Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Diklofenák (NSAID)

Minden betegnél
A mellékhatások minimálisra csökkenthetők, ha a készítményt szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák a tünetek csökkentéséhez (lásd 4.2 pont és GI és cardiovascularis kockázat lent).

A többi NSAID-hoz hasonlóan allergiás reakciók, az anaphylaxiás/anaphylactoid reakciót is beleértve előfordulhatnak ritka esetekben a gyógyszer korábbi expozíció nélkül is.
A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely szívizom infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik.
A Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula farmakodinámiás tulajdonságai miatt elfedheti az infekció jeleit és tüneteit.

A Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula egyidejű alkalmazását más NSAID-okkal, a ciklooxigenáz 2 szelektív inhibitorokat is beleértve kerülni kell, mivel nincs arra semmilyen bizonyíték, hogy ennek szinergista hatása lenne, valamint a mellékhatások is additivek. (lásd 4.5 pont).

Idősek
Elővigyázatosság javasolt alapvető orvosi megfontolásból. Az időseknél megnő a NSAID-okra jelentkező mellékhatások, különösen a gastrointestinalis vérzések és a perforáció gyakorisága, ami akár fatális is lehet (lásd 4.2 pont). A legalacsonyabb hatásos dózis alkalmazása javasolt rossz általános állapotú vagy alacsony testtömegű időseknél.

Légúti betegségek
Asthmában, szezonális allergiás rhinitisben, orrnyálkahártya duzzanatban (pl. orrpolip), krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy krónikus légúti infekcióban (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekkel jár) szenvedő betegeknél a NSAID-okra adott reakciók, mint az asthma exacerbáció (úgynevezett analgetikum intolerancia / analgetikum-asthma), Quincke oedema vagy urticaria, gyakrabban jelentkeznek, mint a többi betegnél. Ezért ilyen betegeknél különleges óvintézkedések javasoltak (fel kell készülni az orvosi sürgősségi állapotokra). Ez vonatkozik azokra a betegekre is, akik ismerten allergiásak más szerekre, és korábban bőrreakció, pruritus vagy urticaria jelentkezett náluk.

Cardiovascularis, vese- és májkárosodás
Cardiovascularis események szempontjából jelentősen veszélyeztetett betegek (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) csak gondos mérlegelést követően kezelhetők diklofenákkal.

Mivel a diklofenák által okozott cardiovascularis kockázat a dózissal és az expozíció idejével nőhet, a lehető legrövidebb ideig, a legalacsonyabb hatékony dózist kell alkalmazni. Rendszeresen ellenőrizni kell, hogy a betegnek szüksége van-e még a tünetek enyhítésére, és hogy milyen a kezelésre adott válasz.

Szoros orvosi ellenőrzés szükséges, ha a diklofenákot károsodott májműködésű betegnek rendelik, mivel az állapotuk romolhat.

A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák is okozhat májenzimszint emelkedést. Tartós diklofenák kezelés alatt rendszeresen ellenőrizni kell a májfunkciót elővigyázatosságból. Ha a kóros májfunkciós eredmények perzisztálnak vagy romlanak, vagy ha májbetegségre utaló klinikai jelek vagy tünetek jelentkeznek, illetve más manifesztáció (pl. eosinophilia, bőrkiütés) észlelhető, a diklofenák alkalmazását le kell állítani. Hepatitis prodromális tünetek nélkül jelentkezhet. Elővigyázatosság szükséges porphyriában szenvedő betegeknél, mivel a szer rohamot provokálhat.

Folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették NSAID-ok, köztük diklofenák alkalmazása során; különös elővigyázatosság javasolt szívbetegségben vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél, az anamnézisben szereplő hypertonia esetén, időseknél, egyidejűleg diuretikumot vagy a veseműködést jelentősen befolyásoló más gyógyszert kapó betegeknél, valamint bármilyen okú jelentős extracelluláris volumenhiány esetén, pl. nagy műtét előtt vagy után (lásd 4.3 pont). Óvintézkedésként a vesefunkció monitorozása javasolt, ha ilyen esetekben diklofenákot alkalmaznak. A kezelés leállítását követően a kezelés előtti állapot általában visszaáll.

