Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Rágótabletta. Fehér színű, háromszög alakú, mindkét oldalán domború felületű rágótabletta, egyik oldalán mélynyomású "100" jelzéssel. Átmérője 11,8 x 11,6 ± 0,2 mm; vastagsága 5,8 ± 0,3 mm 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóPharmanox Szolgáltató és Kereskedelmi Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg szildenafil (140,48 mg szidenafil citrát formájában) rágótablettánként. Ismert hatású segédanyag: 8.6 mg aszpartám és 281,8 mg laktóz-monohidrát rágótablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Polakrilin-kálium, kolloid szilícium-dioxid, laktóz-monohidrát, Povidone K-30, aszpartám (E951), kroszkarmellóz-nátrium, borsmenta aroma, magnézium sztearát, kálium-hidroxid vagy sósav (a pH beállítására) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Merewin felnőtt férfiak számára javallott erectilis dysfunctio kezelésére, amely a kielégítő szexuális teljesítéshez szükséges penis-erectio elérésérnek, illetve fenntartásának képtelensége.. A Merewin hatásának eléréséhez szexuális ingerlés szükséges. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Alkalmazása felnőtteknél: A szildenafil javasolt dózisa 50 mg, amit hozzávetőleg 1 órával a szexuális tevékenység előtt kell bevenni. A hatásosságtól és a készítmény tolerálhatóságától függően az adag 100 mg ra növelhető vagy 25 mg-os szildenafil filmtablettára váltva csökkenthető. A javasolt maximális dózis 100 mg. A készítmény naponta legfeljebb egyszer alkalmazható. Amennyiben a javasolt adagolás nem biztosítható a Merewin 100 mg-os rágótablettával, abban az esetben másik, az adagolási javaslatnak megfelelő hatáserősségű szildenafil készítmény alkalmazandó. Amennyiben a Merewint étkezés közben veszik be, a hatás megjelenése késhet az éhgyomorra bevett gyógyszer hatásának megjelenéséhez képest (lásd 5.2 pont). Speciális betegcsoportok Idősek: Idős korban (? 65 év) nem szükséges az adag módosítása. Vesekárosodás: Enyhe- és középsúlyos veseelégtelenség esetén (kreatinin-clearance 30-80 ml/perc) a készítmény az "Alkalmazása felnőtteknél" részben leírtak szerint kell adagolni. Súlyos veseelégtelenségs esetén (kreatinin-clearance <30 ml/perc) a szildenafil clearance csökken, ezért ilyen esetben megfontolandó 25 mg-os szildenafil filmtabletta alkalmazása. A hatásosság és a tolerálhatóság függvényében az adag 50-mg-ra-, illetve 100 mg-ra emelhető. Májkárosodás: Májkárosodás esetén (pl. cirrhosis) a szildenafil clearance csökken, ezért ez esetben megfontolandó 25 mg-os szildenafil filmtabletta kezdő adag adása. A hatásosság és tolerálhatóság függvényében az adag 50 mg-ra, illetve 100 mg-ra emelhető. Gyermekek és serdülők: A Merewin rágótabletta alkalmazása 18 éves kor alatt nem javasolt. Alkalmazása más gyógyszereket is szedő betegeknél: A ritonavirt kivéve, melynek együttadása a szildenafillal nem javasolt (lásd 4.4 pont), szildenafil és egyidejűleg CYP3A4 gátlószer kezelésben részesülő betegek részére megfontolandó 25 mg-os kezdő dózis adása (lásd 4.5 pont). Alfa-blokkolót szedő betegeknél az orthostaticus hypotensio kockázatának minimálisra csökkentésére a szildenafil terápia megkezdése előtt az alfa-blokkoló terápia stabil beállítása szükséges. Ezenkívül megfontolandó a szildenafil 25 mg-os filmtabletta alkalmazása kezdő adag gyanánt (lásd 4.4 és 4.5 pont). Alkalmazás Szájon át történő alkalmazásra. A tablettát lenyelés előtt el kell rágni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A nitrogén-monoxid/ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) anyagcsereútra kifejtett ismert hatásainak következtében (lásd 5.1 pont) a szildenafil potenciálja a nitrátok vérnyomáscsökkentő hatását, ezért együttadása nitrogén-oxid-képző vegyületek (pl. amil-nitrit) vagy nitrátkészítmények minden gyógyszerformájával ellenjavallt. PDE-5- gátlók (beleértve a szildenafilt is) együttes alkalmazása guanilát- cikláz stimulátorokkal (mint a riociguát) ellenjavallt, mivel ez potenciálisan symptomatikus hypotoniához vezethet (lásd 4.5 pont). Nem adható erectilis dysfunctio kezelésére szolgáló gyógyszer, - beleértve a szildenafilt is - azoknak a férfiaknak, akiknek a szexuális aktivitás nem ajánlatos (pl. súlyos cardiovascularis betegségben szenvedők, mint pl. instabil angina vagy súlyos szívelégtelenség). A szildenafil ellenjavallt azon betegeknek, akiknek a féloldali látásvesztését nem-arteritiszes elülső ischaemiás optikus neuropátia (NAION) okozta, függetlenül attól, hogy ez az esemény összefüggésben volt-e PDE-5-gátló korábbi szedésével vagy sem (lásd 4.4 pont). A következő betegcsoportokban a szildenafil kezelés biztonságosságát nem vizsgálták, ezért az alkalmazása ellenjavallt a következő alcsoportokban: súlyos májkárosodás, alacsony vérnyomás (<90/50 Hgmm), a közelmúltban lezajlott stroke vagy myocardialis infarctus és a retina ismert örökletes degeneratív betegségei, mint például a retinitis pigmentosa (ezen betegek kisebb részében a retinalis foszfodieszteráz örökletes elváltozása áll fenn). