Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Általános
A terápia során az állapot kezelésére a lehető legkisebb adag kortikoszteroidot kell alkalmazni, és ha a gyógyszer dózisának csökkentése lehetséges, azt fokozatosan kell elvégezni.

Mivel a kortikoszteroid-kezelés szövődményei az adag nagyságától és a kezelés időtartamától függenek, az előny/kockázat arányáról minden esetben az adott beteg állapotára vonatkozóan, egyénenként kell meghozni a döntést ugyanúgy, mint az adagok nagyságáról, a kezelés időtartamáról, illetve az adagolási időközről, illetve hogy naponta vagy a másodnaponkénti terápiát választjuk.)

Akut és krónikus, primer vagy szekunder mellékvesekéreg-elégtelenségben a hidrokortizon vagy a kortizon az első választandó szer. Szintetikus analógjaik, így a metilprednizolon alkalmazásakor, különösen csecsemő- és gyermekkorban, egyidejű mineralokortikoid kezelés szükséges.

Immunszupresszív hatás/megnövekedett fogékonyság a fertőzések iránt
A kortikoszteroidok fokozhatják a fertőzések iránti fogékonyságot, elfedhetik a fertőzések tüneteit, a kezelés alatt új fertőzések jelentkezhetnek, csökkenhet a szervezet védekezőképessége, és a szervezet képtelenné válhat a fertőzések lokalizációjára. Az önmagában alkalmazott kortikoszteroid-kezelés vagy egyéb, a celluláris- vagy a humorális-immunitást, illetve a neutrophil sejtek funkcióját befolyásoló kombinált immunszupresszív terápia együtt járhat bármelyik patogén ágens - vírus, baktérium, gomba, protozoon vagy féreg - által okozott, a szervezet bármely részére lokalizált fertőzéssel. Ezek a fertőzések lehetnek enyhék, de lehetnek súlyosak és olykor halálos kimenetelűek is. A kortikoszteroidok dózisának emelésével a fertőzéses szövődmények előfordulási aránya növekszik.

Az immunrendszer szupresszióját okozó gyógyszerekkel kezelt egyének az egészséges embereknél fogékonyabbak a fertőzések iránt. A kortikoszteroid-kezelésben részesülő, gyenge immunrendszerű gyermekek vagy felnőttek esetén például a bárányhimlő és a kanyaró súlyosabb, vagy akár halálos kimenetelű is lehet.

Ugyanakkor ismert vagy feltételezett parazitafertőzésben, például strongyloides (fonálféreg) okozta fertőzésben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokat gondos körültekintés mellett kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a kortikoszteroid-okozta immunszuppresszió strongyloides-hyperinfekcióhoz és a fertőzés kiterjedt lárva-migrációval járó disszeminációjához vezethet, amely gyakran társul súlyos enterocolitissal és potenciálisan halálos kimenetelű Gram-negatív septicaemiával.

A kortikoszteroidok szeptikus sokkban való alkalmazásának szerepe ellentmondásos, mivel a korai vizsgálatokban egyaránt jelentettek előnyös és hátrányos hatásokat is. Újabban felvetődött, hogy a kiegészítő kortikoszteroid-terápia előnyös lehet olyan betegeknél, akiknél a kialakult szeptikus sokk mellett mellékvesekéreg-elégtelenség áll fenn. Mindamellett a szeptikus sokkban való rutinszerű használat nem javasolt. Egy szisztematikus áttekintés megállapította, hogy a rövid távú, nagydózisban alkalmazott kortikoszteroidok használata nem alátámasztott. Több metaanalízis és egy áttekintés azonban felveti, hogy az alacsony dózisban, hosszabb ideig (5-11 napig) alkalmazott kortikoszteroidok csökkenthetik a mortalitást, különösen a vazopresszor támogatásra szoruló szeptikus sokk eseteiben.

Élő vagy élő, attenuált vakcinák alkalmazása ellenjavallt immunszupresszív dózisú kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. Elölt vagy inaktivált vakcinák alkalmazása lehetséges, azonban az ezekre adott válasz csökkenhet. Indokolt immunizálási eljárás elvégezhető nem immunszupresszív dózisú kortikoszteroidokat kapó betegeknél.

