Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta Rivotril 0,5 mg tabletta: Halvány narancssárga színű, korong alakú, lapos felületű, metszett élű, egyik oldalán mélynyomású bemetszéssel ellátott, másik oldalán mélynyomású "0,5" jelzéssel ellátott tabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Rivotril 2 mg tabletta: Fehér illetve halvány sárgás színű, korong alakú, lapos felületű, metszett élű, szagtalan, egyik oldalán mélynyomású negyedes bemetszéssel, másik oldalán "2" jelzéssel ellátott tabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóCheplapharm Arzneimittel GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Rivotril 0,5 mg tabletta: 0,5 mg klonazepámot tartalmaz tablettánként. Rivotril 2 mg tabletta: 2 mg klonazepámot tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Rivotril 0,5 mg tabletta: laktóz-monohidrát, kukoricakeményítő, hidegen duzzadó burgonyakeményítő, talkum, magnézium-sztearát, vörös vas-oxid (E172), sárga vas-oxid (E172). Rivotril 2 mg tabletta: vízmentes laktóz, hidegen duzzadó kukoricakeményítő, magnézium-sztearát, mikrokristályos cellulóz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Szorongásos állapotok és ezekhez kapcsolódó tünetek. Epilepszia Elsősorban kiegészítő terápiáként vagy nehezen kezelhető esetekben adandó szer az epilepszia legtöbb formájában, de kifejezetten a típusos absence (petit mal), és az atípusos absence (Lennox-Gastaut-szindróma), myoclonusos görcsök és atoniás görcsök ("drop" szindróma) esetén. Gyermekek görcsrohamaiban (beleértve a West-szindrómát is) és tónusos-clonusos görcsök (grand mal) esetén kizárólag kiegészítő terápiában vagy nehezen kezelhető esetekben indikált. Pánikbetegség Pánikbetegség fóbiás tünetekkel vagy anélkül. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A Rivotril dózisát személyre szabottan kell meghatározni, a beteg klinikai válaszreakciójától és az egyéni tűrőképességétől függően. A tabletták bemetszéssel vannak ellátva, hogy azokat kisebb dózisokban is lehessen adagolni és a pontos adagolás elősegítése céljából. A tabletta egyenlő adagokra osztható. A Rivotril 0,5 mg tabletta két egyenlő adagra osztható. A Rivotril 2 mg tabletta két egyenlő vagy négy egyenlő adagra osztható. A tabletta eltöréséhez a tablettát bemetszéssel felfelé kell fordítani és a bemetszés mentén a tablettára nyomást kell kifejteni. Az epilepszia kezelése: Mielőtt a Rivotril-t kiegészítésként egy már meglévő görcsoldó adagolási rendhez adnák, számolni kell azzal, hogy több görcsoldó együttes alkalmazása fokozhatja a mellékhatásokat. Egyetlen orális adag 30-60 percen belül hat és hatása gyermekeknél 6-8 óráig, felnőtteknél 8-12 óráig marad meg. Orális kezelés: Főleg a kezelés elején jelentkező mellékhatások csökkentése, ill. elkerülése érdekében a kezelést kis dózissal célszerű kezdeni, majd a dózist fokozatosan kell emelni az egyénileg szükséges fenntartó dózis eléréséig. A kezdő dózis gyermekeknek 10 éves korig (vagy 30 kg-os testtömegig) 0,01 - 0,03 mg/ttkg/nap, 2-3 adagra elosztva. Az adag legfeljebb 0,25 - 0,5 mg-mal emelhető 3 naponta, amíg a napi fenntartó dózist (kb. napi 0,1 mg/ttkg) el nem érik, vagy amíg a görcsök megszűnnek, vagy amíg a mellékhatások a további emelést lehetetlenné nem teszik. A napi maximális dózis gyermekeknek 0,2 mg/ttkg, mely nem léphető túl. A kezdő dózis 10 és 16 év közötti gyermekeknek 1-1,5 mg/nap, 2-3-adagra elosztva. A dózis 0,25-0,5 mg-mal emelhető 3 naponta, amíg az individuális fenntartó dózist el nem érik (általában 3-6 mg/nap). A kezdő dózis felnőtteknek nem lehet magasabb, mint 1,5 mg/nap, 3 adagra elosztva. A dózis naponta 0,5 mg-mal emelhető a görcsök megszűnéséig, vagy a nem tolerálható mellékhatások megjelenéséig. A fenntartó dózis rendszerint 3-6 mg/nap és a klinikai választól függ. A maximális terápiás dózis felnőtteknek a 20 mg-ot nem haladhatja meg. A napi adagot 3 egyenlő adagra kell elosztani. Ha nem egyformán osztják el, a legnagyobb adagot lefekvés előtt kell beadni. A fenntartó dózist 1-3 hét alatt célszerű elérni. A fenntartó dózis elérése után a napi mennyiség egyetlen adagban is beadható lefekvéskor. Szorongásos állapotok kezelése: Egyéni beállítást igényel, monoterápiában a kezdő dózis 0,5 mg, amelyet fokozatosan szabad emelni 2-3-szor 1 mg-ig (2-3 mg/nap). Kombináció esetén a kezdő dózis 0,5 mg, fokozatosan emelve 2-3-szor 0,5 mg-ig (1-1,5 mg/nap). A szokásos fenntartó dózis 0,5-1,5 mg, szükség esetén 2 mg/nap, napi egyszeri alkalommal. A klonazepám hosszan tartó biztonságos alkalmazása (több mint 9 héten át) kontrollos klinikai vizsgálat keretében az adott indikációban, szisztematikusan még nem kellően alátámasztott. A hosszan tartó alkalmazás a kezelőorvostól fokozott gondosságot, ellenőrzést és felelősségvállalást igényel. Tartós alkalmazása 3-6 hónapig csak akkor megengedett, ha a beteg rendszeres időszakos ellenőrzése biztosított, s így lehetőség van annak megállapítására, hogy szükséges-e a terápia folytatása vagy pedig a klonazepám dózisának lassú, fokozatos csökkentése, majd elhagyása. A pánikbetegség kezelése: Felnőttek: A kezdő napi dózis 0,5 mg (2 × 0,25 mg). Ez a harmadik nap után a legtöbb beteg számára megfelelő napi 1 mg-os fenntartó dózisra emelhető. Egyes betegek számára ennél magasabb dózis is szükséges lehet. Ebben az esetben minden 3. napon kétszer 0,125 mg-0,25 mg-mal emelhető a napi dózis addig a szintig, ahol a pánikzavar kézben tartható, vagy pedig a mellékhatások az emelést nem gátolják. A szokásos fenntartó dózis naponta 2 × 1 mg (2 mg/nap). A maximális fenntartó napi dózis 2 × 2 mg (4 mg/nap). Ez a dózis csak kivételes esetekben alkalmazható. Az optimális dózis elérése után a beteget napi egyszeri adagolásra lehet állítani, a napi dózist ilyen esetben célszerű lefekvéskor bevenni. A kezelés időtartama. A fenntartó kezelés legalább 12-24 hónapig tartson, egyes esetekben meghatározatlan ideig adható. Legalább 1 év hatásos kezelés