Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Átlátszó, sárgás-zöldes árnyalatú, látható részecskéktől mentes, 8,4-9,2 pH-értékű oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10 mg meloxikámot tartalmaz 1 ml oldatos injekcióban. Ampullánként 15 mg meloxikámot tartalmaz 1,5 ml oldatban, a gyártási folyamat során in situ képződött enolos só formájában. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Meglumin, Poloxamer 188, Glicin, Nátrium-hidroxid (pH beállításhoz), Nátrium-klorid, Glikofurol, Injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok - Rheumatoid arthritis és spondylitis ankylopoetica akut exacerbációjának rövid távú tüneti kezelésére javallt, ha a meloxikám orális vagy rectalis adagolása nem megoldható. - Osteoarthritis exacerbációjának rövid távú tüneti kezelésére. A Meloxicam-Zentiva felnőttek kezelésére szolgál. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Naponta 1 × 15 mg-os injekció. A meloxikám napi összdózisa nem haladhatja meg a 15 mg-ot. A kezelés egy injekció beadására korlátozódik, amelyet a kezelés első napján adnak be, de nagyon indokolt, kivételes esetben (pl. ha az orális vagy rectalis adagolás nem lehetséges), a beadás lehetősége 2-3 napra emelhető. A mellékhatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). A beteg igényét a tünetek enyhítésére és a terápiára adott választ időnként újra kell ellenőrizni. Különleges betegcsoportok Idősek (lásd 5.2 pont): A javasolt napi adag időseknek 7,5 mg (fél ampulla). (lásd még 4.2 pont "A mellékhatások szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek" és 4.4 pont). A mellékhatások szempontjából fokozottan veszélyeztetett betegek (lásd 4.4 pont) Azoknál a betegeknél, akiknél fokozott a mellékhatások kockázata, pl. gastrointestinalis vagy cardiovascularis betegség szerepel az anamnézisükben, a kezelést napi egyszer 7,5 mg-os dózissal kell kezdeni (egy 1,5 ml-es ampulla fele). Vesekárosodás (lásd 5.2 pont): A készítmény hemodialízist nem igénylő, súlyos vesekárosodásban ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Súlyos vesekárosodásban szenvedő, dializált betegeknél a napi adag nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot (fél ampulla). Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance > 25 ml/perc) nem szükséges csökkenteni az adagot. (Súlyos vesekárosodásban szenvedő, nem dializálható betegek esetén (lásd 4.3 pont). Májkárosodás (lásd 5.2 pont): Enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban nem szükséges csökkenteni az adagot. (Súlyos májkárosodásban szenvedő betegekre vonatkozóan lásd a 4.3 pontot). Gyermekek és serdülők: A Meloxicam-Zentiva alkalmazása ellenjavallt 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében (lásd 4.3 pont). Az alkalmazás módja Intramuscularis alkalmazásra. Az injekciót lassan és mélyen a glutealis izom dorsoglutealis régiójába (a farpofa külső-felső kvadránsába) kell beadni, az asepsis szabályainak szigorú betartásával. Ismételt alkalmazáskor a jobb- és baloldalt váltogatni kell. Az injekció befecskendezése előtt mindig ellenőrizni kell, hogy a tű nem vénába talált-e. Ha az injekció beadása közben erős fájdalom jelentkezik, az adást azonnal abba kell hagyni. Csípőprotézis esetén az injekció beadása az ellenkező oldali farpofába javasolt. A kezelést szájon át (tablettával) kell folytatni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A gyógyszer a következő esetekben ellenjavallt: * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Hasonló hatásmechanizmusú készítménnyel (pl. nem-szteroid gyulladásgátlók - NSAID, acetilszalicilsav (ASA)) szembeni túlérzékenység. A Meloxicam-Zentiva injekció nem adható olyan betegnek, akinél ASA vagy az NSAID-ok osztályába tartozó más gyógyszer adása kapcsán korábban asztma, orrpolip, angioneuroticus ödéma vagy urticaria jelentkeztek. * Véralvadási zavarban szenvedők vagy egyidejű antikoaguláns kezelés (az ellenjavallat a beadás módja miatt áll fenn). * Korábbi NSAID-kezeléshez kapcsolódó gastrointestinalis (GI) vérzés vagy perforáció * Aktív, illetve a kórelőzményben szereplő peptikus fekély/emésztőrendszeri vérzés (igazolt fekély vagy vérzés legalább két alkalommal). * Gastrointestinalis vérzés, cerebrovascularis vérzés vagy egyéb vérzési rendellenesség. * Súlyos májelégtelenség. * Nem dializált (nem dializálható) súlyos veseelégtelenség. * Súlyos szívelégtelenség. * A terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont). * 18 év alatti gyermekek és serdülők. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pont, valamint a gastrointestinalis (GI) és cardiovascularis kockázatokat, alább). Az ajánlott maximális napi adag nem léphető túl még abban az esetben sem, ha a kívánt terápiás hatást nem sikerült elérni, továbbá nem adható kiegészítésként más NSAID sem, mert ez fokozhatja a toxicitást, ugyanakkor a terápiás előnye nem bizonyított. Kerülni kell a meloxikám és egyéb NSAID-ok, köztük a szelektív ciklooxigenáz-2 gátlók egyidejű alkalmazását. A meloxikám nem alkalmas akut fájdalom csillapítását igénylő betegek kezelésére. Amennyiben javulás néhány nap alatt sem következik be, újra kell értékelni a kezelés klinikai hasznosságát. Ha a beteg kórtörténetében oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély szerepel, a meloxikám kezelést csak a fennálló állapot teljes gyógyulása után szabad megkezdeni. Az ilyen betegeknél rutinszerűen figyelemmel kell kísérni a betegség esetleges kiújulását a meloxikám-kezelés során, valamint azokon a betegeknél is, akiknek a múltban ilyen típusú betegségük volt. Gastrointestinalis hatások NSAID-ok alkalmazása kapcsán beszámoltak gastrointestinalis vérzésről, fekélyképződésről és potenciálisan halálos kimenetelű perforációról, melyek a kezelés bármely fázisában, az anamnézisben szereplő súlyos GI események hiányában, előzetes figyelmeztető tünetekkel, illetve azok nélkül jelentkezhetnek. A gastrointestinalis vérzés, fekélyképződés és perforáció kockázata nagyobb az NSAID-ok magasabb adagjai mellett, illetve olyan betegeknél, akik kórelőzményében GI fekély szerepel, különösképpen vérzéses vagy perforációs szövődmény esetén (lásd 4.3 pont), továbbá időskorúaknál. Ezen betegek kezelését a lehető legalacsonyabb adaggal kell megkezdeni. Ezeknél a betegeknél, valamint az egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy a gastrointestinalis kockázatot fokozó egyéb gyógyszert igénylő betegeknél megfontolandó protektív szerek (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa-gátlók) egyidejű alkalmazása (lásd alább és 4.5 pont). Olyan betegek (főként időskorúak), akiknek a kórelőzményében GI toxicitás szerepel, minden szokatlan, elsősorban a kezelés kezdeti szakaszaiban jelentkező hasi tünetről (különös tekintettel a GI vérzésre) számoljanak be kezelőorvosuknak. Azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg alkalmaznak bizonyos gyógyszereket, amelyek növelhetik a fekélyképződés vagy a vérzés kockázatát, mint pl. a terápiás dózisú illetve idős betegeknek adott heparin, egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek vagy ? 500 mg egyszeri vagy ? 3 g napi adagban alkalmazott acetilszalicilsav esetében a meloxikámmal történő kezelés nem javasolt (lásd 4.5 pont). Meloxicam-Zentiva-kezelés alatt álló betegnél GI vérzés vagy fekély jelentkezése esetén a kezelést meg kell szakítani. Ha a beteg kórelőzményében gastrointestinalis betegség (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) szerepel az NSAID-ok körültekintéssel alkalmazandók, mivel exacerbációt okozhatnak (lásd 4.8 pont). Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel az NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban előfordult folyadékretenció és ödéma. Javasolt a veszélyeztetett betegek vérnyomásának klinikai monitorozása a kezelés megkezdése előtt és különösen a meloxikám-kezelés kezdeti szakaszában. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint néhány NSAID alkalmazása során (különös tekintettel a hosszú távú, magas adagokkal végzett kezelésekre) kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata. Nem áll rendelkezésre kellő adat a meloxikám ilyen irányú kockázatának kizárásához. Nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a meloxikámmal történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó a tartós meloxikám kezelés megindítása olyan betegek kezelése esetén, akiknél cardiovascularis betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) fennállnak. Bőrreakciók A meloxikám használatával kapcsolatban életveszélyes bőrreakciókat jelentettek, úgymint Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és toxicus epidermalis necrolysist (TEN). A betegeket tájékoztatni kell a jelekről és a tünetekről, valamint szoros megfigyelés alatt kell tartani a bőrreakciók kialakulása szempontjából. A SJS és a TEN kialakulásának kockázata a kezelés első heteiben a legmagasabb. A Meloxicam-Zentiva injekció alkalmazását abba kell hagyni, amennyiben a SJS-ra vagy a TEN-re jellemző jelek, illetve tünetek kialakulnak (pl.: progrediáló bőrkiütések, amelyek gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártya-léziókkal együtt jelentkeznek). A SJS és a TEN kezelésekor a legjobb eredmények a korai diagnózis, valamint a lehetséges gyanúsított gyógyszerek szedésének azonnali abbahagyása