Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta Fehér, kerek, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán bemetszéssel és a bemetszés bal oldalán mélynyomású "P", jobb oldalán mélynyomású "U", a másik oldalán mélynyomású "7671" jelöléssel ellátott tabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 4 mg reboxetint tartalmaz (5,224 mg reboxetin-metánszulfonát formájában) tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása víztartalmú, kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát kroszpovidon mikrokristályos cellulóz kalcium-hidrogén-foszfát-dihidrát Javallat4.1 Terápiás javallatok Depressziós betegség/major depresszió akut kezelése, illetve a kezdeti kezelés hatására elért javulás fenntartása. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek: Az ajánlott terápiás dózis naponta kétszer 4 mg (azaz 8 mg/nap) per os. Induló kezelésként adható a teljes terápiás dózis, és az adag legfeljebb 3-4 hét után emelhető 10 mg/nap-ig, ha a klinikai válasz nem megfelelő. A maximális adag nem haladhatja meg a napi 12 mg/nap-ot. A hatásos dózisminimumot még nem állapították meg. Idősek: A klinikai vizsgálatokban napi 2×2 mg-mal kezeltek idős betegeket. Azonban a biztonságos és hatásos adagolását placebo-kontrollos vizsgálatokban nem értékelték. Ezért, egyéb antidepresszánsokhoz hasonlóan, amelyek esetében placebo-kontrollos vizsgálatokat nem végeztek, a reboxetin sem ajánlott időseknek. Gyermekek és serdülők A reboxetin nem alkalmazható gyermekek és 18 évnél fiatalabb serdülők kezelésére (lásd 4.4 pont). Vese- és májkárosodásban szenvedő betegek: Vese- és májkárosodásban szenvedő betegek kezdő dózisa napi 2×2 mg (1/2 tabletta) lehet, ami a gyógyszer tolerálhatóságától függően emelhető. Az alkalmazás módja Az Edronax tablettát szájon át kell alkalmazni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Gyermekek és serdülők A reboxetin nem alkalmazható gyermekek és 18 éves kor alatti serdülők kezelésére. Gyermekeknél és serdülőknél végzett klinikai vizsgálatokban öngyilkossággal kapcsolatos magatartás (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), ellenséges magatartás (túlnyomóan agresszió, ellenkező magatartási mód és düh) volt gyakrabban megfigyelhető az antidepresszánssal kezelt csoportban a placebóval összehasonlítva. Ha a kezelés szükségessége klinikai alapon igazolt, akkor a beteget az öngyilkosságra utaló tünetek megjelenése szempontjából szorosan monitorozni kell. Továbbá, gyermekeknél és serdülőknél hosszú távú gyógyszerbiztonságossági adatok a növekedésre, az érésre, a kognitív és viselkedésbeli fejlődésre vonatkozóan hiányoznak. Mivel a reboxetint a klinikai vizsgálatok során nem tesztelték konvulzív betegségben szenvedő betegeknél, és mivel a klinikai vizsgálatokban ritkán görcsrohamokat jelentettek, a reboxetin csak szigorú ellenőrzés mellett adható azoknak a betegeknek, akiknek az anamnézisében konvulzív megbetegedés szerepel. Ha rohamok jelentkeznek, a kezelést meg kell szakítani. Szerotonin-szindróma A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindróma kialakulását jelentették a szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlókkal (SNRI-k), köztük reboxetinnel önmagában, valamint más szerotonerg gyógyszerekkel (pl. szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók [SSRI-k], más SNRI-k, triptánok, triciklusos és tetraciklusos antidepresszánsok, lítium, opioidok [pl. buprenorfin], triptofán, buspiron, monoamin-oxidáz-gátlók [MAOI-k] és közönséges orbáncfű) együttesen alkalmazva (lásd 4.5 pont). A szerotonin-szindróma magában foglalhatja a mentális állapot változásait (pl. zavarodottság, agitáció, hallucinációk, delírium és kóma); autonóm instabilitást (pl. tachycardia, labilis vérnyomás, hyperthermia, diaphoresis