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A gyógyszeres kezelés javallata előtt az erectilis dysfunctio kórismézése és lehetséges kiváltó okainak feltárása céljából részletes kórelőzményt kell felvenni és fizikális vizsgálatot kell végezni. Cardiovascularis kockázati tényezők Az erectilis dysfunctio bármilyen jellegű kezelésének megkezdése előtt szükséges a beteg cardiovascularis állapotának felmérése, mivel a nemi aktivitás bizonyos fokú cardiovascularis kockázattal jár. A szildenafil értágító hatású, ami enyhe és átmeneti vérnyomáscsökkenést idéz elő (lásd 5.1 pont). Az orvosnak a szildenafil felírása előtt alaposan meg kell fontolnia, hogy egyes alapbetegségek esetén ez az értágító hatás hátrányosan érintheti a betegeket, főleg ha egyidejűleg szexuális aktivitást is kifejtenek. A vasodilatátorokkal szemben fokozott érzékenységet mutató betegek közé azok tartoznak, akik bal kamrai kiáramlási obstrukcióban (pl. aorta stenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia), vagy a multisystemás atrophiás szindróma ritka eseteiben szenvednek, ami a vérnyomás vegetatív szabályozásának súlyos elégtelenségében nyilvánul meg. A szildenafil fokozza a nitrátok vérnyomáscsökkentő hatását (lásd 4.3 pont). Súlyos cardiovascularis eseményeket, beleértve a myocardialis infarctust, instabil anginát, hirtelen szívhalált, ventricularis arrhythmiát, cerebrovascularis vérzést, transiens ischaemiás attackot, hypertensiót és hypotensiót jelentettek szildenafil bevételével időbeni összefüggésben, a forgalomba hozatal óta eltelt időszakban. A betegek többségénél - de nem minden esetben - már meglévő cardiovascularis kockázati tényező volt jelen. Az esemény gyakran szexuális aktus közben, vagy közvetlenül utána fordult elő, néhány esetben pedig röviddel a szildenafil bevétele után, szexuális aktivitás kifejtése nélkül. Nem lehet meghatározni, hogy ezek az események a fenti, vagy egyéb más faktorokkal közvetlen összefüggésben fordultak-e elő. Priapismus Az erectilis dysfunctio kezelésére ajánlott gyógyszerek, a szildenafilt is beleértve, a hímvessző anatómiai rendellenességei (pl. angulatio, corpus cavernosum fibrosisa vagy Peyronie-betegség) esetén, továbbá priapismusra hajlamosító kórképekben (pl. sarlósejtes anaemia, myeloma multiplex vagy leukaemia) csak fokozott óvatossággal alkalmazhatók. A szildenafillal kapcsolatban a forgalomba hozatalt követően tartós erekcióról és priapismusról számoltak be. Négy óránál hosszabb ideig tartó erekció esetén a betegnek azonnali orvosi segítséget kell kérnie. Ha a priapismust nem kezelik haladéktalanul, az a hímvessző szöveteinek károsodását és a potencia maradandó elvesztését eredményezheti. Egyidejű alkalmazás más PDE-5- gátlókkal vagy az erectilis dysfunctio kezelésére alkalmazott más gyógyszerekkel. A szildenafil és más PDE-5- gátlók vagy más pulmonalis arteriás hypertonia elleni, szildenafilt tartalmazó gyógyszerek vagy az erectilis dysfunctio más kezelési módjainak kombinációját hatásosság és biztonságosság tekintetében még nem vizsgálták, ezért ezek a kombinációk nem javasoltak. A látásra gyakorolt hatások Látászavarok eseteiről érkeztek spontán jelentések a szildenafil és egyéb PDE-5- gátlók szedésével Kapcsolatban (lásd 4.8 pont). Egy ritka állapotnak, a nem-arteritiszes elülső ischaemiás optikus neuropátiának (NAION) az eseteiről érkeztek spontán és egy megfigyeléses vizsgálatból származó jelentések a szildenafil és egyéb PDE-5- gátlók szedésével kapcsolatban (lásd 4.8 pont). A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy hirtelen fellépő látászavar esetén hagyja abba a szildenafil szedését, és azonnal forduljanak orvoshoz (lásd 4.3 pont). Egyidejű alkalmazás ritanovirral A szildenafil és ritonavir együttadása nem javasolt (lásd 4.5 pont). Egyidejű alkalmazás alfa-blokkolókkal Körültekintően kell eljárni alfa-blokkolókat szedő betegek körében történő szildenafil alkalmazásakor, mivel az egyidejű alkalmazáskor néhány arra hajlamos betegben tünetekkel járó hypotensio jelentkezhet (lásd 4.5 pont). Ez legnagyobb valószínűséggel a szildenafil alkalmazását követő 4 órán belül fordul elő. Az orthostaticus hypotensio kockázatának csökkentése