Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Általános
A terápia során az állapot kezelésére a lehető legkisebb dózis kortikoszteroidot kell alkalmazni, és ha a gyógyszer dózisának csökkentése lehetséges, azt fokozatosan kell elvégezni.

Mivel a kortikoszteroid-kezelés szövődményei a dózis nagyságától és a kezelés időtartamától függenek, az előny/kockázat arányáról minden esetben egyénenként kell meghozni a döntést, ugyanúgy, mint a dózisok nagyságáról, a kezelés időtartamáról, illetve hogy a naponta vagy a másodnaponként történő adagolású terápiát választjuk.

Az egyidejű kezelés CYP3A-inhibitorokkal, beleértve a kobicisztát tartalmú készítményeket, várhatóan fokozza a szisztémás mellékhatások kockázatát. Cushing-szindróma és mellékvese-szuppresszió eseteiről számoltak be. Kerülni kell a kombinációt, kivéve, ha az előny meghaladja a szisztémás kortikoszteroid mellékhatások fokozott kockázatát, amely esetben a betegeket monitorozni kell, hogy nem alakulnak-e ki szisztémás kortikoszteroid hatások (lásd 4.5 pont).

Immunrendszerre kifejtett hatások
A kortikoszteroidok fokozhatják a fertőzések iránti fogékonyságot, elfedhetik a fertőzések bizonyos jeleit, és új fertőzések is felléphetnek a kezelés alatt. A kortikoszteroid-terápia alatt csökkenhet a szervezet ellenállása és képtelenné válhat a fertőzések lokalizálására. Az önmagában alkalmazott kortikoszteroid-kezelés vagy egyéb, a celluláris- vagy a humorális-immunitást, illetve a neutrophil sejtek funkcióját befolyásoló kombinált immunszuppresszív terápia együtt járhat bármelyik patogén - vírus, baktérium, gomba, protozoon vagy féreg - által okozott, a szervezet bármely részére lokalizált fertőzéssel. Ezek a fertőzések lehetnek enyhék, de lehetnek súlyosak és olykor halálos kimenetelűek is. A kortikoszteroidok dózisának emelésével a fertőzéses szövődmények előfordulási aránya növekszik.

Az immunrendszer szuppresszióját okozó gyógyszerekkel kezelt egyének az egészséges embereknél fogékonyabbak a fertőzések iránt. A kortikoszteroid-kezelésben részesülő, gyenge immunrendszerű gyermekek vagy felnőttek esetén például a bárányhimlő és a kanyaró súlyosabb, vagy akár fatális kimenetelű is lehet.

Ugyanakkor ismert vagy feltételezett parazitafertőzésben, például strongyloides (fonálféreg) okozta fertőzésben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokat gondos körültekintés mellett kell alkalmazni. Ezeknél a betegeknél a kortikoszteroid-okozta immunszuppresszió strongyloides-hyperinfekcióhoz és a fertőzés kiterjedt lárva-migrációval járó disszeminációjához vezethet, amely gyakran társul súlyos enterocolitissal és potenciálisan fatális kimenetelű Gram-negatív septicaemiával.

A kortikoszteroidok alkalmazását aktív tuberkulózisban korlátozni kell a fulmináns vagy disszeminált tuberkulózisos esetekre, melyekben a kortikoszteroidokat a betegség kezelésére egyidejűleg kell alkalmazni a gümőkór elleni megfelelő gyógyszerekkel. Azokat a betegeket, akiknek látens tuberkulózisuk van, vagy akiknél a tuberkulin-próba pozitív, szigorú megfigyelés alatt kell tartani a kortikoszteroid-kezelés idején, mert előfordulhat a betegség reaktiválódása. Tartós kortikoszteroid-terápia alatt ezeket a betegeket kemoprofilaxisban kell részesíteni.

Élő, illetve élő, attenuált vakcinák alkalmazása ellenjavallt immunszuppresszív dózisú kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. Elölt vagy inaktivált vakcinák alkalmazása lehetséges, azonban az ezekre adott válasz csökkenhet. Indokolt immunizálási eljárás elvégezhető nem immunszuppresszív dózisú kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél.

