Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Inhalációs por kemény kapszulában (inhalációs por) Finom fehér port tartalmazó kemény átlátszó PEG-zselatin kapszulák. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEssential Pharma Limited Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 662 500 NE kapszulánként, ami megközelítőleg 125 mg kolisztimetát-nátriummal egyenlő. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása A PEG-zselatin kemény kapszula összetevői: Zselatin Polietilén-glikol Tisztított víz Nátrium-lauril-szulfát Javallat4.1 Terápiás javallatok A Colobreathe a Pseudomonas aeruginosa által okozott krónikus pulmonális fertőzések kezelésére javallt, cysticus fibrosisban (CF) szenvedő 6 éves és annál idősebb betegek számára (lásd 5.1 pont). Az antibakteriális hatóanyagok megfelelő használatáról szóló hivatalos útmutatást figyelembe kell venni. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek és 6 éves és annál idősebb gyermekek Naponta kétszer egy kapszulát kell belélegezni. Az adagolási intervallum lehetőleg minél pontosabban 12 óra legyen. A Colobreathe hatásosságát egy 24 hetes vizsgálatban bizonyították. A kezelést addig lehet folytatni, ameddig az orvos úgy ítéli meg, hogy abból a betegnek klinikai haszna származik. Vesekárosodás Nincs szükség dózismódosításra (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Nincs szükség dózismódosításra (lásd 5.2 pont). Gyermekek és serdülők A Colobreathe biztonságosságát és hatásosságát 6 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja Kizárólag inhalációra. A Colobreathe kapszulákat kizárólag a Turbospin por inhalálására alkalmas készülékkel szabad használni. A kapszulákat tilos lenyelni! A gyógyszer megfelelő alkalmazása érdekében az orvosnak vagy más egészségügyi szakembernek meg kell mutatnia a betegnek az inhalátor használatát, és az első adagot orvosi felügyelet mellett kell beadni. Ha más kezeléseket is alkalmaznak, azokat a következő sorrendben kell beadni: - Inhalációs bronchodilatátorok - Mellkasi fizioterápia - Egyéb inhalációs gyógyszerek - Colobreathe Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, a kolisztin-szulfáttal vagy polimixin B-vel szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Bronchospasmus és köhögés Az inhaláció közben bronchospasmus vagy köhögés fordulhat elő. A folyamatos alkalmazás mellett ezek a reakciók rendszerint megszűnnek vagy jelentősen csökkennek, és a kolisztimetát-nátrium száraz por inhalációja előtt vagy után alkalmazott béta2-agonistákkal végzett megfelelő kezeléssel is javíthatók. Ha a bronchospasmus vagy a köhögés továbbra is gondot okoz, mérlegelni kell a kezelés abbahagyását. Haemoptoe A haemoptoe a cysticus fibrosis egyik szövődménye, és felnőtteknél gyakoribb. Klinikailag jelentős haemoptsysben szenvedő betegek esetén a kolisztimetát-nátrium használatát csak abban az esetben szabad elkezdeni vagy folytatni, ha a megítélés szerint a kezeléssel járó előnyök nagyobbak, mint a további vérzés előfordulásának kockázata. A légzőszervi tünetek akut exacerbációja Ha a légzőszervi tünetek akut exacerbációja jelentkezik, számításba kell venni a kiegészítő intravénás vagy orális antibakteriális szerrel végzett kezelést. Orális gombás felülfertőzés A Colobreathe minden egyes inhalációja után vízzel ki kell a szájat öblíteni. Az öblítővizet nem szabad lenyelni. Az öblögetés csökkentheti az orális gombás felülfertőzés kialakulását a kezelés alatt, valamint a kolisztimetát-nátrium kellemetlen ízét is. Nephrotoxicitás/neurotoxicitás A Colobreathe belélegzése után a kolisztimetát transpulmonális felszívódása nagyon csekély (lásd 5.2 pont). A Colobreathe-t elővigyázatossággal kell azonban alkalmazni olyan betegeknél, akikről ismert, hogy hajlamosak a nephrotoxicus vagy neurotoxicus eseményekre. Óvatosan kell eljárni a Colobreathe és a parenterális vagy porlasztott kolisztimetát-nátrium egyidejű alkalmazása esetén. Óvatosan kell eljárni a