Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA TeperinEP 10 mg filmtabletta: Halvány rózsaszín, kerek, 7 mm átmérőjű, mindkét oldalán domború filmtabletta. Törési felülete fehér színű. TeperinEP 25 mg filmtabletta: Rózsaszín, kerek, 7 mm átmérőjű, mindkét oldalán domború filmtabletta. Törési felülete fehér színű. TeperinEP 50 mg filmtabletta: Barnás rózsaszín, kerek, 9 mm átmérőjű, mindkét oldalán domború filmtabletta. Törési felülete fehér színű. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóExtractumPharma Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Filmtabletta TeperinEP 10 mg filmtabletta: 10,0 mg amitriptilin (11,32 mg amitriptilin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 95,98 mg laktóz-monohidrát filmtablettánként. TeperinEP 25 mg filmtabletta: 25,0 mg amitriptilin (28,3 mg amitriptilin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 79 mg laktóz-monohidrát filmtablettánként. TeperinEP 50 mg filmtabletta: 50,0 mg amitriptilin (56,6 mg amitriptilin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 158 mg laktóz-monohidrát filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: laktóz-monohidrát, kukoricakeményítő, Povidon (PVP K-25), magnézium-sztearát, talkum. Tabletta filmbevonat: poli(vinil-alkohol), titán-dioxid (E171), makrogol 3350, talkum, sárga vas-oxid (E172), vörös vas-oxid (E172). Javallat4.1 Terápiás javallatok A TeperinEP felnőttek kezelésére az alábbi esetekben javallott: * major depresszió kezelésére felnőtteknél; * neuropathiás fájdalom kezelésére felnőtteknél; * krónikus tenziós típusú fejfájás profilaktikus kezelésére felnőtteknél; * migrén profilaktikus kezelésére felnőtteknél; * enuresis nocturna kezelésére 6 éves és annál idősebb gyermekeknél, ha a szervi okot már kizárták (beleértve a spina bifidát és az ezzel összefüggő rendellenességeket), és amennyiben semmilyen egyéb nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésre (beleértve görcsoldókat és a vazopresszinhez kapcsolódó készítményeket) nem következett be javulás. Ezt a gyógyszert kizárólag perzisztáló enuresis kezelésében jártas orvos rendelheti. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Nem minden adagolási séma valósítható meg az összes gyógyszerformával/hatáserősséggel. A megfelelő gyógyszerformát/hatáserősséget kell kiválasztani a kezdő adaghoz és az azt követő dózisemelési lépésekhez. Major depresszió Az adagolást alacsony dózissal kell kezdeni és fokozatosan kell emelni, gondosan figyelve a klinikai választ és az intolerabilitás bármilyen jelét. Felnőttek A kezdő adag naponta kétszer 25 mg (napi 50 mg). Amennyiben szükséges, az adag másnaponta 25 mg-mal emelhető, legfeljebb napi 150 mg-ig, két adagra elosztva. A fenntartó adag megegyezik az optimális terápiás dózissal. 65 év feletti időskorú betegek és és cardiovascularis betegségben szenvedő betegek Kezdésként naponta 10 mg-25 mg. A napi adag a beteg egyéni válaszától és a tolerálhatóságtól függően legfeljebb 100-150 mg-ig emelhető, két adagra elosztva. A napi 100 mg-nál magasabb dózisok elővigyázatossággal alkalmazandók. A fenntartó adag a legalacsonyabb hatásos dózis. Gyermekek és serdülők Az amitriptilin nem alkalmazható gyermekeknél és 18 évesnél fiatalabb serdülőknél mivel a hosszútávú biztonságosságát és a hatásosságát nem igazolták (lásd 4.4 pont). A kezelés időtartama Az antidepresszáns hatás rendszerint 2-4 hét alatt alakul ki. Az antidepresszánsokkal végzett kezelés tüneti, ezért a relapszus megelőzése érdekében megfelelően hosszú ideig - rendszerint a felépülés után legfeljebb 6 hónapig - kell folytatni. Neuropathiás fájdalom, krónikus tenziós típusú fejfájás megelőzése és profilaktikus kezelés migrénre A megfelelő fájdalomcsillapítást tolerálható nemkívánatos hatások mellett biztosító adagot a betegeknél egyedileg kell beállítani. Általánosságban a tünetek kezeléséhez szükséges legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni a legrövidebb ideig. Felnőttek Az ajánlott adag naponta 25 mg-75 mg, este bevéve. A napi 100 mg feletti dózisok elővigyázatossággal alkalmazandók. A kezdő dózis 10 mg-25 mg este. Az adagolás 3-7 naponta 10 mg-25 mg-mal emelhető, a tolerálhatóságtól függően. A napi adag bevehető egyszerre, vagy két részre osztható. 75 mg-nál magasabb egyszeri adag nem ajánlott. Az analgetikus hatás rendszerint 2-4 hét adagolás után jelentkezik. 