Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, bemetszéssel az egyik oldalán, és "2" jelzéssel ellátva. Átmérője: 8 mm. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg citaloprámot tartalmaz (hidrobromid formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása mikrokristályos cellulóz mannit (E421) vízmentes kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát polidextróz hipromellóz titán-dioxid (E171) makrogol Javallat4.1 Terápiás javallatok Depresszió kezelése. Pánikbetegség agoraphobiával vagy anélkül. Obszesszív-kompulzív zavar (kényszerbetegség). A depressziós relapsusok, ill. újabb epizódok kialakulásának megelőző kezelése. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek Depresszió A citaloprámot napi egyetlen, 20 mg-os dózisban kell beadni. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés megkezdése után legalább két hétig nem várható antidepresszáns hatás. A kezelést addig kell folytatni, amíg a beteg 4-6 hónapon keresztül tünetmentes nem lesz. Pánikbetegség A kezelés első hetében a citaloprám kezdődózisa 10 mg, naponta egyszer, szájon át alkalmazva. Egyhetes kezelés után a dózis napi 20 mg-ra emelhető. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. Az első terápiás hatások általában 2-4 hét múlva jelentkeznek. A dózist fokozatosan 40 mg-ig lehet emelni az egyéni reakcióktól függően. A teljes terápiás válasz kifejlődéséhez 3 hónapra is szükség lehet. A kezelést hónapokon át kell folytatni. A 6 hónapot meghaladó klinikai hatékonysági vizsgálatok dokumentációja nem kielégítő. Obszesszív-kompulziv zavar (kényszerbetegség) Az ajánlott kezdődózis naponta egyszer 20 mg. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. Az első terápiás hatások általában 2-4 hét múlva jelentkeznek, és további javulás tapasztalható, ha a kezelést folytatják. Megelőző kezelés A kezelés időtartama egyéni, általában egy évig tart. A relapsus elkerülésére a kezelést szoros felügyelet mellett lehet megszakítani. Idősek (>65 év) Major depressziós epizódok kezelése Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Pánikbetegség kezelése A javasolt kezdő adag 10 mg naponta. Egy hét múlva a dózist napi 20 mg-ra lehet emelni. Az egyéni választól függően az adagot maximum 40 mg/nap-ig lehet emelni. A 30 mg-nál nagyobb dózisokat alapos megfontolás után szabad csak adni. Gyermekek és serdülők A Citalopram nem adható 18 évnél fiatalabb gyermekeknek és serdülőknek. (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás Enyhe és közepes fokú vesekárosodás esetén dóziscsökkentés nem szükséges. Súlyos vesekárosodás esetében (kreatinin-clearance < 30 ml/min) óvatosan kell eljárni (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy közepes fokú májkárosodás esetén naponta 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). Ezeket a betegeket klinikailag ellenőrizni kell. Gyenge CYP2C19 metabolizálók A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A gyógyszerszedés hirtelen abbahagyását kerülni kell. A kezelés befejezésekor fokozatosan, 1-2 hét alatt kell csökkenteni a citaloprám adagját, hogy csökkentsük elvonási reakciók kockázatát (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha a dóziscsökkentés vagy a kezelés abbahagyása után elviselhetetlen panaszok jelentkeznek, megfontolható a visszatérés az előzőleg rendelt dózis alkalmazására. Ezt követően folytatható a gyógyszeradag csökkentése, de fokozatosabb mértékben. Az eltérő dózisokhoz megfelelő dózis-erősségű gyógyszert kell felírni. Az alkalmazás módja A Citalopram Vitabalans-ot egyszeri alkalommal szájon át, reggel vagy este kell bevenni. A tabletták étkezéskor vagy étkezéstől függetlenül is bevehetők, lehetőleg folyadékkal. