Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél beszámoltak neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia előfordulásáról. Olyan, normális vesefunkciójú betegek esetében, akiknél nem áll fenn más komplikáló tényező, neutropenia ritkán fordul elő. A perindoprilt fokozott óvatossággal kell alkalmazni olyan betegek esetében, akik kollagén vascularis betegségben szenvednek, immunszuppresszív terápiában részesülnek, allopurinol- vagy prokainamid-kezelést kapnak, vagy ezen komplikáló tényezők kombinációja áll fenn náluk, különösen akkor, ha a vesefunkciójuk előzőleg már károsodott volt. Néhány ilyen betegnél súlyos fertőzések lépnek fel, amelyek néhány esetben nem reagálnak az intenzív antibiotikus kezelésre sem. Ha a perindoprilt ilyen betegeknél alkalmazzák, akkor tanácsos rendszeresen ellenőrizni a fehérvérsejtszámot, és a betegeket figyelmeztetni kell, hogy jelentsenek bármilyen fertőzésre utaló jelet (például torokfájás, láz) (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Túlérzékenység/angiooedema
Angiotenzin-konvertáló enzim-gátlókat, köztük a perindoprilt szedő betegeknél ritkán előfordul az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a glottis és/vagy a larynx angiooedemája (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés során bármikor jelentkezhet. Ilyen esetekben a perindopril-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő felügyeletről kell gondoskodni, azért, hogy megbizonyosodhassunk a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget elbocsátanánk. Az olyan esetekben, amikor a duzzanat csak az arcra és az ajkakra korlátozódik, az állapot általában kezelés nélkül rendeződik, azonban az antihisztaminok hasznosak a tünetek enyhítésére.
A gégeödémával járó angiooedema végzetes lehet. Ha a nyelv, a glottis vagy a gége is érintett, az valószínűleg légúti obstrukciót okoz, ilyenkor azonnal megfelelő kezelést kell alkalmazni, beleértve 0,3-0,5 ml 1:1000 töménységű adrenalin oldat szubkután adását és/vagy a beteg légutainak biztosítását.
Beszámoltak arról, hogy az ACE-gátlókat szedő fekete bőrű betegek körében nagyobb gyakorisággal fordult elő angiooedema, mint a nem fekete bőrűeknél.
Az angiooedema kialakulása szempontjából olyan betegek esetében magasabb lehet a kockázat, akiknek a kórtörténetében nem ACE-gátló-kezeléssel összefüggő angiooedema szerepel, ha ACE-gátlót kapnak (lásd 4.3 pont).
ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében ritkán intestinális angiooedema előfordulásáról számoltak be. Ezek a betegek hányingerrel vagy hányással járó vagy ezek nélkül jelentkező hasi fájdalmat jeleztek, néhány esetben nem volt előzőleg arcödemájuk és a C-1 észterázok szintje normális volt. Az angiooedemát eszközös vizsgálatokkal (köztük hasi CT- vagy ultrahang-vizsgálattal) vagy műtét során diagnosztizálták, és az ACE-gátló-kezelés leállítása után a tünetek megszűntek. Az ACE-gátlókat szedő, hasi fájdalmat jelző betegek esetében a differenciál diagnosztika során gondolni kell angiooedema lehetőségére is.
Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3 és 4.5 pont).
Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (például racekadotril), mTOR-gátlókkal (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (például a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (például szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (például linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Deszenzibilizáció alatt előforduló anaphylaxiás reakciók
Sporadikus beszámolók vannak olyan betegekről, akiknél ACE-gátló szedése mellett a hártyásszárnyúak (méh, darázs) mérgével végzett deszenzibilizáló kezelés során tartós, életveszélyes anaphylaxiás reakciót tapasztaltak. A deszenzibilizáló kezelésben részesülő allergiás betegek esetében az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni, és kerülendő azoknál, akik méreg immunterápiában részesülnek. Ugyanakkor azoknál a betegeknél, akiknek mind az ACE-gátló, mind pedig a deszenzibilizáló kezelésre szükségük van, ezek a reakciók megelőzhetők, ha az ACE-gátló-terápiát legalább 24 órával a deszenzibilizáló kezelés megkezdése előtt időlegesen leállítják.