Allergiás reakciók (pl. angio-oedema) előfordulhatnak.

Mivel kortikoszteroiddal kezelt betegeknél ritkán előfordulhatnak bőrreakciók és anaphylaxiás/anaphylaktoid reakciók, megfelelő megelőző intézkedések teendők a kezelés megkezdése előtt, különösen ha a beteg kórelőzményében bármilyen gyógyszerallergia szerepel.

Ez a gyógyszer tehéntejből kivont laktózt tartalmaz. Óvatosan kell eljárni azoknál a betegeknél, akik ismerten vagy gyaníthatóan túlérzékenyek a tehéntejre, annak összetevőire vagy más tejtermékekre, mivel a gyógyszer nyomokban tehéntej fehérjéket tartalmazhat.

Kaposi-sarcoma előfordulásáról számoltak be kortikoszteroid-kezelésben részesülő betegeknél. A kezelés megszakítása klinikai remissziót eredményezhet.

A kortikoszteroidok szeptikus sokkban való alkalmazásának szerepe ellentmondásos, mivel a korai vizsgálatokban egyaránt jelentettek előnyös és hátrányos hatásokat is. Újabban felvetődött, hogy a kiegészítő kortikoszteroid-terápia előnyös lehet olyan betegeknél, akiknél a kialakult szeptikus sokk mellett mellékvesekéreg-elégtelenség áll fenn. Mindamellett szeptikus sokkban való rutinszerű használatuk nem javasolt. Egy szisztematikus áttekintés nem támasztotta alá a rövid távú, nagy dózisban adott kortikoszteroidok alkalmazását. Több meta-analízis és egy áttekintés azonban felveti, hogy az alacsony dózisban, hosszabb ideig (5-11 napig) alkalmazott kortikoszteroidok csökkenthetik a mortalitást, különösen a vazopresszor támogatásra szoruló szeptikus sokk eseteiben.

Endokrin rendszerre kifejtett hatások
Kortikoszteroid-kezelésben részesülő, váratlan stressznek kitett betegeknél a gyors hatású kortikoszteroidok dózisának emelése javasolt a váratlan stressz helyzetet megelőzően, az alatt és azt követően.

A kortikoszteroidok farmakológiai dózisainak hosszabb időn keresztüli alkalmazása a hypothalamus- hypophyis-mellékvese tengely (HPA) szupresszióját eredményezheti (szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség). A kialakult mellékvesekéreg-elégtelenség foka és időtartama betegenként változó és függ a glükokortikoid-terápia során alkalmazott dózistól, annak gyakoriságától, az alkalmazás idejétől és időtartamától. Másodnaponkénti kezelés alkalmazásával ezen hatások minimálisra csökkenthetők. (Lásd 4.2 pont; másodnaponkénti kezelés).

Emellett a glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyásával halálos kimenetelű akut mellékvesekéreg-elégtelenség fordulhat elő.

A gyógyszer által kiváltott mellékvesekéreg-elégtelenség, illetve következményeinek veszélye minimalizálható az adagolás fokozatos leépítésével. Ez a típusú relatív elégtelenség még hónapokig fennállhat a terápia abbahagyása után is, ezért, ha ezen időszak alatt bármiféle stresszhelyzet fordulna elő, a hormonterápiát vissza kell állítani.

A glükokortikoid-kezelés hirtelen abbahagyásakor - akut mellékvesekéreg-elégtelenségtől látszólag független - szteroid "megvonási szindróma" léphet fel. Ez a szindróma olyan tünetekkel járhat, mint anorexia, émelygés, hányás, letargia, fejfájás, láz, ízületi fájdalom, desquamatio, myalgia, testtömegcsökkenés és/vagy hypotonia. Ezeket a tüneteket a feltételezések szerint inkább a glükokortikoid-koncentráció hirtelen megváltozása, mintsem az alacsony kortikoszteroid-szintek okozzák.

Mivel a glükokortikoidok Cushing-szindrómát válthatnak ki, illetve súlyosbíthatják azt, a Cushing-kórban szenvedő betegeknél a glükokortikoidok adása kerülendő.

