Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta: fehér színű, íztelen, ovális, mérsékelten domború felületű, egyik oldalán törővonallal és a törővonal két oldalán "C" és "N" kódjelzéssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóLundbeck Hungária Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20,0 mg citaloprámot tartalmaz [24,98 mg citaloprám-hidrobromid formájában] filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 23,1 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: magnézium-sztearát, 85%-os glicerin, kroszkarmellóz-nátrium, kopovidon, mikrokristályos cellulóz, kukoricakeményítő, laktóz-monohidrát (23,1 mg). Bevonat: makrogol 400, titán-dioxid (E171), hipromellóz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Depresszió kezelése és relapszus/rekurrencia megelőzése. Pánikzavar agorafóbiával vagy anélkül. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Depresszió Felnőttek A citaloprám javasolt kezdődózisa 20 mg naponta egyszer, szájon át alkalmazva. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: Az antidepresszív hatás általában 2-4 hét után jelentkezik. Az antidepresszív kezelés tüneti, ezért a relapszus megelőzése érdekében megfelelő ideig, általában a remissziót követő 6 hónapig kell folytatni. Visszatérő (unipoláris) depresszió esetén az új epizódok megelőzése érdekében akár évekig is szükség lehet. Pánikzavar Felnőttek A kezelés első hetében a citaloprám kezdődózisa 10 mg, naponta egyszer, szájon át alkalmazva. Egyhetes kezelés után a dózis napi 20 mg-ra emelhető. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: A pánikzavar kezelésében a citaloprám körülbelül a harmadik hónapra éri el maximális hatását, és a terápiás hatás a kezelés folytatása mellett fennmarad. Idősek (65 év felett) Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Gyermekek és 18 év alatti serdülők A citaloprám alkalmazása gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére nem javallott, lásd 4.4 pont. Vesekárosodás Enyhe és közepesen súlyos veseműködési zavar esetén nincs szükség az adag módosítására. Súlyosan csökkent vesefunkciójú betegeknél (30 ml/perc alatti kreatinin clearance) alkalmazva fokozott körültekintés javasolt (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy középsúlyos májkárosodás esetén napi 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). A CYP2C19 enzimen gyengén metabolizáló betegek esetén A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdő dózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén maximum napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek A kezelés hirtelen leállítása kerülendő. A citaloprám-kezelés leállításakor az adagot legalább 1-2 héten át, fokozatosan kell csökkenteni a megvonási tünetek elkerülése érdekében (lásd 4.4 és 4.8 pont). Amennyiben a dózsicsökkentés során vagy az adagolás megszüntetésekor tolerálhatatlan mellékhatások lépnek fel, úgy érdemes lehet megfontolni az előzőleg alkalmazott adag visszaállítását. Később a kezelőorvos az adagot fokozatosabban csökkentve folytathatja a gyógyszer leállítását. Az alkalmazás módja A citaloprám filmtablettát napi egyszeri adagban kell alkalmazni. A filmtablettát a nap bármely szakában, étkezéstől függetlenül lehet bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. MAOI-k (monoamin-oxidáz-gátlók). Egyes esetek szerotonin-szindrómára utaló tüneteket mutattak. Nem adható citaloprám monoamin-oxidáz-gátlót (MAOI) szedő betegeknek, beleértve a napi 10 mg-nál nagyobb dózisban alkalmazott szelegilint is. Irreverzibilis MAO-gátló-kezelés leállítását követően 14 napon belül vagy reverzibilis MAO-gátló (RIMA) kezelés leállítását követően azon az időn belül, amit a megfelelő RIMA betegtájékoztatója előír, nem alkalmazható citaloprám. A MAO-gátló-kezelés nem kezdhető el a citaloprám szedését követő 7 napon belül (lásd 4.5 pont). A citaloprám és a linezolid együttes adása ellenjavallt, kivéve ha lehetőség van alapos megfigyelésre és a vérnyomás folyamatos ellenőrzésére (lásd 4.5 pont). A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél QT-intervallum-megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT-szindróma áll fenn. A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pontot is). