Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Nyomonkövethetőség
A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni.
Általános ajánlások
A betegeket tájékoztatni kell a béta-interferon kezelés leggyakrabban előforduló mellékhatásairól, többek között az influenzaszerű tünetekről (lásd 4.8 pont). Ezek a tünetek a kezelés kezdeti szakában a legkifejezettebbek, a terápia későbbi szakában ritkábban, ill. kevésbé súlyos formában jelentkeznek.
Thromboticus microangiopathia (TMA)
Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) vagy haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) formájában jelentkező thromboticus microangiopathiát, köztük halálos kimenetellel járó eseteket is jelentettek béta-interferon készítményekkel kapcsolatban. Az eseményeket a kezelés különböző időpontjaiban jelentették, és előfordult, hogy ezek a béta-interferon-kezelés megkezdését követően több héttel vagy több évvel jelentkeztek. A korai klinikai jelek közé tartozik a thrombocytopenia, az újonnan kialakult magas vérnyomás, láz, központi idegrendszeri tünetek (pl. zavartság, paresis) és a károsodott vesefunkció. A TMA-ra utaló laboratóriumi eredmények közé tartozik a csökkent thrombocytaszám, a haemolysis miatt emelkedett szérum laktát-dehidrogenáz- (LDH-) szint és a schistocyták (fragmentált erythrocyták) jelenléte a vérkenetben. A TMA klinikai jeleinek észlelése esetén a thrombocytaszám, a szérum-laktát-dehidrogenáz-szint, a vérkenet és a vesefunkció további ellenőrzése ajánlott. TMA diagnózisa esetén azonnali kezelés (a plazmacsere megfontolása) szükséges, illetve a Rebif-kezelés azonnali felfüggesztése javasolt.
Depresszió és öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok
A Rebif különös óvatossággal adható azoknak a betegeknek, akiknél korábban depressziót állapítottak meg, vagy jelenleg is depresszióban szenvednek, különösen azoknak, akiknek a kórelőzményében öngyilkossági szándék is szerepel (lásd 4.3 pont). Ismeretes, hogy a depresszió és öngyilkossági késztetés gyakrabban észlelhető sclerosis multiplexben szenvedő betegekben, és az interferonkezeléssel összefüggésben. A Rebiffel kezelt betegeket figyelmeztetni kell, hogy depressziós panaszok és/vagy öngyilkossági gondolatok jelentkezésekor haladéktalanul forduljanak kezelőorvosukhoz. A depresszióban szenvedő betegeket a Rebif alkalmazásának ideje alatt gondosan ellenőrizni, és megfelelően kezelni kell. A Rebif-kezelés abbahagyását mérlegelni kell (lásd 4.3 és 4.8 pont).
Görcsrohamokkal járó betegségek
A Rebif különös óvatossággal adandó azoknak a betegeknek, akiknek anamnézisében görcsrohamok szerepelnek, akiket antiepileptikumokkal kezelnek, különösen, ha epilepsziájukra a gyógyszeres kezelés nem hat megfelelően (lásd 4.5 és 4.8 pont).
Szívbetegség
Szívbetegségben, köztük anginában, pangásos szívelégtelenségben vagy szívritmuszavarokban szenvedő betegek béta-1a interferon kezelésének kezdeti szakaszában fokozott figyelemmel kell ellenőrizni a klinikai állapot esetleges romlását. A béta-1a interferon kezeléssel összefüggő influenzaszerű tünetekkel járó szindróma szívbetegek számára megterhelő lehet.
Az injekció beadásának helyén kialakuló necrosis
A Rebif alkalmazása során az injekció beadásának helyén necrosis kialakulásáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Az injekció helyén kialakuló necrosis veszélyének csökkentése érdekében javasolt:
• aszeptikus injekciós technika alkalmazása,
• a beadás helyének váltogatása minden alkalommal.
Időszakosan ellenőrizni kell a betegek öninjekciózási technikáját, különösen akkor, ha a beadást követően helyi reakciók alakulnak ki.
Ha a beteg a bőr folytonosságának megszakadását észleli, ami összefüggésben lehet duzzanattal, vagy az injekció helyének váladékozásával, a beteget figyelmeztetni kell arra, hogy konzultáljon kezelőorvosával a Rebif-kezelés folytatása előtt. Többszörös elváltozás esetén a Rebif alkalmazását azok teljes gyógyulásáig fel kell függeszteni. Egyetlen elváltozás esetén a kezelés folytatható, ha a necrosis nem túlságosan kiterjedt.
Májműködési zavar
A Rebiffel végzett klinikai vizsgálatokban gyakori volt a máj transzaminázok (különösen az ALT) szintjének tünetmentes emelkedése, és a betegek 1-3%-ában a máj transzaminázok értékének emelkedése a felső határérték több mint ötszöröse volt. Klinikai tünetek hiányában a szérum ALTszintet a kezelést megelőzően, majd 1, 3 és 6 hónap múlva, illetve ezek után rendszeresen ellenőrizni kell. A Rebif dózisának csökkentését mérlegelni kell, ha az ALT-szint a felső határérték ötszörösére nő, és az enzimszint normalizálódása után fokozatosan lehet visszatérni az eredeti dózishoz. A Rebif-kezelést fokozott ellenőrzés mellett kell elkezdeni olyan betegek esetén, akiknek anamnézisében jelentős májbetegség vagy klinikailag igazolt aktív májbetegség, alkoholabúzus, vagy megnövekedett szérum ALT (>2,5-szerese a normál értéknek) szerepel. Icterus vagy egyéb májműködési zavar esetén a Rebif-kezelést le kell állítani.
A Rebif, más béta-interferonhoz hasonlóan súlyos májkárosodást okozhat, beleértve az akut májelégtelenséget (lásd 4.8 pont). A súlyos májkárosodással járó esetek többsége a kezelés első hat hónapjában történt. A ritka, szimptómás májkárosodás kialakulásának a mechanizmusa nem ismert. Nem azonosítottak semmilyen kockázati tényezőt.
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Nephrosis szindróma
Az interferon-béta készítmények alkalmazásával kapcsolatban különböző nephropathiákhoz, úgy mint kollabáló fokális szegmentális glomerulosclerosishoz (FSGS), "minimal change disease"-hez (MCD, minimális strukturális elváltozásokkal járó nephropathia), membranoproliferatív glomerulonephritishez (MPGN) és membranózus glomerulopathiához (MGN) társuló nephrosis szindróma eseteiről számoltak be.
Az eseteket a kezelés különböző időpontjaiból jelentették, akár évek óta tartó interferon-béta-kezelés során is bekövetkezhetnek. Ajánlott a korai panaszok és tünetek, mint az oedema, proteinuria és csökkent vesefunkció időszakos monitorozása, különösen az olyan betegeknél, akiknél magasabb a vesebetegség kockázata. A nephrosis szindróma azonnali kezelése szükséges, és a Rebif-kezelés felfüggesztését meg kell fontolni.
Laboratóriumi eltérések
Laboratóriumi értékek eltérései összefüggnek az interferon-kezeléssel. Ezeknek az általános előfordulása a Rebif 44 mikrogramm esetén kissé magasabb, mint a Rebif 22 mikrogramm esetén. Ezért a sclerosis multiplexben szenvedő betegek szokásos laboratóriumi vizsgálatain kívül a májenzimek monitorozása mellett a kvantitatív és a kvalitatív vérkép, valamint a trombocitaszám rendszeres ellenőrzése is javasolt a Rebif-kezelés alatt rendszeres időközökben, (1, 3 és 6 hónappal) a kezelés megkezdése után és a továbbiakban a klinikai tünetek hiányában is rendszeresen. Ezeknek gyakoribbnak kell lenniük a Rebif 44 mikrogramm kezelés megkezdésekor.
