Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta (tabletta) Jentadueto 2,5 mg/850 mg filmtabletta 19,2 mm x 9,4 mm-es ovális alakú, mindkét oldalán domború, világos narancssárga filmbevonatú tabletta, az egyik oldalán "D2/850" mélynyomással, a másikon Boehringer Ingelheim logóval. Jentadueto 2,5 mg/1000 mg filmtabletta 21,1 mm x 9,7 mm-es ovális alakú, mindkét oldalán domború, világos rózsaszín filmbevonatú tabletta, az egyik oldalán "D2/1000" mélynyomással, a másikon Boehringer Ingelheim logóval. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBoehringer Ingelheim International GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Jentadueto 2,5 mg/850 mg filmtabletta 2,5 mg linagliptin és 850 mg metformin-hidrokloridot tartalmaz tablettánként. Jentadueto 2,5 mg/1000 mg filmtabletta 2,5 mg linagliptin és 1000 mg metformin-hidroklorid-ot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: Arginin Kopovidon Magnézium-sztearát Kukoricakeményítő Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Jentadueto 2,5 mg/850 mg filmtabletta Filmbevonat: Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Talkum Sárga vas-oxid (E172) Vörös vas-oxid (E172) Propilén-glikol Jentadueto 2,5 mg/1000 mg filmtabletta Filmbevonat: Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Talkum Vörös vas-oxid (E172) Propilén-glikol Javallat4.1 Terápiás javallatok A Jentadueto 2-es típusú diabetes mellitus kezelésére javallott felnőtt betegek számára a glykaemiás kontroll javítására, a diéta és a testmozgás kiegészítőjeként, az alábbi esetekben: • azoknál a betegeknél, akik az önmagában alkalmazott, maximális tolerálható dózisú metformin-terápiával nem állíthatók be megfelelően. • a diabetes kezelésére szolgáló más gyógyszerekkel, például inzulinnal kombinálva, olyan betegeknél, akik e gyógyszerek és a metfomin kombinációjával nem állíthatók be megfelelően. • olyan betegeknél, akik már külön tabletták formájában kombinált linagliptin- és metformin-kezelésben részesülnek. (A különböző kombinációkra vonatkozó adatokat lásd a 4.4, 4.5 és 5.1 pontban). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Normál veseműködésű felnőttek (GFR ? 90 ml/perc) A Jentadueto-val végzett antihiperglykaemiás kezelés dózisát a beteg aktuális kezelési sémája, valamint a hatékonyság és tolerálhatóság alapján egyénileg kell megállapítani, de az 5 mg linagliptint plusz 2000 mg metformin-hidrokloridot jelentő ajánlott maximális napi dózist nem szabad túllépni. Metformin-monoterápia maximális tolerálható adagjával nem megfelelően kontrollált betegek Az önmagában alkalmazott metformin-kezeléssel nem megfelelően kontrollált betegeknél a Jentadueto szokásos kezdeti adagja naponta kétszer 2,5 mg linagliptint (5 mg-os napi összdózist) tartalmaz, a már korábban alkalmazott metformin dózissal kombinálva. Linagliptin és metformin együttes alkalmazásáról Jentadueto-kezelésre váltó betegek A linagliptin és metformin együttes alkalmazásáról Jentadueto-kezelésre váltó betegeknél a Jentadueto szedését a már korábban alkalmazott metformin és linagliptin dózissal kell elkezdeni. Metformin maximális tolerálható adagját és egy szulfanilureát magába foglaló kettős kombinációs kezelés mellett nem megfelelően kontrollált betegek A Jentadueto adagjának naponta kétszer 2,5 mg dózisú linagliptint (5 mg-os napi összdózis), valamint a már korábban alkalmazott adaghoz hasonló metformin dózist kell tartalmaznia. A linagliptin plusz metformin-hidroklorid szulfanilureával való kombinációban történő alkalmazása esetén a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében a szulfanilurea alacsonyabb dózisának alkalmazására lehet szükség (lásd 4.4 pont). Metformin maximális tolerálható adagját és inzulint magába foglaló kettős kombinációs kezelés mellett nem megfelelően kontrollált betegek A Jentadueto adagjának naponta kétszer 2,5 mg dózisú linagliptint (5 mg-os napi összdózis), valamint a már korábban alkalmazott adaghoz hasonló metformin dózist kell tartalmaznia. A linagliptin plusz metformin-hidroklorid inzulinnal való kombinációban történő alkalmazása esetén a hypoglykaemia kockázatának csökkentése érdekében az inzulin alacsonyabb dózisának alkalmazására lehet szükség (lásd 4.4 pont). A metformin különböző dózisaihoz való igazodás céljából a Jentadueto az alábbi hatáserősségű kiszerelésekben áll rendelkezésre: 2,5 mg linagliptin plusz 850 mg metformin-hidroklorid és 2,5 mg linagliptin plusz 1000 mg metformin-hidroklorid. Különleges betegcsoportok Idősek Mivel a metformin a vesén keresztül ürül ki, a Jentadueto alkalmazásakor körültekinetően kell eljárni az életkor előrehaladtával. A metforminhoz társult laktátacidózis megelőzése érdekében a veseműködés rendszeres ellenőrzése szükséges, különösen idősek körében (lásd 4.3 és 4.4 pont). Vesekárosodás A GFR értékét a metformin-tartalmú készítménnyel folytatott kezelés megkezdése előtt és a kezelés során legalább évente ellenőrizni kell. A vesekárosodás további romlása szempontjából fokozott kockázatnak kitett betegeknél és időseknél a veseműködés gyakoribb, például 3-6 havonta történő ellenőrzése szükséges. Azon betegeknél, akiknél a GFR < 60 ml/perc, a laktátacidózis kockázatát esetlegesen növelő faktorokat (lásd 4.4 pont) számba kell venni, mielőtt a metforminkezelés megkezdése felmerül. Amennyiben nem áll rendelkezésre a Jentadueto megfelelő hatáserősségű formája, a fix dózisú kombináció helyett az egyedi monokomponenseket kell alkalmazni. 1. táblázat: Adagolás károsodott veseműködésű betegeknél GFR ml/perc Metformin Linagliptin 60-89 A maximális napi adag 3000 mg. A csökkenő veseműködéshez mérten megfontolandó az adagolás csökkentése. Nem szükséges dózismódosítás 45-59 A maximális napi adag 2000 mg. A kezdő dózis legfeljebb a maximális adag fele. Nem szükséges dózismódosítás 30-44 A maximális napi adag 1000 mg. A kezdő dózis legfeljebb a maximális adag fele. Nem szükséges dózismódosítás < 30 A metformin ellenjavallt. Nem szükséges dózismódosítás Májkárosodás A készítmény metformin hatóanyaga miatt a Jentadueto alkalmazása nem javallt májkárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.3 és 5.2 pont). Nincs Jentadueto-val szerzett klinikai tapasztalat májkárosodásban szenvedő betegeknél. Gyermekek és serdülők A Jentadueto biztonságosságát és hatásosságát 0-18 éves gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok. Az alkalmazás módja A Jentadueto-t a metforminhoz társuló gastrointestinalis mellékhatások csökkentése érdekében naponta kétszer, étkezés közben kell bevenni. Minden betegnek folytatnia kell a nap folyamán megfelelő elosztású szénhidrátbevitelt biztosító étrendjét. A túlsúlyos betegeknek folytatniuk kell az energiabevitelt megszorító étrendjüket. Amennyiben egy adag bevétele kimarad, az adagot be kell venni, mihelyt az a beteg eszébe jut, de ne vegyen be kétszeres adagot egyidőben. Ilyen esetben ki kell hagyni a kimaradt adagot. