Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A beteget gondozási lappal kell ellátni, amelybe minden protrombin-meghatározás eredményét, valamint az ezek alapján elrendelt gyógyszermennyiséget be kell jegyezni.
A készítmény a protrombinszint-ellenőrzés lehetőségének vagy a beteg együttműködésének hiánya esetén nem adható! (lásd 4.3 pont)
A kezelés megkezdése előtt a máj- és vesefunkció, a kiindulási protrombinidő és a vércsoport meghatározása szükséges.
Fogamzóképes korban lévő nőknél a kezelés megkezdése előtt terhességi tesztet kell végezni az esetleges terhesség tisztázása végett. (lásd 4.6 pont)
Bármely antikoagulációs kezelés kontrollált, mérsékelt véralvadási zavart idéz elő, amely fokozza a vérzés kockázatát.
A kezelés során fellépő jelentős vérzések legmegbízhatóbb előrejelzője az, hogy a beteg kórtörténetében már szerepel valamilyen - elsősorban a gastrointestinalis traktusból - kiinduló vérzés.
Az adott beteg esetében bekövetkező vérzés kockázatára a véralvadás adott időszakban jellemző állapota mellett más klinikai jellemzők és a beteg kórtörténetében szereplő betegségek is befolyással vannak.
Ezek hatását az ún. "vérzési" pontszám-rendszerekkel lehet megbecsülni.
Szigorú orvosi ellenőrzés szükséges olyan esetekben, amikor valamely betegség vagy állapot csökkentheti a Syncumar fehérjéhez kötődését vagy növeli a VKA-függő koagulációs faktorok katabolizmusát (pl. hyperthyreosis, tumorok, vesebetegség, fertőzések és gyulladás, láz).
Bármely alvadásgátlóval kezelt betegnél a székletben és a vizeletben megjelenő lehetséges vérzés rendszeres vizuális és laboratóriumi ellenőrzése elősegíti a fennálló, rejtett, vérző léziók korai felismerését. Ezért a betegeket meg kell tanítani a széklet és a vizelet napi önellenőrzésére és erre rendszeresen emlékeztetni kell őket.
A beteg figyelmét fel kell hívni a gyógyszer szedésével kapcsolatos veszélyekre, a vizelet, széklet színének ellenőrzésére, a szokottnál bővebb étkezés kerülésére, valamint arra, hogy vérzés észlelésekor azonnal forduljon orvoshoz.
A betegeket fel kell világosítani arról, hogy számos- akár enyhe lefolyású - "hétköznapi" betegség (elsősorban hasmenés, láz), új gyógyszerek szedése vagy a régiek elhagyása a Syncumar szükséges adagját módosíthatja, ezért ilyen esetekben gondos laboratóriumi ellenőrzést kell végezni az esetleges új adagolás beállítása érdekében.

Különleges óvatossággal kell eljárni azoknál a betegeknél, akiknél tartósan vagy átmeneti ideig a következők állnak fenn:
* máj- vagy vesekárosodás, mivel az acenokumarol farmakokinetikája, a véralvadási faktorok szintézise és a vérlemezke-funkció csökkenhet (lásd 4.2 pont),
* thrombocytopenia (különösen, ha a vérlemezkeszám ? 50×109/l)
* károsodott vérlemezke-funkció (pl. a következő gyógyszerekkel végzett kezelés esetén: nem-szteroid gyulladásgátlók, beleértve az alacsony dózisú acetilszalicilsavat is, vérlemezke-purinoreceptor-P2Y12-antagonisták [klopidogrel, tiklopidin], amelyek az adenozin-difoszfát által mediált vérlemezke-aggregáció gátlása révén fejtik ki a hatásukat)
* a gastrointestinalis traktusban felszívódási zavarat okozó betegségek (pl. malabszorpciós szindróma, akut diarrhoea, mivel ezek módosíthatják mind az acenokumarol, mind a K-vitamin intestinalis abszorpcióját)
* gastrointestinalis vérzés, ill. fekélyképződés kockázatát fokozó gyógyszerek alkalmazása (pl. nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek, NSAID-ok),
* súlyos szívbetegség (a májban kialakuló pangás csökkentheti a koagulációs faktorok gamma-karboxilációjának hatékonyságát, a pangás megszűnése után szükségessé válhat a Syncumar-adagok emelése (lásd 4.2 pont).
* az előny/kockázat szigorú mérlegelése szükséges radiojóddal kezelt thyreotoxicosis esetén.