és kipirulás); neuromuscularis zavarok (pl. remegés, merevség, clonus és hyperreflexia); emésztőrendszeri jelek és tünetek (pl. hányinger, hányás, hasmenés). A betegeknél monitorozni kell a szerotonin-szindróma megjelenését. MAO-inhibitorok (beleértve a linezolidot (amely egy reverzíbilis nem-szelektív MAOI hatású antibiotikum) és a metilénkéket) és reboxetin egyidejű alkalmazása kerülendő a hatásmechanizmusukból eredő potenciális veszély (tiramin-szerű hatás) miatt. Reboxetin és egyéb antidepresszánsok együttes adását (triciklusos vegyületek, MAO-gátlók, SSRI-k, lítium) klinikai vizsgálatokban nem értékelték. Ha a reboxetin és más szerotonerg gyógyszerek együttes alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése javasolt, különösen a kezelés megkezdésekor és a dózisemelésekkor (lásd 4.5 pont). Fel kell hívni a betegek figyelmét a szerotonin-szindróma lehetséges kockázatára. A reboxetinnel és bármely más szerotonerg szerrel végzett kezelést azonnal le kell állítani, ha a fenti események bekövetkeznek, majd támogató tüneti kezelést kell kezdeni. Mint minden egyéb antidepresszáns esetén, a klinikai vizsgálatok alkalmával előfordult a mániára/hipomániára történő átváltás. Ezért a bipoláris betegek szigorú ellenőrzése ajánlott. Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot rosszabbodása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket az állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy azok, akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegeknél az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázatú csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Súlyos szisztémás betegségben szenvedő betegek reboxetin kezeléséről csak korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre. Szoros monitorozás szükséges azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés megkezdésekor vizeletretencióra, prostata hypertrophiára, glaucomára utaló tünetek állnak fenn, valamint akiknek a kórtörténetében szívbetegség szerepel. Orthostaticus hypotoniát gyakrabban figyeltek meg az ajánlott maximális adagnál nagyobb dózisok esetén, mint a javasolt adagoknál. Különös figyelmet igényel, ha a reboxetint egyéb, a vérnyomást csökkentő szerekkel adják együtt. Idősek hosszú távú kezeléséről jelenleg korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre. Ebben a populációban a 14. héttel kezdődően a káliumszint csökkenését tapasztalták. A csökkenés mértéke nem haladta meg a 0,8 mmol/litert és a káliumszint soha nem csökkent a normál érték alá. Reboxetinnel összefüggésben mydriasist jelentettek; ezért a reboxetin felírásakor körültekintéssel kell eljárni azoknál a betegeknél, akiknél emelkedett a szembelnyomás, vagy akiknél akut szűk zugú glaucoma kockázata áll fenn. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Bár egészséges önkénteseknél a reboxetin csak elhanyagolható mértékben befolyásolta a pszichomotoros képességeket, ugyanakkor bármelyik pszichoaktív gyógyszer befolyásolhatja az ítélőképességet és a képességeket. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne vezessenek, és ne kezeljenek gépeket, amíg egyértelműen meg nem bizonyosodnak arról, hogy ezek a képességeik nem károsodtak. 