kolisztimetát-nátrium és potenciális nephrotoxicus vagy neurotoxicus gyógyszerek (a nem depolarizáló izomrelaxánsokat is ideértve) egyidejű alkalmazása esetén (lásd 4.5 pont). Egyéb A Colobreathe-t a gyógyszer kiváltotta neuromuscularis blokád lehetősége miatt rendkívül óvatosan kell alkalmazni myasthenia gravisban szenvedő betegeknél. A kolisztimetát-nátriumot rendkívül óvatosan kell alkalmazni porphyriás betegeknél. A biztonságosságot és hatásosságot kontrollos vizsgálatokban legfeljebb 24 héten át értékelték (lásd 5.1 pont). Nátrium A gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A kolisztimetát-nátrium biztonságossági profilja alapján neurotoxicitás jelentkezhet, a szédülés, a zavartság vagy látászavarok lehetőségével. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne vezessenek, illetve ne működtessenek gépeket, ha ez bekövetkezik. 4.9 Túladagolás Tünetek Jelenleg nincs a Colobreathe alkalmazásával összefüggő, a túladagolással kapcsolatos tapasztalat. Azonban a túladagolás nagyobb szisztémás expozíciót eredményezhet. Inhalációs úton nem valószínű a túladagolás, de szisztémás alkalmazás után előfordult már. Az intravénás túladagolás esetén a leggyakoribb jelek és tünetek a bizonytalan mozgás, paraesthesia és szédülés. Ez neuromuscularis blokádot is eredményezhet, amely izomgyengeséghez, apnoéhoz és esetleg légzésleálláshoz vezethet. A túladagolás akut veseelégtelenséget is okozhat, amelyet csökkent vizeletmennyiség és emelkedett karbamidnitrogén és kreatinin szérumkoncentráció jellemez. Kezelés Nincs specifikus antidotum, ezért szupportív kezelést kell alkalmazni. A kolisztimetát-nátrium eliminációs sebességének növelésére például mannitol diuresissel, tartós haemodialysissel vagy peritonealis dialysissel lehet próbálkozni, de hatásosságuk nem ismert. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Colobreathe más inhalációs antibakteriális szerekkel történő együttes alkalmazásával nincs tapasztalat. A csekély tapasztalat és az esetleges additív toxikus hatások miatt más, kolisztimetát-nátrium tartalmú készítményekkel történő egyidejű alkalmazása esetén elővigyázatosság szükséges. In vivo interakciós vizsgálatokat nem végeztek. A kolisztimetát-nátriumot és a kolisztint in vitro vizsgálták, hogy meghatározzák a friss humán májsejtek elsődleges kulturáinak kezelésekor a citokróm P450 (CYP) enzimek expressziójára gyakorolt hatásokat. A kolisztimetát-nátriummal vagy kolisztinnel való kezelés nem indukálta egyik vizsgált enzim aktivitását sem (CYP1A2, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19 és 3A4/5). Az inhalált kolisztimetát-nátrium és más potenciálisan nephrotoxicus, illetve neurotoxicus gyógyszer, például aminoglikozid vagy neuromuszkuláris blokkoló - például kuráre-szerű anyag - egyidejű alkalmazása során elővigyázatosság szükséges. A kolisztimetát-nátriummal és makrolidekkel, például azitromicinnel és klaritromicinnel vagy fluorokinolonokkal, például norfloxacinnal és ciprofloxacinnal való egyidejű kezelést óvatosan kell végezni myasthenia gravisban szenvedő betegeknél (lásd 4.4 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A Colobreathe biztonságosságát összesen 237 vizsgálati betegnél értékelték (225 cysticus fibrosisban szenvedő betegnél és 12 egészséges önkéntesnél). Ezek közül 187, 6 éves vagy annál idősebb beteg kapott naponta kétszer egy kapszula Colobreathe-t egy 24 hetes fázis III összehasonlító vizsgálatban. Harminckét beteg 6-12 éves, 41 beteg 13-17 éves, 114 beteg pedig 18 évnél idősebb volt. A leggyakrabban jelentett mellékhatások Colobreathe-kezelést kapó valamennyi beteg százalékos aránya szerint a következők: kellemetlen íz érzése (62%), köhögés (59,4%), garat irritáció (43,9%), nehézlégzés (16,6%) és dysphonia (10,7%). Az inhaláció köhögést vagy bronchospasmust válthat ki, amelyet inhalációs béta2 agonistákkal végzett premedikációval el lehet kerülni. Torok- vagy szájüregi fekélyeket jelentettek a porlasztott kolisztimetát-nátrium