Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Transzdermális tapasz lokális alkalmazásra. Nicorette patch áttetsző 10 mg/16 óra transzdermális tapasz: Félig áttetsző, bézs színű, feliratozott, 9 cm2 nagyságú, négyszög alakú, lekerekített szélű, transzdermális tapasz. Alumínium és szilikon tartalmú, lehúzható védőréteg borítással van ellátva. Nicorette patch áttetsző 15 mg/16 óra transzdermális tapasz: Félig áttetsző, bézs színű, feliratozott, 13,5 cm2 nagyságú, négyszög alakú, lekerekített szélű, transzdermális tapasz. Alumínium és szilikon tartalmú, lehúzható védőréteg borítással van ellátva. Nicorette patch áttetsző 25 mg/16 óra transzdermális tapasz: Félig áttetsző, bézs színű, feliratozott, 22,5 cm2 nagyságú, négyszög alakú, lekerekített szélű, transzdermális tapasz. Alumínium és szilikon tartalmú, lehúzható védőréteg borítással van ellátva. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Nicorette patch áttetsző 10 mg/16 óra transzdermális tapasz 15,75 mg nikotint tartalmaz transzdermális tapaszonként (méret: 9 cm2). Nicorette patch áttetsző 15 mg/16 óra transzdermális tapasz 23,62 mg nikotint tartalmaz transzdermális tapaszonként (méret: 13,5 cm2). Nicorette patch áttetsző 25 mg/16 óra transzdermális tapasz 39,37 mg nikotint tartalmaz transzdermális tapaszonként (méret: 22,5 cm2). 1,75 mg nikotint tartalmaz 1 cm2 transzdermális tapaszonként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása telített, közepes lánchosszúságú trigliceridek bázisos butil-metakrilát-kopolimer akril adhéziós oldat kálium-hidroxid kroszkarmellóz-nátrium alumínium-acetilacetonát Hátlap: polietilén-tereftalát film Védőréteg: alumíniummal borított, szilikonozott polietilén-tereftalát film (PET) Javallat4.1 Terápiás javallatok A dohányfüggőség kezelésére javallt. A nikotin utáni sóvárgás és a megvonási tünetek csillapításával elősegíti a dohányzás azonnali abbahagyását az olyan a dohányosok esetén, akik motiváltak a leszokásra. A tanácsadás és a támogatás a kezelés sikerességét általában javítja. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Nicorette tapasz alkalmazásának időszakában dohányozni nem szabad. Adagolás Monoterápia Gyerekek és serdülők Alkalmazása 14 év alatti gyermekek esetében ellenjavallt (lásd 4.3 pont). 14-18 év közötti serdülők kizárólag orvosi javallatra alkalmazhatják. Nem áll rendelkezésre kontrollált klinikai vizsgálatokból származó adat a 18 év alatti korcsoport Nicorette tapasszal történő kezeléséről. Felnőttek és idősek A tapaszt naponta egyszer, reggel kell felhelyezni és lefekvés előtt eltávolítani. A Nicorette tapasszal történő kezelés utánozza a dohányosokban a napi nikotinbevitel változását. Mivel lefekvés előtt el kell távolítani, így alvás alatt nincs nikotinbevitel. A nikotin tapasz nappali alkalmazása nem okoz nikotin indukálta alvászavart, ami az alvás során adott nikotin kezelés esetén előfordulhat. Erős dohányosok (Fagerström teszt alapján történő besorolás, vagy napi ?15 szál cigaretta elszívása) * A kezelést napi egy 25 mg/16 órás tapasszal kell kezdeni. Ezt 8 hétig naponta egyszer kell alkalmazni. (1. lépés) * Ezután el kell kezdeni a dózis fokozatos csökkentését, ezért át kell térni a 15 mg/16 órás tapaszra, amit 2 hétig naponta egyszer kell alkalmazni. (2. lépés) * Ezután 2 hétig naponta egyszer a 10 mg/16 órás tapaszt kell alkalmazni. (3. lépés) Enyhe dohányosok (Fagerström teszt alapján történő besorolás, vagy napi <15 szál cigaretta elszívása) * A kezelést a 15 mg/16 órás tapasszal kezdeni, és 8 hétig kell folytatni. (2. lépés) * Ezután az adagot csökkenteni kell, ezért át kell térni a 10 mg/16 órás tapasz alkalmazására, melyet további 4 hétig javasolt folytatni. (3. lépés) 1. Táblázat Erős dohányosok Enyhe dohányosok Dozírozás Időtartam Dozírozás Időtartam 1. lépés Nicorette patch áttetsző 25 mg/16 óra transzdermális tapasz Első 8 hét 2. lépés Nicorette patch áttetsző 15 mg/16 óra transzdermális tapasz Következő 2 hét 2. lépés Nicorette patch áttetsző 15 mg/16 óra transzdermális tapasz Első 8 hét 3. lépés Nicorette patch áttetsző 10 mg/16 óra transzdermális tapasz Utolsó 2 hét 3. lépés Nicorette patch áttetsző 10 mg/16 óra transzdermális tapasz Utolsó 4 hét A kezelés időtartama egyénenként változhat, de általában minimum 3 hónap szükséges. Ezután a tapasz segítségével bevitt nikotin adag lépcsőzetesen csökkenthető. A tapasszal végzett kezelés 6 hónapnál hosszabb ideig való alkalmazása általában nem ajánlott. Egyes leszoktatott dohányosoknál azonban hosszabb kezelés is szükséges lehet, hogy a dohányzás újrakezdését elkerüljék. A nikotin alkalmazását átmenetileg fel kell függeszteni, ha a túlzott nikotinbevitel bármilyen tünete jelentkezik. Amennyiben túladagolás jelei tapasztalhatók, az adagolás gyakoriságának csökkentésével, vagy kisebb hatóanyagtartalmú tapasz alkalmazásával kell csökkenteni a nitkotinbevitelt. Az alkalmazás módja A Nicorette áttetsző tapaszt reggel, felébredés után ép bőrfelületre, pl. a felkar, a csípő, a