Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Sárga színű, kerek, mindkét oldalán domború felületű, az egyik oldalán mélynyomású "L900", a másik oldalán "2,5" jelzéssel ellátott filmtabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMensana Pharma Ltd. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2,5 mg letrozol filmtablettánként. Ismert hatású segédanyag: 61,5 mg laktóz-monohidrát filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag laktóz-monohidrát mikrokristályos cellulóz (E460) hidegen duzzadó kukoricakeményítő A típusú karboximetilkeményítő-nátrium magnézium-sztearát (E572) kolloid szilícium-dioxid (E551) Filmbevonat /Opadry Yellow 03F32518/ makrogol 8000 talkum (E553b) hipromellóz (E464) titán-dioxid (E171) sárga vas-oxid (E172) Javallat4.1 Terápiás javallatok * Hormonreceptor-pozitív, korai emlődaganatban szenvedő posztmenopauzális nők adjuváns kezelése. * Olyan posztmenopauzális nők hormon-dependens korai emlődaganatának kiterjesztett adjuváns kezelése, akik előzőleg 5 éven keresztül standard adjuváns tamoxifén-kezelésben részesültek. * Előrehaladott, hormon-dependens emlődaganatban szenvedő posztmenopauzális nők első vonalbeli kezelése. * Olyan előrehaladott emlődaganatos nők kezelése, akik természetes vagy mesterséges módon kerültek posztmenopauzális állapotba relapszust vagy a betegség progresszióját követően, és akiket előzőleg antiösztrogén gyógyszerekkel kezeltek. * Hormonreceptor-pozitív, HER-2 negatív emlőrákban szenvedő, posztmenopauzális nők neoadjuváns kezelése, ha a kemoterápia nem megfelelőés az azonnali műtét nem javallott. * A hatásosságot nem igazolták hormonreceptor-negatív emlődaganatos betegeknél. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőtt és időskorú betegek A Famos javasolt adagja napi egyszeri 2,5 mg. Időskorban nincs szükség adagmódosításra. Előrehaladott stádiumú, illetve áttétes betegek esetében a Famos-kezelést a tumor nyilvánvaló progressziójáig kell folytatni. Adjuváns vagy kiterjesztett adjuváns terápia esetén 5 évig, illetve a daganat kiújulásáig tartó - amelyik előbb bekövetkezik - Famos-kezelés javasolt. Adjuváns környezetben a szekvenciális terápiás rezsim (2 évig letrozol, amit 3 évig tamoxifén adása követ) szintén mérlegelhető (lásd 4.4 és 5.1 pont). Neoadjuváns környezetben a végzett kezelés a tumor optimális csökkenésének elérése érdekében 4-8 hónapig folytatható. Ha a válaszreakció nem megfelelő, a letrozollal végzett kezelést abba kell hagyni, és műtétet kell betervezni, és/vagy meg kell beszélni a beteggel a további kezelési lehetőségeket. Gyermekek és serdülők A Famos alkalmazása gyermekeknél és serdülőknél nem javasolt. A letrozol biztonságosságát és hatásosságát 17 éves vagy fiatalabb gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. A rendelkezésre álló adat korlátozott és nincs az adagolásra vonatkozó javaslat. Vesekárosodás Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, ha a kreatinin-clearance értéke ? 10 ml/perc, nincs szükség adagmódosításra. Nincs elegendő adat a < 10 ml/perc kreatinin-clearance értékkel rendelkező, veseelégtelenségben szenvedő betegek esetén (lásd 4.4 és 5.2 pont). Májkárosodás Az enyhe-közepes mértékű májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child-Pugh A vagy B stádium) nincs szükség a Famos dózisának módosítására. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem áll rendelkezésre elegendő mennyiségű adat. A súlyos májkárosodásban szenvedő betegek (Child-Pugh C stádium) szoros felügyeletet igényelnek (lásd 4.4 és 5.2 pont). Az alkalmazás módja A Famost szájon át, étellel vagy anélkül kell bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Premenopauzális endokrin státusz. * Terhesség (lásd 4.6 pont). * Szoptatás (lásd 4.6 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Posztmenopauzális státusz A bizonytalan posztmenopauzális státuszú betegek esetében a Famos-kezelés megkezdése előtt az LH-, FSH- és/vagy ösztradiolszinteket meg kell határozni a menopauzális státusz egyértelmű megállapítása céljából. Csak a posztmenopauzális endokrin státuszú nők kaphatnak Famost. Vesekárosodás A letrozolt nem vizsgálták elegendő számú olyan betegen, akik kreatinin-clearance-e < 10 ml/perc volt. A lehetséges előny/kockázat arányt ezen betegek esetében gondosan mérlegelni kell a Famos alkalmazása előtt. Májkárosodás Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél (Child-Pugh C stádium) a gyógyszer szisztémás expozíciója és terminális felezési ideje megközelítőleg 2-szeresére nőtt az egészséges önkéntesekhez képest. Az ilyen betegeket ezért szoros megfigyelés alatt kell tartani (lásd 5.2 pont). Csontra gyakorolt hatások A Famos 2,5 mg filmtabletta nagyhatású ösztrogénszint-csökkentő gyógyszer. Azon nőknél, akiknek az anamnézisében csontritkulás és/vagy csonttörés szerepel, illetve akik a csontritkulás szempontjából fokozottan veszélyeztetettek, az adjuváns és kiterjesztett adjuváns kezelés megkezdése előtt szabályos csontsűrűség-vizsgálatot kell végezni oszteodenzitometriával. A letrozol-kezelés ideje alatt és azt követően a csontritkulás kialakulása szempontjából monitorozni kell őket. A beteg biztonságossági profiljától függően adjuváns környezetben a szekvenciális terápiás rezsim (2 évig letrozol, amit 3 évig tamoxifén adása követ) szintén mérlegelhető (lásd 4.2, 4.8 és 5.1 pont). Egyéb figyelmeztetések A letrozol tamoxifénnel, más antiösztrogénekkel vagy ösztrogén tartalmú kezelésekkel történő egyidejű alkalmazását kerülni kell, mivel ezek a hatóanyagok csökkenthetik a letrozol farmakológiai hatását (lásd 4.5 pont). Mivel a filmtabletta laktózt tartalmaz, ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a Famos alkalmazása nem javasolt. