Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A postmenopausalis tünetek kezelése érdekében hormonpótló kezelés csak abban az esetben javasolt, ha a tünetek jelentősen rontják az életminőséget. Minden esetben legalább évente gondosan mérlegelni kell a kezelés kockázatait és előnyeit. A hormonpótló kezelést csak addig szabad folytatni, amíg az előnyök meghaladják a kockázat mértékét.

A korai menopausa hormonpótló kezelésével járó kockázatokra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. Az abszolút kockázat alacsony szintje miatt azonban a fiatal nőknél az előny-kockázat arány kedvezőbb lehet, mint az idősebb nőknél.

Orvosi vizsgálat/felülvizsgálat
A hormonpótló kezelés megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a beteg teljes személyes és családi kórelőzményét. A fizikális vizsgálatokat (beleértve a kismedence és az emlők vizsgálatát) ennek, illetve az ellenjavallatok és az alkalmazásra vonatkozó figyelmeztetések figyelembevételével kell végezni. A kezelés alatt a vizsgálatokat rendszeres időközönként javasolt megismételni, amelyek gyakoriságát és mértékét egyénenként kell meghatározni. A nőket tanácsokkal kell ellátni, hogy melyek azok az emlőben észlelt elváltozások, amelyekről tájékoztatniuk kell kezelőorvosukat vagy a gondozásukat végző egészségügyi szakembert (lásd az "Emlőrák" című szakaszt). A vizsgálatokat - beleértve a képalkotó eljárásokat, pl. a mammográfiát is - a jelenleg elfogadott szűrési gyakorlat szerint kell végezni, az egyén klinikai állapotának megfelelően módosítva.

Megfigyelést igénylő betegségek
Ha az alábbi állapotok bármelyike fennáll, vagy már előzőleg előfordult és/vagy a terhesség, illetve korábbi hormonkezelés során súlyosbodott, a beteget fokozott gondossággal kell ellenőrizni. Figyelembe kell venni, hogy ezek a betegségek a Lenzetto-val történő kezelés alatt kiújulhatnak, illetve súlyosbodhatnak, nevezetesen:
* leiomyoma (méhfibrómák) vagy endometriosis;
* thromboemboliás elváltozások kockázati tényezőinek jelenléte (lásd alább);
* ösztrogénfüggő tumorok kockázati tényezői, pl. emlőkarcinóma előfordulása elsőfokú rokonnál;
* magas vérnyomás;
* májbetegségek (pl. májadenoma);
* diabetes mellitus, vascularis érintettséggel, vagy a nélkül;
* cholelithiasis;
* migrén vagy (súlyos) fejfájás;
* szisztémás lupus erythematosus;
* endometrium hyperplasia a kórtörténetben (lásd alább);
* epilepszia;
* asztma;
* otosclerosis.

A terápia azonnali felfüggesztését igénylő állapotok
A kezelést abba kell hagyni, ha ellenjavallatra derül fény, valamint az alábbi esetekben:
* sárgaság, illetve a májfunkciók eltérései;
* jelentős mértékű vérnyomás-emelkedés;
* először jelentkező migrén típusú fejfájás;
* terhesség.

Endometrium hyperplasia és carcinoma
Az endometrium hyperplasia és carcinoma kockázata növekszik azoknál az intakt uterusszal rendelkező nőknél, akik az ösztrogén-kezelést monoterápiában és hosszú távon kapják. A kezelés időtartamától és az ösztrogén dózisától függően az endometriumrák jelentett kockázatnövekedése 2 - 12-szeres az ösztrogén-monoterápiát alkalmazó nők esetén a hormonpótló kezelést nem alkalmazókhoz viszonyítva (lásd 4.8 pont). A kezelés leállítását követően az emelkedett kockázat még legalább 10 évig fennállhat.

A csak ösztrogént tartalmazó hormonpótló kezeléssel összefüggő többletkockázat csökken, ha progesztogént adnak kiegészítésképp a hónap/28 napos ciklus legalább 12 napján, vagy nem hysterectomizált nőknél folyamatos kombinált ösztrogén-progesztogén terápiát alkalmaznak.