érdekében a szildenafil-terápia megkezdése előtt az alfa-blokkoló terápiában részesülő betegnek hemodinamikailag stabilnaj kell lenniük. Megfontolandó a szildenafil 25 mg-os filmtabletta alkalmazása kezdő adag gyanánt (lásd 4.2 pont). Továbbá a kezelőorvosnak tanácsot kell adnia arra vonatkozóan is, hogy mit tegyenek a betegek az orthostaticus hypotensio tüneteinek megjelenése esetén. A vérzésre gyakorolt hatás Humán thrombocytákon végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a szildenafil in vitro fokozza a nitroprusszid-nátrium thrombocyta aggregatio gátló hatását. Nem ismert, hogy vérzékenységben vagy aktív peptikus fekélyben szenvedőknél biztonságosan alkalmazható-e a szildenafil. Ezekben az állapotokban a szildenafil csak az előny/kockázat körültekintő mérlegelése után alkalmazható. Nők A szildenafil nők kezelésére nem javallt. A Merewin rágótabletta aszpartámot tartalmaz, mely a fenilalanin kiindulóanyaga. Fenilketonuriában szenvedő betegeknél káros lehet. A Merewin rágótabletta laktóz-monohidrátot tartalmaz, ezért a ritka, örökletes galaktóz intoleranciában, laktóz-intoleranciában vagy glükóz-galaktóz felszívódási zavarban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Mivel a szildenafillal végzett klinikai vizsgálatok során szédülésről és látászavarról is beszámoltak, ezért gépjárművezetés, illetve gépek kezelése előtt a betegnek tudnia kell, hogyan reagál a szildenafilra. 4.9 Túladagolás Egészséges önkénteseken végzett vizsgálatok során legfeljebb 800 mg-os egyszeri adagok alkalmazását követően az alacsonyabb dózisszinteken már észleltekhez hasonló nemkívánatos hatások jelentkeztek, azonban gyakoriságuk és súlyosságuk fokozódott. A 200 mg-os adagok mellett a hatásosság nem, ellenben a nemkívánatos hatások (fejfájás, kipirulás, szédülés, dyspepsia, orrdugulás, látászavar) előfordulási gyakorisága növekedett. Túladagolás esetén a helyzetnek megfelelő, szokásos tüneti kezelést kell alkalmazni. Hemodialízis várhatóan nem gyorsítja meg a kiürülést, mivel a szildenafil nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, és nem ürül a vizelettel. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Más gyógyszerek hatása a szildenafilra In vitro vizsgálatok: A szildenafil a citokróm P450 (CYP) enzimrendszerben, elsősorban a 3A4 izoenzimek és kisebb mértékben a 2C9 izoenzimek által metabolizálódik. Ennek megfelelően, az ezen izoenzimek működését gátló vegyületek csökkenthetik, és ezen izoenzimeknek a működését serkentők pedig növelhetik a szildenafil clearance-ét. In vivo vizsgálatok: A klinikai vizsgálatok során összegyűjtött adatok populációs farmakokinetikai elemzésével megállapították, hogy az egyidejűleg adott CYP3A4 inhibitorok (pl. ketokonazol, eritromicin vagy cimetidin) csökkentik a szildenafil eliminációját. Bár a nemkívánatos események előfordulási gyakorisága nem emelkedett azon betegekben, akik a szildenafillal egyidejűleg adott CYP3A4-inhibitor medikációban részesültek, ilyen esetben mégis a szildenafil 25 mg-os kezdő adagja fontolandó meg. A HIV proteázgátló ritonavir, amely nagyon hatékony P450 gátlószer, dinamikus egyensúlyi állapotot biztosító adagban (500 mg napi kétszer) történő együttadása szildenafillal (100 mg napi egyszer) 300%-os (4-szeres növekedés) szildenafil Cmax-emelkedést, valamint a szildenafil AUC értékének 1000%-os (11-szeres növekedés) növekedését idézte elő. A szildenafil plazmaszintje 24 óra múlva még mindig kb. 200 ng/ml volt, szemben a szildenafil önmagában történő adásakor tapasztalható kb. 5 ng/ml-rel. Ez egybevág a ritonavirnek a P450 szubsztrátok széles körében kimutatott jelentős hatásával. A szildenafil nem volt hatással a ritonavir farmakokinetikájára. Ezeknek a farmakokinetikai eredményeknek az alapján szildenafil együttadása ritonavirral nem javallt (lásd 4.4 pont), valamint a szildenafil maximális dózisa semmilyen körülmények között nem haladhatja meg a 25 mg-ot 48 óra leforgása alatt. Mivel a rágótabletta nem osztható, ez a készítmény ritanovirrel egyidejűleg semmiképpen sem alkalmazható. A HIV proteáz gátló saquinavir, mely a CYP3A4 inhibitora, dinamikus egyensúlyi állapotot biztosító adagban (1200 mg naponta háromszor) történő együttadása szildenafillal (100 mg naponta egyszer) 140%-os szildenafil Cmax-emelkedést, valamint a szildenafil AUC értékének 210%-os növekedését idézte elő. A szildenafil nincs hatással a saquinavir farmakokinetikájára (lásd 4.2 pont). Olyan erősebb hatású CYP3A4-gátlók esetén, mint amilyen a ketokonazol és az itrakonazol, nagyobb hatás várható. Eritromicin, amely egy CYP3A4 specifikus inhibitor dinamikus