Protein C- vagy protein S-hiány
Kumarin-necrosis veszélye miatt óvatosság szükséges olyan betegek esetében, akiknél ismert, vagy feltételezett protein C- vagy protein S-hiány áll fenn (lásd 4.8 pont). A fokozott mértékben subcutan zsírt tartalmazó testtájak, például a mell, comb és far a leginkább érintettek. Az etiológia thromboticus eredetűnek tűnik, azonban a pontos patofiziológia tisztázatlan. A legnagyobb kockázatú csoportot a protein C-hiányban szenvedő betegek jelentik. Abba kell hagyni a kumarin-típusú antikoagulánsokkal végzett kezelést, ha bőrkárosodás mutatkozik és K-vitamint kell adni a alvadásgátló hatásuk megszüntetése céljából. Az antikoaguláns hatást heparinnal kell biztosítani. Az alvadásgátlás megszüntetésére friss fagyasztott plazma vagy protein C-koncentrátum is alkalmazható. Szövetelhalás kialakulásakor rendszerint sebészeti beavatkozásra van szükség.

Calciphylaxis
A calciphylaxis egy bőrnekrózissal járó ritka érelmeszesedési szindróma, amelynél magas a halálozási arány. A betegség túlnyomórészt a végstádiumú vesebetegségben szenvedő és dialízisben részesülő, illetve az ismert rizikófaktorokkal - például C- vagy S-fehérie hiány, hyperphosphataemia. hyperkalcaemia vagy hypoalbuminaemia - rendelkező betegeket érinti. K-vitamin-antagonistát, köztük Syncumart szedő betegeknél ritka esetekben calciphylaxis előfordulását jelentették vesebetegség hiányában is. A calciphylaxis diagnózisának felállítása esetén meg kell kezdeni a megfelelő terápiát, és mérlegelni kell a Syncumar kezelés megszakítását.

Genotípus-meghatározás és a genotípus alapján végzett kezelés
A genotípus alapján megkezdett terápia indokoltságára nincs elegendő bizonyíték, mivel a hagyományos adagolási sémára adott válasz alapján a fenntartó adagot ugyanolyan jól meg lehet előre határozni. (lásd 5.1 pont).

Intramuscularis injekció
Antikoagulánsokkal végzett kezelés alatt kerülni kell az intramuscularis injekciót, mivel haematomát okozhat. Subcutan és intravénás injekciók ilyen szövődmények nélkül adhatók.

Sebészeti beavatkozás, biopszia
Fokozott figyelmet kell arra fordítani, hogy diagnosztikai vagy terápiás céllal - pl. angiographia, lumbálpunkció, kisebb sebészeti beavatkozás, foghúzás stb. - végzett beavatkozások előtt mikor kell mérsékelni a véralvadás-gátlás mértékét (csökkenteni a PT/INR-t). (lásd 4.2 pont, Az adagolás beállítása sebészeti beavatkozás esetén).

