Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta. Noclaud 50 mg tabletta Szagtalan vagy majdnem szagtalan, fehér vagy tört fehér, kerek, lapos, metszett szélű, fizikai hibáktól, foltoktól és felületi hibáktól mentes tabletta. Egyik oldalán stilizált "E" bevéséssel, másik oldalán "601" jelöléssel. A tabletták átmérője kb. 6 mm, magasságuk legfeljebb 2,8 mm. Noclaud 100 mg tabletta Szagtalan vagy majdnem szagtalan, fehér vagy tört fehér, kerek, lapos, metszett szélű, fizikai hibáktól, foltoktól és felületi hibáktól mentes tabletta. Egyik oldalán stilizált "E" betű és "602" kódszám véset, másik oldalán jelzés nélküli. A tabletták átmérője kb. 8 mm, magasságuk legfeljebb 3,23 mm. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEGIS Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Noclaud 50 mg tabletta Tablettánként 50 mg cilosztazolt tartalmaz. Noclaud 100 mg tabletta Tablettánként 100 mg cilosztazolt tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Mikrokristályos cellulóz, kukoricakeményítő, karmellóz-kalcium, hipromellóz 2910, magnézium-sztearát. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Noclaud claudicatio intermittens esetén a maximális és fájdalommentes járástávolság növelésére szolgál olyan betegeknél, akiknél nyugalomban nem jelentkezik fájdalom, illetve nincs igazolt perifériás szöveti necrosis (Fontaine II. stádiumban lévő perifériás artériás betegség). A Noclaud másodvonalbeli kezelésre alkalmazható olyan betegeknél, akiknél az életmódváltás (így a dohányzás abbahagyása és a [felügyelt] testedzési programok) és más megfelelő beavatkozások nem javították elegendő mértékben a claudicatio intermittens tüneteit. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A cilosztazol javasolt adagja naponta kétszer 100 mg. A cilosztazol-kezelést a claudicatio intermittens ellátásában jártas orvosok kezdhetik el. (lásd a 4.4 pontot is). Az orvosnak 3 hónapos kezelés után újra kell értékelnie a beteget, szem előtt tartva azt, hogy ha a hatás nem megfelelő vagy a tünetek nem javulnak, akkor a cilosztazolt le kell állítani. A cilosztazol-kezelést kapó betegeknek folytatniuk kell az életmód-változtatást (a dohányzásról való leszokás és testmozgás) és a gyógyszeres kezeléseket (pl. vérzsírszint-csökkentő és thrombocyta-aggregáció gátló kezelés) a cardiovascularis események kockázatának csökkentése érdekében. A cilosztazol nem helyettesíti ezeket a kezeléseket. Az adag naponta kétszer 50 mg-ra csökkentése javasolt azoknál a betegeknél, akik a CYP3A4 enzimet erősen gátló gyógyszereket, pl. makrolidokat, azol típusú gombaellenes szereket, proteázgátlókat vagy a CYP2C19 enzimet jelentősen gátló gyógyszereket, például omeprazolt szednek (lásd 4.4. és 4.5 pont). Idősek Idős betegeknél nincsenek az adagolásra vonatkozó különleges előírások. Gyermekek és serdülők A cilosztazol biztonságosságát és hatásosságát gyermekek esetében nem igazolták. Vesekárosodás Az adag módosítása nem szükséges > 25 ml/perc kreatinin-clearance esetén. A cilosztazol ellenjavallt ? 25 ml/perc kreatinin-clearance esetén. Májkárosodás Enyhe májbetegségben szenvedő betegeknél az adagolást nem szükséges módosítani. Közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegekre vonatkozóan nincsenek adatok. Mivel a cilosztazolt nagyrészt májenzimek metabolizálják, közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegek számára ellenjavallt. Az alkalmazás módja A Noclaud-ot a reggeli és az esti étkezés előtt 30 perccel kell bevenni. A cilosztazol étellel való bevétele igazoltan megnövelte a cilosztazol maximális plazmakoncentrációját (Cmax), ami a mellékhatások gyakoriságának növekedésével járhat. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Súlyos vesekárosodás: ? 25 ml/perc kreatinin-clearance. - Közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodás. - Pangásos szívelégtelenség - Terhesség - Ismert vérzési hajlammal rendelkező betegek (pl. aktív pepticus fekély, nemrégiben [hat hónapon belül] előfordult vérzéses stroke, proliferatív diabeteses retinopathia, nem megfelelően kontrollált hypertonia) - Olyan betegek, akiknek a kórtörténetében kezelt vagy nem megfelelően kezelt kamrai tachycardia, kamrafibrilláció vagy multifocalis kamrai ectopiák szerepelnek, illetve a QTc szakasz megnyúlása esetén. - Olyan betegek, akiknek kórtörténetében súlyos tachyarrhythmia szerepel - Olyan betegek, akik egyidejűleg kettő vagy több további thrombocytaaggregáció-gátló vagy véralvadásgátló készítményt (pl. acetil-szalicilsav, klopidogrél, heparin, warfarin, acenokumarol, dabigatran, rivaroxaban vagy apixaban) kapnak - Instabil angina pectorisban szenvedő betegek, az elmúlt 6 hónapban bekövetezett myocardialis infarctus vagy az elmúlt 6 hónapban elvégzett szívkoszorúér műtét. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A cilosztazol-kezelés megfelelőségét az egyéb kezelési lehetőségekkel (pl. a revascularizatióval) együtt alaposan mérlegelni kell. Hatásmechanizmusából fakadóan a cilosztazol tachycardiát, palpitatiót, tachyarrhythmiát és/vagy hypotoniát válthat ki. A cilosztazollal összefüggő szívfrekvencia-növekedés körülbelül 5-7 bpm; kockázatnak kitett betegeknél ez angina pectorist válthat ki. Azokat a betegeket, akiknél fokozott a megnövekedett szívfrekvencia miatti súlyos cardialis nemkívánatos események kockázata (pl. stabil coronaria betegségben szenvedők) szorosan monitorozni kell a cilosztazol-kezelés alatt, illetve a cilosztazol alkalmazása ellenjavallt instabil angina pectorisban szenvedő betegeknél, az elmúlt 6 hónapban bekövetkezett myocardialis infarctus/coronaria műtét vagy kórtörténetben szereplő súlyos tachyarrhythmiák esetén (lásd 4.3 pont). Óvatosan kell eljárni, ha a cilosztazolt olyan betegeknek írják fel, akiknél pitvari vagy kamrai ectopia, valamint pitvarfibrilláció vagy pitvarlebegés fordul elő. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy a terápia ideje alatt jelezzenek minden olyan epizódot, amikor vérzés fordult elő vagy könnyen alakult ki véraláfutás. Retinavérzés esetén a cilosztazol alkalmazását le kell állítani. A vérzés kockázatával kapcsolatos további információkat lásd a 4.3 és a 4.5. pontban. A cilosztazol thrombocytaaggregáció-gátló hatása miatt műtét (ideértve kisebb invazív beavatkozásokat, mint pl. a foghúzás) esetén fokozódhat a vérzés kockázata. Ha a beteg elektív sebészeti beavatkozáson esik át és thrombocytaaggregáció-gátlás nem szükséges, akkor a cilosztazol alkalmazását 5 nappal a műtét előtt le kell állítani. Ritka, illetve nagyon ritka esetekben beszámoltak hematológiai rendellenességekről, így thrombocytopenia, leucopenia, agranulocytosis, pancytopenia és aplasticus anaemia előfordulásáról (lásd 4.8 pont). Ez a betegek többségénél helyreállt a cilosztazol abbahagyása után. Egyes esetekben azonban a pancytopenia és az aplasticus anaemia halálos kimenetelű volt. A vérzéses epizódok és a könnyen kialakuló véraláfutások jelentése mellett a beteget arra is figyelmeztetni kell, hogy azonnal számoljanak be minden olyan jelről (pl. láz és torokfájás), ami vér dyscrasia korai kialakulására utalhat. Fertőzés gyanúja vagy a vér dyscrasia egyéb klinikai jele esetén teljes vérkép vizsgálatot kell végezni. A cilosztazol alkalmazását azonnal