egyensúlyi állapotot fenntartó adagban (napi 2-szer 500 mg-os 5 napon keresztül) adagolása mellett 100 mg szildenafil egyszeri alkalmazásakor 182%-os emelkedést észleltek a szisztémás szildenafil-expozícióban (AUC). Egészséges férfi önkénteseknél nem észlelték annak jelét, hogy az azitromicin (500 mg-os napi adag három napon át) hatással lett volna a szildenafil, vagy fő keringő metabolitjainak AUC, Cmax , tmax értékeire, az eliminációs rátára, vagy következményesen a felezési idejükre. Egészséges önkéntesekben a citokróm P450 inhibitor és nem specifikus CYP3A4-inhibitor cimetidin (800 mg) 50 mg szildenafillal történő együttadása a plazma-szildenafil koncentráció 56%-os növekedését okozta. A grapefruitlé, mivel a bélfal CYP3A4 metabolizmusának gyenge inhibitora, mérsékelten megemelheti a szildenafil plazmaszintjét. Antacidumok (magnézium-hidroxid, alumínium-hidroxid) egyszeri adagja nem befolyásolta a szildenafil biohasznosulását. Bár specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek minden gyógyszerre vonatkozóan, a populációs farmakokinetikai analízis szerint az szildenafil együttadása CYP2C9-inhibitorok csoportjába sorolt készítményekkel (pl. tolbutamid, warfarin, fenitoin), CYP2D6-gátlókkal (pl. a szelektív szerotonin-újrafelvéte gátlók, triciklikus antidepresszánsok), továbbá a tiazid- és rokon diuretikumokkal, kacs-, valamint káliummegtakarító diuretikumokkal, angiotenzin-konvertáló enzimgátlókkal, kalciumcsatorna-blokkolókkal, béta-receptor antagonistákkal, illetve CYP450 anyagcsere induktoraival (pl. rifampicin és barbiturátok) nem módosítják a szildenafil farmakokinetikai jellemzőit. Egy egészséges férfi önkéntesekkel végzett vizsgálatban az endothelinantagonista boszentán (ami egy CYP3A4-(közepesen erős), CYP2C9- és esetleg CYP2C19-induktor) dinamikus egyensúlyi állapotban (napi kétszer 125 mg) és dinamikus egyensúlyi állapot mellett (napi háromszor 80 mg) a szildenafil együttes alkalmazása a szildenafil AUC-értékét 62,6%-kal és a Cmax-értékét 55,4%-kal csökkentette. Következésképpen, erős CYP3A4-induktorokkal- mint a rifampicin - történő együttes alkalmazása várhatóan nagyobb mértékben csökkenti a szildenafil plazmakoncentrációját. A nikorandil egy káliumcsatorna aktivátor és nitrát hibridje. Nitrát összetevője miatt súlyos gyógyszerkölcsönhatásra léphet a szildenafillal. A szildenafil hatása más gyógyszerekre In vitro vizsgálatok: A szildenafil a citokróm P450 enzimrendszer 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 és 3A4 izoenzimeinek (IC50 > 150 µM) gyenge inhibitora. A javasolt dózisok alkalmazása után várható, kb. 1 ?M maximális plazmakoncentráció esetén nem valószínű, hogy a szildenafil módosítja a felsorolt izoenzimek szubsztrátjainak clearance-ét. Nincs adat a szildenafil és nem specifikus foszfodieszteráz-gátlók (pl. teofillin, dipiridamol) közötti gyógyszerkölcsönhatásokról. In vivo vizsgálatok: A nitrogén-oxid/cGMP anyagcsereútra kifejtett ismert hatásaival összefüggésben (lásd 5.1 pont) a szildenafilról kimutatták, hogy fokozza a nitrátkészítmények vérnyomáscsökkentő hatását, ezért együttadása nitrogén-oxid-donor vegyületekkel vagy bármely gyógyszerformájú nitrátkészítménnyel ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Riocguát A preklinikai vizsgálatok additív szisztémás vérnyomáscsökkentő hatást igazoltak PDE5 inhibitorok és riociguát kombinációja esetén. A klinikai vizsgálatok során a riociguát fokozta a PDE5 inhibitorok vérnyomáscsökkentő hatását. Az együttes alkalmazás esetében nem észleltek kedvező klinikai hatást a vizsgált populációban. Riociguát együttes adása PDE5 inhibitorokkal (beleértve a szildenafilt is) ellenjavallt (lásd 4.3 pont) Alfa-blokkolót szedő betegek körében történő szildenafil alkalmazásakor néhány arra hajlamos egyénben tünetekkel járó hypotensio jelentkezhet. Ez legnagyobb valószínűséggel a szildenafil alkalmazását követő 4 órán belül fordul elő (lásd 4.2 és 4.4 pont). Három specifikus gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás vizsgálatban alfa-blokkoló doxazozint (4 mg és 8 mg) és szildenafilt (25 mg, 50 mg vagy 100 mg) adtak egyidejűleg doxazozin terápiára stabilan beállított benignus prostata hyperplasiás (BPH) betegeknek. Ezekben a vizsgálati csoportokban a fekvő helyzetben mért vérnyomás további csökkenésének átlagértéke 7/7 Hgmm, 9/5 Hgmm, ill. 8/4 Hgmm volt, míg az álló helyzetben mért vérnyomás további csökkenésének átlagértéke 6/6 Hgmm, 11/4 Hgmm, ill. 4/5 Hgmm volt. Amikor doxazozin terápiára stabilan beállított betegeknek adtak egyidejűleg doxazozint és szildenafilt, tünetekkel járó orthostaticus