A Lenzetto mellett adott progesztogén-kiegészítés endometriumra gyakorolt védő hatását nem vizsgálták.

Áttöréses vagy pecsételő vérzés jelentkezhet a kezelés első hónapjaiban. Ha az áttöréses vagy pecsételő vérzés később jelentkezik, vagy a kezelés megszakítása után is folytatódik, az okot ki kell vizsgálni, és ha szükséges, endometrium-biopsziát is kell végezni az endometrium rosszindulatú elváltozásának kizárása érdekében.

A progesztogénnel nem kiegészített ösztrogén-stimuláció az endometriosis residualis gócaiban premalignus vagy malignus elváltozásokat okozhat. Ezért az ösztrogénpótló terápia progesztogénnel történő kiegészítése megfontolandó olyan nőknél, akik endometriosis miatt hysterectomián estek át, és akiknél ismerten residualis endometriosis áll fenn.

Emlőrák
Az átfogó bizonyítékok az emlőrák fokozott kockázatát mutatták ki az ösztrogén-progesztogén kombinációt vagy a csak ösztrogént tartalmazó hormonpótló kezelést kapó nőknél, amely függ a hormonpótló kezelés időtartamától.

Kombinált ösztrogén-progesztogén kezelés
* A randomizált, placebokontrollos vizsgálat (Women's Health Initiative study, WHI) és prospektív epidemiológiai vizsgálatok metaanalízise következetesen azt állapítja meg, hogy megnövekedett az emlőrák kockázata a kombinált ösztrogén-progesztogén tartalmú hormonpótló kezelést kapó nőknél, ami körülbelül 3 (1-4) év után válik nyilvánvalóvá (lásd 4.8 pont).

Csak ösztrogént alkalmazó terápia
* A WHI-vizsgálat alapján az emlőkarcinóma kockázata nem emelkedik a csak ösztrogént tartalmazó hormonpótló kezelésben részesülő hysterectomizált nőknél. A megfigyeléses vizsgálatokban többnyire a diagnosztizált emlőrák kockázatának kismértékű növekedéséről számoltak be, ami azonban alacsonyabb volt, mint az ösztrogén-progesztogén kombinációkat szedők esetében (lásd 4.8 pont).

Egy nagy volumenű metaanalízis eredményei azt mutatták, hogy a kezelés leállítását követően a fokozott kockázat idővel csökken, és a kiindulási értékre való visszatérés időtartama a korábbi hormonpótló kezelés időtartamától függ. Ha a hormonpótló gyógyszert több mint 5 évig szedték, a kockázat 10 évig vagy azon túl is fennállhat.

A hormonpótló kezelés, különösen az ösztrogén-progesztogén kombinációs kezelés növeli a mammográfiás felvételek denzitását, ami hátrányosan befolyásolhatja az emlőrák radiológiai felismerését.

Petefészekrák
A petefészekrák sokkal ritkább, mint az emlőrák. Egy nagy metaanalízisből származó epidemiológiai bizonyítékok enyhén megemelkedett kockázatra utalnak azoknál a nőknél, akik ösztrogén-monoterápiát, vagy kombinált ösztrogén-progesztogén hormonpótló kezelést kapnak. Ez az enyhe kockázatemelkedés 5 éven belül válik nyilvánvalóvá, és a kezelés abbahagyását követően idővel csökken.

Néhány más vizsgálat, például a WHI-vizsgálat, hasonló vagy valamelyest alacsonyabb kockázatot mutatott ki a kombinált hormonpótló kezelés alkalmazásával kapcsolatban (lásd 4.8 pont).