abba kell hagyni, hematológiai rendellenességek klinikai vagy laboratóriumi igazolása esetén. Olyan betegeknél, akik erős CYP3A4 vagy CYP2C19 inhibitorokat kapnak, a cilosztazol plazmaszintje megemelkedett. Ilyen esetekben a naponta kétszer 50 mg cilosztazol dózis javasolt. (további információkért lásd 4.5 pontot). Óvatosság szükséges, amikor a cilosztazolt más potenciálisan vérnyomáscsökkentő hatású szerrel együtt alkalmazzák, mert ilyenkor fennáll az additív vérnyomáscsökkentő hatás és reflex tachycardia lehetősége. Lásd még 4.8 pont. Óvatosan kell eljárni a cilosztazol és más thrombocytaaggregáció-gátló szer egyidejű alkalmazásakor. Lásd 4.3 és 4.5. pont. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A cilosztazol szédülést okozhat, és a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy gépjárművezetéskor vagy gépek kezelésekor legyenek óvatosak. 4.9 Túladagolás Embereknél az akut túladagolással kapcsolatos információk korlátozottak. A várható jelek és tünetek a súlyos fejfájás, hasmenés, tachycardia és esetleg szívritmuszavarok lehetnek. A betegeket megfigyelés alatt kell tartani és szupportív kezelésben kell részesíteni. Szükség szerint hánytatással vagy gyomormosással ki kell üríteni a gyomrot. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Thrombocytaaggregáció-gátlók A cilosztazol thrombocytaaggregáció-gátló hatással rendelkező PDE III inhibitor. Egy egészséges alanyokkal végzett klinikai vizsgálatban, az öt napon át, naponta kétszer 150 mg adagban alkalmazott cilosztazol nem nyújtotta meg a vérzési időt. Acetilszalicilsav (ASA) ASA és cilosztazol rövid távú (? 4 nap) egyidejű alkalmazása az ADP által kiváltott ex vivo thrombocytaaggregáció gátlásának 23-25%-os növekedését okozta az önmagában alkalmazott ASA-hoz képest. A placebót és ekvivalens dózisú ASA-t szedő betegekhez képest a cilosztazolt és ASA-t szedő betegeknél nem volt megfigyelhető a vérzéses mellékhatások gyakoriságának növekedésére utaló trend. Klopidogrél és más thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek Cilosztazol és klopidogrél egyidejű alkalmazása nem befolyásolta a thrombocytaszámot, a prothrombin időt (PI) illetve az aktivált parciális thromboplastin időt (aPTI). A vizsgálatban résztvevő valamennyi egészséges alany vérzési ideje megnőtt az önmagában alkalmazott klopidogrél hatására, és a cilosztazol egyidejű alkalmazása nem eredményezett jelentős additív hatást a vérzési idő tekintetében. Óvatosság szükséges, ha a cilosztazolt thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazzák. Mérlegelni kell a vérzési idő rendszeres időközönkénti monitorozását. A cilosztazol-kezelés ellenjavallt azon betegeknél, akik kettő vagy több további thrombocytaaggregáció-gátló/véralvadásgátló készítményt kapnak (lásd 4.3 pont). Nagyobb gyakorisággal figyeltek meg vérzéseket klopidogrél, ASA és cilosztazol egyidejű alkalmazása esetén a CASTLE vizsgálatban. Orális antikoagulánsok, pl. warfarin Egy egyszeri dózissal végzett klinikai vizsgálatban nem figyelték meg a warfarin metabolizmusának gátlását, illetve a véralvadási paraméterekre (PI, aPTI, vérzési idő) gyakorolt hatást. Azonban óvatosság javasolt a cilosztazolt és bármely véralvadásgátlót együttesen szedő betegeknél, és a vérzés esélyének csökkentése érdekében gyakori monitorozás szükséges. A cilosztazol-kezelés ellenjavallt azon betegeknél, akik kettő vagy több további thrombocytaaggregáció-gátló/véralvadásgátló készítményt kapnak (lásd 4.3 pont). Citokróm P-450 (CYP) enzim inhibitorok A cilosztazolt nagyrészt a CYP enzimek, különösen a CYP3A4 és a CYP2C19, illetve kisebb mértékben a CYP1A2 