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. MAOI-k (monoaminoxidáz-inhibitorok): Leírtak néhány esetet, a szerotonin-szindrómára hasonlító jellemzőkkel. A citaloprám nem adható együtt monoaminoxidáz- (MAO) gátlókkal, beleértve a napi 10 mg adagot meghaladó szelegilint is. A citaloprám-kezelést 14 napig nem szabad megkezdeni az irreverzíbilis MAO-gátlóval történt kezelés után, illetve a reverzíbilis MAO-gátlóval (A típusú reverzíbilis monoamin-oxidáz, RIMA) való kezelés után a RIMA orvosi előírásában meghatározott ideig. A MAO-gátló-kezelést legalább 7 nappal a citaloprám-kezelés befejezése után lehet csak megkezdeni (lásd 4.5 pont). A citaloprám ellenjavallt linezioliddal kombinálva, kivéve, ha lehetőség van a vérnyomás szoros megfigyelésére és monitorozására (lásd 4.5 pont). A citaloprám ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum-megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT-szindróma áll fenn. A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Idősek és vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek kezelését lásd a 4.2 pontban. Gyermekek és serdülők A citaloprám nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére. A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülőkorúak körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés illetve kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Paradox szorongás Néhány, pánikbetegségben szenvedő beteg erősödő szorongási tüneteket észlelhet az antidepresszánsokkal végzett kezelés kezdetén. Ez a paradox reakció általában alábbhagy a kezelés megkezdésének első két hetében. Ajánlott az alacsony kezdő dózis, hogy csökkentsük a paradox anxiogén hatás valószínűségét (lásd a 4.2 pontot). Hyponatraemia Feltehetőleg a nem megfelelő antidiuretikus hormon szekréció (SIADH) miatt fellépő hyponatraemiát írtak le, mint ritka káros mellékhatást az SSRI-k használatával kapcsolatban, és ez általában megszűnik a terápia abbahagyásakor. Különösen az idős nőbetegeket veszélyeztet ez az állapot. Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, melyek kezelésére a citaloprám szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztattak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségekben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegeknél az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőknél fokozottabb, mint a placebót szedőknél. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazását összefüggésbe hozták akathisia kialakulásával, amelyet a szubjektíve kellemetlen vagy fárasztó nyugtalanság és mozgásigény jellemzi, amit gyakran kísér az, hogy a beteg nem képes nyugodtan ülni vagy állni. Az a legvalószínűbb, hogy ez a kezelés első néhány hetében jelentkezik. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek kialakultak, a dózis növelése ártalmas lehet. Mánia Mániás-depresszióban szenvedő betegeknél a mániás fázis felé való eltolódás figyelhető meg. Ha a beteg a mániás fázisba kerül, a citaloprám kezelést abba kell hagyni. Görcsrohamok A görcsrohamok az antidepresszáns gyógyszerek potenciális veszélyei. Minden betegnél abba kell hagyni a citaloprám kezelést, akinél görcsrohamok alakulnak ki. A citaloprám kezelést kerülni kell instabil epilepsziában szenvedő betegeknél, valamint a jól beállított epilepsziában szenvedő betegeket is gondosan ellenőrizni kell. A citaloprám szedését abba kell hagyni, ha a rohamok gyakorisága növekszik. Diabetes Diabeteses betegekben az SSRI-kezelés módosíthatja a glükózháztartást. Ezért az inzulin, ill. az orális antidiabetikumok adagjának módosítása szükséges lehet. Szerotonin-szindróma Az SSRI-kezeléssel összefüggésben néhány alkalommal szerotonin-szindróma fordult elő, melynek kialakulását izgatottság, zavartság, tremor, myoclonus és hyperthermia tüneteinek együttes előfordulása jelezheti. A citaloprám kezelést azonnal abba kell hagyni, és tüneti kezelést kell kezdeni. Szerotoninerg gyógyszerek A citaloprámot nem szabad egyszerre alkalmazni szerotoninerg hatású gyógyszerekkel, azaz például szumatriptánnal, vagy más triptánokkal, buprenorfinnal, tramadollal, oxitriptánnal és tiptofánnal. Vérzések SSRI-kezelések kapcsán megnőtt vérzési időről és/vagy vérzési abnormalitásokról számoltak be, ilyen például az ecchymosis, nőgyógyászati vérzések, gasztrointesztinális vérzések, más bőr- vagy nyálkahártyavérzések (lásd 4.8 pont). Óvatosság ajánlott azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg SSRI-kezelésben és a thrombocyta-funkciókat befolyásoló gyógyszeres kezelésben részesülnek, vagy akiket a vérzés veszélyét növelő hatóanyagokkal kezelnek, valamint akiknek anamnesisében véralvadási rendellenesség szerepel (lásd 4.5 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). ECT (elektrokonvulziós terápia) Csak korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre az SSRI-k és az ECT egyidejű alkalmazásáról, ezért óvatosság ajánlott. Közönséges orbáncfű A nem kívánt mellékhatások gyakoribbak lehetnek citaloprámot és közönséges orbáncfüvet (Hypericum perforatum) tartalmazó készítmények egyidejű alkalmazása esetében. Ezért az orbáncfű készítményeket és a citaloprámot nem szabad egyszerre alkalmazni (lásd a 4.5 pontot). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A kezelés abbahagyásakor gyakran jelentkeznek megvonási tünetek, különösen, ha hirtelen hagyták abba (lásd 4.8 pont). Egy, a citaloprámmal a kiújulás megelőzésére végzett klinikai vizsgálatban az aktív kezelés megszakítása után a betegek 40%-ánál tapasztaltak káros mellékhatásokat, míg a citaloprám kezelést folytatóknak csak 20%-ánál. A megvonási tünetek jelentkezésének kockázata több tényezőtől függhet (többek között a kezelés időtartamától, a gyógyszeradagtól és a dóziscsökkentés ütemétől). Szédülés, érzékelési rendellenességek (pl. fonákérzések, áramütésérzés), alvászavarok (pl. álmatlanság, intenzív álmok), izgatottság vagy szorongás, émelygés és/vagy hányás, remegés, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, szívdobogás-érzés, emocionális labilitás, ingerlékenység, valamint látászavarok a leggyakrabban leírt reakciók. Bár ezek a panaszok és tünetek általában enyhék-középsúlyosak, egyes betegeknél hevesek lehetnek. Rendszerint a kezelés abbahagyását követő első néhány napon jelentkeznek; szórványosan azonban egyetlen dózis véletlen kihagyása után is észlelték őket. A felsorolt jelek és tünetek általában spontán, 2 héten belül megszűnnek, azonban egyes betegeken hosszú időn keresztül (2-3 hónapig vagy még hosszabb ideig) fennállhatnak. Ezt szem előtt tartva a kezelés abbahagyásakor ajánlatos fokozatosan - néhány hét vagy hónap alatt, a beteg szükségleteinek megfelelően - csökkenteni a citaloprám adagját (lásd: "Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek" 4.2 pont). Pszichózis Olyan pszichotikus betegeknél, akiknek depressziós epizódjaik vannak, a citaloprám fokozhatja a pszichotikus tüneteket. A QT-intervallum megnyúlása A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum-megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy nem megfelelően kezelt szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, amely mydriasist okozhat. Ez a mydriaticus hatás a szemzug szűkületét eredményezheti, ami emelkedett szemnyomást és zárt zugú glaucomát idézhet elő, különösen az erre hajlamos betegeknél. A citaloprámot ezért óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik zárt zugú glaucomában szenvednek, vagy akik kórtörténetében előfordult a glaucoma. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek az SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések A citaloprámból a legkisebb hatékony adagot kell felírni, hogy minimalizáljuk a túladagolás kockázatát. A kezelés megkezdésekor álmatlanság és izgatottság léphet fel. A dózis titrálása segíthet. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Citalopram Vitabalans kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A pszichoaktív gyógyszerkészítmények csökkenthetik a döntéshozatali képességet és a veszélyhelyzetben való reakciót. A betegeket tájékoztatni kell ezekről a hatásokról, és figyelmeztetni kell őket, hogy a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeiket a gyógyszer szedése befolyásolhatja. 4.9 Túladagolás Toxicitás A citaloprám túladagolással kapcsolatban végzett átfogó klinikai vizsgálatok csak korlátozottak, és számos esetben egyéb gyógyszerek/alkohol túladagolásával kapcsolatosak. Leírtak halálos kimenetelű citaloprám túladagolásos eseteket, azonban a halálos kimenetelű esetek zöme egyéb gyógyszerek együttes alkalmazása esetén lépett fel. A túladagolás tünetei A citaloprám túladagolás leírt eseteiben az alábbi tüneteket írták le: convulsio, tachycardia, aluszékonyság, QT-szakasz megnyúlása, kóma, hányás, remegés, hypotensio, szívleállás, hányinger, szerotonin-szindróma, izgatottság, bradycardia, szédülés, szárblokk, QRS-megnyúlás, hypertensio, mydriasis, torsade de pointes, stupor, izzadás, cyanosis, hyperventilláció, kamrai és pitvari arrhythmia. Kezelés A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. A terápiának tünetinek és szupportivnak kell lennie. Aktív szén, ozmotikusan működő hashajtó (azaz például nátrium-szulfát), a gyomor kiürítése megfontolandó. Ha a tudatállapot károsodott, a beteget intubálni kell. Az EKG-t és az életjeleket meg kell figyelni. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl.: májkárosodás esetén). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások Farmakodinámiás szinten a citaloprám, moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallum megnyúlását okozó gyógyszerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl.: fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl.: sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. MAO-inhibitorok Citaloprám és MAO-inhibitorok egyidejű alkalmazása súlyos mellékhatásokat eredményezhet, beleértve a szerotonin szindrómát (lásd a 4.3 pontot). Súlyos, és néha halálos kimenetelű eseteket írtak le olyan betegeknél, akik SSRI-t monoaminoxidáz-inhibitorral (MAOI) együtt szedtek, beleértve az irreverzibilis MAOI szelegilint, és a reverzíbilis (nem szelektív) MAOI linezolidot valamint a moklobemidet (A típusra szelektív MAOI), és olyan betegeknél akik nemrég hagyták abba egy SSRI szedését, és elkezdtek egy MAOI-t. Néhány esetben a szerotonin-szindrómára emlékeztető jellemzőket tapasztaltak. A készítmény MAO-gátlóval való együttes alkalmazásának tünetei a következők: izgatottság, remegés, myoclonus és hyperthermia. Ha nem történik beavatkozás, halálos kimenetel is előfordulhat, rhabdomyolysis, több szerv akut károsodásával járó centrális hyperthermia, delirium és kóma következtében (lásd a 4.3 pontot). Pimozid Napi egyszeri 2 mg-os pimozid dózissal és napi 40 mg racém citaloprámmal 11 napig végzett kezelés növelte a pimozid AUC és Cmax értékekeit, bár a vizsgálat során nem következetesen. A pimozid és a citaloprám együttes adása a mért QTc-intervallumnak átlagosan 10 milliszekundumos növekedését okozza. Mivel a kölcsönhatást alacsony pimozid dózisnál figyelték meg, a citaloprám és a pimozid együtt-adását kerülni kell. Körültekintő alkalmazást igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) Egy egyidejűleg alkalmazott citaloprámmal (napi 20 mg) és szelegilinnel (szelektív MAO-B inhibitor) (napi 10 mg) végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás kölcsönhatás vizsgálatban nem mutattak ki klinikailag releváns kölcsönhatásokat. A citaloprám és napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotoninerg gyógyszerek Lítium és triptofán Nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatásokat citaloprám és lítium egyidejű alkalmazásával végzett klinikai vizsgálatokban. Azonban leírtak fokozott hatásokat, amikor SSRI-ket adtak lítiummal vagy triptofánnal, ezért a citaloprámnak ezekkel a gyógyszerekkel való alkalmazásánál óvatosan kell eljárni. A lítiumszintek rutinszerű ellenőrzését a szokásos módon folytatni kell. A citaloprám szerotoninerg gyógyszerekkel (pl. tramadol, buprenorfin, szumatriptán vagy más triptánok, oxitriptán és triptofán) együttadása az 5-HT-hez kapcsolódó hatások fokozódásához vezethet. Amíg további információ nem elérhető, citaloprám és 5-HT agonisták, azaz például szumatriptán és más triptánok egyidejű alkalmazása nem ajánlott (lásd a 4.4 pontot). Közönséges orbáncfű SSRI-készítmények és közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövény készítmények együttes alkalmazása erőteljes interakciókhoz vezethet, melyek a mellékhatások gyakoribbá válását eredményezik (lásd a 4.4 pontot). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Vérzés Óvatosan kell eljárni olyan betegeknél, akiket egyidőben kezelnek antikoagulánsokkal (azaz például warfarinnal), a vérlemezkék működését befolyásoló gyógyszerekkel, ilyenek például a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok), az acetilszalicilsav, a dipiridamol és a tiklopidin, vagy más gyógyszerek (azaz például atípusos antipszichotikumok, fenotiazinok, triciklusos antidepresszánsok), amelyek fokozhatják a vérzés veszélyét (lásd a 4.4 pontot). ECT (elektrokonvulziós terápia) Nincsenek klinikai vizsgálatok, amelyek megállapítják az elektrokonvulzív terápia (ECT) és a citaloprám kombinált alkalmazásának veszélyeit és előnyeit (lásd a 4.4 pontot). Alkohol A klinikai