Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Kemény kapszula (kapszula). A kapszulatok alsó része rózsaszínű, átlátszatlan, "150 mg" jelzéssel, a kapszulatok felső része szürke, átlátszatlan, fekete "VISMO" felirattal. A kapszula mérete "1-es méret" (méretek: 19,0 x 6,6 mm). 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóRoche Registration GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 150 mg viszmodegibet tartalmaz kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag 71,5 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Kapszulatöltet Mikrokristályos cellulóz Laktóz-monohidrát Nátrium-lauril-szulfát Povidon (K29/32) A típusú karboximeti-keményítő-nátrium Talkum Magnézium-sztearát Kapszulahéj Fekete vas-oxid (E172) Vörös vas-oxid (E172) Titán-dioxid (E171) Zselatin Jelölőfesték Sellak bevonat Fekete vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok Az Erivedge azoknak a felnőtt betegeknek a kezelésére javallott, akik: • tünetekkel járó metasztatikus basalsejtes carcinomában szenvednek, • lokálisan előrehaladott, basalsejtes carcinomában szenvednek, és akik alkalmatlanok a műtétre vagy sugárkezelésre (lásd 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Az Erivedge-t csak az engedélyezett javallat kezelésében gyakorlattal rendelkező szakorvos írhatja fel vagy ilyen szakorvos felügyelete mellett írható fel. Adagolás A javasolt adag: egy 150 mg-os kapszula naponta egyszer. Kihagyott adagok A beteget arra kell utasítani, hogy amennyiben egy adag kimarad, ne vegye be a kihagyott adagot, hanem a következő esedékes adaggal folytassa a kezelést. A kezelés időtartama Klinikai vizsgálatokban az Erivedge-kezelést a betegség progressziójáig vagy az elfogadhatatlan toxicitás kialakulásáig folytatták. Az egyéni tolerabilitástól függően legfeljebb 4 hetes kezelési szüneteket engedtek meg. A folyamatos kezelés előnyeit rendszeresen felül kell vizsgálni, a kezelés optimális időtartama egyénenként változó. Különleges betegcsoportok Idősek 65 éves vagy ennél idősebb betegeknél nincs szükség a dózis módosítására (lásd 5.2 pont). Az Erivedge előrehaladott basalsejtes carcinomára vonatkozó 4 klinikai vizsgálatában résztvevő, összesen 138 beteg kb. 40%-a volt 65 éves vagy ennél idősebb, és e korcsoport illetve a fiatalabb betegek között összességében nem figyeltek meg különbséget a biztonságosság és a hatásosság tekintetében. Vesekárosodás Enyhe és közepes fokú vesekárosodás várhatóan nem befolyásolja a viszmodegib eliminációját, és nincs szükség dózismódosításra. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében igen korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. A súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani a mellékhatások észlelése érdekében. Májkárosodás A National Cancer Institute Organ Dysfunction Working Group (NCI-ODWG) kritériumai szerint definiált enyhe, közepes fokú vagy súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség dózismódosításra (lásd 5.2 pont): • enyhe: az összbilirubinszint a normálérték felső határa alatt van, vagy eléri azt (TB ? ULN), a glutamát-oxálacetát transzamináz- (GOT [ASAT]) szint meghaladja a normálérték felső határát (GOT >ULN); vagy bármilyen GOT-szint mellett az összbilirubinszint meghaladja a normálérték felső határát, de nem magasabb, mint a normálérték felső határának 1,5-szerese (ULN<TB?1.5×ULN) • közepesen súlyos: bármilyen GOT-szint mellett az összbilirubinszint meghaladja a normálérték felső határának 1,5-szeresét, de nem éri el a normálérték felső határának 3-szorosát (1.5 × ULN < TB < 3 x ULN) • súlyos: bármilyen GOT-szint mellett az összbilirubinszint meghaladja a normálérték felső határának 3-szorosát, de nem éri el a normálérték felső határának 10-szeresét (3 × ULN < TB < 10 × ULN) Gyermekek és serdülők Az Erivedge biztonságosságát és hatásosságát 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Ez a gyógyszer a biztonságossági aggályokra való tekintettel 18 évnél fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél nem alkalmazható (lásd 4.4 és 5.3 pont). Az alkalmazás módja Az Erivedge szájon át alkalmazandó. A kapszulát étkezés közben vagy étkezéstől függetlenül, vízzel, egészben kell lenyelni (lásd 5.2 pont). A beteg vagy az egészségügyi szakember véletlen expozíciójának elkerülése érdekében a kapszulákat nem szabad kinyitni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. • Terhes- vagy szoptató nők (lásd 4.4 és 4.6 pont). • Fogamzóképes nők, akik nem tesznek eleget az Erivedge Terhességmegelőző Programban foglaltaknak (lásd 4.4 és 4.6 pont) • Közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) egyidejű alkalmazása (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Embrio-foetalis halálozás vagy súlyos veleszületett rendellenességek Az Erivedge embrio-foetalis halálozást vagy súlyos veleszületett rendellenességeket okozhat, ha terhes nőnek adják (lásd 4.6 pont). A hedgehog-jelátviteli útvonal gátlói (lásd 5.1 pont), mint pl. a viszmodegib több állatfajban is embriotoxikusnak és/vagy teratogénnek bizonyultak, és súlyos malformációkat, többek között kraniofaciális anomáliákat, középvonali defektusokat és végtagfejlődési rendellenességeket okozhatnak (lásd 5.3 pont). Az Erivedge-t terhesség alatt tilos alkalmazni (lásd 4.3 pont). A fogamzóképes nő kritériumai Az Erivedge Terhességmegelőző Programban a fogamzóképes nő meghatározása a következő: • nemileg érett nő, aki • a megelőző, egymást követő 12 hónap során bármikor menstruált, • nem esett át méheltávolításon vagy kétoldali petefészek-eltávolításon vagy nem szenved orvosilag igazolt, maradandó korai petefészek-elégtelenségben, • nem XY