után megkísérelhető a fokozatos csökkentés, lépcsőzetesen 3 naponként, 0,25 mg-os dózis csökkentéssel a kezelés teljes leállításig, a beteg szigorú megfigyelésével. Ha a betegség tünetei újra jelentkeznek, a gyógyszer szedését újra el kell kezdeni. Speciális adagolási előírások: Idősek: Az idős betegeknél a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni és különös gondossággal kell eljárni a dózis fokozatos emelése során. A benzodiazepin farmakológiai hatásai erősebbnek mutatkoznak időseknél, mint a fiatalabbaknál, még hasonló benzodiazepin plazmakoncentrációnál is, amit valószínűleg a gyógyszer-receptor interakció, a posztreceptor mechanizmusok és az egyes szervek funkcionális, az életkorhoz köthető változásai okoznak. Status epilepticus esetében a gyors rohamellenőrzés szükségessége felülírja az időseknél előforduló mellékhatás-növekedés kockázatát. Vesekárosodás: A klonazepám biztonságosságát és hatásosságát nem vizsgálták vesekárosodott betegeknél, de a farmakokinetikai jellemzők alapján nem szükséges dózismódosítás az ilyen betegek esetében (lásd 5.2 pont, Farmakokinetikai tulajdonságok). Májkárosodás A súlyos májkárosodásban szenvedő betegek nem kezelhetőek klonazepámmal (lásd: Ellenjavallat4.3 pont: Ellenjavallatok). Az enyhe és a közepes májkárosodásban szenvedő betegeknél a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni. Epilepszia: A klonazepám együtt adható egy vagy több antiepileptikummal, antidepresszív szerekkel és a klasszikus dopamin2 antagonista neuroleptikumokkal. Ebben az esetben megfelelő dózismódosítás szükséges az optimális hatás eléréséhez. Hasonlóan a többi antiepileptikumhoz, a klonazepám-kezelést sem szabad hirtelen abbahagyni, a dózist lassan, hetek alatt, fokozatosan és egyenletesen kell csökkenteni (lásd: 4.8 pont: Nemkívánatos események, mellékhatások). Pánikbetegség: Gyermekek és serdülők: A klonazepám biztonságosságát és hatásosságát pánikbetegségben szenvedő gyermekeknél nem vizsgálták. 4.3 Ellenjavallatok - A benzodiazepinekkel, különösen a klonazepámmal, vagy a gyógyszer a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Súlyos májelégtelenség esetén, mivel a benzodiazepinek elősegíthetik a hepatikus encephalopathiás epizódok kialakulását. Súlyos légzési elégtelenség. - Szoptatás ideje alatt ellenjavallt. - A Rivotril nem alkalmazható kómában lévő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akikről ismert, hogy gyógyszer-, kábítószer-, vagy alkoholfüggőségben szenvednek. - A Rivotril nem alkalmazható pánikbetegség kezelésére olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében alvási apnoe szerepel. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A hosszan tartó, folyamatos klonazepám-kezelés során hatásvesztés léphet fel. Májkárosodás A benzodiazepinek súlyos májkárosodásban (pl. májcirrhosis) szenvedő betegeknél hozzájárulhatnak a hepatikus encephalopatias epizódok kialakulásához. Az enyhe és a közepes májkárosodásban szenvedő betegeknél fokozott körültekintéssel kell eljárni a klonazepám alkalmazásakor (lásd: 4.3 pont: Ellenjavallatok). Központi idegrendszer, pszichózis és depresszió A benzodiazepinek nem ajánlottak a pszichotikus betegségek elsődleges kezelésére. A klonazepám ataxiában szenvedő betegeknél fokozott körültekintéssel alkalmazható. Öngyilkossági gondolatokat és öngyilkos magatartást jelentettek antiepileptikumokkal különböző indikációkban kezelt betegeknél. Antiepileptikumok placebokontrollos vizsgálatainak egy meta-analízise szintén az öngyilkossági gondolatok és öngyilkos magatartás kissé magasabb kockázatát mutatta. Ezen kockázat mechanizmusa nem ismert és a rendelkezésre álló adatok alapján nem zárható ki, hogy a klonazepám alkalmazása is megnövekedett kockázattal jár együtt. Ezért a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani, hogy megjelennek-e náluk öngyilkossági gondolatok illetve öngyilkos magatartás és a megfelelő kezelésükről dönteni kell. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy forduljanak orvoshoz amennyiben öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkos magatartás felmerül náluk. Azokat a betegeket, akiknek az anamnézisében depresszió és/vagy öngyilkossági kísérlet fordult elő, szoros megfigyelés alatt kell tartani. Akut alkohol vagy gyógyszer intoxikációban fellépő spinális vagy cerebelláris ataxia esetén is fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni. Myasthenia gravis A klonazepám myastheria gravis esetén fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni, ahogy bármely más, a központi idegrendszerre ható depresszánst és/vagy izomlazítót is. Alkohol / Központi idegrendszerre ható szerek együttes alkalmazása Az alkohol / központi idegrendszerre ható szerek együttes alkalmazását kerülni kell. Az egyidejű alkalmazás növelheti a Rivotril klinikai hatását, ami akár kómát vagy halált okozó súlyos sedatióhoz, klinikailag releváns légzés-, és/vagy cardiovascularis depressióhoz vezethet (lásd 4.9 pont "Túladagolás"). Alkohol vagy drogfüggőség a kórtörténetben Rivotril csak nagyon óvatosan adható olyan betegeknek, akiknek kórtörténetében alkohol- vagy drogfüggőség fordult elő. Pszichiátriai és "paradox" reakciók Benzodiazepinek alkalmazásakor paradox reakciók, mint például nyugtalanság, izgatottság, ingerlékenység, aggresszivitás, szorongás, érzékcsalódás, harag, rémálmok, hallucináció, pszichózis, nem-helyénvaló viselkedés és egyéb viselkedésbeli mellékhatások fordulhatnak elő (lásd: 4.8 pont "Nemkívánatos hatások, mellékhatások"). Amennyiben ezek a tünetek fellépnek, a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni. A paradox reakciók elsősorban gyermekeknél és időseknél fordulnak elő. Amnézia Anterográd amnézia léphet fel a benzodiazepinek terápiás dózisainak alkalmazásakor. Ennek kockázata növekszik a magasabb dózisokat szedő betegeknél. Alvási apnoé Alvási apnoéban szenvedő betegeknél a benzodiazepinek alkalmazása nem javasolt a