esetén, és ez a Colobreathe alkalmazásakor is jelentkezhet. Ez a Candida albicans fertőzéssel vagy hypersensitivitással állhat összefüggésben. A bőrkiütés is hypersensitivitásra utalhat, és ha ez bekövetkezik, a kezelést abba kell hagyni. A mellékhatások táblázatos felsorolása A 24 hetes klinikai vizsgálatban a következő mellékhatásokat figyelték meg minden korcsoportban. A gyakoriságok meghatározása a következő: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszeri kategória Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Immunrendszeri betegségek és tünetek Gyógyszer hypersensitivitás Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Súlyingadozás étvágycsökkenés Pszichiátriai kórképek Szorongás Idegrendszeri betegségek és tünetek Egyensúlyzavar, fejfájás Convulsiók, somnolentia A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei Tinnitus Füldugulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe, köhögés, dysphonia, garat irritáció Haemoptysis, bronchospasmus, asthma, sípoló légzés, mellkasi diszkomfortérzés, alsó légúti fertőzés, produktív köhögés, creptatio pulmonum, Mellkasi fájdalom, súlyosbodó dyspnoe, pharyngolaryngealis fájdalom, epistaxis, purulens köpet, kóros mellkasi hallgatózási lelet, fokozott felső légúti secretio Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Ízérzészavar Hányás, hányinger Hasmenés, fogfájás fokozott nyálelválasztás, flatulentia A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Proteinuria Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Láz, asthenia, fáradtság Szomjúság Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Csökkent erőltetett kilégzési térfogat Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Gyógyszerelési hiba Gyermekpopuláció Egy 24 hetes klinikai vizsgálatban, ahol a Colobreathe-t naponta kétszer adták felnőtteknek és 6-17 éves gyermekeknek, a gyermekpopulációban azonosított mellékhatások hasonlóak voltak a teljes populációnál tapasztaltakkal. A leggyakrabban jelentett mellékhatások Colobreathe-el kezelt betegek százalékos aránya szerint a következők: köhögés (55%) kellemetlen íz érzése (51%), garat irritáció, (34%), nehézlégzés (10%) és dysphonia (10%). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Systemás antibacterialis szerek, egyéb antibacterialis szerek. ATC kód: J01XB01 Hatásmechanizmus A kolisztimetát-nátrium (CMS) egy ciklikus polipeptid antibakteriális hatóanyag, amely a Bacillus polymyxa var. colistinus-ból származik és a polimixin csoporthoz tartozik. A polimixinek a sejtmembránt károsítják, és az ebből eredő fiziológiai hatások letálisak a baktérium számára. A polimixinek szelektíven hatnak a hidrofób külső membránnal rendelkező, Gram-negatív baktériumokra. Rezisztencia A rezisztens baktériumokra a lipopoliszacharid foszfátcsoportok módosulása jellemző, amelyek etanolaminnal vagy aminoarabinózzal kerülnek szubsztitúcióra. A természetes rezisztenciával rendelkező Gram-negatív baktériumok, mint a Proteus mirabilis és Burkholderia cepacia esetében a lipid-foszfát csoport komplett szubsztitúcióra kerül etanolaminnal vagy aminoarabinózzal. Keresztrezisztencia A kolisztimetát-nátrium és a polimixin B között keresztrezisztenciára kell számítani. Mivel a polimixinek hatásmechanizmusa különbözik más antibakteriális szerek hatásmechanizmusától, a fenti mechanizmus következtében fellépő, kolisztinnel és polimixinnel szembeni rezisztencia várhatóan nem eredményez más gyógyszercsoportokkal szembeni rezisztenciát. A kolisztimetát-nátrium epidemiológiai határértéke Pseudomonas aeruginosa esetén 4 mg/liter, mely megkülönbözteti a vad típusú populációt a szerzett rezisztens vonásokkal bíró izolált törzsektől. Klinikai hatásosság A fázis III klinikai vizsgálat egy randomizált, nyílt, aktív komparátorral végzett vizsgálat volt, amely a kolisztimetát-nátrium 1 662 500 NE száraz inhalációs por és a 300 mg/5 ml tobramicin porlasztásra való oldat hatásosságát hasonlította össze, 