vizsgálatok során citaloprám és alkohol között nem mutattak ki farmakodinámiás vagy farmakokinetikai kölcsönhatásokat. Azonban citaloprám és alkohol kombinációja nem javasolt. A QT-intervallum megnyúlását vagy hypokalaemiát/hypomagnesaemiát indukáló gyógyszerek Óvatosságra van szükség hypokalaemiát/hypomagnesaemiát előidéző gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, mivel ezek az állapotok fokozzák a malignus arrhythmiák kockázatát (lásd 4.4 pont). A görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI-k csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosan kell eljárni, ha más, a görcsküszöböt csökkentő gyógyszerekkel (azaz például antidepresszánsok (triciklusos antidepresszánsok, SSRI-k), neuroleptikumokkal (fenotiazinok, tioxantének és butirofenonok), meflokinnal, bupropionnal és tramadollal) egyszerre alkalmazzák. Farmakokinetikai kölcsönhatások A citaloprám demetilcitaloprámmá való biotranszformációja a P450 citokróm rendszer CYP2C19 (körülbelül 38%), a CYP3A4 (körülbelül 31%) és a CYP2D6 (körülbelül 31%) izoenzimei révén játszódik le. Az a tény, hogy a citaloprámot egynél több CYP metabolizálja, azt jelenti, hogy biológiai transzformációjának gátlása kevésbé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását kompenzálhatja egy másik. Ennélfogva a citaloprámnak más gyógyszerekkel való együttes alkalmazása a klinikai gyakorlatban nagyon kis valószínűséggel okoz farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatást. Táplálék Nem írták le, hogy a citaloprám felszívódását és más farmakokinetikai tulajdonságait a táplálék befolyásolja. Más gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára Ketokonazol (hatékony CYP3A4-inhibitor) együttes alkalmazása nem változtatja meg a citaloprám farmakokinetikáját. Lítium és citaloprám farmakokinetikai kölcsönhatási vizsgálata nem derített ki semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást (lásd fent). Cimetidin A cimetidin, egy ismert enzim inhibitor az egyensúlyi citaloprám-szintek enyhe emelkedését okozta. Ezért óvatosan kell eljárni magas dózisú citaloprám és magas dózisú cimetidin együttes alkalmazása esetében. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomere) omeprazollal (30 mg, naponta egyszer) (egy CYP2C19-inhibitor) való együttes alkalmazás közepes (körülbelül 50%-os) emelkedést idézett elő az eszcitaloprám plazmakoncentrációjában. Ezáltal körültekintéssel kell eljárni, ha CYP2C19-inhibitorokkal (pl. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidinnel egyidejűleg alkalmazzák. A citaloprám dózisának csökkentésére lehet szükség az egyidejű kezelés alatt fellépő mellékhatások monitorozása alapján (lásd 4.4 pont). Metoprolol Az eszcitaloprám (a citalopram aktív enantiomere) a CYP2D6 enzim inhibitora. Óvatosan kell eljárni, ha az eszcitaloprámot együtt adják olyan gyógyszerekkel, amelyeket főleg ez az enzim metabolizál, és keskeny a terápiás indexük, ilyen például a flekainid, propafenon és a metoprolol, (szívelégtelenség esetében alkalmazva), vagy néhány, a központi idegrendszerre ható gyógyszertermékkel, amelyeket főleg a CYP2D6 metabolizál, ilyenek például az antidepresszánsok, azaz például a dezipramin, a klomapramin és a nortriptilin, vagy az antipszichotikumok, mint például a riszperidon, tioridazin és a haloperidol. A dózis megváltoztatására szükség lehet. Metoprolollal együtt adagolva a metoprolol plazmaszintjének kétszeres növekedését eredményezte, de nem növelte meg statisztikalag szignifikáns mértékben a metoprololnak a vérnyomásra és a szívritmusra gyakorolt hatását. Citaloprám hatása egyéb gyógyszerekre Egy farmakokinetikai/farmakodinamikai interakciós vizsgálatban a citaloprám és metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol koncentráció kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben. A citaloprám és a demetilcitaloprám elhanyagolható mértékben gátolja a CYP2C9-et, CYP2E1-et és a CYP3A4-et, és csak kis mértékben gátolja a CYP1A2-t és a CYP2C19-et, egyéb, szignifikáns inhibitorként meghatározott SSRI-khez viszonyítva. Levopromazin, digoxin, karbamazepin Tehát semmilyen, vagy csak nagyon kicsi, klinikailag nem fontos változásokat figyeltek meg, amikor a citaloprámot együtt adták CYP1A2 szubsztrátokkal (klozapine és teofillin), CYP2C9 szubsztráttal (warfarin), CYP2C19 szubsztrátokkal (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 szubsztrátokkal (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 szubsztrátokkal (warfarin, karbamazepin (valamint ennek a metabolitja, a karbamazepin metabolit) és triazolám). Nem figyeltek meg farmakokinetikai kölcsönhatást a citaloprám és a levomepromazin, digoxin (jelezve ezzel, hogy a citaloprám se nem indukálja, se nem gátolja a P-glikoproteint) vagy karbamazepin, és metabolitja, a karbamazepin-epoxid között. Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai vizsgálat nem mutatott ki semmilyen hatást sem a citaloprám sem az imipramin szintjében, jóllehet a dezipramin - az imipramin elsődleges metabolitjának - szintje megemelkedett. Dezipramin és citaloprám együttadásakor a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését észlelték. A dezipramin dózisának csökkentésére lehet szükség. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A megfigyelt káros mellékhatások általában enyhék és ideiglenesek. Ezek a leggyakrabban a kezelés első egy-két hetében fordulnak elő, és ezt követően általában enyhülnek. A következő reakciók dózisfüggőek: fokozott izzadás, szájszárazság, álmatlanság, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. Az SSRI-khez és/vagy a citaloprámhoz kapcsolódó mellékhatások, amelyeket vagy a kettős vak, placebo-kontrollált vizsgálatokban figyeltek meg a betegek ? 1%-ánál, vagy a forgalomba hozatalt követően jelentettek a MedDRA szerinti osztályozás alapján kerülnek felsorolásra. A mellékhatások gyakoriságának meghatározása az alábbi osztályozást követi: • Nagyon gyakori (? 1/10), • Gyakori (? 1/100 - < 1/10), • Nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100), • Ritka (? 1/10 000 - < 1/1000), • Nagyon ritka (< 1/10 000), • Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). MedDRA szerinti osztályozás Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert Nem megfelelő ADH szekréció, hyperprolactinaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Étvágycsökkenés, testtömegcsökkenés Nem gyakori Étvágynövekedés, testtömeg-növekedés Ritka Hyponatraemia (lásd a 4.4 pontot) Nem ismert Hypokalaemia Pszichiátriai kórképek Gyakori Izgatottság, csökkent libido, szorongás, idegesség, zavart állapot, abnormális orgazmus (nők), abnormális álmok Nem gyakori Agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert Pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Somnolentia, insomnia, fejfájás Gyakori Tremor, paresthesia, szédülés, figyelemzavarok Nem gyakori Syncope Ritka Grand mal görcsrohamok, dyskinesia, ízérzékelési zavar Nem ismert Görcsök, szerotonin-szindróma, extrapiramidális rendellenesség, akathisia, mozgászavarok Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori Pupillatágulat Nem ismert Látászavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori Bradycardia, tachycardia Nem ismert A QT-szakasz megnyúlása az elektrokardiogrammon, ventricularis arrhytmia a torsade de pointes-ot is beleértve Érbetegségek és tünetek Ritka Vérzések Nem ismert Orthostatikus hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Ásítozás Nem ismert Orrvérzés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Szájszárazság, hányinger Gyakori Hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert Gasztrointesztinális vérzés (beleértve a rektális vérzést is) Máj- és epebetegségek illetve tünetek Ritka Hepatitis Nem ismert Kóros májfunkciós teszt A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Fokozott izzadás Gyakori Viszketés Nem gyakori Urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényézékenységi reakció Nem ismert Ecchymosis, angioödémák A csont-és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Izomfájdalom, ízületi fájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori Vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori Impotencia, ejakulációs rendellenesség, ejakuláció-képtelenség Nem gyakori Nők: menorrhagia Nem ismert Nők: metrorrhagia, poszt partum vérzés2 Férfiak: Priapismus, galactorrhoea Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Fáradtság Nem gyakori Ödéma Ritka Láz 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). 