K-vitamin-bevitel
A K-vitamin nélkülözhetetlen a protrombin (II. Faktor) és egyéb véralvadási faktorok (VII., IX. és X., valamint protein C és S) májban zajló szintézisében, valamint egyes fehérjék, például a csontfejlődésben fontos oszteokalcin, működésében.
A K-vitaminok közé két természetes vitamin hatású vegyületfajta, a K1-vitamin és a K2-vitamin csoport, vagy - az izoprenoid oldalláncuk hosszában különböző - menakinonok (MK-k) tartoznak.
A K1-vitamint fillokinonnak, fitomenadionnak vagy fitonadionnak is nevezik. Kulcsszerepe van a növényi fotoszintézisben és legnagyobb mennyiségben néhány zöld leveles zöldségfélében (kel, spenót, petrezselyemlevél, brokkoli, kelbimbó, spárga) található meg.
Ezen zöldségek 100 grammja legalább 100 microgramm K1-vitamint tartalmaz. A K1-vitamin-tartalom egy adott növényfajta esetében sem pontosan állandó, bizonyos változékonyságot mutathat.
Állatokban és emberekben vitaminként hat és a K-vitamin klasszikus szerepét tölti be, beleértve a véralvadási fehérjék szintézisére gyakorolt hatást.
Az élelmiszerekben lévő K1-vitamin intestinalis abszorpciója alacsony, mely tovább csökken, ha a táplálék nem tartalmaz zsíradékot.

3. táblázat Élelmiszer-nyersanyagok K1-vitamin tartalma (mikrogramm/100 g)
Élelmiszer típusa
K1-vitamin
Élelmiszer típusa
K1-vitamin
K1-vitamin-tartalom 100 mikrogramm /100 g felett
Szárított leveles fűszernövények, bazsalikom, kakukkfű
1400-1700
Kelbimbó (főzött)
~140-190
Petrezselyemzöld (friss)
~1640
Zöldhagyma-szár (tavaszi)
~150
Fodros kel (friss vagy főzött)
700-800
Fejes saláta
~126
Kerti zsázsa (nyers)
~540
Brokkoli (nyers)
~100
Spenót (főzött)
~540
Margarinok
~100
Bazsalikom (friss)
~400
Növényi olajok
20-180
Endívia saláta (nyers) (salátakatáng)
~230
Majonéz
~50-150
Metélőhagyma/snidling (nyers)
~210
Saláta öntetek
30-160
Újhagyma (egész, nyers)
~ 200

K1-vitamin-tartalom 10-99 mikrogramm/100 gramm
Spárga (főtt)
~80
Zöldborsó (nyers, főtt)
~20
Fejes káposzta (nyers)
~70
Uborka, nyers, héjával
~15
Kelkáposzta (nyers)
~70
Karfiol
~15
Aszalt gyümölcsök
15-60
Zöldbab, zöld színű (nyers, főtt)
~15
Pörkölt olajos magvak
13-53
Szőlő (nyers)
~15
Ecetes uborka
~50
Sárgarépa
~15
Lilakáposzta
~40
Étkezési paprika (nyers)
~15
Kínai kel
~40
Bab (nyers, főtt)
~10
Zellergumó (nyers, főtt)
~30-40
Ribizli
11
Póréhagyma (fej, szár alsó része)
25
Áfonya
5-19
Avokádó
~20

K1-vitamin-tartalom 1-9 mikrogramm/100 g
Érett gyümölcsök
2-10
Retek
1
Uborka, hámozott
7
Sütőtök
1
Tojás
~5
Vöröshagyma
0,4
Vaj
~5
Cékla
0,2
Napraforgóolaj
~5
Érett paradicsom és paradicsomkonzerv
2-5
Padlizsán
4
Túró
1
Sajtok
3
Kukorica
0,3
Burgonya
2

Fokhagyma
2

A K1-vitamin a szervezetben menakinonná (MK-4) alakulhat, amely az oldalláncában 4 prenil-egységet tartalmaz. Mindkét fajta felszívódik és tárolódik az emberi szervezetben. A MK-k fő forrásai a baktériumok. A különböző típusú sajtok és a tojás viszonylag nagy mennyiségben tartalmaznak MK-7 és MK-9 típusú menakinonokat, amelyek az európai étrendben a MK-k fő forrásait jelentik. A MK-4 a bélből rosszul szívódik fel. A megfelelő MK-bevitelnek fontos szerepe lehet a csontanyagcserében, az érelmeszesedés elleni védelemben és befolyásolhatja a rákbetegség kialakulásának kockázatát. Az MK-7 plazmafelezési ideje kb. 68 óra, a szervezetben felhalmozódik, a véralvadásban szerepet játszó fehérjék szintézisét a K1-vitaminhoz hasonlóan befolyásolhatja.