hypotensióról nem gyakran számoltak be. Ezekben a beszámolókban szerepelt szédülés, ájulásérzés, syncope azonban nem. Nem mutatkozott jelentős interakció a CYP2C9 által metabolizált tolbutamid (250 mg), illetve warfarin (40 mg) szildenafillal (50 mg) történő együttadásakor. A szildenafil (50 mg-os adagban) nem fokozta tovább az acetilszalicilsav (150 mg) által megnyújtott vérzési időt. A maximum 80 mg/dl átlagos véralkoholszintű egészséges önkénteseknél a szildenafil (50 mg-os adagban) nem potenciálta az alkohol vérnyomáscsökkentő hatását. Az alábbi antihypertensiv gyógyszeres kezeléseket egy csoportba összevonva, nem mutatkozott eltérés a mellékhatás-profilban az antihypertensiv szert szildenafillal, és az antihypertensiv szert placeboval szedő betegek adatai között: diuretikumok, béta-blokkolók, ACE-gátlók, angiotenzin-II antagonisták, vérnyomáscsökkentők, (értágítók és centrális hatásúak), adrenerg neuron blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók, valamint alfa-adrenerg receptor-blokkolók. Egy specifikus interakciós vizsgálatban, amelynek során magasvérnyomásban szenvedő betegeknek 100 mg szildenafilt adtak amlodipinnel együtt, további 8 Hgmm-es átlagos systolés vérnyomáscsökkenést, illetve 7 Hgmm-es átlagos additív diastolés vérnyomáscsökkenést mértek fekvő helyzetben. Ezek a további vérnyomáscsökkenés- értékek hasonló nagyságrendűek voltak, mint az egészséges önkénteseknél észlelt vérnyomáscsökkenés, ha a szildenafilt önmagában alkalmazták (lásd 5.1 pont). A szildenafilnak (100 mg) nem volt hatása a HIV proteáz inhibitor saquinavir és ritonavir (mindkettő CYP3A4 szubsztrát) dinamikus egyensúlyi farmakokinetikájára. Egészséges férfi önkénteseknél, dinamikus egyensúlyi állapotban a szildenafil (napi háromszor 80 mg) a boszentán (napi kétszer 125 mg) AUC-értékét 49,8%-kal és a Cmax-értékét 42%-kal növelte. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A szildenafil biztonságossági profilja 9570 betegnél szerzett tapasztalaton alapul, akiket 74 kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatban kezeltek. A klinikai vizsgálatokban a szildenafillal kezelt betegeknél leggyakrabban jelentett mellékhatások a fejfájás, kipirulás, dyspepsia, látászavarok, orrdugulás, szédülés, hányinger, hőhullámok, látászavar, cyanopsia és homályos látás voltak. A forgalomba hozatalt követő megfigyelésekből származó mellékhatásokat becslések szerint 10 évnél hosszabb időszakot átfogva gyűjtötték össze. Mivel nem minden mellékhatást jelentettek a forgalomba hozatali engedély jogosultjának, és nem mindegyik került bele a biztonságossági adatbázisba, ezeknek a reakcióknak a gyakorisága nem határozható meg megbízhatóan. A mellélkhatások táblázatos felsorolása Az alábbi táblázatban minden, orvosi szempontból fontos mellékhatás, mely a klinikai vizsgálatokban a placebónál magasabb incidenciával jelentkezett, szervrendszerek és gyakoriság szerint került felsorolásra (nagyon gyakori: ?1/10, gyakori: ?1/100 - ? 1/10, nem gyakori: ?1/1000 - ?1/100, ritka: ?1/10 000 - ?1/1000. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. 1. táblázat: Kontrollos klinikai vizsgálatokból származó, a placebónál magasabb előfordulási gyakorisággal jelentett, orvosi szempontból fontos mellékhatások, és a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során jelentett, orvosi szempontból fontos mellékhatások Szervrendszer Nagyon gyakori (?1/10) Gyakori (?1/100 -? 1/10 ) Nem gyakori (?1/1000 - ? 1/100 ) Ritka (?1/10 000 -? 1/1000 ) Fertőző betegségek és parazitafertőzések rhinitis Immunrendszeri betegségek és tünetek túlérzékenység Idegrendszeri betegségek és tünetek fejfájás szédülés aluszékonyság, hypaesthesia cerebrovascularis történés, tranziens ischaemiás attack (TIA), görcsroham, görcsroham kiújulása, syncope Szembetegségek és szemészeti tünetek színlátás zavara**, látászavar, homályos látás könnytermelési zavarok***, szemfájdalom, photophobia, photopsia, hyperaemia a szemben, szemkáprázás, conjunctivitis nem arteritises anterior ichaemiás opticus neuropathia (NAION)*, retinális érelzáródás*, retinális vérzés, arteriosclerotikcus retinopathia, retinális rendellenesség, glaucoma, látótérkiesés, kettős látás, cvsökkent látásélesség, myopia, athenopia, üvegtesti homályok, irisbetegség, mydriasis, gyűrűk látása a fényforrások körül, szem oedema, szemduzzanat, szembetegség, kötőhártya hyperaemia, szemirritáció, kóros érzés a szemben, szemhéjoedema, sclera-elszíneződés A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei vertigo, tinnitus süketség Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek tachycardia, palpitatiók hirtelen szívhalál, myocardialis infarktus, pitvarfibrillatio, kamrai arrhythmia, instabil angina Érbetegségek és tünetek kipirulás, hőhullámok hypertonia, hypotonia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek orrdugulás Epistaxis, sinus pangás szorító érzés a torokban, nasalis oedema, nasalis szárazság Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hányinger, dyspepsia gastro oesophagealis reflux betegség, hányás, felhasi fájdalom, szájszárazság oralis hypaesthesia A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei bőrkiütés Stevens-Johnson-szindróma (SJS)*, toxicus epidermalis necrolysis (TEN)* A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei myalgia, végtagfájdalom A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek penis haemorrhagia, priapismus*, haematospermia, fokozott erekció Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók mellkasi fájdalom, fáradtság, melegségérzés ingerlékenység Laboratóriumi vizsgálatok eredményei megnövekedett szívfrekvencia * Csak a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során jelentettél ** A színlátás zavara: chloropsia, kóros színlátás, cyanopsia, erythropia és xanthopsia *** Könnytermelési zavarok? Száraz szem, könnyezésin zavar és fokozott könnytermelés Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Urológiai gyógyszerek: Az erectilis dysfunctio kezelésére használatos szerek. ATC kód: G04B E03 Hatásmechanizmus A szildenafil az erectilis dysfunctio kezelésére szolgáló, orálisan alkalmazható gyógyszer. Természetes körülmények között (azaz szexuális ingerre) a penisbe irányuló véráramlás fokozásával állítja helyre a károsodott erectilis funkciót. A hímvessző merevedéséért felelős élettani folyamatok során a szexuális ingerlésre nitrogén-monoxid (NO) szabadul fel a corpus cavernosumban. A nitrogén-monoxid a guanil-cikláz enzim aktiválása révén növeli a ciklikus guanozin-monofoszfát (cGMP) szintet, ami a corpus cavernosum simaizomzatának ellazulását és a vér beáramlását eredményezi. A szildenafil hatékony és szelektív inhibitora a barlangos testekben található cGMP-specifikus 5-ös típusú foszfodiészteráznak (PDE5), ahol PDE5 a cGMP lebontásáért felelős. A szildenafil erekcióra kifejtett hatásának támadáspontja perifériás. Izolált humán corpus cavernosumon a szildenafil nem fejt ki közvetlen simaizom ellazító hatást, de a barlangos testek szöveteiben hatékonyan fokozza a nitrogén-monoxid izomrelaxáló hatását. A NO-/cGMP anyagcsereút aktivált állapotában, mint szexuális ingerlés esetében is, a PDE5 szildenafillal történő gátlása emelkedett cGMP-szintet eredményez a corpus cavernosumban. A szildenafil kívánt farmakológiai hatásának létrehozásához tehát szükség van szexuális ingerlésre. Farmakodinámiás hatás In vitro vizsgálatok során megállapították, hogy a szildenafil szelektíven kötődik az erekció folyamatában részt vevő PDE5-höz. Jóval hatékonyabban kötődik a PDE5-höz, mint más ismert foszfodieszterázokhoz. Szelektivitása tízszer akkora, mint a PDE6-hoz, ami a retina fototranszduktiós anyagcsereútjában vesz részt. Maximális ajánlott adagolásnál 80-szor szelektívebben kötődik, mint a PDE1-hez, ill. több mint 700-szor szelektívebben, mint a PDE2, -3, -4, -7, -8, -9, -10 és -11 izoenzimekhez. Kiemelt jelentőségű, hogy a szildenafil 4000-szer szelektívebben kötődik a PDE5-höz, mint a szívizomzat kontraktilitásának szabályozásában részt vevő cAMP-specifikus PDE3-hoz. Klinikai hatásosság és biztonságosság Két klinikai vizsgálatot kifejezetten arra terveztek, hogy felmérhessék azt az időintervallumot, amely alatt a szildenafil képes erekciót okozni szexuális ingerlésre adott válaszként a szildenafil. Éhomi állapotú betegeken végzett penis-pletizmográf (RigiScan) vizsgálat során azok esetében, akik elérték a 60%-os merevedést (ami elégséges a közösüléshez), átlagosan 25 perc (12-37 perc) telt el az erekció eléréséig a szildenafil bevételét követően. Egy másik RigiScan vizsgálat során a szildenafil a bevételt követően 4-5 órával is képes volt erekciót okozni a szexuális ingerlésre adott válaszként. A szildenafil enyhe és átmeneti vérnyomáscsökkenést okoz, ami az esetek többségében nem jár klinikai következménnyel. A szildenafil 100 mg-os per os adagolása után a fekvő helyzetben mért szisztolés vérnyomáscsökkenés maximumának átlaga 8,4 Hgmm volt. Ugyanez a változás a fekvő helyzetben diasztolés vérnyomás értékében 5,5 Hgmm volt. A vérnyomáscsökkenés a szildenafil értágító hatásának következménye, mely minden bizonnyal az érfali simaizomzat cGMP szintjének növekedéséből ered. Egészséges önkénteseken a szildenafil legfeljebb 100 mg-os, egyszeri adagjai nem idéztek elő klinikailag számottevő EKG-eltérést. 