Vénás thromboembolia
* A hormonpótló kezelés (HRT) a vénás thromboembolia (VTE) vagyis a mélyvénás thrombosis és tüdőembólia kockázatának 1,3-3-szoros emelkedésével hozható összefüggésbe. Ilyen esemény nagyobb valószínűséggel következik be a hormonpótló kezelés első évében, mint a későbbiekben (lásd 4.8 pont)
* Azon betegeknél, akik igazoltan thrombophiliás állapotokban szenvednek, fokozott a VTE kockázata és a hormonpótló kezelés még tovább növelheti ezt a kockázatot. A hormonpótló kezelés ezért ellenjavallt az ilyen betegeknél (lásd 4.3 pont).
* A VTE általánosan ismert kockázati tényezői közé tartozik az ösztrogének alkalmazása, az idősebb kor, a jelentős műtéti beavatkozás, a tartós immobilizáció, az elhízás (BMI > 30 kg/m2), a terhesség/szülés utáni időszak, a szisztémás lupus erythematosus (SLE) és a daganatos betegség. Abban nincs egyetértés, hogy a varicosus vénák milyen szerepet játszhatnak a VTE kialakulásában.
Mint minden posztoperatív beteg esetében, itt is meg kell fontolni profilaktikus intézkedések alkalmazását a műtét utáni VTE kialakulásának megakadályozása érdekében. Amikor a tervezett sebészi beavatkozást előreláthatólag hosszan tartó ágyhoz kötöttség követi, javasolt a hormonpótló kezelés átmeneti leállítása 4-6 héttel a beavatkozás előtt. A kezelést nem szabad addig újra elkezdeni, amíg a nőbeteg teljes mobilizációja meg nem történt.
Azoknak a nőknek, akiknek az anamnézisében nem szerepel VTE, de első fokú hozzátartozójuknál fiatal korban következett be thrombosis, fel lehet ajánlani a szűrés lehetőségét, miután az orvos ismertette az ilyen vizsgálatok korlátozott eredményességét (a thrombophiliás elváltozások csupán egy részét lehet kimutatni szűréssel). Amennyiben olyan thrombophiliás betegséget diagnosztizálnak, amely összefüggésbe hozható a családtagoknál bekövetkezett thrombosissal, vagy a betegség súlyosnak minősül (pl. antithrombin-, protein S-, vagy protein C-hiány, illetve ezek kombinációja) a Lenzetto nem alkalmazható.

* Azoknál a nőknél, akik már krónikus antikoaguláns-kezelés alatt állnak, a hormonpótló kezelés előnyeit és kockázatait gondosan mérlegelni kell.

* Ha a kezelés megkezdése után VTE alakul ki, a gyógyszer alkalmazását le kell állítani. A betegeknek el kell mondani, hogy amennyiben thromboemboliára utaló tüneteket észlelnek (pl. az alsó végtagok fájdalmas duzzanata, hirtelen jelentkező mellkasi fájdalom, nehézlégzés), azonnal forduljanak orvosukhoz.

Koszorúér-megbetegedés (CAD)
Randomizált, kontrollos klinikai vizsgálatok nem szolgáltattak bizonyítékot arra, hogy coronaria-betegségben szenvedő vagy nem szenvedő, kombinált ösztrogén-progesztogén kezelésben vagy csak ösztrogénes hormonpótló kezelésben részesülő nők számára ez a terápia védelmet nyújt-e a myocardialis infarctus ellen.

Kombinált ösztrogén-progesztogén kezelés
Kombinált ösztrogén-progesztogén hormonpótló kezelés alatt kismértékben fokozódik a coronaria-betegség relatív kockázata. Mivel a coronaria-betegség abszolút kockázata jelentős mértékben függ az életkortól, az ösztrogén-progesztogén alkalmazása miatt bekövetkező coronaria-betegségek többletszáma igen alacsony a menopauzához közel álló, egészséges nők körében, de emelkedni fog a kor előrehaladtával.

Csak ösztrogénnel történő kezelés
Randomizált, kontrollcsoportos adatok alapján nem igazolták a coronaria-betegség kockázatának növekedését a csak ösztrogén-terápiában részesülő, hysterectomizált nőknél.