Az LDL aferezis alatt előforduló anaphylaxiás reakciók
Az ACE-gátlókat szedő betegeknél a dextrán-szulfátokkal végzett kis sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis alatt ritkán életveszélyes anaphylaxiás reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők, ha az egyes aferezis-kezelések előtt időlegesen felfüggesztik az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek
Anaphylaxiás reakciókról számoltak be olyan betegek esetében, akiknél ún. high-flux membránokat (például AN 69(r)) használtak, és egyidejűleg ACE-gátló-kezelésben részesültek. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell más típusú membrán vagy másik osztályba tartozó antihipertenzív szer alkalmazását.

Primer aldoszteronizmus
A primer hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin rendszer gátlásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ennek megfelelően, a gyógyszer alkalmazása nem javasolt.

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril kombinálása káliummegtakarító gyógyszerekkel, káliumpótlókkal vagy káliumtartalmú sópótlókkal általában nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Hepaticus encephalopathia
Indapamid: májműködési zavar esetén a tiazid és tiazid-csoportbeli diuretikumok, különösen az elektrolit-háztartás zavarának egyidejű fennállásakor, májkómáig súlyosbodó hepaticus encephalopathiát okozhatnak. Amennyiben ez jelentkezik, a diuretikum alkalmazását azonnal abba kell hagyni.

Fényérzékenység
Tiazidok és tiazid-típusú diuretikumok adásával kapcsolatban fényérzékenységi reakciókról számoltak be (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés során fényérzékenységi reakció jelentkezik, ajánlott a kezelést leállítani. Ha a diuretikum újbóli adása szükségesnek bizonyul, ajánlott a napnak vagy mesterséges UVA sugárzásnak kitett testrészeket védeni.

Terhesség és szoptatás
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket olyan, más antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Vesekárosodás
Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin clearance < 30 ml/perc), a kezelés ellenjavallt.

Co-Dalnessa 8 mg/5 mg/2,5 mg tabletta:
Co-Dalnessa 8 mg/10 mg/2,5 mg tabletta:
A 8 mg/5 mg/2,5 mg és 8 mg/10 mg/2,5 mg hatáserősségű készítmények alkalmazása közepesen súlyos és súlyos vesekárosodás esetén (ha a kreatinin-clearance < 60 ml/perc) ellenjavallt.

Bizonyos esetekben, amikor a betegnek nem volt korábban nyilvánvaló vesekárosodása és a vérvizsgálatok funkcionális veseelégtelenséget mutatnak, a kezelést abba kell hagyni, és esetleg alacsonyabb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjével újraindítani.
E betegeken kétheti kezelés után, majd a már beállított kezelés mellett kéthavonta rendszeresen ellenőrizni kell a szérum kreatinin és kálium értékét.
Veseelégtelenségről főként olyan betegek esetében számoltak be, akiknek súlyos szívelégtelenségük, vagy a veseelégtelenség alapjául szolgáló vesebetegségük, például veseartéria-szűkületük volt.
A gyógyszer általában nem javasolt olyan esetekben, amikor a betegnek kétoldali veseartéria-szűkülete, vagy egyetlen működő veséje van.
A tiazid- és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok hatásossága csak akkor teljes, ha a vesefunkció normális vagy csak enyhén károsodott (felnőttek esetében a szérum kreatinin szint kb. 25 mg/l-nél, azaz 220 mikromol/l-nél alacsonyabb). Idősek esetében a szérum kreatinin értékét korrigálni kell a Cockroft képlet szerint, ami figyelembe veszi a beteg életkorát, testtömegét és nemét.

clcr = (140 - a beteg életkora) × testtömeg / 0,814 × szérum kreatininszintje

Az életkort években,
a testtömeget kg-ban,
a szérum kreatininszintjét mikromol/l-ben kell megadni.

Ez a képlet az idős férfiakra vonatkozik. Nők esetében az eredményt 0,85-tel kell megszorozni.
A kezelés megkezdésekor a vízhajtók által kiváltott folyadék- és nátriumvesztés következtében kialakuló hypovolaemia a glomeruláris filtráció csökkenését okozza. Ez a vér karbamid- és a szérum kreatininszintjének emelkedését okozhatja. Ennek az átmeneti funkcionális veseelégtelenségnek ép vesefunkciójú betegek esetében nincsenek káros következményei, azonban a már meglévő vesekárosodást ronthatja.
Ezeknél a betegeknél a szokásos orvosi ellenőrzésbe bele kell tartoznia a szérum kálium- és kreatininszint gyakori monitorozásának, amit a kezelés első két hete után, illetve a terápiás szempontból stabil szakaszban kéthavonta el kell végezni.