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Famos 2,5 mg kismértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Mivel a letrozol alkalmazása során fáradtságot és szédülést, esetenként pedig aluszékonyságot jelentettek, óvatosság ajánlott a gépjárművezetés és a gépek kezelése során. 4.9 Túladagolás Elszigetelt esetekben beszámoltak letrozol túladagolásról. A túladagolásra specifikus kezelés nincs. Ha túladagolás következne be, szükség szerint tüneti, szupportív kezelés javasolt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A letrozole metabolizmusát részben a CYP2A6 és a CYP3A4 mediálja. A cimetidin, a CYP450-enzimek gyenge és nem specifikus inhibitora nem befolyásolta a letrozol plazmakoncentrációit. A potens CYP450-inhibitorok hatása nem ismert. A mai napig nincs klinikai tapasztalat a letrozol ösztrogénekkel vagy a tamoxifénen kívül más, daganatellenes szerekkel kombinációban történő alkalmazásával. A tamoxifén, más antiösztrogének vagy ösztrogéntartalmú kezelések csökkenthetik a letrozol farmakológiai hatását. Emellett a tamoxifén letrozollal történő egyidejű alkalmazásáról kimutatták, hogy lényegesen csökkenti a letrozol plazmakoncentrációját. A letrozol tamoxifénnel, más antiösztrogénekkel vagy ösztrogénekkel történő egyidejű alkalmazását kerülni kell. A letrozol in vitro gátolja a citokróm P450 2A6 izoenzimet és közepes mértékben a 2C19-et, de ennek klinikai relevanciája ismeretlen. Ily módon a Famos csak óvatosan adható egyidejűleg olyan gyógyszerekkel, amelyek metabolizmusa főként ezen izoenzimektől függ, és amelyek szűk terápiás indexszel rendelkeznek (pl. fenitoin, klopigogrel). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A letrozol okozta mellékhatások gyakorisága főként a klinikai vizsgálatokból gyűjtött adatokon alapul. Metasztatizáló emlődaganat kezelése esetén körülbelül az esetek egyharmadában és adjuváns kezelés során, valamint a kiterjesztett adjuváns kezelés mellett az esetek kb. 80%-ában léptek fel mellékhatások. A mellékhatások többsége a kezelés elsőnéhány hetében alakult ki. A klinikai vizsgálatok során leggyakrabban jelentett mellékhatások a következők voltak: hőhullámok, hypercholesterinaemia, arthralgia, fáradtságérzet, fokozott izzadás, émelygés. További fontos mellékhatások, amelyek a letrozol mellett alakulhatnak ki, a következők: skeletalis események, mint például az osteoporosis és/vagy csonttörések, valamint a cardiovascularis események (beleértve a cerebrovascularis és a thromboemboliás eseményeket is). Ezeknek a mellékhatásoknak a gyakorisági kategóriái az 1. táblázatban kerültek leírásra. A mellékhatások táblázatos felsorolása A letrozol okozta mellékhatások gyakorisága főként a klinikai vizsgálatokból gyűjtött adatokon alapul. Az 1. táblázat a letrozol azon mellékhatásait ismerteti, amelyeket a klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően jelentettek: 1. táblázat A mellékhatások előfordulását csökkenő gyakoriság szerint a következő egyezményes kategóriákba soroljuk: * nagyon gyakori ? 1/10 * gyakori ? 1/100 - < 1/10 * nem gyakori ? 1/1000 - < 1/100 * ritka ? 1/10 000 - < 1/1000 * nagyon ritka < 1/10 000 * nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nem gyakori: Húgyúti fertőzések Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) Nem gyakori: Tumoros fájdalom Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: Leukopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert: Anaphylaxiás reakció Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Hypercholesterolaemia Gyakori: Anorexia, fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek Gyakori: Depresszió Nem gyakori: Szorongás (beleértve a feszültségérzetet), irritabilitás Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Fejfájás, szédülés Nem gyakori: Aluszékonyság, álmatlanság, memóriazavarok, dyaesthesia (benne paraesthesia, hypoaesthesia) az ízérzet zavarai, cerebrovascularis történések Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori: Cataracta, szemirritáció, homályos látás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori: Palpitatio1, Nem gyakori: Tachycardia, ischaemiás cardiális események (beleértve az újonnan kialakuló vagy súlyosbodó anginát, a műtétet igénylő anginát, a myocardialis infarctust és a myocardialis ischaemiát is) Érbetegségek és tünetek Nagyon gyakori: Hőhullámok Gyakori: Hypertonia Nem gyakori: Thrombophlebitis (beleértve a felületes és mélyvénás thrombophlebitist) Ritka: Tüdőembólia, artériás thrombosis, cerebrovascularis infarctus Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nem gyakori: Dyspnoe, köhögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: Émelygés, dyspepsia1, constipatio, hasi fájdalom, diarrhoea, hányás Nem gyakori: Szájszárazság, stomatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Nem