Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos injekcióhoz. Fehér liofilizált por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz 300 Speywood egység "A" típusú botulinum toxin*-t tartalmaz 2 ml-es injekciós üvegenként. Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz 500 Speywood egység "A" típusú botulinum toxin*-t tartalmaz 3 ml-es injekciós üvegenként. * Clostridium botulinum ("A" típusú) haemagglutinin komplex A Dysport Speywood egységei erre a készítményre specifikusak és nem helyettesíthetők más botulinum toxin készítményekkel. Ismert hatású segédanyag: 2,5 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz injekciós üvegenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Human albumin Laktóz-monohidrát. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Dysport 300 E, illetve 500 E por oldatos injekcióhoz (a továbbiakban: Dysport) használata a következő esetekben javasolt: * Fokális spaszticitás tüneti kezelésére o Felső végtagok kezelése felnőtteknél o A bokaízület kezelése felnőtt betegeknél stroke vagy traumás agysérülés után o Gyermekkori cerebrális bénulásban (morbus Little) szenvedő 2 éves vagy annál idősebb ambuláns betegek spasztikus tónusfokozódás következtében a lábon kialakuló dinamikus equinovarus elváltozásának kezelése o Gyermekkori cerebrális bénulásban (morbus Little) szenvedő 2 éves vagy annál idősebb betegeknél a felső végtagok kezelése * Spasztikus torticollis kezelésére felnőtteknél * Blepharospasmus kezelésére felnőtteknél * Hemifaciális spasmus kezelésére felnőtteknél * Hyperhidrosis axillaris kezelésére felnőtteknél * Közepesen súlyos-, vagy súlyos fokú o homlokráncoláskor látható glabelláris ráncok (függőleges ráncok a szemöldökök között) és/vagy o maximális mosoly esetén látható oldalsó canthális vonalak (szarkalábak) megjelenésének átmeneti javítására, 65 évnél fiatalabb felnőttek számára, ha ezek a ráncok olyan súlyosak, hogy pszichésen nagyon zavarják a beteget. * Gerincvelő-sérülés (traumás vagy nem traumás) vagy sclerosis multiplex okozta neurogén detrusor-túlműködésben (neurogenic detrusor overactivity, NDO) szenvedő felnőtteknél a vizelet inkontinencia kezelésére, akik rendszeresen tiszta, intermittáló katéterezést végeznek. Megjegyzés: A Dysport-kezelés megkezdése előtt tájékoztatni kell a beteget arról, hogy léteznek más terápiás lehetőségek is (gyógyszeres vagy műtéti beavatkozások), és hogy nem minden beteg reagál a Dysport-kezelésre. Néhány beteg csak részleges tünetmentességet tapasztalhat. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A botulinum toxin egységek a gyógyszerkészítményektől függően különbözőek. Az egységek erre a készítményre specifikusak és nem helyettesíthetők más botulinum toxin készítményekkel. A Dysport 300 E, illetve 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményeket csak megfelelő képzettségű orvos adhatja be, akinek elegendő gyakorlata van a kezelésben és rendelkezik a szükséges eszközökkel. A készítményeket intramusculáris injekció formájában kell alkalmazni, kivéve neurogén detrusor-túlműködésben a vizelet inkontinencia kezelését, ahol intradetrusor injekcióban alkalmazandó. Specifikus feloldási útmutató vonatkozik a 300 E injekciós üveg, illetve az 500 E injekciós üveg tartalmára. A megadott térfogatokkal a különböző javallatokban megfelelő specifikus koncentráció érhető el. Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz Oldás utáni dózis egység/ml Oldószer* térfogat a 300 E injekciós üveghez 500 E 0,6 ml 200 E 1,5 ml 100 E 3 ml *Tartósítószer-mentes 0,9%-os nátrium klorid injekció Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz Oldás utáni dózis egység/ml Oldószer* térfogat az 500 E injekciós üveghez 500 E 1 ml 200 E 2,5 ml 100 E 5 ml *Tartósítószer-mentes 0,9%-os nátrium klorid injekció Gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegek spaszticitásának kezelésére, ahol az adagot egység/testtömeg kg-ban határozzák meg, további hígításra lehet szükség a végső injekciós térfogat eléréséhez. Neurogén detrusor-túlműködésben a vizelet inkontinencia kezelésére alkalmazott Dysport készítmények hígítási utasítását lásd a 6.6 pontban. Az injekciós üveg gumi lezáró fedelének középső részét alkohollal meg kell tisztítani közvetlenül az átszúrás előtt. Steril, 23, illetve 25 "G", illetve glabelláris ráncok kezelése esetén 29-30 "G" méretű tűk használata szükséges. * Fokális spaszticitás tüneti kezelése felnőtteknél Felső végtag Adagolás A maximális dózis nem haladhatja meg az 1000 egységet, amikor a kar izmaiba injektálnak, illetve az 1500 E-et, amikor a vállizmokba is injektálnak. Az adagolást egyénre szabottan kell végezni a kezdeti és az időszakos kezelések során, figyelembe véve az érintett izmok méretét, számát és helyét, a spaszticitás súlyosságát, a helyi izomgyengeséget, a beteg reakcióját a korábbi kezelésre, és/vagy a Dysport-kezelés kapcsán korábban fellépő nemkívánatos eseményeket. A klinikai vizsgálatokban egy adott kezelés alkalmával az 500 E, 1000 E és 1500 E dózisokat a kiválasztott izmok között az alábbi táblázat szerint osztották meg (1000 E feletti, de legfeljebb 1500 E dózisok csak abban az esetben alkalmazhatóak, ha a vállizmokba is injektálnak). A vállizmokba adható dózis összesítve maximum 500 E lehet. A dózistartományok izmonként megadva szerepelnek az alábbi táblázatban. A kezelést az alacsonyabb adagokkal kell kezdeni, ha a megszúrni kívánt izom tömege kicsi, illetve a m. biceps brachii (BB) nem megszúrható, vagy olyan betegek esetében, akiknél egyidejűleg más izomcsoport injekciózása is szükséges. Kezelt izom Ajánlott DYSPORT dózis (E) Flexor carpi radialis (FCR) 100-200 E Flexo rcarpi ulnaris (FCU) 100-200 E Flexor digitorum profundus (FDP) 100-200 E Flexor digitorum superficialis (FDS) 100-200 E Flexor Pollicis Longus 100-200 E Adductor Pollicis 25-50 E Brachialis 200-400 E Brachioradialis 100-200 E Biceps Brachii (BB) 200-400 E Pronator Teres 100-200 E Triceps Brachii (hosszú fej) 150-300 E Pectoralis Major 150-300 E Subscapularis 150-300 E Latissimus Dorsi 150-300 E Egy beadási helyre általában nem adható be 1 ml-nél több. Az összesített maximális dózis nem haladhatja meg az 1500 egységet, mert nem vizsgálták 1500 egységet meghaladó összdózis alkalmazását a felső végtagi spaszticitás kezelésére felnőtteknél. Bár az injekció végleges helyének meghatározása tapintással történik, javasolt valamely, az injekció beadást ellenőrző technika, pl. elektromiográfia (EMG), elektromos stimuláció vagy ultrahang alkalmazása az injekció beadási helyének kijelölésére. Ismételt Dysport-kezelést kell alkalmazni, ha egy korábbi injekció hatása csökkent, de legkorábban 12 héttel az előző injekció után. A betegek többsége a klinikai vizsgálatok során 12-16 hét múlva kapott újabb kezelést; azonban néhány betegnél hosszabb ideig (akár 20 hétig) tartott a hatás. Az izommerevség foka és jellege az újraadás idején szükségessé teheti a Dysport dózis és a kezelt izmok változtatását. A klinikai tünetek javulása egy héttel a Dysport beadását követően várható. Alsó végtag Adagolás Maximálisan 1500 egységig terjedő dózisok adhatók be intramusculárisan egyetlen kezelés során. Az adagolást egyénre szabottan kell végezni a kezdeti és az időszakos (szekvenciális) kezelések során, figyelembe véve az érintett izmok méretét és számát, a spaszticitás súlyosságát, valamint a helyi izomgyengeséget, és a beteg reakcióját a korábbi kezelésre. A teljes adag