Pajzsmirigy-betegségek
Rebiffel kezelt betegeknél esetenként kialakulhat pajzsmirigy-rendellenesség vagy ezen állapot rosszabbodása. Ajánlott a pajzsmirigyfunkció ellenőrzése is a terápia megkezdése előtt, és ha rendellenes, 6-12 havonta ellenőrizni kell a terápia megkezdését követően. Ha a kezelés kezdetén a vizsgálat nem mutat eltérést, a rutin teszt ismétlése nem szükséges, de pajzsmirigy-diszfunkció klinikai tüneteinek jelentkezése esetén el kell végezni (lásd 4.8 pont).
Súlyos vese- vagy májelégtelenség és súlyos myelosuppressio
Súlyos máj- vagy vesebetegségben, továbbá súlyos myelosuppressio esetén béta-1a interferonnal történő kezeléskor körültekintően kell eljárni, és szoros monitorozásra van szükség.
Neutralizáló antitestek
A béta-1a interferonnal szemben neutralizáló antitestek képződhetnek. Az antitestek pontos előfordulási gyakorisága ez idáig bizonytalan. A klinikai adatok szerint 24-48 hónappal a Rebif 44 mikrogramm kezelés után a betegek 13-14%-ánál mutathatók ki béta-1a interferon elleni állandó szérum antitestek. Az antitestek jelenléte bizonyítottan csökkenti a béta-1a interferonra adott farmakodinámiás választ (béta-2 mikroglobulin és neopterin). Bár az antitestképződés klinikai jelentősége nem ismert teljes mértékben, a neutralizáló antitestek kialakulása összefüggésben van a csökkent hatékonysággal a klinikai és MRI értékekre. Ha a beteg válasza a Rebif terápiára gyenge és neutralizáló antitestek alakultak ki, a kezelőorvosnak mérlegelnie kell a további Rebif-kezelésből származó előny/kockázat arányát.
A szérum antitestek kimutatására alkalmazott különböző laboratóriumi eljárások, valamint az antitestpozitivitás definíciójának különbözősége korlátozza az antigenitás összehasonlítását a különböző készítmények között.
A sclerosis multiplex egyéb formái
Kevés biztonságosságra és hatásosságára vonatkozó adat áll rendelkezésre nem ambuláns sclerosis multiplexes betegekről. A Rebifet primer progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél még nem vizsgálták, ezért nem alkalmazható ezeknél a betegeknél.
Segédanyagok:
Nátriumtartalom
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag
"nátriummentes".
Benzil-alkohol
A készítmény benzil-alkoholt tartalmaz. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat.
A 3 évesnél fiatalabb betegeknél figyelemmel kell kísérni a légzőrendszeri tüneteket.
Fel kell hívni a terhes vagy szoptató betegek figyelmét a benzil-alkohol jelentette lehetséges kockázatokra (idővel felhalmozódhat és metabolikus acidózist okozhat). Máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél csak körültekintéssel alkalmazható a benzil-alkohol jelentette lehetséges kockázatok miatt (idővel felhalmozódhat és metabolikus acidózist okozhat).
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A béta-1a interferon alkalmazásával összefüggő, központi idegrendszeri mellékhatások (pl. szédülés) befolyásolhatják a gépjárművezetéshez vagy a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8 pont).
4.9 Túladagolás
Túladagolás esetén a beteget megfigyelésre kórházba kell felvenni, és megfelelő, szupportív kezelésben kell részesíteni.
Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A biztonságossági profil összefoglalása
A Rebif-kezeléssel összefüggő leggyakoribb mellékhatás az influenzára hasonlító tünetegyüttes. Az influenzaszerű tünetek a kezelés elején a legszembetűnőbbek, majd a kezelés folytatásával gyakoriságuk csökken. A Rebiffel kezelt betegek kb. 70%-ánál tapasztaltak tipikus interferon influenzaszerű szindrómát a kezelés megkezdését követő első hat hónapban. Ezen kívül a betegek kb. 30%-a az injekció beadásának helyén elváltozásokat is tapasztal, főleg enyhe gyulladást vagy eritémát. A laboratóriumi paraméterek közül gyakran tünetmentesen emelkednek a májfunkciós értékek és csökken a fehérvérsejtszám.
A béta-1a interferon kezelés során észlelt mellékhatások többsége általában enyhe és reverzibilis, és dóziscsökkentésre jól reagál. Súlyos vagy folyamatosan fennálló mellékhatás esetén a Rebif dózisát az orvos belátása szerint csökkenteni kell vagy meg kell szakítani az adását.
A mellékhatások felsorolása
A felsorolt mellékhatásokat klinikai vizsgálatok során, továbbá a forgalomba hozatal utáni jelentések alapján azonosították (csillag [*] jelöli, ha az adott mellékhatást a forgalomba hozatal utáni megfigyelések során jelentették). Az alábbi meghatározások vonatkoznak a továbbiakban használt gyakorisági terminológiára: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert gyakoriság (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: neutropenia, lymphopenia, leukopenia, thrombocytopenia, anaemia
Ritka: thromboticus thrombocytopeniás purpurával/haemolyticus uraemiás szindrómával járó thromboticus microangiopathia* (a béta-interferon készítmények csoportjára vonatkozóan lásd 4.4 pont), pancytopenia*
Endokrin betegségek és tünetek
Nem gyakori: pajzsmirigy-működészavar, leggyakrabban hypothyreosis vagy hyperthyreosis
Immunrendszeri betegségek és tünetek
Ritka: anafilaxiás reakciók*
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
Nagyon gyakori: tünetmentes transzamináz-szint emelkedés Gyakori: a transzaminázok szintjének jelentős emelkedése
Nem gyakori: hepatitis icterusszal vagy anélkül*
Ritka: májelégtelenség* (lásd 4.4 pont), autoimmun hepatitis*
Pszichiátriai kórképek
Gyakori: depresszió, álmatlanság
Ritka: öngyilkossági kísérlet*
Idegrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: fejfájás
Nem gyakori: görcsrohamok*
Nem ismert gyakoriság: tranziens neurológiai tünetek (pl. hypaesthesia, izomgörcs, paraesthesia, járászavar, a vázizomrendszer merevsége), melyek a sclerosis multiplex kiújulását utánozhatják*
Szembetegségek és szemészeti tünetek
Nem gyakori: a retina érbetegségei (pl. retinopathia, vattatépésszerű (cotton wool) foltok, az arteria vagy vena retinae elzáródása)*
Érbetegségek és tünetek
Nem gyakori: thromboemboliás események*
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek
Nem gyakori: dyspnoe*
Nem ismert gyakoriság: pulmonális artériás hipertónia* (Interferon tartalmú készítmények csoportjára vonatkozó általános megjelölés. Lásd alább a Pulmonális artériás hipertónia részt.)