gyakori: A májenzimek szintjének emelkedése, hyperbilirubinaemia, sárgaság Nem ismert: Hepatitis A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Fokozott verítékezés Gyakori: Alopecia, bőrkiütések (köztük erythemás, maculopapulosus, psoriasiform és vesicularis formák is), száraz bőr Nem gyakori: Pruritus, urticaria Nem ismert: Anaphylaxiás reakció, angiooedema,toxicus epidermalis necrolysis, erythema multiforme A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Arthralgia Gyakori: Myalgia, csontfájdalom1, csontritkulás, csonttörések, arthritis Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori: Gyakoribb vizelési inger A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori: Hüvelyi vérzés Nem gyakori: Hüvelyi váladékozás, hüvelyszárazság, emlőfájdalom Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori: Fáradtság (beleértve az astheniát és rossz közérzetet) Gyakori: Perifériás ödéma, mellkasi fájdalom Nem gyakori: Általános ödéma, nyálkahártya-szárazság, szomjúságérzet, pyrexia Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori: Testtömegnövekedés Nem gyakori: Testtömegcsökkenés 1 Gyógyszer okozta mellékhatásokról csak metasztatizáló környezetben számoltak be. Az adjuváns kezelési környezetben bizonyos mellékhatásokról észrevehetően eltérő gyakorisággal számoltak be. Az alábbi táblázatok a letrozol- és a tamoxifén-monoterápia közötti lényeges különbségekkel és a letrozol-tamoxifén szekvenciális kezeléssel végzett terápiával kapcsolatosan nyújtanak információkat: 2. táblázat Adjuváns letrozol-monoterápia versus tamoxifén-monoterápia - a nemkívánatos események közti jelentős különbségek letrozol, incidencia arány tamoxifén, incidencia arány Csonttörés 10,1% (13,8%) 7,1% (10,5%) Osteoporosis 5,1% (5,1%) 2,7% (2,7%) Thromboemboliás események 2,1% (2,9%) 3,6% (4,5%) Myocardialis infarctus 1,0% (1,5%) 0,5% (1,0%) Endometrium hyperplasia / endometrium carcinoma 0,2% (0,4%) 2,3% (2,9%) Megjegyzés: A kezelés medián időtartama 60 hónap. A bejelentési időszakba beletartozik a kezelési periódus, plusz a kezelés leállítása utáni 30 nap. A zárójelben lévő százalékarányok a randomizáció után bármikor előforduló eseménygyakoriságokat jeleznek, beleértve a vizsgálat utáni kezelési időszakot is. A medián követési idő 73 hónap volt. 3. táblázat Szekvenciális kezelés versus letrozol-monoterápia - a nemkívánatos események közti jelentős különbségek letrozol-monoterápia letrozol›tamoxifén tamoxifén›letrozol Csonttörések 9,9% 7,6%* 9,6% Endometrium-proliferációs kórképek 0,7% 3,4%** 1,7%** Hypercholesterinaemia 52,5% 44,2%* 40,8%* Hőhullámok 37,7% 4,7%** 43,9%** Hüvelyi vérzés 6,3% 9,6%** 12,7%** * Lényegesen kevesebb, mint a letrozol-monoterápia mellett ** Lényegesen több, mint a letrozol-monoterápia mellett Megjegyzés: A bejelentési időszak a kezelés alatt vagy a kezelés leállítása utáni 30 napon belül. Egyes kiválasztott mellékhatások leírása Cardialis mellékhatások Adjuváns környezetben, a 2. táblázatban foglalt adatok mellett, az alábbi nemkívánatos eseményekről számoltak be a kezelés alatt vagy a kezelés befejezését követő 30 napon belül (a kezelés medián időtartama 60 hónap plusz 30 nap) a letrozol illetve a tamoxifén esetén: myocardialis infarctus* (1,0% vs. 0,5%); műtétet igénylő angina (1,0% vs. 1,0%); szívelégtelenség (1,1% vs. 0,6%); hypertonia (5,6% vs. 5,7%); thromboemboliás esemény* (2,1% vs. 3,6%); cerebrovascularis történés/transiens ischaemiás attack (2,1% vs. 1,9%). A kiterjesztett adjuváns környezetben, az alábbi nemkívánatos eseményekről számoltak be a kezelés alatt vagy a letrozol-kezelés befejezését követő 30 napon belül (a kezelés medián időtartama 5 év) illetve a placebo esetén (a kezelés medián időtartama 3 év): műtétet igénylő angina (0,8% vs. 0,6%); újonnan kialakuló vagy súlyosbodó angina (1,4% vs. 1,0%); myocardialis infarctus (1,0% vs. 0,7%); thromboemboliás esemény* (0,9% vs. 0,3%); stroke/transiens ischaemiás attack* (1,5% vs. 0,8%). A *-gal jelzett események statisztikailag szignifikáns módon különböztek a két terápiás karon. Vázizom-rendszerre vonatkozó mellékhatások Az adjuváns környezetből származó, a vázizomrendszerre vonatkozó biztonságossági adatokért kérjük, nézze meg a 2. táblázatot. A kiterjesztett adjuváns környezetben a kezelés alatt vagy a kezelés befejezését követő 30 napon belül lényegesen több letrozollal kezelt betegnél észleltek csonttöréseket vagy osteoporosist (csonttörés 10,4% és osteoporosis 12,2%), mint a placebokaron lévő betegek között (sorrendben 5,8% és 6,4%). A kezelés medián időtartama 5 év volt a letrozol, és 3 év volt a placebo esetén. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül*. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: endokrin terápia, hormonantagonisták és rokon anyagok: aromatázgátló; ATC-kód: L02BG04. Farmakodinámiás hatások Az ösztrogén okozta növekedésfokozó hatások kiküszöbölése a tumor reagálásának előfeltétele azokban az esetekben, amikor a tumorszövet növekedése az ösztrogén jelenlététől függ és endokrin kezelést alkalmaznak. Posztmenopauzális nőkben az ösztrogének főleg az aromatáz enzim közreműködésével képződnek, amely a mellékvese androgéneket - elsősorban az androszténdiont és a tesztoszteront - ösztronná és ösztradiollá alakítja. Az ösztrogén bioszintézis gátlása a perifériás szövetekben és a daganatos szövetben ily módon az aromatáz enzim specifikus gátlásával érhető el. A letrozol egy nem-szteroid aromatázgátló hatóanyag. Az aromatáz enzimet a citokróm P450 alegység hem részéhez történő kompetitív kötődéssel gátolja, ezzel csökkentve az ösztrogén bioszintézisét valamennyi szövetben, ahol megtalálható. Egészséges posztmenopauzális nőkben a letrozol egyszeri 0,1, 0,5 és 2,5 mg adagja az ösztron, illetve az ösztradiol szérumszintjét a megadott sorrendben 75, 78, illetve 78%-kal csökkenti a kiindulási értékhez képest. A maximális szuppresszió 48-78 óra múlva alakul ki. Előrehaladott emlődaganatos posztmenopauzális nőbetegekben a napi 0,15 mg adag az ösztradiol, ösztron és ösztron-szulfát plazmakoncentrációját valamennyi kezelt betegben 75-95%-kal csökkentette a kiindulási értékhez képest. A 0,5 mg és annál nagyobb adagok esetén sok esetben az ösztron és ösztron-szulfát értékei kívül estek a mérhetőség határain, jelezve, hogy a nagyobb adagok erősebb ösztrogénszuppressziót okoztak. Az ösztrogénszuppresszió a kezelés során valamennyi beteg esetében végig fennmaradt. A letrozol nagyon specifikusan gátolja az aromatázaktivitást. A mellékvese szteroidszintézisének károsítását nem észlelték. A plazma kortizol-, aldoszteron-, 11-dezoxikortizol-, 17-hidroxi-progeszteron- és ACTH-szintje, valamint a plazma reninaktivitás nem változott klinikailag jelentős mértékben a napi 0,1-5 mg letrozollal kezelt posztmenopauzális betegekben. A 0,1, 0,25, 0.5, 1, 2,5, illetve 5 mg napi dózisú 6 és 12 hetes kezelés után elvégzett ACTH-stimulációs teszt nem jelezte a kortizol-, illetve aldoszterontermelés csökkenését. Glükokortikoid- vagy mineralokortikoid-pótlásra tehát nincs szükség. Egészséges posztmenopauzális nőkben egyszeri napi 0,1, 0,5, illetve 2,5 mg letrozol nem változtatta meg az androgének (androszténdion és tesztoszteron) plazmakoncentrációját; de nem volt változás a napi 0,1-5 mg napi adagok mellett a posztmenopauzális betegekben sem, ami azt jelzi, hogy az ösztrogén-bioszintézis gátlása nem vezet az androgén-prekurzorok felszaporodásához. A letrozollal kezelt betegeknél nem változik meg sem az LH és FSH plazmaszintje, sem a TSH-, T4- és T3-felvétellel mért pajzsmirigyfunkció. Adjuváns kezelés BIG 1-98 vizsgálat A BIG 1-98 egy multicentrikus, kettős-vak klinikai vizsgálat volt, melyben több mint 8000 rezektált, hormonreceptor-pozitív korai emlődaganatos, posztmenopauzális nőbeteget randomizáltak a következő kezelések valamelyikébe: A. tamoxifén 5 éven keresztül, B. letrozol 5 éven keresztül, C. tamoxifén 2 éven keresztül, majd ezt követően letrozol 3 éven keresztül, D. letrozol 2 éven keresztül, majd ezt követően tamoxifén 3 éven keresztül. Az elsődleges végpont a betegségmentes túlélés (DFS) volt, a másodlagos hatásossági végpontok pedig a távoli metasztázis megjelenéséig eltelt idő (TDM), a távoli betegségmentes túlélés (DDFS), a teljes túlélés (OS), a szisztémás betegségmentes túlélés (SDFS), az invazív ellenoldali emlőrák és az emlőrák recidíváig eltelt idő voltak. Hatásossági eredmények 26 hónapos medián követési időtartam mellett A 4. táblázatban lévő adatok az elsődleges főanalízis (Primary Core Analysis - PCA) eredményeit tükrözik, a monoterápiás kar adatai (A és B), valamint a két átállított kar adatai (C és D) alapján, 24 hónapos medián kezelési időtartam és 26 hónapos medián követési időtartam mellett, valamint 32 hónapos medián kezelési időtartam és 60 hónapos medián követési időtartam mellett. Az 5 éves betegségmentes túlélési arány 84% volt a letrozol, és 81.4% volt a tamoxifén esetén. 4. táblázat Elsődleges főanalízis: betegségmentes és teljes túlélés 26 hónapos medián követési időtartam mellett és 60 hónapos medián követési időtartam mellett (ITT - intention to treat = kezelni szándékozott populáció) Elsődleges főanalízis Medián követési idő 26 hónap Medián követési idő 60 hónap letrozol N = 4003 tamoxifén N = 4007 HR1 (95%-os CI) P letrozol N = 4003 tamoxifén N = 4007 HR1 (95%-os CI) P Betegségmentes túlélés (elsődleges) - események (protokoll definíció2) 351 428 0,81 (0,70-0,93) 0,003 585 664 0,86 (0,77-0,96) 0,008 Teljes túlélés (másodlagos) A halálesetek száma 166 192 0,86 (0,70-1,06) 330 374 0,87 |(0,75-1,01) HR = relatív hazárd; CI = konfidencia intervallum 1 Lograng-próba, randomizáció opciók és a kemoterápia alkalmazása (igen/nem)szerint stratifikálva. 2 DFS események: loco-regionalis recidíva, távoli metasztázis, invazív ellenoldali emlőrák, második (nem emlő) primer malignitás, összmortalitás, korábbi tumoros esemény nélkül. Hatásossági eredmények 73 hónapos medián követési időtartam mellett (csak a monoterápiás kar) A monoterápiás kar analízis (Monotherapy Arms Analysis - MAA), amit a monoterápiás karok eredményeivel végeztek, a letrozol-monoterápia hatásosságának a tamoxifén-monoterápia hatásosságához viszonyított, klinikailag megfelelő és protokoll-specifikus, hosszú távú aktualizálását adja (az adjuváns kezelés medián időtartama: 5 év) (5. táblázat). 