genotípusú, nem szenved Turner-szindrómában vagy uterus agenesiában, • esetében a daganatterápia során amenorrhoea alakul ki, ide értve az Erivedge-kezelést is. Tanácsadás Fogamzóképes nő részére Az Erivedge ellenjavallt annál a fogamzóképes nőnél, aki nem tesz eleget az Erivedge Terhességmegelőző Programban foglaltaknak. A fogamzóképes nőnek meg kell értenie, hogy: • az Erivedge a magzatra nézve teratogén kockázatot jelent, • tilos Erivedge-t szednie, ha terhes vagy terhességet tervez, • az Erivedge-kezelés elkezdését megelőző 7 napon belül egészségügyi szakember által elvégzett terhességi tesztet kell végeztetnie, melynek negatívnak kell lennie, • a kezelés időtartama alatt havonta terhességi tesztet kell végeztetnie, negatív eredménnyel, abban az esetben is, ha időközben elmaradt a menstruációs vérzése, • az Erivedge-kezelés alatt, továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során tilos teherbe esnie, • alkalmasnak kell lennie a hatékony fogamzásgátlási előírások betartására, • kétféle ajánlott fogamzásgátlási módszert kell alkalmaznia (lásd "Fogamzásgátlás" címszó alább és 4.6 pont) amíg szedi az Erivedge-t, hacsak nem vállal kötelezettséget, hogy nem él nemi életet (absztinencia), • értesítenie kell kezelőorvosát, ha a kezelés időtartama alatt illetve az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során az alábbiak közül bármelyik bekövetkezik: • teherbe esik, vagy bármely okból kifolyólag úgy gondolja, hogy terhes lehet, • várt menstruációs vérzése kimarad, • befejezi a fogamzásgátlási módszerek alkalmazását, kivéve, ha kötelezettséget vállal, hogy nem él nemi életet (absztinencia), • fogamzásgátlási módszert kell változtatnia a kezelés alatt. • az Erivedge-kezelés alatt továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során tilos szoptatnia. Férfiak részére A viszmodegib bejut az ondóba. A terhesség alatti potenciális magzati expozíció elkerülése érdekében a férfi betegnek meg kell értenie, hogy: • ha terhes nővel védekezés nélkül létesít szexuális kapcsolatot, az Erivedge a magzatra nézve teratogén kockázatot jelent, • az ajánlott fogamzásgátlási módszert minden esetben alkalmaznia kell (lásd "Fogamzásgátlás" címszó alább és 4.6 pont), • tájékoztatnia kell kezelőorvosát, ha az Erivedge-kezelés alatt vagy az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 2 hónap során partnere teherbe esik. Egészségügyi szakemberek részére Az egészségügyi szakembereknek részletesen tájékoztatniuk kell a betegeket, hogy azok az Erivedge Terhességmegelőző Program valamennyi feltételét megértsék és tudomásul vegyék. Fogamzásgátlás Fogamzóképes nők A nőbetegeknek az Erivedge-kezelés alatt továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során kétféle ajánlott fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk, köztük egy nagy hatékonyságú módszert és egy mechanikus módszert (lásd 4.6 pont). Férfiak Az Erivedge-kezelés alatt valamint az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 2 hónapban a férfibetegeknek mindig óvszert (lehetőség szerint spermicid anyaggal bevont óvszert) kell használniuk, valahányszor nővel szexuális kapcsolatot létesítenek, még abban az esetben is, ha a férfibeteg előzetesen vasectomián esett át (lásd 4.6 pont). Terhességi teszt elvégzése Fogamzóképes nőnél egészségügyi szakember által ellenőrzött terhességi tesztet kell végezni a kezelés elkezdését megelőző 7 napon belül, illetve a kezelés alatt havonta. A terhességi teszt érzékenysége - a helyi elérhetőség függvényében - legalább 25 mNE/ml legyen. A kezelés időtartama alatt a terhességi tesztek havonta történő elvégzését azoknál a betegeknél is folytatni kell, akiknek menstruációs vérzése az Erivedge-kezelés alatt maradt el. Gyógyszerfelírási és gyógyszerkiadási korlátozások fogamzóképes nők esetén Az Erivedge-t első alkalommal a negatív terhességi tesztet követően legfeljebb 7 napon belül kell felírni és kiadni (a terhességi teszt elvégzésének napja = 1. nap). Egy alkalommal legfeljebb 28 napra elegendő Erivedge írható fel, a kezelés folytatásához a gyógyszer ismételt felírása szükséges. Oktatóanyag Annak érdekében, hogy segítse az egészségügyi szakembereket és betegeket, az embrionális és magzati Erivedge-expozíció elkerülésében a forgalomba hozatali engedély jogosultja oktatóanyagot (Erivedge Terhességmegelőző Program) bocsát rendelkezésre, amely figyelmeztet az Erivedge alkalmazásával járó lehetséges kockázatokra. A postnatalis fejlődésre kifejtett hatás Az epiphysis fugák korai záródásáról és korai pubertásról számoltak be Erivedge-kezelésben részesülő gyermekeknél. A gyógyszer hosszú eliminációs felezési ideje következtében ezek az események a kezelés abbahagyását követően is előfordulhatnak vagy fennmaradhatnak. A viszmodegib különböző állatfajokban súlyos, irreverzibilis változásokat idézett elő a növekedésben lévő fogakban (odontoblasztok degenerációja/elhalása, folyadékkal telt ciszták képződése a fogpulpában, a gyökércsatorna csontosodása, vérzés), valamint az epiphysis növekedési fugák záródásában. Az epiphysis fugák korai záródásának előfordulása csecsemők és gyermekek esetében az alacsony termet és fogdeformitások lehetséges kockázatára utal (lásd 5.3 pont). Véradás A betegeknek nem szabad vért adniuk az Erivedge-kezelés alatt és az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónapban. Spermadonáció Az Erivedge-kezelés alatt valamint az Erivedge utolsó adagjának bevételét követő 2 hónapig a férfibetegek nem adományozhatnak spermát. Interakciók Az erős CYP induktorokkal (pl. rifampicin, karbamazepin vagy fenitoin) végzett egyidejű kezelést kerülni kell, mivel a viszmodegib plazmakoncentrációjának