azonban nem haladhatja meg az 1500 egységet. Egy beadási helyre általában nem adható be 1 ml-nél több. Kezelt izom Ajánlott DYSPORT dózis (E) Az injekciós helyek száma izmonként Disztális Musculus soleus 300 - 550 E 2 - 4 Musculus gastrocnemius medialis fej 100 - 450 E 1 - 3 lateralis fej 100 - 450 E 1 - 3 Musculus tibialis posterior 100 - 250 E 1 - 3 Flexor digitorum longus 50 - 200 E 1 - 2 Flexor digitorum brevis 50 - 200 E 1 - 2 Flexor hallucis longus 50 - 200 E 1 - 2 Flexor hallucis brevis 50 - 100 E 1 - 2 Az izommerevség foka és jellege az újraadás idején szükségessé teheti a Dysport dózis és a kezelt izmok változtatását. Bár az injekció végleges helyének meghatározása tapintással történik, javasolt valamely, az injekció beadást ellenőrző technika, pl. electromyographia (EMG), elektromos stimuláció vagy ultrahang alkalmazása az injekció beadási helyének pontos kijelölésére. A Dysport-kezelés szükség szerint 12-16 hetente vagy ennél ritkábban megismételhető, a klinikai tünetek visszatérése alapján, de legkorábban 12 héttel az előző injekció után. Felső és alsó végtagok Ha a felső és az alsó végtagok kezelését egyidejűleg kell elvégezni, az egyes végtagokba beadandó Dysport adagját az egyéni szükségletekhez kell igazítani anélkül, hogy meghaladná az 1500 egység teljes adagot. Idősek (? 65 év): A klinikai tapasztalatok szerint nem volt különbség az idős és a fiatalabb betegek válaszreakciói között. Általánosságban idős betegeknél fokozottan kell figyelni és értékelni a Dysport tolerálhatóságát, mivel náluk gyakoribb a kísérő betegségek előfordulása és az egyéb gyógyszeres terápia. Az alkalmazás módja Felnőtteknél a felső és alsó végtagi fokális spaszticitás kezelése esetén * a Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 3 ml, 1,5 ml vagy 0,6 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban, * a Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 5 ml, 2,5 ml vagy 1 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani. Ennek eredményeként milliliterenként 100 egység, 200 egység vagy 500 egység Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítményt tartalmazó oldathoz jutunk. A készítményt intramusculáris injekció formájában kell alkalmazni a fent részletezett izmok között elosztva. * Fokális spaszticitás tüneti kezelése 2 éves vagy annál idősebb gyermekeknél Gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő ambuláns betegek spasztikus tónusfokozódás következtében a lábon kialakuló dinamikus equinovarus elváltozásának kezelése Adagolás Az adagolást egyénre szabottan kell végezni a kezdeti és az egymást követő kezelések során, figyelembe véve az érintett izmok méretét, számát és helyét, a spaszticitás súlyosságát, a helyi izomgyengeséget, a beteg reakcióját a korábbi kezelésre, és /vagy a botulinum toxinokkal végzett kezelés kapcsán korábban fellépő nemkívánatos eseményt. Az összesített maximális Dysport adag alkalmanként nem haladhatja meg a 15 E/ttkg-ot egyoldali alsó végtag injekciók, illetve a 30 E/ttkg-ot kétoldali injekciók beadása esetén. A teljes beadott Dysport adag alkalmanként nem lehet több mint 30 E /ttkg vagy 1000 E, amelyik az alacsonyabb. A teljes alkalmazandó Dysport adagot kell elosztani az alsó végtag(ok) érintett spasztikus izmai között. Ha lehetséges, a dózist úgy kell elosztani, hogy izmonként több mint 1 injekciós hely legyen. Egy beadási helyre nem adható be 0,5 ml-nél több. Lásd az alábbi táblázatot az ajánlott adagolásra vonatkozóan: Kezelt izom Javasolt dózistartomány izomterületenként, végtagonként (E/ttkg) Az injekciós helyek száma izomterületenként Disztális Musculus gastrocnemius 5 -15 E/ttkg Legfeljebb 4 Musculus soleus 4 - 6 E/ttkg Legfeljebb 2 Tibialis posterior 3 - 5 E/ttkg Legfeljebb 2 Összdózis Legfeljebb 15 E / ttkg / végtag Bár az injekció tényleges helyének meghatározása tapintással történhet, javasolt valamely, az injekció beadást ellenőrző technika, pl. elektromiográfia (EMG), elektromos stimuláció vagy ultrahang alkalmazása az injekció beadási helyének kijelölésére. Ismételt Dysport kezelést akkor kell alkalmazni, amikor az előző injekció hatása csökkent, de nem korábban, mint 12 héttel az előző injekció után. A betegek többsége a klinikai vizsgálatokban a 16-22 hét között kapta meg a következő kezelést; azonban néhány betegnél hosszabb (pl. 28 hét) volt a válasz időtartama. Az ismételt kezeléskor tapasztalt izom spaszticitás mértéke és jellege miatt a Dysport adag és a kezelt izmok változtatására lehet szükség. A klinikai tünetek javulása az injekció beadását követő 2 héten belül várható. Gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegek felső végtagi fokális spaszticitásának kezelése Adagolás Az adagolást egyénre szabottan kell végezni a kezdeti és az egymást követő kezelések során, figyelembe véve az érintett izmok méretét, számát és helyét, a spaszticitás súlyosságát, a helyi izomgyengeséget, a beteg reakcióját a korábbi kezelésre, és /vagy a botulinum toxinokkal végzett kezelés kapcsán korábban fellépő nemkívánatos eseményt. Az összesített maximális Dysport adag alkalmanként nem haladhatja meg a 16 E/ttkg-ot vagy 640 E-t (amelyik érték alacsonyabb) egyoldali végtag injekciók beadásakor. Kétoldali injekciók beadása esetén az összesített maximális Dysport adag alkalmanként nem haladhatja meg a 21 E/ttkg-ot vagy 840 E-t (amelyik érték alacsonyabb). A teljes alkalmazandó Dysport adagot kell elosztani a felső végtag(ok) érintett spasztikus izmai között. Egy beadási helyre nem adható be 0,5 ml-nél több. Lásd az alábbi táblázatot az ajánlott adagolásra vonatkozóan: Kezelt izom Javasolt dózistartomány izomterületenként, végtagonként (E/ttkg) Az injekciós helyek száma izomterületenként Brachialis 3-6 E/ttkg Legfeljebb 2 Brachioradialis 1,5 -3 E/ttkg 1 Biceps brachii 3 -6 E/ttkg Legfeljebb 2 Pronator teres 1 -2 E/ttkg 1 Pronator quadratus 0,5 -1 E/ttkg 1 Flexor carpi radialis 2 -4 E/ttkg Legfeljebb 2 Flexor carpi ulnaris 1,5 -3 E/ttkg 1 Flexor digitorum profundus 1 -2 E/ttkg 1 Flexor digitorum superficialis 1,5 -3 E/ttkg Legfeljebb 4 Flexor pollicis brevis/ opponens pollicis 0,5 -1 E/ttkg 1 Adductor pollicis 0,5 - 1 E/ttkg 1 Összdózis Legfeljebb 16 E/ttkg egyoldali felső végtag kezelésekor (és nem haladhatja meg a 21 E/ttkg-ot mindkét felső végtag kezelésekor) Bár az injekció tényleges helyének meghatározása tapintással történhet, javasolt valamely, az injekció beadást ellenőrző technika, pl. elektromiográfia (EMG), elektromos stimuláció vagy ultrahang alkalmazása az injekció beadási helyének kijelölésére. Ismételt Dysport-kezelést akkor kell alkalmazni, amikor az előző injekció hatása csökkent, de nem korábban, mint 16 héttel az előző injekció után. A betegek többsége a klinikai vizsgálatokban a 16-28 hét között kapta meg a következő kezelést; azonban néhány betegnél hosszabb (pl. 34 hét vagy ennél több) volt a válasz időtartama. Az ismételt kezeléskor tapasztalt izom spaszticitás mértéke és jellege miatt a Dysport adag és a kezelt izmok változtatására lehet szükség. Gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegek lokális spasztikus tónusfokozódásának kezelése az alsó és felső végtagokon Adagolás A 2 éves vagy annál idősebb gyermekek felső és alsó végtag spaszticitásának kombinált kezelésekor az egyes indikációkhoz tartozó adagolási előírásokat kell figyelembe venni, azaz a felső végtagok fokális spaszticitásának kezelését, illetve a lábon kialakuló dinamikus equinovarus elváltozás