380, fibrosis Pseudomonas aeruginosa okozta krónikus pulmonalis fertőzéssel szövődött, dokumentált cysticus fibrosisban szenvedő betegnél. A betegek 6 évesek vagy annál idősebbek voltak, és 25-75%-ban előre jelzett FEV1-értékük volt. A randomizáció előtt minden betegnek sikeresen be kellett fejeznie egy legalább két ciklusból álló, tobramicin porlasztásra való oldatos bevezető kezelést. A betegeket úgy randomizálták, hogy vagy egy 1 662 500 NE kolisztimetát-nátrium kapszulát kaptak naponta kétszer, vagy 300 mg tobramicint naponta kétszer. Megjegyzendő, hogy a kezelést nem szakították meg, amikor a betegek egyidejűleg parenteralis antibakteriális hatóanyagokat kaptak. A hatásosságot a kiindulási értékkel egy 24 hetes kezelési időszak után összehasonlítva, az előrejelzett FEV1-ben bekövetkezett %-os változással mérték. A kezelni szándékozott (ITT - Intent-To-Treat) populáció elsődleges hatásossági végpontra vonatkozó eredményei alább láthatók: A FEV1 (előre jelzett %) változás a kiinduláshoz képest a 24. héten (ITT populáció) Betegcsoport Colobreathe (Átlagos) Tobramycin (Átlagos) A kezelések közti korrigált eltérés 95% CI Minden beteg értékelése az utolsó megfigyelés adatai alapján (LOCF módszer) -0,90 (n=183) 0,35 (n=190) -0,97 -2,74, 0,86 Kezelést befejező betegek 0,39 (n=153) 0,78 (n=171) -0,29 -2,21, 1,71 Az elsődleges végpont paraméter, a FEV1 (előre jelzett %) változás adatai, nem normál eloszlásúak. A kezelések közti korrigált eltérés és a 95%-os CI a log-transzformált adatokból lettek visszatranszformálva. A kezelni szándékozott populációból kizárták az olyan betegeket, akiket kezeltek, de akik nem mutattak nyilvánvaló krónikus fertőzést. Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén egy vagy több korosztálynál halasztást engedélyez a Colobreathe vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségét illetően a Pseudomonas aeruginosa okozta pulmonalis fertőzésben/kolonizációban szenvedő alcsoportjánál (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A Colobreathe inhalációját követően a kolisztimetát nem szívódik fel a tüdőből jelentős mértékben. A naponta kétszer, 7 napon keresztül, 1 662 500 NE mennyiségű Colobreathe adagolását követően cysticus fibrosisban szenvedő felnőtt, serdülő és gyermekkorú betegeknél legfeljebb 455 ng/ml-es (a felnőttek körében kapott átlagérték) össz-kolisztimetát átlagos C max -értéket figyeltek meg. Az össz-kolisztimetátra vonatkozó T max az adagolást követő 0,5-1,0 óra múlva alakult ki. Bár a populációs farmakokinetikai elemzés azt igazolta, hogy az életkor statisztikailag szignifikáns kovariáns, az össz-kolisztimetátra és a szabad össz-kolisztinre vonatkozó AUC0-6 és a dózis szerint módosított AUC0-6 (AUC0-6 /D) hasonló volt a gyermekek és serdülők esetében, míg a felnőtt csoportban magasabb AUC0-6 értékeket találtak. Gyermekeknél a dózis és testsúly szerint módosított AUC0-6 esetében enyhén emelkedett, össz-kolisztimetátra és szabad össz-kolisztinre vonatkozó AUC0-6D/ts értékek voltak megfigyelhetők. Mindhárom csoportban nagyfokú farmakokinetikai változékonyság volt megfigyelhető. Ezért a fiatalabb korcsoportokban a dózismódosítást nem tartják szükségesnek. A 7 napon keresztül, naponta kétszeri adagolást követően a 8. napon az adagolás után 1 órával a szabad össz-kolisztin (átlagos koncentráció 23,5 mg/l) és az össz-kolisztimetát (átlagos koncentráció 178 mg/l) minden korcsoportban nagy koncentrációban volt kimutatható a köpetben. A kolisztimetát a gyomor-bélrendszerből normális személyben nem szívódik fel értékelhető mennyiségben. Eloszlás A fehérjekötődés alacsony. A polimixinek megmaradhatnak a májban, vesében, agyban, szívben és izomban. Egy cysticus fibrosisos betegeken végzett vizsgálat szerint az egyensúlyi megoszlási térfogat értéke 0,09 liter/kg. Biotranszformáció A kolisztimetát-nátrium in vivo bázissá alakul. Mivel a parenterális adag 80%-a nyerhető vissza a vizeletből változatlan formában, és az epében nincs kiválasztás, feltételezhető, hogy a fennmaradó gyógyszer a szövetekben inaktiválódik. A mechanizmus ismeretlen. Elimináció Egy, a szisztémás abszorpciót értékelő vizsgálat során a vizelettel történő kiválasztódás minimális volt, a beadott Colobreathe adag kevesebb, mint 3%-a választódott ki a vizeletben kolisztimetát-nátrium és kolisztin formájában. Ezért a károsodott vesefunkciójú betegeknél a dózismódosítást nem tartották szükségesnek. Az össz-kolisztimetát-nátrium és a szabad össz-kolisztin becsült, átlagos terminális felezési ideje sorrendben 3,0, illetve 6,4 óra volt. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos genotoxicitási vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény nem jelent különleges veszélyt az emberre. Az állatokon végzett farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási vagy reprodukcióra kifejtett toxicitási vizsgálatok, szisztémás expozíciót biztosító alkalmazási utak nem mutattak speciális kockázatot. A hím és nőstény patkányok, valamint az egerek esetében nem gyakorolt jelentős hatást a termékenységre és az általános reprodukciós teljesítményre. Egereken végzett embrio-foetalis fejlődési vizsgálatokban, resorptiót és csökkent ossificatiót, míg a patkányoknál csökkent magzati súlyt, csökkent ossificatiót és napi 10 mg-os nagy adagú kolisztin bázis mellett csökkent postnatalis túlélést észleltek. Egy nyulakkal végzett embrio-foetalis vizsgálat egészen a 80 mg/kg-os kolisztimetát-nátrium (32 mg kolisztin bázis/kg) intravénás adagokig nem mutatott ki semmilyen hatást. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése A kapszulák 8 vagy 14 darab kapszulát tartalmazó, lehúzható poliészter/alumínium fedőfóliával ellátott oPA/alumínium/PVC buborékcsomagolásban vannak. A Colobreathe 8 vagy 56 darab kemény kapszulát tartalmazó kiszerelésben kapható. Mindegyik 56 darab kapszulát tartalmazó csomagolás egy Turbospin por inhalátort tartalmaz és 7 buborékcsomagolást egyenként 8 kapszulával, vagy 4 buborékcsomagolást egyenként 14 kapszulával (56 kemény kapszula), ami 4 hétig elegendő. Mindegyik 8 darab kapszulát tartalmazó csomagolás egy Turbospin por inhalátort tartalmaz és 1 buborékcsomagolást egyenként 8 kapszulával, ami 4 napig elegendő. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Kapszulák: nincsenek különleges előírások az ártalmatlanításra. A Turbospin inhalátort a kezeléshez szükséges csomag elhasználása után el kell dobni. A Colobreathe kapszulákat csak a Turbospin inhalátor eszközzel szabad alkalmazni. A Colobreathe Turbospin inhalátorral történő bevétele A Colobreathe alkalmazásakor a betegnek a következő utasításokat kell követnie: A Turbospin előkészítése 1. Vegye le a kupakot. Óvatos húzással lejön. 2. Csavarja le a szájfeltétet, így láthatóvá válik a Turbospin inhalátor rekesze. 3. Vegyen ki egy kapszulát a buborékcsomagolásból. Ha kivette a kapszulát, akkor azt azonnal fel kell használni. 4. Óvatosan helyezze be a kapszulát a Turbospin inhalátor rekeszébe, a szélesebb részét tegye be előbb. Ehhez nincs szükség erőkifejtésre. 5. Most tegye vissza a szájfeltétet, visszacsavarva azt a helyére. A kapszula kilyukasztása és a gyógyszer inhalációja 6. A kapszula kilyukasztásához: • Tartsa az inhalátort a szájfeltéttel felfelé, óvatosan nyomja felfelé a dugattyút, amíg eléri a vonalat - itt ellenállást érez majd, ekkor a kapszula a helyére kerül, és kilyukasztásra kész. A kilyukasztás folytatása előtt tartsa meg ebben a helyzetben. • Amikor a kapszula rögzült a helyén, nyomja tovább a dugattyút, amíg lehet, majd engedje el. • A kapszula most ki van lyukasztva, és a tartalma belélegezhető. • A kapszulát ne lyukassza ki egynél többször! A kapszula kilyukasztása után lehetséges, hogy egy kis mennyiségű por kijut a rekeszből. Ez normális jelenség. 7. Lassan lélegezzen ki. Helyezze a szájfeltétet az ajkai és a fogai közé. Ügyeljen arra, hogy az ajkai szorosan körbezárják a szájfeltétet. Ügyeljen arra, hogy az inhaláció közben ne takarja el ujjaival vagy a szájával a levegő áramlására szolgáló réseket. 