A metilprednizolon alkalmazása aktív tuberculosisban a fulmináns és a disszeminált esetekre korlátozódik, amikben a kortikoszteroidokat a betegség kezelésére alkalmas antituberkulotikumokkal egyidejűleg alkalmazzák.
Ha kortikoszteroid-kezelés javasolt látens tuberculosisban, illetve tuberculin-pozitív betegeknél, akkor a beteg szigorú követése szükséges, a betegség fellángolásának a veszélye miatt. Tartós kezelés esetén a betegeket kemoprofilaxisban kell részesíteni.

Vérképzőszervi és nyirokrendszerre kifejtett hatások
Az acetilszalicilsav és a nem-szteroid gyulladásgátlók óvatosan adhatók együtt kortikoszteroidokkal.

Immunrendszerre kifejtett hatások
Allergiás reakciók jelentkezhetnek. Ritkán bőrreakciók és anafilacticus/anafilactoid reakciók jelentkezhetnek kortikoszteroidok alkalmazása során, ezért megfelelő óvintézkedéseket kell tenni a kezelést megelőzően, különösen, ha a beteg kórelőzményében bármely gyógyszerrel szemben túlérzékenység szerepel.

Endokrin rendszerre kifejtett hatások
A kortikoszteroidok farmakológiás dózisainak hosszabb időn keresztüli alkalmazása a hypothalamus-hypophyis-mellékvese-tengely (HPA) szuppresszióját eredményezheti (szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség). A kialakult mellékvesekéreg-elégtelenség foka és időtartama betegenként változó, és függ a glükokortikoid-terápia során alkalmazott dózistól, annak gyakoriságától, az alkalmazás idejétől és időtartamától. Másodnaponkénti kezelés alkalmazásával ezek a hatások minimálisra csökkenthetők.
Emellett a glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyása akut mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhat, ami halálos kimenetelhez vezethet.

A gyógyszer által kiváltott mellékvesekéreg-elégtelenség, illetve a kezelés következményeinek a veszélye minimalizálható az adagolás fokozatos leépítésével. Ez a típusú relatív elégtelenség még hónapokig fennállhat a terápia abbahagyása után is, ezért, ha ezen időszak alatt bármiféle stresszhelyzet fordulna elő, a hormonterápiát vissza kell állítani. Mivel a mineralokortikoid-kiválasztás károsodhat, só és/vagy mineralokortikoid egyidejű adása válhat szükségessé.

Kortikoszteroid-kezelésben részesülő, váratlan stressznek kitett betegeknél a gyors hatású kortikoszteroidok dózisának emelése javasolt a váratlan stressz helyzetet megelőzően, az alatt és azt követően.

A glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyásakor - akut mellékvesekéreg-elégtelenségtől látszólag független - szteroid "megvonási szindróma" léphet fel. Ez a szindróma olyan tünetekkel járhat, mint anorexia, émelygés, hányás, letargia, fejfájás, láz, izomfájdalom, bőrhámlás, testtömeg-csökkenés és/vagy hypotonia Ezeket a tüneteket a feltételezések szerint inkább a glükokortikoid-koncentráció hirtelen megváltozása, mintsem az alacsony kortikoid-szintek okozzák.

Mivel a glükokortikoidok Cushing-szindrómát válthatnak ki, illetve súlyosbíthatják azt, a Cushing-kórban szenvedő betegeknél a glükokortikoidok adása kerülendő.

Hypothyreosisban szenvedő betegeknél fokozottabb a kortikoszteroidok hatása.

Az anyagcserére és a táplálkozásra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok, köztük a metilprednizolon emelheti a vércukorszintet, súlyosbíthatja a már meglévő diabetest és hosszútávú terápiában való alkalmazása hajlamosíthat diabetes mellitus kialakulására.

Pszichiátriai hatások
Eufóriától, álmatlanságtól, hangulatingadozástól, személyiségzavaroktól és súlyos depressziótól nyílt pszichotikus megnyilvánulásig terjedő pszichés zavarok léphetnek fel a kortikoszteroidok alkalmazása esetén. A már meglévő érzelmi instabilitást vagy pszichotikus tendenciát a kezelés tovább súlyosbíthatja.
A szisztémásan alkalmazott szteroidokkal potenciálisan súlyos pszichiátriai mellékhatások léphetnek fel. A tünetek tipikusan a kezelés megkezdését követő néhány napon vagy héten belül jelentkeznek. A legtöbb tünet a dózis csökkentése vagy megvonása következtében javul, bár specifikus kezelés válhat szükségessé. Pszichés hatásokat is jelentettek a kortikosztetoidok abbahagyását követően, melyek gyakorisága nem ismert. A betegeket/gondozóikat bátorítani kell, hogy forduljanak orvoshoz, amennyiben a betegnél pszichés tünetek jelentkeznek, különösen levertség, depresszió esetén, vagy ha öngyilkos gondolatok gyaníthatók. A betegeknek/gondozóiknak tudatában kell lenniük, hogy a szisztémás szteroidok dózisának csökkentése során vagy közvetlenül a dózis csökkentése/megvonása után pszichiátriai zavarok fordulhatnak elő.