Ischaemiás stroke
A kombinált ösztrogén-progesztogén és csak ösztrogén-terápia az ischaemiás stroke kockázatának legfeljebb 1,5-szeres növekedésével hozható összefüggésbe. A relatív kockázat nem változik a korral vagy a menopauza óta eltelt idővel. Mivel azonban a stroke kockázata nagymértékben függ az életkortól, a stroke összesített kockázata az életkorral együtt növekedni fog a hormonpótló kezelésben részesülő nőknél. (lásd 4.8 pont)

Látászavarok
A retinaerek thrombosisának eseteit jelentették ösztrogént alkalmazó nőknél. A kezelés azonnali abbahagyása és kivizsgálás szükséges, amennyiben hirtelen részleges vagy teljes látásvesztés következik be, illetve hirtelen fellépő proptosis, diplopia vagy migrén jelentkezik. Ha a vizsgálat alapján papillooedemára, vagy a retina vascularis elváltozására derül fény, az ösztrogén adását végleg abba kell hagyni.

GPT- (ALAT-) szint emelkedése
Azokban a klinikai vizsgálatokban, melyekben a hepatitis C-vírus (HCV) fertőzésben szenvedő betegeknek az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavir kombinációs terápiát dazabuvirral együtt vagy a nélkül adták, a normálérték felső határánál (ULN) 5-ször nagyobb GPT- (ALAT-) szint-emelkedés jelentősen gyakrabban fordult elő az etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirral kezelt betegek körében is GPT- (ALAT-) szint-emelkedést figyeltek meg azon nőknél, akik etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszert - pl. kombinált hormonális fogamzásgátlót - szedtek. Az etinilösztradioltól eltérő ösztrogént, például ösztradiolt tartalmazó gyógyszereket alkalmazó nőknél a GPT- (ALAT-) szint-emelkedés mértéke hasonló volt, mint az ösztrogéneket nem kapóknál. Azonban az ezeket az egyéb ösztrogéneket szedő nők korlátozott száma miatt körültekintően kell eljárni a (dazabuvirral vagy a nélkül alkalmazott) ombitaszvir/paritaprevir/ritonavir kombinációs terápia és a Lenzetto együttes adásakor, és ugyanez érvényes a glekaprevir/pibrentaszvir-kezeléssel egyidejűleg történő alkalmazásra is (lásd 4.5 pont).

Egyéb állapotok
Az ösztrogének folyadék-visszatartó hatásúak lehetnek, ezért a szív- és vesebetegeket folyamatos megfigyelés alatt kell tartani.

Az exogén ösztrogének kiválthatják vagy súlyosbíthatják az örökletes és a nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteit.

A hypertriglyceridaemiában szenvedő nőket az ösztrogén-pótló vagy más hormonpótló kezelés során fokozottan figyelemmel kell kísérni, mert egyes esetekben előfordult, hogy az ösztrogén-terápia során a plazma-trigliceridszint jelentős emelkedése pancreatitishez vezetett.

Az ösztrogének fokozzák a tiroidkötő globulin (TBG) termelődését, ezzel megemelve a tiroid hormon teljes vérszintjét [a fehérjéhez kötött jodiddal (protein-bound iodine test - PBI) mérve], a T4-szinteket (oszlopkromatográfiával vagy radioimmunassay-vel mérve), illetve a T3-szinteket (radioimmunassay-vel mérve). A T3 resin uptake (T3RU) csökken, amely a megemelkedett TBG-szintet jelzi. A szabad T4- és T3-koncentrációk nem változnak. Egyéb kötő fehérjék szérumszintje is megemelkedhet, így pl. a kortikoidkötő globuliné (CBG), a nemihormonkötő globuliné (SHBG), ami a kortikoszteroidok és nemi hormonok vérszintjének megemelkedését eredményezi. A szabad, vagyis biológiailag aktív koncentrációk nem változnak. Egyéb plazmafehérjék (pl.: angiotenzinogen/renin szubsztrát, alfa-I-antitripszin, cöruloplazmin) vérszintje is megemelkedhet.

A hormonpótló kezelés nem javítja a kognitív funkciókat. Van arra utaló jel, hogy növekszik a demencia lehetőségének kockázata, ha 65 éves életkor felett kezdenek folyamatos, kombinált vagy csak ösztrogént tartalmazó hormonpótló terápiát.