4.9 Túladagolás Állatokon végzett akut toxicitási vizsgálatok nagyon alacsony toxicitási értéket és széles biztonsági tartományt mutatnak a farmakológiailag aktív dózisok tekintetében. A klinikai tünetek és a halál oka a központi idegrendszer stimulációjával függtek össze (többnyire konvulzív tünetek). Klinikai vizsgálatokban néhány esetben az ajánlott adagot meghaladó mennyiségben adták a gyógyszert (napi 12 mg - 20 mg), néhány naptól néhány hétig terjedő időszakon át. Az újonnan jelentett panaszok között poszturális hipotenzió, szorongás és hipertenzió szerepelt. Idősebb betegek fokozottan érzékenyek lehetnek a túladagolással szemben. A gyógyszer forgalmazását megelőző klinikai vizsgálatok során 5 önmagában vagy egyéb gyógyszerrel kombinációban történő reboxetin túladagolásról számoltak be. Egy beteg önmagában 52 mg reboxetint vett be, egy másik 20 mg-ot vett be egyéb gyógyszerekkel együtt. A fennmaradó 3 beteg esetében nem ismert a bevett reboxetin mennyisége. Mind az 5 beteg teljesen felépült. A reboxetinnel önmagában történt túladagolás esetén nem jelentettek EKG-eltérést, kómát vagy konvulziókat. A forgalomba hozatalt követően is jelentettek néhány, kizárólag reboxetinnel történő túladagolást, melyek közül egyik sem volt halálos kimenetelű. A 240 mg reboxetint beszedett betegeknél sem számoltak be halálos kimenetelű esetekről. Egy halálos kimenetelű túladagolást jelentettek, aminek során a beteg együtt vett be ismeretlen mennyiségű amitriptilint és reboxetint. Túladagolás esetén a szívműködés és az életjelenségek monitorozása ajánlott. Általános tüneti szupportív terápia és/vagy hánytatás alkalmazása szükséges lehet. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók In vitro metabolizmus vizsgálatok eredményei alapján a reboxetint elsősorban a citokróm P450 rendszer CYP3A4 izoenzimje metabolizálja, de nem metabolizálódik a CYP2D6 enzim által. Ezért a CYP3A4 erős gátlószerei (ketokonazol, nefazodon, eritromicin, fluvoxamin) várhatóan növelik a reboxetin plazmakoncentrációját. Egy egészséges önkénteseknél az erős CYP3A4 gátló ketokonazollal végzett vizsgálatban a ketokonazol kb. 50%-kal növelte meg a reboxetin enantiomerek plazmakoncentrációját. A reboxetin szűk terápiás indexe miatt az elimináció gátlását figyelembe kell venni. A reboxetin ezért nem alkalmazható egyidejűleg CYP3A4 gátló gyógyszerekkel, mint például azol típusú gombaellenes szerekkel, makrolid antibiotikumokkal (pl. eritromicinnel) vagy fluvoxaminnal. CYP3A4 induktorokkal (mint pl. a fenobarbitál és karbamazepin) történő egyidejű alkalmazás során alacsony reboxetin szérumszinteket jelentettek. Más CYP3A4 induktorok, melyek csökkenthetik a reboxetin szérumszintjét például (de nem kizárólag) a fenitoin, rifampicin és a közönséges orbáncfű. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a reboxetin nem gátolja a következő citokróm P450 izoenzimeket: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 és CYP2E1. Ezen enzimek által metabolizált vegyületekkel farmakokinetikai interakció nem várható. A reboxetin a klinikai alkalmazás során kialakuló koncentrációnál magasabb értékeknél gátolja a CYP2D6 és a CYP3A4 enzimet, azonban az in vivo vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az általuk metabolizált egyéb vegyületekkel nem valószínű az interakció. Nincs szignifikáns reciprok farmakokinetikai interakció a reboxetin és a lorazepám között. Egyidejű alkalmazásuk esetén egészséges önkénteseknél enyhe-közepes fokú aluszékonyságot és rövid ideig tartó ortosztatikus szívfrekvencia fokozódást tapasztaltak. Úgy tűnik, hogy a reboxetin nem fokozza az alkoholnak az egészséges önkéntesek kognitív funkcióira kifejtett hatását. Szerotonerg gyógyszerek A szerotonin az étkezéssel bevitt triptofánból keletkezik, és a preszinaptikus terminálisban raktározódik. Felszabadul a szinapszisba, ahol a preszinaptikus és posztszinaptikus terminálisokon is kifejti a hatását, majd felveszi a preszinaptikus terminális, ahol a monoamin-oxidáz lebontja. A szinapszisban jelen lévő szerotonin mennyiségét növelő minden egyéb, együttesen szedett gyógyszer a szerotonin-szindróma kiváltásának kockázatát hordozza. Azon gyógyszerek alkalmazását kell figyelembe venni, amelyek gátolják a szerotonin-visszavételt (SSRI-k, SNRI-k, triciklusos vegyületek és opioidok); amelyek gátolják