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Időskorúak és csökkent vese-, illetve májfunkciójú betegek kezelése (lásd 4.2 pont). Gyermekek és 18 év alatti serdülők Az antidepresszívumok alkalmazása gyermekeknél és 18 éves kor alatti serdülőknél nem javallott. Klinikai vizsgálatokban az antidepresszívummal kezelt gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban fordult elő szuicid viselkedés (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartás (elsősorban agresszivitás, ellenkezés és düh), mint a placebocsoportban. Amennyiben a kezelés klinikailag indokolt, úgy fokozottan kell figyelni a beteg öngyilkossági tüneteire. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve a kognitiv funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszív kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció a kezelés első két hetében általában megszűnik. A paradox szorongáskeltő hatás csökkentése érdekében kis kezdőadag alkalmazása javasolt (lásd 4.2). Hyponatraemia Az SSRI készítmények alkalmazásakor ritkán hyponatraemiát jelentettek, amely valószínűleg az inadekvát antidiuretikus hormon szekréció következtében alakul ki (SIADH) és a terápia elhagyásával rendszerint megszűnik. Különösen az idősebb nőbetegeknél észleltek nagyobb kockázatot. Öngyilkosság /öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, mely kezelésére a Seropram szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelést alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszívumokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszívumot szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozóakat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akatízia/pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazásakor előfordult akatízia, amelyre szubjektíve kellemetlen vagy aggasztó nyugtalanság és a nyugodt ülést vagy állást gyakran lehetetlenné tevő mozgáskényszer jellemző. E tünetek megjelenése a kezelés első heteiben a legvalószínűbb. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek jelentkeznek az adag emelése ártalmas lehet. Mánia Mániás depresszióban szenvedő betegeknél előfordulhat eltolódás a mániás fázis felé. Mániás fázis fellépése esetén a citaloprám-kezelést meg kell szakítani. Konvulziók Az antidepresszívumok alkalmazásának egyik lehetséges kockázata a konvulziók kialakulása. Konvulziók fellépése esetén a citaloprám-kezelést fel kell függeszteni. A citaloprám alkalmazása instabil epilepsziás betegeknél kerülendő, a jól beállított epilepsziás betegeknél pedig szorosabb betegkövetés szükséges. A citaloprám-kezelést le kell leállítani, ha a konvulziók gyakrabban jelentkeznek. Diabetes Diabetesben szenvedő betegek esetében az SSRI-vel végzett kezelés megváltoztathatja a glikémiás kontrollt. Szükséges lehet az inzulin és/vagy orális antidiabetikum adagjának módosítására. Szerotonin szindróma SSRI-ket szedő betegeknél ritkán beszámoltak szerotonin szindróma előfordulásáról. Ennek kialakulását az agitációból, tremorból, mioklónusból és hipertermiából álló tünetegyüttes fellépése jelezheti. Ebben az esetben a citaloprám-kezelés azonnali leállítása és tüneti terápia elkezdése szükséges. Szerotonerg gyógyszerek A citaloprám nem alkalmazható egyidejűleg szerotonerg hatású gyógyszerekkel, mint amilyenek például a triptánok (köztük a szumatriptán és oxitriptán), az opioidok (köztük a tramadol), és a triptofán. Haemorrhagia SSRI-kezelés alatt beszámoltak megnyúlt vérzési időről és/vagy vérzéses rendellenességek, például ecchymosis, nőgyógyászati vérzések, gasztrointesztinális vérzések, illetve egyéb bőr-, vagy nyálkahártyavérzések előfordulásáról (lásd 4.8 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Ezért az SSRI-ket szedő betegeknél fokozott körültekintés szükséges, különösképpen a vérlemezkefunkciót köztudottan befolyásoló hatóanyagokkal, vagy egyéb, a vérzési veszélyt növelő hatóanyagokkal való együttadás esetén, valamint diagnosztizált vérzékeny betegeknél (lásd 4.5 pont). Elektrokonvulzív terápia (ECT) Korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre SSRI szerek és ECT egyidejű alkalmazásáról, ezért óvatosság javasolt. Orbáncfű (Hypericum perforatum) Citaloprám és orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazásakor a nemkívánatos hatások gyakrabban fordulhatnak elő. Ezért a citaloprámot nem szabad orbáncfüvet tartalmazó készítménnyel együtt adni (lásd a 4.5 pontot). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A megvonási tünetek jelentkezése gyakori a kezelés abbahagyásakor, főleg ha a leállítás hirtelen történik (lásd 4.8 pont). Egy rekurrencia-megelőző citaloprám vizsgálatban az aktív kezelés megszakítását követően a betegek 40%-ánál, míg a citaloprám-kezelést folytató betegek 20%-ánál jelentkeztek mellékhatások. A megvonási tünetek fellépésének kockázata több tényezőtől függ, így pl. a kezelés hosszától, a gyógyszer adagjától és a dóziscsökkentés ütemétől. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzészavarok (beleértve a paresztéziát), alvászavarok (beleértve az inszomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék, vagy mérsékeltek, de néhány betegnél súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán előfordulhatnak olyan betegeknél is, akik véletlenül kihagytak egy adagot. Ezek a tünetek általában maguktól megszűnnek, és 2 héten belül rendeződnek, bár egyes esetekben tovább is fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a citaloprám fokozatos elhagyása javasolt, amely a beteg egyéni reakciójától függően a kezelés több héten vagy hónapon át történő leállítását jelenti (lásd "Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek" rész, 4.2 pont). Pszichózis Pszichotikus betegek depresszív epizódjának csak citaloprámmal történő kezelése a pszichotikus tünetek fokozódását eredményezheti. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum-megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum-megnyúlást és kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pontokat). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy decompenzált szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése az citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, beleértve a citaloprámot is, hatással lehetnek a pupilla méretére, mydriasist okozva. Ez a mydriasist okozó, potenciális szemzugot szűkítő hatás az intraocularis nyomás növekedését és a zárt zugú glaucoma kialakulását eredményezheti, főleg az erre hajlamos betegekben. Ezért a citaloprámot óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik zárt zugú glaucomában szenvednek vagy anamnézisükben glaucoma szerepel. Segédanyagok A filmtabletták laktóz-monohidrátot tartalmaznak. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A citaloprám csak kismértékben, vagy mérsékelten befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket. A pszichoaktív gyógyszerek ronthatják az ítélőképességet és veszélyhelyzetekben a reakciókészséget. A betegeket tájékoztatni kell ezekről a hatásokról, és figyelmeztetni kell őket, hogy e képességeiket a gyógyszer befolyásolhatja. 4.9 Túladagolás Toxicitás A citaloprám túladagolásról csak kevés átfogó klinikai adat áll rendelkezésre, és az esetek nagy részénél egyéb gyógyszerek/alkohol együttes túladagolása is előfordult. Beszámoltak ugyan olyan fatális esetekről, amelyeknél egyedül citaloprámmal történt túladagolás, de a fatális esetek többségénél a túladagolás más gyógyszerrel együtt történt. Tünetek Citaloprám túladagolásnál a következő tünetekről számotak be: konvulziók, tachycardia, aluszékonyság, QT-szakasz-megnyúlás, kóma, hányás, tremor, hypotonia, szívmegállás, hányinger, szerotonin-szindróma, agitáció, bradycardia, szédülés, szárblokk, QRS-megnyúlás, hypertonia, mydriasis, torsade de pointes, stupor, izzadás, cyanosis, hyperventilláció, pitvari és kamrai szívritmuszavar. Kezelés A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. Tüneti és szupportív terápiára van szükség. Megfontolandó az aktív szén, ozmotikusan ható hashajtó (pl. nátrium szulfát) és gyomormosás alkalmazása. Eszméletvesztés esetén intubálás szükséges. Az EKG-t és az életfunkciókat folyamatosan ellenőrizni kell. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl.: májkárosodás esetén). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások Farmakodinámiás szinten a citaloprám moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin-szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és a MAO-gátlók együttes alkalmazása súlyos nemkívánatos hatásokat eredményezhet, beleértve a szerotonin-szindrómát is (lásd 4.3 pont). Súlyos és egyes esetekben halálos reakciókat jelentettek SSRI-t és monoamin-oxidáz-inhibitort (MAOI) - beleértve a szelektív MAO-B-gátló szelegilint, a reverzibilis MAOI linezoidot és moklobemidet - egyidejűleg szedő valamint olyan betegeknél, akik a nemrég leállított SSRI-kezelésről MAOI-kezelésre álltak át. Bizonyos esetek a szerotonin-szindrómára emlékeztettek. A MAO-gátló és a hatóanyag közötti kölcsönhatás tünetei az alábbiak: agitáció, remegés, hyperthermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-távolság megnyúlás A citaloprám és a QT-intervallum-megnyúlását okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai és farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó szerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhytmiás szerekkel, antipszichotikumokkal (pl. fenotiazin származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszívumokkal, bizonyos antimikróbás szerekkel (pl. sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, különösen halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél 2 mg pimozid egyszeri együttadása a pirmozid AUC és Cmax megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása átlagosan 10 ezredmásodperces QTc megnyúlást okozott. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. Óvatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B-gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B-inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem bizonyított klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes használata ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerek Lítium és triptofán Nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI szerek és a lítium, illetve a triptofán együttes alkalmazásakor azonban a hatások fokozódását jelentették, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerekkel körültekintést igényel. A lítiumszintet megszokott módon, rutinszerűen ellenőrizni kell. Szerotonerg gyógyszerekkel, például opioidokkal (köztük tramadollal) és triptánokkal (köztük a szumatriptánnal és az oxitriptánnal) való együttadás az 5-HT hatások fokozódásához vezethet. A citaloprám és az 5-HT-agonisták, mint a szumatriptán és az egyéb triptánok együttadása mindaddig nem javasolt, amíg nem áll rendelkezésünkre további információ (lásd 4.4 pont). Orbáncfű (Hypericum perforatum) Az SSRI szerek és az orbáncfű (Hypericum perforatum) között dinámiás kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd a 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Haemorrhagia Fokozott óvatosság szükséges az antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél vagy a vérlemezkefunkciót befolyásoló gyógyszerek - mint például a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), az acetilszalicilsav, dipiridamol, illetve a tiklopidin - valamint más olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek növelhetik a vérzés veszélyét (pl. atípusos antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). ECT (elektrokonvulzív terápia) Nincs klinikai vizsgálat az elektrokonvulzív terápia (ECT) és a citaloprám együttes alkalmazásának kockázatairól vagy előnyeiről (lásd 4.4 pont). Alkohol Semmilyen farmakodinámiás, vagy farmakokinetikai kölcsönhatást nem mutattak ki a citaloprám és az alkohol között, ugyanakkor a citaloprám-kezelés alatt nem tanácsos alkoholt fogyasztani. Hypokalaemiát/hypomagnesaemiát okozó gyógyszerek Óvatosság szükséges hypokalaemiát/hypomagnesaemiát okozó gyógyszerek együttadásakor, mert ezek az állapotok növelik a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI készítmények csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság ajánlott más olyan készítmények együttadásakor, melyek csökkenthetik a görcsküszöböt (pl. antidepresszívumok [SSRI-k], neuroleptikumok [tioxantének és butirofenonok], meflokin, bupropion, és tramadol). Farmakokinetikai kölcsönhatások A citaloprám demetilcitaloprámmá történő biotranszformációja a CYP2C19 (kb. 38%-ban), a CYP3A4 (kb. 31%-ban) és a CYP2D6 (kb. 31%-ban) citokrom P450 izoenzimek révén történik. A tény, hogy a citaloprám metabolizmusa több CYP enzimen keresztül történik azt jelenti, hogy biotranszformációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását ellensúlyozhatja a másik. Emiatt nagyon kicsi a valószínűsége a klinikai gyakorlatban, hogy együttadása más gyógyszerekkel farmakokinetikai kölcsönhatásokat okozna. Étel Az étkezésnek a citaloprám abszorpciójára, illetve egyéb farmakokinetikai tulajdonságaira kifejtett hatásáról eddig nem számoltak be. Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára A ketokonazollal (potens CYP3A4 gátló) történő együttadás nem módosította a citaloprám farmakokinetikáját. A lítiummal és citaloprámmal végzett farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást sem mutatott ki (lásd fent). A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady state szintjének enyhe emelkedését idézte elő. Óvatosság javasolt a citaloprám és a cimetidin együttadásakor. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb 50%-kal) emelte az eszcitaloprám plazmakoncentrációit. Körültekintően kell eljárni, ha CYP2C19-inhibitorokkal (pl. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidinnel egyidejűleg alkalmazzák. A citaloprám dózisának csökkentésére lehet szükség az egyidejű kezelés alatt fellépő mellékhatások monitorozása alapján (lásd 4.4 pont). Metoprolol Az eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) CYP2D6 enzim gátló. Óvatosság ajánlott, amikor a citaloprámot olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyek főleg ennek az enzimnek az útján metabolizálódnak, és keskeny a terápiás tartományuk, pl. flekainid, propafenon és metoprolol (ha szívelégtelenségben alkalmazzák), illetve a központi idegrendszerre ható egyes gyógyszerek, amelyek főként a CYP2D6 révén metabolizálódnak, pl. antidepresszánsok, mint a dezipramin, klomipramin, nortriptilin, vagy antipszichotikumok, mint a riszperidon, thioridazin, haloperidol. Az adag módosítására lehet szükség. A citaloprám és a metoprolol együttes alkalmazása a metoprolol plazma-koncentrációját kétszeresére emelte. A vérnyomásra és a szívritmusra azonban ez nem volt klinikailag szignifikáns hatással. A citaloprám hatása egyéb gyógyszerekre Egy egészséges önkéntesekkel végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás interakciós vizsgálatban citaloprám és metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol koncentráció kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben. A metoprolol és citaloprám együttadásakor fokozott óvatosság ajánlott. Szükség lehet a dózis módosítására is. A citaloprám és a demetilcitaloprám a CYP2C9, CYP2E1 és CYP3A4 enzimeket elhanyagolható mértékben a CYP1A2, CYP2C19 és CYP2D6 enzimeket pedig csak gyengén gátolja szemben más, bizonyítottan jelentős gátlást tanúsító SSRI szerekkel. Levomepromazin, digoxin, karbamazepin Klinikailag jelentős változást nem vagy csak elhanyagolható mértékben tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin - illetve annak metabolitja, a karbamazepin epoxid - és triazolam) szubsztrátok együttadása esetén. A citaloprám és a levomepromazin, illetve a digoxin között nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót (ami arra utal, hogy a citaloprám nem indukálja és nem is gátolja a P-glikoproteint). Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai tanulmány nem mutatott ki semmilyen hatást sem a citaloprám sem az imipramin szintjében, jóllehet a dezipramin - az imipramin elsődleges metabolitjának - szintje megemelkedett. Dezipramin és citaloprám együttadásakor a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését észlelték, ezért e kombináció alkalmazása esetén a dezipramin dózisának csökkentésére lehet szükség. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A citaloprám-kezelés során megfigyelt mellékhatások általában enyhék és átmenetiek. A kezelés első egy-két hetében a leggyakoribbak, azután rendszerint fokozatosan csökkennek. A mellékhatások felsorolása a MedDRA szerinti osztályozás alapján történt. A következő reakciók dózisfüggőek: fokozott verejtékezés, szájszárazság, inszomnia, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. A táblázat az SSRI-kre és/vagy a citaloprámra vonatkozó azon mellékhatások gyakoriságát mutatja, amelyek, a kettős vak, placebokontrollált vizsgálatokban a betegek ? 1%-nál, illetve a poszt-marketing periódusban jelentkeztek. A gyakoriságok a következők: Nagyon gyakori (?1/10); Gyakori (?1/100 - ?1/10); Nem gyakori (?1/1000 - ? 1/100); Ritka (?1/10 000 - ?1/1000); Nagyon ritka (?1/10 000); Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). MedDRA szervrendszer Gyakoriság Javasolt megnevezés Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert túlérzékenység anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert nem megfelelő ADH szekréció hyperprolactinaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori csökkent étvágy, testtömegcsökkenés Nem gyakori fokozott étvágy, testtömegnövekedés Ritka hiponatrémia Nem ismert hipokalémia Pszichiátriai kórképek Gyakori agitáció, csökkent libidó, szorongás, idegesség, zavart állapot, orgazmuszavar (nők), szokatlan álmok Nem gyakori agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori aluszékonyság, insomnia, fejfájás Gyakori tremor, paresztézia, szédülés, figyelemzavar Nem gyakori syncope Ritka grand mal konvulzió, dyskinesia, ízérzékelési zavar Nem ismert görcsök, szerotonin-szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori mydriasis Nem ismert látászavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori bradycardia, tachycardia Nem ismert QT-megnyúlás az EKG-n, kamrai arrhythmia, beleértve a torsade de pointes-ot is2 Érbetegségek és tünetek Ritka vérzés Nem ismert ortosztatikus hipotónia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori ásítozás Nem ismert epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori szájszárazság, hányinger Gyakori hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert gastrointestinalis vérzés (beleértve a rektális vérzést) Máj- és epebetegségek ,illetve tünetek Ritka hepatitis Nem ismert májfunkciós eltérések A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori fokozott verejtékezés Gyakori pruritus Nem gyakori urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényérzékenység Nem ismert ecchymosis, angioödéma A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori myalgia, arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció Nem gyakori nők esetében: menorrhagia Nem ismert galactorrhoea nők esetében: metrorrhagia poszt partum vérzés3 férfiak esetében: priapismus Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori fáradtság Nem gyakori ödéma Ritka pyrexia 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-terápia alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). QT-megnyúlás 2 A forgalomba hozatalt követő időszakban QT megnyúlást és kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). 3 Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A citaloprám-kezelés abbahagyása (különösen, ha hirtelen történik) gyakran vezet megvonási tünetekhez. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzékelési zavarok (beleértve paresztéziát, alvászavarok (beleértve insomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális labilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékelten súlyosak és múló jellegűek, bár néhány beteg esetében súlyosak lehetnek és/vagy tartósan fennállhatnak. Ezért javasolt a citaloprám fokozatos elhagyása azoknál a betegeknél, akiknél a citaloprám-kezelés már nem szükséges (lásd 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszívumok, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók, ATC kód: N06AB04 Hatásmechanizmus Biokémiai és magatartási vizsgálatok azt mutatták, hogy a citaloprám potens szerotonin (5HT)-felvétel gátló. A hosszantartó citaloprám terápia esetén sem alakul ki tolerancia az 5HT-uptake gátlással szemben. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin (NA), dopamin (DA) és a gamma-aminosav (GABA) uptake-re egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprámnak egyáltalán nincs vagy csak nagyon kicsi az affinitása egy sor receptorhoz, beleértve az 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 és D2 receptorokat valamint az ?1-, ?2-, ß-adrenerg, a hisztamin H1, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és ópiát receptorokat. A citaloprám összes fő metabolitja SSRI hatással rendelkezik, bár potenciáljuk és szelektivitási arányuk kisebb a citalopráménál. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. A metabolitok nem járulnak hozzá a készítmény általános antidepresszív hatásához. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opiát receptorokhoz, de az általában alkalmazott opiát analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a növekedési hormon szérum szintjére. Egy egészséges egyéneken végzett kettős vak, placebokontrollos EKG vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 5,9-9,1 ezredmásodperc), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 15,0-18,4 ezredmásodperc) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.8, és 4.9 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A felszívódás majdnem teljes, és független a táplálékfelvételtől (tmax átlaga 3 óra). Az orális biohasznosulása körülbelül 80%. Eloszlás A látszólagos megoszlási térfogat (Vd)ß megközelítőleg 12-17 l/ttkg. A citaloprám és fontosabb metabolitjainak plazmafehérjékhez való kötődése kevesebb, mint 80%. Biotranszformáció A citaloprám metabolitjai az aktív demetilcitaloprám, didemetilcitaloprám, citaloprám-N-oxid és az inaktív deaminált propionsav derivátum. Valamennyi aktív metabolit rendelkezik SSRI hatással, bár ez gyengébb, mint az anyavegyületé. A plazmában a változatlan formában jelenlévő citaloprám van túlsúlyban. A demetilcitaloprám és a didemetilcitaloprám koncentrációja általában 30-50%-a, illetve 5-10%-a a citaloprám koncentrációjának. A citaloprám biotranszformációja demetilcitaloprámmá a CYP2C19 (kb. 38%), CYP3A4 (kb. 31%) és CYP2D6 (kb. 31%) enzimeken történik. Elimináció Az eliminációs felezési idő (t1/2ß) körülbelül 11/2 nap és a szisztémás citaloprám plazma clearance (Cls) körülbelül 0,3-0,4 l/perc, az orális plazma clearance (Cloral) körülbelül 0,4 l/perc. A citaloprám főként a májon (85%), a fennmaradó rész (15%) pedig a veséken keresztül választódik ki; a napi adag 12-23%-a változatlan formában ürül a vizelettel. A hepatikus (reziduális) clearance körülbelül 0,3 l/perc, a vese clearance körülbelül 0,05-0,08 l/perc. Linearitás A kinetika lineáris. A steady state plazmaszint 1-2 hét alatt alakul ki. A 40 mg-os napi dózis melletti átlag koncentráció 300 nmol/l (165-405 mmol/l). Idősek (65 év felett) A csökkent metabolizmus következtében időskorban hosszabb felezési időt (1,5-3,75 nap) és csökkent clearance értékeket (0,08-0,3 l/perc) mutattak ki. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás A citaloprám csökkent májműködésű betegekben lassabban eliminálódik. A citaloprám felezési ideje és steady state koncentrációja egy adott dózis mellett a normál májműködésű betegek értékének körülbelül kétszerese. Vesekárosodás A veseműködés enyhe-középsúlyos csökkenése a citaloprám eliminációját lassítja, de farmakokinetikáját gyakorlatilag nem befolyásolja. A súlyos veseelégtelenségben (kreatinin-clearance < 20 ml/perc) szenvedő betegek kezeléséről egyelőre nincs adat. Polimorfizmus In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrizokin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás A citaloprámnak alacsony az akut toxicitása. Krónikus toxicitás A krónikus toxicitási vizsgálatokban nem találtak a citaloprám terápiás alkalmazása esetén aggodalomra okot adó jeleket. Reprodukciós vizsgálatok A reprodukciós toxicitási vizsgálatok (I, II és III szegmens) adatai alapján a fogamzóképes nőknél a citaloprám alkalmazása nem ad okot aggodalomra. Patkányoknál a maternális toxicitást okozó 56 mg/ttkg/nap adaggal végzett embriotoxicitási vizsgálatokban a gerincoszlopban és bordákban csont anomáliákat mutattak ki. Az anyai plazmaszint ekkor az emberben mért terápiás koncentráció 2-3-szorosa volt. A citaloprámnak nem volt hatása a patkányok fertilitására, terhességére és postnatális fejlődésére, de csökkentette a kölykök születési súlyát. A citaloprám és metabolitjainak foetalis koncentrációja a maternális plazmaszint 10-15-szöröse. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett a citaloprám csökkenti a termékenységi és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Mutagén és karcinogén potenciál A citaloprámnak nincs mutagén vagy karcinogén potenciálja. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 28 db filmtabletta buborékcsomagolásan és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Lundbeck Hungária Kft., 1051 Budapest, Széchenyi István tér 7-8. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T- 2100/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2004. március 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. december 18. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. április 15. 15 OGYÉI/7939/2023 2. verzió Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nőkre vonatkozóan rendelkezésünkre álló jelentős (2500 expozíciót meghaladó) mennyiségű adat nem utal semmilyen malformációt okozó magzati vagy újszülött toxicitásra. Azonban a citaloprám alkalmazása terhesség alatt nem, csak egyértelműen indokolt esetben, az előny/kockázat gondos mérlegelése után javasolt. Az újszülöttet megfigyelés alatt kell tartani, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen, ha a harmadik triszemeszterben is citaloprám-kezelés alatt állt. A kezelés hirtelen megszakítása a terhesség alatt kerülendő. A terhesség késői szakaszában alkalmazott SSRI/SNRI szerek az újszülöttnél a következő tüneteket okozhatják: respiratoricus distress, cyanosis, apnoe, görcsök, hőmérséklet labilitás, táplálási nehézség, hányás, hypoglykaemia, hypertonia, hypotonia, hyperreflexia, tremor, izgatottság, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezek a tünetek szerotonerg hatásokat vagy megvonási tünetcsoportot egyaránt jelezhetnek. Az esetek nagy részében a szövődmények a szülés után azonnal vagy rövid időn belül (<24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori persistáló pulmonális hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömegkilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen hatásokat észleltek. Mindazonáltal a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek a gyermekek veszélyeztetettségének megítéléséhez. Óvatosság ajánlott. Termékenység Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd az 5.3 pontot). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A humán termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