5. táblázat Monoterápiás kar analízis: betegségmentes és teljes túlélés 73 hónapos medián követési időtartam mellett (ITT - intention to treat = kezelni szándékozott populáció) letrozol N = 2463 tamoxifén N = 2459 Relatív hazárd1 (95%-os CI) P-érték Betegségmentes túlélési esemény (elsődleges)2 509 565 0,88 (0,78-0,99) 0,03 Távoli metasztázis megjelenéséig eltelt idő(másodlagos) 257 298 0,85 (0,72-1,00) 0,045 Teljes túlélés (másodlagos) - halálozás 303 343 0,87 (0,75-1,02) 0,08 A DFS cenzúrázott analízise3 509 543 0,85 (0,75-0,96) Az OS cenzúrázott analízise3 303 338 0,82 (0,70-0,96) 1 Lograng-próba, randomizáció opciók és a kemoterápia alkalmazása (igen/nem) szerint stratifikálva. 2 DFS események: loco-regionalis recidíva, távoli metasztázis, invazív ellenoldali emlőrák, második (nem emlő) primer malignitás, összmortalitás, korábbi tumoros esemény nélkül. 3 Megfigyelések a tamoxifén-karon, a szelektíven letrozolra történő átállítás napján cenzúrázva Szekvenciális kezelések analízise (STA) A szekvenciális kezelések analízise a BIG 1-98 vizsgálat második elsődleges kérdésére irányult, nevezetesen, hogy az egymás után következő tamoxifén és letrozol jobb-e, mint a monoterápia. Az átállítástól számítva a monoterápia vonatkozásában nem volt jelentős különbség a DFS-ben, OS-ben, SDFS-ben vagy DDFS-ben. 6. táblázat A betegségmentes túlélés: szekvenciális kezelések analízise a letrozol, mint első endokrin szer mellett (STA átállított populáció) N Események száma1 Relatív hazárd2 (97,5%-os konfidencia intervallum) Cox-modell P-érték [letrozol ›]tamoxifén 1460 160 0,92 (0,72-1,17) 0,42 letrozol 1463 178 1 Protokoll definíció, beleértve a második, nem emlő eredetű primer malignitásokat az átállítás után / azon túl 2 évvel. 2 A kemoterápia alkalmazására korrigálva A randomizációtól számítva a páronkénti összehasonlításokig a szekvenciális kezelések analíziseinek egyikében sem volt jelentős különbség a DFS-ben, OS-ben, SDFS-ben vagy DDFS-ben (7. táblázat). 7. táblázat A betegségmentes túlélés randomizációtól számított szekvenciális kezelések analízisei (STA-R) (ITT STA-R populáció) letrozol › tamoxifén letrozol A betegek száma 1540 1546 DFS eseményekkel bíró betegek száma (protokoll definíció) 236 248 Relatív hazárd1 (99%-os CI) 0,96 (0,76, 1,21) letrozol › tamoxifén tamoxifén2 A betegek száma 1540 1548 DFS eseményekkel bíró betegek száma (protokoll definíció) 236 269 Relatív hazárd1 (99%-os CI) 0,87 (0,69, 1,09) 1 A kemoterápia alkalmazására (igen/nem) korrigálva 2 A tamoxifén-kar 2005-ben történt nyílttá tételét követően 624 (40%) beteget szelektíven kereszteztek letrozolra. D2407-vizsgálat A D2407-vizsgálat egy nyílt elrendezésű, randomizált, multicentrikus, forgalomba helyezést követő biztonságossági vizsgálat, amit úgy terveztek, hogy összehasonlítja a letrozollal és tamoxifénnel végzett adjuváns kezelésnek a csontok ásványianyag sűrűségére (BMD) és a szérum lipidprofilokra gyakorolt hatásait. Összesen 262 beteget soroltak random módon az 5 évig tartó letrozol-kezelésre, vagy a 2 évig tartó tamoxifén-kezelésre, amit 3 évig tartó letrozol-kezelés követ. A 24. hónapban statisztikailag szignifikáns különbség volt az elsődleges végpontban: a lumbalis gerinc 4,1%-os medián csökkenést mutatott a letrozol-karon, szemben a tamoxifén-karon észlelt, 0,3%-os medián növekedéssel. Egyetlen olyan beteg sem vált osteoporosisossá a 2 éves kezelés alatt, akinek a vizsgálat megkezdésekor normális volt a BMD-je, és csak 1, a kezelés megkezdésekor osteopeniás betegnél (T-score: -1,9) alakul ki osteoporosis a kezelési időszak alatt (központi felülvizsgálattal történt minősítés). A teljes csípő BMD esetén az eredmények hasonlóak voltak a lumbalis gerinc esetén észleltekhez, csak kevésbé voltak kifejezettek. A 2 éves időszak alatt a törések arányában nem volt szignifikáns különbség a kezelések között - 15% a letrozol-karon és 17% a tamoxifén-karon. A tamoxifén-karon 6 hónap után a medián összkoleszterinszint 16%-kal csökkent a kiindulási szinthez képest, és ez a csökkenés a későbbi, legfeljebb 24. havi kontrollvizsgálatokig fennmaradt. A letrozol-karon az összkoleszterinszint az időmúlásával viszonylag állandó maradt, ami minden időpontban a tamoxifénnek kedvező, statisztikailag szignifikáns különbséget eredményezett. Kiterjesztett adjuváns kezelés (MA-17) Egy multicentrikus, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban (MA-17) több, mint 5100 receptorpozitív vagy ismeretlen receptor státuszú elsődleges emlődaganatos, posztmenopauzális, tamoxifénnel végzett adjuváns kezelés (4,5-6 évig) befejezése után lévő nőt randomizáltak 5 évig tartó letrozol- vagy placebo-kezelésre. A DFS volt az elsődleges végpont, amit a loco-regionális recidíva, távoli metasztázis vagy ellenoldali emlőrák legkorábban jelentkező eseményéig eltelt idővel definiáltak. Az első tervezett időközi analízis, amit kb. 28 hónapos medián követési idő mellett végeztek (a betegek 25%-át követték legalább 38 hónapig), azt mutatta, hogy a letrozol a placebóhoz képest 42%-kal, szignifikánsan csökkentette az emlőrák recidíva kockázatát (relatív hazárd 0,58; 95%-os CI: 0,45-0,76; p = 0,00003). A DFS-ben mutatkozó, a letrozolnak kedvező, statisztikailag szignifikáns előnyt észleltek, tekintet nélkül a nyirokcsomó státuszra. A teljes túlélésben nem volt szignifikáns különbség a kezelések között (letrozol 51 haláleset; placebo 62; relatív hazárd 0,82; 95%-os CI: 0,56-1,19). Ennek következtében az első időközi analízis