NSAID alkalmazása dózisfüggő mértékben csökkentheti a prosztaglandin termelést és elősegítheti veseelégtelenség kialakulását. Ennek a veszélynek leginkább a vesekárosodásban, szívbetegségben, májkárosodásban szenvedő, diuretikumot szedő, illetve idős betegek vannak kitéve. Ezeknél a betegeknél a vesefunkciót monitorozni kell (lásd 4.3 pont).

Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások:
Hypertoniás és/vagy enyhe vagy közepesen súlyos pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeket megfelelően monitorozni kell és tanáccsal kell ellátni, mivel NSAID kezelés kapcsán folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették.

A klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása, különösen nagy dózisok (150 mg naponta) és tartós kezelés esetén kis mértékben fokozhatja az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus és stroke) kockázatát.

Kezeletlen hypertonia, pangásos szívelégtelenség, igazolt ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a beteg csak gondos mérlegelést követően kezelhető diklofenákkal. Hasonló mérlegelés szükséges cardiovascularis események szempontjából rizikóbetegek (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) tartós kezelése előtt is.

Gastrointestinalis vérzés, fekélyképződés és perforáció:
GI vérzés, fekélyképződés vagy perforáció (akár fatális) jelentkezését észlelték a NSAID kezelés során bármikor, figyelmeztető jelekkel, korábbi súlyos GI eseménnyel, vagy azok nélkül.

A GI vérzés, fekélyképződés és perforáció kockázata nagyobb magasabb NSAID dózisok esetén, az anamnézisben szereplő fekély esetén, különösen akkor, ha az vérzéssel vagy perforációval szövődött (lásd 4.3 pont), valamint időseknél. Ezeket a betegeket a legkisebb hatékony dózissal kell kezelni.

Ha a beteg anamnézisében GI toxicitás szerepel, különösképpen időseknél, minden szokatlan hasi tünetet jelenteni kell, különösen a kezelés kezdeti stádiumában.

Elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a fekélyképződés vagy vérzés kockázatát fokozó gyógyszereket, pl. kortikoszteroidokat, antikoagulánsokat (pl. warfarin), szelektív szerotonin-visszavétel gátlókat vagy thrombocyta-aggregáció gátlókat (pl. acetilszalicilsav) szednek (lásd 4.5 pont).

Ha a Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszulával kezelt betegnél GI vérzés vagy fekély alakul ki, a kezelést le kell állítani.

NSAID-ok csak elővigyázatosan adhatók gastrointestinalis betegségben (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) szenvedő betegeknek, mivel az állapotuk romolhat (lásd 4.8 pont).

Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak.

SLE és kevert kötőszöveti betegség
Szisztémás lupus erythematosusban (SLE) és kevert kötőszöveti betegségben fokozott lehet az aszeptikus meningitis kockázata (lásd 4.8 pont).

Bőrreakciók
Nagyon ritkán súlyos, néhány esetben végzetes kimenetelű bőrreakciók kialakulásáról számoltak be NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban, beleértve az exfoliatív dermatitist, a Stevens-Johnson-szindrómát és a toxikus epidermalis necrolysist is (lásd 4.8 pont). A betegek e reakciók legnagyobb kockázatának valószínűleg a kezelés kezdeti szakaszában vannak kitéve, mert az esetek többségében a kezelés első hónapjára tehető a bőrreakciók kialakulása. Bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenység bármely egyéb jelének kialakulásakor a Diclopram módosított hatóanyag-leadású 75 mg / 20 mg kemény kapszulával történő kezelését le kell állítani.

Női fertilitás
A Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula alkalmazása károsíthatja a női fertilitást és gyermekvállalást szándékozó nők alkalmazására nem javasolt.
Azoknál a nőknél, akiknél problémás, a teherbeesés vagy akik infertilitás miatti kivizsgálás alatt állnak, mérlegelni kell a Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula leállítását.

Hematológiai hatások
A többi NSAID-hoz hasonlóan a Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula is reverzibilisen gátolhatja a thrombocyta-aggregációt.