esetén érhetők el. A meloxikám injekció alkalmazásának korai megszakítása jobb prognózissal társul. Ha a betegnél a meloxikám használatával összefüggő SJS vagy TEN alakul ki, a meloxikámot tilos újra alkalmazni a betegnél. Mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütések (fixed drug eruption, FDE) eseteit jelentették a meloxikám alkalmazásával összefüggésben. A meloxikám alkalmazásának újraindítása nem javasolt olyan betegeknél, akik anamnézisében meloxikámmal összefüggő FDE szerepel. Előfordulhat keresztreakció más oxikámokkal. Máj- és vesefunkciós paraméterek Az NSAID-ok többségéhez hasonlóan, meloxikám alkalmazásakor esetenként a szérum aminotranszferázok, a szérum bilirubinszint, illetve a májműködés egyéb paramétereinek emelkedését figyelték meg; továbbá megfigyelték a szérum kreatinin- és a vér karbamidszintjének az emelkedését és más laboratóriumi zavarok kialakulását is. Ezek az esetek többségében csekély mértékűek, átmeneti jellegűek voltak. Jelentős vagy hosszabb távon fennmaradó eltérés esetén a meloxikám alkalmazását meg lehet szakítani és ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. Funkcionális veseelégtelenség Az NSAID-ok a renális prosztaglandinok értágító hatásának gátlásával funkcionális veseelégtelenséget válthatnak ki a glomerulus filtráció csökkentése révén. Ez a nemkívánatos hatás dózisfüggő. A kezelés elkezdésekor vagy az adag emelése után a diurézis és a veseműködés gondos ellenőrzése javasolt az alábbi rizikófaktorokkal rendelkező betegek esetében: * idős betegek, * egyidejű kezelés pl. ACE-gátlókkal, angiotenzin II-receptor-antagonistákkal, szartánokkal és diuretikumokkal (lásd 4.5 pont), * hypovolaemia (a kiváltó októl függetlenül), * pangásos szívelégtelenség, * veseelégtelenség, * nephrosis szindróma, * lupus nephropathia, * súlyos májműködési zavar (a szérum albuminszint<25 g/l, vagy a Child-Pugh pontszám ? 10). Az NSAID-ok ritkán előidézhetnek interstitialis nephritist, glomerulonephritist, vesevelő-necrosist vagy nephrosis szindrómát. Hemodializált, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a meloxikám adagja nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot. Enyhe, ill. közepesen súlyos vesekárosodás esetén (ahol a kreatinin-clearance > 25 ml/perc) nem kell az adagot csökkenteni. Nátrium, kálium- és vízretenció NSAID-ok alkalmazása során nátrium-, kálium-, és vízretenció alakulhat ki, továbbá ezek a gyógyszerek gátolhatják a vizelethajtók nátriumürítő hatását. Ezen kívül gyengülhet a vérnyomáscsökkentők antihipertenzív hatása is (lásd 4.5 pont). Mindez ödémát, szívelégtelenséget és hypertoniát idézhet elő, ill. súlyosbíthatja ezeknek a kórképeknek a kórlefolyását. Következésképpen szükséges a veszélyeztetett betegek klinikai ellenőrzése (lásd 4.2 és 4.3 pont). Hyperkalaemia A hyperkalaemiát a diabetes vagy más káliumszintet növelő egyidejű kezelés okozhat (lásd 4.5 pont). Ezekben az esetekben a káliumértékeket rendszeresen ellenőrizni kell. Pemetrexeddel történő kombináció A pemetrexedet szedő enyhe-közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetén, a meloxikám alkalmazását meg kell szakítani a pemetrexed kezelés előtt 5 nappal, és nem adható meloxikám a kezelés napján és utána még legalább 2 napig (lásd 4.5 pont). További figyelmeztetések Legyengült vagy gyengébb testalkatú betegek az esetleges mellékhatásokat rosszabbul tolerálhatják, így szoros követést igényelnek. Más NSAID-okhoz hasonlóan, fokozott óvatosság szükséges idős betegek kezelésekor, akiknél magasabb a vese-, máj-, illetve szív rendellenes működésének kockázata. Idős korban gyakrabban fordulnak elő az NSAID-ok okozta mellékhatások, különösen a gastrointestinalis vérzés és perforáció, melyek fatális kimenetellel is járhatnak (lásd 4.2 pont). A meloxikám elfedheti az egyidejűleg fennálló fertőző betegségek tüneteit. A többi intramuscularisan beadott NSAID-hoz hasonlóan tályog és necrosis alakulhat ki a beadás helyén. A meloxikám is - mint miden gyógyszer, amelyről ismeretes, hogy gátolja a ciklooxigenáz/prosztaglandin szintézist - hátrányosan hat a női termékenységre, ezért nem javasolt az olyan nők esetében, akik gyermek vállalását tervezik. Éppen ezért azon nők esetében, akiknek fogamzással kapcsolatos nehézségei vannak, illetve akik terméketlenség miatt kivizsgáláson esnek át, fontolóra kell venni a meloxikám elhagyását (lásd 4.6 pont). Meloxicam-Zentiva oldatos injekció nátriumot tartalmaz: A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem végeztek specifikus vizsgálatokat a gyógyszer vezetési képességekre és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre kifejtett hatásait illetően. A farmakodinámiás profil és a jelentett mellékhatások alapján azonban, a meloxikámnak nincs, vagy csak elhanyagolható hatása van ezekre a képességekre. Ugyanakkor azon betegek számára, akiknél látászavar, aluszékonyság, vertigo, illetve a központi idegrendszer egyéb zavara előfordul, ajánlatos a gépjárművezetéstől és a gépek kezelésétől tartózkodni. 