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Gyakori: hasmenés, hányás, hányinger
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei
Gyakori: pruritus, kiütés, eritéma-szerű kiütés, maculo-papulosus kiütés, alopecia*
Nem gyakori: urticaria*
Ritka: Quincke-oedema (angiooedema)*, erythema multiforme*, erythema multiforme-szerű bőrreakciók*, Stevens-Johnson-szindróma*
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Gyakori: myalgia, arthralgia
Ritka: gyógyszer által indukált lupus erythematosus*
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Ritka: nephrosis szindróma*, glomerulosclerosis* (lásd 4.4 pont)
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók
Nagyon gyakori: gyulladás vagy reakció az injekció beadása helyén, influenzaszerű tünetek Gyakori: az injekció helye fájdalmas, fáradtság, merevség, láz
Nem gyakori: az injekció helyének nekrózisa, az injekció helyének beszűrődése, az injekció helyén kialakuló tályog, az injekció helyén kialakuló fertőzés*, fokozott izzadás*
Ritka: az injekció helyén kialakuló cellulitis*
Nem ismert gyakoriság: panniculitis (az injekció beadásának helyén jelentkezett)
Gyermekek és serdülők
Hivatalos klinikai vagy farmakokinetikai vizsgálatokat gyermekek vagy serdülők esetében nem végeztek. Korlátozott mennyiségű biztonságossági adat arra utal, hogy a heti háromszor alkalmazott 22 mikrogramm vagy 44 mikrogramm Rebif hasonló biztonságossági profillal rendelkezik (2-17 éves) gyermekek és serdülők esetén, mint felnőttek esetén.
Osztályhatások
Az interferonok adását kapcsolatba hozták anorexiával, szédüléssel, szorongással, arrhythmiával, vazodilatációval és palpitációval, menorrhagiával és metrorrhagiával. Autoantitestek képződésének mértéke nőhet béta-1a interferon kezelés során.
Pulmonális artériás hipertónia
A béta-interferon készítmények esetében pulmonális artériás hipertónia (PAH) eseteiről számoltak be. Az eseményekről különböző időpontokban számoltak be, akár több évvel a béta-interferon kezelés kezdetét követően.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: immunstimulánsok, interferonok, ATC kód: L03AB07
Az interferonok az endogén glikoproteinek egy csoportja, amelyek immunmoduláns, antivirális és antiproliferatív hatással rendelkeznek.
A Rebif (béta-1a interferon) aminosavszekvenciája megegyezik a humán endogén béta-interferonéval. Emlős sejtekben (kínai aranyhörcsög ováriumából származó sejtekben) termelik, így a természetes fehérjéhez hasonlóan glikolizált.
Az adagolás módjától függetlenül kifejezett farmakodinámiás változások észlelhetők a Rebif alkalmazásával összefüggésben. Egyszeri adag beadása után a 2-5A szintetáz intracellularis és szérum aktivitása, valamint a béta2-mikroglobulin és a neopterin szérumkoncentrációja 24 órán belül nő, és 2 napon belül csökkenni kezd. Az intramuscularis és subcutan adás teljesen hasonló választ vált ki. Ugyanazt a subcutan adagot 48 óránként, 4 alkalommal ismételve a biológiai válasz fokozott marad, a tolerancia jeleinek kialakulása nélkül.
Egészséges önkéntes vizsgálati alanyoknál subcutan dózisok alkalmazása után a béta-1a interferon serkentette a biológiai válasz markereket (például 2',5'-OAS-aktivitás, neopterin és
béta-2-mikroglobulin). Egyszeri subcutan injekciót követően a csúcskoncentráció eléréséig eltelt idő 24-48 óra volt a neopterin, a béta-2 mikroglobulin és a 2',5'-OAS esetében, 12 óra az MX1 esetében, valamint 24 óra az OAS1 és OAS2 génexpresszió esetében. Ezen markerek többségénél hasonló magasságú és idejű csúcsokat figyeltek meg az első, illetve a hatodik alkalmazás után.
A Rebif pontos hatásmechanizmusát sclerosis multiplexben jelenleg is vizsgálják.
Sclerosis multiplexre utaló egyetlen klinikai esemény
Egy két éven át zajló, kontrollált klinikai vizsgálatot végeztek Rebiffel olyan betegek bevonásával, akiknél egyetlen, sclerosis multiplex miatti demielinizációra utaló klinikai esemény fordult elő. A vizsgálatba bevont betegeknek a T2-súlyozott MRI-felvételen legalább két klinikailag néma léziójuk volt, melyek mérete legalább 3 mm, és közülük legalább az egyik ovoid, vagy periventricularis vagy infratentorialis volt. Ki kellett zárni minden olyan egyéb betegséget, amely jobban magyarázhatta a beteg panaszait és tüneteit, mint a sclerosis multiplex.
A betegeket kettős vak módszerrel randomizálták a hetente háromszor adott 44 mikrogramm Rebiffel, a hetente egyszer adott 44 mikrogramm Rebiffel vagy placebóval kezeltek csoportjába. Amennyiben a definitív sclerosis multiplexet igazoló második demielinizációs esemény is jelentkezett, a betegeket nyílt elrendezésű módszerrel átállították a Rebif hetente háromszor 44 mikrogrammos ajánlott adagolására, miközben megőrizték az eredeti randomizáció titkosságát.
A vizsgálatból származó hatásossági adatok, amelyeket a hetente háromszor adott 44 mikrogramm Rebif placebóval történő összehasonlításával kaptak, az alábbiak:
Paraméterek
statisztikai adatai
Kezelés
A kezelések összehasonlítása:
hetente háromszor adott Rebif 44 µg
placebóhoz képest
Placebo (n=171)
Rebif 44 µg hh
(n=171)
A kockázat csökkenése
Cox-féle arányos relatív hazárd
[95%-os CI]
Log-rankpróbával kapott p-érték
McDonald-féle (2005) konverzió
Események száma
144
106
51%
0,49 [0,38;0,64]
<0,001
Kaplan-Meier-becslés
85,8%
62,5%
CDMS konverzió
Események száma
60
33
52%
0,48 [0,31;0,73]
<0,001
Kaplan-Meier-becslés
37,5%
20,6%
A CUA léziók átlaga betegenként, képalkotó eljárásonként a kettős vak periódus során
A legkisebb négyzetek átlaga (SE)
2,59 (0,30)
0,50 (0,06)
81%
0,19 [0,14;0,26]*
<0,001
hh: hetente háromszor, CI: konfidencia-intervallum, CUA: kombinált egyedi * Legkisebb négyzetek átlagának hányadosa [95%-os CI]
Jelenleg nem áll rendelkezésre jól megalapozott definíció a magas kockázatú beteg fogalmára, bár egy konzervatívabb megközelítés szerint az első felvételen legalább kilenc T2 hiperintenzív léziót, az első felvétel után egy hónappal végzett kontroll felvételeken pedig legalább egy új T2 vagy egy új Gd-t halmozó léziót kell ekként elfogadni. Mindenesetre a kezelés csak a magas kockázati csoportba tartozó betegeknél jöhet szóba.
Relapszusokkal és remissziókkal járó sclerosis multiplex
A Rebif biztonságosságát és hatásosságát relapszusokkal és remissziókkal járó sclerosis multiplexben szenvedő betegeken vizsgálták, akik hetente háromszor 11-44 mikrogramm (3-12 millió NE) dózist kaptak subcutan. Az engedélyezett adagoláskor a Rebif 44 mikrogramm bizonyítottan csökkentette a klinikai relapszusok incidenciáját (körülbelül 30%-kal 2 év alatt) és súlyosságát azoknál a betegeknél, akiknek a betegsége legalább kétszer fellángolt az elmúlt 2 évben és a kezelés kezdetén az EDSS 0-5,0 között volt. A rokkantság tekintetében progressziót mutató betegek aránya (mely rokkantsági progressziót az EDSS-ben 3 hónappal később megerősített, legalább 1 pontos növekedés alapján határozták meg) 39%-ról (placebo) 27%-ra csökkent (Rebif 44 mikrogramm alkalmazása esetén). 4 év után az exacerbációk gyakoriságának átlagos csökkenése 22%-os volt a Rebif 22 mikrogrammal kezelt és 29%-os a Rebif 44 mikrogrammal kezelt betegeknél ahhoz a csoporthoz képest, ahol a beteget
2 éven át placebóval, majd ezt követően két éven át Rebif 22 mikrogrammal vagy Rebif 44 mikrogrammal kezelték.