65 év feletti betegek és cardiovascularis betegségben szenvedők Az ajánlott kezdő adag naponta 10 mg-25 mg, este bevéve. A napi 75 mg-nál magasabb dózisok elővigyázatossággal alkalmazandók. Általánosságban javasolt a kezelést a felnőttek számára ajánlott adagolás alacsonyabb tartományában kezdeni. Az adag a beteg egyéni terápiás válaszától és a tolerálhatóságtól függően emelhető. Gyermekek és serdülők Az amitriptilin nem alkalmazható gyermekeknél és 18 évesnél fiatalabb serdülőknél, mivel a hosszú távú biztonságosságát és a hatásosságát nem igazolták (lásd 4.4 pont). A kezelés időtartama Neuropathiás fájdalom A kezelés tüneti, ezért megfelelően hosszú ideig kell folytatni. Sok betegnél a kezelés akár több évig is szükséges lehet. Rendszeres felülvizsgálat javasolt, hogy a kezelés folytatása a beteg számára továbbra is megfelelő-e. Krónikus tenziós típusú fejfájás megelőzése és migrénprofilaxis A kezelést megfelelően hosszú ideig kell folytatni. Rendszeres felülvizsgálat javasolt, hogy a kezelés folytatása a beteg számára továbbra is megfelelő-e. Enuresis nocturna Gyermekek és serdülők Az ajánlott adag • 6-10 éves gyermekek számára: 10 mg-20 mg. Egy megfelelőbb adagolási formát kell alkalmazni ennél a korcsoportnál. • 11 éves és annál idősebb gyermekek és serdülők számára: naponta 25 mg-50 mg Az adagot fokozatosan kell emelni. Az adagot 1-11/2 órával a lefekvés előtt kell bevenni. Az amitriptilin-kezelés megkezdése előtt EKG-vizsgálatot kell végezni a hosszú-QT-szindróma kizárása céljából. A kezelés időtartama A kezelési ciklus leghosszabb periódusa nem haladhatja meg a három hónapot. Amennyiben az amitriptilin ismételt adására van szükség, a kezelés során háromhavonta orvosi felülvizsgálat szükséges. A kezelés befejezésekor az amitriptilint fokozatosan kell elhagyni. Különleges betegcsoportok Károsodott veseműködésű betegek Ez a gyógyszer a szokásos adagokban adható veseelégtelenségben szenvedő betegeknek. Májkárosodásban szenvedő betegek Óvatos adagolás és lehetőség szerint a szérumszint meghatározása ajánlott CYP2D6-re ható citokróm P450-gátlók A beteg egyéni terápiás válaszától függően megfontolandó az amitriptilin alacsonyabb dózisa, ha az amitriptilin-kezelést erős CYP2D6-inhibitorral (pl. buproprion, kinidin, fluoxetin, paroxetin) egészítik ki (lásd 4.5 pont). Ismerten gyenge CYP2D6- vagy CYP2C19-metabolizálók Ezen betegeknél magasabb lehet az amitriptilinnek, továbbá aktív metabolitjának, a nortriptilinnek a plazmakoncentrációja. Megfontolandó az ajánlott kezdő adag 50%-kal történő csökkentése. Az alkalmazás módja A TeperinEP filmtabletta szájon át alkalmazandó. A tablettát vízzel kell lenyelni. A kezelés leállítása A terápia befejezésekor a gyógyszert fokozatosan, több hét alatt kell elhagyni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Közelmúltban lezajlott myocardialis infarctus. Bármilyen fokú szívblokk vagy szívritmuszavar és coronariaelégtelenség. * A monoamin-oxidáz-gátlókkal (MAOI-kkal) folytatott egyidejű kezelés ellenjavallt (lásd 4.5 pont). Az amitriptilin és MAOI-k egyidejű alkalmazása szerotonin szindrómát (esetlegesen nyugtalanságot, zavartságot, tremort, myoclonust és hyperthermiát magában foglaló tünetegyüttest) okozhat. * Az amitriptilin-kezelés 14 nappal az irreverzíbilis nem szelektív MAOI-kkal folytatott kezelés leállítása és legalább egy nappal a reverzíbilis moklobemid elhagyása után kezdhető meg. A MAOI-kkal folytatott kezelés 14 nappal az amitriptilin elhagyása után indítható. * Súlyos májbetegség. * 6 évesnél fiatalabb életkor. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Magas dózisok mellett valószínű a szívritmuszavarok és a súlyos hypotonia előfordulása. Ezek normál adagolás mellett is bekövetkezhetnek már fennálló szívbetegség esetén. A QT-intervallum megnyúlása A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum-megnyúlás és arrhythmia eseteit jelentették. Elővigyázatosság tanácsos jelentős bradycardiában vagy nem kompenzált szívelégtelenségben szenvedő, illetve egyidejűleg a QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszereket szedő betegeknél. Az elektrolitzavarok (hypokalaemia, hyperkalaemia, hypomagnesaemia) ismerten fokozzák a proarrythmiás kockázatot. A tri- vagy tetraciklusos antidepresszánsokkal folytatott terápia során adott anesztetikumok fokozhatják az arrhythmiák és a hypotonia kockázatát. Amennyiben lehetséges, műtét előtt több nappal abba kell hagyni ennek a gyógyszernek az alkalmazását. Ha elkerülhetetlen a sürgősségi műtét, az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, hogy a beteg ilyen kezelésben részesül. Nagyfokú elővigyázatosság szükséges, ha az amitriptilint hyperthyreosisban szenvedő vagy pajzsmirigyre ható gyógyszeres kezelésben részesülő betegnél alkalmazzák, mivel szívritmuszavarok alakulhatnak ki. Az időskorú betegek különösen hajlamosak orthostaticus hypotoniára. Ezt a gyógyszert elővigyázatossággal kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél konvulzív zavarok, vizeletretenció, prostata hypertrophia, hyperthyreosis, paranoid tünetek vagy előrehaladott máj- vagy cardiovascularis betegség, pylorusszűkület vagy paralyticus ileus áll(nak) fenn. Azon betegeknél, akiknél a sekély elülső szemcsarnok és szűk csarnokzug ritka együttese áll fenn, a pupillatágulat akut glaucomás rohamot provokálhat. Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok A depresszió a szuicid gondolatok, az önkárosítás és az öngyilkosság (öngyilkossággal összefüggő események) kockázatának növekedésével jár együtt. Ez a veszélyeztetettség mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel a javulás nem feltétlenül jelentkezik a kezelés első néhány hetében vagy ennél hosszabb idő alatt sem, a betegeket a javulás bekövetkeztéig szoros megfigyelés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság kockázata a javulás korai szakaszaiban fokozódhat. Azok a betegek, akiknél már előfordultak öngyilkossággal összefüggő események, illetve azok, akiknél már a terápia megkezdése előtt jelentős mértékű szuicid ideációk tapasztalhatók, az öngyilkossági gondolatok és az öngyilkossági kísérletek szempontjából ismerten nagyobb kockázatnak vannak kitéve, ezért a kezelés során gondos megfigyelés alatt kell tartani őket. Az antidepresszáns gyógyszerekkel végzett placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise azt mutatta, hogy pszichiátriai betegségben szenvedő, 25 évesnél fiatalabb felnőtt betegeknél antidepresszánsok szedése esetén a placebóhoz képest nagyobb az öngyilkos viselkedés kockázata. A gyógyszeres kezelés alatt a betegeket - különösen a nagy kockázatnak kitett egyéneket - szoros megfigyelés alatt kell tartani, különösen a kezelés korai szakaszában és dózismódosítások után. A betegek (és a betegek gondozóinak) figyelmét fel kell hívni annak szükségességére, hogy bármilyen állapotromlást, öngyilkos viselkedést vagy öngyilkossági gondolatot vagy szokatlan viselkedésváltozást felismerjenek, és ezek jelentkezésekor haladéktalanul orvoshoz forduljanak. Mániás depresszióban szenvedőknél a mániás fázis irányába történő eltolódás következhet be. Ha a beteg a mániás fázisba lép, az amitriptilin adását abba kell hagyni. Ahogy azt egyéb pszichotróp készítmények esetében is leírták, az amitriptilin módosíthatja az inzulin- és glükózválaszt, ami a diabéteszes betegek antidiabetikus terápiájának módosítását teheti szükségessé. Ezenkívül maga a depresszió is hatással lehet a betegek glükózháztartására. Triciklusos antidepresszánsok antikolinerg gyógyszerekkel vagy neuroleptikumokkal történő együttes alkalmazásakor hyperpyrexiát jelentettek, különösen meleg időben. Tartós alkalmazást követően a terápia hirtelen leállítása megvonási tüneteket, például fejfájást, rosszullétet, álmatlanságot vagy ingerlékenységet okozhat. Az amitriptilin elővigyázatossággal alkalmazandó SSRI-ket kapó betegeknél (lásd 4.2 és 4.5 pont). Enuresis nocturna Az amitriptilin-kezelés megkezdése előtt EKG-vizsgálatot kell végezni a hosszú-QT-szindróma kizárása céljából. Enuresis kezelése esetén az amitriptilin nem adható együtt antikolinerg gyógyszerrel. Öngyilkossági gondolatok és öngyilkos viselkedés az antidepresszánsoknak depressziótól eltérő indikációban történő alkalmazásakor is jelentkezhetnek a kezelés korai szakaszában. Ezért az enuresis miatt kezelt betegeknél ugyanazon óvintézkedéseket kell megtenni, mint a depressziós betegek kezelésekor. Gyermekek és serdülők A növekedésre, az érésre, valamint a kognitív és viselkedésbeli fejlődésre vonatkozóan gyermekeknél és serdülőknél nem állnak rendelkezésre hosszú távú biztonságossági adatok. Segédanyagok A tabletta laktózt tartalmaz. A ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az amitriptilin egy szedatív gyógyszer. Azon betegeknél, akiknek pszichotróp gyógyszert írnak fel, számítani kell az általános figyelem és koncentráció bizonyos mértékű csökkenésére, és figyelmeztetni kell őket a gépjárművezetéshez és gépek működtetéséhez szükséges képességeikkel kapcsolatosan. Ezeket a mellékhatásokat az egyidejű alkoholfogyasztás fokozhatja. 