14 súlyos koszorúér-betegségben szenvedő esetén (akiknél legalább egy coronaria artéria több mint 70%-os stenosisa állt fenn) a szildenafil egyszeri 100 mg-os dózisa haemodinamikai hatásának elemzése során az átlagos nyugalmi systolés és diastolés vérnyomás az alapértékhez képest 7%-kal, illetve 6%-kal csökkent. Az átlagos pulmonális systolés vérnyomás 9%-kal csökkent. A szildenafil perctérfogatot befolyásoló hatást nem mutatott, és nem károsította a stenotisalt koszorúerekben a vérátáramlást. A szildenafilt placeboval összehasonlítva nem mutatkozott klinikailag jelentős eltérés az angina enyhítéséhez szükséges időtartamban egy kettős-vak, placebo-kontrollos, terheléses vizsgálat során, ahol olyan 144 erectilis dysfunctióban és krónikus stabil anginában szenvedő beteget vizsgáltak, akik rendszeresen antianginás gyógyszereket szedtek (de nem nitrátokat). A 100 mg-os egyszeri dózis adását követően 1 óra múlva ritkán a szín-megkülönböztetés (kék/zöld színlátás) kismértékű és átmeneti zavarát mutatták ki Farnsworth-Munsel 100 színárnyalat teszttel; de 2 órával a gyógyszeradag bevétele után azonban ez már nem volt észlelhető. A színlátás ezen zavara feltehetően a retina fototransductiós kaszkádjának működéséhez szükséges PDE6 enzim gátlásából ered. A szildenafil nem befolyásolja a látásélességet vagy a fénykontraszt-érzékelést. Egy kis betegszámú, placebo-kontrollos vizsgálatban dokumentált korai öregkori macula degenerációban szenvedő betegekben (n=9) a szildenafil (100 mg egyszeri adagja) nem okozott lényeges változásokat a látásvizsgálatok értékeiben (látásélesség, Amsler-rács, szimulált közlekedési fények színmegkülönböztetése, Humphrey-féle látótér és fotostressz vizsgálat). A szildenafil egyszeri 100 mg-os per os adagolása után egészséges önkéntesekben a spermiumok motilitásában vagy morfológiájában semmiféle változást nem észleltek. A klinikai vizsgálatok további adatai Klinikai vizsgálatok során több mint 8000, 19-87 éves korú beteg részesült szildenafil kezelésben. Az alábbi betegcsoportok képviseltettek: időskorúak (19,9%), magasvérnyomású betegek (30,9%), diabetes mellitusban (20,3%), ischaemiás szívbetegségben szenvedők (5,8%), hyperlipidaemiában szenvedők (19,8%), gerincvelősérültek (0,6%), depressziósok (5,2%), transurethralis prostataresectio (TURP) utáni (3,7%), radikális prostatectomia utáni betegek (3,3%). Az alábbi csoportok nem voltak megfelelően reprezentálva, illetve ki voltak zárva: kismedencei sebészeti beavatkozás, ill. sugárkezelés után levő, súlyos vese-, ill. májkárosodásban, valamint bizonyos cardiovascularis megbetegedésben szenvedő betegek (lásd 4.3 pont). A fix dózisú vizsgálatokban a 25 mg-os dózissal kezelt betegek 62%-a, az 50 mg-mal kezeltek 74%-a, illetve a 100 mg-mal kezeltek 82%-a jelzett javulást az erekcióban, szemben a placeboval kezelt csoport 25%-ával. A kontrollált klinikai vizsgálatok során a szildenafil miatti gyógyszerelhagyások aránya alacsony volt, a placeboéhoz hasonló. Valamennyi vizsgálatot egybevetve, a szildenafillal kezelt betegek közül javulást észlelők százalékos aránya a következő volt: pszichogén erectilis dysfunctióban 84%, kevert erectilis dysfunctióban 77%, organikus erectilis dysfunctióban 68%, idős koriban 67%, diabetes mellitusban 59%, ischaemiás szívbetegség mellett 69%, magas vérnyomásnál 68%, TURP-ot követően 61%, radikális prostatectomia után 43%, gerincvelősérülést követően 83%, depresszió esetén 75%. A szildenafil biztonságossága és hatásossága a hosszú távú vizsgálatok során is fennmaradt. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás: A szildenafil rövid idő alatt felszívódik. A gyógyszert éhgyomorra, szájon át adva 30-120 percen (középértékben 60 percen) belül kialakul a maximális plazmaszint. Az abszolút orális biohasznosulás átlagértéke 41% (25-63%). A szildenafil per os adását követően a javasolt dózistartományban (25-100 mg) dózisfüggően nő az AUC és Cmax értéke. A szildenafilt étkezés közben bevéve csökken a felszívódás üteme; átlagosan 60 perccel nő a tmax és átlagosan 29%-kal csökken a Cmax értéke. Eloszlás: Dinamikus egyensúlyi állapotban a szildenafil átlagos megoszlási térfogata (Vd) 105 liter, mely szöveti eloszlásra utal. A szildenafil átlagos maximális össz-plazmakoncentrációja egyszeri 100 mg-os adag szájon át történő adását követően kb. 440 ng/ml (CV 40%). Mivel a szildenafil (és a vérben keringő fő N-dezmetil metabolitjának) 96%-a kötődik plazmafehérjékhez, ez azt eredményezi, hogy a szildenafil átlagos maximális