csökkenése, így hatáscsökkenésének kockázata nem zárható ki (lásd még 4.5 pont). Súlyos nem kívánt bőrrekciók A forgalomba hozatalt követően súlyos nem kívánt bőrreakciókat (SCARs) jelentettek, beleértve a Stevens-Johnson-szindróma (SJS), toxikus epidermalis necrolysis (TEN), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS) és acut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP) eseteit, melyek életet veszélyeztetők lehetnek (lásd 4.8 pont). Ha a viszmodegib alkalmazása során a betegnél ezek közül bármelyik jelentkezik, a viszmodegib-kezelést nem lehet újrakezdeni a későbbiekben. Segédanyagok Az Erivedge kapszula laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz-malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) per adag nátriumot tartalmaz, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az Erivedge nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Az Erivedge javasolt napi 150 mg-os dózisának 3,6-szeresét is alkalmazták. Ezen klinikai vizsgálatok során nem észlelték a viszmodegib plazmaszintjének emelkedését vagy a toxicitás fokozódását. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyidejűleg szedett gyógyszerek hatása a viszmodegibre A viszmodegib és a pH-növelő szerek között nem várhatóak klinikailag jelentős farmakokinetikai (PK) interakciók. Egy klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy ha 2 órával minden viszmodegib adag előtt 20 mg rabeprazolt (egy protonpumpa-gátló) adtak 7 napon keresztül, a szabad viszmodegib koncentrációja 33 %-kal csökkent. Ez az interakció várhatóan klinikailag nem jelentős. A viszmodegib és a CYP450-gátló szerek között nem várhatóak klinikailag jelentős farmakokinetikai interakciók. Egy klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy naponta 400 mg flukonazollal (egy közepesen erős CYP2C9-inhibitor) történő együtt adást követően a 7. napon a szabad viszmodegib koncentrációja 57%-kal nő. Ez az interakció azonban várhatóan klinikailag nem jelentős. Egészséges önkénteseknél 7 napon keresztül naponta 200 mg itrakonazol (egy erős CYP3A4-gátló szer) együtt adása nem befolyásolta a viszmodegib esetében a 0-24 órás plazmakoncentráció-idő görbe alatti területet (AUC 0-24). A viszmodegib és a P-gp-gátló szerek között nem várhatóak klinikailag jelentős farmakokinetikai interakciók. Egy klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták hogy egészséges önkéntesek esetében nincs klinikailag jelentős farmakokinetikai interakció a viszmodegib és az itrakonazol (egy erős P-glikoprotein-gátló) között. Ha a viszmodegibet CYP-induktor szerekkel (rifampicin, karbamazepin, fenitoin, orbáncfű) adják együtt, a viszmodegib-expozíció csökkenhet (lásd 4.3 és 4.4 pont). A viszmodegib hatása az egyidejűleg szedett gyógyszerekre Fogamzásgátló szteroidok Egy daganatos betegek körében végzett gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az etinilösztradiol és a noretindron szisztémás expozíciója nem változik viszmodegib egyidejű alkalmazása esetén. Mivel az interakciós vizsgálat csak 7 napig tartott, nem zárható ki, hogy a viszmodegib hosszabb távú kezelés alatt serkenti a fogamzásgátló szteroidokat metabolizáló enzimek működését. Az indukció a fogamzásgátló szeteroidok esetében a szisztémás expozíció csökkenéséhez, így csökkent fogamzásgátló hatáshoz vezethet. Egyes enzimekre és transzporterekre kifejtett hatás In vitro vizsgálatok arra utalnak, hogy a viszmodegib potencionálisan gátolhatja az emlőrák rezisztencia fehérjét (BCRP). In vivo interakciós adatok nem állnak rendelkezésre. Mivel nem kizárható, hogy a viszmodegib hatására növekedhet a BCRP által szállított gyógyszerek, így pl. a rozuvasztatin, a topotekán és a szulfaszalazin expozíciója, egyidejű alkalmazás esetén elővigyázatosság szükséges és dózismódosítás válhat szükségessé. A viszmodegib és a CYP450 enzim szubsztrátjai között nem várhatóak klinikailag jelentős farmakokinetikai interakciók. In vitro a CYP2C8 volt a viszmodegib gátló hatására legérzékenyebb CYP-izoenzim. Mindazonáltal egy, a daganatos betegek körében végzett, gyógyszer-gyógyszer interakciós vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy viszmodegib egyidejű alkalmazása esetén nem változik a roziglitazon (egy CYP2C8-szubsztrát) szisztémás expozíciója, ami alapján a viszmodegib CYP enzimeket gátló hatása in vivo valószínűleg kizárható. In vitro a viszmodegib az OATP1B1 gátlója. Nem kizárható hogy a viszmodegib megnövelheti az OATP1B1 szubsztrátjainak, mint pl. bozentán, ezetimib, glibenklamid, repaglinid, valzartan és sztatinok expozicióját. Különösen akkor van szükség elővigyázatosságra, amikor a viszmodegibet valamilyen sztatinnal kombinációban alkalmazzák. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A leggyakrabban előforduló, a betegek legalább 30%-ánál kialakuló gyógyszer-mellékhatások az izomgörcs (74,6%), az alopecia (65,9%), a dysgeusia (58,7%), a testtömeg-csökkenés (50,0%), a fáradtság (47,1%), a hányinger (34,8%) és a hasmenés (33,3%) voltak. A gyógyszer-mellékhatások táblázatos felsorolása A gyógyszer-mellékhatásokat az 1. táblázat mutatja be szervrendszerek és abszolút gyakoriság szerint csoportosítva. A gyakorisági kategóriák a következők: Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 - <1/10) Nem gyakori (?1/1000 - <1/100) Ritka (?1/10 000 - <1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Az Erivedge biztonságosságát klinkai vizsgálatokban 138, előrehaladott basalsejtes carcinomával (aBCC, advanced Basal Cell Carcinoma) kezelt betegben értékelték, ideértve mind a metasztatikus (mBCC, metastatic BCC) és lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinomában (laBCC, locally advanced BCC) szenvedő betegeket is. Négy nyílt, 1-es ill. 2-es fázisú klinikai vizsgálatban a betegek legalább egy, ?150 mg-os Erivedge adagot kaptak monoterápiában. A 150 mg feletti gyógyszeradag a klinikai vizsgálatokban nem eredményezett magasabb plazmakoncentrációt, és a 150 mg feletti adaggal kezelt betegeket figyelembe vették az elemzés során. A biztonságosságot egy engedélyezés utáni, 1215, előrehaladott basalsejtes carcinomában szenvedő betegen végzett vizsgálat során is értékelték, ahol a betegeket 150 mg dózissal kezelték. A gyógyszerbiztonságossági profil összességében hasonló volt a metasztatikus és a lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinomában szenvedő betegeknél és az egyes vizsgálatok során, az alábbiakban leírtak szerint. 