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Akut metabolikus acidózis bármely formája (például laktátacidózis, diabéteszes ketoacidózis) - Diabeteses prekóma - Súlyos veseelégtelenség (GFR < 30 ml/perc) - Olyan akut állapotok, amelyek a veseműködés megváltozását eredményezhetik, mint pl. dehidráció, súlyos fertőzés, sokk. - Szöveti hypoxiára hajlamosító betegségek (különösen akut betegségek vagy krónikus betegségek rosszabbodása), például dekompenzált szívelégtelenség vagy légzési elégtelenség, friss myocardialis infarctus, sokk. - Májkárosodás, heveny alkoholmérgezés, alkoholizmus (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Általános figyelmeztetés A Jentadueto nem alkalmazható 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél vagy diabeteses ketoacidosis kezelésére. Hypoglykaemia Ha a linagliptint szulfanilureához adták egyidejű metformin háttérkezelés mellett, a hypoglykaemia incidenciája a placebo esetében észlelt szint fölé emelkedett. Ismert, hogy a szulfanilureák, illetve az inzulin hypoglykaemiát okoznak. Ezért óvatosság szükséges, ha a Jentadueto-t szulfanilureával és/vagy inzulinnal kombinációban alkalmazzák. Esetleg fontolóra kell venni a szulfanilurea, illetve az inzulin dózisának csökkentését (lásd 4.2 pont). A hypoglykaemia nem szerepel sem a linagliptin, sem a metformin sem pedig a linagliptin plusz metformin-kezelés mellékhatásai között. Klinikai vizsgálatokban a hypoglykaemia előfordulási gyakorisága összehasonlíthatóan alacsony volt a linagliptint metforminnal kombinációban alkalmazó, illetve a metformint önmagában szedő betegeknél. Laktátacidózis A laktátacidózis, amely egy nagyon ritka, de súlyos metabolikus szövődmény, leggyakrabban a veseműködés akut rosszabbodásakor, szív- és légzőszervi megbetegedésben vagy szepszisben lép fel. A veseműködés akut rosszabbodásakor a metformin felhalmozódása következik be, ami növeli a laktátacidózis kockázatát. Dehidráció (súlyos hasmenés vagy hányás, láz vagy csökkent folyadékbevitel) esetén a metformin adagolását átmenetileg fel kell függeszteni, és ajánlott felvenni a kapcsolatot egészségügyi szakemberrel. Metforminnal kezelt betegeknél a veseműködést esetlegesen akutan károsító gyógyszerek (például vérnyomáscsökkentők, vízhajtók és nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) adásának megkezdésekor elővigyázatosság szükséges. A laktátacidózis egyéb kockázati tényezői a túlzott alkoholfogyasztás, a májelégtelenség, a rosszul beállított diabétesz, a ketózis, a tartós éhezés és bármilyen, hipoxiával társuló állapot, valamint laktátacidózist kiváltani képes gyógyszerek együttadása (lásd 4.3 és 4.5 pont). A betegeket és/vagy gondozóikat tájékoztatni kell a laktátacidózis kockázatáról. A laktátacidózisra jellemző az acidotikus diszpnoe, a hasi fájdalom, az izomgörcsök, az aszténia és a hipotermia, amit kóma követ. Feltételezett tünetek esetén a betegnek abba kell hagynia a metformin szedését, és azonnal orvoshoz kell fordulnia. Diagnosztikai laboratóriumi eredmény a csökkent vér pH (< 7,35), az emelkedett plazma laktátszint (> 5 mmol/l), valamint az emelkedett anionrés és laktát/piruvát arány. Jódtartalmú kontrasztanyagok alkalmazása Jódtartalmú kontrasztanyagok intravaszkuláris alkalmazása kontrasztanyag-indukált nephropathiához vezethet, ami a metformin felhalmozódásával és a laktátacidózis kockázatának növekedésével jár. A metformin adását fel kell függeszteni a vizsgálatot megelőzően vagy a vizsgálat idejére, és csak legalább 48 óra elteltével állítható vissza, akkor is csak abban az esetben, ha a veseműködést újra ellenőrizték, és az stabilnak bizonyult (lásd 4.2 és 4.5 pont). Veseműködés A GFR értéket a kezelés megkezdése előtt és a kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.2 pont). A metformin ellenjavallt azon betegeknél, akiknél a GFR < 30 ml/perc, és adását átmenetileg fel kell függeszteni olyan állapotokban, amelyek a veseműködést módosítják (lásd 4.3 pont). Szívműködés A szívelégtelenségben szenvedő betegek körében nagyobb a hypoxia és a vesekárosodás kockázata. Stabil krónikus szívelégtelenség esetén a Jentadueto alkalmazható a szív- és a vesefunkció rendszeres monitorozása mellett. Akut és intstabil szívelégtelenségben a Jentadueto alkalmazása ellenjavallt. (lásd 4.3 pont). Sebészeti beavatkozások A metformin adását az általános, spinális vagy epidurális anesztéziával járó műtét idejére fel kell függeszteni. A készítmény leghamarabb 48 órával a műtét, illetve az orális táplálásra való visszatérés után adható újra, akkor is csak abban az esetben, ha a veseműködést újra ellenőrizték, és az stabilnak bizonyult. Idősek Körültekintően kell eljárni 80 éves vagy idősebb korú betegek kezelésekor (lásd 4.2 pont). Korábban jól kontrollált 2-es típusú diabeteses betegek klinikai státuszában bekövetkező változás Mivel a Jentadueto metformint tartalmaz, az olyan, korábbi Jentadueto-kezelés mellett jól kontrollált 2-es típusú diabetesben szenvedő beteget, akinél laboreltérések vagy klinikai betegség (különösen, ha bizonytalan vagy nehezen meghatározható betegség) alakul ki, azonnal ki kell vizsgálni, hogy nem ketoacidózis vagy laktátacidózis okozza-e az állapotváltozást. A kivizsgálásnak az alábbiakat kell magába foglalnia: szérum elektrolitok és ketonok, vércukor, valamint - szükség esetén - vér pH, laktát-, piruvát- és metforminszintek. Amennyiben az acidózis bármelyik formája kialakul, a Jentadueto szedését azonnal abba kell hagyni és egyéb megfelelő korrekciós intézkedéseket kell elkezdeni. Akut pancreatitis A DPP-4-gátlók alkalmazása az akut pancreatitis kialakulásának kockázatával járt. Akut hasnyálmirigygyulladást figyeltek meg a linagliptint szedő betegeknél. Egy a kardiovaszkuláris rendszer és a veseműködés biztonságosságát vizsgáló 2,2 évig tartó átlagos megfigyelési időszakú vizsgálatban (CARMELINA) a linagliptinnel kezelt betegek 0,3%-ánál, a placebóval kezelt betegek 0,1%-ánál jelentettek akut hasnyálmirigy-gyulladást. A betegeket tájékoztatni kell az akut pancreatitis jellemző tüneteiről. Amennyiben pancreatitis gyanúja merül fel, azonnal abba kell hagyni a Jentadueto-kezelést. Ha az akut pancreatitis beigazolódik, a Jentadueto adását nem szabad újrakezdeni. Fokozott óvatosság szükséges, ha a betegek anamnézisében pancreatitis szerepel. Bullosus pemphigoid Bullosus pemphigoid eseteiről számoltak be linagliptint szedő betegeknél. A CARMELINA vizsgálatban a bullosus pemphigoid esetet jelentettek a linagliptinnel kezelt betegrek 0,2%-ánál, míg a placebót kapók közül egyetlen betegnél sem fordult elő. Amennyiben bullosus pemphigoid gyanúja merül fel, a Jentadueto alkalmazását abba kell hagyni. B12-vitamin A metformin csökkentheti a szervezet B12-vitamin szintjét. A metformin adagjának, illetve a kezelés időtartamának növekedésével és/vagy olyan betegeknél, akiknél B12-vitamin-hiányt okozó ismert kockázati tényezők állnak fenn, megemelkedik az alacsony B12-vitamin-szint kockázata. B12-vitamin-hiány gyanúja (pl. anaemia vagy neuropathia) esetén monitorozni kell a szérum B12-vitamin szintjét. A B12-vitamin szintjének időszakos monitorozására lehet szükség olyan betegeknél, akiknél a B12-vitamin hiányát okozó kockázati tényezők állnak fenn. A metformin-kezelést addig kell folytatni, ameddig az tolerálható, és nem ellenjavallt, valamint a B12-vitamin-hiány megfelelő korrekciós kezelését kell biztosítani a jelenlegi klinikai irányelveknek megfelelően. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Jentadueto nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Ugyanakkor fel kell hívni a betegek figyelmét a hypoglykaemia kockázatára, ha a Jentadueto-t egyéb, ismerten hypoglykaemiát okozó antidiabetikus készítményekkel (pl. szulfanilureákkal) kombinációban alkalmazzák. 4.9 Túladagolás Linagliptin Az egészséges önkénteseken végzett, kontrollos klinikai vizsgálatokban 600 mg-os egyszeri dózisig (amely a javasolt dózis 120-szorosának felel meg) a linagliptin okozta mellékhatások dózisfüggő növekedése nem volt igazolható. 