Másodlagos progresszív sclerosis multiplex
Egy 3 éves, másodlagos progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegeken végzett vizsgálatban
(EDSS 3 - 6,5), ahol az elmúlt két évben nyilvánvalóan klinikailag előrehaladt a betegség és nem volt relapszus a megelőző 8 hétben, a Rebifnek nem volt szignifikáns hatása a rokkantság progressziójára, de a relapszusok gyakoriságát körülbelül 30%-kal csökkentette. A betegeket 2 alcsoportra osztva
(aszerint, hogy voltak-e relapszusai vagy nem a kezelést megelőző két évben) a relapszus nélküli betegeknél nem volt hatással a rokkantságra, míg a relapszusos betegeknél a rokkantság progressziójának arányát a vizsgálat végére 70%-ról (placebo) 57%-ra csökkentette (Rebif 22 mikrogramm és 44 mikrogramm kombinációban). Ezek az eredmények utólagosan meghatározott (post hoc) beteg alcsoportból származnak, ezért azokat óvatosan kell értelmezni.
Elsődleges progresszív sclerosis multiplex
A Rebifet elsődleges progresszív sclerosis multiplexben nem vizsgálták, ezért ezeknél a betegeknél ne alkalmazzuk.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
Egészséges önkéntesekben intravénásan adva a béta-1a interferon hirtelen, multiexponenciális csökkenést mutatott dózisarányos szérumszintekkel. A subcutan és intramuscularisan adott Rebif az interferon bétához hasonló expozíciót mutat.
Eloszlás
A Rebif 22 és 44 mikrogrammos adagjának ismételt subcutan injekcióit követően a maximális szérumkoncentrációt jellemzően 8 óra elteltével figyelték meg, de ez nagyon változó volt.
Elimináció
Egészséges önkénteseknél ismételt subcutan adagok beadását követően a főbb farmakokinetikai paraméterek (AUCtau és Cmax) a 22 mikrogrammról 44 mikrogrammra történt dózisemeléssel arányosan emelkedtek. A becsült látszólagos felezési idő 50-60 óra, ami megfelel az ismételt adagok alkalmazása után észlelt akkumulációnak.
Metabolizmus
A béta-1a interferon főleg a májban és a vesében metabolizálódik és ürül ki.
5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei
A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási és genotoxicitási
- vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható.
A Rebif karcinogenitását nem vizsgálták.
Egy majmokon végzett embrio/foetotoxikus hatást vizsgáló tanulmány során nem észleltek reprodukciós zavarokat. Más alfa- és béta-interferonokkal végzett állatkísérletekben a vetélés fokozott kockázatát jelentették. A béta-1a interferon férfi fertilitásra kifejtett hatásairól nincs adat.
Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése
Rozsdamentes acél injekciós tűvel ellátott, 1 ml-es I-es típusú üvegfecskendő 0,5 ml oldattal.
A Rebif 44 mikrogramm 1, 3, 12 vagy 36 db fecskendőt tartalmazó kiszerelésben kapható. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.
6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk
Az injekciós oldat előretöltött fecskendőben, azonnali felhasználásra alkalmas kiszerelésben kerül forgalomba. Megfelelő autoinjektorral is beadható.
Egyszeri használatra. Csak a tiszta vagy enyhén opalizáló, lebegő részecskéket nem tartalmazó, a romlás látható jeleit nem mutató oldatot szabad beadni.
Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.
6.4 Különleges tárolási előírások
Hűtőszekrényben (2 °C-8 °C), a fagyasztórésztől távolabb tárolandó. Nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.
Ambuláns felhasználás céljából a beteg kiveheti a hűtőszekrényből a Rebifet, és 25 °C-ot nem meghaladó hőmérsékleten egyetlen, legfeljebb 14 napig tartó időszakon át tárolhatja. Ezt követően a Rebifet vissza kell tenni a hűtőszekrénybe, és a lejárati idő előtt fel kell használni.
6.3 Felhasználhatósági időtartam
18 hónap.
7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA
Merck Europe B.V.
Gustav Mahlerplein 102
1082 MA Amsterdam
Hollandia
8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)
EU/1/98/063/004
EU/1/98/063/005
EU/1/98/063/006
EU/1/98/063/021
9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA
A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1998. május 4.
A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2008. május 4.
10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA
A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található.
1. A GYÓGYSZER NEVE
Rebif 8,8 mikrogramm oldatos injekció előretöltött fecskendőben
Rebif 22 mikrogramm oldatos injekció előretöltött fecskendőben
2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
Egy előretöltött fecskendő (0,2 ml) 8,8 mikrogramm (2,4 millió NE*) béta-1a interferont** tartalmaz.
* Millió Nemzetközi Egység, cytopathiás hatás (CPE) bioassay-vel mérve, a gyár saját béta-1a interferon standardjával szemben, amely a jelenleg hatályos nemzetközi NIH szabványnak
(GB-23-902-531) megfelelően kalibrált.
** Kínai hörcsög ovárium sejtekben (CHO-K1), rekombináns DNS technológiával előállítva.
Ismert hatású segédanyag: 1,0 mg benzil-alkoholt tartalmaz 0,2 ml-es adagonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
Egy előretöltött fecskendő (0,5 ml) 22 mikrogramm (6 millió NE*) béta-1a interferont** tartalmaz.
* Millió Nemzetközi Egység cytopathiás hatás (CPE) bioassay-vel mérve, a gyár saját béta-1a interferon standardjával szemben, amely a jelenleg hatályos nemzetközi NIH szabványnak
(GB-23-902-531) megfelelően kalibrált.
** Kínai hörcsög ovárium sejtekben (CHO-K1), rekombináns DNS technológiával előállítva.
Ismert hatású segédanyag: 2,5 mg benzil-alkoholt tartalmaz 0,5 ml-es adagonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.
3. GYÓGYSZERFORMA
Oldatos injekció előretöltött fecskendőben.
Tiszta vagy enyhén opalizáló oldat, melynek pH-értéke 3,5-4,5, ozmolaritása pedig 250-450 mOsm/l.
4. KLINIKAI JELLEMZŐK
4.1 Terápiás javallatok
A Rebif a következő betegek kezelésére szolgál:
• betegek, akiknél egyetlen demielinizációs esemény jelentkezett aktív gyulladásos folyamattal, ha az egyéb diagnózisokat kizárták, és ha megállapították, hogy a klinikailag definitív sclerosis multiplex kialakulásának esetükben nagy a kockázata (lásd 5.1 pont)
• relapszáló sclerosis multiplexben szenvedő betegek. A klinikai vizsgálatok során ezt 2 vagy több akut fellángolás jellemezte, amelyek a megelőző 2 éves időszakban jelentkeztek (lásd 5.1 pont).
A hatásosságát nem igazolták fennálló relapszus aktivitással nem járó másodlagos progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegek esetében (lásd 5.1 pont).
4.2 Adagolás és alkalmazás
A kezelést a betegség kezelésében jártas orvos felügyelete alatt kell elkezdeni.