metabolizálják. A dehidro metabolit, ami a cilosztazolnál 4-7-szer erősebb thrombocytaaggregáció-gátló, úgy tűnik, elsősorban a CYP3A4 izoenzim útján keletkezik. A 4`-transz-hidroxi metabolit, amely hatékonysága a cilosztazolénak ötöde, úgy tűnik, elsősorban a CYP2C19 izoenzim útján keletkezik. Ezért a CYP3A4 izoenzimet gátló gyógyszerek (pl. bizonyos makrolid antibiotikumok, azol típusú gombaellenes szerek, proteáz gátlók) vagy CYP2C19 izoenzimet gátló gyógyszerek (mint a proton-pumpa gátlók, PPI-k) növelik a teljes farmakológiai aktivitást, és felerősíthetik a cilosztazol mellékhatásait. Így az egyidejűleg erős CYP3A4 vagy CYP2C19 gátlókat kapó betegek számára naponta kétszer 50 mg cilosztazol adag javasolt (lásd 4.2 pont). A cilosztazol alkalmazása eritromicinnel (egy CYP3A4 inhibitor) a cilosztazol AUC értékének 72%-os növekedését eredményezte, amihez a dehidro metabolit AUC értékének 6%-os növekedése, és a 4'-transz-hidroxi metabolit AUC értékének 119%-os növekedése társult. Az AUC alapján a cilosztazol általános farmakológiai hatása 34%-kal nő, amikor eritromicinnel együtt alkalmazzák. Ezen adatoknak megfelelően eritromicin és hasonló hatóanyagok (pl. klaritromicin) jelenlétében a cilosztazol javasolt adagja naponta kétszer 50 mg. Ketokonazol (egy CYP3A4 inhibitor) és cilosztazol egyidejű alkalmazása a cilosztazol AUC értékének 117%-os növekedését eredményezte, amelyhez a dehidro- metabolit AUC értékének 15%-os csökkenése és a 4`-transz-hidroxi metabolit AUC értékének 87%-os növekedése társult. Az AUC alapján a cilosztazol általános farmakológiai hatása 35%-kal nő, amikor ketokonazollal együtt alkalmazzák. Ezen adatoknak megfelelően ketokonazol és hasonló hatóanyagok (pl. itrakonazol) jelenlétében a cilosztazol javasolt adagja naponta kétszer 50 mg. Cilosztazol és diltiazem (egy gyenge CYP3A4 inhibitor) egyidejű alkalmazása a cilosztazol AUC értékének 44%-os emelkedését eredményezte, ami a dehidro metabolit AUC értékének 4%-os, a 4'-transz-hidroxi metabolit AUC értékének 43%-os növekedésével társult. Az AUC alapján a cilosztazol általános farmakológiai hatása 19%-kal nő, amikor diltiazemmel együtt alkalmazzák. Ezen adatoknak megfelelően az adag módosítása nem szükséges. Egyszeri 100 mg adag cilosztazol és 240 ml grépfrútlé (egy intestinalis CYP3A4 inhibitor) egyidejű bevétele és fogyasztása nem volt észlelhető hatással a cilosztazol farmakokinetikájára. Ezen adatok alapján az adag módosítása nem szükséges. A cilosztazol nagyobb mennyiségű grépfrútlé elfogyasztása esetén is klinikailag releváns hatással rendelkezik. Cilosztazol alkalmazása omeprazollal (egy CYP2C19 inhibitor) 22%-kal növelte meg a cilosztazol AUC értékét, amihez a dehidro metabolit AUC értékének 68%-os növekedése és a 4`-transz-hidroxi metabolit AUC értékének 36%-os csökkenése társult. Az AUC alapján a cilosztazol általános farmakológiai hatása 47%-kal nő, amikor omperazollal együtt alkalmazzák. Ezen adatoknak megfelelően omperazol jelenlétében a cilosztazol javasolt adagja naponta kétszer 50 mg. Citokróm P-450 enzim szubsztrátok A cilosztazolról kimutatták, hogy 70%-kal növeli a lovasztatin (a CYP3A4 érzékeny szubsztrátja) és ß-hidroxisav származékának AUC-értékét. Óvatosság javasolt a cilosztazol és a CYP3A4 izoenzim szűk terápiás indexű szubsztrátjainak (pl. ciszaprid, halofantrin, pimozid, ergot-származékok) egyidejű alkalmazásakor. Óvatosság javasolt a CYP3A4 enzimen metabolizálódó sztatinokkal, így például szimvasztatinnal, atorvasztatinnal és lovasztatinnal való egyidejű alkalmazás esetén. Citokróm P-450 enzim induktorok A CYP3A4 és CYP2C19 induktorok (pl. karbamazepin, fenitoin, rifampicin és közönséges orbáncfű) cilosztazol farmakokinetikájára gyakorolt hatását nem értékelték. A thrombocytaaggregáció-gátló hatás elméletileg módosulhat, és ezt körültekintően monitorozni kell, ha a cilosztazolt együtt alkalmazzák CYP3A4 és CYP2C19 induktorokkal. Klinikai vizsgálatokban a dohányzás (ami a CYP1A2 induktora) 18%-kal csökkentette a cilosztazol plazmakoncentrációját. Egyéb lehetséges kölcsönhatások A cilosztazol és más potenciálisan vérnyomáscsökkentő hatású hatóanyag egyidejű alkalmazásakor óvatosan kell eljárni, az additív vérnyomáscsökkentő hatás és a reflex tachycardia veszélye miatt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Klinikai vizsgálatokban a leggyakrabban jelentett mellékhatás a fejfájás (> 30%), a hasmenés, és a kóros széklet (mindkettő > 15%) volt. Ezek a reakciók általában enyhe vagy közepes intenzitásúak voltak és esetenként az adag csökkentésével enyhültek. A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő időszakban bejelentett mellékhatások az alábbi táblázatban találhatók. A gyakoriságok a következők: Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) A forgalomba hozatalt követő időszakban megfigyelt reakciók gyakorisága ismeretlennek tekintendő (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Ecchymosis Nem gyakori Anaemia Ritka A vérzési idő megnyúlása, thrombocythaemia Nem ismert Vérzékenység, thrombocytopenia, granulocytopenia, agranulocytosis, leukopenia, pancytopenia, aplasticus anaemia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori Allergiás reakció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Oedema (perifériás, arc), anorexia Nem gyakori Hyperglykaemia, diabetes mellitus Pszichiátriai kórképek Nem gyakori Szorongás Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Fejfájás Gyakori Szédülés Nem gyakori Insomnia, kóros álmok Nem ismert Paresis, hypoaesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem ismert Conjunctivitis A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem ismert Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori Palpitatio, tachycardia, angina pectoris, arrhythmia, kamrai extrasystolék Nem gyakori Myocardialis infarctus, pitvarfibrilláció, pangásos szívelégtelenség, supraventricularis tachycardia, kamrai tachycardia, syncope Érbetegségek és tünetek Nem gyakori Szemvérzés, epistaxis, gastrointestinalis vérzés, meg nem határozott vérzés, orthostaticus hypotonia Nem ismert Hőhullámok, hypertonia, hypotonia, agyvérzés, tüdővérzés, vérzés az izmokban, légúti vérzés, subcutan vérzés Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Rhinitis, pharyngitis Nem gyakori Dyspnoe, pneumonia, köhögés Nem ismert Interstitialis pneumonia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Hasmenés, kóros széklet Gyakori Hányinger és hányás, dyspepsia, flatulentia, hasi fájdalom Nem gyakori Gastritis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem ismert Hepatitis, kóros májműködés, sárgaság A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori Kiütés, viszketés Nem ismert Ekzema, bőrkiütések, Stevens-Johnson szindróma, toxicus epidermalis necrolysis, urticaria A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori Myalgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Ritka Veseelégtelenség, vesekárosodás Nem ismert Haematuria, pollakiuria Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Mellkasi fájdalom, asthenia Nem gyakori Hidegrázás, rosszullét Nem ismert Pyrexia, fájdalom Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nem ismert Emelkedett húgysavszint, emelkedett karbamidszint a vérben, emelkedett kreatininszint a vérben A palpitatio és a perifériás oedema gyakoriságának emelkedését figyelték meg, amikor a cilosztazolt más, reflex tachycardiát okozó értágítókkal, pl. dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-gátlókkal együtt adták. Az egyetlen olyan nemkívánatos esemény, ami a cilosztazollal kezelt betegek ? 