600 mg feletti dózisokkal nincsenek humán tapasztalatok. Metformin Hypoglykaemia nem volt észlelhető a metformin-hidroklorid 85 g-os adagjáig, habár ilyen esetben laktátacidózis előfordult. A metformin jelentős túladagolása vagy a kísérő rizikófaktorok laktátacidózishoz vezethetnek. A laktátacidózis sürgősségi állapot és kórházban kezelendő. A laktát és a metformin-hidroklorid leghatékonyabb eltávolítási módja a hemodialízis. Kezelés Túladagolás esetén javasolt a szupportív kezelések alkalmazása, azaz a fel nem szívódott szer eltávolítása az emésztőrendszerből, klinikai monitorozás, és szükség esetén kórházi kezelés alkalmazható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciós vizsgálatokat nem végeztek. Ugyanakkor a készítmény egyes hatóanyagaival, vagyis a linagliptinnel és a metforminnal végeztek ilyen vizsgálatokat. A linagliptin és a metformin ismételt együttes alkalmazása egészséges önkénteseknél és betegeknél nem változtatta meg jelentősen sem a linagliptin, sem a metformin farmakokinetikáját. Linagliptin Az interakciók in vitro értékelése A linagliptin a CYP3A4 izoenzim gyenge kompetitív és gyenge-közepesen erős hatásmechanizmus-alapú inhibitora, de más CYP izoenzimet nem gátol. A gyógyszer egyik CYP izoenzimnek sem az induktora. A linagliptin a P-glikoprotein szubsztrátja, és csekély mértékben gátolja a P-glikoprotein által mediált digoxin transzportot. Ezen eredmények és az in vivo kölcsönhatás-vizsgálatok alapján a linagliptin valószínűleg nem lép kölcsönhatásba más P-gp szubsztráttal. Az interakciók in vivo értékelése Más gyógyszerek hatása a linagliptinre Az alább ismertetett klinikai vizsgálati adatok arra utalnak, hogy a klinikailag jelentős interakciók kockázata más gyógyszerekkel történő együttadása esetén alacsony. Metformin: Naponta háromszor 850 mg metformin-hidroklorid ismételt együttadása napi egyszeri 10 mg linagliptinnel egészséges önkénteseknél nem változtatta meg klinikailag jelentős mértékben a linagliptin farmakokinetikáját. Szulfanilureák 5 mg linagliptin dinamikus egyensúlyi állapotú farmakokinetikája nem változott meg egyszeri 1,75 mg-os glibenklamid (gliburid) dózis együttadása esetén. Ritonavir: A linagliptin egyszeri, 5 mg-os per os adása a P-glikoprotein és a potens CYP3A4-inhibitor ritonavir többszöri 200 mg-os per os adagjával körülbelül 2-szeresére növelte a linagliptin AUC-, és 3-szorosára a Cmax-értékét. A nem kötött linagliptinkoncentráció, amely a terápiás dózis mellett általában 1% alatt van, a ritonavirrel való együttadáskor 4-5-szörösére emelkedett. A linagliptin szimulációs dinamikus egyensúlyi állapotú plazmakoncentrációi ritonavirrel és anélkül azt mutatták, hogy az expozíció növekedése nem jár együtt az akkumuláció növekedésével. A linagliptin farmakokinetikájának ezen változásait nem tartják klinikailag jelentősnek. Ezért nem várható klinikailag releváns interakció más P-glikoprotein/CYP3A4-inhibitorokkal. Rifampicin: 5 mg linagliptin többszöri együttadása rifampicinnel, a P-glikoprotein és CYP3A4 potens induktorával, a linagliptin egyensúlyi állapotának AUC-értékét 39,6%-kal, Cmax-értékét 43,8%-kal csökkentette, és a mélyponti koncentrációnál a DPP-4 gátlás körülbelül 30%-kal csökkent. Ezek alapján a linagliptin erős P-gp induktorokkal való együttadása esetén várhatóan nem alakul ki a linagliptin teljes hatása, különösen, ha hosszabb időn keresztül adagolják együtt azokat. Más potens P-glikoprotein és CYP3A4 induktorokkal - mint pl. karbamazepin, fenobarbitál és fenitoin - történő együttadását nem vizsgálták. A linagliptin más gyógyszerekre kifejtett hatása A klinikai vizsgálatokban, ahogy az alább ismertetésre kerül, a linagliptinnek nem volt klinikailag releváns hatása a metformin, a gliburid, a szimvasztatin, a warfarin, a digoxin vagy az orális fogamzásgátlók farmakokinetikájára, amely in vivo bizonyíték arra, hogy kicsi a valószínűsége a CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, P-glikoprotein és organikus kationos transzporter (OCT) szubsztrátokkal való gyógyszerkölcsönhatásnak. Metformin Napi 10 mg linagliptin és az OCT szubsztrát metformin-hidroklorid 850 mg-ja többszöri együttadásának egészséges önkénteseknél nem volt klinikailag releváns hatása a metformin farmakokinetikájára. Ebből következően a linagliptin nem gátlószere az OCT-mediálta transzportnak. Szulfanilureák Többszöri, orálisan adagolt, 5 mg dózisú linagliptin és egyszeri, orálisan adott, 1,75 mg dózisú glibenklamid (gliburid) együttadása klinikailag nem jelentős mértékben, 14%-kal csökkentette a glibenklamid AUC- és Cmax-értékeit. Mivel a glibenklamid elsősorban a CYP2C9 segítségével metabolizálódik, ezért ezek az adatok alátámasztják azt a következtetést, hogy a linagliptin nem CYP2C9-inhibitor. Klinikailag jelentős interakció egyéb szulfanilureákkal (pl. glipizid, tolbutamid és glimepirid) - amelyek eliminációja a glibenklamidhoz hasonlóan elsősorban a CYP2C9 által történik - sem várható. Digoxin: 5 mg linagliptin többszöri napi dózisának együttadása többszöri, 0,25 mg dózisú digoxinnal egészséges önkénteseknél nem gyakorolt hatást a digoxin farmakokinetikájára. Ezek alapján a linagliptin in vivo nem gátolja a P-glikoprotein által mediált transzportot. Warfarin: 5 mg linagliptin többszöri napi dózisa nem változtatta meg az egyszeri adagban alkalmazott S(-) vagy R(+) warfarin - a CYP2C9 szubsztrátja - farmakokinetikáját. Szimvasztatin: Egészséges önkénteseknél a linagliptin többszöri napi dózisának minimális hatása volt a szimvasztatin - egy szenzitív CYP3A4-szubsztrát - egyensúlyi farmakokinetikai jellemzőire. A szokványos adag kétszeresének megfelelő, 10 mg-os dózisban adott linagliptin és egyidejűleg adott 40 mg szimvasztatin hat napig történő alkalmazása esetén a szimvasztatin plazma AUC-értéke 34%-kal, a plazma Cmax-értéke pedig 10%-kal emelkedett. Orális fogamzásgátlók: 5 mg linagliptin együttadása nem változtatta meg a levonorgesztrel vagy etinilösztradiol steady-state farmakokinetikáját. Metformin Óvatosan adható kombinációk A glükokortikoidok (szisztémás vagy lokális alkalmazás mellett), a béta-2-agonisták és a diuretikumok intrinszik hyperglykaemiás aktivitással rendelkeznek. A beteget tájékoztatni kell erről és gyakoribb vércukorszint-ellenőrzésre van szükség, különösen az ilyen gyógyszerekkel történő kezelés elkezdésekor. Amennyiben szükséges, az antihiperglykaemiás készítmény adagját az ezen gyógyszerekkel folytatott terápia alatt, illetve annak abbahagyásakor módosítani kell. Egyes gyógyszerek, például az NSAID-ok, köztük a szelektív ciklooxigenáz (COX)-2-inhibitorok, az ACE-gátlók, az angiotenzin-II-receptor-blokkolók, valamint a vízhajtók, különösen a kacsdiuretikumok károsan befolyásolhatják a veseműködést, és ezáltal növelhetik a laktátacidózis kockázatát. Az ilyen készítmények metforminnal történő együttes adásának megkezdésekor, illetve a kombinált alkalmazás során a veseműködés szoros ellenőrzése szükséges. Organikus kation transzporterek (OCT) A metformin az OCT1 és OCT2 transzporternek egyaránt szubsztrátja. A metformin együttadása • OCT1-inhibitorokkal (például verapamil) csökkentheti a metformin hatásosságát. • OCT1-induktorokkal (például rifampicin) fokozhatja a metformin gastrointestinalis felszívódását és hatásosságát. • OCT2- inhibitorokkal (például cimetidin, dolutegravir, ranolazin, trimetoprim, vandetanib, iszavukonazol) csökkentheti a metformin renalis eliminációját, ezáltal a metformin plazmakoncentrációjának növekedéséhez vezethet. • az OCT1-et és OCT2-t egyaránt gátló gyógyszerekkel (például krizotinib, olaparib) módosíthatja metformin hatásosságát és renalis eliminációját. Ezért óvatosság javasolt, amennyiben ezeket a gyógyszereket metforminnal együtt adják, különösen vesekárosodásban szenvedő betegeknél, mivel a metformin plazmakoncentrációja megnövekedhet. Szükség esetén megfontolható a metformin dózisának módosítása, mivel az OCT-inhibitorok/-induktorok módosíthatják a metformin hatásosságát. Együttadása nem ajánlott Alkohol Az alkoholintoxikáció fokozza a laktátacidózis kockázatát, különösen éhezés, alultápláltság vagy májkárosodás fennállásakor. Jódtartalmú kontrasztanyagok A metformin adását fel kell függeszteni a vizsgálatot megelőzően vagy a vizsgálat idejére, és csak legalább 48 óra elteltével állítható vissza, akkor is csak abban az esetben, ha a veseműködést újra ellenőrizték, és az stabilnak bizonyult (lásd 4.2 és 4.4 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A naponta kétszer 2,5 mg (vagy a bioekvivalensnek számító naponta egyszer 5 mg) dózisú, metforminnal kombinációban alkalmazott linagliptin biztonságosságát több mint 6800, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegen értékelték. Placebo-kontrollos vizsgálatokban több mint 1800 beteget kezeltek naponta kétszer 2,5 mg linagliptin terápiás adagjával (vagy a bioekvivalensnek számító naponta egyszer 5 mg-mal), metforminnal kombinációban, ? 