törzs vagy a mellkas tiszta, szőrmentes, száraz, sérülésmentes felületére kell felhelyezni, és este lefekvés előtt el kell távolítani. A tapaszok alkalmazása által okozott bőrirritáció elkerülésére az alkalmazás helyét minden nap változtatni kell. Kombinált terápia Nagyfokú nikotinfüggőség vagy hirtelen jelentkező, erős sóvárgás esetén, illetve olyan dohányosoknál, akik már egyféle dohányzásról való leszokást segítő nikotinpótló készítmény alkalmazásával sikertelenül próbáltak leszokni, a Nicorette áttetsző tapasz használható szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítménnyel kiegészítve is, a sóvárgás gyors enyhítésére. A Nicorette áttetsző tapasszal kombinációban használható szájnyálkahártyán alkalmazott készítmények a Nicorette Freshmint, Freshfruit vagy Icy White gum 2 mg gyógyszeres rágógumik vagy a Nicorette Quickspray 1 mg/adag szájnyálkahártyán alkalmazott oldatos spray. A kombinált terápia alkalmazásának időszakában dohányozni nem szabad. A kombinált terápia során a beteg 24 óra alatt csak az egyik féle szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítményt (vagy csak a Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumit vagy csak a Nicorette Quickspray-t) alkalmazhatja kiegészítésként. A Nicorette áttetsző tapasz és a kombinációban használt szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítmény adagolása megegyezik a monoterápia esetén leírt alkalmazással: * A Nicorette áttetsző tapaszt naponta egyszer, reggel kell felhelyezni, és 16 óra viselés után, lefekvés előtt eltávolítani a Monoterápia résznél leírtak szerint. * A Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumi igény szerint alkalmazható, amikor a dohányos kényszert érez a rágyújtásra. A 2 mg-os hatóanyagtartalmú gyógyszeres rágógumiból napi 24 darabnál több nem rágható el. * A Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumi igény szerint, 3 hónapon (12 héten) keresztül alkalmazható, ezután a rágógumimennyiség fokozatos csökkentése javasolt. 1 évnél hosszabb kezelés nem javasolt. * Nicorette Quickspray igény szerint alkalmazható, egy alkalommal maximum 2 adag spray dózisban. Az alkalmankénti 2 adag, illetve bármely 24 órás időszakra vonatkozóan a 64 adag (4 adag óránként 16 órán át) nem léphető túl. * A szájnyálkahártyán alkalmazott oldatos spray 6 hónapnál hosszabb, rendszeres használata általában nem javasolt. Néhány korábban dohányzó személynél azonban szükség lehet ennél hosszabb alkalmazásra, hogy elkerülje a visszaesést. A megmaradt szájnyálkahártyán alkalmazott spray-t meg kell tartani hirtelen fellépő sóvárgásnál történő alkalmazásra. * A Nicorette áttetsző tapasz adagjának csökkentését a Monoterápia résznél leírtak szerint kell megkezdeni. A kombinációban használható szájnyálkahártyán alkalmazott készítmények, amennyiben szükséges, monoterápiában használhatók tovább. A Nicorette áttetsző tapasz Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumival vagy Nicorette Quickspray-vel kombinációban való ajánlott alkalmazása: Nagyfokú függőség (erős dohányosok) Dozírozás Időtartam Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumi Nicorette Quickspray 1. lépés 1 tapasz 25 mg/ 16 óra Első 8 hét Igény szerint, de napi 24 darabnál több nem rágható el. Az ajánlott adag naponta 8-12 db gyógyszeres rágógumi. Igény szerint, de napi 64 adagnál (óránként 4 adag 16 órán át) több nem alkalmazható. Az ajánlott adag 1-2 adag spray minden fél vagy 1 órában. A napi adagok számának csökkentését a 7. héttől kell elkezdeni. 2. lépés 1 tapasz 15 mg/ 16 óra Következő 2 hét Igény szerint, de napi 24 darabnál több nem rágható el. Igény szerint, de napi 64 adagnál (óránként 4 adag 16 órán át) több nem alkalmazható. Tovább kell csökkenteni a napi adagok számát. A 9. hét végéig meg kell FELEZŐDNIE a naponta bevitt adagok számának az 1-6. héten alkalmazotthoz képest. 3. lépés 1 tapasz 10 mg/ 16 óra Utolsó 2 hét Igény szerint, de napi 24 darabnál több nem rágható el. El kell kezdeni a rágógumik számának fokozatos csökkentését. A naponta alkalmazott adagok számát tovább kell csökkenteni olyan módon, hogy a 12. héten a dohányzó már ne alkalmazzon napi 4 adagnál többet. Amikor 2-4 adagra csökkent a napi alkalmazások száma, a Nicorette Quickspray használatát abba kell hagyni! Napi 64 adagnál (óránként 4 adag 16 órán át) több nem alkalmazható. A 3. lépést követően - A 12. hét után Igény szerint, maximum 1 éven keresztül alkalmazható. Igény szerint, maximum 6 hónapon keresztül alkalmazható. Kisfokú függőség (enyhe dohányosok) Dozírozás Időtartam Nicorette gum 2 mg gyógyszeres rágógumi Nicorette Quickspray 2. lépés 1 tapasz 15 mg/ 16 óra Első 8 hét Igény szerint, de napi 24 darabnál több nem rágható el. Igény szerint, de napi 64 adagnál (óránként 4 adag 16 órán át) több nem alkalmazható. Az ajánlott adag 1-2 adag spray minden fél vagy 1 órában. A napi adagok számának csökkentését a 7. héttől kell elkezdeni. 