Hypothyreosis és májcirrhosis fokozhatja a kortikoszteroidok hatását.

Az anyagcserére és táplálkozásra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok, köztük a metilprednizolon emelheti a vércukorszintet, súlyosbíthatja a már meglévő diabetest és hosszú távú terápiában való alkalmazása hajlamosíthat diabetes mellitus kialakulására.

Emésztőrendszeri hatások
Nagy dózisú kortikoszteroidok akut pancreatitist okozhatnak.

Nincs egyetemes egyetértés a tekintetben, hogy a kortikoszteroidok önmagukban felelősek-e a kezelés során észlelt peptikus fekély kialakulásáért, de a glükokortikoid-kezelés elfedheti a peptikus fekély tüneteit, így perforáció és vérzés jelentősebb fájdalom nélkül is bekövetkezhet.
A glükokortikoid-kezelés elfedheti a peritonitist vagy az emésztőrendszeri zavarokkal kapcsolatos egyéb jeleket vagy tüneteket, így például a perforációt, obstructiót vagy pancreatitist. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel egyidejűleg alkalmazva fokozott a gastrointestinalis fekély kialakulásának kockázata.

A kortikoszteroidokat megfelelő körültekintéssel kell alkalmazni nem specifikus colitis ulcerosában, ha fennáll a veszélye a perforációnak, tályognak, vagy más pyogen fertőzésnek, diverticulitisben, friss bél-anastomosisban, aktív vagy látens peptikus fekélynél.

Hepatobiliáris hatások
Ritkán hepatobiliáris betegségekről számoltak be, melyek többsége reverzibilis volt a terápia megvonása után. Ezért a beteget megfelelően figyelemmel kell kísérni.

A szívre kifejtett hatások
Hosszú távon, magas dózissal kezelt, szív- és érrendszeri kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket a glükokortikoidok szív- és érrendszerre kifejtett mellékhatásai (mint pl. dyslipidaemia és hypertonia) további szív- és érrendszeri mellékhatások kialakulására prediszponálhatják. Ennek megfelelően a kortikoszteroid-kezelés megfontoltan alkalmazandó ilyen betegeknél, és figyelmet kell fordítani a kockázatcsökkentésre és további cardialis monitorozásra, amennyiben szükséges. Az alacsony dózis és a másnaponkénti kezelés csökkentheti a kortikoszteroid-kezelés szövődményeinek incidenciáját.

A szisztémás kortikoszteroidok pangásos szívelégtelenségben óvatosan, és csak feltétlenül szükséges esetekben alkalmazhatók.

Érrendszeri hatások
A kortikoszteroidokkal kapcsolatban beszámoltak thrombosisról, beleértve a vénás thromboembolisatiót. Ezért a kortikoszteroidokat thromboemboliás rendellenességben szenvedő vagy arra hajlamos betegek esetében csak óvatosan szabad alkalmazni.
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók hypertoniában szenvedő betegeknél.

Vesére és húgyutakra kifejtett hatások
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.
Körültekintés szükséges szisztémás sclerosisban szenvedő betegeknél, mert a scleroderma renalis krízis megnövekedett incidenciáját figyelték meg kortikoszteroidok, beleértve metilprednizolon alkalmazása esetén.

A laboratóriumi és egyéb vizsgálatokra kifejtett hatások
A hidrokortizon és kortizon átlagos és nagy dózisai előidézhetik a vérnyomás emelkedését, só- és vízretenciót, valamint fokozott kálium kiválasztást okozhatnak. A szintetikus származékok használata során ezek a hatások jóval kisebb mértékben fordulnak elő, kivéve, ha igen nagy dózisokban alkalmazzák őket. A sóbevitel korlátozása és káliumpótlás szükséges lehet. Az összes kortikoszteroid fokozza a kalcium-kiválasztást.