12/24 hetes kezelés során. A hét placebo-kontrollos vizsgálat összesített analízisében a nemkívánatos események összesített incidenciája a placebo plusz metformin-kezelésben részesülő betegeknél hasonló volt a 2,5 mg linagliptin plusz metformin-kezelés mellett észlelt gyakorisághoz (54,3 és 49,0%). A kezelés nemkívánatos események jelentkezése miatti abbahagyásának aránya a placebo plusz metformin-kezelésben részesülő betegeknél és a linagliptin plusz metformin-kezelést kapó betegeknél észlelt gyakorisághoz hasonló volt (3,8% és 2,9%). A linagliptin és metformin együttes alkalmazásával összefüggő, leggyakrabban jelentett mellékhatás a hasmenés (1,6%) volt, melynek gyakorisága a metformin- és placebo-kezelés mellett észlelt gyakorisághoz (2,4%) hasonló mértékű. Hypoglykaemia előfordulhat a Jentadueto szulfanilureával történő együttadása esetén (? 1 eset 10 betegből). A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az alábbi táblázat a linagliptin+metformin kombináció vagy az egy komponensből (linagliptin vagy metformin) álló kezelés klinikai vizsgálat során és a forgalomba hozatalt követően tapasztalt összes mellékhatását mutatja szervrendszerek szerint osztályozva. Az egyedi hatóanyagok esetén korábban jelentett mellékhatások a Jentadueto lehetséges mellékhatásai közé tartoznak, még abban az esetben is, ha a mellékhatás nem fordult elő a klinikai vizsgálatok során. A mellékhatások a szervrendszerek és az abszolút gyakoriság alapján kerülnek felsorolásra. A gyakorisági kategóriák az alábbiak: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - <1/10), nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), ritka (? 1/10000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10,000) és nem ismert gyakoriságú (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). 2. táblázat A klinikai vizsgálatok során és a forgalomba-hozatalt követően tapasztalt mellékhatások linagliptin+metformin-kezelést önmagában (egy komponensű vagy kombinációs kezelés) vagy más antidiabetikumokkal kombinálva kapó betegeknél Szervrendszereri kategória Mellékhatás Mellékhatás gyakorisága Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nasopharyngitis nem gyakori Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenység (pl. bronchiális hiperreaktivitás) nem gyakori Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Hypoglykaemia1 nagyon gyakori Laktátacidózis§ nagyon ritka B12-vitamin szintjének csökkenése/B12-vitaminhiány§, † gyakori Idegrendszeri betegségek és tünetek Ízérzészavar§ gyakori Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Köhögés nem gyakori Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Étvágytalanság nem gyakori Hasmenés gyakori Hányinger gyakori Pancreatitis ritka#M Hányás nem gyakori Székrekedés2 nem gyakori Hasi fájdalom§ nagyon gyakori Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Májfunkciós zavarok2 nem gyakori Hepatitis§ nagyon ritka A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Angiooedema ritka Urticaria ritka Erythema§ nagyon ritka Bőrkiütés nem gyakori Viszketés nem gyakori Bullosus pemphigoid ritka#M Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Magas amilázszint a vérben nem gyakori Magas lipázszint a vérben* gyakori * A klinikai vizsgálatokban megfigyelt >3xULN (a normál érték felső határának {upper limit of normal, ULN} 3-szorosát meghaladó) mértékű lipázszint-emelkedés alapján #M A linagliptin hatásának vizsgálata a cardiovascularis rendszerre és a veseműködés biztonságosságára CARMELINA vizsgálat alapján, lásd alább § A metformin-monoterápia azonosított mellékhatásai. További információért lásd a metformin alkalmazási előírását † Lásd 4.4 pont 1 A Jentadueto és szulfanilurea kombinációja esetén megfigyelt mellékhatások 2 A Jentadueto és inzulin kezelés kombinációja esetén megfigyelt mellékhatások Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Hypoglykaemia Egy vizsgálatban a linagliptint metformin és szulfanilura kombinációja mellé adták. Linagliptin és metformin szulfanilureával történő egyidejű alkalmazása esetén a hypoglykaemia volt a leggyakrabban jelentett nemkívánatos esemény (linagliptin+metformin+szulfanilurea 23,9%, placebo+metformin+szulfanilurea 16,0%). Amikor a linagliptint és a metformint inzulinnal kombinációban alkalmazták, akkor is a hypoglykaemia volt a leggyakrabban jelentett nemkívánatos esemény, azonban hasonló gyakorisággal fordult elő, mint a placebo+metformin+inzulin csoportokban (linagliptin+metformin+inzulin esetén 29,5%-ban, míg placebo+metformin+inzulin esetén 30,9%-ban) és a súlyos (segítségnyújtást igénylő) epizódok aránya alacsony volt (1,5% és 0,9%. Egyéb mellékhatások Azok az emésztőrendszeri betegségek, mint pl. hányinger, hányás, hasmenés és étvágytalanság és hasi fájdalom leggyakrabban a Jentadueto- vagy metformin-hidroklorid kezelés kezdetén jelentkeznek, és a legtöbb esetben spontán meg is szűnnek. Megelőzésképpen javasolt a Jentadueto-t étkezés közben vagy étkezés után bevenni. A metformin-hidroklorid adagjának fokozatos emelése javíthatja az emésztőrendszeri tolerálhatóságot. A linagliptin hatásának vizsgálata a cardiovascularis rendszerre és a veseműködés biztonságosságára (CARMELINA vizsgálat) A CARMELINA vizsgálat a linagliptin hatását értékeli a placebóval szemben a kardiovaszkuláris rendszerre és a veseműködés biztonságosságára vonatkozóan olyan 2-es típusú diabéteszes és emelkedett kardiovaszkuláris kockázatú betegeknél, akiknek a kórtörténetében bizonyított makrovaszkuláris vagy vesebetegség szerepel (lásd 5.1 pont). A vizsgálatban 3494 beteget kezeltek linagliptinnel (5 mg) és 3485 beteget kezeltek placebóval. Mindkét kezelést a standard ellátás részeként alkalmazták, amellyel a HbA1c és a kardiovaszkuláris kockázati tényezők regionális mértékeit vették célba. A linagliptint kapó betegeknél a nemkívánatos események és a súlyos mellékhatások összes előfordulása hasonló volt a placebót kapó betegeknél tapasztaltakkal. Ezen vizsgálat biztonságossági adatai összhangban vannak a linagliptin korábbi, ismert biztonságossági profiljával. A kezelt populációban, súlyos hipoglykaemiás eseményeket (orvosi segítséget igénylő) jelentettek a linagliptinnel kezelt betegek 3,0%-ánál és a placebót kapók 3,1%-ánál. Azoknál a betegeknél, akiknél a kiinduláskor szulfonilureát alkalmaztak, a súlyos hipoglykaemia 2,0% volt a linagliptinnel kezelt betegeknél és 1,7% a placebóval kezelt betegek esetében. Azoknál a betegeknél, akiknél a kiinduláskor inzulint alkalmaztak, a súlyos hipoglykaemia előfordulása 4,4% volt a linagliptinnel kezelt betegeknél és 4,9% a placebóval kezelt betegeknél. A vizsgálat teljes megfigyelési időszakában a linagliptinnel kezelt betegek 0,3%-ánál jelentettek akut hasnyálmirigy-gyulladást, míg ugyanez a placebóval kezelt betegeknél 0,1% volt. A CARMELINA vizsgálatban a linagliptinnel kezelt betegek 0,2%-ánál jelentettek bullosus pemphigoidot, míg a placebóval kezelt csoportban nem fordult elő egyszer sem. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Diabetes kezelésére használt gyógyszerek, orális vércukorszint csökkentő készítmények kombinációi, ATC kód: A10BD11 A Jentadueto két, egymást kiegészítő hatásmechanizmusú antihiperglykaemiás gyógyszer kombinációját tartalmazza a 2-es típusú diabeteses betegek glykaemiás kontrolljának javítása érdekében: a dipeptidilpeptidáz-4 (DPP-4) gátló linagliptint és a biguanidok terápiás osztályába tartozó metformin-hidrokloridot. Linagliptin Hatásmechanizmus A linagliptin a DPP-4 (dipeptidil-peptidáz-4) enzim inhibitora, ez az enzim játszik szerepet a GLP-1 és GIP (glukagon-szerű peptid-1, glükózdependens inzulinotrop polipeptid) inkretin hormonok inaktivációjában. A DPP-4 enzim gyorsan lebontja ezeket a hormonokat. Mindkét inkretin hormon szerepet játszik a glükóz homeosztázis fiziológiás szabályozásában. Az inkretinek bazális szekréciója a nap folyamán alacsony és étkezés után szintjük azonnal megemelkedik. A GLP-1 és a GIP normális és emelkedett vércukorszint esetén is fokozzák az inzulin bioszintézisét és a hasnyálmirigy béta sejtjeiből történő szekrécióját. A GLP-1 csökkenti továbbá a glukagon szekrécióját a pancreas alfa-sejtjeiből, ami a hepatikus glükóz kibocsátás csökkenését eredményezi. A linagliptin nagyon hatékonyan, reverzibilis módon kötődik a DPP-4-hez, és ezáltal tartósan emeli és megnyújtja az aktív inkretinszinteket. A linagliptin glükózdependens módon fokozza az inzulinszekréciót és csökkenti a glukagonszekréciót, amely a glükóz homeosztázis általános javulását eredményezi. A linagliptin szelektíven kötődik a DPP-4-hez, és in vitro ez a szelektivitás>10 000-szeres a DPP-8-cal vagy DPP-9-cel szembeni aktivitáshoz képest. Metformin Hatásmechanizmus A metformin-hidroklorid antihiperglykaemiás hatással rendelkező biguanid, amely csökkenti mind a bazális, mind a posztprandiális plazma glükózszintet. Nem serkenti az inzulinszekréciót, ezért nem okoz hypoglykaemiát. A metformin-hidroklorid három mechanizmus által fejtheti ki a hatását: (1) a glükoneogenezis és a glikogenolízis gátlásával csökkenti a máj glükóztermelését; (2) fokozza a vázizmok inzulinérzékenységét, ezáltal javítja a perifériás glükózfelvételt és -felhasználást; (3) késlelteti a glükóz bélből történő felszívódását. A metformin-hidroklorid a glikogénszintetáz befolyásolásán keresztül serkenti az intracelluláris glikogénszintézist. A metformin-hidroklorid fokozza az ezidáig ismert összes típusú membrán glükóztranszporter (GLUT) szállító kapacitását. Emberben - a vércukorszintet befolyásoló hatástól függetlenül - a metformin-hidrokloridnak kedvező hatása van a lipid metabolizmusra. Terápiás adaggal végzett kontrollos, közép- és hosszú távú klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a metformin-hidroklorid csökkenti az összkoleszterin-, LDL-koleszterin- és a trigliceridszinteket. Klinikai hatásosság és biztonságosság Linagliptin kiegészítő kezelés metformin-terápia mellé adva A linagliptin hatásosságát és biztonságosságát metforminnal kombinációban egy kettős-vak, placebo-kontrollos, 24 hetes vizsgálatban értékelték olyan betegeken, akiknek metformin-monoterápia mellett elégtelen volt a glykaemiás kontrollja. A metforminhoz hozzáadott linagliptin az átlagos kiindulási 8%-os HbA1c-értékről szignifikánsan javította a HbA1c-szintet (-0,64%-os változás a placebóval összehasonlítva). A linagliptin szignifikáns mértékben, -21,1 mg/dl-rel javította az éhomi plazma glükózszinteket (fasting plasma glucose, FPG) és -67,1 mg/dl-rel a 2-órás posztprandiális glükózszinteket (postprandial glucose, PPG) a placebóhoz képest, valamint a betegek nagyobb hányada érte el a < 7,0%-os HbA1c- célértéket (28,3% linagliptin- versus 11,4% placebo-kezelés mellett). A hypoglykaemia észlelt incidenciája a linagliptinnel kezelt betegeknél a placebóhoz hasonló volt. A testsúly nem különbözött szignifikánsan a két csoportban. Egy 24 hetes, placebo-kontrollos, faktoriális elrendezésű vizsgálatban kiindulási kezelésként alkalmazva a metforminnal (naponta kétszer 500 mg vagy 1000 mg) kombinációban alkalmazott, naponta kétszer adott 2,5 mg linagliptin a glykaemiás paraméterek szignifikáns javulását eredményezte bármelyik monoterápiával összehasonlítva, a 3. táblázatban foglaltaknak megfelelően (átlagos kiindulási HbA1c 8,65%). 3. táblázat Glykaemiás paraméterek a záróviziten (24 hetes vizsgálat) a linagliptin és a metformin vonatkozásában, a hatóanyagokat önmagukban és kombinációban alkalmazva diéta és testmozgás mellett nem megfelelően kontrollált, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél Placebo Linagliptin 5 mg naponta egyszer1 Metformin HCl 500 mg naponta kétszer Linagliptin 2,5 mg naponta kétszer1 + metformin HCl 500 mg naponta kétszer Metformin HCl 1000 mg naponta kétszer Linagliptin 2,5 mg naponta kétszer1 + metformin HCl 1000 mg naponta kétszer HbA1c (%) Betegek száma n = 65 n = 135 n = 141 n = 137 n = 138 n = 140 Kiindulás (átlag) 8,7 8,7 8,7 8,7 8,5 8,7 Kiinduláshoz képest bekövetkező változás (korrigált átlag) 0,1 -0,5 -0,6 -1,2 -1,1 -1,6 Különbség a placebóhoz képest (korrigált átlag) (95% CI) -- -0,6 (-0,9, -0,3) -0,8 (-1,0, -0,5) -1,3 (-1,6, -1,1) -1,2 (-1,5, -0,9) -1,7 (-2,0, -1,4) <7%-os HbA1c--t elérő betegek (n, %) 7 (10,8) 14 (10,4) 27 (19,1) 42 (30,7) 43 (31,2) 76 (54,3) Mentőkezelésre szoruló betegek aránya (%) 29,2 11,1 13,5 7,3 8,0 4,3 Éhomi plazma glükóz (FPG) (mg/dl) Betegek száma n = 61 n = 134 n = 136 n = 135 n = 132 n = 136 Kiindulás (átlag) 203 195 191 199 191 196 Kiinduláshoz képest bekövetkező változás (korrigált átlag) 10 -9 -16 -33 -32 -49 Különbség a placebóhoz képest (korrigált átlag) (95% CI) -- -19 (-31, -6) -26 (-38, -14) -43 (-56, -31) -42 (-55, -30) -60 (-72, -47) az önmagában alkalmazott linagliptin-kezelés mellett. A hypoglykaemia gyakorisága hasonló volt az egyes kezelési csoportokban (placebo 1,4%, linagliptin 5 mg 0%, metformin 2,1% és linagliptin 2,5 mg plusz metformin naponta kétszer 1,4%). A naponta kétszer 2,5 mg linagliptin hatásosságát és biztonságosságát a naponta egyszer 5 mg-os dózissal szemben - a készítményt metforminnal kombinációban alkalmazva metformin-monoterápia mellett elégtelen glykaemiás kontrollal rendelkező betegeknél - egy kettős-vak, placebo-kontrollos, 12 hetes vizsgálatban értékelték. A naponta egyszer 5 mg és a naponta kétszer 2,5 mg linagliptin dózis a placebóhoz képest egymással összemérhető nagyságú (konfidencia intervallum (CI): -0,07; 0,19), -0,80%-os (7,98%-os kiindulási értékről) és -0,74%-os (7,96%-os kiindulási értékről) szignifikáns HbA1c-szint csökkenést eredményezett. Az észlelt hypoglykaemia incidencia a linagliptinnel kezelt betegeknél hasonló volt a placebo-kezelés mellett észlelthez. A testsúly nem különbözött szignifikánsan a két csoportban. Linagliptin kiegészítő kezelés metformin és szulfanilurea kombinációs kezelés mellé adva Egy 24 hetes, placebo-kontrollos vizsgálatban értékelték az 5 mg linagliptin hatásosságát és biztonságosságát a placebóhoz képest olyan betegeknél, akiket metformin és szulfanilurea kombinációjával nem sikerült megfelelően kezelni. A linagliptin szignifikánsan javította a HbA1c-értéket (-0,62%-os változás a placebóhoz képest) az átlagos kiindulási 8,14%-os HbA1c-értékről. A linagliptin szignifikáns javulást eredményezett a < 7,0%-os HbA1c-célértéket elérő betegek arányában (31,2% linagliptin- versus 9,2% placebo-kezelés mellett), valamint az éhomi plazma glükóz (FPG) vonatkozásában is, a placebóhoz viszonyított -12,7 mg/dl-es csökkenéssel. A testsúly nem különbözött szignifikánsan a két csoportban. Linagliptin kiegészítő kezelés metformin és empagliflozin kombinációs kezelés mellé adva A metforminnnal és empagliflozinnal (10 mg (n = 247) vagy 25 mg (n = 217)) nem megfelelően beállított betegeknél a, 24 hetes kiegészítő 5 mg linagliptin-kezelés mellett a HbA1c-szint-csökkenés korrigált középértéke a kiinduláshoz képest sorrendben -0,53% (ami szignifikáns különbség a hozzáadott placebóval szemben, ahol ez a csökkenés -0,32% (95%-os CI -0,52; -0,13), illetve -0,58% volt (ami szignifikáns különbség a hozzáadott placebóval szemben, ahol ez a csökkenés -0,47% (95% CI -0,66; -0,28) volt). A kiinduláskor HbA1c ? 