4.9 Túladagolás Tünetek Antikolinerg tünetek: Mydriasis, tachycardia, vizeletretenció, nyálkahártya-szárazság, csökkent bélmotilitás. Konvulziók. Láz. Hirtelen fellépő központi idegrendszeri depresszió. Kómáig progrediáló tudatszintcsökkenés. Légzésdepresszió. Cardialis tünetek: Arrhythmiák (kamrai tachyarrhythmiák, torsade de pointes, kamrafibrilláció). Az EKG-n jellemzően megnyúlt PR-intervallum, a QRS-komplexus kiszélesedése, a QT-intervallum megnyúlása, lapos vagy inverz T-hullám, ST-depresszió és változó mértékű, szívleállásig progrediáló szívblokk látható. A QRS-komplexus kiszélesedése rendszerint jól korrelál az akut túladagolást követő toxicitás súlyosságával. Szívelégtelenség, hypotonia, cardiogen sokk. Metabolikus acidózis, hypokalaemia, hyponatraemia. A forgalomba hozatal utáni megfigyelés során és a szakirodalomban beszámoltak amitriptilin-túladagolással összefüggően nyilvánvalóvá váló Brugada-szindrómáról, illetve Brugada-szindrómára utaló EKG-mintázat (Brugada ECG patterns, BEP) eseteiről. Felnőtteknél 750 mg vagy annál nagyobb dózis lenyelése súlyos toxicitást okozhat. A túladagoláskor fellépő hatásokat fokozza alkohol és egyéb pszichotrop szerek egyidejű fogyasztása, illetve bevétele. A túladagolásra adott válasz jelentős egyéni változatosságot mutat. Az amitriptilin túladagolása gyermekeknél súlyos következményekkel járhat. A gyermekek különösen hajlamosak a kómára, cardiotoxicitásra, légzésdepresszióra, görcsökre és hyponatraemiára, letargiára, sinus-tachycardiára, álmosságra, hányingerre, hányásra és hyperglikaemiára. Az ébredés során esetlegesen ismételten zavartság, nyugtalanság, hallucinációk és ataxia. Kezelés 1. Kórházi (intenzív osztályos) felvétel, ha szükséges. Tüneti és szupportív kezelés. 2. ABC-séma (légutak, légzés és keringés) szerinti felmérés és ellátás szükség szerint. Vénabiztosítás. Látszólag szövődménymentes esetekben is szoros ellenőrzés. 3. Klinikai tüneteknek megfelelő kivizsgálás. Karbamid- és elektrolitszint-ellenőrzés - alacsony káliumszint felismerése és a vizelettermelés ellenőrzése. Artériás vérgázelemzés - acidózis felismerése. Elektrokardiogram készítése - keressük a QRS > 0,16 s-os kiszélesedését. 4. Kombinált túladagolás eseteiben a benzodiazepin toxicitás visszafordítására flumazenil nem adható. 5. Gyomormosás kizárólag a potenciálisan halálos túladagolást követő egy órán belül jön szóba. 6. 50 g aktív szén adása a lenyelést követő egy órán belül. 7. Szükség esetén átjárható légutak biztosítása intubációval. Gépi lélegeztetés tanácsos az esetleges légzésleállás megelőzésére. A szívműködés folyamatos EKG-ellenőrzése 3-5 napig. Az alább felsoroltak kezelését eseti alapon kell eldönteni: - QRS-komplexus kiszélesedése, - keringési elégtelenség, - hypotonia, - hyperthermia, - konvulziók, - metabolikus acidózis. 8. Nyugtalanság és konvulziók esetén diazepám adható. 9. A toxicitási tüneteket mutató betegeket legalább 12 óráig monitorozni kell. 10. Rhabdomyolysis monitorozása, amennyiben a beteg hosszú ideig volt öntudatlan. 11. Mivel a túladagolás gyakran szándékos, a beteg öngyilkosságot kísérelhet meg egyéb módon a lábadozás során. Előfordultak szándékos vagy véletlen túladagolásos halálesetek e gyógyszercsoportba tartozó szerekkel. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az amitriptilin más gyógyszereket befolyásoló hatása Ellenjavallt kombinációk MAOI-k (nem szelektív, valamint szelektív A (moklobemid) és B (szelegilin)) - szerotonin szindróma kockázata (lásd 4.3 pont). Nem ajánlott kombinációk Szimpatomimetikus szerek: Az amitriptilin potenciálhatja az adrenalin, az efedrin, az izoprenalin, a noradrenalin, a fenilefrin és a fenilpropanolamin (megtalálhatók pl. helyi és általános érzéstelenítőkben és nazális dekongesztánsokban) cardiovascularis hatásait. Adrenerg neuron-blokkolók: A triciklusos antidepresszánsok közömbösíthetik a centrálisan ható vérnyomáscsökkentők, például a guanetidin, a betanidin, a reszerpin, a klonidin és a metildopa antihipertenzív hatását. Triciklusos antidepresszánsokkal folytatott kezelés során tanácsos a teljes vérnyomáscsökkentő terápiát felülvizsgálni. Antikolinerg szerek: A triciklusos antidepresszánsok potenciálhatják ezen gyógyszerek szemre, központi idegrendszerre, belekre és húgyhólyagra kifejtett hatását; a paralyticus ileus, a hyperpyrexia stb. fokozott kockázata miatt egyidejű alkalmazásuk kerülendő. A QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerek, köztük az antiaritmikumok, például a kinidin, az antihisztaminok közül az asztemizol és a terfenadin, egyes antipszichotikumok (nevezetesen a pimozid és a szertindol), a ciszaprid, a halofantrin és a szotalol triciklusos antidepresszánsokkal együtt alkalmazva növelhetik a kamrai arrhythmiák valószínűségét. Elővigyázatossággal kell eljárni az amitriptilin metadonnal történő egyidejű alkalmazásakor a QT-intervallumra kifejtett