Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Retard tabletta. Háromrétegű, kapszula formájú, fehér, 11 mm hosszú és 5 mm átmérőjű, „PAL 3” jelzésű tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóJANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NV Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 3 mg paliperidon retard tablettánként. Ismert hatású segédanyag: 13,2 mg laktóz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag polietilén-oxid 200K nátrium-klorid povidon (K29-32) sztearinsav butil-hidroxitoluol (E321) vas-oxid (sárga) (E172) polietilén-oxid 7000K vas-oxid (vörös) (E172) hidroxietil-cellulóz polietilén-glikol 3350 cellulóz-acetát Tabletta bevonat hipromellóz titán-dioxid (E171) laktóz-monohidrát triacetin karnauba viasz Jelölő festék vas-oxid (fekete) (E172) propilén-glikol hipromellóz Javallat4.1 Terápiás javallatok Az INVEGA schizophrenia kezelésére felnőttek valamint 15 éves vagy idősebb serdülők számára javallott. Az INVEGA a schizoaffectív zavarok kezelésére javallott felnőttek számára. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Schizophrenia(felnőttek) A schizophrenia kezelésére az INVEGA javasolt adagja felnőtteknek naponta egyszer 6 mg, reggel bevéve. Kezdeti dózistitrálás nem szükséges. Néhány betegnél előnyös lehet alacsonyabb vagy magasabb dózis adása a javasolt napi egyszeri 3 mg-12 mg dózistartományon belül. Ha szükséges, az adagot csak a klinikai státusz ismételt értékelése után szabad módosítani. Ha dózisemelés szükséges, azt ajánlott 3 mg/napos ütemben, és általában több mint 5 napos időközönként megtenni. Schizoaffectív zavarok (felnőttek) A schizoaffectív zavarok kezelésére az INVEGA javasolt adagja felnőtteknek naponta egyszer 6 mg, reggel bevéve. Kezdeti dózistitrálás nem szükséges. Néhány betegnél előnyös lehet magasabb dózis adása a javasolt napi egyszeri 6 mg-12 mg dózistartományon belül. Ha szükséges, az adagot csak a klinikai státusz ismételt értékelése után szabad módosítani. Ha dózisemelés szükséges, azt ajánlott 3 mg/napos ütemben, és általában több mint 4 napos időközönként megtenni. Átállítás más antipszichotikumokra Speciálisan az INVEGA-ról más antipszichotikumra átállított betegektől szisztematikusan összegyűjtött adatok nem állnak rendelkezésre. Az antipszichotikumok eltérő farmakodinámiás és farmakokinetikai tulajdonságai miatt orvosi ellenőrzés szükséges, ha a más antipszichotikumra történő átállítás orvosi szempontból indokolt. Idősek Normál vesefunkciójú (?80 ml/perc) idős betegek adagolási javaslatai azonosak a normál vesefunkciójú felnőtt betegekével. Az idős betegek veseműködése azonban csökkent lehet, ezért a vesefunkció állapotának függvényében a dózis módosítására lehet szükség (lásd: Vesekárosodás). Idős, demens betegeknél a stroke kockázata esetén az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni (lásd 4.4 pont). Az INVEGA biztonságosságát és hatásosságát a 65 évesnél idősebb schizoaffectív zavarban szenvedő betegeknél nem vizsgálták. Májkárosodás Enyhe vagy közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél nincs szükség az adag módosítására. Mivel az INVEGA-t nem vizsgálták súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél, ilyen betegeknél óvatosság ajánlott. Vesekárosodás Enyhe vesekárosodásban (kreatinin-clearance ?50 - <80 ml/perc) szenvedő betegeknél az ajánlott kezdő adag naponta egyszer 3 mg. Az adag a klinikai válasz és tolerabilitás függvényében naponta egyszer 6 mg- ra emelhető. Közepes fokú vagy súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance ?10 - <50 ml/perc) szenvedő betegeknél az INVEGA ajánlott kezdő adagja naponta 1,5 mg, mely naponta egyszer 3 mg-ra emelhető a klinikai státusz ismételt értékelése után. Mivel az INVEGA-t nem vizsgálták olyan betegeknél, akiknek kreatinin- clearance-e 10 ml/perc alatt volt, ilyen betegeknél alkalmazása nem ajánlott. Gyermekek Schizophrenia: A schizophrenia kezelésére az INVEGA javasolt adagja 15 éves vagy idősebb serdülőknek naponta egyszer 3 mg, reggel bevéve. Serdülők 51kg alatti testsúllyal: az INVEGA ajánlott maximális napi adagja 6 mg. Serdülők legalább 51 kg testsúllyal: az INVEGA ajánlottmaximális napi adagja 12 mg. Ha indokolt, az adagot csak a beteg egyedi szükségletén alapuló klinikai státusz ismételt értékelése után szabad módosítani. Ha dózisemelés szükséges, azt ajánlott 3 mg/napos ütemben, és általában több mint 5 napos időközönként megtenni.Az INVEGA schizofrenia kezelése során mutatott biztonságosságát és hatásosságát 12-14 éves serdülők esetében nem igazolták A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása a 4.8 és 5.1 pontban található, de nincs az