8. Majd lélegezzen be szájon keresztül, mélyen és lassan, olyan sebességgel, hogy hallja vagy érezze, hogy a kapszula forog. 9. Vegye ki a Turbospin inhalátort a szájából, és tartsa vissza a lélegzetét körülbelül 10 másodpercig, vagy addig, amíg nem kényelmetlen, majd lassan lélegezzen ki. 10. Ha nem hallja a kapszula forgását, akkor lehetséges, hogy a kapszula beszorult a rekeszbe. Ebben az esetben az inhalátor rekeszének óvatos megütögetésével kilazítható a kapszula. Ne próbálja a dugattyú ismételt benyomásával kilazítani a kapszulát. Ha a kapszula nem lazítható ki, és a por nem lélegezhető be, dobja ki a kilyukasztott kapszulát a benne maradt porral együtt, és használjon egy másikat. 11. Ismét lélegezze be a gyógyszert a 7. és 8. lépés megismétlésével, hogy biztosítsa a kapszula kiürülését. 12. Annak ellenőrzésére, hogy a kapszula üres, csavarja le a szájfeltétet, és ellenőrizze a kapszulát. Ha nem üres, ismételje meg újra a 7, 8 és 9. lépést, amíg a kapszula teljes tartalmát be nem lélegzi. 13. Ha a kapszula teljes tartalmát belélegezte, akkor alaposan öblítse ki a száját vízzel, és köpje ki. Az üres kapszula kivétele a Turbospin inhalátorból 14. Ha a kapszula kiürült, csavarja le a szájfeltétet, vegye ki, majd dobja el az üres kapszulát. További információk A lassú belégzés alatt a Turbospin inhalátor testén keresztül beszívja a levegőt a kapszularekeszbe. A légáramlás segítségével a gyógyszer kapszulában lévő apró részecskéi a légutakon keresztül eljutnak a tüdőkbe. Előfordulhat, hogy a kapszulahéj apró részecskéi bejutnak a szájába vagy a légutaiba. • Ha ez bekövetkezik, érezheti ezeket a részecskéket a nyelvén vagy a légutaiban. • A kapszulahéj zselatinból készült, ami lenyelés vagy belégzés esetén ártalmatlan az emberre nézve. • Annak esélye, hogy a kapszula darabokra törik nagyobb, ha a kapszulát egynél többször lyukasztják ki a 6. lépés során. 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25°C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében közvetlenül a felhasználásig az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva B.V. Swensweg 5 2031 GA Haarlem Hollandia 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/11/747/001 56 darab kemény kapszula (4 buborékcsomagolás, egyenként 14 kapszulával) EU/1/11/747/002 8 darab kemény kapszula (1 buborékcsomagolás, egyenként 8 kapszulával) EU/1/11/747/003 56 darab kemény kapszula (7 buborékcsomagolás, egyenként 8 kapszulával) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 13/02/2012 A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 26/09/2016 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu/) található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az inhalációs kolisztimetát-nátrium terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre információ vagy korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az állatokon végzett kísérletek parenterális alkalmazás esetén reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). Humán terhességben végzett egydózisos intravénás vizsgálatok azt mutatják, hogy a kolisztimetátnátrium átjut a méhlepényen, és ennek következtében toxikus hatása lehet a magzatra nézve, ha terhesség alatt alkalmazzák. A kolisztimetát-nátrium alkalmazása nem javallt terhesség alatt és olyan fogamzóképes korú nők esetében, akik nem alkalmaznak fogamzásgátlást. Szoptatás Fiziko-kémiai adatok alapján a kolisztimetát-nátrium nagy valószínűséggel kiválasztódik az emberi anyatejbe. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A kolisztimetátnátrium alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a kezelést / tartózkodnak a kezeléstől - figyelembe véve a szoptatás előnyét a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét a nőre nézve. Termékenység Hím és nőstény patkányok, valamint az egerek esetén a kolisztimetát-nátriumnak nincs jelentős hatása a termékenységre. | 