1. táblázat: Az Erivedge-kezelésben részesülő betegeknél előforduló gyógyszer-mellékhatások MedDRA - szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Gyakorisága nem ismert Endokrin betegségek és tünetek korai pubertás**** Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek étvágycsökkenés dehidráció Idegrendszeri betegségek és tünetek dysgeusia ageusia hypogeusia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger hasmenés székrekedés hányás diszpepszia felhasi fájdalom hasi fájdalom Máj- és epebetegségek, illetve tünetek májenzimszint emelkedés** gyógyszer indukálta májkárosodás***** A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei alopecia viszketés bőrkiütés madarosis hajnövekedési rendellenesség Stevens-Johnsonszindróma (SJS)/ toxikus epidermalis necrolysis (TEN), eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS) és acut generalizált exanthemás pustulosis (AGEP)****** A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei izomspazmusok ízületi fájdalom végtagfájdalom hátfájdalom mellkasi musculoskeletalis fájdalom izomfájdalom lágyéktáji fájdalom musculoskeletalis fájdalom emelkedett szérumkreatinfoszfokináz*** epiphysis fugák korai záródása**** A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek amenorrhoea* MedDRA - szervrendszer Nagyon gyakori Gyakori Gyakorisága nem ismert Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók testtömegcsökkenés fáradtság fájdalom asthenia Az adatok - valamennyi súlyossági fokozat figyelembevételével - a National Cancer Institute gyógyszermellékhatások kritériumaira vonatkozó általános terminológiáján (3.0 verzió) alapulnak, kivéve ahol másként vannak jelölve. *A 138, előrehaladott basalsejtes carcinomában szenvedő beteg közül 10 nőbeteg volt fogamzóképes nő, közülük 3 betegnél (30%) észleltek amenorrhoeát. MedDRA = Medical Dictionary for Regulatory Activities **A következő megnevezéseket tartalmazza: kóros májfunkciós értékek, emelkedett bilirubinszint a vérben, emelkedett gamma-glutamil transzferáz, emelkedett glutamát-oxálacetát transzamináz, emelkedett alkalikus foszfatáz, emelkedett májemzim szintek ***Azoknál a betegeknél figyelték meg, akiket az 1215 beteget vizsgáló, engedélyezést követő vizsgálat során biztonságosság szempontjából értékeltek. ****A forgalomba hozatalt követően egyedi esetekről számoltak be medulloblastomában szenvedő betegeknél (lásd 4.4 pont). *****A forgalomba hozatalt követően a betegeknél gyógyszer indukálta májkárosodás eseteit jelentették. ******A forgalomba hozatalt követően a betegeknél SCAR (beleértve SJS/TEN, DRESS és AGEP) eseteket jelentettek. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Daganatellenes szerek, Egyéb daganatellenes szerek, ATC kód: L01XJ01. Hatásmechanizmus A viszmodegib egy orálisan alkalmazható, kis molekulájú, hedgehog-jelátviteli útvonal inhibitor. A hedgehog-jelátvitel a Smoothened (SMO) transzmembrán fehérjén keresztül a glioma-asszociált onkogén (GLI) transzkripciós faktorok aktiválásához és sejtmagi lokalizációjához valamint a hedgehog által célzott gének indukciójához vezet. E gének közül sok gén a proliferációban, a túlélésben és a differenciálódásban játszik szerepet. A viszmodegib az SMO fehérjéhez kötődik és gátolja azt, ezáltal blokkolja a hedgehog-jelátviteli útvonalat. Klinikai hatásosság és biztonságosság Az ERIVANCE BCC (SHH4476g) pivotális vizsgálat egy nemzetközi, egykarú, multicentrikus, kétkohorszos vizsgálat volt. A metasztatikus BCC (mBCC) a definíció szerint olyan basalsejtes carcinoma volt, amely a bőrön kívül a test más részeire is átterjedt, ide értve a nyirokcsomókat, a tüdőt, a csontokat és/vagy a belső szerveket. A lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinomában (laBCC) szenvedő betegeknek sebészi úton nem kezelhető kután léziói voltak (inoperábilis léziók, többször visszatérő léziók, amelyeknél a reszekció valószínűleg nem eredményezte volna a beteg gyógyulását vagy olyan léziók, melyeknél a műtét jelentős deformitást vagy morbiditást okozott volna), és amelyek esetében a radioterápia eredménytelennek bizonyult, ellenjavallt volt vagy nem volt megfelelő. A vizsgálatba való beválasztást megelőzően a basalsejtes carcinoma diagnózisát szövettanilag igazolták. Azok a beválasztási kritériumoknak megfelelő, Gorlin-szindrómában szenvedő betegek, akiknek legalább egy aBCC léziójuk volt, részt vehettek a vizsgálatban. A betegek napi 150 mg Erivedge-t kaptak, szájon át. A hatásosság tekintetében értékelhető populáció medián életkora 62 év volt (46% volt legalább 65 éves), 61% férfi és 100% fehérbőrű. Az mBCC kohorszban a betegek 97%-ának volt már korábbi kezelése, így sebészeti beavatkozása (97%), radioterápiája (58%) vagy szisztémás kezelése (30%). A laBCC kohorszban (n = 63) a betegek 94%-ának volt előzetes kezelése, ideértve a sebészeti beavatkozást (89%), a radioterápiát (27%) és a