légzési depressióra gyakorolt lehetséges additív hatásuk miatt. Ezért per os alkalmazott Rivotril nem adható alvási apnoéban szevedő pánikbetegeknek. Akut pánikrohamban a Rivotril parenterálisan alkalmazható a beteg szoros monitorozása mellett (lásd: 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Az alvási apnoé gyakori epilepsziában szenvedő betegeknél, így az alvási apnoé, a görcsös rohamok és a rohamot követő hypoxia közötti kapcsolatot meg kell vizsgálni a benzodiazepinek által előidézett szedálás és légzési depressio figyelembevételével. Ezért a Rivotril-t alvási apnoéban szenvedő epilepsziás betegeknél csak akkor lehet alkalmazni, ha a várható előny magasabb, mint a lehetséges kockázat. Légzőszervi betegségek Légúti betegségben szenvedő (pl. krónikus obstructiv tüdőbetegség) betegek kezelésekor fokozott gondossággal kell az egyéni igényeknek megfelelő adagolást megállapítani. A légzőrendszerre gyakorolt hatást súlyosbíthatja egy már meglévő légúti obstructio vagy agyi károsodás, illetve ha egyéb légzésdepressziót okozó gyógyszert is adtak a betegnek. Általános szabály, hogy ezek a hatások elkerülhetőek az egyéni igényeknek megfelelő adagolás fokozott gondossággal történő beállításával. A Rivotril csecsemőknél és kisgyermekeknél a nyál- és bronchialis szekréciót fokozhatja, ezért gondoskodni kell a légutak szabadon tartásáról. Epilepszia Általános szabály, hogy az epilepsziás betegek nem vezethetnek. Még akkor is, ha Rivotril-al megfelelően kontrollált a betegségük, figyelembe kell venni, hogy a dózis bármilyen mértékű növelése vagy az adagolás időbeli módosítása megváltoztathatja a beteg reakcióit az egyéni érzékenységtől függően. (lásd 4.7 pont, "A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre") Egyéb központi idegrendszerre ható gyógyszerek és görcsoldók alkalmazása mellett a Rivotril dózisát nagy gondossággal kell megállapítani a beteg egyéni igényei szerint (antiepileptikumok) (lásd: 4.5 pont: "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók") A görcsoldókkal történő kezelést, beleértve a Rivotril-kezelést is, nem szabad hirtelen abbahagyni, mert ez status epilepticust válthat ki. Amennyiben a kezelőorvos megítélése szerint a dóziscsökkentés vagy a kezelés leállításának szükségessége felmerül, akkor a kezelést mindig lassan, a dózist fokozatosan csökkentve kell abbahagyni. Porphyria A klonazepámnak porphyrogén hatása lehet, porphyriás betegeknél ezért a klonazepámot óvatosan kell alkalmazni. Gyógyszerfüggőség A klonazepám kezelés fizikai és pszichés dependenciához vezethet (lásd 4.8 pont "Nemkívánatos hatások, mellékhatások"). Különösen hosszú időtartamú vagy nagy dózissal történő kezelés esetén reverzibilis betegségek, mint dysarthria, csökkent mozgáskoordináció és járás-rendellenesség (ataxia), nystagmus és kettős látás fordulhat elő. Továbbá az anterograd amnézia kockázata, mely előfordulhat a benzodiazepinek terápiás dózisokban történő alkalmazásánál is, magasabb dózisok esetén nő. Az amnéziás hatás nem helyénvaló viselkedéssel járhat. Bizonyos epilepszia formáknál a görcsök gyakrabban jelentkezhetnek (lásd 4.8 pont) hosszú időtartamú kezelés folyamán. A veszély fokozódik nagyobb dózisok használata és hosszabb időtartamú kezelés esetén; valamint azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében előfordult alkohol vagy drogfüggőség. Abúzust jelentettek az egyszerre több készítményt használóknál. Ezért a Rivotrilt rendkívül óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében alkohol- vagy drogfüggőség szerepel. Ha már fizikai dependencia fejlődött ki, a napi dózis gyors csökkentésekor vagy a kezelés hirtelen abbahagyásakor, különösen, ha nagy dózisokkal történt a kezelés, megvonási tünetek lépnek fel. Elvonási tünetként tremor, izzadás, agitáció, alvászavarok és szorongás, fejfájás, hasmenés, izomfájdalom, extrém szorongás, feszültség, nyugtalanság, hangulatváltozás, zavartság, ingerlékenység és epilepsziás görcsök léphetnek fel melyek az alapbetegséggel is kapcsolatosak lehetnek. Súlyos esetben a következő tünetek léphetnek fel: derealisatio, depersonalisatio, hyperacusis, a végtagok zsibbadása, érzéketlensége, túlérzékenység fényre, zajra, fizikai érintésre valamint hallucinációk. Minthogy az elvonási tünetek fellépése gyakoribb a kezelés hirtelen abbahagyásakor, még a rövid időtartamú kezelést is csak a napi dózis fokozatos csökkentésével lehet abbahagyni. Az elvonási tünetek gyakrabban jelentkeznek a benzodiazepinek és a nap közben szedett nyugtatók együttes alkalmazásakor (kereszttolerancia). Ismert hatású segédanyagok Rivotril 0,5 mg tabletta és Rivotril 2 mg tabletta Laktóz Laktóz-intoleranciában figyelembe kell venni, hogy a 0,5 mg-os tabletta 40 mg, a 2 mg-os tabletta pedig 121,5 mg laktózt is tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Rivotril egyidejűleg alkalmazható egy vagy több antiepileptikummal. Ezekkel a szerekkel a farmakokinetikai kölcsönhatások lehetősége alacsony. Ennek ellenére, ha egy plusz gyógyszert adunk a beteg korábbi gyógyszere(i) mellé, a beteg reakciójának gondos megfigyelése szükséges, mert a mellékhatások, pl. a sedatio és apathia előfordulása nő. Ilyenkor dózismódosítás szükséges az optimális, kívánt hatás eléréséhez. Farmakokinetikai gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások: Az antiepileptikus és enziminduktor hatású fenitoin, fenobarbitál, karbamazepin, lamotrigin és az előzőeknél kisebb mértékben a valproát növelheti a klonazepám clearance-ét és ezáltal legfeljebb 38%-kal csökkentheti plazmakoncentrációját kombinált kezelés esetén. A Rivotril potenciálisan befolyásolhatja a fenitoin plazmakoncentrációját. Fenitoinnal vagy primidonnal történő együttadás megváltoztathatja a fenitoin vagy primidon plazmakoncentrációját (általában növeli). A klonazepám-fenitoin kölcsönhatás kétirányú természete miatt, a két gyógyszer egyidejű alkalmazásakor a fenitoin szintje változatlan maradt, nőtt vagy