A K1-vitamin javasolt napi bevitele felnőtt férfiak esetében 120 mikrogramm és felnőtt nőknél 90 mikrogramm.
Az alvadásgátlás állandósága tekintetében a K1-vitamin-bevitel fontos tényező. Az állandó bevitel fenntartása a terápiás szintű alvadásgátlás fenntartását (magas TTR-érték) eredményezheti.

Életmód
Jelentős életmódbeli változások, pl. a fizikai aktivitás hirtelen növekedése az alvadásgátló hatást csökkentheti, fogyókúra, bármilyen étrendi változás jelentősen befolyásolhatja a táplálékkal bevitt K-vitamin mennyiséget.

Dohányzás
A VKA-szükséglet dohányzás abbahagyása után csökken és dohányzás esetén növekszik.

A stabil alvadásgátlás legfontosabb előrejelzői:
* nem áll fenn krónikus betegség
* a napi K-vitamin-bevitel állandóan 100-150 mikrogramm
* a beteg pontosan betartja az előírt adagolást

Betegoktatás
A magas terápiás minőség és a magas TTR-érték elérése érdekében elkerülhetetlen a folyamatos betegoktatás.
Az acenokumarol hatás és a többi befolyásoló tényező (pl. K1-vitamin-bevitel, metabolikus interakciók, életmód) között elérendő egyensúly mérlegműködés formájában történő ábrázolása mind az egészségügyi dolgozókat, mind a betegeket segítheti abban, hogy betartsák a kezelés szabályait és a gyógyszer szedése pontos legyen.
A betegoktatás legfontosabb tényezői:
* az előírt adagolás és az INR ellenőrzési terv pontos betartása,
* egész éven át stabil napi K-vitamin-bevitel,
* az acenokumarollal kölcsönhatásba lépő gyógyszerek és/vagy táplálék és táplálék-kiegészítők megfelelő ismerete és gondos alkalmazása,
* a Syncumar-bevétel és az INR-értékek pontos rögzítésének fontossága,
* az esetleges vérzések önellenőrzése és bármilyen vérzés gyanúja esetén az orvos tájékoztatása,
* sérülések elkerülése érdekében tett megelőző intézkedések,
* állandó életmód, a gyógyszeres kezelés hirtelen változásainak kerülése.

Laktóz
Örökletes galaktóz-intoleranciában, laktóz-intoleranciában vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nincs adat arra vonatkozóan, hogy a Syncumar hatással lenne a gépjárművezetésre, vagy a baleseti veszéllyel járó munka végzésére.

4.9 Túladagolás

A Syncumar túladagolása különböző súlyosságú vérzésekhez vezethet, ilyenkor az INR-érték magas.
Túladagolás esetén mérlegelni kell az antikoaguláns terápia folytatását vagy leállítását.