Hypotonia, valamint folyadék- és elektrolithiány
Előzetesen meglévő nátriumhiány esetén (különösen olyan egyéneknél, akiknek a vérnyomása a kezelés kezdetén alacsony volt, valamint veseartéria-szűkület, ödémával társult pangásos szívelégtelenség, ascitesszel járó cirrhosis hepatis esetén) fennáll a hirtelen vérnyomáscsökkenés kockázata. A renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer blokkolása - főleg az első dózis után, illetve a kezelés első két hetében - hirtelen vérnyomásesést és/vagy szérum-kreatinin emelkedést, funkcionális veseelégtelenséget okozhat.
A veseelégtelenség jelentkezhet hirtelen (bár ritkán), és kialakulhat később is.
Ezért szisztematikus vizsgálatokat kell végezni arra vonatkozóan, hogy vannak-e a folyadék- vagy elektrolithiányra utaló klinikai jelek, amelyek előfordulhatnak egy átmeneti hasmenéses epizód vagy hányás kapcsán. Az ilyen betegekben a szérum elektrolitszinteket rendszeresen ellenőrizni kell.
Kifejezett hypotonia szükségessé teheti izotóniás sóoldat intravénás infúziójának alkalmazását.
Az átmeneti hypotonia nem jelent ellenjavallatot a kezelés folytatása tekintetében. A vértérfogat és vérnyomás sikeres helyreállítása után a kezelést ismét el lehet kezdeni egy kisebb dózissal, vagy csak a gyógyszer valamelyik összetevőjének alkalmazásával.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS ) kettős blokádja
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád-kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Renovascularis hypertonia
A renovascularis hypertoniát revascularizációval kell kezelni. Mindazonáltal az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók jótékony hatásúak lehetnek azokban a betegekben, akiknek renovascularis hypertoniája van, és a korrekciós műtétre várnak, vagy ha a sebészeti megoldásra nincs lehetőség.
Kétoldali veseartéria-szűkületben vagy az egyetlen működő veséhez vezető artéria szűkületében szenvedő betegek ACE-gátlókkal történő kezelése esetén fokozott a hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). A diuretikum-kezelés súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció-vesztés még az egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő betegeknél is kialakulhat a szérum-kreatininszint csupán kismértékű változása mellett.
Ha a Co-Dalnessa-t olyan betegnek rendelik, akinek ismert vagy feltételezett veseartéria-szűkülete van, akkor a kezelést kórházi körülmények között, kis dózissal kell elkezdeni, és a vesefunkciót, valamint a szérum káliumszintjét monitorozni kell, mivel egyes betegeknél funkcionális veseelégtelenség jelentkezett, ami a kezelés abbahagyásakor megszűnt.

Co-Dalnessa 8 mg/5 mg/2,5 mg tabletta:
Co-Dalnessa 8 mg/10 mg/2,5 mg tabletta:
A 8 mg/5 mg/2,5 mg és 8 mg/10 mg/2,5 mg hatáserősségű készítmények nem megfelelőek olyan betegeknek, akiknek ismert vagy feltételezett veseartéria-szűkülete van, mivel ezekben az esetekben a kezelést 8 mg/5 mg/2,5 mg és 8 mg/10 mg/2,5 mg-nál alacsonyabb dózissal kell elkezdeni.

Ismert atherosclerosisban szenvedő betegek
A hypotonia kockázata minden beteg esetében fennáll, de különös elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akiknek ischaemiás szívbetegsége vagy agyi keringési zavara van. Ilyen esetben a kezelést kis dózissal kell kezdeni.