csökkent a Rivotril dózisától és a beteg egyéni paramétereitől függően. A Rivotril önmagában nem indukálja a saját metabolizmusáért felelős enzimek működését. A Rivotril metabolizmusában részt vevő enzimeket még pontosan nem azonosították, de a CYP3A4 enzim részt vesz a Rivotril metabolizmusában. A CYP3A4-inhibitorai (pl.: flukonazol) gátolhatják a Rivotril metabolizmusát, ami emelkedett plazmakoncentrációt és erősödött hatást okozhat. A szelektív szerotonin-visszavételt-gátló szertralin (gyenge CYP3A4-induktor), a fluoxetin (CYP2D6-inhibitor) és a felbamát nevű antiepileptikus gyógyszer (CYP2C19-inhibitor; CYP3A4-induktor) nem befolyásolja a klonazepám farmakokinetikáját, együttadás esetén. Farmakodinámiás gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások: Valproinsavval kombinálva petit mal-t vagy status epilepticus-t válthat ki. A mellékhatások felerősödése is tapasztalható úgy, mint a szedáció és a cardiorespiratorikus depressio, amennyiben a Rivotril-t bármelyik központi idegrendszerre ható depresszánssal együtt alkalmazzák, beleértve az alkoholt is. Az alkohol fogyasztását kerülni kell a Rivotril-t szedő betegeknek (lásd 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). További központi idegrendszeri depresszánsokra - beleértve az alkoholt is - vonatkozó figyelmeztetéseket lásd a 4.9 pont "Túladagolás" fejezetben. A központi idegrendszerre ható szerekkel kombinálva mindegyik gyógyszer dózisát módosítani kell az optimális hatás eléréséhez. A benzodiazepin antagonista flumazenil (Anexate) ellenjavallt benzodiazepinnel kezelt epilepsziásoknak, mert görcsöket válthat ki. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Preklinikai vizsgálatok alapján nem zárható ki, hogy a klonazepám fejlődési rendellenességeket okozhat. Az epidemiológiai adatok alapján igazolt, hogy a görcsoldó gyógyszerek teratogén hatásúak. Ugyanakkor nehéz megállapítani, hogy melyik gyógyszer, vagy gyógyszerkombináció felelős az újszülött fejlődési rendellenességéért. Fennáll az a lehetőség is, hogy más tényezők, pl. genetikai faktorok, vagy maga az epilepsziás állapot inkább felelősek a torzfejlődésért, mint a gyógyszeres terápia. Ilyen körülmények között terhesség esetén csak nagyon indokolt, kényszerítő helyzetben (az anya kezelésétől várható előnyöknek meg kell haladniuk a magzatot érő esetleges károsodást) rendelhető. A harmadik trimeszterben vagy szülés folyamán nagy adagokat alkalmazva a még meg nem született magzatnál szívritmuszavar léphet fel, az újszülöttnél pedig hypothermia, hypotonia, enyhe légzésdepresszió és táplálkozási gyengeség. Gondolni kell arra, hogy maga a terhesség és a kezelés hirtelen megszakítása is az epilepszia súlyosbodásához vezethet. Alkalmanként újszülötteknél benzodiazepin elvonási tüneteket jelentettek. Szoptatás A Rivotril, bár csak kis mennyiségben, de bejut az anyatejbe, ezért a szoptatás idején nem alkalmazható, vagy ha a kezelés feltétlenül szükséges, a szoptatást abba kell hagyni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Általános szabály, hogy az epilepsziás betegek nem vezethetnek. Még akkor is, ha Rivotril-al megfelelően kontrollált a betegségük, figyelembe kell venni, hogy a dózis bármilyen mértékű növelése vagy az adagolás időbeli módosítása megváltoztathatja a beteg reakcióit az egyéni érzékenységtől függően. (lásd 4.4 pont " Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések") Még akkor is, ha az orvosi előírásnak megfelelően szedik, a klonazepám olymértékben lassíthatja a reakcióképességet, hogy károsodik a járművezetési vagy gépek kezeléséhez szükséges képesség. Ez a hatás alkohol fogyasztásával erősödik. A járművezetés, gépek kezelése és egyéb veszélyes tevékenységek kerülendők végig a terápia folyamán, de legalább annak első néhány napján. A gépjárművezetői alkalmasság megállapítása, ill. a baleseti veszéllyel járó munka végezhetőségének elbírálása a kezelőorvos feladata. A döntést a beteg kezelésre adott válaszától és az alkalmazott dózistól függően kell meghozni. (lásd 4.5 pont "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók"és 4.8 pont "Nemkívánatos hatások, mellékhatások"). 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Immunrendszeri betegségek és tünetek: Allergiás reakciók és nagyon ritkán anaphylaxiás shock, angioödéma Pszichiátriai kórképek: Érzelmi és hangulatingazodások, zavart állapot, desorientatio, depressio is előfordulhat, de ez az alapbetegséggel is együtt járhat. Paradox reakciókat is megfigyeltek: nyugtalanság, izgatottság, ingerlékenység, agresszivitás, idegesség, rosszindulat, szorongás, alvászavarok, érzékcsalódás, harag, rémálmok, a normálistól eltérő álmok, hallucináció, pszichózis, hiperaktivitás, nem helyénvaló viselkedés és egyéb viselkedésbeli mellékhatások fordulhatnak elő. A fenti mellékhatások esetén a Rivotril alkalmazását le kell állítani. A paradox reakciók nagyobb valószínűséggel fordulnak elő gyermekeknél és időseknél. Gyógyszerfüggőség és elvonási tünetekre vonatkozóan lásd 4.4 pont. Idegrendszeri betegségek és tünetek: Koncentrálóképesség gyengülése, aluszékonyság, lelassult reakciók, muscularis hypotonia, szédülés, ataxia (lásd 4.4 pont). Ezek a mellékhatások viszonylag gyakoriak, általában átmenetiek és spontán elmúlnak a kezelés folyamán vagy a dózis csökkentésével, és részben megelőzhető, ha a kezelés megkezdésekor a dózist lassú ütemben növelik. Fejfájás ritkán előfordulhat. Nagyon ritkán generalizált rohamok előfordulását figyelték meg. Elsősorban hosszú távú vagy nagy dózisok alkalmazásánál reverzibilis betegségek, mint dysarthria, csökkent mozgáskoordináció és járásrendellenesség (ataxia) és nystagmus fordulhatnak elő (lásd 4.4 pont). Anterograd amnézia léphet fel a benzodiazepinek terápiás dózisának alkalmazásakor, melyek nem helyénvaló viselkedéshez vezethetnek (lásd 4.4 pont). Ennek kockázata a dózis növelésével nő. Az amnéziát okozó hatás együtt járhat a viselkedési zavarokkal. A görcsök gyakrabban jelentkezhetnek bizonyos epilepszia formáknál (lásd 4.4 pont). Szembetegségek és szemészeti tünetek: Elsősorban hosszú távú vagy nagy dózisok alkalmazásánál reverzibilis látászavar (diplopia) fordulhat elő (lásd 4.4 pont). Gyakori: nystagmus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Szívelégtelenség, beleértve a szívleállást is. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Légzésdepresszió fordulhat elő, különösen a klonazepám intravénás alkalmazásakor (lásd 4.4 pont). A légzőrendszerre gyakorolt hatást súlyosbíthatja egy már meglévő légúti obstructio vagy agyi károsodás, illetve ha egyéb légzésdepressziót okozó gyógyszert is adtak a betegnek. Általános szabály, hogy ezek a hatások elkerülhetőek az egyéni igényeknek megfelelő adagolás fokozott gondossággal történő beállításával. A Rivotril csecsemőknél és kisgyermekeknél a nyál- és bronchialis szekréciót fokozhatja, ezért gondoskodni kell a légutak szabadon tartásáról. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Ritkán előfordulhat émelygés és epigastrialis tünetek. A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei: Ritkán csalánkiütés, pruritus, kiütés, átmeneti hajhullás, pigmentáció változások előfordulhatnak. A csont-izomrendszer és a kötőszövet betegségei és tünetei: Izomgyengeség (lásd 4.4 pont). Ez a mellékhatás viszonylag gyakori, általában átmeneti és spontán elmúlik a kezelés folyamán vagy a dózis csökkentésével, és részben megelőzhető, ha a kezelés megkezdésekor a dózist lassú ütemben növelik. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek: Ritkán vizeletinkontinencia előfordulhat. A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek: Merevedési zavar ritkán előfordulhat. Ritkán előfordulhat libidócsökkenés. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Fáradtság, kimerültség (lásd 4.4 pont). Ez a mellékhatás viszonylag gyakori, általában átmeneti és spontán elmúlik a kezelés folyamán vagy a dózis csökkentésével és részben megelőzhető, ha a kezelés megkezdésekor a dózist lassú ütemben növelik. Paradox reakciókat, beleértve az ingerlékenységet is, figyeltek meg (lásd a "Pszichiátriai kórképek" című bekezdést is). Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények: A benzodiazepinnel kezelt betegek körében eleséseket és töréseket jelentettek. Megnövekedett a kockázat azoknál, akik egyidejűleg nyugtatókat (beleértve az alkoholt is) szednek és az időseknél. Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei: Ritkán thrombocytopenia előfordulhat. Gyermekek és serdülők: Endokrin betegségek és tünetek: Izolált esetekben reverzibilis, inkomplett pubertas praecox fordult elő gyermekeknél. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Csecsemőknél és kisgyermekeknél fokozott nyálelválasztás, vagy bronchus szekréció (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. 4.9 Túladagolás Tünetek A benzodiazepinek általában álmosságot, ataxiát, dysarthriát és nystagmust okoznak. A túladagolás ritkán életveszélyes, ha a gyógyszert önmagában veszik be, de areflexia, apnoe, vérnyomásesés, cardiorespiratoricus depressio és ritka esetben kóma kialakulhat. A kóma, ha kialakul, néhány órán át tart, de jobban elhúzódhat és ciklikus jellegű lehet, különösen idősebb betegeknél. Megnövekedett gyakoriságú görcsrohamok a terápiás dózisoknak megfelelő plazmakoncentráció feletti plazmakoncentrációnál fordulhatnak elő (lásd 5.2 pont). A benzodiazepinek által okozott légzésdepresszió nagyobb veszélyt jelent légúti betegségben szenvedő betegeknél. A benzodiazepinek fokozzák más központi idegrendszeri depresszánsok hatását, ide értve az alkoholt is. Kezelés A légzés és keringés megfigyelése mellett általános támogató kezelést kell alkalmazni a beteg klinikai állapotának megfelelően. Szükség lehet a cardiorespiratoricus hatások vagy központi idegrendszeri hatások tüneti kezelésére. Ha orálisan történt a mérgezés, a felszívódás meggátolható 1-2 órán belül adott aktív szénnel. Ha aktív szenet alkalmaznak, az álmos beteg légútjainak védelméről gondoskodni kell. Kevert mérgezés esetén gyomormosás is szóba jöhet, de nem rutin megoldásként. Ha a központi idegrendszeri depresszió súlyos, megfontolandó egy benzodiazepin antagonista, a flumazenil (Anexate) alkalmazása, mely csak szigorú megfigyelés mellett alkalmazható. Felezési ideje rövid (kb. egy óra), ezért a flumazenillel kezelt beteget megfigyelés alatt kell tartani a hatás lezajlása után. A flumazenilt rendkívüli óvatossággal kell alkalmazni, ha olyan gyógyszerek is jelen vannak, melyek csökkentik a görcsküszöböt (pl. triciklusos antidepresszánsok). Az Anexate alkalmazásával kapcsolatosan további információ céljából tanulmányozza az Anexate alkalmazási előírását. Figyelmeztetés A benzodiazepin antagonista Anexate (flumazenil) ellenjavallt benzodiazepinekkel kezelt epilepsziás betegeknél. A benzodiazepin hatásának antagonizmusa ezeknél a betegeknél görcsöket válthat ki. Kölcsönhatás4.5 pont: "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók" és 4.9 pont "Túladagolás"). Alkohol vagy drogfüggőség a kórtörténetben Rivotril csak nagyon óvatosan adható olyan betegeknek, akiknek kórtörténetében alkohol- vagy drogfüggőség fordult elő. Pszichiátriai és "paradox" reakciók Benzodiazepinek alkalmazásakor paradox reakciók, mint például nyugtalanság, izgatottság, ingerlékenység, aggresszivitás, szorongás, érzékcsalódás, harag, rémálmok, hallucináció, pszichózis, nem-helyénvaló viselkedés és egyéb viselkedésbeli mellékhatások fordulhatnak elő (lásd: 4.8 pont "Nemkívánatos hatások, mellékhatások"). Amennyiben ezek a tünetek fellépnek, a gyógyszer alkalmazását abba kell hagyni. A paradox reakciók elsősorban gyermekeknél és időseknél fordulnak elő. Amnézia Anterográd amnézia léphet fel a benzodiazepinek terápiás dózisainak alkalmazásakor. Ennek kockázata növekszik a magasabb dózisokat szedő betegeknél. Alvási apnoé Alvási apnoéban szenvedő