kezelését gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegek esetében. Az egyidejű kezelésre alkalmazott összesített maximális Dysport adag alkalmanként nem haladhatja meg a 30 E/ttkg-ot vagy 1000 E-t (amelyik érték alacsonyabb). A felső és alsó végtagok együttes, ismételt Dysport-kezelését akkor kell fontolóra venni, amikor az előző injekció hatása csökkent, de nem korábban, mint 12-16 héttel az előző kezelés után. Az ismételt kezelés optimális idejét az egyéni javulás és a kezelésre adott válasz alapján kell meghatározni. Az alkalmazás módja Gyermekkori, cerebrális bénuláshoz társuló alsó vagy felső végtagi fokális spaszticitás kezelésekor a Dysport por oldatos injekcióhoz készítményt nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani (lásd a 6.6 pontot is), és intramusculáris injekció formájában kell alkalmazni a fent leírtaknak megfelelően. * Spasztikus torticollis Adagolás A torticollis kezelése során ajánlott dózisok bármilyen életkorú felnőtt részére javasoltak abban az esetben, ha a beteg normál testsúlyú, és a nyak izomzata nem alacsony tömegű. Az alacsonyabb dózis akkor indokolt, ha a beteg testsúlya igen alacsony, illetve időskorú, mert az izomtömeg ebben az esetben nagy valószínűséggel csökkent. Spasztikus torticollis kezelésében az ajánlott kezdő dózis 500 egység, amelyet megosztott dózisban kell beadni a két-három legaktívabb nyakizomba. Egymást követő injekciók esetén a dózisok a klinikai válaszok és az észlelt mellékhatások függvényében változtathatók. 250 és 1000 egység közötti dózisok ajánlottak. A nagyobb dózisok mellett fokozódhatnak a mellékhatások, különösen a dysphagia. A maximális 1000 egység dózist nem szabad túllépni. A torticollis tüneteinek enyhülése az injekció beadásától számított egy héten belül várható. Az injekciók hozzávetőlegesen 16 hetente ismételhetők, illetve olyan gyakorissággal, amelyet a tünetek visszatérését gátolja, de semmiképpen sem gyakrabban, mint 12 hetente. Rotációs torticollis kezelésénél az 500 egységet a következőképpen osszuk el: - 350 egység az azonos oldali m. splenius capitisba - az áll/fej rotáció irányába, illetve - 150 egység a m. sternocleidomastoideusba - a rotációval ellentétes oldalra. Oldalirányú torticollis (laterocollis) kezelésénél az 500 egységet a következőképpen osszuk el: - 350 egység az azonos oldali m. splenius capitisba, illetve - 150 egység az azonos oldali m. sternocleidomastoideusba. Azokban az esetekben, ha vállemelkedés is társul a tünetekhez, az azonos oldali m. trapezius, vagy m. levator scapulae kezelésére is szükség lehet a látható hypertrophia, illetve elektromiográfiás (EMG) eredményeknek megfelelően. Ha az említett három izom injekciójára van szükség, az 500 egységet a következőképpen osszuk el: - 300 egység a m. splenius capitisba, - 100 egység a m. sternocleidomastoideusba, - 100 egység a harmadik izomba. A hátrafelé irányuló torticollis (retrocollis) esetén az 500 egységet a következőképpen osszuk el: 250 egység mindkét m. splenius capitisba. A kétoldali m. spleniusba adott injekciók fokozhatják a nyakizom-gyengeség kockázatát. A torticollis valamennyi egyéb formája esetén kiemelkedő szerepe van a szakorvosi tudásnak és az EMG-vizsgálatnak a legaktívabb izmok azonosításában, illetve kezelésében. A diagnosztikus EMG-vizsgálatot a következő esetekben kell alkalmazni: - a torticollis valamennyi komplex formája esetén; - a nem komplex esetekben a sikertelen injekciók utáni ismételt vizsgálat céljából; túlsúlyos betegeknél, amikor nehezen tapinthatók a nyakizmok a mélyizmok injekcióinak irányítása céljából. Gyermekek: A készítmény biztonságosságát és hatásosságát torticollis javallat esetén gyermekeknél nem igazolták. Az alkalmazás módja Spasztikus torticollis kezelése esetén * a Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 0,6 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban, * a Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 1 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani. Ennek eredményeként milliliterenként 500 egység Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítményt tartalmazó oldathoz jutunk. A készítményt a fent részletezetteknek megfelelően intramusculáris injekció formájában kell alkalmazni. * Blepharospasmus és hemifaciális spasmus Adagolás Egy, az adagolás pontosítását célzó klinikai vizsgálatban, melyben a Dysport alkalmazását benignus esszenciális blepharospasmus kezelése esetén vizsgálták, 40 egység szemenkénti dózis szignifikánsan hatásos volt. 80 egység szemenkénti adag hosszabb hatásidőt eredményezett. A helyileg fellépő mellékhatások, különösen a ptosis, dózisfüggően jelentkeztek. Blepharospasmus és hemifaciális spasmus kezelésekor a maximális dózis nem haladhatja meg szemenként a 120 egységet összesen. Mindkét oldalon 10 egységnyi (0,05 ml) injekció adandó mediálisan, illetve 10 egység (0,05 ml) laterálisan a felső (3 és 4), illetve alsó m. orbicularis oculi (5 és 6) preseptális és orbitális részei közötti összeköttetés területén. A m. levator palpebrae superioris közeli injekciózást kerülni kell, mert így a ptosis kialakulásának kockázata csökken. A felső szemhéjba történő injektáláskor a tűt a szemhéj oldalsó része felé kell irányítani, hogy elkerüljük a levator izmot. Az injekciók pontos beadási pontjait a fenti séma mutatja. A tünetek enyhülése az injekció beadását követő 2-4 nappal, a maximális hatás pedig 2 héten belül várható. Az injekciókat körülbelül 12 hetenként kell ismételni; illetve a tünetek visszatérését megakadályozó gyakorissággal, de nem gyakrabban, mint 12 hét. Ismételt kezelések esetén, amennyiben a terápiás válasz az első kezelést követően nem kielégítő, a dózist esetleg emelni lehet szemenként az alábbiak szerint: * 60 egységre: 10 egység (0,05 ml) mediálisan és 20 egység (0,1 ml) laterálisan; * 80 egységre: 20 egység (0,1 ml) mediálisan és 20 egység (0,1 ml) laterálisan; vagy akár * 120 egységre: 20 egység (0,1 ml) mediálisan és 40 egység (0,2 ml) laterálisan mindkét szem felett, illetve alatt a fenti leírásnak megfelelően. A szemöldök felett, a frontalis izom további pontjaiba (1 és 2) is adhatók injekciók, amennyiben a spasmus itt okoz zavart a látásban. Féloldali blepharospasmus esetén az injekciókat csak az érintett szemen alkalmazzuk. Hemifaciális spasmusban szenvedő betegek esetén a kezelést a féloldali blepharospasmussal egyezően kell végezni. Az ajánlott dózisok bármely életkorú felnőtt esetében alkalmazhatóak, beleértve az időskorúakat is. Gyermekek: A készítmény biztonságosságát és hatásosságát blepharospasmus és hemifaciális spasmus javallatok esetén gyermekeknél nem igazolták. Az alkalmazás módja: Blepharospasmus és hemifaciális spasmus esetén * a Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 1,5 ml nátrium-klorid (0,9w/v %) injekciós oldatban, * a Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 2,5 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani. Ennek eredményeként milliliterenként 200 egység Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítményt tartalmazó oldathoz jutunk. A készítményt sc. adjuk be mediálisan és laterálisan, felül és alul mindkét m. orbicularis oculi preseptális és orbitális részei közötti csatlakozásokba. * Axilláris hyperhidrosis Adagolás Az ajánlott kezdő dózis 100 egység hónaljanként. Amennyiben a kívánt hatást nem értük el, a hónaljankénti dózist 200 egységig lehet emelni a következő injekciózások során. A maximális adag