A csont- és izomrendszerre kifejtett hatások
A kortikoszteroidok nagy dózisban való alkalmazása mellett akut myopathiát jelentettek, leggyakrabban olyan betegeknél, akiknél a neuromuszkuláris transzmisszió rendellenessége áll fenn (pl. myasthenia gravis) vagy akik kiegészítő terápiaként antikolinerg szereket, pl. neuromuszkuláris blokkolókat (pl. pankurónium) kapnak. A jelentett akut myopathia generalizált, a szem- és légzőizmok lehetséges érintettségével és quadriparesis is kialakulhat. Előfordulhat kreatin-kináz emelkedés. A kortikoszteroidok abbahagyását követő klinikai javulás vagy felépülés néhány héttől akár évekig is tarthat.

Az osteoporosis gyakori, de sokszor fel nem ismert mellékhatása a tartós, nagy dózisú glükokortikoid-kezelésnek. A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók osteoporosisban szenvedő betegeknél.

Idegrendszeri hatások
A kortikoszteroidok megfelelő körültekintéssel alkalmazhatók myasthenia gravisban vagy görcsrohammal járó kórképekben szenvedő betegeknél.

Bár kontrollos klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kortikoszteroidok hatásosak a sclerosis multiplex akut exacerbatiója javulásának gyorsításában, de nem igazolták, hogy a kortikoszteroidok befolyásolnák a végleges kimenetelt vagy a betegség lefolyását. A vizsgálatok kimutatták, hogy szignifikáns hatás eléréséhez relatíve nagy dózis kortikoszteroid alkalmazása szükséges.

Kortikoszteroidokat szedő betegeknél epiduralis lipomatosisról érkeztek jelentések, jellemzően a hosszú távú, nagy dózisú alkalmazással összefüggésben.

Szemészeti elváltozások
A tartós kortikoszteroid-terápia okozhat hátsó subcapsularis cataractát, nuclearis cataractát (főként gyermekeknél), exophtalmust, vagy szembelnyomás-növekedést, amely a látóidegek lehetséges károsodásával járó glaucomát eredményezhet.

A glükokortikoidokkal kezelt betegeknél a másodlagos, gombák vagy vírusok okozta szemfertőzés előfordulása fokozódhat.
A szem herpes simplex vírusfertőzése esetén a metilprednizolon csak óvatosan adható a lehetséges cornea perforáció miatt.

A kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazásával kapcsolatosan látászavarról számolhatnak be. Amennyiben a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, mint például a homályos látás vagy egyéb látászavarok, fontolóra kell venni a beteg szemész szakorvoshoz történő utalását a lehetséges okok kivizsgálása céljából, amelyek között szerepelhet a szürkehályog, a glaukóma vagy olyan ritka betegségek, mint a centrális serosus chorioretinopathia (CSCR), amelyeket a szisztémás és helyi kortikoszteroid alkalmazása után jelentettek. A chorioretinopathia centralis serosa retinaleváláshoz vezethet (lásd 4.8 pont).

Pszichés hatások
Eufóriától, álmatlanságtól, hangulatingadozástól, személyiségzavaroktól és súlyos depressziótól nyílt pszichotikus megnyilvánulásig terjedő pszichés zavarok léphetnek fel kortikoszteroidok alkalmazása esetén. A már meglévő emocionális instabilitást vagy pszichotikus tendenciát a kortikoszteroid-kezelés súlyosbíthatja.

Szisztémásan alkalmazott szteroidokkal potenciálisan súlyos pszichiátriai mellékhatások léphetnek fel (lásd 4.8 pont, Pszichiátriai kórképek). A tünetek tipikusan a kezelés megkezdését követő néhány napon vagy héten belül jelentkeznek. A legtöbb tünet a dózis csökkentése vagy megvonása következtében javul, bár specifikus kezelés válhat szükségessé. Pszichés hatásokat jelentettek a kortikoszteroidok abbahagyását követően, melyek gyakorisága nem ismert. A betegeket/gondozóikat bátorítani kell, hogy forduljanak orvoshoz, amennyiben a betegnél pszichés tünetek jelentkeznek, különösen levertség esetén vagy ha öngyilkossági gondolatok gyaníthatók. A betegeknek/gondozóiknak tudatában kell lenniük hogy a szisztémás szteroidok dózisának csökkentése során vagy közvetlenül a dózis csökkentése/megvonása után pszichiátriai zavarok fordulhatnak elő.

Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések
Az acetilszalicilsav és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők óvatosan adhatók együtt kortikoszteroidokkal.

Szisztémás kortikoszteroidok nem javallottak traumás agysérülés kezelésére, ezért nem alkalmazhatók ilyen esetek kezelésére; egy multicentrikus vizsgálat fokozott mortalitást mutatott 2. héttel illetve 6 hónappal a sérülést követően azoknál a betegeknél, akik metilprednizolon-nátrium-szukcinátot kaptak, placebóval összehasonlítva. Az ok-okozati összefüggés a metilprednizolon-nátrium-szukcináttal nem bizonyított.

A szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása után phaeochromocytoma krízist jelentettek, ami halálos kimenetelű is lehet. Feltételezett vagy azonosított phaeocromocytomában szenvedő betegeknél kortikoszteroidokat csak megfelelő előny/kockázat értékelést követően szabad alkalmazni.

A forgalomba hozatalt követően tumorlízis-szindrómáról (TLS) számoltak be rosszindulatú daganatokban, köztük haematológiai daganatokban és szolid tumorokban szenvedő betegeknél az önmagában vagy kemoterápiás szerekkel kombináltan adott szisztémás kortikoszteroidok alkalmazását követően. A nagy TLS-kockázatnak kitett betegeket, mint például azokat a daganatos betegeket, akik magas proliferációs rátájú daganatokban szenvednek és nagyfokú tumorterhelésnek vannak kitéve valamint citotoxikus szerekre nagymértékben érzékenyek, szoros monitorozás alatt kell tartani és meg kell tenni a megfelelő óvintézkedéseket.

Idősek
Az osteoporosis kockázatának lehetséges növekedése, valamint az esetlegesen magas vérnyomást okozó folyadék-visszatartás megnövekedett kockázata miatt körültekintés javasolt időskorú betegek hosszabb távú kortikoszteroid-kezelésekor.

Gyermekek és serdülők
A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek növekedését és fejlődését gondosan figyelemmel kell kísérni.
A növekedést gyermekeknél a tartós, napi több részre osztott glükokortikoid-terápia gátolhatja, ezért az ilyen kezelések alkalmazását a ténylegesen sürgősségi indikációkra kell korlátozni. A másodnaponként alkalmazott glükokortikoid-kezeléssel általában kiküszöbölhető vagy a minimumra csökkenthető ez a mellékhatás. (Lásd 4.2 pont, Adagolás és alkalmazás; másodnaponkénti kezelés)

A hosszan tartó kortikoszteroid-terápiában részesülő csecsemők és gyermekek a megnövekedett intracranialis nyomás fokozott kockázatának vannak kitéve.

A kortikoszteroidok nagy dózisai pancreatitist okozhatnak gyermekeknél.

Segédanyagok
A Medrol 4 mg, 16 mg, és 32 mg-os tabletták laktóz-monohidrátot és szacharózt tartalmaznak (lásd 6.1 pont). Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, fruktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban, szacharáz-izomaltáz hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A Medrol 100 mg tabletta kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem vizsgálták módszeresen, hogy a kortikoszteroidok befolyásolhatják-e a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Olyan mellékhatások léphetnek fel a kortikoszteroidokkal történt kezelés után, mint a szédülés, vertigo, látászavarok és fáradékonyság. Ha ez előfordul, a beteg ne vezessen gépjárművet, és ne kezeljen gépeket.

4.9 Túladagolás

A metilprednizolon akut túladagolásának nincsenek klinikai tünetei. Kortikoszteroid-túladagolást követő akut toxicitást és/vagy halált ritkán jelentettek. Hosszabb időn keresztül gyakori, ismételt (naponta vagy hetente néhányszor) adagok alkalmazása Cushingoid állapot kifejlődését és a krónikus szteroid terápia egyéb szövődményeit vonhatják maguk után.

Túladagolás estén nincs specifikus antidótum, a kezelés szupportív és tüneti. A metilprednizolon dializálható.