4.9 Túladagolás Tünetek Az akut NSAID túladagolás tünetei általában letargia, aluszékonyság, émelygés, hányás, epigastrialis fájdalom. Ezen tünetek szupportív kezelés mellett általában reverzibilisek. Jelentkezhet gastrointestinalis vérzés. Súlyos mérgezések hipertóniát, akut veseelégtelenséget, hepatikus diszfunkciót, légzésdepressziót, kómát, convulsiókat és cardiovascularis összeomlást okozhatnak. Anafilaktoid reakciókról beszámoltak az NSAID-kezelés során, és túladagolás esetén is előfordult. Kezelés A betegeket NSAID-túladagolás után tüneti és szupportív kezelésben kell részesíteni. Klinikai vizsgálat kimutatta, hogy 4 g kolesztiramin naponta háromszor orálisan adva meggyorsítja a meloxikám eliminációját. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Hyperkalaemiával kapcsolatos kockázatok Bizonyos gyógyszerek, ill. terápiás csoportok elősegítik a hyperkalaemia kialakulását, ilyenek a káliumsók, a káliumot visszatartó diuretikumok, ACE-gátlók, az angiotenzin II-receptor- antagonisták, az NSAID-ok, a (kis molekulasúlyú, ill. nem frakcionált) heparinok, a ciklosporin, a takrolimusz, továbbá a trimetoprim. A hyperkalaemia kezdete a társuló, további tényezőktől is függhet. A kockázat fokozott, ha a fenti gyógyszereket meloxikámmal együtt alkalmazzák. Farmakodinámiás interakciók Egyéb NSAID-ok, és acetilszalicilsav Egyéb NSAID-okkal történő kombináció, köztük az acetilszalicilsav ? 500 mg egyszeri és ? 3 g napi adagban történő adása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Kortikoszteroidok (pl. glükokortikoidok): A kortikoszteroidokkal történő együttes alkalmazás körültekintést igényel, mivel fokozott a gyomor-bélrendszeri fekélyképződés, ill. a vérzés kockázata. Antikoagulánsok, vagy heparin: Fokozott a vérzésveszély a vérlemezke funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt. Az NSAID-ok fokozhatják az antikoagulánsok (pl. warfarin) hatásait (lásd 4.4 pont). NSAID-ok és antikoagulánsok ill. a heparin együttes adása időseknek, vagy kuratív alkalmazása nem javasolt (lásd 4.3 és 4.4 pontok). Az intramuscularis alkalmazás miatt az antikoagulánsokkal kezelt betegek esetében a meloxikám oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.4 pontok). A heparin alkalmazásának fennmaradó eseteiben (pl. megelőző jelleggel) fokozott óvatosság szükséges a vérzési kockázat növekedése miatt. Trombolitikumok és thrombocytaaggregáció-gátlók: A vérlemezke-funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt nő a vérzés kockázata. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k): Fokozott a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). Diuretikumok, ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-antagonisták: Az NSAID-ok csökkenthetik a diuretikumok és más antihipertenzív gyógyszerek hatását. Egyes (pl. dehidrált, vagy idős) csökkent veseműködésű betegeknél a ciklooxigenáz-gátló gyógyszerek és ACE-gátlók vagy angiotenzin-II antagonisták egyidejű adása tovább ronthatja a vesefunkciót, még akár akut veseelégtelenség is kialakulhat, ami azonban általában reverzibilis. Ezért ezt a kombinációt óvatosan kell alkalmazni, főleg idős betegeknél. A betegeket megfelelően hidrálni kell és az együttes terápia megkezdése után a vesefunkciót ellenőrizni kell, de később is rendszeres időközönként ellenőrzésre van szükség (lásd 4.4 pont). Egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (pl. béta-blokkolók): A béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása csökkenhet (az értágító hatású prosztaglandinok gátlása miatt). Kalcineurin-gátlók (pl. ciklosporin, takrolimusz): Az NSAID-ok a vesében a prosztaglandin-szintézis befolyásolásával fokozhatják a kalcineurin-gátlók nephrotoxikus hatását, ezért kombinált kezelés esetén a veseműködés monitorozása szükséges. Ajánlott a veseműködés gondos ellenőrzése, főleg idős betegek esetén. Deferaszirox: A meloxikám és a deferaszirox egyidejű alkalmazása növelheti a gastrointestinalis mellékhatások kockázatát. Ezen gyógyszerek kombinálása esetén óvatosan kell eljárni. Farmakokinetikai interakciók (a meloxikám hatása az egyéb gyógyszerek farmakokinetikájára) Lítium: Beszámoltak arról, hogy az NSAID-ok (a lítium renalis kiválasztásának a csökkentése révén) növelik a lítium szintjét a vérben, ami toxikus értéket érhet