Adagolás
A Rebif kezdőcsomag kielégíti a beteg első hónapos kezelésének igényeit. Első Rebif-kezelés indításakor, hogy a mellékhatások előfordulásának valószínűségét csökkentsük, javasolt az első két hétben heti háromszori 8,8 mikrogrammos kezdőadag alkalmazása subcutan injekcióban, majd 4 hetes időszakban a dózis emelése a céldózisig, az alábbi ütemterv szerint:
Javasolt titrálás (a végleges dózis %-a)
A Rebif 44 mikrogramm titrálási dózisa, hetente háromszor (hh)
1-2. hét
20%
hh 8,8 mikrogramm
34. hét
50%
hh 22 mikrogramm
5. hét és további hetek
100%
hh 44 mikrogramm
Gyermekek és serdülők
Hivatalos klinikai vagy farmakokinetikai vizsgálatokat gyermekek vagy serdülők esetében nem végeztek. Ugyanakkor egy retrospektív gyermekgyógyászati kohorszvizsgálat során biztonságossági adatokat gyűjtöttek a Rebif-fel kapcsolatban gyermekek (n = 52) és serdülők (n = 255) orvosi dokumentációjából. Ezen vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a heti háromszor subcutan alkalmazott 22 mikrogramm vagy 44 mikrogramm Rebif hasonló biztonságossági profillal rendelkezik
(2-11 éves) gyermekek és (12-17 éves) serdülők, mint felnőttek esetén.
A Rebif biztonságosságát és hatásosságát 2 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. A Rebifet nem szabad alkalmazni ebben a korcsoportban.
Az alkalmazás módja
A Rebifet subcutan injekció formájában alkalmazzák. A Rebif alkalmazásával összefüggő, influenzaszerű tünetek csökkentésére minden injekció beadása előtt és még további 24 órán át láz- és fájdalomcsillapító adása javasolt.
Jelenleg nem ismert, hogy a betegeket mennyi ideig kell kezelni. A 4 évnél hosszabb Rebif-kezelés biztonságossága és hatásossága nem bizonyított. A 4 éves Rebif-kezelés megkezdése után ajánlott a betegek állapotát kétévente felülvizsgálni, és a kezelőorvosnak egyedileg kell mérlegelnie a hosszabb távú kezelés alkalmazását.
4.3 Ellenjavallatok
• A természetes vagy rekombináns béta-interferonnal vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
• Fennálló súlyos depresszió és/vagy öngyilkossági szándék (lásd 4.4 és 4.8 pont).
4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések
Nyomonkövethetőség
A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni.
Általános ajánlások
A betegeket tájékoztatni kell a béta-interferon kezelés leggyakrabban előforduló mellékhatásairól, többek között az influenzaszerű tünetekről (lásd 4.8 pont). Ezek a tünetek a kezelés kezdeti szakában a legkifejezettebbek, a terápia későbbi szakában ritkábban, ill. kevésbé súlyos formában jelentkeznek.
Thromboticus microangiopathia (TMA)
Thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) vagy haemolyticus uraemiás szindróma (HUS) formájában jelentkező thromboticus microangiopathiát, köztük halálos kimenetellel járó eseteket is jelentettek béta-interferon készítményekkel kapcsolatban. Az eseményeket a kezelés különböző időpontjaiban jelentették, és előfordult, hogy ezek a béta-interferon-kezelés megkezdését követően több héttel vagy több évvel jelentkeztek. A korai klinikai jelek közé tartozik a thrombocytopenia, az újonnan kialakult magas vérnyomás, láz, központi idegrendszeri tünetek (pl. zavartság, paresis) és a károsodott vesefunkció. A TMA-ra utaló laboratóriumi eredmények közé tartozik a csökkent thrombocytaszám, a haemolysis miatt emelkedett szérum laktát-dehidrogenáz- (LDH-) szint és a schistocyták (fragmentált erythrocyták) jelenléte a vérkenetben. A TMA klinikai jeleinek észlelése esetén a thrombocytaszám, a szérum-laktát-dehidrogenáz-szint, a vérkenet és a vesefunkció további ellenőrzése ajánlott. TMA diagnózisa esetén azonnali kezelés (a plazmacsere megfontolása) szükséges, illetve a Rebif-kezelés azonnali felfüggesztése javasolt.
Depresszió és öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok
A Rebif különös óvatossággal adható azoknak a betegeknek, akiknél korábban depressziót állapítottak meg, vagy jelenleg is depresszióban szenvednek, különösen azoknak, akiknek a kórelőzményében öngyilkossági szándék is szerepel (lásd 4.3 pont). Ismeretes, hogy a depresszió és öngyilkossági késztetés gyakrabban észlelhető sclerosis multiplexben szenvedő betegekben, és az interferonkezeléssel összefüggésben. A Rebiffel kezelt betegeket figyelmeztetni kell, hogy depressziós panaszok és/vagy öngyilkossági gondolatok jelentkezésekor haladéktalanul forduljanak kezelőorvosukhoz. A depresszióban szenvedő betegeket a Rebif alkalmazásának ideje alatt gondosan ellenőrizni, és megfelelően kezelni kell. A Rebif-kezelés abbahagyását mérlegelni kell (lásd 4.3 és 4.8 pont).
Görcsrohamokkal járó betegségek
A Rebif különös óvatossággal adandó azoknak a betegeknek, akiknek anamnézisében görcsrohamok szerepelnek, akiket antiepileptikumokkal kezelnek, különösen, ha epilepsziájukra a gyógyszeres kezelés nem hat megfelelően (lásd 4.5 és 4.8 pont).
Szívbetegség
Szívbetegségben, köztük anginában, pangásos szívelégtelenségben vagy szívritmuszavarokban szenvedő betegek béta-1a interferon kezelésének kezdeti szakaszában fokozott figyelemmel kell ellenőrizni a klinikai állapot esetleges romlását. A béta-1a interferon kezeléssel összefüggő influenzaszerű tünetekkel járó szindróma szívbetegek számára megterhelő lehet.
Az injekció beadásának helyén kialakuló necrosis
A Rebif alkalmazása során az injekció beadásának helyén necrosis kialakulásáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Az injekció helyén kialakuló necrosis veszélyének csökkentése érdekében javasolt:
• aszeptikus injekciós technika alkalmazása,
• a beadás helyének váltogatása minden alkalommal.
Időszakosan ellenőrizni kell a betegek öninjekciózási technikáját, különösen akkor, ha a beadást követően helyi reakciók alakulnak ki.
Ha a beteg a bőr folytonosságának megszakadását észleli, ami összefüggésben lehet duzzanattal, vagy az injekció helyének váladékozásával, a beteget figyelmeztetni kell arra, hogy konzultáljon kezelőorvosával a Rebif-kezelés folytatása előtt. Többszörös elváltozás esetén a Rebif alkalmazását azok teljes gyógyulásáig fel kell függeszteni. Egyetlen elváltozás esetén a kezelés folytatható, ha a necrosis nem túlságosan kiterjedt.