2 Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. A QT-szakasz megnyúlása A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A citaloprám-kezelés abbahagyásakor gyakran jelentkeznek megvonási tünetek, különösen, ha hirtelen hagyták abba. Leggyakrabban szédülést, érzékelési rendellenességeket (pl. paresthesia), alvászavarokat (pl. álmatlanság, intenzív álmok), izgatottságot vagy szorongást, émelygést és/vagy hányást, remegést, zavartságot, verejtékezést, fejfájást, hasmenést, szívdobogásérzést, emocionális labilitást, ingerlékenységet, valamint látászavarokat jelentettek. Ezek a jelenségek többnyire enyhe vagy közepes súlyosságúak, és maguktól megszűnnek, néhány betegnél azonban súlyosak és/vagy elhúzódóak lehetnek. Ezért, amikor a citaloprám-kezelésre már nincs szükség, ajánlott a kezelést dóziscsökkentésekkel, fokozatosan elhagyni (lásd 4.2 Adagolás és alkalmazás és 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók ATC kód: N06AB04 A citaloprám egy antidepresszáns, erős szelektív gátló hatással az 5-hidroxitriptamin (5-HT, szerotonin) felvételére. Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A hosszú időtartamú citaloprám-kezelés nem okoz toleranciát az 5-HT-felvétel gátlásával szemben. Az antidepresszáns hatás valószínűleg kapcsolódik a szerotonin-visszavétel specifikus gátlásához az agyi neuronokban. A citaloprámnak majdnem semmi hatása nincs a noradrenalin, dopamin és gamma-aminovajsav felvételére. A citaloprám nem mutat, vagy nagyon kis affinitást mutat a kolinerg, hisztaminerg, és számos különböző adrenerg, szerotoninerg és dopaminerg receptorokhoz. A citaloprám egy biciklusos izobenzofurán származék, amely kémiailag nem kapcsolódik a triciklusos vagy tetraciklusos antidepresszánsokhoz, vagy más hozzáférhető antidepresszánsokhoz. A citaloprám fő metabolitjai szintén szelektív szerotonin-felvétel gátlók, bár kisebb mértékben. Nem írták le, hogy a metabolitok hozzájárulnak a teljes antidepresszáns hatáshoz. Egy egészséges egyéneken végzett, kettős vak, placebokontrollos EKG-vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 5,9-9,1), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 15,0-18,4) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 4.9 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A hatóanyag általános jellemzői Felszívódás A citaloprám orális beadás után gyorsan felszívódik: a maximális plazmakoncentrációt általában 4 (1-7) óra alatt éri el. A felszívódás független a táplálékfelvételtől. Az orális biohasznosulás kb. 80%. Eloszlás A látszólagos eloszlási térfogat kb. 12-17 l/ttkg. A citaloprámnak és fő metabolitjainak plazmafehérjékhez kötődése 80% alatti. Biotranszformáció A citaloprám metabolitjai a demetil-citaloprám, a didemetil-citaloprám, a citaloprám-N-oxid és a dezaminált propionsav-származék. A propionsav-származék farmakológiailag inaktív. A demetil-citaloprám, didemetil-citaloprám és a citaloprám-N-oxid szelektív szerotonin-felvétel inhibitorok, bár a kiindulási vegyületnél gyengébbek. A fő metabolizáló enzim a CYP2C19. Valószínű, hogy a CYP3A4 és a CYP2D6 enzimek is részt vesznek a folyamatban. Elimináció A felezési idő kb. 36 óra (28-42 óra). Szisztémás alkalmazás után a citaloprám plazma clearance-e kb. 0,3-0,4 l/perc, orális alkalmazás után pedig kb. 0,4 l/perc. A citaloprám főként a májon (85%), kisebb része (15%) a veséken keresztül választódik ki. A beadott napi adag kb. 12-13%-a változatlan formában - citaloprámként - ürül ki a vizelettel. A hepaticus clearance kb. 0,3 l/perc, a renalis clearance kb. 0,05-0,08 l/perc. Az egyensúlyi koncentrációt 1-2 héten belül lehet elérni. Lineáris összefüggést mutattak ki az egyensúlyi plazmaszint és a beadott dózis között. 