betegeknél a benzodiazepinek alkalmazása nem javasolt a légzési depressióra gyakorolt lehetséges additív hatásuk miatt. Ezért per os alkalmazott Rivotril nem adható alvási apnoéban szevedő pánikbetegeknek. Akut pánikrohamban a Rivotril parenterálisan alkalmazható a beteg szoros monitorozása mellett (lásd: 4.3 pont "Ellenjavallatok"). Az alvási apnoé gyakori epilepsziában szenvedő betegeknél, így az alvási apnoé, a görcsös rohamok és a rohamot követő hypoxia közötti kapcsolatot meg kell vizsgálni a benzodiazepinek által előidézett szedálás és légzési depressio figyelembevételével. Ezért a Rivotril-t alvási apnoéban szenvedő epilepsziás betegeknél csak akkor lehet alkalmazni, ha a várható előny magasabb, mint a lehetséges kockázat. Légzőszervi betegségek Légúti betegségben szenvedő (pl. krónikus obstructiv tüdőbetegség) betegek kezelésekor fokozott gondossággal kell az egyéni igényeknek megfelelő adagolást megállapítani. A légzőrendszerre gyakorolt hatást súlyosbíthatja egy már meglévő légúti obstructio vagy agyi károsodás, illetve ha egyéb légzésdepressziót okozó gyógyszert is adtak a betegnek. Általános szabály, hogy ezek a hatások elkerülhetőek az egyéni igényeknek megfelelő adagolás fokozott gondossággal történő beállításával. A Rivotril csecsemőknél és kisgyermekeknél a nyál- és bronchialis szekréciót fokozhatja, ezért gondoskodni kell a légutak szabadon tartásáról. Epilepszia Általános szabály, hogy az epilepsziás betegek nem vezethetnek. Még akkor is, ha Rivotril-al megfelelően kontrollált a betegségük, figyelembe kell venni, hogy a dózis bármilyen mértékű növelése vagy az adagolás időbeli módosítása megváltoztathatja a beteg reakcióit az egyéni érzékenységtől függően. (lásd 4.7 pont, "A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre") Egyéb központi idegrendszerre ható gyógyszerek és görcsoldók alkalmazása mellett a Rivotril dózisát nagy gondossággal kell megállapítani a beteg egyéni igényei szerint (antiepileptikumok) (lásd: 4.5 pont: "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók") A görcsoldókkal történő kezelést, beleértve a Rivotril-kezelést is, nem szabad hirtelen abbahagyni, mert ez status epilepticust válthat ki. Amennyiben a kezelőorvos megítélése szerint a dóziscsökkentés vagy a kezelés leállításának szükségessége felmerül, akkor a kezelést mindig lassan, a dózist fokozatosan csökkentve kell abbahagyni. Porphyria A klonazepámnak porphyrogén hatása lehet, porphyriás betegeknél ezért a klonazepámot óvatosan kell alkalmazni. Gyógyszerfüggőség A klonazepám kezelés fizikai és pszichés dependenciához vezethet (lásd 4.8 pont "Nemkívánatos hatások, mellékhatások"). Különösen hosszú időtartamú vagy nagy dózissal történő kezelés esetén reverzibilis betegségek, mint dysarthria, csökkent mozgáskoordináció és járás-rendellenesség (ataxia), nystagmus és kettős látás fordulhat elő. Továbbá az anterograd amnézia kockázata, mely előfordulhat a benzodiazepinek terápiás dózisokban történő alkalmazásánál is, magasabb dózisok esetén nő. Az amnéziás hatás nem helyénvaló viselkedéssel járhat. Bizonyos epilepszia formáknál a görcsök gyakrabban jelentkezhetnek (lásd 4.8 pont) hosszú időtartamú kezelés folyamán. A veszély fokozódik nagyobb dózisok használata és hosszabb időtartamú kezelés esetén; valamint azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében előfordult alkohol vagy drogfüggőség. Abúzust jelentettek az egyszerre több készítményt használóknál. Ezért a Rivotrilt rendkívül óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében alkohol- vagy drogfüggőség szerepel. Ha már fizikai dependencia fejlődött ki, a napi dózis gyors csökkentésekor vagy a kezelés hirtelen abbahagyásakor, különösen, ha nagy dózisokkal történt a kezelés, megvonási tünetek lépnek fel. Elvonási tünetként tremor, izzadás, agitáció, alvászavarok és szorongás, fejfájás, hasmenés, izomfájdalom, extrém szorongás, feszültség, nyugtalanság, hangulatváltozás, zavartság, ingerlékenység és epilepsziás görcsök léphetnek fel melyek az alapbetegséggel is kapcsolatosak lehetnek. Súlyos esetben a következő tünetek léphetnek fel: derealisatio, depersonalisatio, hyperacusis, a végtagok zsibbadása, érzéketlensége, túlérzékenység fényre, zajra, fizikai érintésre valamint hallucinációk. Minthogy az elvonási tünetek fellépése gyakoribb a kezelés hirtelen abbahagyásakor, még a rövid időtartamú kezelést is csak a napi dózis fokozatos csökkentésével lehet abbahagyni. Az elvonási tünetek gyakrabban jelentkeznek a benzodiazepinek és a nap közben szedett nyugtatók együttes alkalmazásakor (kereszttolerancia). Ismert hatású segédanyagok Rivotril 0,5 mg tabletta és Rivotril 2 mg tabletta Laktóz Laktóz-intoleranciában figyelembe kell venni, hogy a 0,5 mg-os tabletta 40 mg, a 2 mg-os tabletta pedig 121,5 mg laktózt is tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Rivotril egyidejűleg alkalmazható egy vagy több antiepileptikummal. Ezekkel a szerekkel a farmakokinetikai kölcsönhatások lehetősége alacsony. Ennek ellenére, ha egy plusz gyógyszert adunk a beteg korábbi gyógyszere(i) mellé, a beteg reakciójának gondos megfigyelése szükséges, mert a mellékhatások, pl. a sedatio és apathia előfordulása nő. Ilyenkor dózismódosítás szükséges az optimális, kívánt hatás eléréséhez. Farmakokinetikai gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások: Az antiepileptikus és enziminduktor hatású fenitoin, fenobarbitál, karbamazepin, lamotrigin és az előzőeknél kisebb mértékben a valproát növelheti a klonazepám clearance-ét és ezáltal legfeljebb 38%-kal csökkentheti plazmakoncentrációját kombinált kezelés esetén. A Rivotril potenciálisan befolyásolhatja a fenitoin plazmakoncentrációját. Fenitoinnal vagy primidonnal történő együttadás megváltoztathatja a fenitoin vagy primidon plazmakoncentrációját (általában növeli). A klonazepám-fenitoin kölcsönhatás kétirányú természete miatt, a két gyógyszer egyidejű alkalmazásakor a fenitoin szintje