Omeprazol
Bármilyen alarmírozó tünet felléptekor (pl. szignifikáns, nem szándékos fogyás, visszatérő hányás, dysphagia, haematemesis vagy melaena) és gyomorfekély gyanúja esetén vagy annak jelenlétekor a malignitást ki kell zárni, mivel a kezelés elfedheti a tüneteket késleltetve így a diagnózist.

Az atazanavir protonpumpa-gátlókkal történő együttes alkalmazása nem javasolt (lásd 4.5 pont). Amennyiben atazanavir és protonpumpa-gátló együttes alkalmazása mégis elkerülhetetlen, szoros klinikai megfigyelés (pl. a szervezetben található vírusszint) javasolt 400 mg-ra emelt atazanavir dózis és 100 mg ritonavir kombináció alkalmazása mellett; az omeprazol dózisa a 20 mg-ot nem haladhatja meg.

Mint bármely savtermelést gátló gyógyszer, az omeprazol is csökkentheti a B12 vitamin (cianokobalamin) felszívódását a csökkent gyomorsavtermelés, illetve annak teljes hiánya miatt. Ezt figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknek a szervezetében csökkent mennyiségben raktározódik a B12 vitamin, illetve akiknél fennállnak olyan rizikó faktorok, melyek következtében a hosszú távú terápia során a B12 vitamin felszívódása nem megfelelő.

Az omeprazol egy CYP2C19 inhibitor. Az omeprazollal történő kezelés megkezdésekor és befejezésekor a CYP2C19 enzimen keresztül metabolizálódó gyógyszerekkel lehetséges interakciókat figyelembe kell venni. Az omeprazol és a klopidogrél között gyógyszer-interakció kialakulását figyelték meg (lásd 4.5 pont). Ennek az interakciónak a klinikai jelentősége még nem tisztázott. Elővigyázatosságból, az omeprazol és a klopidogrél együttadása nem javasolt.

A legalább 3 hónapon, és a legtöbb esetben egy éven keresztül protonpumpa-gátlókkal, mint például omeprazollal kezelt betegekben súlyos hypomagnesaemiáról számoltak be. A hypomagnesaemia olyan súlyos tünetekkel jelentkezhet, mint például fáradtság, tetánia, delírium, konvulzió, szédülés és kamrai ritmuszavar, mely tünetek gyakran észrevétlenül kezdődnek és eleinte figyelmen kívül hagyják őket. A legtöbb érintett betegben a hypomagnesaemia javult a magnéziumpótló terápiát, és a protonpumpa-gátlókkal való kezelés abbahagyását követően. Az orvosnak mérlegelni kell a magnéziumszint ellenőrzését a kezelés megkezdése előtt és rendszeres időközönként a kezelés során azoknál a betegeknél, akik várhatóan hosszú távú protonpumpa-gátló terápiában részesülnek, vagy egyidejűleg digoxint, vagy más olyan gyógyszert szednek, melyek hypomagnesaemiát okozhatnak (pl.: diuretikumok).

A protonpumpa-gátlók főként nagy dózisok és hosszú távú alkalmazás során (több mint 1 év), mérsékelten növelhetik a csípő-, csukló- és gerinctörések kockázatát, főként idősekben, vagy olyan betegeknél, akiknél egyéb ismert kockázati tényezők is fennállnak. Megfigyeléses vizsgálatok szerint a protonpumpa-gátlók 10-40%-kal növelik a törések kockázatát. A kockázatnövekedéshez részben egyéb kockázati tényezők is hozzájárulhatnak. Az osteoporosis kockázatának kitett betegeknek az érvényes klinikai irányelveknek megfelelő ellátásban, valamint megfelelő D-vitamin és kalcium bevitelben kell részesülniük.

Vesekárosodás
Omeprazolt szedő betegeknél akut tubulointerstitialis nephritist (TIN) figyeltek meg, amely bármikor előfordulhat az omeprazol-kezelés folyamán (4.8 pont). Az akut tubulointerstitialis nephritis veseelégtelenségbe progrediálhat.
TIN gyanúja esetén az omeprazol alkalmazását le kell állítani, és haladéktalanul megfelelő kezelést kell indítani.