után a vizsgálat nyílt elrendezésben folytatódott, és az Adat- és Biztonságosságfigyelő bizottság szerint azokat a placebo-karon lévőbetegeket, akik azt szerették volna, át lehetett állítani letrozolra (feltéve, hogy a vizsgálat nyílttá tételének időpontjában betegségmentes állapotban voltak). A placebo-karon lévő betegek több mint 60%-a alkalmas volt a letrozolra történő átállításra, és döntött is amellett (vagyis a késői kiterjesztett adjuváns populáció). A végső analízisbe 1551 olyan nőt vontak be, akiket placebóról letrozolra állítottak át a tamoxifén adjuváns kezelés befejezése után, melynek medián időpontja 31 hónap volt (tartomány 12-106 hónap). A letrozol-kezelés medián időtartama az átállítást követően 40 hónap volt. A 62 hónapos medián követés mellett végzett végső analízis megerősítette az emlőrák recidíva kockázatának letrozol melletti jelentős csökkenését. 8. táblázat Betegségmentes és teljes túlélés (módosított ITT populáció) Medián követési idő 28 hónap Medián követési idő 62 hónap letrozol N = 2582 placebo N = 2586 HR (95%-os CI)2 P-érték letrozol N = 2582 placebo N = 2586 HR (95%-os CI)2 P-érték Betegségmentes túlélés3 Események 92 (3,6%) 155 (6,0%) 0,58 (0,45-0,76) 0,00003 209 (8,1%) 286 (11,1%) 0,75 (0,63-0,89) 4 éves DFS ráta 94,4% 89,8% 94,4% 91,4% Betegségmentes túlélés3, beleértve az összmortalitást Események 122 (4,7%) 193 (7,5%) 0,62 (0,49-0,78) 344 (13,3%) 402 (15,5%) 0,89 (0,77-1,03) 5 éves DFS ráta 90,5% 80,8% 88,8% 86,7% Távoli metastasisok Események 57 (2,2%) 93 (3,6%) 0.61 (0,44-0,84) 142 (5,5%) 169 (6,5%) 0,88 (0,70-1,10) Teljes túlélés Halálesetek 51 (2,0%) 62 (2,4%) 0,82 (0,56-1,19) 236 (9,1%) 232 (9,0%) 1,13 (0,95-1,36) Halálesetek4 - - - - - - 2365 (9,1%) 1706 (6,6%) 0,78 (0,64-0,96) HR = relatív hazárd; CI = konfidencia intervallum 1 Amikor a vizsgálatot 2003-ban nyílttá tették, a randomizált placebo-kar 1551 betegét (az átállításra alkalmasak 60%-át - azaz azokat, akik betegségmentesek voltak) állították át letrozolra a randomizációt követőmedián 31. hónapban. Az itt bemutatott analízisek figyelmen kívül hagyják a keresztezett elrendezést. 2 Receptorstátusz, nyirokcsomó-státusz és a korábbi kemoterápia szerint stratifikálva. 3 A betegségmentes túlélési események protokoll szerinti meghatározása: loco-regionalis recidíva, távoli metasztázis vagy ellenoldali emlőrák. 4 Feltáró analízis, a követési időaz átállítás (ha az megtörtént) napján cenzúrázva a placebo-karon. 5 Medián követési idő 62 hónap. 6 Medián követési idő az átállításig (ha az megtörtént) 37 hónap. Az MA-17 csont alvizsgálatban, ahol egyidejűleg kalcium- és D-vitamin-adás történt, a csontsűrűség kezdeti állapothoz viszonyított nagyobb mértékű csökkenését tapasztalták letrozollal, mint placebóval. Az egyetlen, statisztikailag szignifikáns különbség 2 év elteltével, a teljes csípőcsontsűrűségben volt tapasztalható (letrozol 3,8%-os medián csökkenés vs placebo 2,0%-os medián csökkenés). Az MA-17 lipid-alvizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a letrozol és a placebo a teljes koleszterinszint, illetve bármely lipidfrakció tekintetében. Az életminőség alvizsgálatban nem volt szignifikáns különbség a kezelések között a fizikai komponensek összpontszámában vagy a mentális komponensek összpontszámában, de az SF-36 skála egyetlen domén-pontszámában sem. A MENQOL skála individuális tüneteit vizsgálva, a placebót kapókhoz képest a letrozolt kapó nők közül lényegesen több nyugtalankodott azok miatt a tünetek miatt (általában a kezelés első évében), amelyek az ösztrogénszármazék következményei voltak - hőhullámok és hüvelyszárazság. Az a tünet, ami mindkét karon a legjobban aggasztotta a betegeket, az izomfájdalom volt. Neoadjuváns kezelés Háromszázharminchét, posztmenopauzális emlőrákban szenvedő beteggel egy kettős-vak vizsgálatot (P024) végeztek, akiket random módon vagy 4 hónapig 2,5 mg letrozol-kezelésre vagy 4 hónapig tamoxifén-kezelésre soroltak be. A vizsgálat megkezdésekor minden betegnek T2-T4c, N0-2, M0, ER és/vagy PgR-pozitív stádiumú tumora volt, és a betegek egyike sem volt alkalmas emlőmegtartó műtétre. A fizikális vizsgálatok alapján 55%-os válaszreakció volt a letrozol-karon, míg ez a tamoxifén-karon 36% volt (P < 0,001). Ezt az eredményt következetesen megerősítették ultrahanggal (letrozol 35% vs tamoxifén 25%, P = 0,04) és mammográfiával is (letrozol 34% vs tamoxifén 16%, P < 0,001). Összesen a letrozolcsoport betegeinek 45%-a, míg a tamoxiféncsoport betegeinek 35%-a (P = 0,02) esett át emlőmegtartó kezelésen). A 4 hónapos preoperatív kezelési időszak alatt fizikális vizsgálattal a letrozollal kezelt betegek 12%-ánál és a tamoxifénnel kezelt betegek 17%-ánál észlelték a betegség progresszióját. Első vonalbeli kezelés Egy kontrollos, kettős vak vizsgálatban a 2,5 mg letrozolt hasonlították össze 20 mg tamoxifénnel előrehaladott emlőkarcinómás posztmenopauzális nőknél, mint első vonalbeli kezelést. 