szisztémás/helyi kezeléseket (11%). A kezelés medián időtartama 12,9 hónap volt (0,7 - 47,8 hónap). Az elsődleges végpont az objektív válaszarány (ORR) volt, egy független értékelő intézmény (IRF, Independent Review Facility) megítélése szerint, melynek összefoglalása a 2. táblázatban látható. Az objektív válasz olyan teljes vagy részleges válaszként került definiálásra, amely két, egymást legalább négy héttel követő vizsgálat alkalmával is igazolást nyert. Az mBCC kohorszban a tumorválaszt a Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) 1.0 verzió kritériumai szerint értékelték. A laBCC kohorszban a tumorválaszt a külső tumor és a kifekélyesedés vizuális értékelése, a tumor képalkotó vizsgálata (ahol ez alkalmazható volt) és a tumorbiopszia alapján ítélték meg. A laBCC kohorszban abban az esetben tekintették válaszadónak a beteget, ha a következő kritériumok közül legalább az egyik teljesült, és a betegség nem progrediált: (1) a cél léziók méretének [a leghosszabb átmérők összegének (sum of the longest diameter, SLD)] radiológiailag igazolt, legalább 30%-os csökkenése a kiinduláshoz képest, (2) a cél léziók külsőleg látható kiterjedésének legalább 30%-os SLD-csökkenése a kiinduláshoz képest; (3) a fekély teljes begyógyulása valamennyi cél lézióban. A vizsgálat főbb adatait a 2. táblázat foglalja össze. 2. táblázat: Az Erivedge hatásossági eredményei az SHH4476g vizsgálatban (az utolsó beteg bevonásától számított 21 hónapos követés az IRF megitélése esetében - és 39 hónapos követés a vizsgáló megítélése esetében): hatásosság szempontjából értékelhető betegek*,† IRF megítélése szerint Vizsgáló megítélése szerint mBCC (n=33) laBCC** (n=63) BCC (n=33) laBCC** (n=63) Válaszadók 11 (33,3%) 30 (47,6%) 16 (48,5%) 38 (60,3%) 95%-os CI a válaszadók összességére nézve (19,2%; 51,8%) (35,5%; 60,6 %) (30,8%; 66,2%) (47,2%; 71,7%) Teljes válasz 0 14 (22,2%) 0 20 (31,7%) Részleges válasz 11 (33,3%) 16 (25,4%) 16 (48,5%) 18 (28,6%) Stabil betegség 20 22 14 15 Progresszív betegség ‡ 1 8 2 6 Válasz medián 7,6 időtartama (hónapok) 9,5 14,8 26,2 (95%-os CI) (5,5; 9,4) (7,4; 21,4) (5,6; 17,0) (9,0; 37,6) Progressziómentes 9,5 túlélés medián időtartama (hónapok) 9,5 9,3 12,9 (95%-os CI) (7,4; 11,1) (7,4; 14,8) (7,4; 16,6) (10,2; 28,0) Teljes túlélés medián időtartama (hónapok) (95%-os CI) 33,4 (18,1; NM) NM (NM; NM) 1 éves túlélési arány (95%-os CI) 78,7% (64,7; 92,7) 93,2% (86,8; 99,6) NM = nem megítélhető * A hatásosság tekintetében értékelhető betegpopuláció definíció szerint minden beválasztott beteg, aki Erivedge-t kapott bármilyen mennyiségben, és akinek archivált szövete vagy kiindulási biopsziás szövetmintája a független patológus megítélése szerint basalsejtes carcinomának felelt meg. † Az adatok 1 mBCC és 4 laBCC beteg esetében nem voltak értékelhetők vagy hiányoztak. ‡ A laBCC kohorszban a progresszió definíció szerint az alábbi kritériumok bármelyikének teljesülése volt: (1) a célzott léziók nadírtól számított legalább 20%-os növekedése a legnagyobb kiterjedések összegét (SLD, sum of the longest dimensions) tekintve (radiológiailag igazolva vagy a külsőleg látható kiterjedés alapján), (2) gyógyulás jele nélkül legalább két hétig fennálló, újonnan kialakult fekély a célzott lézióban, (3) radiológiai vagy fizikális vizsgálattal talált új lézió, (4) a nem cél léziók RECIST szerinti progressziója. **a basalsejtes carcinoma a laBCC betegek 54%-ánál szövettanilag nem volt kimutatható a 24. héten. Amint azt a cél lézió(k) méretbeli maximális csökkenését betegenként ábrázoló 1. és 2. ábra vízesésdiagramjai mutatják, az IRF megítélése szerint a tumor mindkét kohorszban a betegek többségénél zsugorodott. 1. ábra: SHH4476g metasztatikus BCC kohorsz Megjegyzés: A tumorméret alapja a célzott léziók legnagyobb kiterjedéseinek összege. PD (progressive disease)= progresszív betegség, SD (stable disease)= stabil betegség, PR (partial response)= részleges válasz. 3 betegnél a tumorméret legkedvezőbb változása 0 volt; őket az ábrán a pozitív tartományban látható minimális oszlopok jelölik. Négy beteg nem szerepel az ábrán: 3 stabil beteget a nem célzott léziók alapján értékeltek, míg 1 beteg adatai értékelhetetlenek voltak. 2. ábra: SHH4476g lokálisan előrehaladott BCC kohorsz Megjegyzés: A tumorméret alapja a célzott léziók legnagyobb kiterjedéseinek összege. PD (progressive disease) = progresszív betegség, SD (stable disease) = stabil betegség, R (response) = válasz, * = a fekély(ek) teljes begyógyulása. A választ egy, a fentiekben definiált összetett végpont alapján ítélték meg. Négy betegnél nem történt meg a léziók értékelése, ők nem szerepelnek az ábrán. A maximális tumorredukcióig eltelt idő Azoknál a betegeknél, akiknél a tumorméret csökkenését tapasztalták, a maximális tumorredukcióig eltelt medián idő az IRF megítélése alapján véve 5,6 hónap volt laBCC és 5,5 hónap mBCC esetén. A maximális tumorredukcióig eltelt medián idő a vizsgáló megítélése alapján a laBCC betegeknél 6,7 hónap, a mBCC betegeknél 5,5 hónap volt. Kardiális elektrofiziológia Egy 60, egészséges alany bevonásával végzett, mélyreható QTc-vizsgálatban az Erivedge terápiás dózisai nem voltak hatással a QTc-intervallumra. Engedélyezés utáni klinikai vizsgálatok eredményei Engedélyezést követően egy nyílt, nem összehasonlító jellegű, multicentrikus, fázis II klinikai vizsgálatot végeztek (MO25616) 1232, előrehaladott basalsejtes carcinomában szenvedő beteggel, akik közül 1215, lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinomában (laBCC) (n = 1119) vagy metasztatikus basalsejtes carcinomában (mBCC) (n = 96) szenvedő beteg volt értékelhető a hatásosság és biztonságosság