a szerotonin katabolizmusát (MAOI-k, triptánok, közönséges orbáncfű); amelyek növelik a szerotonin-termelődést (L-triptofán); amelyek felszabadítják a szerotonint (buprenorfin); amelyek követlenül hatnak a szerotonin-receptorokra (triptánok, lítium, opioidok); valamint amelyek más mechanizmusokkal hatnak (lítium, triciklusos és tetraciklusos vegyületek és opioidok) (lásd 4.4 pont). A legsúlyosabb következményekkel járó mellékhatásokat, még halált is jelentettek bizonyos szerotonerg gyógyszerek és monoamin-oxidáz- (MAO) gátlók együttes alkalmazásakor. Ezért a MAO-gátló-kezelést legalább 2 héttel a reboxetin-kezelés óvatos megkezdése előtt le kell állítani. A pontos időtartam változó lehet, és függ az adott, alkalmazott MAO-gátlótól, az alkalmazás időtartamától, valamint az alkalmazott dózistól (lásd 4.4 pont). Mielőtt megkezdődik a reboxetin-kezelés, figyelmesen fel kell mérni a korábban szedett gyógyszereket, valamint ki kell kérdezni a betegeket a vény nélkül kapható gyógyszereiről, gyógynövénykészítményekről és tiltott szerekről is. Amikor csak lehet, kerülni kell a reboxetin és egyéb, szerotonerg hatással bíró gyógyszerek együttes alkalmazását. Amikor az együttes alkalmazás elkerülhetetlen, a reboxetin legkisebb hatásos dózisát kell alkalmazni, és a betegeket monitorozni kell. A MAO-inhibitorok (beleértve a linezolidot (amely egy reverzíbilis nem-szelektív MAOI hatású antibiotikum) és a metilénkéket) és reboxetin egyidejű alkalmazása kerülendő a hatásmechanizmusukból eredő potenciális veszély (tiramin-szerű hatás) miatt. A reboxetin és egyéb antidepresszánsok (triciklusos vegyületek, MAO-inhibitorok, SSRI és lítium) egyidejű alkalmazását nem értékelték a klinikai vizsgálatok alkalmával. A reboxetin és az ergot alkaloidok egyidejű alkalmazása esetleg vérnyomás-emelkedést idézhet elő. A táplálékfelvétel késlelteti a reboxetin abszorpcióját, de nem befolyásolja szignifikánsan az abszorpció mértékét. Bár klinikai vizsgálatokból származó adatok nem állnak rendelkezésre, a reboxetin és a kálium ürítését fokozó diuretikumok egyidejű alkalmazása esetén gondolni kell a hypokalaemia lehetőségére. Egy in vivo, többszöri dózissal, egészséges önkéntesek bevonásával végzett vizsgálatban nem figyeltek meg klinikailag jelentős kölcsönhatást a fluoxetin és a reboxetin között. Betegeknél eltérő hatás és biztonságossági profil a reboxetin és fluoxetin kombinációja esetén nem zárható ki. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A klinikai vizsgálatok során több mint 2100 beteget kezeltek reboxetinnel, akik közül 250-en legalább 1 évig részesültek reboxetin-kezelésben. Az 1. táblázatban alább feltüntetett információk 8 hetes vagy annál rövidebb távú placebo kontrollos klinikai vizsgálatokból származó nemkívánatos események összefoglalása. Valamint a táblázat a forgalomba hozatalt követően tapasztalt mellékhatásokat is tartalmazza (nem ismert gyakorisági kategóriában). 1. táblázat: Nemkívánatos események Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10000 - <1/1000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek csökkent étvágy hyponatremia Pszichiátriai kórképek insomnia agitáció*, szorongás* agresszív magatartás, hallucináció, öngyilkossági gondolatok/öngyilkos magatartás** Idegrendszeri betegségek és tünetek szédülés fejfájás, paraesthesia*, akathisia, dysguesia szerotonin-szindróma* Szembetegségek és szemészeti tünetek akkomodációs zavar mydriasis* glaucoma* emelkedett szembelnyomás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei vertigo Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek tachycardia, palpitatio Érbetegségek és tünetek vasodilatatio, hypotensio, hypertensio* hideg végtagok, Raynaud-jelenség Emésztőrendszeri betegségek és tünetek