additív hatás lehetősége és a súlyos cardiovascularis hatások fokozott kockázata miatt. Szintén elővigyázatosság tanácsos az amitriptilin és hypokalaemiát kiváltó diuretikumok (pl. furoszemid) együttes alkalmazásakor. Tioridazin: Az amitriptilin és a tioridazin (CYP2D6-szubsztrát) együttes alkalmazása kerülendő a tioridazin metabolizmusának gátlása és ennek következtében a cardialis mellékhatások kockázatának fokozódása miatt. Tramadol: A tramadol (egy CYP2D6-szubsztrát) és triciklusos antidepresszánsok (TCA-k), például az amitriptilin egyidejű alkalmazása növeli a görcsrohamok és a szerotoninszindróma kockázatát. Ezenkívül ez a kombináció gátolhatja a tramadol aktív metabolittá történő átalakulását, ami a tramadol koncentrációjának emelkedése révén esetlegesen opioidtoxicitást válthat ki. Az antifungalis szerek, például a flukonazol és a terbinafin növelik a triciklusos antidepresszánsok szérumkoncentrációját, és fokozzák az ezzel együtt járó toxicitást. Előfordult syncope és Torsade de pointes. Elővigyázatosság mellett alkalmazható kombinációk Központi idegrendszeri depresszánsok: Az amitriptilin fokozhatja az alkohol, a barbiturátok és egyéb központi idegrendszeri depresszánsok szedatív hatását. Más gyógyszereknek az amitriptilint befolyásoló hatása A triciklusos antidepresszánsok (TCA-k), köztük az amitriptilin elsősorban a máj citokróm P450 enzimrendszerének CYP2D6 és CYP2C19 izoenzimei útján metabolizálódnak, melyek a populáción belül polimorfizmust mutatnak. Az amitriptilin metabolizmusában részt vevő egyéb izoenzimek a CYP3A4, a CYP1A2 és a CYP2C9. CYP2D6-gátlók: A CYP2D6 izoenzimet számos gyógyszer, pl. a neuroleptikumok, a szerotonin-reuptake-inhibitorok, a béta-blokkolók és az antiaritmikumok gátolhatják. Erős CYP2D6-gátló például a bupropion, a fluoxetin, a paroxetin és a kinidin. Ezek a gyógyszerek számottevően csökkenthetik a triciklusos antidepresszánsok metabolizmusát, jelentősen fokozva a plazmakoncentrációjukat. Megfontolandó a triciklusos antidepresszánsok plazmaszintjének rendszeres ellenőrzése, ha triciklusos antidepresszáns és ismerten erős CYP2D6-gátló egyéb gyógyszer együttes alkalmazására kerül sor. Szükség lehet az amitriptilin dózisának módosítására (lásd 4.2 pont). Az amitriptilin kellő körültekintéssel adható együtt a mérsékelt CYP2D6-gátló hatású duloxetinnel. Egyéb citokróm P450-gátlók: A cimetidin, a metilfenidát és a kalciumcsatorna-blokkolók (pl. a diltiazem és a verapamil) növelhetik a triciklusos antidepresszánsok plazmaszintjét, és fokozhatják az ezzel együtt járó toxicitást. Megfigyelték, hogy az antifungalis szerek, például a flukonazol (CYP2C9-gátló) és a terbinafin (CYP2D6-gátló) emelik az amitriptilin és a nortriptilin szérumszintjét. A CYP3A4 és a CYP1A2 izoenzim kisebb mértékben vesz részt az amitriptilin metabolizmusában. A fluvoxaminról (erős CYP1A2-gátló) azonban azt találták, hogy növeli az amitriptilin plazmakoncentrációját, ezért ez a kombináció kerülendő. Klinikailag releváns kölcsönhatás várható az amitriptilin és erős CYP3A4-gátlók, például a ketokonazol, az itrakonazol és a ritonavir egyidejű alkalmazásakor. A triciklusos antidepresszánsok és a neuroleptikumok kölcsönösen gátolják egymás metabolizmusát; ez a görcsküszöb csökkenéséhez és görcsrohamokhoz vezethet. Szükség lehet ezen gyógyszerek adagolásának módosítására. Citokróm P450-induktorok: Az orális fogamzásgátlók, a rifampicin, a fenitoin, a barbiturátok, a karbamazepin és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) fokozhatja a triciklusos antidepresszánsok metabolizmusát, aminek következtében csökkenhet a triciklusos antidepresszánsok plazmaszintje és az antidepresszáns válasz. Etanol jelenlétében emelkedett az amitriptilin szabad plazmakoncentrációja és a nortriptilin koncentrációja. Az amitriptilin plazmakoncentrációját növelheti a nátrium-valproát és a valpromid, ezért klinikai monitorozás javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az amitriptilin az egyéb triciklusos antidepresszánsokhoz hasonló mellékhatásokat okozhat. Az alább említett mellékhatások némelyike a depresszió tünete is lehet, pl. a fejfájás, a tremor, a figyelemzavar, a székrekedés és a libidócsökkenés. Ezek a depresszív állapot javulásával rendszerint enyhülnek. Az alábbi felsorolásban a következő kategóriákat alkalmazzuk: MedDRA szervrendszer / preferált megnevezés nagyon gyakori (?1/10) gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Ritka Csontvelő-depresszió, agranulocytosis, eosinophilia, leukopenia, thrombocytopenia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Ritka