változatlan maradt, nőtt vagy csökkent a Rivotril dózisától és a beteg egyéni paramétereitől függően. A Rivotril önmagában nem indukálja a saját metabolizmusáért felelős enzimek működését. A Rivotril metabolizmusában részt vevő enzimeket még pontosan nem azonosították, de a CYP3A4 enzim részt vesz a Rivotril metabolizmusában. A CYP3A4-inhibitorai (pl.: flukonazol) gátolhatják a Rivotril metabolizmusát, ami emelkedett plazmakoncentrációt és erősödött hatást okozhat. A szelektív szerotonin-visszavételt-gátló szertralin (gyenge CYP3A4-induktor), a fluoxetin (CYP2D6-inhibitor) és a felbamát nevű antiepileptikus gyógyszer (CYP2C19-inhibitor; CYP3A4-induktor) nem befolyásolja a klonazepám farmakokinetikáját, együttadás esetén. Farmakodinámiás gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások: Valproinsavval kombinálva petit mal-t vagy status epilepticus-t válthat ki. A mellékhatások felerősödése is tapasztalható úgy, mint a szedáció és a cardiorespiratorikus depressio, amennyiben a Rivotril-t bármelyik központi idegrendszerre ható depresszánssal együtt alkalmazzák, beleértve az alkoholt is. Az alkohol fogyasztását kerülni kell a Rivotril-t szedő betegeknek (lásd 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). További központi idegrendszeri depresszánsokra - beleértve az alkoholt is - vonatkozó figyelmeztetéseket lásd a 4.9 pont "Túladagolás" fejezetben. A központi idegrendszerre ható szerekkel kombinálva mindegyik gyógyszer dózisát módosítani kell az optimális hatás eléréséhez. A benzodiazepin antagonista flumazenil (Anexate) ellenjavallt benzodiazepinnel kezelt epilepsziásoknak, mert görcsöket válthat ki. 6.2 Inkompatibilitások Tabletta: nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 pont: Nemkívánatos események, mellékhatások). Pánikbetegség: Gyermekek és serdülők: A klonazepám biztonságosságát és hatásosságát pánikbetegségben szenvedő gyermekeknél nem vizsgálták. 4.3 Ellenjavallatok - A benzodiazepinekkel, különösen a klonazepámmal, vagy a gyógyszer a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Súlyos májelégtelenség esetén, mivel a benzodiazepinek elősegíthetik a hepatikus encephalopathiás epizódok kialakulását. Súlyos légzési elégtelenség. - Szoptatás ideje alatt ellenjavallt. - A Rivotril nem alkalmazható kómában lévő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akikről ismert, hogy gyógyszer-, kábítószer-, vagy alkoholfüggőségben szenvednek. - A Rivotril nem alkalmazható pánikbetegség kezelésére olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében alvási apnoe szerepel. 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A hosszan tartó, folyamatos klonazepám-kezelés során hatásvesztés léphet fel. Májkárosodás A benzodiazepinek súlyos májkárosodásban (pl. májcirrhosis) szenvedő betegeknél hozzájárulhatnak a hepatikus encephalopatias epizódok kialakulásához. Az enyhe és a közepes májkárosodásban szenvedő betegeknél fokozott körültekintéssel kell eljárni a klonazepám alkalmazásakor (lásd: 4.3 pont: Ellenjavallatok). Központi idegrendszer, pszichózis és depresszió A benzodiazepinek nem ajánlottak a pszichotikus betegségek elsődleges kezelésére. A klonazepám ataxiában szenvedő betegeknél fokozott körültekintéssel alkalmazható. Öngyilkossági gondolatokat és öngyilkos magatartást jelentettek antiepileptikumokkal különböző indikációkban kezelt betegeknél. Antiepileptikumok placebokontrollos vizsgálatainak egy meta-analízise szintén az öngyilkossági gondolatok és öngyilkos magatartás kissé magasabb kockázatát mutatta. Ezen kockázat mechanizmusa nem ismert és a rendelkezésre álló adatok alapján nem zárható ki, hogy a klonazepám alkalmazása is megnövekedett kockázattal jár együtt. Ezért a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani, hogy megjelennek-e náluk öngyilkossági gondolatok illetve öngyilkos magatartás és a megfelelő kezelésükről dönteni kell. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy forduljanak orvoshoz amennyiben öngyilkossági gondolatok vagy öngyilkos magatartás felmerül náluk. Azokat a betegeket, akiknek az anamnézisében depresszió és/vagy öngyilkossági kísérlet fordult elő, szoros megfigyelés alatt kell tartani. Akut alkohol vagy gyógyszer intoxikációban fellépő spinális vagy cerebelláris ataxia esetén is fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni. Myasthenia gravis A klonazepám myastheria gravis esetén fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni, ahogy bármely más, a központi idegrendszerre ható depresszánst és/vagy izomlazítót is. Alkohol / Központi idegrendszerre ható szerek együttes alkalmazása Az alkohol / központi idegrendszerre ható szerek együttes alkalmazását kerülni kell. Az egyidejű alkalmazás növelheti a Rivotril klinikai hatását, ami akár kómát vagy halált okozó súlyos sedatióhoz, klinikailag releváns légzés-, és/vagy cardiovascularis depressióhoz vezethet (lásd 4.5 pont: "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók" és Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antiepileptikumok, Benzodiazepin-származékok; ATC kód: N03 AE01 Hatásmechanizmus A klonazepám, mint benzodiazepin származék, görcsgátló, nyugtató, izomlazító és szorongásoldó hatással rendelkezik. A benzodiazepinek központi idegrendszeri hatása a megnövekedett GABA-erg neurotranszmisszió által mediált gátló szinapszisokra kifejtett hatáson alapul. Benzodiazepinek jelenlétében egy pozitív allosztérikus modulációval a GABA-receptorok neurotranszmitterekhez történő affinitása megnő, ami azt eredményezi, hogy a felszabaduló GABA fokozza a kloridion áramlást a posztszinaptikus transzmembránon. Állatkísérletek is mutatják, hogy a klonazepám hatással van a szerotoninra. Állatkísérletekben és humán EEG vizsgálatokban a klonazepám gyorsan csökkenti a különböző típusú paroxismalis aktivitásokat, pl. a tüske- és hullámkisüléseket absence görcsök (petit mal) esetén, a temporalis lebenyben és egyéb helyeken jelentkező lassú tüskés hullámokat, a generalizált tüskés hullámokat, valamint az irreguláris tüskéket és hullámokat. Az általános EEG eltéréseket jobban gátolja, mint a focalis eltéréseket. Mindezek alapján a klonazepám hatása előnyös generalizált és focalis epilepsziában. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A klonazepám a Rivotril tabletta szájon át történő alkalmazása után gyorsan és teljesen felszívódik. Maximális plazmakoncentráció többnyire 1-4 órával a beadás után figyelhető meg. A felszívódás felezési ideje kb. 25 perc. Az abszolút biohasznosulás körülbelül 90%, de egyénenként nagy eltérések lehetnek. A klonazepám plazmakoncentrációja egyensúlyi állapotban napi egyszeri adagolás mellett 3-szor magasabb, mint egyetlen orális adag után; a jósolt akkumulációs arányszám a naponta kétszeri vagy naponta háromszori adagolási séma esetén 5 ill. 7. Ismételten adva naponta háromszor 2 mg-ot orálisan, a klonazepám egyensúlyi pre-dózis plazmakoncentrációja átlag 55 ng/ml volt. A klonazepám plazma koncentráció-dózis kapcsolata lineáris. A klonazepám elérni kívánt antikonvulzív plazmakoncentrációja 20 és 70 ng/ml közé esik. Súlyos toxikus hatások, beleértve a megnövekedett gyakoriságú rohamokat is, alakultak ki azon betegek többségénél, akiknél az egyensúlyi állapot 100 ng/ml plazmakoncentráció feletti volt. Pánikbetegségben szenvedő betegeknél a klonazepám hatékony, a pánikrohamok gyakoriságát csökkentő plazmakoncentrációja körülbelül 20 ng/ml volt. Eloszlás A klonazepám gyorsan eloszlik a különböző szervekben és szövetekben, de elsősorban az agyi struktúrák veszik fel. Eloszlási felezési ideje kb. 0,5 - 1 óra. Megoszlási térfogata 3 l/kg. Plazmafehérjékhez való kötődése 82-86 %. Biotranszformáció A klonazepám nagymértékben metabolizálódik, 7-amino-klonazepámmá redukálódik és N-acetilációval 7-acetamido-klonazepámmá alakul. A C-3 helyen hidroxiláció is történik. A citokróm P450 3A4 máj enzim is részt vesz a klonazepám nitroredukciójában minek révén farmakológiailag inaktív vagy gyenge aktivitású metabolitok keletkeznek. A vizeletben szabad és konjugált (glükuronid és szulfát) metabolitként ürül. Elimináció Átlagos eliminációs felezési idő a dózistól függetlenül 30-40 óra között van. A clearance közel 55 ml/perc, ami a nemtől független, de a súlynormálizált értékek csökkentek a testtömeg növekedésével. 50-70%-ban választódik ki a vizelettel, 10-30%-ban a széklettel metabolitok formájában. A vizeletben a változatlan formájú klonazepám a beadott adagnak kevesebb, mint 2 %-a. Farmakokinetika különleges betegcsoportoknál Veseelégtelenség: A veseelégtelenség nem befolyásolja a klonazepám farmakokinetikáját. Vesebetegeknél nem szükséges a dózist módosítani. Májelégtelenség: A cirrózisos betegeknél a klonazepám plazmafehérje-kötődése lényegesen eltér az egészséges alanyokétól (szabad frakciók 17,1±1,0% vs 13,9±0,2%). Bár a májbetegség hatását a klonazepám farmakokinetikájára nem vizsgálták részletesen, az egyéb, hozzá szorosan kapcsolódó nitrobenzodiazepinnél (nitrazepam) tapasztaltak azt mutatják, hogy a nem kötött klonazepám clearance csökkenhet májcirrózisban. Idősek A klonazepám farmakokinetikáját idős betegeknél nem vizsgálták. Gyermekek és serdülők: Összességében a gyermekeknél megfigyelt eliminációs kinetika a felnőttekéhez hasonló. A gyermekeknél alkalmazott terápiás dózisokat követően (0,03-0,11 mg/kg) a szérumkoncentráció ugyanabban a tartományban volt (13-72 ng/ml), mint a hatásos koncentrációk a felnőtteknél. Gyermekeknél a clearence értékeit 0,42+/-0,32 ml/perc/kg (2-18 év közötti életkorra vonatkozóan) és 0,88+/-0,4 ml/perc/kg (7-12 év közötti életkorra vonatkozóan) között jelentették. Ezek az értékek a testtömeg növekedésével csökkentek. Gyermekeknél a ketogén diéta nem volt hatással a klonazepám koncentrációkra. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Karcinogenitás Klonazepámmal nem végeztek 2 éves karcinogenitási vizsgálatot. Egy 18 hónapos krónikus vizsgálatban patkányoknál nem fordultak elő kezeléssel kapcsolatos hisztopatológiai változások a legmagasabb vizsgált dózissal sem (300 mg/kg/nap). Mutagenitás A genotoxicitási tesztekben a klonazepám nem mutatott genotoxikus hatást. Fertilitási vizsgálatok Patkányoknál csökkent a terhességi arány és az utódok túlélése 10 és 100 mg/kg/nap adagok esetén. Teratogenitás Az organogenezis ideje alatt orálisan 20 és 40 mg/kg/nap dózist adva egérnél és patkánynál nem figyeltek meg anyai és embriofoetalis hatásokat. Néhány, nyulakkal végzett vizsgálatban 20 mg/kg/nap dózist adva kis gyakorisággal fordult elő ugyanaz a fejlődési rendellenesség (szájpadhasadék, nyitott szemhéj, sternebra fúzió és végtag defektusok). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Rivotril 0,5 mg és 2 mg tabletta: barna színű üvegben, garanciazáras, műanyag, fehér kupakkal lezárva, dobozban. Rivotril 0,5 mg tabletta: 50 db tabletta. Rivotril 2 mg tabletta: 30 db, ill. 100 db tabletta. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt készítmény, illetve hulladékanyag megsemmisítését a helyi előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (egy üres kereszt) a gyógyszerkészítmény pszichotróp készítménynek minősül. Rivotril 0,5 mg és 2 mg tabletta Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Rivotril 0,5 mg és 2 mg tabletta: A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Lejárati idő Rivotril 0,5 mg és 2 mg tabletta: 5 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA CHEPLAPHARM Arzneimittel GmbH Ziegelhof 24 17489 Greifswald Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-1358/01 (0,5 mg tabletta 50 ×) OGYI-T-1358/02 (2 mg tabletta 30 ×) OGYI-T-1358/03 (2 mg tabletta 100 ×) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1989. május 17. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2003.december 05. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021. december 03. 14 OGYÉI/67548/2021 OGYÉI/67551/2021 | 