3. lépés 1 tapasz 10 mg/ 16 óra Utolsó 4 hét Igény szerint, de napi 24 darabnál több nem rágható el. El kell kezdeni a rágógumik számának fokozatos csökkentését. Tovább kell csökkenteni a napi adagok számát. A 9. hét végéig meg kell FELEZŐDNIE a naponta bevitt adagok számának az 1-6. héten alkalmazotthoz képest. A 12. héten a dohányzó már ne alkalmazzon napi 4 adagnál többet. Amikor 2-4 adagra csökkent a napi alkalmazások száma, a Nicorette Quickspray használatát abba kell hagyni! Napi 64 adagnál (óránként 4 adag 16 órán át) több nem alkalmazható. A 3. lépést követően - A 12. hét után Igény szerint, maximum 1 éven keresztül alkalmazható. Igény szerint, maximum 6 hónapon keresztül alkalmazható. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A tapasz hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * 14 év alatti életkor. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A dohányzásról való leszokás előnyei meghaladják a megfelelően alkalmazott nikotin-helyettesítő terápiához kapcsolódó kockázatot. A következő esetekben az előny-kockázat arány egészségügyi szakember általi gondos mérlegelése, illetve az alkalmazás során óvatosság szükséges. A nikotin-helyettesítő terápia kockázatát a dohányzás folytatásának kockázatával szemben kell mérlegelni: * Szív- és érrendszeri megbetegedések: A Nicorette tapasz alkalmazása előtt konzultálniuk kell kezelőorvosukkal, illetve a gyógyszerhasználat nélküli módszereket (pl. tanácsadás) kell javasolni a leszokás elősegítésére azoknak a dohányosoknak, akik az elmúlt 4 hétben súlyos szív- és érrendszeri történést tapasztaltak vagy szív- és érrendszeri panasz miatt kórházi kezelésre szorultak, pl.: * szívrohamon/myocardialis infarctuson estek át; * instabil vagy a rosszabbodás jeleit mutató (mint pl. Prinzmetal jellegű) anginájuk van; * súlyos szívritmus zavarban szenvednek; * kezeletlen magasvérnyomás-betegségük van; * cerebrovascularis történés, pl. stroke lépett fel náluk, illetve * coronaria bypass graft-ot, angioplasztikai műtétet hajtottak végre. Amennyiben a gyógyszerhasználat nélküli módszerek nem járnak sikerrel, mérlegelni lehet a Nicorette tapasz használatát is, de mivel a fenti betegségekben szenvedőkben a biztonságos alkalmazásra vonatkozóan korlátozottak az adatok, ezért a gyógyszer alkalmazása csak szoros orvosi felügyelet mellett kezdhető meg! * Vese-, illetve májkárosodás: súlyos/mérsékelt májkárosodásban és/vagy súlyos vesekárosodásban az alkalmazás során óvatosság szükséges, mivel a nikotin és metabolitjainak clearance-e csökkenhet, ami a lehetséges mellékhatások előfordulásának növekedéséhez vezethet. * Gastrointestinalis megbetegedések: a nikotin az aktív oesophagitisben, száj- vagy garatgyulladásban, gastritisben vagy aktív nyombél- vagy gyomorfekélyben szenvedő betegek tüneteit ronthatja, ezért a nikotin-helyettesítő készítmények ezekben az esetekben óvatosan alkalmazandók. * Phaeochromocytoma és kezeletlen hyperthyreosis: a nikotin - akár a nikotint helyettesítő termékekből, akár a dohányzásból származik - a mellékvese velőből katekolaminok felszabadulását idézi elő. A Nicorette tapaszt ezért óvatosan kell használni hyperthyreosisban szenvedő vagy phaeochromocytomás betegeknél is. * Diabetes mellitus: a diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében a dohányzásról a nikotin-helyettesítő terápiára való áttéréskor gyakoribb vércukorszint-ellenőrzés ajánlott, mert a nikotin-indukált katekolamin-felszabadulás csökkenése hatással lehet a szénhidrát-anyagcserére, melynek következtében az inzulinszükséglet változhat. * Görcsohamok: körültekintően alkalmazandó antikonvulzív terápia vagy az anamnézisben szereplő epilepszia esetén, mivel a nikotin alkalmazásával összefüggésben görcsök kialakulásáról számoltak be (lásd. 4.8 pont). A gyermekeket fenyegető veszélyek: a nikotin mérgező anyag. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy a tapaszokat gyermekek elől elzárva tartsák. A felnőtt, illetve serdülő dohányosok által jól tolerált nikotin adagok gyermekeknél súlyos mérgezési tüneteket idézhetnek elő, amelyek halálosak lehetnek. Nikotin-tartalmú készítményeket nem szabad olyan helyen hagyni, ahol gyermekek hozzányúlhatnak vagy megehetik, lásd 4.9 pont - Túladagolás. A használt nikotin tapasz is olyan mennyiségű nikotint tartalmazhat, mely gyermekek számára káros lehet. Óvatosság szükséges hypertonia, stabil angina pectoris, cerebrovascularis betegség, perifériás artériás elzáródás, szívelégtelenség esetén is. A Nicorette tapasz sérült bőr esetén körültekintően használandó (lásd 4.2 pont). Amennyiben a tapasz alkalmazása jelentős vagy tartós bőrreakciót vált ki, a Nicorette kezelés abbahagyása javasolt. Krónikus generalizált bőrrendellenességek (pl. psoriasis, krónikus dermatitis, urticaria) esetén a Nicorette tapasz nem használható. A Nicorette tapaszt MRI (mágneses rezonancia) vizsgálat előtt el kell távolítani, az égési sérülések kockázatának csökkentése érdekében. Átszokás: a nikotin-helyettesítő készítményekre való átszokás előfordul, de ez nem általános, kevésbé káros és könnyebb is leszokni róla, mint a dohányzásról. Kombinált terápia: a Nicorette áttetsző tapasz és a választott szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítmény együttes alkalmazására vonatkozó figyelmeztetések és óvintézkedések megegyeznek az egyes készítmények önállóan történő alkalmazása során leírtakkal. A választott szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítményekre vonatkozó figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket lásd a készítmények alkalmazási előírásaiban. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Nicorette tapasz nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 pont - Túladagolás. A használt nikotin tapasz is olyan mennyiségű nikotint tartalmazhat, mely gyermekek számára káros lehet. Óvatosság szükséges hypertonia, stabil angina pectoris, cerebrovascularis betegség, perifériás artériás elzáródás, szívelégtelenség esetén is. A Nicorette tapasz sérült bőr esetén körültekintően használandó (lásd 4.2 pont). Amennyiben a tapasz alkalmazása jelentős vagy tartós bőrreakciót vált ki, a Nicorette kezelés abbahagyása javasolt. Krónikus generalizált bőrrendellenességek (pl. psoriasis, krónikus dermatitis, urticaria) esetén a Nicorette tapasz nem használható. A Nicorette tapaszt MRI (mágneses rezonancia) vizsgálat előtt el kell távolítani, az égési sérülések kockázatának csökkentése érdekében. Átszokás: a nikotin-helyettesítő készítményekre való átszokás előfordul, de ez nem általános, kevésbé káros és könnyebb is leszokni róla, mint a dohányzásról. Kombinált terápia: a Nicorette áttetsző tapasz és a választott szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítmény együttes alkalmazására vonatkozó figyelmeztetések és óvintézkedések megegyeznek az egyes készítmények önállóan történő alkalmazása során leírtakkal. A választott szájnyálkahártyán alkalmazott nikotinpótló készítményekre vonatkozó figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket lásd a készítmények alkalmazási előírásaiban. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A dohányfüstben található policiklusos aromás szénhidrogének (de a nikotin nem) indukálják egyes CYP1A2 révén metabolizálódó gyógyszerek metabolizmusát. A dohányzás abbahagyása után ezen gyógyszerek eliminációja csökkenhet, ennek következtében plazmaszintjük emelkedhet. A lehetséges emelkedés a szűk terápiás sávú készítmények, pl. teofillin, takrin, klozapin, ropinirol esetén klinikai jelentőséggel bírhat. A részben CYP1A2 révén metabolizálódó egyéb gyógyszerek, pl. imipramin, olanzapin, klomipramin és fluvoxamin plazmaszintje is emelkedhet a dohányzás elhagyásakor. Ezt igazoló klinikai adatok nincsenek, a hatás lehetséges klinikai jelentősége nem ismert. Néhány adat arra utal, hogy a dohányzás a flekainid és a pentazocin lebontását is indukálhatja. A nikotin fokozhatja az adenozin hemodinámiás hatását (pl. vérnyomás-emelkedés, pulzusszám-fokozódás), valamint növelheti az adenozin által kiváltott fájdalomérzetet (angina pectoris típusú mellkasi fájdalom). 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A dohányzás fogamzásra és terhességre gyakorolt jól ismert nemkívánatos hatásával ellentétben a nikotin-terápia hatásai ismeretlenek. Így, annak ellenére, hogy a mai napig nem merült fel a női fogamzásgátlással kapcsolatos tanácsadás szükségessége, a legelővigyázatosabb javaslat szerint azok a nők, akik teherbe kívánnak esni, ne dohányozzanak, és ne használjanak nikotinpótló kezelést. Míg a dohányzás káros hatást gyakorolhat a férfiak termékenységére, nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy bármilyen fogamzásgátlási módszerre lenne szükség a nikotinpótló kezelésben részesülő férfiak esetén. Terhesség A nikotin átjut a magzati véráramba és befolyásolja a magzat és az anya közötti oxigéncserét, csakúgy, mint a magzat keringését. A keringésre kifejtett hatása dózisfüggő. Az anya és a magzat egészsége érdekében a terhes nőknek mindig a dohányzás teljes abbahagyását kell javasolni, nikotin-szubsztitúciós kezelés nélkül. A mihamarabbi leszokásra kell törekedni. Ha az anya a terhesség ideje alatt is folytatja a dohányzást, akkor ez a napi mennyiség elszívásától függően okozhat méhen belüli növekedési retardációt, koraszülést vagy halvaszülést. A tanácsadás sikertelensége esetén és amennyiben a terhes nő súlyos fokú nikotinfüggőségben szenved, akkor javasolható a gyógyszer használata a dohányzás felfüggesztésének érdekében. A dohányzásról történő leszokást - szubsztitúciós kezeléssel vagy anélkül - a beteg ne egyedül, önállóan próbálja meg elérni, hanem tegye ezt orvosilag ellenőrzött leszokási program keretében! A terhes dohányosoknak csak orvosi tanácsadás után szabad a Nicorette tapaszt alkalmazni. A harmadik trimeszterben a nikotinnak hemodinamikai hatásai is vannak a magzatra (pl. megváltoztatja a magzati szívritmust) ami mindenképpen kihat a magzatra, különösen a terminushoz közeledve. A Nicorette tapasz alkalmazásának a magzatot fenyegető kockázata