Idegrendszeri hatások
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók myasthenia gravisban vagy görcsrohammal járó kórképekben szenvedő betegeknél.

Szemészeti hatások
A tartós kortikoszteroid-terápia okozhat hátsó szubkapszuláris szürkehályogot, nuclearis szürkehályogot (főként gyermekeknél), exophtalmust vagy szembelnyomás-növekedést, amely a látóidegek lehetséges károsodásával járó glaukomát eredményezhet.

A glükokortikoidokkal kezelt betegeknél a másodlagos, gombák vagy vírusok okozta szemfertőzés előfordulása fokozódhat.
A szem herpes simplex vírusfertőzése esetén a metilprednizolon csak óvatosan adható a lehetséges cornea perforáció miatt.

A szívre kifejtett hatások
Hosszútávon, magas dózissal kezelt, szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket a glükokortikoidok szív- és érrendszerre kifejtett mellékhatásai (mint pl. dyslipidaemia és hypertonia) további szív- és érrendszeri mellékhatások kialakulására prediszponálhatják. Ennek megfelelően a kortikoszteroid-kezelés megfontoltan alkalmazandó ilyen betegeknél, és figyelmet kell fordítani a kockázat csökkentésére és további cardialis monitorozásra, amennyiben szükséges. Az alacsony dózis és a másnaponkénti kezelés csökkentheti a kortikoszteroid-kezelés szövődményeinek incidenciáját.

Nagydózisú metilprednizolon-nátrium-szukcinát gyors, 10 percnél rövidebb idő alatti iv. adása során (500 mg feletti dózis) ritmuszavar fellépését, és/vagy keringés összeomlást és/vagy szívmegállást észleltek. Nagydózisú kezelés alatt, illetve azt követően beszámoltak bradycardiáról, mely független lehet az adagolás sebességétől és az infúzió időtartamától.

A szisztémás kortikoszteroidok pangásos szívelégtelenségben óvatosan, és csak feltétlenül szükséges esetekben alkalmazhatóak.

Érrendszeri hatások
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók hypertoniában szenvedő betegeknél.

A kortikoszteroidokkal kapcsolatban beszámoltak thrombosisról, beleértve a vénás thromboembolisatiót. Ezért a kortikoszteroidokat thromboemboliás rendellenességben szenvedő vagy arra hajlamos betegek esetében csak óvatosan szabad alkalmazni.

Emésztőrendszeri hatások
Nincs egyetemes egyetértés a tekintetben, hogy a kortikoszteroidok önmagukban felelősek-e a kezelés során észlelt peptikus fekély kialakulásáért, de a glükokortikoszteroid-kezelés elfedheti a peptikus fekély tüneteit, így perforáció és vérzés jelentősebb fájdalom nélkül is bekövetkezhet.

Nem specifikus colitis ulcerosában a metilprednizolon óvatos adagolása szükséges, ha fennáll a fenyegető perforáció, tályogképződés és más pyogen fertőzések lehetősége, valamint friss bélanastomosisok, aktív diverticulitis, aktív vagy látens fekélybetegség esetén.

Hepatobiliáris hatások
Nagydózisú kortikoszteroidok akut pancreatitist okozhatnak.
A ciklikus iv lökésterápiában (általában a legalább 1 g/nap kezdődózisban) alkalmazott metilprednizolon gyógyszer okozta májkárosodást eredményezhet, az akut hepatitist és a májenzimek emelkedését is beleértve. Ritkán hepatotoxicitásról is beszámoltak. Ennek megjelenéséig több hét vagy még hosszabb idő is eltelhet. A jelentett esetek többségében a mellékhatások rendeződését figyelték meg a kezelés leállítás után. Ezért a beteget megfigyelés alatt kell tartani.