7,0% értékkel rendelkező, és 5 mg linagliptinnel kezelt betegek statisztikailag jelentősen nagyobb hányada érte el a < 7%-os HbA1c célértéket, mint a placebo csoport betegei. Linagliptin metforminnal és inzulinnal kombinálva Egy 24 hetes placebo-kontrollált vizsgálatban értékelték a (naponta egyszer adott 5 mg) linagliptin hatásosságát és biztonságosságát inzulinnal kombinálva metformin mellett vagy anélkül. Ebben a vizsgálatban a betegek 83%-a szedett metformint inzulinnal kombinációban. A linagliptin metforminnal és inzulinnal kombinálva jelentősen javította a HbA1c-t ebben az alcsoportban, a kiinduláshoz képest (átlagos kiindulási HbA1c 8,28%) az illesztett átlagos változás -0,68 volt (CI: -0,78; -0,57) a metformin plusz inzulin kombinációhoz adott placebóhoz viszonyítva. A kiindulási értékekhez képest a testsúly egyik csoportban sem változott jelentősen. A linagliptinre vonatkozó 24 hónapos adatok, metformin-kezelés kiegészítéseként, a glimepiriddel összehasonlítva Egy vizsgálatban, melyben az 5 mg dózisú linagliptin vagy (átlagosan 3 mg dózisú) glimepirid hozzáadott kezelés hatásosságát és biztonságosságát vizsgálták olyan betegeknél, akiknél a metformin-monoterápia nem biztosított megfelelő glykaemiás kontrollt, a linagliptin csoportban a HbA1c-szint átlagos csökkenése -0,16% (átlagos kiindulási HbA1c-szint 7,69%), a glimepirid csoportban pedig -0,36% volt (átlagos kiindulási HbA1c-szint 7,69%), az átlagos kezelési különbség így 0,20% volt (97,5%-os konfidencia intervallum: 0,09, 0,299). A hypoglykaemia incidenciája a linagliptin-csoportban (7,5%) szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a glimepirid-csoportban (36,1%). A linagliptinnel kezelt betegek a kiinduláshoz képest szignifikáns átlagos testsúlycsökkenést mutattak, míg a glimepiridet kapó betegek testsúlya szignifikánsan nőtt (-1,39 versus +1,29 kg). Linagliptin kiegészítő kezelés 2-es típusú diabetesben szenvedő idősek (70 év feletti) körében A 2-es típusú diabetesben szenvedő idős (70 év feletti) betegeknek adott linagliptin kiegészítő kezelés hatékonyságát és biztonságosságát 24 hétig tartó, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban figyelték meg. A betegek háttérkezelésként metformint és/vagy szulfanilureát és/vagy inzulint kaptak. A beállítás azután vált lehetővé, hogy az első 12 hétben a háttérkezelésként adott antidiabetikus terápia adagjait állandó szinten tartották. A linagliptin szignifikánsan javította a HbA1c-értéket (24 hét után a változás -0,64%-os a placebóhoz képest) az átlagos kiindulási 7,8%-os HbA1c-értékről. A linagliptin szignifikáns javulást mutatott az éhomi plazma glükóz (FPG) vonatkozásában is a placebóhoz képest. A testsúly nem különbözött szignifikánsan a két csoportban. Idős (70 éves vagy idősebb), 2-es típusú diabetesben szenvedő (n=183), bázis kezelésként metformint szedő és alapkezelésként inzulint adagoló betegek adatainak összesített elemzése során azt találták, hogy a linagliptin metforminnal és inzulinnal kombinálva jelentősen javította a HbA1c-t; a kiinduláshoz képest az illesztett átlagos változás -0,81 volt (CI: -1,01; -0,61) a metformin plusz inzulin kombinációhoz adott placebóhoz viszonyítva (a kiindulási HbA1c-érték 8,13% volt). A linagliptin hatásának vizsgálata a kardiovaszkuláris rendszerre és a veseműködés biztonságosságára (CARMELINA vizsgálat) A CARMELINA olyan randomizált vizsgálat volt, amelyben 6979, 2-es típusú diabéteszben szenvedő, a kórtörténetben szereplő makrovaszkuláris vagy vesebetegség miatt bizonyítottan emelkedett kardiovaszkuláris kockázatú beteg vett részt, akiket 5 mg linagliptinnel (3494 fő) vagy placebóval (3485 fő) kezeltek a standard ellátás részeként a HbA1c, a kardiovaszkuláris rendszer és a vesefunkciók kockázati tényezőinek regionális mértékeit megcélozva. A vizsgálati populáció 1211 résztvevője (17,4%-a) 75 éves vagy idősebb és 4348 beteg (62,3%) vesebetegségben szenved. A populáció körülbelül 19%-ának volt 45 ml/perc/1,73 m2 vagy nagyobb, de 60 ml/perc/1,73 m2 értéknél kisebb az eGFR értéke, és a populáció 28%-ának volt 30 ml/perc/1,73 m2 vagy annál nagyobb eGFR értéke, és 45 ml/perc/1,73 m2 -nél kisebb értéke, és 15%-ának volt 30 ml/perc/1,73 m2 nél kisebb eGFR értéke. Az átlagos HbA1c a kiinduláskor 8,0% volt. A vizsgálat célja az volt, hogy igazolja az elsődleges kardiovaszkuláris végpont non-inferioritását, amely a kardiovaszkuláris halál vagy a nem halálos miokardiális infarktus (MI) vagy a nem halálos stroke (3PMACE) első előfordulásának kompozit végpontja volt. A renális kompozit végpontot vese eredetű halálozásként vagy tartós végstádiumú vesebetegségként vagy 40%-os vagy annál nagyobb mértékű eGFRcsökkenésként határozták meg. A 2,2 éves medián utánkövetés után a linagliptin a standard ellátás mellett alkalmazva nem növelte a major kardiovaszkuláris események vagy a vesekimenetelű események kockázatát. A további végpontként definiált szívelégtelenség miatti kórházi felvétel rizikója nem növekedett azokhoz a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegekhez viszonyítva, akik a standard ellátáshoz nem kaptak linagliptint (lásd 4. táblázat). 4. táblázat Kardiovaszkuláris és renális kimenenetelek a kezelési csoportok alapján a CARMELINA vizsgálatban Linagliptin 5 mg Placebo Kockázati arány Alanyok száma (%) Előfordulás/ 1000 BÉ* Alanyok száma (%) Előfordulás/ 1000 BÉ* (95% CI) Betegek száma 3494 3485 Elsődleges kardiovaszkuláris kompozit (kardiovaszkuláris halál, nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus, nem halálos kimenetelű stroke) 434 (12,4) 57,7 420 (12,1) 56,3 1,02 (0,89; 1,17)** Másodlagos renális kompozit (renális eredetű halálozás) ESRD azaz a (végstádiumú veseelégtelenség), vagy az eGFR 40%- os, tartós csökkenése) 327 (9,4) 48,9 306 (8,8) 46,6 1,04 (0,89; 1,22) Összhalálozás 367 (10,5) 46,9 373 (10,7) 48,0 0,98 (0,84; 1,13) Kardiovaszkuláris eredetű halál 255 (7,3) 32,6 264 (7,6) 34 0,96 (0,81; 1,14) Szívelégtelenség miatti kórházi ellátás 209 (6,0) 27,7 226 (6,5) 30,4 0,90 (0,74; 1,08) * BÉ = betegév ** A non-inferioritásra vonatkozó tesztelés annak igazolására, hogy a kockázati arány 95%-os megbízhatósági tartományának felső határa kevesebb, mint 1,3. Az albuminuria progressziójának elemzése során (változás a normoalbuminuriától a mikro- vagy makroalbuminuriára vagy a mikroalbuminuriáról makroalbuminuriára) a becsült kockázati arány 0,86 (95%-os CI: 0,78; 0,95) a linagliptinnél a placebóval szemben. A linagliptin hatásának vizsgálata a kardiovaszkuláris rendszer biztonságosságára (CAROLINA vizsgálat) A CAROLINA olyan randomizált vizsgálat volt, amelyben 6033, 2-es típusú, korai diabéteszben szenvedő és emelkedett kardiovaszkuláris kockázatú vagy bizonyítottan szövődményekkel rendelkező beteg vett részt, akiket 5 mg linagliptinnel (3023 fő) vagy 1-4 mg glimepiriddel kezeltek (3010 fő) a standard ellátás mellett (ideértve a háttérkezelésként adott metformint a betegek 83%-ánál), a kardiovaszkuláris rendszer kockázati tényezőinek és a HbA1c regionális standardoknak megfelelően a célérték elérése érdekében.. A vizsgálati populáció átlagéletkora 64 év volt, és 2030 beteg (34%) volt 70 éves vagy idősebb. A vizsgálati populációból 2089 beteg (35%) élt kardiovaszkuláris betegséggel és 1130 beteg (19%) élt vesekárosodással, amelyben az eGFR értéke a kiinduláskor kevesebb mint 60 ml/perc/1,73 m2 volt. Az átlagos HbA1c a kiinduláskor 7,15% volt. A vizsgálat célja az volt, hogy igazolja az elsődleges kardiovaszkuláris végpont non-inferioritását, amely a kardiovaszkuláris halál vagy a nem halálos miokardiális infarktus (MI) vagy a nem halálos stroke (3P-MACE) első előfordulásának összetett végpontja volt. A 6,25 éves medián utánkövetés után a szokásos ellátás mellett adott linagliptin a glimepiridhez képest nem növelte a major kardiovaszkuláris események kockázatát (5. táblázat). Az eredmények konzisztensek voltak a metformint kapó és nem kapó betegeknél. 