Májműködési zavar
A Rebiffel végzett klinikai vizsgálatokban gyakori volt a máj transzaminázok (különösen az ALT) szintjének tünetmentes emelkedése, és a betegek 1-3%-ában a máj transzaminázok értékének emelkedése a felső határérték több mint ötszöröse volt. Klinikai tünetek hiányában a szérum ALTszintet a kezelést megelőzően, majd 1, 3 és 6 hónap múlva, illetve ezek után rendszeresen ellenőrizni kell. A Rebif dózisának csökkentését mérlegelni kell, ha az ALT-szint a felső határérték ötszörösére nő, és az enzimszint normalizálódása után fokozatosan lehet visszatérni az eredeti dózishoz. A Rebif-kezelést fokozott ellenőrzés mellett kell elkezdeni olyan betegek esetén, akiknek anamnézisében jelentős májbetegség vagy klinikailag igazolt aktív májbetegség, alkoholabúzus, vagy megnövekedett szérum ALT (>2,5-szerese a normál értéknek) szerepel. Icterus vagy egyéb májműködési zavar esetén a Rebif-kezelést le kell állítani.
A Rebif, más béta-interferonhoz hasonlóan súlyos májkárosodást okozhat, beleértve az akut májelégtelenséget (lásd 4.8 pont). A súlyos májkárosodással járó esetek többsége a kezelés első hat hónapjában történt. A ritka, szimptómás májkárosodás kialakulásának a mechanizmusa nem ismert. Nem azonosítottak semmilyen kockázati tényezőt.
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Nephrosis szindróma
Az interferon-béta készítmények alkalmazásával kapcsolatban különböző nephropathiákhoz, úgy mint kollabáló fokális szegmentális glomerulosclerosishoz (FSGS), "minimal change disease"-hez (MCD, minimális strukturális elváltozásokkal járó nephropathia), membranoproliferatív glomerulonephritishez (MPGN) és membranózus glomerulopathiához (MGN) társuló nephrosis szindróma eseteiről számoltak be.
Az eseteket a kezelés különböző időpontjaiból jelentették, akár évek óta tartó interferon-béta-kezelés során is bekövetkezhetnek. Ajánlott a korai panaszok és tünetek, mint az oedema, proteinuria és csökkent vesefunkció időszakos monitorozása, különösen az olyan betegeknél, akiknél magasabb a vesebetegség kockázata. A nephrosis szindróma azonnali kezelése szükséges, és a Rebif-kezelés felfüggesztését meg kell fontolni.
Laboratóriumi eltérések
Laboratóriumi értékek eltérései összefüggnek az interferon-kezeléssel. Ezért a sclerosis multiplexben szenvedő betegek szokásos laboratóriumi vizsgálatain kívül, a májenzimek monitorozása mellett a kvantitatív és a kvalitatív vérkép, valamint a trombocitaszám rendszeres ellenőrzése is javasolt a Rebif-kezelés alatt rendszeres időközökben, (1, 3 és 6 hónappal) a kezelés megkezdése után és a továbbiakban klinikai tünetek hiányában is rendszeresen.
Pajzsmirigy-betegségek
Rebiffel kezelt betegeknél esetenként kialakulhat pajzsmirigy-rendellenesség vagy ezen állapot rosszabbodása. Ajánlott a pajzsmirigyfunkció ellenőrzése is a terápia megkezdése előtt, és ha rendellenes, 6-12 havonta ellenőrizni kell a terápia megkezdését követően. Ha a kezelés kezdetén a vizsgálat nem mutat eltérést, a rutin teszt ismétlése nem szükséges, de pajzsmirigy-diszfunkció klinikai tüneteinek jelentkezése esetén el kell végezni (lásd 4.8 pont).
Súlyos vese- vagy májelégtelenség és súlyos myelosuppressio
Súlyos máj- vagy vesebetegségben, továbbá súlyos myelosuppressio esetén béta-1a interferonnal történő kezeléskor körültekintően kell eljárni, és szoros monitorozásra van szükség.
Neutralizáló antitestek
A béta-1a interferonnal szemben szérum neutralizáló antitestek képződhetnek. Az antitestek pontos előfordulási gyakorisága ez idáig bizonytalan. A klinikai adatok szerint 24-48 hónappal a
Rebif 22 mikrogramm kezelés után a betegek 24%-ánál mutathatók ki béta-1a interferon elleni állandó
szérum antitestek. Az antitestek jelenléte bizonyítottan csökkenti a béta-1a interferonra adott farmakodinámiás választ (béta-2 mikroglobulin és neopterin). Bár az antitestképződés klinikai jelentősége nem ismert teljes mértékben, a neutralizáló antitestek kialakulása összefügg a csökkent hatékonysággal a klinikai és MRI értékekre. Ha a beteg válasza a Rebif terápiára gyenge és neutralizáló antitestek alakultak ki, a kezelőorvosnak mérlegelnie kell a további Rebif-kezelésből származó előny/kockázat arányát.
A szérum antitestek kimutatására alkalmazott különböző laboratóriumi eljárások, valamint az antitestpozitivitás definíciójának különbözősége korlátozza az antigenitás összehasonlítását a különböző készítmények között.
A sclerosis multiplex egyéb formái
Kevés biztonságosságra és hatásosságára vonatkozó adat áll rendelkezésre nem ambuláns sclerosis multiplexes betegekről. A Rebifet primer progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél még nem vizsgálták, ezért nem alkalmazható ezeknél a betegeknél.
Segédanyagok:
Nátriumtartalom
A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag
"nátriummentes".
Benzil-alkohol
A készítmény benzil-alkoholt tartalmaz. A benzil-alkohol allergiás reakciót okozhat.
A 3 évesnél fiatalabb betegeknél figyelemmel kell kísérni a légzőrendszeri tüneteket.
Fel kell hívni a terhes vagy szoptató betegek figyelmét a benzil-alkohol jelentette lehetséges kockázatokra (idővel felhalmozódhat és metabolikus acidózist okozhat). Máj- vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél csak körültekintéssel alkalmazható a benzil-alkohol jelentette lehetséges kockázatok miatt (idővel felhalmozódhat és metabolikus acidózist okozhat).
4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók
A béta-1a interferonnal interakciós vizsgálatokat nem végeztek emberen.
Megállapították, hogy az interferonok emberben és állatban egyaránt csökkentik a májban a citokróm P-450 rendszer enzimeinek aktivitását. Ezért körültekintően kell eljárni, ha a Rebifet olyan gyógyszerrel adják egyidejűleg, amelynek szűk a terápiás indexe és metabolizmusa nagymértékben függ a máj citokróm P-450 rendszertől: pl. antiepileptikumok és az antidepresszánsok bizonyos csoportjai.
A Rebif és a kortikoszteroidok, valamint az adenokortikotrop hormon (ACTH) kölcsönhatásait nem tanulmányozták módszeresen. A klinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a sclerosis multiplexes betegek a relapszusok ideje alatt kaphatnak Rebifet és kortikoszteroidokat vagy ACTH-t.
4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás
Terhesség
A regiszterekből és a forgalomba hozatalt követő tapasztalatokból rendelkezésre álló nagy mennyiségű adat (több mint 1000 terhességi vizsgálati eredmény) nem igazolta a jelentős veleszületett rendellenességek fokozott kockázatát a fogamzás előtti, illetve a terhesség első trimeszterében történt béta-interferon expozíciót követően. Ugyanakkor az első trimeszter alatti expozíció időtartama bizonytalan, mivel az adatokat akkor gyűjtötték, amikor a béta-interferon alkalmazása terhesség alatt ellenjavallt volt, és a kezelést nagy valószínűséggel megszakították, amikor a terhességet észlelték és/vagy igazolták. A második és harmadik trimeszter alatti expozícióval kapcsolatos tapasztalatok nagyon korlátozottak.