3%-ánál a terápia abbahagyását eredményezte, a fejfájás volt. A terápia abbahagyásának egyéb gyakori okai a palpitatio és a hasmenés (mindkettő 1,1%). A cilosztazol önmagában is megnövelheti a vérzés kockázatát, amit tovább fokozhat, ha olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyeknél ugyanez a kockázat fennáll. Az intraocularis vérzés kockázata nagyobb lehet cukorbetegek esetében. A hasmenés és a palpitatio gyakoriságának növekedését figyelték meg 70 évesnél idősebb betegeknél. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Thrombosis elleni szerek, thrombocytaaggregáció-gátlók, kivéve a heparint, ATC kód: B01AC23 Kilenc placebo-kontrollos vizsgálatból származó adatok (amelyekben 1634 beteg kapott cilosztazolt) igazolták, hogy a cilosztazol javítja a fizikai terhelhetőséget az Abszolút Claudicatiós Távolság (Absolute Claudication Distance = ACD, vagy maximális járástávolság) és a Kiindulási Claudicatiós Távolság (Initial Claudication Distance = ICD, vagy fájdalommentes járástávolság) járópad teszttel mért változásai alapján. 24 hetes, naponta kétszer 100 mg cilosztazol kezelést követően az átlagos ACD növekedés 60,4 - 129,1 méter tartományban, míg az átlagos ICD növekedés 47,3 - 93,6 méter tartományban volt. A kilenc vizsgálatban kapott súlyozott átlagos különbségek alapján elvégzett metaanalízis szerint a maximális járástávolság (ACD) a naponta kétszer 100 mg cilosztazolt kapó betegeknél a kiindulást követően szignifikáns, átlagosan 42 méter abszolút értékű javulást mutatott a placebóval megfigyelt javuláshoz képest. Ez a placebóhoz viszonyítva 100%-os relatív javulásnak felel meg. Ez a hatás gyengébbnek mutatkozott cukorbetegeknél, mint cukorbetegségben nem szenvedőknél. Állatkísérletek szerint a cilosztazol értágító hatású, amit embereken végzett kisméretű vizsgálatokkal is igazoltak a boka véráramlásának nyúlásmérő pletizmográfiás meghatározásával. Emellett a cilosztazol patkányokban gátolja a simaizomsejtek proliferációját és in vitro az emberi simaizomsejteket, valamint emberi thrombocytákban gátolja a thrombocyta eredetű növekedési faktor és a PF-4 által kiváltott thrombocyta-felszabadulási reakciót. Állatokkal és emberekkel elvégzett in vivo és ex vivo vizsgálatok igazolták, hogy a cilosztazol reverzibilis thrombocytaaggregáció-gátló hatást fejt ki. A gátlás több aggregációt kiváltó tényezővel (így a nyíróerővel, az arachidonsavval, a kollagénnel, az ADP-vel és az adrenalinnal) szemben is hatásos; emberben a gátlás akár 12 órán át is tarthat és a cilosztazol alkalmazásának leállítása után az aggregáció 48-96 órán belül tért vissza a normál szintre, rebound hiperaggregáció nélkül. A plazmában lévő keringő lipidekre gyakorolt hatást is vizsgálták a cilosztazolt kapó betegeknél. 12 hét után a naponta kétszer 100 mg cilosztazol a trigliceridszint 0,33 mmol/l (15%) csökkenését és a HDL-koleszterinszint 0,10 mmol/l (10%) növekedését okozta, a placebóval összehasonlítva. A cilosztazol hosszú távú hatásait egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, IV. fázisú vizsgálattal értékelték, különös tekintettel a mortalitásra és a biztonságosságra. Összesen 1439 claudicatio intermittensben szenvedő, de szívelégtelenségben nem szenvedő beteget kezeltek cilosztazollal vagy placebóval legfeljebb három évig. A mortalitás vonatkozásában a vizsgálati készítményt kapó betegeknél megfigyelt 36 hónapos Kaplan-Meier halálozási arány, 18 hónapos medián időtartamú gyógyszeres kezelés esetén 5,6% (95% CI, 2,8-8,4%) volt a cilosztazolt kapó betegeknél és 6,8% (95% CI, 1,9-11,5%) volt a placebót kapó betegeknél. Hosszú távú cilosztazol-kezelés mellett nem merültek fel biztonságosságal aggályok. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél naponta kétszer 100 mg dózisban alkalmazott cilosztazol többszöri adagja után az egyensúlyi állapot 4 napon belül alakul ki. Eloszlás A cilosztazol 95-98%-ban fehérjéhez, elsősorban albuminhoz kötődik. A dehidro- metabolit 97,4%-ban, a 4'-transz-hidroxi metabolit 66%-ban kötődik fehérjékhez. Biotranszformáció A cilosztazol metabolizmusában elsődlegesen résztvevő izoenzimek a citokróm P450 CYP3A4, kisebb mértékben a CYP2C19 és még kisebb mértékben a CYP1A2. Két fő metabolitja létezik, a dehidro-metabolit 4-7-szer erősebb thrombocytaaggregáció-gátló, mint az anyavegyület, a 4'-transz-hidroxi-metabolit pedig ötször gyengébb. A dehidro-és a 4'-transz-hidroxi-metabolit plazmakoncentrációja (az AUC mérése alapján) a cilosztazol koncentrációjának ~41%-a, és ~12%-a. Elimináció A cilosztazol látszólagos eliminációs felezési ideje 10,5 óra. Két fő metabolit, a dehidro-cilosztazol és a 4'-transz-hidroxi-cilosztazol, látszólagos felezési ideje hasonló. A cilosztazol elsősorban metabolizálódással és a metabolitok vizelettel történő kiválasztódásával ürül. Az elimináció elsődleges útja a vizelettel történő kiválasztás (74%), míg a fennmaradó rész a széklettel ürül. A vizelettel nem választódik ki mérhető mennyiségű változatlan cilosztazol, és az adagnak kevesebb mint 2%-a ürül dehidro-cilosztazol metabolit formájában. Az adagnak kb. 30%-a ürül a vizelettel 4'-transz-hidroxi metabolit formájában. A maradék különböző metabolitok formájában választódik ki, amelyek egyike sem haladja meg a kiválasztott összmennyiség 5%-át. Linearitás/nem-linearitás A cilosztazol és a keringésben lévő fő metabolitjainak Cmax értéke az adagok növelésével a növelés mértékénél kisebb arányban nő. A cilosztazol és metabolitjainak AUC értéke ugyanakkor körülbelül az adaggal arányosan nő. Nem bizonyított, hogy a cilosztazol serkenti a máj mikroszomális enzimjeit. A cilosztazol és metabolitjainak farmakokinetikáját 50-80 év közötti egészséges alanyok esetében az életkor vagy a nem nem befolyásolta jelentős mértékben. Vesekárosodás Súlyos vesekárosodásban szenvedő alanyoknál a cilosztazol szabad frakciója 27%-kal magasabb, a Cmax érték 29%-kal, az AUC érték pedig 39%-kal alacsonyabb volt, mint a normál veseműködésű alanyoknál. A dehidro-metabolit Cmax értéke 41%-kal, AUC értéke pedig 47%-kal alacsonyabb volt súlyos vesekárosodásban szenvedő alanyoknál, normál veseműködésű alanyokhoz képest. A 4'-transz-hidroxi-metabolit Cmax értéke 173%-kal, AUC értéke pedig 209%-kal magasabb volt súlyos vesekárosodásban szenvedő alanyoknál. A gyógyszer nem adható ? 25 ml/perc kreatinin-clearance értékű betegeknek (lásd 4.3 pont). Májkárosodás Közepesen súlyos vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegekre vonatkozóan nincsenek rendelkezésre álló adatok, és mivel a cilosztazolt nagyrészt májenzimek metabolizálják, a gyógyszer ezeknél a betegeknél nem alkalmazható (lásd 4.3 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A cilosztazol és több metabolitja foszfodiészteráz III gátló, ezáltal gátolja a ciklikus AMP lebomlását, ami különböző szövetekben, így a thrombocytákban és a vérerekben a cAMP szintjének emelkedését eredményezi. Más