szájszárazság, székrekedés, hányinger* hányás* A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei túlzott verejtékezés kiütés* allergiás dermatitis Vese és húgyúti betegségek és tünetek inkomplett hólyagürülés érzése, húgyúti fertőzés, dysuria, vizelet visszatartás A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek erektilis diszfunkció, ejakulációs fájdalom, késleltetett ejakuláció herefájdalom Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók hidegrázás ingerlékenység *Ezen mellékhatások a forgalomba hozatalt követő tapasztalatok során is előfordultak **Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a reboxetin-terápia alatt vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). 8 hetes vagy annál rövidebb ideig tartó placebo kontrollos vizsgálatok során a reboxetinnel kezelt betegek megközelítően 80%-ánál, míg a placebóval kezelt betegek megközelítőleg 70%-ánál jelentettek nemkívánatos eseményeket. A kezelés megszakításához vezető nemkívánatos események reboxetin esetében megközelítőleg 9%-ban, placebo esetében pedig megközelítőleg 5%-ban fordultak elő. A hosszú távú tolerálhatóságot tekintve, 143 reboxetinnel és 140 placebóval kezelt beteg vett részt egy hosszú távú placebo-kontrollos vizsgálatban. A hosszantartó kezelés során a reboxetinnel kezelt betegek 28%-ánál, a placebóval kezelt betegek 23%-ánál alakultak ki új mellékhatások, és okozták a kezelés megszakítását a reboxetinnel kezelt betegek 4%-nál, a placebóval kezelt betegek 1%-nál. A reboxetint és placebót tekintve az egyes események kialakulásának kockázata hasonló volt. A hosszú távú vizsgálatokban nem észleltek olyan egyedi eseményeket, amelyek a rövid időtartamú vizsgálatoknál nem fordultak elő. Depressziós betegeknél végzett rövid távú kontrollos vizsgálatokban a nemek között nem észleltek klinikailag szignifikáns különbséget a kezelés során fellépő tünetek gyakorisága tekintetében, kivéve az urológiai eseményeket (mint például inkomplett hólyagürülés érzése, dysuria és gyakori vizelés), melyeket a reboxetinnel kezelt férfi betegek esetében magasabb százalékban jelentettek (31,4% 143/456), mint a reboxetinnel kezelt nőbetegek esetén (7,0% 59/847). Ezzel szemben hasonló volt az urológiai vonatkozású események gyakorisága a placebóval kezelt férfi- [5% (15/302)], illetve nőbetegek között [8,4% (37/440)]. Az idős populációban az összes nemkívánatos esemény gyakorisága valamint az egyedi nemkívánatos események gyakorisága nem volt nagyobb a fentiekben leírtaknál. A forgalmazást megelőző klinikai vizsgálatokban a kezelés megszakításának hatására újonnan jelentett tünetek a reboxetinnel kezelt betegek esetében megközelítőleg 5%-ban, és a placebóval kezelt betegek esetében megközelítőleg 4%-ban fordultak elő. A forgalomba hozatalt követően spontán jelentések megvonási tünetekről, köztük fejfájásról, szédülésről, idegességről és hányingerről számoltak be. Azonban ezekben a beszámolókban nem írtak le következetesen egyértelmű jelenségeket a reboxetin-kezelés elhagyásával összefüggésben. Azokban a depresszió indikációban végzett rövid távú vizsgálatokban, amelyek során a szívfrekvenciát EKG-val értékelték, a reboxetin alkalmazása a placebóhoz képest 6-12 ütés/perc átlagos szívfrekvencia emelkedéssel társult. Az összes depresszió indikációban végzett rövidtávú vizsgálatban a reboxetinnel kezeltek pulzusszámának (ütés/perc) átlagos változása álló helyzetben 3,0; ülő helyzetben 6,4; fekvő helyzetben 2,9 ütés/perc volt az azonos helyzetben értékelt placebóval kezeltekével összehasonlítva, ahol ezek az értékek álló helyzetben 0, ülő helyzetben 0, illetve fekvő helyzetben -0,5 ütés/percnek adódtak. Ugyanezekben a vizsgálatokban a reboxetinnel kezelt betegek 0,8%-ánál hagyták abba a kezelést tachycardia miatt a placebóval kezeltek 0,1%-ához képest. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszánsok, ATC-kód: N06A X18 Hatásmechanizmus A reboxetin a noradrenalin-visszavétel rendkívül szelektív és hatékony gátlója. Csak gyenge hatása van az 5-HT-visszavételre és nem hat a dopamin-visszavételre. A noradrenalin-visszavétel gátlása, és ennek következtében a noradrenalin szintjének emelkedése a szinaptikus résben, valamint a noradrenerg transzmisszió megváltozása a legjelentősebb hatásmechanizmusok, amelyen keresztül az ismert antidepresszánsok kifejtik hatásukat. Farmakodinámiás hatások In vitro vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a reboxetinnek nincs szignifikáns affinitása az adrenerg (alfa1, alfa2, béta), és muszkarin-receptorokhoz, mely receptorokon kifejtett antagonista hatás összefüggést mutat egyéb antidepresszánsok a kardiovaszkuláris, antikolinerg és szedatív mellékhatásaival. A reboxetinnek in vitro nincs kötődési affinitása sem az alfa1, sem az alfa2 receptorokhoz, bár in vivo nagy adagoknál funkcionális kötődése az alfa-adrenoreceptorokhoz nem zárható ki. Klinikai hatásosság és biztonságosság 2400 beteggel végzett 11 placebokontrollos klinikai vizsgálat post hoc stratifikált analíziséből származó adatok szerint az elsődleges végpont (HAMD 21 pontos skála) tekintetében nem volt statisztikai különbség a reboxetint és a placebót kapó enyhe vagy közepesen súlyos depresszióban szenvedő betegek esetében. A hatékonyság csak a súlyos és nagyon súlyos depresszióban szenvedő betegek esetében volt egyértelműen megállapítható. Enyhe vagy közepesen súlyos depresszióban szenvedő betegek esetében ezekből a klinikai vizsgálatokból korlátozott hatékonysági adat érhető el. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Egészséges önkénteseknél egyszeri per os 4 mg reboxetin két órán belül kb. 130 ng/ml csúcskoncentrációt ér el. Az adatok azt mutatják, hogy az abszolút biohasznosulás legalább 60%. Eloszlás A gyógyszer a teljes test víztérben oszlik el. Fiatal egyéneknél a reboxetin 97%-ban kötődik a plazmaproteinekhez, míg időseknél ez az érték 92% (az alfa-1 savas glikoproteinhez nagyobb az affinitása, mint az albuminhoz). A kötődés mértéke nem függ szignifikánsan a vegyület koncentrációjától. Biotranszformáció és elimináció A vizelettel kiválasztódott radioaktív mennyiség az adag 78%-át teszi ki. Noha a szisztémás keringésben elsősorban a változatlan gyógyszer van jelen (a teljes radioaktivitás 70%-a a görbe alatti területben kifejezve), az adagnak csak a 10%-a választódik ki a vizelettel változatlan formában. Ez a felismerés azt sugallja, hogy a biotranszformáció uralja a reboxetin teljes eliminációját és a metabolitok kiválasztódása ezek képződésének függvénye. A főbb azonosított metabolikus útvonalak: 2-O-dezalkiláció, az etoxi-fenoxi gyűrű hidroxilálódása és a morfolingyűrű oxidálódása, amit teljes vagy részleges glükuronsavas vagy szulfát-konjugáció követ. A gyógyszer racemát formában létezik (kísérleti modellekben mindkét enantiomer aktív): az enantiomerek között sem királis inverziót, sem reciprok farmakokinetikai interferenciát nem tapasztaltak. A hatásosabb SS enantiomer plazmaszintje kb. fele akkora és a vizelettel történő kiválasztódása kétszer magasabb, mint az ellentett enantiomeré. Nincs szignifikáns differencia a két enantiomer között a végső felezési idő tekintetében. Vese-, illetve májelégtelenségben a szisztémás expozíció növekedését és kb. kétszeres felezési időt figyeltek meg. Hasonló, vagy valamivel magasabb (háromszoros) a szisztémás expozíció növekedése idős betegeknél a fiatal egyénekhez viszonyítva. Linearitás/nonlinearitás A reboxetin plazmaszintje 13 órás felezési idővel monoexponenciálisan csökken. A dinamikus egyensúlyi állapot 5 napon belül alakul ki. A klinikailag ajánlott dózistartományban egyszeri adagolás mellett lineáris kinetikát mutattak ki. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggések A reboxetin in vitro elsősorban a citokróm P4503A (CYP3A4) által metabolizálódik. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a reboxetin a következő citokróm P450 izoenzimeket nem gátolja: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 és CYP2E1. A reboxetin kis kötődési affinitással gátolja mind a CYP2D6, mind a CYP3A4 enzimet, de nincs hatása az ezen enzimek által metabolizálódó gyógyszerek in vivo clearance-ére. Ezért a reboxetint csak körültekintően szabad egyidejűleg alkalmazni egyéb CYP3A4 inhibitorokkal. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A reboxetin nem okozott gén mutációt in vitro bakteriális vagy emlős sejtekben, de kromoszóma aberrációt idézett elő in vitro humán lymphocytákban. A reboxetin nem okozott in vitro DNS károsodást élesztő gomba sejtekben vagy patkány hepatocytákban. A reboxetin nem okozott kromoszómakárosodást egy in vivo egér micronucleus teszt során, és nem növelte a tumor incidenciát egereknél és patkányoknál a karcinogenitási vizsgálatokban. Haemosiderosist csak patkányokban végzett toxicitási vizsgálatokkal mutattak ki. Az állatokon végzett vizsgálatok nem igazolták a reboxetin teratogén vagy a reprodukciós teljesítményre gyakorolt hatását. Patkányoknál végzett fertilitási vizsgálatokban a per os legfeljebb 90 mg/ttkg/nap dózisú reboxetin, nem változtatott a párzási viselkedésen, a termékenységen vagy az általános reprodukciós teljesítményen. Olyan reboxetin adagok, amelyek embernél terápiás plazmaszintet biztosítanak, patkányoknak adva ivadékaik növekedésében illetve fejlődésében okoztak rendellenességet és hosszú távon viselkedésbeli változást eredményeztek. Patkányokban a reboxetin kiválasztódik az anyatejbe. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 60 db tabletta fehér, átlátszatlan PVDC/PVC//PVDC/Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges előírások és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Pfizer Kft., 1123 Budapest Alkotás u. 53. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-6922/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1999. június 7. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. március 4. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. október 11. 10 OGYÉI/20763/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhesség során történő reboxetin expozícióval kapcsolatban nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálati adatok. Ugyanakkor igen korlátozott számú gyógyszerhatásnak kitett terhesség forgalomba hozatalt követő biztonságossági adatai nem utalnak a reboxetin terhességre vagy magzatra/újszülöttre gyakorolt káros hatására. Az állatkísérletek nem utalnak direkt vagy indirekt káros hatásokra a terhességet, embrionális/magzati fejlődést vagy a szülést illetően. Néhány esetben patkány újszülötteknél növekedésbeli és fejlődésbeli elmaradást észleltek (lásd 5.3 pont). A reboxetin csak akkor alkalmazható terhesség alatt, ha az anya kezelésének potenciális előnye meghaladja a fejlődő magzatra gyakorolt lehetséges kockázatot. Szoptatás Ismert, hogy a reboxetin kiválasztódik az anyatejbe. Az anyatejbe átjutó aktív hatóanyag szintje várhatóan nagyon alacsony, ugyanakkor nincs elegendő információ ahhoz, hogy a szoptatott gyermekre gyakorolt kockázatot kizárjuk. A reboxetin szoptatás alatt történő alkalmazása megfontolható, ha a kezelés előnye meghaladja a gyermekre gyakorolt lehetséges kockázatot. Termékenység Nincsenek klinikai vizsgálati adatok a termékenységre vonatkozóan. Ugyanakkor az állatokon végzett vizsgálatokban nem tapasztaltak hatást a termékenységi paraméterekre (lásd. 5.3 pont) | 