Állatkísérletes adatok alapján (lásd 5.3 pont) a spontán vetélés fokozott kockázata lehetséges. A béta-interferon-expozíción átesett terhes nőknél a spontán vetélés kockázata a jelenleg rendelkezésre álló adatok alapján nem értékelhető megfelelően, de az eddigi adatok nem utalnak fokozott kockázatra.
A Rebif alkalmazása terhesség alatt megfontolható, amennyiben klinikailag indokolt.
Szoptatás
A béta-1a interferon anyatejbe való átjutására vonatkozó korlátozott mennyiségű információ, valamint a béta-interferon kémiai/élettani jellemzői együttesen arra engednek következtetni, hogy az anyatejbe kiválasztódó béta-1a interferon mennyisége elhanyagolható. Az anyatejjel táplált csecsemőknél káros hatások nem várhatók.
A Rebif alkalmazható a szoptatás alatt.
Termékenység
A Rebif termékenységre gyakorolt hatásait nem vizsgálták.
4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre
A béta-1a interferon alkalmazásával összefüggő, központi idegrendszeri mellékhatások (pl. szédülés) befolyásolhatják a gépjárművezetéshez vagy a gépek kezeléséhez szükséges képességeket (lásd 4.8 pont).
4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások
A biztonságossági profil összefoglalása
A Rebif-kezeléssel összefüggő leggyakoribb mellékhatás az influenzára hasonlító tünetegyüttes. Az influenzaszerű tünetek a kezelés elején a legszembetűnőbbek, majd a kezelés folytatásával gyakoriságuk csökken. A Rebiffel kezelt betegek kb. 70%-ánál tapasztaltak tipikus interferon influenzaszerű szindrómát a kezelés megkezdését követő első hat hónapban. Ezen kívül a betegek kb. 30%-a az injekció beadásának helyén elváltozásokat is tapasztal, főleg enyhe gyulladást vagy eritémát. A laboratóriumi paraméterek közül gyakran tünetmentesen emelkednek a májfunkciós értékek és csökken a fehérvérsejtszám.
A béta-1a interferon kezelés során észlelt mellékhatások többsége általában enyhe és reverzibilis, és dóziscsökkentésre jól reagál. Súlyos vagy folyamatosan fennálló mellékhatás esetén a Rebif dózisát az orvos belátása szerint csökkenteni kell vagy meg kell szakítani az adását.
A mellékhatások felsorolása
A felsorolt mellékhatásokat klinikai vizsgálatok során, továbbá a forgalomba hozatal utáni jelentések alapján azonosították (csillag [*] jelöli, ha az adott mellékhatást a forgalomba hozatal utáni megfigyelések során jelentették). Az alábbi meghatározások vonatkoznak a továbbiakban használt gyakorisági terminológiára: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert gyakoriság (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: neutropenia, lymphopenia, leukopenia, thrombocytopenia, anaemia
Ritka: thromboticus thrombocytopeniás purpurával/haemolyticus uraemiás szindrómával járó thromboticus microangiopathia* (a béta-interferon készítmények csoportjára vonatkozóan lásd 4.4 pont), pancytopenia*
Endokrin betegségek és tünetek
Nem gyakori: pajzsmirigy-működészavar, leggyakrabban hypothyreosis vagy hyperthyreosis
Immunrendszeri betegségek és tünetek
Ritka: anafilaxiás reakciók*
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
Nagyon gyakori: tünetmentes transzamináz-szint emelkedés Gyakori: a transzaminázok szintjének jelentős emelkedése
Nem gyakori: hepatitis icterusszal vagy anélkül*
Ritka: májelégtelenség* (lásd 4.4 pont), autoimmun hepatitis*
Pszichiátriai kórképek
Gyakori: depresszió, álmatlanság
Ritka: öngyilkossági kísérlet*
Idegrendszeri betegségek és tünetek
Nagyon gyakori: fejfájás
Nem gyakori: görcsrohamok*
Nem ismert gyakoriság: tranziens neurológiai tünetek (pl. hypaesthesia, izomgörcs, paraesthesia, járászavar, a vázizomrendszer merevsége), melyek a sclerosis multiplex kiújulását utánozhatják*
Szembetegségek és szemészeti tünetek
Nem gyakori: a retina érbetegségei (pl. retinopathia, vattatépésszerű (cotton wool) foltok, az arteria vagy vena retinae elzáródása)*
Érbetegségek és tünetek
Nem gyakori: thromboemboliás események*
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek
Nem gyakori: dyspnoe*
Nem ismert gyakoriság: pulmonális artériás hipertónia* (Interferon tartalmú készítmények csoportjára vonatkozó általános megjelölés. Lásd alább a Pulmonális artériás hipertónia részt.)
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Gyakori: hasmenés, hányás, hányinger
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei
Gyakori: pruritus, kiütés, eritéma-szerű kiütés, maculo-papulosus kiütés, alopecia*
Nem gyakori: urticaria*
Ritka: Quincke-oedema (angiooedema)*, erythema multiforme*, erythema multiforme-szerű bőrreakciók*, Stevens-Johnson-szindróma*
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Gyakori: myalgia, arthralgia
Ritka: gyógyszer által indukált lupus erythematosus*
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
Ritka: nephrosis szindróma*, glomerulosclerosis* (lásd 4.4 pont)
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók
Nagyon gyakori: gyulladás vagy reakció az injekció beadása helyén, influenzaszerű tünetek Gyakori: az injekció helye fájdalmas, fáradtság, merevség, láz Nem gyakori: az injekció helyének nekrózisa, az injekció helyének beszűrődése, az injekció helyén kialakuló tályog, az injekció helyén kialakuló fertőzés*, fokozott izzadás*
Ritka: az injekció helyén kialakuló cellulitis*
Nem ismert gyakoriság: panniculitis (az injekció beadásának helyén jelentkezett)
Gyermekek és serdülők
Hivatalos klinikai vagy farmakokinetikai vizsgálatokat gyermekek vagy serdülők esetében nem végeztek. Korlátozott mennyiségű biztonságossági adat arra utal, hogy a heti háromszor alkalmazott 22 mikrogramm vagy 44 mikrogramm Rebif hasonló biztonságossági profillal rendelkezik (2-17 éves) gyermekek és serdülők esetén, mint felnőttek esetén.
Osztályhatások
Az interferonok adását kapcsolatba hozták anorexiával, szédüléssel, szorongással, arrhythmiával, vazodilatációval és palpitációval, menorrhagiával és metrorrhagiával. Autoantitestek képződésének mértéke nőhet béta-1a interferon kezelés során.
Pulmonális artériás hipertónia
A béta-interferon készítmények esetében pulmonális artériás hipertónia (PAH) eseteiről számoltak be. Az eseményekről különböző időpontokban számoltak be, akár több évvel a béta-interferon kezelés kezdetét követően.
Feltételezett mellékhatások bejelentése
A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.
4.9 Túladagolás
Túladagolás esetén a beteget megfigyelésre kórházba kell felvenni, és megfelelő, szupportív kezelésben kell részesíteni.
5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK
5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok
Farmakoterápiás csoport: immunstimulánsok, interferonok, ATC kód: L03AB07
Az interferonok az endogén glikoproteinek egy csoportja, amelyek immunmoduláns, antivirális és antiproliferatív hatással rendelkeznek.
A Rebif (béta-1a interferon) aminosavszekvenciája megegyezik a humán endogén béta-interferonéval. Emlős sejtekben (kínai aranyhörcsög ováriumából származó sejtekben) termelik, így a természetes fehérjéhez hasonlóan glikolizált.