el. A lítium és az NSAID gyógyszerek együttes alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Ha ez a kombináció szükségesnek látszik, akkor a meloxikám-kezelés megkezdésekor, az adag módosításakor és a kezelés abbahagyásakor is gondosan ellenőrizni kell a lítium vérszintjét. Metotrexát Az NSAID-ok csökkenthetik a metotrexát tubularis szekrécióját, ezáltal megemelik a metotrexát plazmakoncentrációját. Ezért a nagy dózisú (több, mint heti 15 mg) metotrexát-kezelésben részesülő betegeknek az egyidejű NSAID-kezelés nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Az NSAID készítmények és a metotrexát közötti interakció kockázatát az alacsony metotrexát dózissal kezelt betegeknél is figyelembe kell venni, különösen károsodott vesefunkció esetén. Amennyiben mindkét készítmény adása szükséges, a vérsejtszám és a vesefunkció monitorozása szükséges. Óvatosság szükséges abban az esetben, ha a metotrexátot és az NSAID készítményt 3 napon belül kapta a beteg, mivel ez esetben a metotrexát plazmaszintje nőhet, ami fokozhatja a toxicitását. Habár a 15 mg/hét dózisban adott metotrexát farmakokinetikáját az egyidejű meloxikám-kezelés lényegileg nem befolyásolja, figyelembe kell venni, hogy a metotrexát hematológiai toxicitását az NSAID-kezelés fokozhatja (lásd fent) (lásd 4.8 pont). Pemetrexed: Enyhe-közepesen súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance 45-79 ml/perc) fennállásakor a meloxikám és a pemetrexed egyidejű alkalmazása esetén a pemetrexed adása előtt 5 napig, aznap, majd utána 2 napig szüneteltetni kell a meloxikám alkalmazását. Hogyha szükséges a meloxikám és a pemetrexed kombinálása, akkor szorosan ellenőrizni kell a betegeket, különös tekintettel a csontvelő-szuppresszióra, vesekárosodásra és a gastrointestinalis mellékhatásokra. Súlyos vesekárosodás (45 ml/perc alatti kreatinin-clearance) esetén a meloxikám és a pemetrexed együttes adása nem ajánlott. Az ép veseműködésű (kreatinin-clearance ? 80 ml/perc) betegekben a meloxikám 15 mg-os adagjai csökkentik a pemetrexed eliminációját, ennek következtében növelik a pemetrexed mellékhatásainak az előfordulását. Ezért óvatosságra van szükség, ha 15 mg meloxikámot pemetrexeddel egyidejűleg alkalmaznak a normál veseműködésű (kreatinin-clearance ? 80 ml/perc) betegek esetében. Farmakokinetikai interakciók (egyéb gyógyszerek hatása a meloxikám farmakokinetikájára) Kolesztiramin: A kolesztiramin meggyorsítja a meloxikám kiürülését, mivel megszakítja az enterohepatikus körforgást, így a meloxikám clearance-e 50 %-kal nő, és a felezési idő 13 ± 3 órára csökken. Az interakció klinikai jelentőségű. Farmakokinetikai kölcsönhatások (a meloxikám és más gyógyszerek kombinációjának hatása a farmakokinetikára) Orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid) A meloxikám csaknem teljesen a májmetabolizmuson keresztül eliminálódik, ennek a folyamatnak a közel kétharmada a (CYP) P450 enzimeken keresztül történik (a fő út a CYP 2C9, a CYP 3A4 kisebb mértékben vesz részt a folyamatban), egyharmada pedig egyéb utakon, például peroxidáz oxidáción keresztül. A farmakokinetikai interakció lehetőségére akkor kell gondolni, ha a meloxikámot olyan szerekkel adják együtt, amelyek gátolják a CYP 2C9 és/vagy CYP 3A4 enzimeket, vagy a metabolizmusuk ezeken az enzimeken történik. A CYP 2C9-en keresztül létrejövő interakcióra például az orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid) esetében lehet számítani, és ez ezen szerek és a meloxikám plazmaszintjének emelkedéséhez vezethet. Az egyidejűleg meloxikámot és szulfonilureákat vagy nateglinidet kapó betegeknél gondosan monitorozni kell a hypoglykaemia kialakulását. A meloxikám és az egyidejűleg adott antacidok, cimetidin, digoxin között nem mutattak ki klinikai szempontból jelentős farmakokinetikai kölcsönhatásokat. Gyermekek és serdülők Gyógyszerkölcsönhatás vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek. 6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a) Általános leírás Klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok alapján, egyes NSAID-ok alkalmazása során kismértékben fokozódhat az artériás thrombotikus szövődmények (pl. myocardialis infarctus, stroke) kockázata, különösen nagyobb adagok alkalmazása és hosszú távú kezelés esetén (lásd 4.4 pont). Ödéma, hypertonia és szívelégtelenség kialakulásáról számoltak be NSAID-kezeléssel összefüggésben. A leggyakrabban észlelt mellékhatások gyomor-bélrendszeri természetűek. Peptikus fekély, perforáció, gyomor-bélrendszeri vérzés fordulhat elő, ami olykor fatálisnak bizonyulhat - különösen időseknél (lásd 4.4 pont). Hányinger, hányás, hasmenés, bélgázok, székrekedés, emésztési