Fényvédőszerek alkalmazása
Amennyiben a Lenzetto alkalmazása után egy órán belül visznek fel fényvédőt, az ösztradiol felszívódása 10%-kal csökkenhet. A körülbelül 1 órával a Lenzetto alkalmazása előtt felvitt fényvédőszer esetében nem figyeltek meg eltérést a felszívódásban (lásd 5.2 pont).

Megemelkedett bőrhőmérséklet
A környezet megemelkedett hőmérsékletének a hatását tanulmányozták, és körülbelül 10%-os különbség volt megfigyelhető a Lenzetto felszívódásában. Ennek a hatásnak a Lenzetto napi alkalmazása során nem tulajdonítanak klinikai jelentőséget (lásd 5.2 pont). Ennek ellenére a Lenzetto-t körültekintően kell alkalmazni szélsőséges hőmérsékleti feltételek között (pl. napozás, szauna).

Gyermekek és serdülők

Lehetséges ösztradiol-átvitel gyermekekre
Az ösztradiolt tartalmazó spray véletlenül átjuthat gyermekekre arról a bőrfelületről, amelyen alkalmazták.

A forgalomba hozatalt követően, serdülőkor előtt álló lányoknál a mell növekedéséről és a mell állományán belüli inhomogén növekedésről, pubertás előtt álló fiúknál pedig korai pubertásról, gynaecomastiáról és a mell állományán belüli inhomogén növekedésről számoltak be spray formában alkalmazott ösztradiol véletlen, másodlagos expozícióját követően. Legtöbb esetben ez az állapot az ösztradiol-expozíció megszűnte után elmúlt.

Fel kell hívni a betegek figyelmét arra, hogy:
- ne engedjék, hogy mások - különösen gyermekek - a kezelt bőrfelülethez érjenek, és hogy szükség esetén az alkalmazás helyét ruházattal le kell fedni. Ha egy gyermek mégis hozzáér az érintett bőrfelülethez, akkor a gyermek bőrét a lehető leghamarabb le kell mosni szappanos vízzel.
- szakorvoshoz kell fordulni, ha jelek és tünetek (mellnövekedés vagy más, nemi jelleget érintő változások) jelentkeznek olyan gyermeknél, aki véletlenül érintkezésbe kerülhetett a spray-ből származó ösztradiollal.

Véletlen, másodlagos Lenzetto-expozíció lehetősége esetén az orvosnak azonosítania kell a gyermek rendellenes szexuális fejlődésének okát. Amennyiben megállapítást nyer, hogy a váratlan mellnövekedés vagy más elváltozás a Lenzetto véletlen expozíciójának következménye, a kezelőorvosnak tanácsot kell adnia arra vonatkozóan, hogy a Lenzetto hogyan használandó gyermekek környezetében. Abban az esetben, ha a biztonságos alkalmazás körülményei nem teljesülnek, meg kell fontolni a Lenzetto-terápia felfüggesztését.

Segédanyag
Ez a készítmény 65,47 mg alkoholt (etanolt) tartalmaz adagonként, amely egyenértékű 72,74 m/V% alkohollal. Sérült bőrfelületen égő érzést okozhat.
Az alkoholtartalmú termékek gyúlékonyak. A készítmény tűztől távol tartandó. Amíg a spray meg nem szárad a bőrön, kerülni kell a nyílt lángot, a dohányzást, illetve bizonyos elektromos készülékek (pl. hajszárító) használatát a spray alkalmazása közben.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A készítménynek a gépjárművezetéshez, illetve a gépek kezeléséhez szükséges képességekre gyakorolt hatásait nem vizsgálták.

4.9 Túladagolás

Ösztrogéntartalmú termékek nagy mennyiségének lenyelése után tüneteket nem jelentettek. Ösztrogének túladagolásának következménye lehet hányinger, hányás, emlőérzékenység, szédülés, hasi fájdalom, álmosság/kimerültség, és megvonásos vérzés léphet fel nőknél. A túladagolás kezelése magába foglalja a Lenzetto adásának felfüggesztését, valamint a megfelelő tüneti kezelést.