Szívelégtelenség
Szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésekor óvatosság szükséges.
Coronaria elégtelenségben szenvedő hypertoniás betegek béta-blokkoló-kezelését nem szükséges leállítani: az ACE-gátló hozzáadható a béta-blokkoló-kezeléshez.
NYHA III-IV stádiumú súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeken amlodipinnel végzett, hosszú távú, placebokontrollos vizsgálatban az amlodipin adásával kapcsolatban gyakrabban számoltak be tüdőödéma kialakulásáról (lásd 5.1 pont). A kalciumcsatorna-blokkolókat, beleértve az amlodipint, óvatosan kell alkalmazni olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben szenvednek, mivel növelhetik a jövőbeni kardiovaszkuláris események és halálesetek kockázatát.

Aorta vagy mitralis billentyű stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
Az ACE-gátlókat óvatosan kell alkalmazni olyan betegek esetében, akiknek balkamra kiáramlásipálya-szűkülete van.

Diabeteses betegek
Inzulin-dependens diabetes mellitusban szenvedő (spontán hajlam a megnövekedett káliumszintre) betegeknél a kezelést orvosi ellenőrzés mellett csökkentett kezdődózissal kell elkezdeni.
A korábban orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt betegek esetében a vércukorszint gondos ellenőrzése szükséges, főként az ACE-gátló-kezelés első hónapja alatt (lásd 4.5 pont).

Köhögés
ACE-gátlók szedésével összefüggésben beszámoltak száraz köhögésről. A köhögés jellemzően tartósan fennáll, és a terápia felfüggesztése után megszűnik. Ennek a tünetnek megjelenésekor iatrogén etiológiára is gondolni kell. Amennyiben további ACE-gátló-kezelés feltétlenül indokolt, mérlegelhető a kezelés folytatása.

Sebészeti beavatkozások/anesztézia:
Az angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók az érzéstelenítés alkalmával hypotoniát okozhatnak, különösen akkor, ha az alkalmazott érzéstelenítő potenciálisan hipotenzív hatású lehet.
Ezért ajánlott, hogy a hosszú hatású angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók adását, így a perindopril adását is, ha lehetséges, egy nappal a sebészeti beavatkozás előtt szüneteltetni kell.

Májkárosodás
Az ACE-gátlók alkalmazása ritkán együtt járhat egy olyan szindróma kialakulásával, ami cholestaticus sárgasággal kezdődik, fulmináns májnecrosissá progrediál, és néha halált okoz. A szindróma pathomechanizmusa nem ismert. Az ACE-gátlót szedő betegeknek, akiknél sárgaság vagy a májenzimek kifejezett emelkedése jelentkezik, abba kell hagyniuk az ACE-gátló szedését, és megfelelő orvosi felügyeletet kell biztosítani a számukra (lásd 4.8 pont).
Csökkent májműködés esetén a tiazid és a tiazidokkal rokon diuretikumok hepaticus encephalopathiát okozhatnak. A diuretikum alkalmazását azonnal le kell állítani, ha ez történik.
Az amlodipin felezési ideje megnyúlik, és AUC értéke megnövekszik károsodott májfunkciójú betegeknél: az adagolási rend nincsen megállapítva. Az amlodipint ezért a lehető legkisebb dózisban, óvatosan kell adagolni ilyen betegeknek, a májenzimek szoros ellenőrzése mellett. Lassú dózistitrálás és gondos monitorozás szükséges súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél.

A folyadék- és elektrolit egyensúly

Nátriumszintek
Ezeket a kezelés megkezdése előtt, és azután szabályos időközönként ellenőrizni kell. Bármilyen vízhajtó-kezelés hyponatraemiát okozhat, aminek néha nagyon súlyos következményei lehetnek. A nátriumszint-csökkenés eleinte tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés nélkülözhetetlen. Az ellenőrzésnek az időskorú és a cirrhosisos betegek esetében gyakoribbnak kell lennie (lásd 4.8 és 4.9 pont).
A hypovolaemiás hyponatraemia felelős lehet a dehidrációért és az orthostaticus hypotoniáért. Egyidejű kloridion-vesztés másodlagos kompenzációs metabolikus alkalózishoz vezethet: ennek incidenciája alacsony és nem súlyos.