nem haladhatja meg hónaljanként a 200 egységet. Az injektálandó területet előre meg kell határozni a jód-keményítő próba segítségével. Mindkét hónalj területét alaposan le kell tisztítani, illetve fertőtleníteni kell. Intradermális injekciókat kell beadni 10 helyre, minden egyes helyre 10 egységet adagolva, így hónaljanként összesen 100 egységet beadva. A maximális hatás az injekciózás utáni második héten várható. Az esetek többségében az ajánlott adag alkalmazásával az izzadás megfelelő mértékben csökken mintegy 48 hétre. A következő kezelés idejének meghatározása egyedileg történjen, amikor a beteg verejték-elválasztása visszaállt a normálisra, de a kezelés ne történjen gyakrabban, mint 12 hetente. Az ismétlődő dózisok bizonyos mértékben kumulálódhatnak, ezért az egyes kezelések időpontját az adott betegnél egyénileg kell megállapítani. Gyermekek: A készítmény biztonságosságát és hatásosságát axilláris hyperhidrosis javallat esetén gyermekeknél nem igazolták. Az alkalmazás módja Axilláris hyperhidrosis kezelése esetén * a Dysport 300 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 1,5 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani, * a Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 2,5 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani. Ennek eredményeként milliliterenként 200 egység Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítményt tartalmazó oldathoz jutunk. A készítményt intradermális injekció formájában a fent leírtak szerint kell alkalmazni. * Közepesen súlyos/súlyos glabelláris ráncok és oldalsó canthális vonalak A kezelési intervallum az egyes betegek kezelés utáni válaszreakciójától függ. A Dysport kezelések közötti intervallum nem lehet rövidebb 3 hónapnál. Minden fajta kozmetikumot el kell távolítani és meg kell tisztítani a bőrt lokális fertőtlenítőszer alkalmazásával. Az intramusculáris injekciókat egy steril 29-30 gauge-os (29-30 G-s) tű használatával kell beadni. A glabelláris rácok és oldalsó canthális vonalak kezelésére ajánlott injekciós pontokat az alábbi ábra mutatja: Glabelláris ránc injekciós pontok Oldalsó canthális vonal injekciós pontok Adagolás: Glabelláris rácok Az ajánlott dózis 50 egység (0,25 ml) 5 beadási helyre elosztva, mind az öt beadási ponton 10 egységet (0,05 ml) kell intramusculárisan alkalmazni: 2-2 injekció a musculus corrugator-okba (szemöldökközelítő izom) és 1 injekció a musculus procerusba (keskeny orrizom) az orr és a homlok közé, a fenti ábrának megfelelően. Az anatómiai területek könnyebben azonosíthatóak a szemöldök erőteljes ráncolása közben történő megfigyeléssel, illetve kitapintással. Injekciózás előtt a hüvelyk- vagy a mutatóujját szorosan a szemgödör pereme alá kell helyezni, hogy megelőzzük a szemgödör pereme alatti extravasatiót. A tűt felfelé és mediál felé kell tartani az injekció beadásakor. A ptosis (szemhéj lógása) veszélyének csökkentése érdekében, nem adható az injekció a levator palpebrae superioris izom közelébe, különösen olyan betegek esetében, akiknél nagyobb a szemöldök-depresszor komplexum (depressor supercilii). Az injekciót a musculus corrugator középső részébe kell beadni, legalább 1 cm-rel a szemöldök íve felett. A kezelések gyakoriságát a beteg egyéni válaszreakciójának értékelése határozza meg. A klinikai vizsgálatokban glabelláris rácok esetén 4 hónapig tartó optimális hatást is észleltek az injekció beadását követően. Néhány betegnél még az 5. hónapban is megfigyelhető volt a hatás (lásd 5.1 pont). Oldalsó canthális vonalak Az ajánlott dózis oldalanként 30 egység Dysport (a két oldalra összesen 60 egység, 0,30 ml elkészített oldatban) 3 injekciós helyre elosztva; 10 egységet (0,05 ml elkészített oldatot) kell intramusculárisan beadni az egyes injekciós pontokba. Az injekciót laterálisan (a bőrrel 20-30°-os szöget bezárva) és közvetlenül a bőrfelszín alá kell beadnia. Minden injekciós pontnak az orbicularis oculi külső részére kell esnie, és elég távol az orbitális peremtől (kb. 1-2 cm-re), a fenti ábrának megfelelően. Az anatómiai pontok könnyebben beazonosíthatók, ha maximális mosoly esetén figyelik meg és kitapintják azokat. Ügyelni kell arra, hogy az injektálás ne a zygomaticus major / minor izmokba történjen, hogy megelőzhető legyen a száj félrehúzódása (féloldali lefittyedése) és aszimmetrikus mosoly kialakulása. Gyermekek és serdülők: Glabelláris ráncok vagy oldalsó canthális vonalak kezelése javallat esetén a készítmény biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb egyéneknél nem igazolták. Az alkalmazás módja Közepesen súlyos-súlyos glabelláris ráncok vagy oldalsó canthális vonalak kezelése esetén * * a Dysport 300E por oldatos injekcióhoz nevűkészítményt 1,5 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani, * a Dysport 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményt 2,5 ml nátrium-klorid (0,9 w/v %) injekciós oldatban kell feloldani. Ennek eredményeként milliliterenként 200 egység Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítményt tartalmazó oldathoz jutunk. * Vizelet inkontinencia neurogén detrusor-túlműködés miatt Adagolás: Az ajánlott adag 600 E. Nem kielégítő válasz esetén, vagy súlyos betegségben szenvedő betegeknél (pl. a jelek és tünetek súlyossága és/vagy az urodinamikai paraméterek függvényében) 800 E dózis alkalmazható. A Dysport olyan betegeknek adható, akik rendszeresen végeznek tiszta, intermittáló katéterezést. A teljes beadott dózist 30 intradetrusor injekcióra kell osztani, egyenletesen elosztva a detrusor izomban, elkerülve a trigont. A Dysport injekciót rugalmas vagy merev cisztoszkópon keresztül kell beadni, és minden injekciót körülbelül 2 mm mélységben kell beadni, és 0,5 ml-t kell juttatni mindegyik helyre. Az utolsó injekcióhoz körülbelül 0,5 ml 9 mg/ml (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekciót kell beadni, hogy biztosítsa a teljes adag bejuttatását. A profilaktikus antibiotikum-kezelést a helyi irányelveknek és protokolloknak megfelelően vagy a klinikai vizsgálatok során alkalmazottak szerint kell elkezdeni (lásd 5.1 pont). Dome: húgyhólyag (vesica urinaria) Injection sites: az injekció beadási helyei Opening of urether: a húgyvezeték benyílása Trigone: a húgyhólyag trigonja Bladder base: a húgyhólyag alsó része (fundusa) Az antikoaguláns hatású gyógyszerek szedését a Dysport beadása előtt legalább 3 nappal abba kell hagyni, és csak a beadást követő napon lehet újraindítani. Ha orvosilag indokolt, kis molekulatömegű heparinok adhatók a Dysport beadása előtt 24 órával. Az injekció beadása előtt helyi érzéstelenítés adható a húgycsőbe vagy lubrikáns gél alkalmazható, hogy megkönnyítse a cisztoszkóp kényelmes behelyezését. Szükség esetén hígított helyi érzéstelenítő intravesicalis instillációja, azaz becsepegtetése (nyugtató alkalmazása mellett vagy anélkül), vagy általános érzéstelenítés is alkalmazható. Ha helyi érzéstelenítő instillációt végeznek, a helyi érzéstelenítő oldatot le kell folyatni, majd a hólyagot 9 mg/ml (0,9%-os) nátrium-klorid injekciós oldattal kell instillálni (öblíteni), majd ismét le kell folyatni, mielőtt folytatná az intradetrusor injekciós eljárást. Az injekció beadása előtt a hólyagba elegendő mennyiségű 9 mg/ml (0,9%-os) nátrium-klorid injekcióhoz való oldatot kell instillálni, hogy az injekciók megfelelően láthatóvá váljanak. Mind a 30 intradetrusor injekció beadása után a húgyhólyagfal vizualizálására használt 9 mg/ml (0,9%) nátrium-klorid