szempontjából. A lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinoma (laBCC) a definíció szerint sebészi úton nem kezelhető cutan léziókat jelentett (inoperábilis, vagy akiknél a műtét jelentős deformitást okozott volna), és amelyek esetében a radioterápia eredménytelennek bizonyult vagy ellenjavallt volt. A metasztatikus basalsejtes carcinoma (mBCC) a definíció szerint szövettanilag igazolt távoli metasztázis volt. A vizsgálatba történő bevonás előtt a BCC diagnózisát szövettanilag igazolták. A betegek napi 150 mg Erivedge-t kaptak, szájon át. A betegek átlag életkora 72 év volt. A betegek jelentős része férfi volt (57%), 8% metasztatikus basalsejtes carcinomában (mBCC), míg 92% lokálisan előrehaladott basalsejtes carcinomában (laBCC) szenvedett. A metasztatikus kohorszban a betegek többsége részesült már korábbi kezelésben, így sebészeti beavatkozásban (91%), radioterápiában (62%) és szisztémás kezelésben (16%). A lokálisan előrehaladott kohorszban a betegek jelentős része részesült már korábbi kezelésben, így sebészeti beavatkozásban (85%), radioterápiában (28%) és szisztémás kezelésben (7%). A kezelés medián időtartama az összes betegre számítva 8,6 hónap volt (0 - 44,1 hónap). A mérhető, és szövettanilag igazolt betegségben szenvedő, a hatásosság szempontjából értékelhető populáción belül az laBCC és az mBCC kohorszban a betegek 68,5%-a, illetve 36,9%-a reagált a kezelésre a RECIST v1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) szerint. Az igazolt választ (részleges vagy teljes válasz) elérő betegek esetében a válasz medián időtartama 23,0 hónap volt (95%-os CI: 20,4; 26,7) az laBCC kohorszban, és 13,9 hónap (95%-os CI: 9,2; NM) az mBCC kohorszban. Teljes választ a betegek 4,8%-a ért el az mBCC kohorszban, és 33,4%-a az laBCC kohorszban. Részleges választ a betegek 32,1%-a ért el az mBCC kohorszban, és 35,1%-a az laBCC kohorszban. Gyermekek és serdülők Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint az Erivedge vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől basalsejtes carcinomában (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Az Erivedge egy alacsony vízoldékonyságú, magas permeabilitású készítmény (Biofarmáciai osztályozási rendszer, BCS szerinti 2. osztály). Az Erivedge egyszeri adagjának átlagos (CV variációs koefficiens %) abszolút biohasznosulása 31,8 (14,5)%. Ahogy azt a 270 mg-os ill. 540 mg-os egyszeri adagot követő dózisarányos expozíció-növekedés hiánya bizonyítja, az Erivedge felszívódása telíthető. Klinikailag releváns körülmények között (dinamikus, egyensúlyi állapotban) a viszmodegib farmakokinetikáját az étkezés nem befolyásolja. Az Erivedge ezért étkezéstől függetlenül szedhető. Eloszlás A viszmodegib eloszlási térfogata alacsony, 16,4 és 26,6 l közötti tartományba esik. A viszmodegib humán plazmafehérjékhez való in vitro kötődése klinikailag releváns koncentrációkban magas (97%). A viszmodegib mind a humán szérum albuminhoz, mind az alfa-1-savas glikoproteinhez (AAG) kötődik. AAG-hez való in vitro kötődése klinikailag releváns koncentrációkban telíthető. Humán betegeknél ex vivo plazmafehérje-kötődése meghaladja a 99%-ot. A viszmodegib koncentrációja szorosan összefügg az AAG-szinttel, az AAG- és az össz viszmodegib-szint egymással párhuzamos időbeli változást mutat, a szabad viszmodegib-szintje pedig egyenletesen alacsony. Biotranszformáció A viszmodegib lassan, a kiindulási vegyület metabolizmusának illetve kiválasztásának kombinációja révén eliminálódik. A viszmodegib elsődlegesen a plazmában található, a keringésben lévő össz gyógyszerkoncentráció (beleértve a viszmodegib metabolitjait is) több mint 98%-át kitevő koncentrációban. Emberben a viszmodegib metabolizációs útja többek között az oxidáció, a glükuronidizáció és egy ritka, piridingyűrű-hasításos folyamat. Úgy tűnik, hogy a CYP2C9 részben hozzájárul a viszmodegib in vivo metabolizmusához. Elimináció Az izotóppal jelölt gyógyszeradag szájon át történő alkalmazását követően a viszmodegib felszívódik és lassan, a kezdeti gyógyszer hatóanyag metabolizmusának illetve kiválasztásának kombinációján keresztül eliminálódik, a legnagyobb része a székletben (a bevett dózis 82%-a), található, míg az alkalmazott dózis 4,4%-a a vizeletben lelhető fel. A viszmodegib és metabolitjai elsősorban a májon keresztül eliminálódnak. Napi egyszeri, folyamatos gyógyszeralkalmazást követően a viszmodegib farmakokinetikája a telíthető felszívódás és a telíthető fehérjekötődés miatt úgy tűnik, nem lineáris. Egyszeri, szájon át adott dózis esetén a viszmodegib terminális felezési ideje kb. 12 nap. Folyamatos napi gyógyszeradagolás mellett, dinamikus egyensúlyi állapotban a viszmodegib látszólagos felezési ideje 4 nap. A folyamatos napi adagolás mellett a viszmodegib teljes plazmakoncentráció akkumulációja háromszoros. A viszmodegib in vitro gátolja az UGT2B7 enzimet, és nem zárható ki, hogy a gátlás in vivo a belekben is végbemegy. Különleges betegcsoportok Idősek Idősekre vonatkozóan korlátozott adatok állnak rendelkezésre. Az aBCC klinikai vizsgálataiban a betegek körülbelül 40%-a volt idős korú (?65 éves). Populációs farmakokinetikai elemzések arra utalnak, hogy az életkor nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a viszmodegib dinamikus egyensúlyi állapotú koncentrációját. Nem 121 férfi és 104 nő összesített adatainak populációs farmakokinetikai elemzése alapján úgy tűnik, hogy a beteg neme nem befolyásolja a viszmodegib farmakokinetikáját. Rassz Nem fehérbőrű betegekkel kevés adat áll rendelkezésre. Mivel a vizsgálati alanyok közül a teljes populáció (6 feketebőrű, 219 fehérbőrű) csupán kevesebb, mint 3%-a tartozott a nem fehérbőrű rasszhoz, a populációs farmakokinetikai elemzések során a rasszt nem értékelték kovariánsként. Vesekárosodás Az orálisan alkalmazott viszmodegib csak kismértékben választódik ki a veséken keresztül. Ezért nem valószínű, hogy az enyhe és közepes fokú vesekárosodás klinikailag jelentős mértékben befolyásolja a viszmodegib farmakokinetikáját. Enyhe (testfelszínre vonatkoztatott kreatinin-clearance 50-80 ml/perc, n = 58) és közepes fokú (testfelszínre vonatkoztatott kreatinin-clearance 30-50 ml/perc, n = 16) vesekárosodásban szenvedő betegek populációs farmakokinetikai analízise alapján úgy tűnik, hogy az enyhe és közepes fokú vesekárosodás nem befolyásolta klinikailag jelentős mértékben a viszmodegib farmakokinetikáját (lásd 4.2 pont). Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében igen korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Májkárosodás A viszmodegib fő eliminációs útja a májban történő metabolizmus és a biliáris/intestinalis szekréció. Egy májkárosodásban szenvedő betegekkel végzett klinikai vizsgálatban (a károsodás mértékét az egyének GOT- és összbilirubinszintje alapján állapították meg) a viszmodegib ismételt adagolását követően azt tapasztalták, hogy az enyhe (National Cancer Institute Organ Dysfunction Working Group (NCI-ODWG) kritériuma szerint, n = 8), közepesen súlyos (NCI-ODWG kritériuma szerint, n = 6) és súlyos (NCI-ODWG kritériuma szerint, n = 3) májkárosodásban szenvedő betegek esetében a viszmodegib farmakokinetikai profilja hasonló volt a normál májfunkciójú (n = 9) egyénekéhez (lásd 4.2 pont). Gyermekek és serdülők Gyermekek esetében nem áll rendelkezésre elegendő farmakokinetikai adat. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az Erivedge preklinikai biztonságossági profilját egereken, patkányokon és kutyákon vizsgálták. Ismételt dózistoxicitás A patkányokon és kutyákon végzett ismételt dózistoxicitási vizsgálatokban az Erivedge tolerabilitása többnyire a toxicitás nem specifikus manifesztációira korlátozódott, mint például a testtömeggyarapodás lassulása és az ételfogyasztás csökkenése. Klinikailag releváns expozíció mellett ezeken kívül széklet-változást; vázizomzatrángást vagy -remegést; alopeciát; a mancsok talppárnáinak megduzzadását, follicularis hyperkeratosisát és gyulladását valamint emelkedett LDL és HDL koleszterinszintet figyeltek meg. Klinikailag releváns expozíció mellett néhány kutyánál a hematokrit érték vagy a vérlemezkeszám csökkenését tapasztalták; az érintett állatoknál közvetlen csontvelői hatás azonban nem igazolódott. Karcinogenitás Karcinogenitási vizsgálatokat egerekkel és patkányokkal végeztek. Az embereknél ajánlott dózishoz tartozó, dinamikus egyensúlyi állapotban mért AUC (0-24h) érték ?0,1-szerese és ?0,6-szerese mellett karcinogén hatást csak patkányoknál azonosítottak, mely jóindulatú szőrtüsződaganatokra, köztük pilomatricomára és keratoachantomára korlátozódott. Rosszindulatú daganat előfordulását egyik vizsgált faj esetén sem tapasztalták. Az Erivedge klinikai vizsgálataiban nem jelentettek jóindulatú szőrtüsződaganatot, és e megfigyelés jelentősége emberi alkalmazás tekintetében bizonytalan. Mutagenitás In vitro vizsgálatok (bakteriális reverz mutagenitás vizsgálat [Ames] és humán limfocita kromoszóma aberrációs teszt) valamint patkányokon végzett in vivo csontvelő micronucleus vizsgálatok során genotoxicitás bizonyítékát nem találták. Termékenység A viszmodegibbel patkányokon végzett 26 hetes, célzott fertilitás vizsgálat során az ondóhólyag abszolút tömegének jelentős növekedését, valamint a prosztata abszolút tömegének csökkenését észlelték. Ezen felül a szerv tömegének a végső testtömeghez viszonyított aránya jelentősen nőtt a mellékherék, a cauda epididymis, a herék, valamint az ondóhólyag esetében. Ugyanezen vizsgálat során nem találtak kórszövettani eltérést a hím reprodukciós szervekben, és nem figyeltek meg a termékenységi végpontokra - beleértve a mozgékony spermiumok százalékos arányát - kifejtett hatást 100 mg/ttkg/nap dózis mellett az adagolási fázis vagy a gyógyulási fázis végén (a javasolt humán adagolás során a dinamikus egyensúlyi állapotban mért 24 órás AUC-érték 1,3-szeresének felel meg). Ezen kívül a viszmodegibbel végzett általános, legfeljebb 26 hetes toxicitási vizsgálatok során ivarérett patkányokon és kutyákon nem figyeltek meg a hím reprodukciós szervekre gyakorolt hatást. A 4 hetes általános toxicitási vizsgálat során ?50 mg/ttkg/nap dózis mellett, nem ivarérett kutyákon észlelt fokozott ivarsejt degeneráció és hypospermia nem volt egyértelműen összefüggésbe hozható a viszmodegibbel. A viszmodegibbel patkányokon végzett 26 hetes, célzott fertilitás vizsgálat során 100 mg/ttkg/nap dózis mellett, közvetlenül a kezelés abbahagyását követően a viszmodegibbel összefüggő, a nőstény ivarszervekre gyakorolt hatást figyeltek meg, köztük a beágyazódás csökkenését, a beágyazódás előtti vetélés százalékos arányának emelkedését, valamint az életképes embrióval rendelkező anyaállatok számának csökkenését. A 16 hetes gyógyulási fázist követően nem tapasztaltak hasonló hatásokat. Nem észleltek ezzel összefüggő kórszövettani eltéréseket. Nőstény patkányoknál az expozíció 100 mg/ttkg-os dózis mellett megfelel a javasolt humán adagolás során a dinamikus egyensúlyi állapotban mért 24 órás AUC-érték1,2-szeresének. Ezen kívül a viszmodegibbel végzett 26 hetes, általános toxicitási vizsgálat során a sárgatestek számának csökkenése volt tapasztalható 100 mg/ttkg/nap dózis mellett; és ez a hatás a 8 hetes gyógyulási periódus végére nem volt reverzibilis. Teratogenitás Egy, az embrio-foetalis fejlődést tanulmányozó