Hyperkalaemia
Néhány ACE-gátlóval (beleértve a perindoprilt is) kezelt betegnél a szérumkáliumszint emelkedését figyelték meg. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulása szempontjából rizikófaktornak tekinthető: a veseelégtelenség, vesefunkció rosszabbodása, az életkor (> 70 év), diabetes mellitus, hipoaldoszteronizmus, interkurrens események, különösképpen a dehidráció, akut kardiális dekompenzáció, metabolikus acidózis, valamint káliummegtakarító diuretikumok (például spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid), káliumpótló szerek, vagy káliumtartalmú sópótlók és egyéb, káliumszint-növekedést előidéző gyógyszerek (például heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók, acetilszalicilsav ? 3 g/nap adagban, COX-2 gátlók és nem-szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok), immunszupresszív szerek, mint például a ciklosporin vagy a takrolimusz) egyidejű adása. Káliumpótló szerek, káliummegtakarító diuretikumok vagy káliumtartalmú sópótlók használata - különösen károsodott vesefunkciójú betegeknél - a szérum káliumszintjének szignifikáns emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, néha fatális aritmiákat okozhat. Amennyiben bármely fentebb említett hatóanyag és a perindopril együttes adása indokolt, elővigyázatosság és a szérum káliumszintjének gyakori ellenőrzése szükséges. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Hypokalaemia
A hypokalaemiát okozó káliumszint-csökkenés a tiazid- és a tiazidokhoz hasonló szerkezetű vízhajtók alkalmazásának egyik fő kockázata. A hypokalaemia izomproblémákat okozhat. Rhabdomyolysis esetekről számoltak be, főként súlyos hypokalaemiaval összefüggésben. A csökkent káliumszint (< 3,4 mmol/l) kialakulását meg kell előzni néhány olyan nagy kockázatú betegcsoport esetében, mint az idősek és/vagy az alultáplált betegek, függetlenül attól, hogy többszörös gyógyszeres kezelésben részesülnek-e vagy sem, valamint az ödemás és asciteses cirrhosisos betegek, a koronáriabetegek és azon betegek esetében, akiknek szívelégtelenségük van. Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a szívglikozidok kardiotoxicitását és a ritmuszavarok kockázatát.
Ugyancsak kockázatnak vannak kitéve az olyan egyének, akiknek hosszú QT-szakasza van, függetlenül annak eredetétől (congenitális vagy iatrogén). A hypokalaemia, épp úgy, mint a bradycardia, olyan tényező, ami kedvez a súlyos ritmuszavarok, különösen a torsades de pointes kialakulásának, ami végzetes lehet.
Minden ilyen esetben gyakrabban kell ellenőrizni a szérum káliumszintjét. A kezelés megkezdése utáni első héten el kell végezni a szérum káliumszint első mérését.
Ha alacsony szérum káliumszintet észlelünk, akkor azt korrigálni kell. Ha a hypokalaemia a magnézium alacsony szérumkoncentrációjával összefüggésben alakul ki, akkor terápiarezisztens lehet, ha a magnézium szérumszintjét nem korrigálják.

Magnéziumszintek
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok - többek között az indapamid - bizonyítottan fokozzák a magnézium kiválasztását a vizelettel, ami hypomagnesaemiát okozhat (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Kalciumszintek
A tiazid- és a tiazidokhoz hasonló diuretikumok a vizelettel történő kalcium-kiválasztást csökkentik és ezáltal a plazma kalciumszintjének enyhe és átmeneti emelkedését okozhatják. A kifejezett kalciumszint-emelkedés nem diagnosztizált hyperparathyreosis jele lehet. Ilyen esetekben a kezelést mindaddig szüneteltetni kell, amíg a mellékpajzsmirigy működésének kivizsgálása meg nem történik.

Húgysav
A hyperurikaemiás betegeknek fokozott hajlama lehet a köszvényes roham kialakulására.

Lítium
A lítium együttes alkalmazása általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaukóma
Szulfonamidok vagy szulfonamid-származékok idioszinkráziás reakciókat okozhatnak, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaukómát eredményezhet. A tünetek közé tartoznak a látásélesség-csökkenés és a szemfájdalom akut megjelenése, és ezek jellemző módon a kezelés megkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaukóma maradandó látásvesztéshez vezethet. Elsődleges kezelésként a gyógyszer szedését minél hamarabb abba kell hagyni. Azonnali orvosi vagy sebészi kezelésre lehet szükség, ha az intraocularis nyomás kezeletlen marad. Az akut zárt zugú glaukóma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat a kórelőzményben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia.