nem teljesen ismert. Azon terhes nők esetén, akik másképpen nem tudják a dohányzást abbahagyni, a nikotin-helyettesítő terápiával járó magzati kockázat kisebb lehet, mint a dohányzás folytatásából származó kockázat, az alacsonyabb maximális plazma nikotin koncentráció, illetve a policiklikus szénhidrogének és a szénmonoxid, a dohányzással együtt járó expozíciójának hiánya következtében. Szoptatás A nikotin még terápiás dózisok esetén is szabadon átjut az anyatejbe olyan mennyiségben, ami hatással lehet a csecsemőre, ezért a nikotin alkalmazása kerülendő szoptatás alatt. Amennyiben a dohányzás elhagyása sikertelen, a szoptató dohányosok a Nicorette tapasszal való kezelést csak orvosi javaslat alapján kezdhetik el. Termékenység Nőknél a dohányzás késlelteti a fogamzást, csökkenti az in vitro fertilizáció sikerességi arányát és jelentősen növeli az infertilitás kockázatát. Férfiaknál a dohányzás csökkenti a spermiumtermelést, növeli az oxidatív stresszt és a DNS-károsodást. A dohányzó férfiak spermiumainak kisebb a nemzőképessége. Nem ismert, hogy emberben a nikotin mennyiben járul hozzá ezen hatások kialakulásához. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Nicorette tapasz nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A tartós, rendszeres dohányzás/nikotin-tartalmú készítmények alkalmazásának hirtelen abbahagyása jellegzetes elvonási tüneteket okozhat, amit az alábbi tünetekből legalább 4 jellemez: dysphoria vagy depressziós hangulat, álmatlanság, ingerlékenység, frusztráció vagy agresszió, szorongás, koncentrálási nehézség, nyugtalanság vagy türelmetlenség. A fizikai tünetek közé tartozik a csökkent szívritmus, fokozott étvágy vagy testtömeg-gyarapodás, szédülés, ájulásérzés, köhögés, székrekedés, ínyvérzés, afták kialakulása a szájban, illetve nasopharyngitis. A nikotin utáni sóvárgás is klinikailag releváns tünet, ami dohányzási kényszert válthat ki. Nemkívánatos események A klinikai vizsgálatok során az egyéb módon - beleértve a dohányzást is - alkalmazott nikotin adásával járó nemkívánatos hatásokhoz hasonló, nagyrészt dózisfüggő hatások fordultak elő. A betegek által jelentett mellékhatások általában a terápia kezdetén jelentkeznek, és nagyrészt dózisfüggőek. A kezelt egyének körülbelül 20%-a a kezelés első hete folyamán enyhe, lokális bőrreakciókat tapasztal. Allergiás reakció (beleértve az anaphylaxiás tüneteket) ritkán fordul elő a nikotint tartalmazó készítmények alkalmazása során. Néhány olyan tünet, mint a szédülés, a fejfájás és az álmatlanság a dohányzás abbahagyása miatt fellépő megvonási tünetekkel lehet kapcsolatos. Az aphtosus ulcusok gyakorisága a dohányzás abbahagyása után nőhet. Az oki összefüggés azonban nem világos. A nikotint tartalmazó tapasz gyógyszerformákkal végzett randomizált klinikai vizsgálatokból származó adatok meta-analízise alapján, illetve a forgalomba hozatalt követően jelentett nemkívánatos eseményeket az alábbi táblázat tartalmazza. A mellékhatások az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerültek feltüntetésre: Nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). MedDRA szervrendszer Nemkívánatos esemény Előfordulás gyakorisága1 Immunrendszeri betegségek és tünetek Anaphylaxiás reakció2,3 Nem ismert Túlérzékenység2,5 Nem gyakori Pszichiátriai kórképek3 Szokatlan álmok2,3 Nem gyakori Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás2,4 Gyakori Paraesthesia2,5 Nem gyakori Görcsroham* Nem ismert Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek3 Palpitatio2,3 Nem gyakori Tachycardia2,3 Nem gyakori Érbetegségek és tünetek3 Kipirulás2,3 Nem gyakori Hypertonia2,3 Nem gyakori Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek3 Dyspnoe2,3 Nem gyakori Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasi diszkomfort2,3 Nem ismert Émelygés2,4 Gyakori Hányás2 Gyakori A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Pruritus Nagyon gyakori Angiooedema2,3 Nem ismert Erythema2,3 Nem ismert Hyperhidrosis2,3 Nem gyakori Kiütés2,3 Gyakori Urticaria2,3 Gyakori A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei3 Myalgia3,6 Nem gyakori Végtagfájdalom3 Nem ismert Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Reakciók az alkalmazás helyén3 Nem gyakori Asthenia2,3 Nem gyakori Mellkasi diszkomfort és fájdalom2,3 Nem gyakori Fáradtság2,4,5 Nem gyakori Általános kimerültség2,3 Nem gyakori 1 A gyakoriság a klinikai vizsgálatok meta-analízise alapján került meghatározásra. Ha az eseményt a forgalomba hozatalt követen jelentették, de a klinikai vizsgálatok során nem, a gyakorisága "nem ismert". 2 Szisztémás hatások. 3 A forgalomba hozatalt követően jelentett nemkívánatos hatások. 4 A nemkívánatos esemény gyakorisága a kezelt csoportnál alacsonyabb volt, mint a placebo-kontrollcsoportnál, viszont ha a nemkívánatos eseményt szisztémásként azonosították (ez a nikotin különböző gyógyszerformáinál eltérő lehet), a gyakoriság a kezelt csoportnál nagyobb volt, mint a placebo-kontrollcsoportnál. 