907 nőnél a letrozol hatásosabb volt a progresszióig eltelt időtartamban (elsődleges végpont), az általános objektív tumorválaszban, a kezelés melletti kiújulásig eltelt időben és a klinikai javulásban mérve. Az eredményeket a 9. táblázat mutatja be. 9. táblázat 32 hónapos medián időtartamú követés eredményei Változó Statisztikai paraméterek letrozol N = 453 tamoxifén N = 454 Progresszióig eltelt idő Medián 9,4 hónap 6.0 hónap (95%-os CI a mediánra) (8,9-11,6 hónap) (5,4-6,3 hónap) Relatív hazárd 0,72 (95%-os CI a relatív hazárdra) (0,62-0,83) P-érték < 0,0001 Objektív válaszarány CR+PR 145 (32%) 95 (21%) (95%-os CI az arányra) (28-36%) (17-25%) Esélyhányados 1,78 (95%-os CI az esélyhányadosra) (1,32-2,40) P-érték 0,0002 A progresszióig eltelt idő szignifikánsan hosszabb, az objektív tumorválasz aránya szignifikánsan nagyobb volt letrozol esetében, függetlenül attól, hogy a beteg részesült-e kiegészítő antiösztrogén kezelésben vagy sem. A progresszióig eltelt idő szignifikánsan hosszabb volt letrozol esetében a betegség domináns lokalizációjától függetlenül. A progresszióig eltelt idő középértéke 12,1 hónap volt letrozol és 6,4 hónap tamoxifén esetében a kizárólag lágy szöveteket érintő daganatos betegekben és 8,3 hónap letrozol és 4,6 hónap tamoxifén esetében a zsigeri metasztázisos betegekben. A vizsgálat elrendezése progresszió esetén lehetővé tette a betegek áttérését a másik kezelésre vagy kilépésüket a vizsgálatból. A betegek mintegy 50%-a tért át az ellentétes kezelési csoportba, és az áttérés a 36. hónapra gyakorlatilag befejeződött. Az áttérésig eltelt idő középértéke 17 hónap (letrozolról tamoxifénre), illetve 13 hónap (tamoxifénről letrozolra) volt. Az előrehaladott emlődaganatos betegek elsővonalbeli kezelésében a túlélés középértéke letrozol mellett 34 hónap, míg tamoxifén mellett 30 hónap volt (logrank teszt; p = 0,53; nem szignifikáns). A letrozol teljes túlélésre gyakorolt előnyös hatásának hiánya a vizsgálat keresztezett elrendezésével magyarázható. Második vonalbeli kezelés Két jól kontrollált klinikai vizsgálatban a letrozol két dózisát (0,5 és 2,5 mg) hasonlították össze megesztrol-acetáttal, illetve aminoglutetimiddel olyan előzőleg antiösztrogénekkel kezelt posztmenopauzális nőknél, akik előrehaladott emlőkarcinómában szenvedtek. A progresszióig eltelt idő tekintetében a különbség nem volt szignifikáns a 2,5 mg letrozol és a megesztrol-acetát között (p = 0,07). A 2,5 mg letrozol szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult, mint a megesztrol-acetát az általános objektív tumorválasz (24% vs. 16%, p = 0,04), a kezelés melletti recidíváig eltelt idő (p = 0,04) tekintetében. A teljes túlélés tekintetében a két csoport között nem volt szignifikáns különbség (p = 0,2). A másik vizsgálatban a tumorválasz tekintetében a két csoport között nem volt szignifikáns különbség (p = 0,06). A 2,5 mg letrozol szignifikánsan hatásosabb volt, mint az aminoglutetimid a progresszióig eltelt idő (p = 0,008), a kezelés melletti recidíváig eltelt idő (p = 0,003) és a túlélés (p = 0,002) tekintetében. Férfi emlőrák A letrozol emlőrákos férfiaknál történő alkalmazását nem vizsgálták. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A letrozol gyorsan és tökéletesen felszívódik a tápcsatornából (átlagos abszolút biohasznosulása: 99,9%). A táplálék kissé csökkenti a felszívódás sebességét (medián tmax: 1 óra éhgyomorra vs. 2 óra tele gyomorra; átlag Cmax: 129±20,3 nmol/1 éhgyomorra vs. 98,7±18,6 nmol/1 tele gyomorra), de az abszorpció mértéke (AUC) nem változik. Az abszorpció sebességére gyakorolt csekély hatásnak nincs klinikai jelentősége, ezért a letrozol étkezési időpontoktól függetlenül alkalmazható. Eloszlás A letrozol kb. 60%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, főleg albuminhoz (55%). A letrozol koncentrációja a vörösvértestekben a plazmáénak kb. 80%-a. 2,5 mg l4C-vel jelzett letrozol bevétele után a plazma radioaktivitásának kb. 82%-a a változatlan vegyületé volt. A metabolitok szisztémás expozíciója tehát alacsony. A letrozol szöveti megoszlása gyors és széleskörű. Dinamikus egyensúlyi (steady-state) állapotban a látszólagos megoszlási térfogat kb. 1.87 ± 0,47 l/kg. Biotranszformáció A letrozol eliminációjának fő mechanizmusa a farmakológiailag inaktív karbinol metabolittá alakulás (Clm=2,1 l/óra), amely a máj vérátáramlásához (kb. 90 l/óra) képest viszonylag lassú. A citokróm P450 3A4 és 2A6 izoenzimjei alakítják át a letrozolt ezen metabolittá. Egyéb minor, nem azonosított metabolitokká alakulás és direkt renalis, illetve széklettel történő kiválasztás a letrozol eliminációjában csak csekély szerepet játszik. Egészséges posztmenopauzális önkénteseknél 2,5 mg l4C-vel jelzett letrozol adása után a radioaktivitás 88,2±7,6%-a vizeletben, 3,8±0.9%-a a székletben ürült két héten belül. A vizeletbeli radioaktivitás legalább 75%-a, ami legfeljebb 216 óra alatt ürült (a beadott dózis 84,7±7,8%-a), a karbinol metabolit glükuronidjának, kb. 9%-ban két nem azonosított metabolitoknak és 6%-ban a változatlan letrozolnak volt tulajdonítható. A látszólagos terminális eliminációs felezési idő a plazmában kb. 2 nap. Napi 2,5 mg adása után a dinamikus egyensúlyi állapot (steady-state) állapot 2-6 hét alatt áll be. A steady-state állapotban a plazmakoncentráció kb. 7-szer magasabb, mint egyetlen 2,5 mg-os adag bevétele után. Ez 1,5-2-szer magasabb az egyszeri dózis kiváltotta plazmakoncentráció alapján számított értéknél. Ez arra utal, hogy a napi 2,5 mg adagban adott letrozol farmakokinetikája csekély mértékben eltér a lineáristól. Mivel a steady-state