Étvágycsökkenés Nem ismert Anorexia, vércukorszint emelkedése vagy csökkenése Pszichiátriai kórképek Nagyon gyakori Agresszivitás Gyakori Zavart állapot, libidócsökkenés, agitatio Nem gyakori Hypomania, mánia, szorongás, álmatlanság, rémálmok Ritka Delirium (időskorú betegeknél), hallucináció, öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkos viselkedés* Nem ismert Paranoia Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Aluszékonyság, tremor, szédülés, fejfájás, álmosság, beszédzavar (dysarthria) Gyakori Figyelemzavar, dysgeusia, paraesthesia, ataxia Nem gyakori Konvulzió Nagyon ritka Akathisia, polineuropathia Nem ismert Extrapiramidális zavarok Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon gyakori Akkomodációs zavar Gyakori Mydriasis Nagyon ritka Akut glaukóma Nem ismert Szemszárazság A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon gyakori Palpitatio, tachycardia, Gyakori Atrioventricularis blokk, Tawara-szár-blokk Nem gyakori Keringés összeomlásához vezető feltételek kialakulása, szívelégtelenség súlyosbodása Ritka Arrhythmia Nagyon ritka Cardiomyopathiák, Torsades de pointes Nem ismert Hiperszenzitivitás miatt kialakuló myocarditis Érbetegségek és tünetek Nagyon gyakori Orthostaticus hypotonia Nem gyakori Hypertonia Nem ismert Hyperthermia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon gyakori Orrdugulás Nagyon ritka Az alveolusok és a tüdőszövet allergiás gyulladása (alveolitis, Löffler szindróma) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Szájszárazság, székrekedés, hányinger Nem gyakori Hányás, hasmenés, nyelvödéma Ritka Nyálmirigy-megnagyobbodás, paralyticus ileus Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka Sárgaság Nem gyakori Májkárosodás (pl. epepangásos májbetegség) Nem ismert Hepatitis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Hyperhidrosis Nem gyakori Kiütések, urticaria, arcödéma Ritka Alopecia, fényérzékenység Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori Vizeletürítési zavarok Nem gyakori Vizelet retenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori Erektilis diszfunkció Nem gyakori Galactorrhoea Ritka Gynecomastia, Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Kimerültség, szomjúság Ritka Láz Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nagyon gyakori Testsúlynövekedés Gyakori Rendellenes elektrokardiogram, QT-intervallum-megnyúlás elektrokardiogramon, QRS-komplexus kiszélesedés elektrokardiogramon, hyponatraemia Nem gyakori Emelkedett intraocularis nyomás Ritka Testsúlycsökkenés Rendellenes májfunkciós értékek, emelkedett alkalikusfoszfatáz-vérszint, emelkedett transzaminázszintek *Öngyilkossági gondolatokra vagy öngyilkos viselkedésre vonatkozó eseteket jelentettek amitriptilin-kezelés során vagy közvetlenül a kezelés befejezése után (lásd 4.4 pont). Zömmel 50 éves vagy annál idősebb betegeken végzett epidemiológiai vizsgálatok az SSRI-ket vagy TCA-kat kapó betegeknél a csonttörések kockázatának emelkedését állapították meg. Ezen kockázat kialakulásának mechanizmusa nem ismert. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antidepresszánsok - Nem szelektív monoamin reuptake-gátlók (triciklusos antidepresszáns) ATC kód: N06AA09 Hatásmechanizmus Az amitriptilin egy triciklusos antidepresszáns és analgetikum. Kifejezett antikolinerg és szedatív tulajdonságokkal rendelkezik. Megakadályozza a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét és ezáltal az inaktivációját az idegvégződésekben. Az újrafelvétel gátlása fokozza ezen monoamin neurotranszmitterek hatását az agyban. Mindez feltehetően összefügg az antidepresszív hatással. A hatásmechanizmus része továbbá a nátrium-, kálium- és NMDA típusú kalciumcsatornák blokkolása mind centrálisan, mind gerincvelői szinten. A noradrenalin-, nátrium- és NMDA-hatás ismerten szerepet játszik a neuropathiás fájdalom fenntartásában, a krónikus tenziós típusú fejfájás megelőzésében és a migrénprofilaxisban. Az amitriptilin fájdalomcsillapító hatása független az antidepresszáns tulajdonságaitól. A triciklusos antidepresszánsok változó mértékű affinitást mutatnak a muszkarinerg és a H1 hisztaminreceptorok iránt. Klinikai hatásosság és biztonságosság Az amitriptilin hatásosságát és biztonságosságát felnőtteknél az alábbi javallatok szerinti kórképek kezelésében igazolták: • major depresszió • neuropathiás fájdalom • krónikus tenziós típusú fejfájás profilaxisa • migrénprofilaxis. Az amitriptilin hatásosságát és biztonságosságát 6 éves és annál idősebb gyermekeknél enuresis nocturna kezelésére igazolták (lásd 4.1 pont). Az ajánlott adagolást a 4.2 pont tartalmazza. Depresszió kezelésére legfeljebb naponta 200 mg, illetve súlyos depresszióban szenvedő betegeknél, kórházi körülmények között alkalomszerűen legfeljebb naponta 300 mg dózisokat alkalmaztak. Az antidepresszáns és az analgetikus hatás rendszerint 2-4 hét alatt alakul ki; a szedatív hatás nem késleltetett. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás TeperinEP 10 mg filmtabletta, TeperinEP 25 mg filmtabletta A tabletta orális alkalmazása esetén a maximális szérumszint körülbelül négy óra alatt alakul ki (tmax = 3,89±1,87 óra; tartomány: 1,93-7,98 óra). 50 mg orális alkalmazását követően az átlagos Cmax = 30,95±9,61 ng/ml; tartomány: 10,85-45,70 ng/ml (111,57±34,64 nmol/l). Az átlagos abszolút orális biohasznosulás 53% (Fabs = 0,527±0,123; tartomány: 0,219-0,756). TeperinEP 50 mg filmtabletta Orális alkalmazást követően az amitriptilin lassan, de teljesen felszívódik. A gyakran elhúzódó gastrointestinalis passzázs miatt a maximális plazmakoncentráció 1-5(-8) óra után alakul ki. A szisztémás biohasznosulás körülbelül 50% intravénás injekció esetén Eloszlás Az intravénás alkalmazást követően becsült látszólagos megoszlási tér (Vd)ß 1221±280 l; tartomány: 769-1702 l (16±3 l/ttkg). A plazmafehérjékhez való kötődés megközelítőleg 95%. Az amitriptilin és fő metabolitja, a nortriptilin átjut a placentaris barrieren. Szoptató anyáknál az amitriptilin és a nortriptilin kis mennyiségben kiválasztódik az anyatejbe. Az anyatejben és a plazmában mért koncentráció aránya nőknél megközelítőleg 1:1. Csecsemőknél a becsült napi expozíció (amitriptilin és nortriptilin együttesen) átlagosan az amitriptilinnek az anya testtömege alapján kiszámított dózisának (mg/ttkg-ban) 2%-a (lásd 4.6 pont). Biotranszformáció In vitro az amitriptilin metabolizmusa főként demetiláció (CYP2C19, CYP3A4) és hidroxiláció (CYP2D6), majd glükuronsavval történő konjugáció útján megy végbe. További részt vevő izoenzimek a CYP1A2 és a CYP2C9. A metabolizmus genetikai polimorfizmust mutat. A fő aktív metabolit a szekunder amin, a nortriptilin. A nortriptilin erősebben gátolja a noradrenalin, mint a szerotonin felvételét, míg az amitriptilin egyformán jól gátolja a noradrenalin és a szerotonin felvételét. A további metabolitok, például a cisz- és a transz-10-hidroxi-amitriptilin, valamint a cisz- és a transz-10-hidroxi-nortriptilin profilja megegyezik a nortriptilinével, annál azonban lényegesen gyengébb. A demetilnortriptilin és az amitriptilin-N-oxid csupán kis mennyiségben van jelen a plazmában; utóbbi csaknem inaktív. Az összes metabolit gyengébb antikolinerg hatással bír, mint az amitriptilin és a nortriptilin. A plazmában az össz-10-hidroxi-nortriptilin mennyisége dominál, azonban a metabolitok többsége konjugált. Elimináció Az amitriptilin eliminációs felezési ideje (t1/2 ß) perorális alkalmazást követően körülbelül 25 óra (24,65±6,31 óra; tartomány: 16,49-40,36 óra). Az átlagos szisztémás clearance (Cls) 39,24±10,18 l/óra; tartomány: 24,53-53,73 l/óra. A kiválasztás főként a vizelettel történik. Az amitriptilin változatlan formában történő renalis eliminációja jelentéktelen (körülbelül 2%). Az amitriptilin és a nortriptilin egyensúlyi plazmaszintje a betegek többségénél egy hét alatt alakul ki. Egyensúlyi állapotban, a teljes napot tekintve a plazmaszinthez körülbelül egyenlő mértékben járul hozzá az amitriptilin és a nortriptilin, hagyományos tablettás kezelés és napi háromszori gyógyszerbevétel esetén. Idősek Hosszabb féléletidőt és csökkent orális clearance (Clo) értékeket igazoltak időskorú betegeknél a csökkent metabolizációs ráta miatt. Májkárosodásban szenvedő betegek A májkárosodás csökkentheti a hepaticus extrakciót, ami a plazmaszint emelkedését eredményezheti. Ezen betegek kezelésekor elővigyázatosság szükséges (lásd 4.2 pont). Vesekárosodásban szenvedő betegek A veseelégtelenség nem befolyásolja a kinetikát. Polimorfizmus A metabolizmus genetikai polimorfizmust (CYP2D6 és CYP2C19) mutat (lásd 4.2 pont). Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés Az amitriptilin és a nortriptilin plazmakoncentrációja igen jelentős egyéni eltérést mutat, és nem állapítottak meg a terápiás válasszal való egyszerű korrelációt. A terápiás plazmakoncentráció major depresszióban körülbelül 80-200 ng/ml (? 280-700 nmol/l) (amitriptilinre és nortriptilinre együttesen). A 300-400 ng/ml feletti értékek a szív ingerületvezetési zavarainak fokozott kockázatával járnak, ami a QRS-komplexus kiszélesedésében vagy atrioventricularis blokkban nyilvánul meg. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az amitriptilin a terápiás plazmakoncentráció-tartomány felső mikromoláris szegmensében gátolt cardialis repolarizációért felelős ioncsatornákat (hERG csatornák). Emiatt az amitriptilin fokozhatja a szívritmuszavarok kockázatát (lásd 4.4 pont). Az amitriptilin genotoxikus hatását számos in vitro és in vivo kísérletben vizsgálták. Bár ezen vizsgálatok részben ellentmondásos eredményeket hoztak, nem lehet kizárni az amitriptilinnek különösen a kromoszómarendellenességeket kiváltó képességét. Hosszú távú karcinogenitási vizsgálatokat nem végeztek. Egereken, patkányokon és nyulakon végzett reprodukciós vizsgálatokban 2-40 mg/ttkg/nap amitriptilin (az amitriptilin maximális ajánlott humán dózisának - 150 mg/nap vagy 50 ttkg-os beteg esetén 3 mg/ttkg/nap - legfeljebb 13-szorosa) orális adásakor teratogén hatást nem figyeltek meg. Ugyanakkor szakirodalmi adatok a maximális ajánlott adag 9-33-szorosa esetén egérben, hörcsögben, patkányban és nyúlban fejlődési rendellenességek és elhúzódó csontosodás kockázatára utalnak. Lehetséges összefüggést mutattak ki patkányoknál a termékenység, nevezetesen az alacsonyabb megtermékenyülési arány vonatkozásában. A termékenységre gyakorolt hatás oka nem ismert. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 30, 60 és 100 db filmtabletta PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban vagy 100 db filmtabletta HDPE tartályban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes). Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J). 6.4 Különleges tárolási előírások PVC//Al buborékcsomagolásban: Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. HDPE tartályban: Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam TeperinEP 10 mg filmtabletta: PVC//Al buborékcsomagolásban: 5 év. HDPE tartályban: 5 év. A tartály első felbontását követően: 6 hónap. TeperinEP 25 mg filmtabletta: PVC//Al buborékcsomagolásban: 5 év. HDPE tartályban: 5 év. A tartály első felbontását követően: 6 hónap. TeperinEP 50 mg filmtabletta: PVC//Al buborékcsomagolásban: 5 év. HDPE tartályban: 5 év. A tartály első felbontását követően: 6 hónap. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA ExtractumPharma zrt. H-1044 Budapest Megyeri út 64. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI TeperinEP 10 mg filmtabletta OGYI-T-3398/02 30× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/03 60× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/04 100× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/05 100× HDPE tartályban TeperinEP 25 mg filmtabletta OGYI-T-3398/06 30× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/07 60× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/08 100× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/09 100× HDPE tartályban TeperinEP 50 mg filmtabletta OGYI-T-3398/10 30× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/11 60× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/12 100× PVC//Al buborékcsomagolásban OGYI-T-3398/13 100× HDPE tartályban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2014. november 6. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. január 11. 15 OGYÉI/71114/2023 OGYÉI/71115/2023 OGYÉI/71117/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Az amitriptilinről a terhességre vonatkozóan csak korlátozott mennyiségű klinikai adat áll rendelkezésre. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Az amitriptilin alkalmazása nem javasolt terhesség alatt, hacsak kifejezetten nem szükséges, és kizárólag az előnyök és a kockázatok gondos mérlegelését követően. Tartós alkalmazás esetén, valamint a terhesség utolsó heteiben történt alkalmazást követően az újszülöttnél megvonási tünetek léphetnek fel. Ezek között ingerlékenység, izomtónus-fokozódás, tremor, szabálytalan légzés, elégtelen folyadékfogyasztás, hangos sírás és esetlegesen antikolinerg tünetek (vizeletretenció, székrekedés) fordulhatnak elő. Szoptatás Az amitriptilin és az amitriptilin metabolitjai kiválasztódnak az anyatejbe (a tejbe jutó mennyiség megfelel az anyai dózis 0,6-1%-ának). Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A gyógyszer alkalmazása előtt el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy felfüggesztik/nem kezdik meg a kezelést - figyelembe véve a szoptatás előnyeit a gyermekre nézve, valamint a terápia előnyét az anyára nézve. Termékenység Az amitriptilin csökkentette a megtermékenyülési arányt patkányoknál (lásd 5.3 pont). Az amitriptilin emberi termékenységre gyakorolt hatásáról nincsenek rendelkezésre álló adatok. | 