5 Annak ellenére, hogy a gyakoriság <1%, a nemkívánatos esemény ?1% gyakorisággal fordult elő más gyógyszerformáknál, melyeknél szisztémás nemkívánatos eseményként azonosították. 6 A tapasz környezetében. *Görcsrohamok eseteit észlelték olyan alanyoknál, akik antikonvulzív terápiában részesültek vagy akiknél az anamnézisben epilepszia szerepel. Kombinált terápia: A nikotinpótló készítmények együttes alkalmazása során előforduló nemkívánatos események az önálló alkalmazás során előfordulóaktól csak az egyes gyógyszerformákhoz kapcsolódó helyi nemkívánatos eseményekben különböznek. Ezen nemkívánatos események gyakorisága összehasonlítható az egyes készítmények alkalmazási előírásaiban leírtakkal. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. 4.9 Túladagolás A túlzott nikotinfogyasztás akár a nikotint helyettesítő termékekből és/vagy a dohányzásból eredően túladagolási tüneteket okozhat. Túladagolás tünetei alakulhatnak ki olyan dohányosoknál, akiknél a korábban a cigarettával szervezetbe juttatott nikotin mennyisége alacsony volt, vagy ha a tapasz alkalmazásával egyidőben más forrásból származó nikotinbevitel is történik. A nikotin akut és krónikus toxicitása emberben nagymértékben függ az alkalmazás módjától és helyétől. A nikotinhoz való hozzászokás (pl. dohányosokban) a nem-dohányzókhoz viszonyítva nagyban hozzájárul a tolerancia növekedéséhez. A nikotin akut letális orális adagja felnőtt nemdohányzóknál kb. 0,8-1,0 mg testtömeg-kilogrammonként, ami gyermekeknél 40-60 mg-nak felel meg. A felnőtt dohányosok által tolerált nikotin-adagok gyermekek esetében súlyos tüneteket okozhatnak, melyek fatálisak is lehetnek. Gyermekekre még a kis mennyiségű nikotin is veszélyes lehet, mely kisgyermekeknél, akár halálos kimenetelű akut mérgezést is okozhat. Amennyiben gyermeknél mérgezés feltételezhető, azt vészhelyzetként kell kezelni, és azonnal orvoshoz kell fordulni! A túladagolás tünetei az akut nikotinmérgezéssel azonosak, és köztük szerepel fokozott nyálelválasztás, égő érzés a torokban, hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, izzadás, fejfájás, szédülés, látás- és hallászavar és kifejezett gyengeségérzés. Nagy dózisok esetén ezeket a tüneteket hypotonia, tachycardia és szívritmuszavar, gyenge és szabálytalan pulzus, légzési nehézség, fizikai és szellemi kimerültség, a keringés összeomlása, kóma, és terminális konvulzió kísérhetik. A túladagolás kezelése A túladagolást követően a tünetek gyorsan kialakulhatnak, különösen a gyermekek mérgezésekor. A nikotin bármilyen formában történő bevitelét azonnal fel kell függeszteni és a beteget tünetileg kell kezelni. A tapaszt azonnal el kell távolítani és az alkalmazás helyét vízzel leöblíteni. Szükség esetén oxigén-kezelést, mesterséges belélegeztetést kell elkezdeni. Javasolt az életfunkciók monitorozása. Az aktív szén csökkenti a nikotin gastrointestinalis felszívódását. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A dohányfüstben található policiklusos aromás szénhidrogének (de a nikotin nem) indukálják egyes CYP1A2 révén metabolizálódó gyógyszerek metabolizmusát. A dohányzás abbahagyása után ezen gyógyszerek eliminációja csökkenhet, ennek következtében plazmaszintjük emelkedhet. A lehetséges emelkedés a szűk terápiás sávú készítmények, pl. teofillin, takrin, klozapin, ropinirol esetén klinikai jelentőséggel bírhat. A részben CYP1A2 révén metabolizálódó egyéb gyógyszerek, pl. imipramin, olanzapin, klomipramin és fluvoxamin plazmaszintje is emelkedhet a dohányzás elhagyásakor. Ezt igazoló klinikai adatok nincsenek, a hatás lehetséges klinikai jelentősége nem ismert. Néhány adat arra utal, hogy a dohányzás a flekainid és a pentazocin lebontását is indukálhatja. A nikotin fokozhatja az adenozin hemodinámiás hatását (pl. vérnyomás-emelkedés, pulzusszám-fokozódás), valamint növelheti az adenozin által kiváltott fájdalomérzetet (angina pectoris típusú mellkasi fájdalom). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: nikotinfüggőségben használt gyógyszerek; ATC kód: N07B A01 A nikotin agonistaként hat a perifériás és a centrális idegrendszer nikotin-receptorain. A nikotin hatása kifejezett a központi idegrendszerben és a cardiovascularis rendszerben. A tartós, rendszeres dohányzás/nikotin-tartalmú készítmények alkalmazásának hirtelen abbahagyása a 4.8 pontban részletezett, jellegzetes elvonási tüneteket okozhat, beleértve a dohányzás utáni sóvárgást is. Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a nikotinpótló készítmények segítik a dohányzás felfüggesztését és az arról való leszokást az elvonási tünetek mérséklésével. Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a nikotinpótló kezelés a leszokás során segíthet a dohányzás abbahagyásával rendszerint jelentkező testtömeg-gyarapodás csökkentésében. Egy randomizált, kettős vak, parallel, placebokontrollos vizsgálatban a 16 óráig alkalmazandó nikotin tapaszt használó alanyok csoportjában a testtömeg-gyarapodás lassabb volt, mint a placebocsoportban. A biokémiai módszerrel igazolt leszokás 6. hónapjában az átlagos testtömeg-gyarapodás a tapaszt alkalmazó csoportban 4,3±3,5 kg, a placebocsoportban 5,8±2,8 kg volt (p=0,099). Egy a nikotinpótló kezelést kifejezetten a leszokást követő testtömeg-gyarapodás szempontjából értékelő elemzés megállapította, hogy a nikotinpótló kezelés csökkentette a dohányzás abbahagyásával rendszerint jelentkező testtömeg-gyarapodást (az átlagok különbsége [MD] -0.69 kg, 95% CI -0,88-0,51; n=19 vizsgálat), és nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy ez a hatás különböző a nikotinbevitel szempontjából. A tapasszal történő kezelés utánozza a napközbeni nikotinbevitel ingadozását, alvás alatti nikotinbevitel nélkül. A nikotin tapasz nappali alkalmazása nem okoz nikotin indukálta alvászavart, ami az alvás közben is alkalmazott nikotinkezelés esetén előfordul. Egy randomizált, kettős vak, parallel, placebokontrollos, a nikotintapaszok hatásosságát 600 erős dohányosnál értékelő vizsgálatban nem találtak bizonyítékot arra, hogy a nikotinpótló terápiában részesülőknél nagyobb mértékben alakul ki alvászavar, mint a placebóval. Egy másik randomizált, kettős vak, parallel, placebokontrollos vizsgálatban nem találtak bizonyítékot arra, hogy bármilyen alvászavar, álmatlanság vagy szokatlan álom jelentkezett volna a 16 órán keresztül alkalmazandó nikotin tapaszt használó 113 betegnél. Egy Európában végzett, kiterjedt, randomizált, kettős vak, placebokontrollos, 3575 dohányos bevonásával végzett vizsgálatban az álmatlanság előfordulása azonos volt a kezelt és a placebocsoportban (4,9% a 25 mg-os 16 órás nikotintapasszal, 5,4% a 15 mg-os 16 órás nikotin tapasszal, 5,9% a placebocsoportban). A különböző Nicorette gyógyszerformák hatásait összehasonlító vizsgálatokban nem tanulmányozták. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A nikotin tapasz bőrre való felhelyezése után, a tapaszból felszabaduló nikotinnak körülbelül 95%-a a szisztémás keringésbe kerül. A rendszerből felszabaduló maradék nikotin a széleken történő párolgás miatt elvész. Minden egyes tapaszon az a nikotin mennyiség van feltüntetve, mely egy átlagos egyén kezelésekor 16 óra alatt átlagosan szívódik fel. Magas környezeti hőmérséklet vagy fizikai aktivitás okozta vasodilatatio fokozza a felszívódást, vasoconstrictio (pl. vasoconstrictor hatású gyógyszerek) pedig csökkenti. Többszöri alkalmazás esetén a nikotin koncentrációja nem volt szignifikánsan nagyobb, mint egyszeri alkalmazást követően. A háromféle méretű tapasz esetében a nikotin plazmakoncentrációi enyhén eltérnek a tapasz dózisaival arányos koncentrációktól; a növekvő tapaszméret ugyanis a vártnál valamivel kevésbé növeli a plazmakoncentrációt. A nikotin kinetikája hasonló, akár a karra vagy a csípőre helyezik fel a tapaszt. Eloszlás Lineáris összefüggés van a felszabaduló nikotin mennyisége és a nikotin plazmaszintje között a terápiás dózistartományon belül a 10 mg/16 óra, a 15 mg/16 óra és a 25 mg/16 óra tapaszok esetében. Az átlagosan elért csúcs plazma nikotin szint (Cmax) a számítások szerint a következő: Nikotin dózis (mg/16 óra) Cmax (ng/ml) 10 10 15 15,5 25 26,5 A számított plazma csúcskoncentráció ugyanabban a tartományban található, ahol a ténylegesen mért plazma csúcskoncentráció: 11 ng/ml a 10 mg/16 óra és 25 ng/ml a 25 mg/16 óra transzdermális tapasz esetében. Interpoláció szerint a 15 mg/16 óra transzdermális tapasz esetén a plazma csúcskoncentráció 16 ng/ml. A tapasz felhelyezés után a nikotin plazmaszintek emelkedni kezdenek, és a maximális szintet körülbelül 9 órán (tmax) belül érik el. A plazma csúcskoncentráció délután/este jelentkezik, amikor a visszaesés kockázata a legnagyobb. Intravénás alkalmazását követően a nikotin eloszlási térfogata körülbelül 2-3 l/ttkg. A nikotin kevesebb, mint 5%-a kötődik a plazmaproteinekhez, ezért más gyógyszerekkel való együttes alkalmazása vagy a plazmaprotein szintet befolyásoló egyéb betegségek miatti megváltozott plazmakötődés esetén a nikotin farmakokinetikájában nem várható változás. Biotranszformáció A nikotin főleg a májban, de egy kis rész a tüdőben és a vesékben is metabolizálódik. A biotranszformáció fő enzime a CYP2 A6. A nikotin elsődleges plazma metabolitja a kotinin, melynek felezési ideje 15-20 óra és koncentrációja 10-szeresen meghaladhatja a nikotin plazmaszintjét. A nikotinnak több, mint 20 bomlástermékét azonosították és feltételezik, hogy valamennyi kevésbé aktív, mint az anyavegyület. Elimináció A nikotin átlagos plazma clearance-e kb. 70 l/óra. Eliminációs féléletideje kb. 2 óra. A vizeletben a fő metabolitok a kotinin és a transz-3-hidroxi-kotinin. A felszívódott nikotin 12%-a ürül kotinin formájában, 37%-a pedig transz-3-hidroxi-kotinin formájában. A nikotin kb. 10%-a ürül változatlan formában a vizelettel. Fokozott diurézissel és a vizelet pH 5 alá csökkentése esetén, a nikotinnak akár 30%-a is kiürülhet változatlan formában a vizelettel. Vesekárosodás A vesekárosodás progresszív súlyosbodásával a nikotin teljes clearance-e csökken. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a clearance 50%-os csökkenését figyelték meg. Hemodialízisen áteső dohányzó betegekben fokozott nikotinszint észlelhető. Májkárosodás Májcirrhosisban szenvedő dohányosoknál, a májfunkció enyhe károsodása mellet (Child-Pugh érték 5) a nikotin farmakokinetikája változatlan. Mérsékelt májkárosodás esetén (Child-Pugh érték 7) a teljes clearance 40-50%-os csökkenését figyelték meg. A 7-nél magasabb Child Pugh pontszámmal rendelkező betegek esetén nincs adat a nikotin farmakokinetikájával kapcsolatban. Idősek A nikotin teljes clearance-ének kisfokú csökkenését mutatták ki egészséges időskorú betegekben, ez azonban nem indokolta a dózis csökkentését. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A nikotin genotoxicitásának vizsgálatai (in vitro és in vivo) többnyire azt az eredményt mutatják, hogy nem genotoxikus. Néhány vizsgálat pozitív eredményt mutatott, azonban terápiás adagok mellett nincs bizonyíték a genotoxicitásra. A cigaretta egyik komponenseként azonban a nikotin toxicitása jól dokumentált. Olyan adat, ami a nikotin genotoxikus vagy mutagén hatását egyértelműen bizonyítaná, nem áll rendelkezésre. A dohányfüst jól dokumentált karcinogén hatása főként a dohány pirolízise során keletkező anyagokkal kapcsolatos. Ezek közül a nikotin tapaszban egyik sem fordul elő. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1 db tapasz leforrasztott, négyrétegű, laminált, feliratozott tasakban, amely papír, polietilén, alumínium és akrilnitril vagy koextrudált cikloolefin kopolimer rétegekből áll. 7 db tasak egy dobozban. 14 db tasak egy dobozban. 28 db tasak egy dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: I. csoport Orvosi rendelvény nélkül is kiadható gyógyszer (VN). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA McNeil AB 251 09 Helsingborg Svédország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A dohányzás fogamzásra és terhességre gyakorolt jól ismert nemkívánatos hatásával ellentétben a nikotin-terápia hatásai ismeretlenek. Így, annak ellenére, hogy a mai napig nem merült fel a női fogamzásgátlással kapcsolatos tanácsadás szükségessége, a legelővigyázatosabb javaslat szerint azok a nők, akik teherbe kívánnak esni, ne dohányozzanak, és ne használjanak nikotinpótló kezelést. Míg a dohányzás káros hatást gyakorolhat a férfiak termékenységére, nincs arra vonatkozó bizonyíték, hogy bármilyen fogamzásgátlási módszerre lenne szükség a nikotinpótló kezelésben részesülő férfiak esetén. Terhesség A nikotin átjut a magzati véráramba és befolyásolja a magzat és az anya közötti oxigéncserét, csakúgy, mint a magzat keringését. A keringésre kifejtett hatása dózisfüggő. Az anya és a magzat egészsége érdekében a terhes nőknek mindig a dohányzás teljes abbahagyását kell javasolni, nikotin-szubsztitúciós kezelés nélkül. A mihamarabbi leszokásra kell törekedni. Ha az anya a terhesség ideje alatt is folytatja a dohányzást, akkor ez a napi mennyiség elszívásától függően okozhat méhen belüli növekedési retardációt, koraszülést vagy halvaszülést. A tanácsadás sikertelensége esetén és amennyiben a terhes nő súlyos fokú nikotinfüggőségben szenved, akkor javasolható a gyógyszer használata a dohányzás felfüggesztésének érdekében. A dohányzásról történő leszokást - szubsztitúciós kezeléssel vagy anélkül - a beteg ne egyedül, önállóan próbálja meg elérni, hanem tegye ezt orvosilag ellenőrzött leszokási program keretében! A terhes dohányosoknak csak orvosi tanácsadás után szabad a Nicorette tapaszt alkalmazni. A harmadik trimeszterben a nikotinnak hemodinamikai hatásai is vannak a magzatra (pl. megváltoztatja a magzati szívritmust) ami mindenképpen kihat a magzatra, különösen a terminushoz közeledve. A Nicorette tapasz alkalmazásának a magzatot fenyegető kockázata nem teljesen ismert. Azon terhes nők esetén, akik másképpen nem tudják a dohányzást abbahagyni, a nikotin-helyettesítő terápiával járó magzati kockázat kisebb lehet, mint a dohányzás folytatásából származó kockázat, az alacsonyabb maximális plazma nikotin koncentráció, illetve a policiklikus szénhidrogének és a szénmonoxid, a dohányzással együtt járó expozíciójának hiánya következtében. Szoptatás A nikotin még terápiás dózisok esetén is szabadon átjut az anyatejbe olyan mennyiségben, ami hatással lehet a csecsemőre, ezért a nikotin alkalmazása kerülendő szoptatás alatt. Amennyiben a dohányzás elhagyása sikertelen, a szoptató dohányosok a Nicorette tapasszal való kezelést csak orvosi javaslat alapján kezdhetik el. Termékenység Nőknél a dohányzás késlelteti a fogamzást, csökkenti az in vitro fertilizáció sikerességi arányát és jelentősen növeli az infertilitás kockázatát. Férfiaknál a dohányzás csökkenti a spermiumtermelést, növeli az oxidatív stresszt és a DNS-károsodást. A dohányzó férfiak spermiumainak kisebb a nemzőképessége. Nem ismert, hogy emberben a nikotin mennyiben járul hozzá ezen hatások kialakulásához. | 