Az adagolás módjától függetlenül kifejezett farmakodinámiás változások észlelhetők a Rebif alkalmazásával összefüggésben. Egyszeri adag beadása után a 2-5A szintetáz intracellularis és szérum aktivitása, valamint a béta2-mikroglobulin és a neopterin szérumkoncentrációja 24 órán belül nő, és 2 napon belül csökkenni kezd. Az intramuscularis és subcutan adás teljesen hasonló választ vált ki. Ugyanazt a subcutan adagot 48 óránként, 4 alkalommal ismételve a biológiai válasz fokozott marad, a tolerancia jeleinek kialakulása nélkül.
Egészséges önkéntes vizsgálati alanyoknál subcutan dózisok alkalmazása után a béta-1a interferon serkentette a biológiai válasz markereket (például 2',5'-OAS-aktivitás, neopterin és
béta-2-mikroglobulin). Egyszeri subcutan injekciót követően a csúcskoncentráció eléréséig eltelt idő 24-48 óra volt a neopterin, a béta-2 mikroglobulin és a 2',5'-OAS esetében, 12 óra az MX1 esetében, valamint 24 óra az OAS1 és OAS2 génexpresszió esetében. Ezen markerek többségénél hasonló magasságú és idejű csúcsokat figyeltek meg az első, illetve a hatodik alkalmazás után.
A Rebif pontos hatásmechanizmusát sclerosis multiplexben jelenleg is vizsgálják.
Sclerosis multiplexre utaló egyetlen klinikai esemény
Egy két éven át zajló, kontrollált klinikai vizsgálatot végeztek Rebiffel olyan betegek bevonásával, akiknél egyetlen, sclerosis multiplex miatti demielinizációra utaló klinikai esemény fordult elő. A vizsgálatba bevont betegeknek a T2-súlyozott MRI-felvételen legalább két klinikailag néma léziójuk volt, melyek mérete legalább 3 mm, és közülük legalább az egyik ovoid, vagy periventricularis vagy infratentorialis volt. Ki kellett zárni minden olyan egyéb betegséget, amely jobban magyarázhatta a beteg panaszait és tüneteit, mint a sclerosis multiplex.
A betegeket kettős vak módszerrel randomizálták a hetente háromszor adott 44 mikrogramm Rebiffel, a hetente egyszer adott 44 mikrogramm Rebiffel vagy placebóval kezeltek csoportjába. Amennyiben a definitív sclerosis multiplexet igazoló második demielinizációs esemény is jelentkezett, a betegeket nyílt elrendezésű módszerrel átállították a Rebif hetente háromszor 44 mikrogrammos ajánlott adagolására, miközben megőrizték az eredeti randomizáció titkosságát.
A vizsgálatból származó hatásossági adatok, amelyeket a hetente háromszor adott 44 mikrogramm Rebif placebóval történő összehasonlításával kaptak, az alábbiak:
Paraméterek
statisztikai adatai
Kezelés
A kezelések összehasonlítása:
hetente háromszor adott Rebif 44 µg
placebóhoz képest
Placebo (n=171)
Rebif 44 µg hh
(n=171)
A kockázat csökkenése
Cox-féle arányos relatív hazárd
[95%-os CI]
Log-rankpróbával kapott p-érték
McDonald-féle (2005) konverzió
Események száma
144
106
51%
0,49 [0,38;0,64]
<0,001
Kaplan-Meier-becslés
85,8%
62,5%
CDMS konverzió
Események száma
60
33
52%
0,48 [0,31;0,73]
<0,001
Kaplan-Meier-becslés
37,5%
20,6%
A CUA léziók átlaga betegenként, képalkotó eljárásonként a kettős vak periódus során
A legkisebb négyzetek átlaga (SE)
2,59 (0,30)
0,50 (0,06)
81%
0,19 [0,14;0,26]*
<0,001
hh: hetente háromszor, CI: konfidencia-intervallum, CUA: kombinált egyedi * Legkisebb négyzetek átlagának hányadosa [95%-os CI]
Jelenleg nem áll rendelkezésre jól megalapozott definíció a magas kockázatú beteg fogalmára, bár egy konzervatívabb megközelítés szerint az első felvételen legalább kilenc T2 hiperintenzív léziót, az első felvétel után egy hónappal végzett kontroll felvételeken pedig legalább egy új T2 vagy egy új Gd-t halmozó léziót kell ekként elfogadni. Mindenesetre a kezelés csak a magas kockázati csoportba tartozó betegeknél jöhet szóba.
Relapszusokkal és remissziókkal járó sclerosis multiplex
A Rebif biztonságosságát és hatásosságát relapszusokkal és remissziókkal járó sclerosis multiplexben szenvedő betegeken vizsgálták, akik hetente háromszor 11-44 mikrogramm (3-12 millió NE) dózist kaptak subcutan. Az engedélyezett adagoláskor a Rebif 22 mikrogramm bizonyítottan csökkentette a klinikai relapszusok incidenciáját (körülbelül 30%-kal 2 év alatt) és súlyosságát azoknál a betegeknél, akiknek a betegsége legalább kétszer fellángolt az elmúlt 2 évben, és a kezelés kezdetén az EDSS 0-5,0 között volt. A rokkantság tekintetében progressziót mutató betegek aránya (mely rokkantsági progressziót az EDSS-ben 3 hónappal később megerősített, legalább 1 pontos növekedés alapján határozták meg) 39%-ról (placebo) 30%-ra csökkent (Rebif 22 mikrogramm alkalmazása esetén). 4 év után az exacerbációk gyakoriságának átlagos csökkenése 22%-os volt a Rebif 22 mikrogrammal kezelt és 29%-os a Rebif 44 mikrogrammal kezelt betegeknél ahhoz a csoporthoz képest, ahol a beteget
2 éven át placebóval, majd ezt követően két éven át Rebif 22 mikrogrammal vagy Rebif 44 mikrogrammal kezelték.
Másodlagos progresszív sclerosis multiplex
Egy 3 éves, másodlagos progresszív sclerosis multiplexben szenvedő betegeken végzett vizsgálatban
(EDSS 3 - 6,5), ahol az elmúlt két évben nyilvánvalóan klinikailag előrehaladt a betegség és nem volt relapszus a megelőző 8 hétben, a Rebifnek nem volt szignifikáns hatása a rokkantság progressziójára, de a relapszusok gyakoriságát körülbelül 30%-kal csökkentette. A betegeket 2 alcsoportra osztva
(aszerint, hogy voltak-e relapszusai vagy nem a kezelést megelőző két évben) a relapszus nélküli betegeknél nem volt hatással a rokkantságra, míg a relapszusos betegeknél a rokkantság progressziójának arányát a vizsgálat végére 70%-ról (placebo) 57%-ra csökkentette (Rebif 22 mikrogramm és 44 mikrogramm kombinációban). Ezek az eredmények utólagosan meghatározott (post hoc) beteg alcsoportból származnak, ezért azokat óvatosan kell értelmezni.
Elsődleges progresszív sclerosis multiplex
A Rebifet elsődleges progresszív sclerosis multiplexben nem vizsgálták, ezért ezeknél a betegeknél ne alkalmazzuk.
5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok
Felszívódás
Egészséges önkéntesekben intravénásan adva a béta-1a interferon hirtelen, multiexponenciális csökkenést mutatott dózisarányos szérumszintekkel. A subcutan és intramuscularisan adott Rebif az interferon bétához hasonló expozíciót mutat.
Eloszlás
A Rebif 22 és 44 mikrogrammos adagjának ismételt subcutan injekcióit követően a maximális szérumkoncentrációt jellem