vizsgálatban, melynek során vemhes patkányoknak adtak naponta viszmodegibet az organogenezis ideje alatt, a viszmodegib átjutott a placentán, és a magzatra nézve súlyosan toxikusnak bizonyult. Malformációkat, többek között kraniofaciális anomáliákat, nyitott perineumot, hiányzó és/vagy összenőtt ujjakat figyeltek meg a patkányok magzataiban olyan dózis alkalmazása mellett, amely a betegek jellemző dinamikus egyensúlyi állapotú expozíciója 20%-ának felel meg. Ennél magasabb dózisok esetén 100%-os embrioletalitást tapasztaltak. Postnatalis fejlődés Kifejezetten a viszmodegib postnatalis feljődést befolyásoló hatásának megítélését célzó vizsgálatot nem végeztek. Patkány toxicitási vizsgálatok során azonban a növekedésben lévő fogak irreverzibilis defektusait és a combcsont növekedési porcának korai záródását figyelték meg klinikailag releváns expozíció mellett, ami a postnatalis fejlődésre nézve kockázatot jelent. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Gyermekbiztos zárókupakkal ellátott HDPE tartály, amely 28 kemény kapszulát tartalmaz. A tartály zárókupakjának anyaga polipropilén. A zárókupak bélése aluminium fóliával bevont viaszos cellulóz lap. Minden csomagolás egy tartályt tartalmaz. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések A kezelés végén a betegnek bármilyen fel nem használt gyógyszert azonnal meg kell semmisítenie a vonatkozó helyi előírásoknak megfelelően (pl: a kapszulák gyógyszerészhez vagy a kezelőorvoshoz történő visszavitelével). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében a tartályt tartsa jól lezárva. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Roche Registration GmbH Emil-Barell-Strasse 1. 79639 Grenzach-Wyhlen Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) EU/1/13/848/001 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2013. július 12. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021. július 01. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján http://www.ema.europa.eu található. Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Fogamzóképes nők A viszmodegib által okozott embrio-foetalis elhalás vagy súlyos veleszületett rendellenességek kockázata miatt az Erivedge-kezelést kapó nőbetegek nem lehetnek terhesek és tilos teherbe esniük a kezelés ideje alatt, továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap folyamán (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az Erivedge ellenjavallt annál a fogamzóképes nőnél, aki nem tesz eleget az Erivedge Terhességmegelőző Programban foglaltaknak. Terhesség vagy kimaradt menstruációs vérzés esetén Amennyiben a beteg teherbe esik, menstruációs vérzése kimarad vagy bármely okból kifolyólag úgy gondolja, hogy terhes lehet, azonnal értesítenie kell kezelőorvosát. Ha a menstruációs vérzés az Erivedge-kezelés ideje alatt tartósan elmarad, az orvosi kivizsgálásig és megerősítésig a beteget terhesnek kell tekintetni. Fogamzásgátlás férfiaknál és nőknél Fogamzóképes nők A fogamzóképes nőbetegnek alkalmasnak kell lennie a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó előírások betartására. Az Erivedge-kezelés alatt továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során kétféle ajánlott fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia, köztük egy nagy hatékonyságú módszert és egy mechanikus (barrier) módszert. A hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó összes ajánlást annak a fogamzóképes nőnek is be kell tartania, akinek menstruációs vérzései szabálytalanok vagy megszűntek. Férfiak A viszmodegib bejut az ondóba. A terhesség során bekövetkező potenciális magzati expozíció elkerülése érdekében a férfibetegeknek az Erivedge szedése alatt és az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 2 hónapban mindig kell óvszert használniuk (lehetőség szerint spermicid anyaggal bevont óvszert), valahányszor nővel szexuális kapcsolatot létesítenek, még abban az esetben is, ha a férfibeteg előzetesen vasectomián esett át. Az ajánlott nagy hatékonyságú módszerek a következők: • Hormontartalmú depó injekció, • Tuba sterilizáció, • Vasectomia, • Méhen belüli fogamzásgátló eszköz (IUD). Az ajánlott mechanikus (barrier) módszerek a következők: • Bármilyen férfi óvszer (lehetőség szerint spermicid anyaggal bevont óvszer), • Pesszárium (lehetőség szerint spermiciddel együtt alkalmazva). Terhesség Az Erivedge terhesség alatt történő alkalmazása embrio-foetalis halálozást vagy súlyos veleszületett rendellenességeket okozhat (lásd 4.4 pont). A hedgehog-jelátviteli útvonal gátlói (lásd 5.1 pont), mint pl. a viszmodegib több állatfajban is embriotoxikusnak és/vagy teratogénnek bizonyultak, és súlyos malformációkat, többek között kraniofaciális anomáliákat, középvonali defektusokat és végtagfejlődési rendellenességeket okozhatnak (lásd 5.3 pont). Erivedge-kezelésben részesülő nőbeteg terhessége esetén a kezelést azonnal abba kell hagyni. Szoptatás Nem ismert, hogy a viszmodegib milyen mértékben választódik ki az anyatejbe. Súlyos fejlődési rendellenességeket okozó hatása miatt az Erivedge-kezelés alatt továbbá az utolsó gyógyszeradag bevételét követő 24 hónap során a nőbetegeknek tilos szoptatniuk (lásd 4.3 és 5.3 pont). Termékenység Az Erivedge-kezelés veszélyeztetheti a humán női termékenységet (lásd 5.3 pont). A termékenység károsodásának reverzibilitása nem ismert. Klinikai vizsgálatok során fogamzóképes nőknél ezen túlmenően amenorrhoeát is megfigyeltek (lásd 4.8 pont). Az Erivedge-kezelés elkezdése előtt a fogamzóképes nőbetegekkel át kell beszélni a termékenység megőrzésének lehetőségeit. A humán férfi termékenység károsodása nem várható (lásd 5.3 pont). | 