Nagy vérzés
Az alvadásgátlás felfüggesztésével kapcsolatban nagy vérzés a combizomzatba történő vagy életveszélyes vérzésként definiálható, amely az alvadásgátlás 6-8 órán belüli teljes felfüggesztését követeli meg.. Amikor a beteg VKA-kezelést kap, csökken a II., VII., IX és X. faktorok szintje, az alvadásgátlás gyors felfüggesztése funkcióképes alvadási faktorok gyors pótlását teszi szükségessé. A gyors felfüggesztés leghatékonyabban protrombinkomplex-koncentrátum (PCC) adásával végezhető el. Noha minden PCC tartalmaz II., IX. és X. faktort, a VII. faktor (FVII) mennyiségében jelentős eltérés van. A kevés FVII-t tartalmazó PCC-k (az úgynevezett 3-faktor PCC-k) csak kevéssé tudják korrigálni az INR-értéket és használatuk nem javasolt. A PCC-k képesek 10 percen belül teljesen megszüntetni a VKA által előidézett alvadásgátlást, de az infúzióban adott alvadási faktorok felezési ideje változó, a legrövidebb a FVII-é, amely 6óra. Ezért a PCC-vel együtt 5 mg K-vitamint is kell adni intravénásan. A coagulopathia teljes és gyors korrekciója sokkal gyorsabban elvégezhető PCC, mint frissen fagyasztott plazma (FFP) adásával. Az FFP az alvadási faktorokat kisebb koncentrációban tartalmazza és nem célszerű nagyon nagy térfogatú plazmát (15-30 ml/kg) hirtelen infundálni. Az FFP kisebb korrekciót eredményez és nem javasolható életveszélyes vérzés esetén.

Kisebb vérzés
A beteg kisebb mértékű vérzése kezelhető K-vitamint adásával és egyidejűleg az acenokumarol adagjának csökkentésével vagy adásának átmeneti felfüggesztésével. Intravénásan adott K-vitamin sokkal gyorsabb INR-korrekciót eredményez, mint a szájon át adott, és vérző betegnél ezt kell alkalmazni.
Az INR-érték jelentős változása a K-vitamin intravénás beadása után 6-8 órával megtörténik. A bizonytalan hatás miatt a K-vitamint nem szabad subcutan adni, és alvadásgátlóval kezelt betegnél az intramuscularis alkalmazás a haematoma kockázata miatt kerülendő.
Terápiás szinten tartott alvadásgátlás esetén a vérző betegeket ki kell vizsgálni a vérzés forrásának megállapítása céljából.
Szájüregi vérzés esetén sokszor nagyon hasznosak az antifibrinolitikus gyógyszerek, mint például tranexámsavat tartalmazó szájvíz. Spontán orrvérzés esetén - amikor egyszerű intézkedésekkel nem lehet elérni a kívánt eredményt - hasznos az orr tamponálása.

Az INR emelkedésével csaknem exponenciálisan nő a vérzési kockázat, azonban az adott betegnél fennálló pontos kockázatot sokkal nehezebb meghatározni. Számos jellemző - például az idősebb kor, kezeletlen hypertensio, diabetes, csökkent vese- vagy májműködés, korábbi gastrointestinalis vagy cerebralis vérzés és a vérlemezke-működést gátló gyógyszeres kezelés - magasabb vérzési kockázatot jelent. (lásd 4.4 pont).
K-vitamin adása sokkal gyorsabban csökkenti az INR-t, mint csupán az acenokumarol adásának felfüggesztése.
Nem vérző betegeknél a K-vitamin orális alkalmazását kell előnyben részesíteni az intravénásan történő beadáshoz képest, mivel 24 óra alatt ugyanaz a korrekció érhető el.
A beteg vérzési kockázata INR > 8 értéknél nagyon magas. Minden betegnek, akinek az INR értéke 8 felett van, naponta 1-5 mg K-vitamint kell szájon át adni. Ilyen adagolás mellett ritkán fordul elő túlzott korrekció és nem alakul ki rezisztencia az alvadásgátló kezelés újbóli bevezetésére.
K-vitamin INR ? 8 értéknél történő adása vitatott. INR 5-8 közötti értékek mellett akkor indokolt orálisan K-vitamint adni, ha magas vérzési kockázat áll fenn, azonban a lehetőséget nem szükséges minden betegnek rutinból alkalmazni. INR > 5 értéket mutató, de nem vérző betegeknél 1-2 adag acenokumarol adagot ki kell hagyni és a fenntartó adagot csökkenteni kell.
Minden esetben meg kell állapítani a megemelkedett INR-értékhez vezető okokat.