40 mg-os napi adag mellett az átlagos plazmakoncentráció 300 nanomol/1. Nincs szoros összefüggés a citaloprám plazmaszintje és a terápiás válasz vagy a mellékhatások között. In vivo jellemzők betegeknél Idősek (>65 év) A csökkent metabolizmus miatt idős korban (65 év felett) hosszabb felezési időt és csökkent clearance-t mutattak ki. Idős korban az eszcitaloprám szisztémás expozíciója körülbelül 50%-kal magasabb, mint a fiatal önkéntesekben (lásd a 4.2 pontot). Májkárosodás A citaloprám csökkent májműködésű betegekben lassabban eliminálódik. A citaloprám felezési ideje és steady state koncentrációja kb. kétszerese a normális májműködésű betegekének. Vesekárosodás A citaloprám lassabban eliminálódik a veseműködés enyhe és közepes fokú csökkenésekor, a farmakokinetikára gyakorolt jelentősebb hatás nélkül. Nincs adat súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance < 20 ml/perc) szenvedő betegekre vonatkozóan (lásd a 4.2 pontot). Polimorfizmus A gyenge CYP2C19 metabolizálókban megfigyelték, hogy az eszcitaloprám plazmakoncentrációja körülbelül kétszerese az extenzív metabolizálókban mérhetőnek. Az expozíció során nem figyeltek meg releváns változásokat a gyenge CYP2C19 metabolizálókban (lásd a 4.2 pontot). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai, biztonságossági, genotoxicitási és karcinogenitási- vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Patkányokban ismételt adagolást követően, több szervben foszfolipidózist figyeltek meg. Ez a hatás az adagolás befejezését követően reverzíbilis volt. Foszfolipid-felhalmozódást hosszú időtartamú állatvizsgálatokban számos kationos, amfofil hatóanyag esetében megfigyeltek. A jelenség klinikai relevanciája nem tisztázott. Patkányokkal végzett reproduktív toxikológiai vizsgálatokban az utódok csontrendszerében anomáliákat figyeltek meg, de a fejlődési rendellenességek előfordulási gyakorisága nem nőtt meg. A hatások kapcsolódhatnak a farmakológiai aktivitáshoz, vagy az anyai toxicitáshoz. A peri- és postnatalis vizsgálatok az utódok csökkent túlélési arányát mutatják a laktációs periódusban. A potenciális kockázat embernél nem ismert. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett, a citaloprám csökkenti a termékenységet és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát, és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10, 14, 20, 30, 60 és 100 db tabletta színtelen, PVC/PVdC/Al buborékcsomagolásban és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: X (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Vitabalans Oy Varastokatu 8 FI-13500 Hämeenlinna Finnország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-21674/01 10× OGYI-T-21674/02 14× OGYI-T-21674/03 20× OGYI-T-21674/04 30× OGYI-T-21674/05 60× OGYI-T-21674/06 100× 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2011. április 7. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2015.10.15. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. április 12. 15 NNGYK/GYSZ/12307/2024 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A citaloprám terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében publikált adatok (több mint 2500 terhességi vizsgálati eredmény) azt igazolják, hogy a citaloprámnak nincs malformatív vagy foeto/neonatális toxikus hatása. A citaloprám azonban nem alkalmazható a terhesség ideje alatt, hacsak nem feltétlenül szükséges, és akkor is csak az előny/kockázat gondos mérlegelése után. Az újszülöttek megfigyelése szükséges, ha az anya a citaloprámot a terhesség utolsó heteiben is szedi, főleg a harmadik trimeszterben. A terhesség alatt a gyógyszerszedés hirtelen megszakítását kerülni kell. Az újszülötteknél a következő tünetek léphetnek fel, ha az anya SSRI/SNRI-t szed a terhesség végén: respiratorikus distressz szindróma, cyanosis, apnoea, görcsök, hőmérséklet-instabilitás, táplálási nehézségek, hányás, hypoglykaemia, izom-hypertonia, izom-hypotonia, hyperreflexia, tremor, nyugtalanság, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, somnolentia és alvászavarok. Ezeket a tüneteket okozhatják a szerotoninerg hatások, vagy a megvonási tünetek. Az esetek többségében a komplikációk a szülés után azonnal, vagy rövid időn belül (< 24 óra) megkezdődnek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonalis hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A becslések szerint a szoptatott csecsemő az anyai dózis tömegének körülbelül 5%-át kapja meg (mg/ttkg-ban). A gyermekeknél vagy nem figyeltek meg hatásokat, vagy ezek csak minimálisak voltak. A meglevő információk azonban nem elegendők a gyermek veszélyeztetettségének meghatározásához. Kellő körültekintés ajánlott. Férfi termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet a sperma minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