A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások
Akut myopathiáról számoltak be nagy dózisú kortikoszteroid-kezelés esetén, mely leggyakrabban neuromuscularis transzmissziós rendellenességben (pl. myasthenia gravisban) szenvedő vagy antikolinerg szereket, mint pl. neuromuscularis-blokkolókat (pl. pankuroniumot) kapó betegeknél jelentkezhet. Az akut myopathia generalizált, érintheti a szemkörüli- és a légzőizmokat is, valamint tetraparesist is okozhat. A kreatinin-kináz (CK) szintjének emelkedése is kialakulhat. A kortikoszteroid-kezelés abbahagyását követően a klinikai javulás vagy gyógyulás hetekig, akár évekig is tarthat.

Az osteoporosis gyakori, de sokszor fel nem ismert mellékhatása a tartós, nagydózisú glükokortikoid-kezelésnek.

Vesére és húgyutakra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok körültekintéssel alkalmazhatók veseelégtelenségben szenvedő betegeknél,
ugyanakkor nincs szükség a metilprednizolon dózisának módosítására.

A metilprednizolon haemodializálható.

A laboratóriumi és egyéb vizsgálatokra kifejtett hatások
A hidrokortizon és kortizon átlagos és nagy adagjai előidézhetik a vérnyomás emelkedését, só- és vízretenciót, valamint fokozott kálium kiválasztást okozhatnak. A szintetikus származékok használata során ezek a hatások jóval kisebb mértékben fordulnak elő, kivéve, ha igen nagy adagokban alkalmazzák őket. A sóbevitel korlátozása és káliumpótlás szükséges lehet. Az összes kortikoszteroid fokozza a kalcium-kiválasztást.

Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények
Egy multicentrikus tanulmány eredményei szerint a metilprednizolon-nátrium-szukcinát nem alkalmazható rutinszerűen fejsérülések kezelésére. A tanulmány eredményei, placebóval összehasonlítva, megnövekedett mortalitást mutattak két héttel vagy hat hónappal a fejsérülés metilprednizolon-nátrium-szukcináttal történő kezelését követően. A metilprednizolon-nátrium-szukcinát kezeléssel az okozati összefüggést nem bizonyították.

Egyéb mellékhatások
Kaposi-sarcoma előfordulásáról számoltak be kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. A kezelés megszakítása klinikai remissziót eredményezhet.

A szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása után phaeochromocytoma krízist jelentettek, mely halálos kimenetelű is lehet. Feltételezett vagy azonosított phaeocromocytomában szenvedő betegeknél kortikoszteroidokat csak megfelelő előny/kockázat értékelést követően szabad alkalmazni.

Az egyidejű kezelés CYP3A inhibitorokkal, beleértve a kobicisztát tartalmú készítményeket, várhatóan fokozza a szisztémás mellékhatások kockázatát. Kerülni kell ezt a kombinációt, kivéve, ha az előnyös hatás meghaladja a szisztémás kortikoszteroid mellékhatások fokozott kockázatát. Ebben az esetben a betegeket monitorozni kell, hogy nem alakulnak-e ki szisztémás kortikoszteroid mellékhatások.

Idősek
Az osteoporosis kockázatának lehetséges növekedése, valamint az esetlegesen magas vérnyomást okozó folyadék-visszatartás megnövekedett kockázata miatt körültekintés javasolt időskorú betegek hosszabb távú kortikoszteroid-kezelésekor.

Gyermekek
A hosszantartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek növekedését és fejlődését gondosan figyelemmel kell kísérni. A növekedést gyermekekben a tartós, napi több részre osztott glükokortikoid-terápia gátolhatja, ezért az ilyen kezelések alkalmazását a ténylegesen sürgősségi indikációkra kell korlátozni. A másodnaponként alkalmazott glükokortikoid-kezeléssel általában kiküszöbölhető vagy a minimumra csökkenthető ez a mellékhatás.

A hosszantartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek a megnövekedett intracranialis nyomás fokozott kockázatának vannak kitéve.

A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz, azaz gyakorlatilag nátriummentes.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem vizsgálták módszeresen, hogy a kortikoszteroidok befolyásolhatják-e a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Olyan mellékhatások léphetnek fel a kortikoszteroidokkal történt kezelés után, mint a vertigo, látászavarok és fáradékonyság. Ha ez előfordul, a beteg ne vezessen és ne kezeljen gépeket.

4.9 Túladagolás

A kortikoszteroidok akut túladagolásának nincsenek klinikai tünetei. Kortikoszteroid-túladagolást követő akut toxicitást és/vagy halált ritkán jelentettek. Túladagolás estén nincs specifikus antidótum, a kezelés szupportív. A metilprednizolon dialízissel eltávolítható.