zavar, hasi fájdalom, melaena, haematemesis, stomatitis ulcerosa, colitis és Crohn-betegség heveny fellángolásáról (lásd 4.4 pont) számoltak be kezelés után. Gastritist ritkábban észleltek. Súlyos bőrreakciók (SCARs): Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és a toxicus epidermalis necrolysis (TEN) eseteit jelentették. (lásd 4.4 pont). Az alábbi mellékhatások gyakorisága 27, egyenként legalább 14 napos kezelést alkalmazó klinikai vizsgálatban jelentett eseményeken alapul. Az információk alapját képező klinikai vizsgálatokban 15 197 beteg kapott napi 7,5 vagy 15 mg meloxikámot tabletta vagy kapszula formájában legfeljebb 1 évig. Az alábbi felsorolás azokat a mellékhatásokat is tartalmazza, amelyeket a forgalomba hozatal után jelentettek. A mellékhatásokat előfordulásuk incidenciája alapján az alábbiak szerint csoportosították: Nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - ?1/10); nem gyakori (?1/1000 - ?1/100) ritka (?1/10 000 - ?1/1000); nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). b) Mellékhatások táblázatos felsorolása MedDRA szervrendszeri kategória Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek * nem gyakori anaemia ritka vérsejtszám-rendellenességek (beleértve különféle típusú fehérvérsejtszámot is): leukopenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek nem gyakori az anafilaxiás/anafilaktoid reakcióktól különböző egyéb allergiás reakciók nem ismert anafilaxiás sokk, anafilaxiás/ anafilaktoid reakciók Pszichiátriai kórképek ritka hangulati zavarok, rémálmok nem ismert zavart állapotok, a tájékozódás zavara Idegrendszeri betegségek és tünetek gyakori fejfájás nem gyakori szédülékenység, álmosság Szembetegségek és szemészeti tünetek ritka látászavarok, a homályos látást is beleértve, conjunctivitis A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei nem gyakori vertigo ritka tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** ritka palpitatio Érbetegségek és tünetek nem gyakori vérnyomás-emelkedés (lásd 4.4 pont), kipirulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek ritka acetilszalicilsavra vagy más NSAID-okra allergiás egyéneken asztmás rohamokat észleltek Emésztőrendszeri betegségek és tünetek*** nagyon gyakori emésztőrendszeri betegségek, úgy mint dyspepsia, émelygés, hányás, hasi fájdalom, székrekedés, flatulencia hasmenés nem gyakori okkult vagy makroszkópos tápcsatornavérzés, stomatitis, gastritis, böfögés ritka colitis, gastroduodenális fekély, oesophagitis nagyon ritka gastrointestinalis perforáció nem ismert pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek nem gyakori májműködési zavarok (pl. magas transzamináz- vagy bilirubinszint) nagyon ritka hepatitis A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei nem gyakori angioödéma, pruritus, bőrkiütés ritka Stevens-Johnson-szindróma és toxicus epidermalis necrolysis, urticaria nagyon ritka bullosus dermatitis, erythema multiforme nem ismert fényérzékenység, mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütés (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek nem gyakori Nátrium- és vízretenció, hyperkalaemia, (lásd 4.4 és 4.5 pont), a vesefunkciós vizsgálatok kóros eredménye (magas szérum-kreatinin és/vagy szérum-karbamidszint) nagyon ritka akut, funkcionális veseelégtelenség, rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél (lásd 4.4 pont) A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek: nem ismert női terméketlenség, megkésett peteérés Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók gyakori duzzanat az injekció beadásának, fájdalom az injekció beadásának helyén nem gyakori ödéma, ideértve az alsó végtagok ödémáját is. * Agranulocytosis nagyon ritka eseteit jelentették (lásd c) pont) . ** Szívelégtelenséget jelentettek NSAID-kezeléssel összefüggésben. *** Gastrointestinalis vérzés, fekélyképződés és perforáció, melyek néhány esetben súlyosak és fatális kimenetellel is járhatnak, különösen idősek esetében (lásd 4.4 pont). c) Információ egyes súlyos és/vagy gyakori mellékhatásokra vonatkozóan: Nagyon ritka esetben agranulocytosist jelentettek meloxikámmal és más potenciálisan myelotoxikus hatású gyógyszerekkel történő kezelés során (lásd 4.5 pont). d) Mellékhatások, melyeket a készítménnyel kapcsolatban még nem figyeltek meg, de amelyek arra a gyógyszercsoportra jellemzőek, melyhez a meloxikám is tartozik: Organikus vesekárosodás, mely valószínűleg akut veseelégtelenséget okoz: nagyon ritka esetben beszámoltak interstitialis nephritis, akut tubularis necrosis, nephrosis szindróma és papillaris necrosis kialakulásáról (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: gyulladásgátlók, és reuma-ellenes készítmények, oxikámok ATC kód: M01AC06 A meloxikám az oxikám családba tartozó nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID), amely gyulladásgátló, fájdalomcsillapító és lázcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. A meloxikám gyulladásgátló hatását a gyulladás klasszikus kísérleti modelljeiben bizonyították. Más NSAID-okhoz hasonlóan a pontos hatásmechanizmusa nem ismert. Ismert ugyanakkor legalább egy hatásmechanizmus, mely minden NSAID-ra (így a meloxikámra is) jellemző: a gyulladásos mediátorként ható prosztaglandinok bioszintézisének gátlása. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A meloxikám teljesen felszívódik az intramuscularis injekció beadása után. Relatív biohasznosulása összehasonlítva az orális adagolással majdnem 100%. Ezért nem szükséges az adag módosítása az intramuscularis adagolásai formáról az orálisra való áttéréskor. 15 mg meloxikám intramuscularis beadása után a plazma csúcskoncentráció 1,6 - 1,8 mikrogramm/ml, és a beadás után 1 - 6 órán belül alakul ki. Eloszlás A meloxikám nagyon erősen kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz (99%). Bekerül a synovialis folyadékba, ahol koncentrációja fele a plazmakoncentrációénak. A megoszlási térfogat alacsony, átlagosan 11 liter im. vagy iv. adást követően, és7 - 20% körüli nagyságrendű egyéni változékonyságot mutat. A meloxikám ismételt, szájon át történő (7,5 mg - 15 mg) adagolása után megoszlási tér kb. 16 liter, 11 - 32%-ig terjedő variációs együtthatóval. Biotranszformáció A meloxikám a májban kiterjedt biotranszformáción esik át. A vizeletben a meloxikám négy különböző metabolitját azonosították, melyek mindegyike farmakodinámiásan inaktív. A fő metabolit, az 5'-karboximeloxikám (az adag 60 %-a) a kisebb mértékben (az adag 9 %-a) szintén kiválasztódó intermedier metabolit 5'-hidroximetil-meloxikám oxidációja révén keletkezik. Az in vitro vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a CYP2C9 fontos szerepet játszik ebben az anyagcsereútban, a CYP3A4 izoenzim csekélyebb hozzájárulásával. Valószínűleg a beteg peroxidáz aktivitása a felelős a másik két metabolitért, amelyek az alkalmazott adag 16 %-át, illetve 4 %-át teszik ki. Elimináció A meloxikám túlnyomóan metabolitok formájában ürül ki, és egyenlő mértékben fordul elő a vizeletben és a székletben. A napi adag kevesebb, mint 5%-a ürül ki változatlanul a székletben, míg az anyavegyület csupán nyomokban választódik ki a vizeletben. Az átlagos eliminációs felezési idő mintegy 13 - 25 óra szájon át történő, im., illetve iv. alkalmazást követően. A teljes plazma-clearance 7 - 12 ml/perc, egyszeri szájon át történő, intravénás vagy rectalis alkalmazást követően. Linearitás/nemlinearitás Orális vagy intramuscularis alkalmazás után a meloxikám farmakokinetikája a 7,5 mg-tól 15 mg-ig terjedő terápiás dózistartományban lineáris. Különleges betegcsoportok Máj-, illetve vesekárosodás: Sem a májkárosodás, sem az enyhe-közepesen súlyos vesekárosodás nem hat számottevően a meloxikám farmakokinetikájára. Közepesen súlyos vesekárosodás esetén szignifikánsan magasabbnak találták a teljes gyógyszer clearance-t. Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkent fehérjekötődést észleltek. Súlyos vesekárosodásban az eloszlási tér növekedése nagyobb szabad meloxikám koncentrációkat eredményezhet, és a napi 7,5 mg-os adagot nem szabad túllépni (lásd 4.2 és 4.3 pontok). Idősek: Az idős férfi betegeknél a fiatalabbak esetében kimutatotthoz hasonló átlagos farmakokinetikai paramétereket mértek. Idős nőbetegek esetén az AUC-értékek magasabbnak, az eliminációs félidő hosszabbnak mutatkozott a mindkét nembeli, fiatalabb betegek esetében mért értékeknél. Az idősek esetében a dinamikus egyensúlyi átlagos plazma-clearance valamivel kisebb volt a fiatalabbak esetében tapasztalhatónál (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Preklinikai vizsgálatokban a meloxikám toxikológiai profilja azonos volt más NSAID-ok profiljával: két állatfajban magas adagok krónikus alkalmazása gastrointestinalis fekélyeket és eróziókat, valamint renalis papillaris necrosist okozott. A patkányban végzett orális reproduktív vizsgálatok az ovuláció csökkenését, az implantáció gátlását és embriotoxikus hatásokat (reszorpció növekedése) mutatott 1 mg/ttkg és magasabb anyai toxikus szinteknél. A patkányon és nyúlon elvégzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok során a per os adott meloxikám patkányon 4 mg/ttkg, illetve nyúlon 80 mg/ttkg dózishatárig nem fejtett ki teratogén hatást. A szóban forgó adagok szintje mg/ttkg-ra számítva (75 kg-os személy esetén) 5-10-szeresen meghaladta a klinikai adagolás (7,5 - 15 mg) szintjét. Beszámoltak a terhesség végén jelentkező foetotoxikus hatásokról, mely minden prosztaglandin-szintézis gátlóra jellemző. A nemklinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a meloxikám kiválasztódik a laktáló állatok anyatejébe. Mutagén hatást sem in vitro, sem in vivo nem mutattak ki. Patkányban és egérben a humán klinikai adagokat jelentősen meghaladó dózisok mellett sem írtak le karcinogenitást. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1,5 ml oldatos injekció 2 ml-es, I-es típusú, átlátszó üvegampullában. Kiszerelés: 5 × 1,5 ml 10 × 1,5 ml Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Egy ampulla csak egy betegnél használható fel. Az ampullát felnyitás után azonnal fel kell használni. Ne használja fel a készítményt, ha abban bármilyen részecskék látszanak. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az ampullákat tartsa a dobozban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Zentiva k.s., U Kabelovny 130, Dolní Měcholupy, 102 37, Prága, Cseh Köztársaság 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-20656/07 (5 × 1,5 ml) OGYI-T-20656/08 (10 × 1,5 ml) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2009. szeptember 3. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2014. július 30. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. január 11. 13 OGYÉI/51335/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A prosztaglandin-szintézis gátlása káros hatással lehet a terhességre és/vagy a magzat/embrió fejlődésére. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a prosztaglandin-szintézis gátlóinak alkalmazása korai terhességben fokozza a vetélés és a szívfejlődési rendellenességek kockázatát. A cardiovascularis fejlődési rendellenességek abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra emelkedett. A feltételezések szerint a kockázat az alkalmazott adaggal és a kezelés időtartamával párhuzamosan nő. Állatokban, a prosztaglandinszintézis-gátlók alkalmazása bizonyítottan megemelte az implantáció előtti és utáni veszteséget, valamint az embrionális/magzati letalitást. Ezen kívül beszámoltak az állatokban jelentkező különböző malformációk -beleértve a cardiovascularis rendellenességet is- magasabb incidenciájáról az organogenezis időszakában alkalmazott prosztaglandinszintézis-gátlók hatására. A terhesség 20. hetétől kezdődően a meloxikám alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Továbbá a ductus arteriosus szűkülésének eseteit is jelentették második trimeszter alatti kezelés során, az ilyen esetek többsége a kezelés felfüggesztését követően rendeződött. Ebből kifolyólag, a terhesség első és második trimeszterében a Meloxicam-Zentiva 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazását kerülni kell, és csak akkor szabad alkalmazni, ha az egyértelműen szükséges. Ha a meloxikámot olyan nő kapja, aki teherbe kíván esni, illetve aki a terhességének első vagy második trimeszterében van, a lehető legalacsonyabb adagot javasolt alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus szűkületének antenatalis monitorozása, ha a Meloxicam-Zentiva-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Meloxicam-Zentiva 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion vagy a ductus arteriosus szűkületének észlelése esetén. A terhesség harmadik trimesztere alatt a prosztaglandinszintézis-gátlók az alábbi kockázatot jelentik: - a magzat számára: * cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkülete/ záródása és pulmonalis hypertonia); * renalis diszfunkció, amely oligohydroamnionnal járó veseelégtelenségig progrediálhat (lásd fent); - az anya és az újszülött számára a terhesség végén: * a vérzési idő esetleges megnyúlása, anti-aggregációs hatás, mely már nagyon kis adagok alkalmazása esetén is fellép, * a méhösszehúzódások gátlása, ami késői vagy és elhúzódó szülést okozhat. Következésképpen a Meloxicam-Zentiva 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt a terhesség hármadik trimeszterében (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás Bár a meloxikámmal nincs külön tapasztalat, ismeretes, hogy a NSAID-ok kiválasztódnak az anyatejbe. Ezért a szoptató nők esetében a Meloxicam-Zentiva 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása nem javasolt. Termékenység A meloxikám kedvezőtlenül befolyásolhatja a női fertilitást, ezért alkalmazása nem ajánlott olyan nők esetében, akik teherbe kívánnak esni. Azoknál a nőknél, akik nehezen esnek teherbe vagy meddőségi vizsgálaton vesznek részt, megfontolandó a Meloxicam-Zentiva-kezelés megszüntetése. | 