szabad plazmakoncentrációja 18 ng/ml (38 nM). A fehérjekötődés mértéke független a gyógyszer összkoncentrációjától. Egészséges önkénteseknek adott 100 mg-os, egyszeri dózisban alkalmazott szildenafil adása után 90 perccel a gyógyszeradag kevesebb, mint 0,0002%-a (átlagosan 188 ng) volt kimutatható az ejaculatumban. Biotranszformáció: A szildenafilt elsősorban a máj mikroszomális enzimrendszerének CYP3A4 (fő útvonal), kisebb mértékben a CYP2C9 izoenzimei metabolizálják. A szildenafil legjelentősebb keringő metabolitja N-demetilációval keletkezik. Ezen metabolit foszfodieszteráz-szelektivitási profilja hasonló a szildenafiléhoz; a PDE5-höz való in vitro affinitása pedig anyavegyületének kb. 50%-a. A metabolit plazmakoncentrációja a szildenafilénak kb. 40%-a. Az N-dezmetil metabolit tovább bomlik, terminális felezési ideje kb. 4 óra. Elimináció: A szildenafil teljes-test clearance-e 41 liter/óra; amely 3-5 órás terminális felezési időnek felel meg. A szájon át vagy intravénásan adott szildenafil metabolitok alakjában, elsősorban a széklettel (az alkalmazott dózis kb. 80%-a), kisebb mértékben (az alkalmazott dózis kb. 13%-a) a vizelettel ürül. Farmakokinetikai jellemzők különleges betegcsoportokban Idős betegek: Idős (65 éves vagy annál idősebb), egészséges önkénteseken végzett vizsgálatok során a szildenafil clearance-ének csökkenését észlelték, mely a szildenafil és annak aktív N-dezmetil metabolitja plazmakoncentrációinak kb. 90%-os emelkedését okozta a fiatal (18-45 éves) egészséges önkénteseken mértekéhez képest. A plazma fehérje kötődés korral összefüggő különbségei miatt az ennek megfelelő szabad szildenafil koncentráció következményes emelkedése kb. 40% volt. Veseelégtelenség: Enyhe, illetve közepesen súlyos (kreatinin-clearance 30-80 ml/perc) vesekárosodásban szenvedő önkénteseken végzett vizsgálatok során nem észlelték az egyszeri, 50 mg-os adagban per os alkalmazott szildenafil farmakokinetikai jellemzőinek módosulását. Az N-dezmetil metabolit átlagos AUC és Cmax értéke 126%, illetve 73%-kal emelkedett az azonos korú, nem vesebeteg önkéntesek megfelelő adataihoz képest. A vizsgálati egyének közötti nagymértékű variabilitás miatt azonban ezek a különbségek statisztikailag nem voltak szignifikánsak. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő önkénteseknél (kreatinin-clearance <30 ml/perc) csökkent a szildenafil clearance értéke, és a hasonló korú, nem vesebeteg önkéntesekhez képest 100%-kal nőtt a koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC), ill. 88%-kal a Cmax értéke. Ezen felül az N-dezmetil metabolit AUC és Cmax értékei jelentősen, sorrendben 79%, illetve 200%-kal nőtt. Májelégtelenség: Enyhe-, ill. középsúlyos májcirrhosisban (Child-Pugh A és B stádium) szenvedő önkénteseken a szildenafil clearance csökkenését észlelték. Ennek következtében a hasonló korú, nem májbeteg önkéntesekhez képest 84%-kal nőtt a koncentráció-idő görbe alatti terület (AUC), ill. 47%-kal a Cmax értéke. Súlyosan károsodott májfunkciójú betegek esetében a szildenafil farmakokinetikai jellemzőit nem tanulmányozták. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukciós toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 2, 4, 8, vagy 12 db rágótabletta PVC//PCTFE/alumínium buborékcsomagolásban és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A gyógyszereket nem szabad a szennyvízzel vagy a háztartási hulladékkal együtt megsemmisíteni. A fel nem használt gyógyszert vissza kell vinni a gyógyszertárba. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszerkészítmény nem igényel különleges tárolási hőmérsékletet. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 30 hónap 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Pharmanox Kft., H-4343 Bátorliget, Erdőalja u. 6. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Merewin 100 mg rágótabletta OGYI-T-22272/05 2x OGYI-T-22272/06 4x OGYI-T-22272/07 8x OGYI-T-22272/08 12x 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2012.09.06. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2017.03.01. 2 OGYÉI/65589/2016 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A szildenafil rágótabletta nők kezelésére nem javasolt. Nem végeztek megfelelő és kellően kontrollált vizsgálatokat terhes vagy szoptató nők esetében. A patkányokon és nyulakon per os adott szildenafillal végzett reprodukciós vizsgálatok során nem észleltek releváns nemkívánatos hatásokat. A szildenafil egyszeri 100 mg-os orális adagjai után egészséges önkénteseknél a spermiumok motilitására és morfológiájára gyakorolt hatást nem észleltek (lásd 5.1 pont). | 