oldatos injekciót le kell folyatni. A beteget az injekció beadása után legalább 30 percig meg kell figyelni. A hatás általában a kezelést követő 2 héten belül észlelhető. Ismételt Dysport-kezelést akkor kell alkalmazni, amikor az előző injekció hatása csökkent, de legkorábban 12 héttel az előző injekció beadása után. A klinikai vizsgálatokban (lásd 5.1 pont) a Dysporttal kezelt betegeknél az ismételt kezelésig eltelt idő mediánja 39-47 hét volt, bár hosszabb válaszidőtartam is előfordulhat, mivel a betegek több mint 40%-a nem részesült ismételt kezelésben a 48. hétig. Gyermekek és serdülők: A Dysport biztonságosságát és hatásosságát az neurogén detrusor-túlműködés okozta vizelet inkontinencia kezelésére gyermekeknél és serdülőknél (18 év alatt) nem igazolták. Az alkalmazás módja: A Dysportot intradetrusor injekcióban adják be, a fent részletezett módon. A neurogén detrusor-túlműködés (NDO) miatti vizelet inkontinencia kezelésekor a Dysportot 9 mg/ml (0,9%) nátrium-klorid oldatos injekcióval kell feloldani oly módon, hogy 15 ml oldatot kapjanak, amely 600 vagy 800 egységet tartalmaz. A gyógyszer beadás előtti feloldására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Húgyúti fertőzés fellépése a neurogén detrusor-túlműködés (NDO) következtében fellépő vizelet inkontinencia kezelése idején. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A Dysport 300 E, illetve 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítményeket csak megfelelő képzettségű orvos adhatja be, akinek elegendő gyakorlata van a kezelésben és rendelkezik a szükséges eszközökkel. Olyan mellékhatásokat jelentettek, melyeket a Clostridium botulinum A toxin-haemagglutinin komplex hatásainak az adagolás helyétől távoli helyekre történő eloszlása eredményez (lásd 4.8 pont). Terápiás dózisokkal kezelt betegeknél túlzott izomgyengeség léphet fel. Az ilyen nemkívánatos hatások előfordulásának kockázata csökkenthető a lehető legkisebb hatásos dózis alkalmazásával, illetve az ajánlott maximális dózisok túllépésének elkerülésével. Nagyon ritka esetekben halálos kimenetelt jelentettek, alkalmanként dysphagiával, pneumopathiával összefüggésben (beleértve, de nem kizárólagosan a nehézlégzést, légzési elégtelenséget, légzésleállást is) és/vagy szignifikánsan astheniás betegeknél Clostridium botulinum toxin A vagy B típusával történő kezelés után. Neuromusculáris ingerület átviteli károsodásban, nyelési vagy légzési nehezítettségben szenvedő betegek esetén nagyobb kockázattal fordulnak elő ezek a hatások. Ezeknél a betegeknél a kezelés csak szakember ellenőrzése mellett alkalmazható és csakis akkor, ha a kezelésből származó előny egyértelműen meghaladja a kockázat mértékét. A Dysportpor oldatos injekcióhoz csak fokozott óvatossággal adható olyan betegeknek, akiknél nyelési vagy légzési nehezítettség fordul elő, mivel ezek a tünetek rosszabbodhatnak a Clostridium botulinum-A toxin-haemagglutinin komplexhatásának az érintett izmokba történő terjedését követően. Ritka esetekben aspiráció fordult elő, és ennek kockázata fennáll, amikor olyan beteget kezelnek, akinél krónikus légzési rendellenesség áll fenn. Szubklinikai-, illetve klinikai tünetekkel járó neuromusculáris ingerületátvitel-károsodásában (pl. myasthenia gravis) szenvedő betegeknek a Dysport készítményt csak fokozott óvatossággal és igen gondos orvosi ellenőrzés mellett szabad alkalmazni. Ezek a betegek fokozott érzékenységet mutathatnak a Dysport por oldatos injekcióhoz, amelynek eredményeképpen jelentős izomgyengeség léphet fel. A Dysport ajánlott dózisát és az alkalmazás gyakoriságát nem szabad túllépni (lásd 4.2 pont). A betegeket és gondozóikat figyelmeztetni kell az azonnali orvosi kezelés szükségességére nyelési, beszéd- vagy légzésproblémák esetén. Fokozott óvatossággal kell eljárni alsó végtagi fokális spaszticitással kezelt felnőtt betegek, különösen időskorúak esetében, akiknél fokozottabb az elesés veszélye. Placebo-kontrollos klinikai vizsgálatokban, ahol a betegeket alsó végtagi spaszticitás miatt kezelték, az 1000 E Dysporttal kezelt csoportban a betegek 9,4%-ánál, az 1500 E Dysporttal kezeltek 6,3%-ánál, míg a placebocsoportban a betegek 3,7%-ánál tapasztaltak elesést. Az idős, 65 év feletti egyéneknél az esés előfordulása 10,4% volt a Dysport-kezelésben részesülő betegeknél, szemben a placebocsoportnál tapasztalt 7,3%-kal. Szemszárazságról számoltak be a Dysport szemkörnyéki régiókban történő alkalmazása során (lásd 4.8 pont). Fontos figyelni erre a mellékhatásra, mivel a szemszárazság hajlamosíthat szaruhártya-rendellenességekre. A szaruhártya rendellenességeinek megelőzése érdekében védő szemcseppekre, kenőcsre, a szem leragasztására vagy más módon történő letakarására lehet szükség. Mint bármely intramusculáris injekció esetén, a Dysport por oldatos injekcióhoz is csak a legszükségesebb esetekben adható olyan betegeknek, akiknél véralvadási zavar, illetve az injekció tervezett beadásának helyén fertőzés vagy gyulladás áll fenn. Körültekintően kell eljárni a Dysport alkalmazása során, ha a megcélzott izom atrophiát mutat. Botulinum toxin alkalmazása után izom atrophia eseteit jelentették (lásd 4.8 pont). Fontos, hogy a glabelláris ráncok Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítménnyel történő kezelése előtt alaposan tanulmányozza a beteg arcának anatómiai viszonyait. Figyelembe kell venni az arc-aszimmetria, a ptosis, az excesszív dermatochalasis (a felső szemhéj bőrének megnyúlása), a hegesedés, és az esetleges korábbi sebészi beavatkozások miatt potenciálisan bekövetkezett anatómiai változásokat. A neurogén detrusor túlműködés okozta vizelet inkontinencia kezelésével összefüggésben autonom dysreflexia fordulhat elő. Ez esetben azonnali orvosi ellátásra lehet szükség. A Dysport por oldatos injekcióhoz csak egy betegnél használható és csak egyszeri kezelésre. Bármilyen fel nem használt, megmaradó terméket a 6.6 pontnak (a készítmény felhasználására, kezelésére és megsemmisítésére vonatkozó útmutatások) megfelelően kell megsemmisíteni. Különös figyelemmel kell eljárni a készítmény előkészítésekor és beadásakor; illetve a fel nem használt, de már feloldott oldat inaktiválásakor és megsemmisítésekor (lásd 6.6 pont). Ez a készítmény kismennyiségű humán albumint tartalmaz. Az emberi vér, illetve vérkészítmények alkalmazását követően a vírusinfekció átvitelének kockázata nem zárható ki teljes bizonyossággal. Dysport készítménnyel kezelt betegekben ritkán Clostridium botulinum-A toxin ellenes antitest-képződését észlelték. Feltételezhetően ezeknek a neutralizáló antitesteknek a jelenléte klinikailag az elégtelen terápiás válaszban és/vagy a dózis növelésének szükségességében nyilvánul meg. Gyermekek és serdülők Gyermekkori cerebrális bénulással járó spaszticitás kezelésére a Dysport csak 2 éves vagy annál idősebb gyermekeknél alkalmazható. A forgalomba hozatal után nagyon ritkán beszámoltak a toxinnak a beadás helyétől való esetleges távolra terjedéséről, más egyidejű betegségekben, főleg cerebrális paresisben szenvedő gyermekek esetén. Ezekben az esetekben az alkalmazott dózis általában meghaladta az ajánlott mennyiséget (lásd 4.8 pont). Ritka esetekben halálozás bekövetkeztét jelentették spontán aspirációs pneumoniához kapcsolódóan súlyos cerebrális paresisben szenvedő gyermekeknél botulinum toxin kezelést követően, beleértve a nem a jóváhagyott indikációban történő alkalmazást (pl. a nyak területén). Rendkívül óvatosan kell alkalmazni a botulinum toxint olyan gyermekek kezelése során, akik súlyos idegrendszeri gyengeségben vagy dysphagiában szenvednek, illetve kórtörténetükben közelmúltbéli aspirációs pneumonia vagy tüdőbetegség szerepel. Rossz egészségi állapotú betegeknél a kezelést csak akkor szabad elvégezni, ha az orvos úgy ítéli meg, hogy az adott betegnél a potenciális előny meghaladja a kockázatokat. Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. 4.9 Túladagolás Túlzott dózisok alkalmazása a beadás helyéhez képest távoli izomterületeken kiterjedt, súlyos neuromuscularis bénulást okozhat. A túladagolás a neurotoxin véráramba kerülésének emelkedett kockázatával járhat, amely az orális botulinum mérgezéshez hasonló szövődményeket okozhat (pl. dysphagia, dysphonia). A légzőizmok bénulása esetén mesterséges lélegeztetés válhat szükségessé. Szükség esetén általános, tüneti kezelés javasolt. Túladagolás, továbbá véletlen injekciózás vagy a készítmény lenyelése esetén a beteget néhány hétig szigorúan felügyelet alatt kell tartani szisztémás gyengeség és/vagy súlyos izomgyengeség vagy izombénulás tünetei vonatkozásában. A túladagolás tünetei nem feltétlenül közvetlenül az injekciózás után jelentkeznek. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Clostridium botulinum toxin hatásait felerősíthetik olyan gyógyszerek, amelyek közvetve vagy közvetlenül beavatkoznak a neuromusculáris funkcióba, (pl. aminoglikozidok, kuráre-szerű nem depolarizáló izomrelaxánsok), az ilyen gyógyszereket botulinum toxinnal kezelt betegeknél óvatosan kell alkalmazni. 6.2 Inkompatibilitások Nem ismertek. Mellékhatás4.8 pont). Terápiás dózisokkal kezelt betegeknél túlzott izomgyengeség léphet fel. Az ilyen nemkívánatos hatások előfordulásának kockázata csökkenthető a lehető legkisebb hatásos dózis alkalmazásával, illetve az ajánlott maximális dózisok túllépésének elkerülésével. Nagyon ritka esetekben halálos kimenetelt jelentettek, alkalmanként dysphagiával, pneumopathiával összefüggésben (beleértve, de nem kizárólagosan a nehézlégzést, légzési elégtelenséget, légzésleállást is) és/vagy szignifikánsan astheniás betegeknél Clostridium botulinum toxin A vagy B típusával történő kezelés után. Neuromusculáris ingerület átviteli károsodásban, nyelési vagy légzési nehezítettségben szenvedő betegek esetén nagyobb kockázattal fordulnak elő ezek a hatások. Ezeknél a betegeknél a kezelés csak szakember ellenőrzése mellett alkalmazható és csakis akkor, ha a kezelésből származó előny egyértelműen meghaladja a kockázat mértékét. A Dysportpor oldatos injekcióhoz csak fokozott óvatossággal adható olyan betegeknek, akiknél nyelési vagy légzési nehezítettség fordul elő, mivel ezek a tünetek rosszabbodhatnak a Clostridium botulinum-A toxin-haemagglutinin komplexhatásának az érintett izmokba történő terjedését követően. Ritka esetekben aspiráció fordult elő, és ennek kockázata fennáll, amikor olyan beteget kezelnek, akinél krónikus légzési rendellenesség áll fenn. Szubklinikai-, illetve klinikai tünetekkel járó neuromusculáris ingerületátvitel-károsodásában (pl. myasthenia gravis) szenvedő betegeknek a Dysport készítményt csak fokozott óvatossággal és igen gondos orvosi ellenőrzés mellett szabad alkalmazni. Ezek a betegek fokozott érzékenységet mutathatnak a Dysport por oldatos injekcióhoz, amelynek eredményeképpen jelentős izomgyengeség léphet fel. A Dysport ajánlott dózisát és az alkalmazás gyakoriságát nem szabad túllépni (lásd 4.2 pont). A betegeket és gondozóikat figyelmeztetni kell az azonnali orvosi kezelés szükségességére nyelési, beszéd- vagy légzésproblémák esetén. Fokozott óvatossággal kell eljárni alsó végtagi fokális spaszticitással kezelt felnőtt betegek, különösen időskorúak esetében, akiknél fokozottabb az elesés veszélye. Placebo-kontrollos klinikai vizsgálatokban, ahol a betegeket alsó végtagi spaszticitás miatt kezelték, az 1000 E Dysporttal kezelt csoportban a betegek 9,4%-ánál, az 1500 E Dysporttal kezeltek 6,3%-ánál, míg a placebocsoportban a betegek 3,7%-ánál tapasztaltak elesést. Az idős, 65 év feletti egyéneknél az esés előfordulása 10,4% volt a Dysport-kezelésben részesülő betegeknél, szemben a placebocsoportnál tapasztalt 7,3%-kal. Szemszárazságról számoltak be a Dysport szemkörnyéki régiókban történő alkalmazása során (lásd 4.8 pont). Fontos figyelni erre a mellékhatásra, mivel a szemszárazság hajlamosíthat szaruhártya-rendellenességekre. A szaruhártya rendellenességeinek megelőzése érdekében védő szemcseppekre, kenőcsre, a szem leragasztására vagy más módon történő letakarására lehet szükség. Mint bármely intramusculáris injekció esetén, a Dysport por oldatos injekcióhoz is csak a legszükségesebb esetekben adható olyan betegeknek, akiknél véralvadási zavar, illetve az injekció tervezett beadásának helyén fertőzés vagy gyulladás áll fenn. Körültekintően kell eljárni a Dysport alkalmazása során, ha a megcélzott izom atrophiát mutat. Botulinum toxin alkalmazása után izom atrophia eseteit jelentették (lásd 4.8 pont). Fontos, hogy a glabelláris ráncok Dysport por oldatos injekcióhoz nevű készítménnyel történő kezelése előtt alaposan tanulmányozza a beteg arcának anatómiai viszonyait. Figyelembe kell venni az arc-aszimmetria, a ptosis, az excesszív dermatochalasis (a felső szemhéj bőrének megnyúlása), a hegesedés, és az esetleges korábbi sebészi beavatkozások miatt potenciálisan bekövetkezett anatómiai változásokat. A neurogén detrusor túlműködés okozta vizelet inkontinencia kezelésével összefüggésben autonom dysreflexia fordulhat elő. Ez esetben azonnali orvosi ellátásra lehet szükség. A Dysport por oldatos injekcióhoz csak egy betegnél használható és csak egyszeri kezelésre. Bármilyen fel nem használt, megmaradó terméket a 6.6 pontnak (a készítmény felhasználására, kezelésére és megsemmisítésére vonatkozó útmutatások) megfelelően kell megsemmisíteni. Különös figyelemmel kell eljárni a készítmény előkészítésekor és beadásakor; illetve a fel nem használt, de már feloldott oldat inaktiválásakor és megsemmisítésekor (lásd 6.6 pont). Ez a készítmény kismennyiségű humán albumint tartalmaz. Az emberi vér, illetve vérkészítmények alkalmazását követően a vírusinfekció átvitelének kockázata nem zárható ki teljes bizonyossággal. Dysport készítménnyel kezelt betegekben ritkán Clostridium botulinum-A toxin ellenes antitest-képződését észlelték. Feltételezhetően ezeknek a neutralizáló antitesteknek a jelenléte klinikailag az elégtelen terápiás válaszban és/vagy a dózis növelésének szükségességében nyilvánul meg. Gyermekek és serdülők Gyermekkori cerebrális bénulással járó spaszticitás kezelésére a Dysport csak 2 éves vagy annál idősebb gyermekeknél alkalmazható. A forgalomba hozatal után nagyon ritkán beszámoltak a toxinnak a beadás helyétől való esetleges távolra terjedéséről, más egyidejű betegségekben, főleg cerebrális paresisben szenvedő gyermekek esetén. Ezekben az esetekben az alkalmazott dózis általában meghaladta az ajánlott mennyiséget (lásd 4.8 pont). Ritka esetekben halálozás bekövetkeztét jelentették spontán aspirációs pneumoniához kapcsolódóan súlyos cerebrális paresisben szenvedő gyermekeknél botulinum toxin kezelést követően, beleértve a nem a jóváhagyott indikációban történő alkalmazást (pl. a nyak területén). Rendkívül óvatosan kell alkalmazni a botulinum toxint olyan gyermekek kezelése során, akik súlyos idegrendszeri gyengeségben vagy dysphagiában szenvednek, illetve kórtörténetükben közelmúltbéli aspirációs pneumonia vagy tüdőbetegség szerepel. Rossz egészségi állapotú betegeknél a kezelést csak akkor szabad elvégezni, ha az orvos úgy ítéli meg, hogy az adott betegnél a potenciális előny meghaladja a kockázatokat. Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Clostridium botulinum toxin hatásait felerősíthetik olyan gyógyszerek, amelyek közvetve vagy közvetlenül beavatkoznak a neuromusculáris funkcióba, (pl. aminoglikozidok, kuráre-szerű nem depolarizáló izomrelaxánsok), az ilyen gyógyszereket botulinum toxinnal kezelt betegeknél óvatosan kell alkalmazni. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A Clostridium botulinum A toxin-haemagglutinin komplex terhes nőknél történő alkalmazására vonatkozóan korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Állatkísérletek nem igazoltak semmilyen direkt vagy indirekt káros hatásokat a terhesség, az embrionális/magzati fejlődés, szülés és a szülés utáni fejlődés tekintetében, kivéve a magas dózis által kiváltott anyai toxicitást (lásd még az 5.3 pontban). A Dysport terhesség alatt csak akkor alkalmazható, ha a várható előny egyértelműen felülmúlja a lehetséges magzati kockázatot. Óvatosan kell eljárni terhes nőknek történő felírás esetén. Szoptatás Nincsen adat arról, hogy aClostridium botulinum A toxin-haemagglutinin komplex kiválasztódik-e az anyatejbe. A Clostridium botulinum A toxin-haemagglutinin komplex állati anyatejbe történő kiválasztódását nem tanulmányozták. A Clostridium botulinum A toxin-haemagglutinin komplex alkalmazása nem ajánlott a szoptatás időszaka alatt. Termékenység Nincsenek olyan klinikai adatok, amelyek a Dysport termékenységre gyakorolt hatását vizsgálnák. Állatkísérletekben nincs bizonyíték a Dysportnak a termékenységre gyakorolt közvetlen hatására, viszont közvetett hatásként csökkent a patkányok termékenysége, mivel a párosodások száma másodlagosan csökkent, a magasabb dózisoknál fellépő izombénulás következtében (lásd még az 5.3 pontban). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítmény alkalmazási területeiből adódóan okozhat olyan mellékhatásokat, melyek előnytelenül befolyásolják a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket, ezért minden esetben a kezelőorvosnak kell megállapítani, hogy a beteg mennyi idő múlva vehet részt biztonságosan a közlekedésben, ill. kezelhet balesetveszélyes gépeket. Izomgyengeség kialakulásának kockázata előnytelenül befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A szervrendszeri osztályozás során a mellékhatások a következő gyakorisági sorrendben, az alábbi csoportosításban kerülnek felsorolásra: Nagyon gyakori (?1/10), Gyakori (?1/100 - <1/10), Nem gyakori (?1/1000 -<1/100), Ritka (?1/10 000 -<1/1000), Nagyon ritka (<1/10 000), Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Általánosan előforduló mellékhatások Beszámoltak olyan mellékhatásokról, melyeket a toxin hatásainak az adagolás helyétől távoli helyekre történő terjedése eredményez, mint például túlzott izomgyengeség, dysphagia, aspiráció/aspirációs pneumonia, ami nagyon ritkán fatális lehet (lásd 4.4 pont). Túlérzékenységi eseteket szórványosan jelentettek. A Dysport 300 E, illetve 500 E por oldatos injekcióhoz nevű készítménnyel blepharospasmus, hemifaciális spasmus, torticollis, gyermekkori cerebrális bénulással vagy stroke-kal összefüggő spaszticitás, axilláris hyperhidrosis, glabelláris ráncok, oldalsó canthális vonalak, továbbá neurogén detrusor-túlműködése miatti vizelet inkontinencia indikációban kezelt betegeknél észlelték az alábbi mellékhatásokat: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Idegrendszeri betegségek és tünetek Ritka: Neuralgiás amyotrophia A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: Viszketés Ritka: Bőrkiütések Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Asthenia, fáradtság, influenza-szerű betegség, fájdalom/véraláfutás az injekció beadási helyén. Az egyes indikációkban specifikusan előforduló mellékhatások az alábbiak: Fokális spaszticitás tüneti kezelése felnőtteknél Felső végtag A következő mellékhatásokat figyelték meg felső végtagi fokális spaszticitás miatt a Dysporttal kezelt felnőtt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Dysphagia* Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Az injekció beadási helyén fellépő reakciókat (pl. fájdalom, erythema, duzzanat, stb.) jelentettek az alkalmazást követően. Asthenia, fáradtságérzet, influenza-szerű betegség A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Izomgyengeség, csont-izom fájdalom, végtagfájdalom *A dysphagia gyakoriságát nyílt vizsgálatokból származó adatokból határozták meg. A felnőtt felső végtagi (AUL) indikációban végzett kettősvak vizsgálatokban nem figyeltek meg dysphagiát. Alsó végtag A következő mellékhatásokat figyelték meg alsó végtagi fokális spaszticitás miatt a Dysporttal kezelt felnőtt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Asthenia, fáradtságérzet, influenza-szerű betegség, az injekció beadási helyén fellépő reakciók (pl. fájdalom, véraláfutás, bőrkiütés, pruritus) Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Gyakori: Elesés A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Izomgyengeség, myalgia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Dysphagia A felső- és az alsó végtagok egyidejű, összesen legfeljebb 1500 E Dysport adaggal történő kezelésére vonatkozóan nincsenek további gyógyszerbiztonsági adatok, kivéve azokat, amelyek a felső- illetve az alsó végtagi izmok külön-külön történő kezelése kapcsán ismertek. Fokális spaszticitás tüneti kezelése gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő 2 éves vagy annál idősebb betegeknél Gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő ambuláns betegek dinamikus equinovarus elváltozásának kezelése A következő mellékhatásokat figyelték meg a gyermekkori cerebrális bénulás következtében a lábon kialakuló spaszticitás miatt a Dysporttal kezelt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Myalgia, izomgyengeség Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori: Vizelet inkontinencia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Influenza-szerű tünetek, reakciók az injekció beadási helyén (pl. fájdalom, erythema, véraláfutás), járás megváltozása, fáradtság érzet Nem gyakori: Asthenia Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Gyakori: Elesés Felső végtag kezelése gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegeknél Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Izomgyengeség, myalgia Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Influenza-szerű tünetek, fáradtság érzet, reakciók az injekció beadási helyén (ekcéma, véraláfutás, fájdalom, duzzanat, bőrkiütés) Nem gyakori: Asthenia A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: Bőrkiütés Alsó és felső végtagok egyidejű ambuláns kezelése gyermekkori cerebrális bénulásban szenvedő betegeknél Nem állnak rendelkezésre placebo-kontrollos klinikai vizsgálati adatok; a meglévő adatok szerint a kombinált kezeléssel kapcsolatos mellékhatások száma 30 E /ttkg vagy 1000 E összdózisok esetén (attól függően, hogy melyik érték alacsonyabb) nem haladja meg az önmagában a felső vagy az alsó végtag kezelésekor tapasztaltakat. Spasztikus torticollis A következő mellékhatásokat figyelték meg spasztikus torticollis miatt a Dysporttal kezelt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Fejfájás, szédülés, arcideg-bénulás Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: Homályos látás, csökkent látásélesség Nem gyakori: Diplopia, ptosis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: Dysphonia, nehézlégzés Ritka: Aspiráció Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Dysphagia, szájszárazság Nem gyakori: Hányinger A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Izomgyengeség Gyakori: Nyaki fájdalom, mozgásszervi fájdalom, izomfájdalom, végtagfájdalom, váz-és izomrendszeri merevség Nem gyakori: Izom atrophia, állkapocs-rendellenesség A dysphagia feltehetően dózisfüggő és leggyakrabban a m. sternocleidomastoideusba adott injekció után fordult elő. A tünetek megszűnéséig pépes étrend válhat szükségessé. Az említett mellékhatások várhatóan 2-4 héten belül elmúlnak. Blepharospasmus és hemifaciális spasmus A következő mellékhatásokat figyelték meg blepharospasmus és hemifaciális spasmus miatt Dysporttal kezelt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Facialis paresis (részleges bénulás) Nem gyakori: VII. agyideg paralysis, Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon gyakori: Ptosis Gyakori: Diplopia, száraz szem, fokozott könnyezés Ritka: Szemizom-bénulás A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: Szemhéj ödéma Ritka: Entropium A mellékhatások a Dysport oldatos injekció túl mély, illetve nem megfelelő helyre történő adásából következhetnek, és átmenetileg megbéníthatják a közeli izomcsoportokat. Axilláris hyperhidrosis A következő mellékhatásokat figyelték meg hyperhidrosis miatt a Dysporttal kezelt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Idegrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Szédülés, fejfájás, paraesthesia, akaratlan izom-összehúzódások a szemhéjnál Érbetegségek és tünetek Nem gyakori: Bőrpír Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: Nehézlégzés Nem gyakori: Orrvérzés A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: Kompenzatorikus izzadás A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: A váll, a felkar és a nyak fájdalma, izomfájdalom a vállban és a lábikrában Középsúlyos/súlyos glabelláris ráncok kezelése A következő, rendszerint enyhe-mérsékelt intenzitású mellékhatásokat figyelték meg glabelláris ráncok miatt a Dysporttal kezelt betegeknél: Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: Asthenopia, szemhéj ptosis, szemhéj ödéma, fokozott könnyezés, szemszárazság, izomrángás. Nem gyakori: Homályos látás, diplopia, látáskárosodás Ritka: A szemmozgás zavarai Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori: Az alkalmazás helyén fellépő reakciók (beleértve a fájdalmat, véraláfutást, viszketést, ödémát, irritációt, diszkomfortot, sérülést, érzészavarokat, erythemát és a bőrkiütést). Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Túlérzékenység A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: A beadás helyén jelentkező lokális izomgyengeség. Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Fejfájás Gyakori: Arcideg-bénulás Nem gyakori: Szédülés A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori: Bőrkiütések, viszketés Ritka: Csalánkiütés Laterális canthális ráncok Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Fejfájás, átmeneti faciális paresis (az injekció beadási helyéhez közeli arcizmok átmeneti bénulása) Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: Szemhéj ödéma, szemhéj ptosis Nem gyakori: Szemszárazság Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Az injekció beadási helyén fellépő reakciók (pl. haematoma, pruritus és ödéma) Neurogén detrusor-túlműködés okozta vizeletinkontinencia Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Fertőző betegségek és parazitafertőzések Gyakori: Húgyúti fertőzések,b Gyakori: Bacteriuriaa Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Fejfájás Nem gyakori: Hypaesthesia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Székrekedés A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori: Izomgyengeség Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori: Haematuriaa Nem gyakori: Vizelet-retencióc Nem gyakori: Húgycső vérzés Nem gyakori: Húgyhólyag vérzés A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori: Erectilis dysfunctio Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: Láz Nem gyakori: Húgyhólyag fájdaloma Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Nem gyakori: Autonom dysreflexiaa a az eljárással kapcsolatos lehet ab A pivotális, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatokban a kezelést követő első 2 hétben a Dysporttal kezelt betegek 4,0%-ánál és a placebóval kezelt betegek 6,2%-ánál jelentettek húgyúti fertőzést. A húgyúti fertőzések pyelonephritishez vezethetnek. c előfordulhat, ha a betegek katéterezési ütemezése nem megfelelő. A forgalomba hozatalt követő tapasztalatok A céghez bejelentett, forgalomba hozatalt követő alkalmazás során fellépő mellékhatások profilja megfelel a készítmény farmakológiájának. Szervrendszerek Mellékhatások és gyakoriságuk Immunrendszeri betegségek és tünetek Gyakorisága nem ismert: Túlérzékenység Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakorisága nem ismert: Hypaesthesia A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakorisága nem ismert: Izom atrophia A forgalomba hozatalt követően a toxin hatásainak az injekció helyétől távoli helyekre történő eloszlásából származó mellékhatásokról is beszámoltak mind a felnőttek, mind a gyermekek és serdülők esetében. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben találhatóelérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Izomrelaxánsok, perifériás támadásponttal ATC kód: M03A X01 A Clostridium botulinum A toxin preszinaptikus hatásmóddal gátolja a perifériás kolinerg ingerület-átvitelt a neuromuscularis komplexen az acetilkolin felszabadulásához viszonyított proximális támadásponttal. A Clostridium botulinum A toxin az idegvégződésen hat és antagonizálja a Ca2+ által kiváltott, transzmitter-felszabaduláshoz vezető történéseket. A Clostridium botulinum A toxin nem befolyásolja a kolinerg transzmissziót, illetve a posztganglionális szinaptikus transzmissziót. A Clostridium botulinum A toxin hatásának fontos lépése a kezdeti gyors és nagy affinitású kötődés a preszinaptikus ideg-membránhoz. Ezt követően a Clostridium botulinum A toxin internalizálódik és paralytikus hatás kiváltása nélkül átlépi a preszinaptikus membránt. Végső lépésként a Clostridium botulinum A toxin az acetilkolin felszabadulását gátolja a Ca2+-mediált acetilkolin-felszabadulási mechanizmus károsítása révén, ezáltal csökkenti a véglemez-potenciált és bénulást okoz. Az ingerület-átvitel fokozatosan áll helyre, ahogy új idegvégződések fejlődnek ki és lépnek kapcsolatba a posztszinaptikus motoros véglemezzel. Ez a folyamat kísérleti állatokon 6-8 hét alatt megy végbe. A neurogén detrusor-túlműködés kezelésére beadott intradetrusor injekciót követően a toxin az acetilkolin felszabadulás gátlásán keresztül befolyásolja a detrusor aktivitás efferens útvonalait. Ezenkívül a toxin gátolhatja az afferens neurotranszmittereket és az érzékszervi utakat. Klinikai adatok Fokális spaszticitás tüneti kezelése felnőtteknél Felső végtag A Dysport hatásosságát és biztonságosságát felső végtagi spaszticitás kezelésére egy randomizált, multicentrikus, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatban értékelték, amelybe 238 (159 Dysport és 79 placebo) felső | 