pozitív inotróp és értágító hatású szerhez hasonlóan a cilosztazol is cardiovascularis elváltozásokat okozott kutyákban. Patkányokban vagy majmokban hasonló elváltozásokat nem figyeltek meg, így ezek fajspecifikusnak tekinthetők. Kutyáknál és majmoknál a QTc szakasz vizsgálata során nem figyeltek meg megnyúlást a cilosztazol vagy metabolitjainak alkalmazása után. A mutagenitási vizsgálatok negatívak voltak a bakteriális génmutáció, a bakteriális DNS-repair, az emlőssejt génemutáció és in vivo egér csontvelő kromoszómaaberrációk tekintetében. Kínai hörcsög ovárium sejteken elvégzett in vitro vizsgálatokban a cilosztazol a kromoszómaaberráció gyakoriságának gyenge, de szignifikáns növekedését okozta. Kétéves karcinogenitási vizsgálatokban patkányoknál maximum napi 500 mg/ttkg szájon át alkalmazott (étrendi) adagok, egereknél maximum napi 1000 mg/ttkg adagok mellett nem figyeltek meg daganatkeltő hatásra jellemző szokásos következményeket. A cilosztazol gátolta az egér petesejtérését in vitro, nőstény egereknél pedig a termékenység reverzibilis károsodását okozta. A termékenységre kifejtett hatást nem figyeltek meg patkányoknál és nem humán főemlősöknél. Az embert érintő relevancia nem ismert. Patkányoknak vemhesség alatt történő adagolás mellett csökkent a magzati súly. Ezen kívül magasabb adagoknál a külső, a visceralis és a csontozattal összefüggő rendellenességgel rendelkező magzatok számának növekedését figyelték meg. Alacsonyabb adagoknál a csontképződés zavarait figyelték meg. A vemhesség késői szakaszában az expozíció megnövelte magzatelhullás és az alacsonyabb súlyú utódok gyakoriságát. Nyulaknál a sternum nem megfelelő csontosodását figyelték meg megnövekedett gyakorisággal. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 28 (2x14), 56 (4x14) vagy 98 (7x14) tabletta PVC/PVdC//alumínium buborékcsomagolásban, és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Nincsenek különleges előírások. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. /1 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Egis Gyógyszergyár Zrt 1106, Budapest, Keresztúri út 30-38. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI Noclaud 50 mg tabletta OGYI-T-22586/01 28x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz OGYI-T-22586/02 56x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz OGYI-T-22586/05 98x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz Noclaud 100 mg tabletta OGYI-T-22586/03 28x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz OGYI-T-22586/04 56x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz OGYI-T-22586/06 98x PVC/PVdC//Alumínium buborékcsomagolás és doboz 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2013. december 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA: 2019.10.07. OGYEI/14835/2018 OGYEI/14837/2018 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A cilosztazol terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre megfelelő információ. Állatísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Emberben a potenciális kockázat nem ismert. A Noclaud a terhesség alatt nem alkalmazható (lásd 4.3 pont). Szoptatás Állatkísérletekben arról számoltak be, hogy a cilosztazol átjut az anyatejbe. Nem ismert, hogy a cilosztazol kiválasztódik-e a humán anyatejbe. A kezelt anya által szoptatott újszülött csecsemővel kapcsolatos potenciális káros hatás miatt a Noclaud alkalmazása nem javallt szoptatás alatt. Termékenység A cilosztazol a termékenység reverzibilis károsodását okozta nőstény egereknél, de más állatfajoknál nem (lásd 5.3 pont). Ennek klinikai jelentősége nem ismert. | 