értékek később állandóak maradnak, arra következtethetünk, hogy folytatólagos akkumuláció nem következik be. Különleges betegcsoportok Idősek Az életkornak nincs hatása a letrozol farmakokinetikájára. Vesekárosodás Egy különféle vesefunkciójú (24 órás kreatinin-clearance: 9-116 ml/perc) 19 önkéntesen végzett vizsgálatban egyszeri 2,5 mg letrozol bevételeután a gyógyszer farmakokinetikája nem változott. Májkárosodás Egy hasonló vizsgálatban, amelyet különböző májfunkciójú önkéntesekkel végeztek, a közepesen beszűkült májfunkciójú betegekben (Child-Pugh B stádium) az AUC értékét 37%-kal magasabbnak találták, mint az egészségesekben, de ez még a normál májfunkciójú egyének értékhatárain belül esett. Egy másik vizsgálat a letrozol farmakokinetikáját 8 májcirrhosisos és súlyosan beszűkült májfunkciójú beteg (Child-Pugh C stádium) esetében hasonlította össze egyszeri orális alkalmazást követően egészséges önkéntesekkel (n = 8). A 8 egészséges kontrollhoz képest az AUC 95%-kal, míg a t 1/2 187%-kal volt magasabb. A letrozol tehát óvatosan, a terápiás haszon/kockázat arány mérlegelését követően adható ilyen betegeknek. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Számos preklinikai toxikológiai vizsgálat történt különféle állatfajokban szisztémás vagy célszerv toxicitásra utaló bizonyítékok nélkül. Rágcsálókban akut toxicitás kismértékűjelei voltak észlelhetők 2000 mg/ttkg-ig terjedő adagok mellett. Kutyákban a 100 mg/ttkg dózis közepes mértékű toxikus hatást mutatott. Legfeljebb 12 hónapos ismételt dózisú toxicitásivizsgálatok során patkányokban és kutyákban a megfigyelt főjelenségek a gyógyszer farmakológiai hatásának voltak tulajdoníthatóak. Mindkét fajban a mellékhatást nem okozó (no-adverse-effect level) dózis 0,3 mg/ttkg volt. A letrozol sem az in vitro sem az in vivo mutagenitási tesztekben nem mutatott genotoxikus hatást. Egy 104 hetes, patkányokon végzett karcinogenitási tesztben a hím állatokban semmiféle, a kezeléssel kapcsolatos tumornövekedés nem volt. A nőstény állatokban mind a benignus, mind a malignus emlődaganat incidenciája csökkent valamennyi letrozol dózis hatására. A letrozol a klinikailag releváns dózisok szájon át történő alkalmazását követően vemhes patkányoknál és nyulaknál embryotoxicus és foetotoxicus volt. Azoknál a patkányoknál, amelyeknek élő magzataik voltak, növekedett a foetalis malformatiók, köztük a kúpos fej és a cervicalis/centralis vertebralis fúzió előfordulási gyakorisága. A foetalis malformatiók megnövekedett incidenciáját nyulaknál nem észlelték. Nem ismert, hogy vajon eza letrozol farmakológiai hatásával (az ösztrogén bioszintézis gátlásával), vagy saját közvetlen hatásával állt kapcsolatban (lásd 4.3 és 4.6 pont). A preklinikai megfigyelések a fő farmakológiai hatásra korlátozódtak, amely az egyetlen, állatkísérletekben megfigyelt, emberi alkalmazás szempontjából releváns gyógyszerbiztonsági terület. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10, 30, 60 vagy 90 db filmtabletta PVC/alumínium buborékcsomagolásban és dobozban. Nem feltétlenül minden kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések A megsemmisítésre vonatkozóan nincsenek különleges előírások. A gyógyszerek megsemmisítésére vonatkozó általános szabályokat kell alkalmazni. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Mensana Pharma Ltd. The Black Church St. Mary's Place, Dublin 7 D07 P4AX Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-20 836/01 10× PVC/Al buborékcsomagolásban OGYI-T-20 836/02 30× PVC/Al buborékcsomagolásban OGYI-T-20 836/03 60× PVC/Al buborékcsomagolásban OGYI-T-20 836/04 90× PVC/Al buborékcsomagolásban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2009. április 9. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2013. október 8. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2020. január 23. 16 OGYÉI/4123/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Perimenopauzális státuszú vagy fogamzóképes nők Csak az egyértelműen meghatározott posztmenopauzális endokrin státuszú nők kaphatnak letrozolt (lásd 4.4 pont). Mivel vannak olyan nőkről szóló beszámolók, akiknél a kezelés megkezdésekor nyilvánvaló posztmenopauzális státusz ellenére a letrozol-kezelés alatt visszaáll az ovárium működése, az orvosnak szükség esetén meg kell beszélnie a megfelelő fogamzásgátlást. Terhesség Humán tapasztalatok alapján, melyekben születési rendellenességek elszigetelt esetei fordultak elő (labiális fúzió, kétértelmű nemiszervek), a letrozol terhesség alatt történő alkalmazása kongenitális malformációkat okozhat. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). A Famos ellenjavallt terhesség alatt (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás Nem ismert, hogy a letrozol és a letrozol metabolitjai kiválasztódnak-e a humán anyatejbe. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A Famos alkalmazása ellenjavallt szoptatás alatt (lásd 4.3 pont). Termékenység A letrozol farmakológiai hatása, hogy az aromatáz enzim gátlásával csökkenti az ösztrogéntermelést. Premenopauzában lévő nőknél az ösztrogénszintézis gátlása olyan visszacsatolást idéz elő, ami növeli a gonadotropin- (LH-, FSH-) szinteket. A megnövekedett FSH-szint viszont stimulálja a tüszőnövekedést és ovulációt indukálhat. | 