5. táblázat Major kardiovaszkuláris események (MACE) és mortalitás a kezelési csoportok alapján a CAROLINA vizsgálatban Linagliptin 5 mg Glimepirid (1-4 mg) Kockázati arány Alanyok száma (%) Előfordulás/ 1000 BÉ* Alanyok száma (%) Előfordulás/ 1000 BÉ* (95% CI) Betegek száma 3023 3010 Elsődleges kardiovaszkuláris kompozit (kardiovaszkuláris halál, nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus, nem halálos kimenetelű stroke) 356 (11,8) 20,7 362 (12,0) 21,2 0,98 (0,84; 1,14)** Összhalálozás 308 (10,2) 16,8 336 (11,2) 18,4 0,91 (0,78; 1,06) Kardiovaszkuláris eredetű halál 169 (5,6) 9,2 168 (5,6) 9,2 1,00 (0,81; 1,24) Szívelégtelenség miatti kórházi felvétel 112 (3,7) 6,4 92 (3,1) 5,3 1,21 (0,92; 1,59) * BÉ = betegév ** A non-inferioritásra vonatkozó tesztelés annak igazolására, hogy a kockázati arány 95%-os megbízhatósági tartományának felső határa kevesebb, mint 1,3. A teljes kezelési időszakban (a kezelés medián időtartama 5,9 év volt) a mérsékelt vagy súlyos hypoglykaemiát tapasztaló betegek aránya 6,5% volt a linagliptin-kezelés esetében és 30,9% a glimepirid-kezelés esetében, súlyos hypoglykaemia a linagliptint kapó betegek 0,3%-ánál, míg a glimepiridet kapó betegek 2,2%-ánál jelentkezett. Metformin A prospektív, randomizált (UKPDS) vizsgálat igazolta az intenzív vércukorszint kontroll hosszútávú előnyeit 2-es típusú diabetesben. Az önmagában alkalmazott diétás kezelés elégtelensége után metforminnal kezelt túlsúlyos betegek eredményeinek értékelése a következőket mutatta: • a diabétesszel összefüggő bármilyen szövődmény abszolút kockázatának szignifikáns csökkenése a metformin-csoportban (29,8 esemény/1000 betegév) az önmagában alkalmazott diétás kezeléshez képest (43,3 esemény/1000 betegév); p = 0,0023, valamint a kombinált szulfanilurea- és inzulinmonoterápia kezelési csoportokhoz képest (40,1 esemény/1000 betegév); p = 0,0034. • a diabétesszel összefüggő bármely halálozás abszolút kockázatának szignifikáns csökkenése, metformin-csoport: 7,5 esemény/1000 betegév, csak diétás kezelésben részesülők csoportja: 12,7 esemény/1000 betegév); p=0,017. • az összmortalitás abszolút kockázatának szignifikáns csökkenése, metformin-csoport: 13,5 esemény/1000 betegév, szemben a csak diétát folytatók csoportjával: 20,6 esemény/1000 betegév (p=0,011), valamint a kombinált szulfanilurea- és inzulin-monoterápia kezelési csoportokkal: 18,9 esemény/1000 betegév (p=0,021). • a myocardialis infarctus abszolút kockázatának szignifikáns csökkenése, metformin-csoport: 11 esemény/1000 betegév, csak diétás kezelésben részesülők csoportja: 18 esemény/1000 betegév (p=0,01). Gyermekek és serdülők Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek és serdülők esetén minden korosztálynál eltekint a Jentadueto vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől 2-es típusú diabetesben (lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Az egészséges egyéneken végzett bioekvivalencia vizsgálatok igazolták, hogy a Jentadueto (linagliptin/metformin-hidroklorid) kombinációs tabletta bioekvivalens a különálló tabletták formájában együtt alkalmazott linagliptin- és metformin-hidroklorid-kezeléssel. A 2,5/1000 mg dózisú Jentadueto étkezéskor történő alkalmazása során nem változott a linagliptin teljes expozíciója. Metformin-kezelés mellett az AUC nem változott, a metformin szérum csúcskoncentrációja azonban 18%-kal csökkent étkezés közbeni alkalmazás esetén. A szérum csúcskoncentráció kialakulásáig eltelt idő 2 órával későbbre csúszott metformin-kezelés mellett, étkezés utáni állapotban. Ezek a változások valószínűleg klinikailag nem jelentősek. Az alábbi megállapítások a Jentadueto egyes hatóanyagainak farmakokinetikai tulajdonságait tükrözik. Linagliptin A linagliptin farmakokinetikáját alaposan feltérképezték egészséges egyéneken és 2-es típusú diabetesben szenvedő betegeken is. 5 mg-os dózis egészséges önkénteseknek és betegeknek történő per os adását követően a linagliptin gyorsan felszívódott, a plazma csúcskoncentráció (medián Tmax) a beadást követően 1,5 órával alakult ki. A linagliptin plazmakoncentrációja trifázisos módon csökken, a felezési idő hosszú (a linagliptin terminális felezési ideje több mint 100 óra), ez főként a linagliptin DPP-4-hez való telíthető, szoros kötődésével magyarázható, és nem járul hozzá a hatóanyag akkumulációjához. A linagliptin akkumulációjának effektív felezési ideje körülbelül 12 óra, ezt 5 mg linagliptin többszöri orális adásával határozták meg. Napi egyszer 5 mg linagliptin adását követően az egyensúlyi plazmakoncentráció a harmadik dózis után alakul ki. A linagliptin plazma AUC-értéke az 5 mg-os dózisok adását követően körülbelül 33%-kal magasabb egyensúlyi állapotban, mint az első dózis után. A linagliptin AUC-értékének egyénen belüli és egyének közötti variációs koefficiense nagyon kicsi (12,6% illetve 28,5%). A linagliptin DPP-4-hez való koncentrációfüggő kötődése miatt a linagliptin farmakokinetikája a teljes expozíció tekintetében nem lineáris. Valójában a linagliptin teljes plazma AUC-értéke a dózissal arányosnál kisebb mértékben nő, míg a nem kötött AUC hozzávetőleg a dózissal arányosan növekszik. A linagliptin farmakokinetikája általában hasonló volt egészséges személyeknél és 2-es típusú diabetesben szenvedőknél. Felszívódás A linagliptin abszolút biohasznosulása körülbelül 30%. Magas zsírtartalmú étel együttadása a linagliptinnel 2 órával megnyújtja a Cmax kialakulásához szükséges időt, és a Cmax-értékét 15%-kal csökkenti, de az AUC0-72h-ra kifejtett hatást nem figyeltek meg. Klinikailag releváns Cmax és Tmax változásra nem kell számítani, ezért a linagliptin bevehető étkezés közben és étkezéstől függetlenül is. Eloszlás A szöveti kötődés eredményeképpen az átlagos látszólagos megoszlási térfogat egyensúlyi állapotban egy 5 mg-os linagliptin dózis intravénás adását követően egészséges egyéneknél körülbelül 1110 liter, amely arra utal, hogy a linagliptin nagymértékben megoszlik a szövetekben. A linagliptin plazmafehérje-kötődése koncentrációfüggő, mértéke az 1 nmol/l-nél észlelt 99%-ról ?30 nmol/l esetén 75-89%-ra csökken, ami arra utal, hogy a DPP-4 kötődés a linagliptin növekvő koncentrációi esetén telíthető. Magas koncentrációk esetén, ahol a DPP-4 teljesen telített, a linagliptin 70-80%-a kötődik a DPP-4-től eltérő egyéb plazmafehérjékhez, így 20-30% található szabadon a plazmában. Biotranszformáció 10 mg [14C] linagliptin per os adását követően a radioaktivitás körülbelül 5%-a választódik ki a vizelettel. A metabolizmus alárendelt szerepet játszik a linagliptin eliminációjában. Egyensúlyi állapotban a linagliptin relatív expozíciójának 13,3%-áért felelős fő metabolit farmakológiailag inaktívnak bizonyult, és így nem járul hozzá a linagliptin plazma DPP-4 inhibitoros aktivitásához. Elimináció A [14C] linagliptin egészséges egyéneknek történő per os adását követően a beadott radioaktivitás körülbelül 85%-a ürült a széklettel (80%) vagy a vizelettel (5%) az adagolást követő 4 napon belül. A renális clearance egyensúlyi állapotban körülbelül 70 ml/perc. Vesekárosodás Egyensúlyi állapotban a linagliptin-expozíció az enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél hasonló volt az egészséges vizsgálati személyekéhez. Középsúlyos vesekárosodásban az expozíció mérsékleten, körülbelül 1,7-szeresére nőtt a kontrollal összehasonlítva. Az expozíció a 2-es típusú diabetesben és súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél 1,4-szeresére nőtt a 2-es típusú diabeteses, normális vesefunkciójú betegekhez képest. A linagliptin AUC-jére vonatkozó, egyensúlyi állapoti előrejelzések szerint a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek expozíciója hasonló a középsúlyos vagy súlyos veseelégtelenségben szenvedőkéhez. Mindezek mellett a linagliptin várhatóan nem eliminálódik a terápia szempontjából szignifikáns mértékben hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel. A linagliptin dózisának módosítása vesekárosodás esetén nem szükséges, tehát a linagliptin alkalmazása tovább folytatható egy hatóanyagot tartalmazó tabletta formájában és ugyanolyan 5 mg-os napi összdózisban, ha a Jentadueto szedését a vesefunkció igazolt romlása miatt abba kell hagyni. Májkárosodás Több 5 mg-os linagliptin dózis adását követően az (Child-Pugh osztályozás szerinti) enyhe, közepesen súlyos és súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a linagliptin átlagos AUC- és Cmax-értéke hasonló volt az egészséges illesztett kontrollszemélyekéhez. Testtömeg index (BMI) A testtömeg indexnek nincs klinikailag releváns hatása a linagliptin farmakokinetikájára az I-es és II-es fázisú vizsgálati adatok populációs farmakokinetikai elemzése alapján. A forgalomba hozatalt megelőző klinikai vizsgálatokat 40 kg/m2-es BMI értékig végezték el. Nem A nemnek nincs klinikailag releváns hatása a linagliptin farmakokinetikájára az I-es és II-es fázisú vizsgálati adatok populációs farmakokinetikai elemzése alapján. Idősek Az életkornak nem volt klinikailag releváns hatása a linagliptin farmakokinetikájára az I-es és II-es fázisú vizsgálati adatok populációs farmakokinetikai elemzése alapján. Idős vizsgálati alanyoknál (a 65-80 évesek korcsoportjában, a legidősebb beteg 78 éves volt) a linagliptin plazmakoncentrációi hasonlóak voltak a fiatalabb vizsgálati személyekéhez. A linagliptin koncentrációit 2-es típusú diabetesben szenvedő, idős (70 év feletti) betegeknél vizsgálták egy 24 hétig tartó, III-as fázisú klinikai vizsgálatban. A vizsgálat során mért linagliptin-koncentrációk azokban a tartományokban voltak, mint amelyeket korábban, fiatalabb 2-es típusú diabetesben szenvedő betegeknél észleltek. Gyermekek és serdülők Egy II. fázisú gyermekgyógyászati vizsgálatban ? 10 - < 18 éves, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél tanulmányozták 1 mg és 5 mg linagliptin farmakokinetikáját és farmakodinámiáját. A megfigyelt farmakokinetikai és farmakodinámiás válaszok konzisztensek voltak a felnőtt vizsgálati résztvevőknél megfigyeltekkel. Az 5 mg linagliptin jobbnak bizonyult az 1 mg-os hatáserősségnél a minimális DPP-4-gátlás tekintetében (72%, ill. 32%, p=0,0050), valamint számszerűen nagyobb mértékben csökkentette a HbA1c korrigált átlagos változásának értékét a kiindulási értékhez képest (-0,63%, ill. -0,48%, nem szignifikáns). Az adatkészlet korlátozottsága miatt az eredményeket elővigyázatosan kell értelmezni. Rassz Az etnikai származásnak nem volt nyilvánvaló hatása a linagliptin plazmakoncentrációira a rendelkezésre álló farmakokinetikai adatok összetett elemzése alapján, amelyek europid, hispán, afrikai és ázsiai származású betegeken készültek. Ezen kívül a linagliptin farmakokinetikai jellemzői hasonlóak voltak a japán, kínai és fehér (vagy europid) egészséges önkénteseken valamint 2-es típusú diabeteses afro-amerikai betegeken végzett, célzott I-es fázisú vizsgálatokban. Metformin Felszívódás A metformin orális adagjának alkalmazását követően a Tmax 2,5 óra múlva alakul ki. Egy 500 vagy 850 mgos metformin-hidroklorid tabletta abszolút biohasznosulása egészséges egyénekben hozzávetőleg 50-60%. Az orális adag alkalmazását követően a székletben fellelhető, fel nem szívódott frakció 20-30% volt. Az orális alkalmazást követően a metformin-hidroklorid felszívódása telíthető és nem teljes. Feltételezhető, hogy a metformin-hidroklorid felszívódásának farmakokinetikája nem lineáris. A javasolt metformin-hidroklorid dózisok és adagolási sémák mellett az egyensúlyi plazmakoncentráció 24-48 órán belül érhető el és általában kevesebb, mint 1 µg/ml. A kontrollos klinikai vizsgálatok során a legmagasabb metformin-hidroklorid plazmaszintek (Cmax) még maximális dózisok esetén sem haladták meg az 5 µg/ml-es szintet. Táplálék hatására a metformin-hidroklorid felszívódása csökken, és időben némileg lelassul. 850 mg-os dózis alkalmazását követően 40%-kal alacsonyabb plazma csúcskoncentrációt, 25%-os AUC (görbe alatti terület) csökkenést, és a plazma csúcskoncentráció eléréséhez szükséges idő 35 perccel történő meghosszabbodását figyelték meg. Ezen csökkenések klinikai jelentősége nem ismert. Eloszlás A plazmafehérje-kötődés elhanyagolható. A metformin-hidroklorid bejut az erythrocytákba. A vér csúcskoncentrációja alacsonyabb, mint a plazma csúcskoncentráció és hozzávetőleg ugyanabban az időben alakul ki. A vörösvértestek valószínűleg egy másodlagos eloszlási teret jelentenek. Az átlagos megoszlási térfogat (Vd) a 63-276 l közötti tartományban van. Biotranszformáció A metformin-hidroklorid változatlan formában ürül a vizelettel. Emberben metabolit nem volt kimutatható. Elimináció A metformin-hidroklorid renális clearance értéke > 400 ml/perc, amely arra utal, hogy a metformin glomerulusfiltráció és tubuláris szekréció útján eliminálódik. Az orális dózist követően a látszólagos terminális eliminációs felezési idő körülbelül 6,5 óra. Károsodott vesefunkció esetén a renális clearance a kreatininnel arányosan csökken, így az eliminációs felezési idő megnyúlik, ami emelkedett metformin-hidroklorid plazmaszinteket eredményez. Gyermekek és serdülők Egy dózist alkalmazó vizsgálat: 500 mg metformin-hidroklorid egyszeri adását követően hasonló farmakokinetikai profil volt kimutatható beteg gyermekeknél, mint egészséges felnőtteknél. Többszöri dózist alkalmazó vizsgálat: az adatok egy vizsgálat eredményeire korlátozódnak. Naponta kétszer 500 mg ismételt adagjainak beteg gyermekeken történő 7 napos alkalmazását követően a plazma csúcskoncentráció (Cmax) és a szisztémás expozíció (AUC0-t) körülbelül 33%-kal és 40%-kal volt alacsonyabb azon diabeteses felnőttekhez képest, akik 14 napig kaptak naponta kétszer 500 mg-os ismételt dózisokat. Mivel a készítmény dózisát a glykaemiás kontroll alapján egyénileg titrálják, ezért ennek csak korlátozott klinikai jelentősége van. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Linagliptin plusz metformin Legfeljebb 13 hetes általános toxicitási vizsgálatokat végeztek patkányokon linagliptin és metformin együttes alkalmazásával. A linagliptin és metformin között megfigyelt egyetlen interakció a testsúlygyarapodás csökkenése volt. Semmilyen egyéb, a linagliptin és metformin kombinációja által okozott additív toxicitást nem észleltek a humán expozíciónál 2-szer és 23-szor magasabb AUC expozíciós szinteknél. Egy vemhes patkányokon végzett embryofoetalis fejlődési vizsgálat a humán expozíciónál 4-szer és 30-szor magasabb AUC expozíciós szinteknél nem mutatott ki a linagliptin és metformin együttes alkalmazásának tulajdonítható teratogén hatást. Linagliptin Egereken és patkányokon a humán expozíció 300-szorosánál nagyobb, ismételt linagliptin dózisokkal végzett toxicitási vizsgálatokban a toxicitás fő célszervei a máj, a vesék és a gastrointestinalis traktus voltak. A humán expozíció több mint 1500-szorosa esetén patkányokon a reproduktív szervekre, a pajzsmirigyre és a nyiro | 