Szubakut bőr lupus erythematosus (SCLE)
A protonpumpa-gátlók használata nagyon ritkán kapcsolatba hozható SCLE esetekkel. Elváltozások esetén, különösen ha ez a bőr napnak kitett területén van, valamint ha ízületi fájdalommal társul, sürgősen orvoshoz kell fordulni és meg kell fontolni a Diclopram adagolásának leállítását. Az SCLE előfordulása valamely protonpumpa-gátlóval történő korábbi kezelés esetén növelheti az SCLE esélyét más protonpumpa-gátlók használata esetén is.

A protonpumpa-gátló kezelés mérsékelten növelheti a gastrointestinalis infekciók, pl. Salmonella és Campylobacter kockázatát (lásd 5.1 pont).
Mint minden hosszú távú kezelés során, és különösen akkor, ha a kezelési idő az 1 évet meghaladja, a betegeket rendszeresen ellenőrizni kell.

Kölcsönhatás laborvizsgálatokkal
A megnövekedett kromogranin A (CgA) szint befolyásolhatja a neuroendokrin tumorok vizsgálatát. Ennek elkerülése érdekében az omeprazol kezelést a CgA mérés előtt legalább 5 nappal le kell állítani (lásd 5.1 pont). Amennyiben a CgA és gasztrin szintek az eredeti mérés után nem térnek vissza a referencia tartományba, a protonpumpa-gátló kezelés felfüggesztése után 14 nappal meg kell ismételni a mérést.

A Diclopram 75 mg/20 mg módosított hatóanyag-leadású kemény kapszula propilénglikolt és nátriumot tartalmaz
Ez a gyógyszer 1,0 mg propilénglikolt tartalmaz kapszulánként.
Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

NSAID-ok bevételét követően előfordulhatnak mellékhatások, pl. szédülés, álmosság, fáradtság és látászavarok, vertigo, somnolentia és egyéb központi idegrendszeri tünetek. Szédülés és látászavar előfordulhat omeprazol bevételét követően (lásd 4.8 pont). Ilyen esetben a beteg nem vezethet és nem kezelhet gépeket.

4.9 Túladagolás

Diklofenák

Tünetek:
Tünetek közé tartoznak a következők: fejfájás, hányinger, hányás, epigastrialis fájdalom, gastrointestinalis vérzés, ritkán hasmenés, dezorientáció, izgatottság, kóma, álmosság, szédülés, fülzúgás, ájulás és esetenként konvulzió. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség és májkárosodás lehetséges.

Kezelés:
Az akut NSAID mérgezés kezelése alapvetően szupportív, és tüneti. A potenciálisan toxikus dózis bevételét követő egy órán belül az aktív szén adását mérlegelendő. Felnőtteknél mérlegelhető potenciálisan életveszélyes túladagolást követő egy órán belül a gyomormosás.

Biztosítani kell a megfelelő vizelet-kiválasztást.

A vese- és májfunkció szoros monitorozása szükséges.
A potenciálisan toxikus mennyiség bevételét követően a beteget legalább 4 órán át szorosan kell monitorozni.

A gyakori vagy tartós konvulziókat intravénás diazepámmal kell kezelni.

Az egyéb intézkedéseket a beteg klinikai állapota határozza meg. Az olyan specifikus terápiáknak, mint a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió, valószínűleg nem segítenek a NSAID eliminálásában, azok jelentős fehérjekötődése és extenzív metabolizmusa miatt.

Az olyan szövődmények, mint hypotonia, veseelégtelenség, konvulziók, gastrointestinalis zavarok és légzésdepresszió, szupportív és tüneti kezelést tesznek szükségessé.

Omeprazol

Korlátozott információ áll rendelkezésre az omeprazol túladagolásra humán vonatkozásban. Az irodalomban 560 mg-os dózisok bevételéről is beszámolnak, és egy jelentés szerint egyszeri per os 2400 mg-os omeprazol dózis (a szokásos klinikai dózis 120-szorosa) bevétele is megtörtént. Hányinger, hányás, szédülés, hasi fájdalom, hasmenés és fejfájás jelentkezett. Egyes esetekben apátia, depresszió és zavartság is előfordult.

A leírt tünetek átmenetiek voltak, nem voltak súlyos kimenetelűek. Az eliminációs sebessége (elsőrendű kinetika) a dózis növekedésével sem változott. A kezelés, ha szükséges, tüneti.