Etnikai különbségek
Mint más angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók, a perindopril is láthatóan kevésbé hatékonyan csökkenti a fekete bőrű betegek vérnyomását, mint a nem fekete bőrűekét. Ennek az lehet az oka, hogy a fekete bőrű hypertoniás betegek körében gyakoribb az alacsony reninszint.

Idősek
A kezelés kezdete előtt ellenőrizni kell a vesefunkciót és a káliumszintet.
A kezdő dózist ezután a vérnyomásváltozásnak megfelelően állítjuk be a hirtelen fellépő hypotonia elkerülése érdekében, különösen víz- és elektrolit depletio esetén, és a dózisnövelést körültekintően kell végezni (lásd 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők
A Co-Dalnessa hatásosságát és tolerálhatóságát gyermekeken és serdülőkön nem igazolták.

Nátrium
Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem végeztek a Co-Dalnessa járművezetéshez és a gépkezeléshez szükséges képességekre kifejtett hatásait értékelő vizsgálatokat. Járművezetéskor és gépkezeléskor szem előtt kell tartani, hogy esetenként előfordulhat szédülés vagy fáradtság.

4.9 Túladagolás

Perindopril/indapamid kombináció

Tünetek
Túladagolás esetén a legvalószínűbb mellékhatás a hypotonia és esetleg reflexes tachycardia, ami néha hányingerrel, hányással, görcsökkel, szédüléssel, álmossággal, zavartsággal, oliguriával társul, ami anuriává progrediálhat (hypovolaemia következtében). Só- és vízháztartási zavarok (alacsony nátriumszint, alacsony káliumszint) előfordulhatnak.

Kezelés
Az első intézkedésként a lenyelt gyógyszert gyomormosással és/vagy aktivált szén adásával gyorsan el kell távolítani, ezt követően egy arra specializált centrumban helyre kell állítani a folyadék- és elektrolitháztartás egyensúlyát, ezt mindaddig folytatni kell, amíg annak értékei nem normalizálódnak.
Ha kifejezett hypotonia alakul ki, akkor a beteget hanyatt kell fektetni, oly módon, hogy a feje lejjebb legyen, mint a lába. Ha szükséges, akkor intravénásan izotóniás nátrium-klorid infúzió adható vagy egyéb volumenexpanziós eljárás alkalmazható.
A perindopril aktív formája a perindoprilát, ami dializálható. Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, a dialízisnek nincs jelentős szerepe a túladagolás kezelésében.

Amlodipin
Embernél a szándékos túladagolással kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak.

Tünetek
A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy nagymértékű túladagolás fokozott perifériás értágulatot és valószínűleg reflex tachycardiát okozhat. Kifejezett és feltehetően tartós, szisztémás hypotoniáról (beleértve halálos kimenetelű sokkot) számoltak be.
Ritka előfordulási gyakorisággal nem kardiogén eredetű tüdőödémát jelentettek az amlodipin-túladagolás következményeként, amely késői kezdettel (24-48 órával a bevétel után) jelentkezhet, és légzéstámogatást tesz szükségessé. A perfúzió és a perctérfogat fenntartására irányuló korai újraélesztési intézkedések (beleértve a folyadéktúlterhelést) kiváltó tényezők lehetnek.

Kezelés
Túladagolás esetén klinikailag jelentős hypotonia jelentkezésekor aktív cardiovascularis támogatás, a szívműködés és légzésfunkció gyakori monitorozása, a végtagok magasra helyezése, a keringő folyadéktérfogat és a vizelet mennyiségének ellenőrzése szükséges.
Ha alkalmazása nem kontraindikált, az értónus és a vérnyomás normalizálására vasoconstrictor adható.
A kalciumcsatorna-blokkoló hatás megszüntetésére intravénás kalcium-glükonát adása hasznos lehet.
Esetenként a gyomormosás hasznos lehet. Egészséges önkénteseknél 10 mg amlodipin bevétele után azonnal vagy 2 órán belül adott aktivált szén csökkentette az amlodipin felszívódását.
Mivel az amlodipin nagymértékben kötődik plazmafehérjékhez, a dialízis alkalmazása valószínűleg nem jár kedvező hatással.