adagolásra vonatkozó javaslat. Az INVEGA-nak 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél nincs releváns alkalmazása. Schizoaffectív zavarok: Az INVEGA schizoaffectív zavarok kezelése során mutatott biztonságosságát és hatásosságát 12-17 éves gyermekek esetében nem vizsgálták vagy nem igazolták. Az INVEGA-nak 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél nincs releváns alkalmazása. Egyéb speciális betegcsoportok Nem, rassz vagy dohányzási státusz alapján nincs szükség az INVEGA adagjának módosítására. Az alkalmazás módja Az INVEGA szájon át alkalmazandó. Az INVEGA-t egészben, folyadékkal együtt kell bevenni, nem szabad szétrágni, eltörni vagy összezúzni. A hatóanyag egy fel nem szívódó héjban található, melyet abból a célból terveztek, hogy a hatóanyagot szabályozott ütemben szabadítsa fel. A tabletta héja az egyéb nem oldódó magösszetevőkkel együtt ürül ki a szervezetből. A betegeknek nem kell aggódniuk, ha alkalmanként székletükben tablettának látszó dolgot vesznek észre. Az INVEGA étkezéshez viszonyított bevételén nem szabad változtatni (lásd 5.2 pont). A betegnek meg kell mondani, hogy az INVEGA-t mindig éhgyomorra vagy mindig reggelivel együtt vegye be, és ne váltogassa az éhgyomorra vagy étkezéssel együtt történő bevételt. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával,a riszperidonnal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A paliperidonnal kezelt schizoaffectív zavarban szenvedő betegeket gondosan monitorozni kell a lehetséges mániás-depresszív tünetváltás felismerése érdekében. QT-távolság Óvatosan kell eljárni, ha az INVEGA-t olyan betegeknek írják fel, akik ismert szív- és érrendszeri betegségben szenvednek vagy a családi kórtörténetükben QT-megnyúlás fordult elő, továbbá ha más, feltételezetten QT-megnyúlást okozó gyógyszereket is használnak egyidejűleg. Neuroleptikus malignus szindróma Neuroleptikus malignus szindrómát (Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS) – melynek jellemzői a hyperthermia, izommerevség, autonóm instabilitás, az öntudat zavara és a szérum emelkedett kreatinin-foszfokinázszintje – jelentettek a paliperidon alkalmazása esetén. További klinikai jelek lehetnek a myoglobinuria (rhabdomyolysis) és az akut veseelégtelenség. Ha a betegnél NMS-re utaló jelek vagy tünetek jelentkeznek, minden antipszichotikum adását meg kell szakítani, köztük az INVEGA-ét is. Tardív diszkinézia A dopaminreceptor-antagonista tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereket összefüggésbe hozták elsősorban a nyelv és/vagy az arc ritmikus, akaratlan mozgásaival jellemzett tardív diszkinézia indukciójával. Ha a tardív diszkinézia jelei és tünetei megjelennek, valamennyi antipszichotikum, köztük az INVEGA adásának megszakítása megfontolandó. Leukopenia, neutropenia és agranulocytosis Leukopenia, neutropenia és agranulocytosis eseményeket jelentettek az antipszichotikumok mellett, beleértve az INVEGA-t is. Nagyon ritkán (< 1/10 000 beteg) jelentettek agranulocytosist a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során. A kezelés első néhány hónapjában monitorozni kell azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében klinikailag jelentős alacsony fehérvérsejtszám vagy gyógyszer indukálta leukopenia/neutropenia fordult elő, és a fehérvérsejtszám egyéb oki tényezők nélküli, klinikailag jelentős csökkenése első jelénél meg kell fontolni az INVEGA abbahagyását. Klinikailag jelentős neutropeniás betegeknél a lázat vagy a fertőzésre utaló egyéb tüneteket vagy panaszokat körültekintően kell monitorozni, és a beteget azonnal kezelni kell, ha ilyen tünetek vagy panaszok előfordulnak. Súlyos neutropeniás (abszolút neutrofilszám < 1 ? 109/l) betegeknél az INVEGA-t abba kell hagyni, és a fehérvérsejtszámot annak rendeződéséig ellenőrizni kell. Hyperglykaemia és diabetes mellitus Paliperidon-kezelés során hyperglykaemiáról,diabetes mellitusról és a már meglévő diabetes súlyosbodásáról számoltak be. Néhány esetben előzetes testsúlygyarapodást jelentettek, amely prediszponáló faktor lehet. Nagyon ritkán ketoacidózis, ritkán diabeteses kóma társulását jelentették. Megfelelő klinikai monitorozás ajánlott a hatályos antipszichotikumok alkalmazására vonatkozó ajánlásoknak megfelelően. Bármilyen atípusos antipszichotikummal, köztük az INVEGA-val kezelt betegeknél monitorozni kell a hyperglykaemia tüneteit (mint polydipsia, polyuria, polyphagia és gyengeség), valamint a diabeteses betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell, hogy nem romlott-e a glükóz-kontroll. Súlygyarapodás INVEGA alkalmazásakor jelentős súlygyarapodást figyeltek meg. A testsúlyt rendszeresen ellenőrízni kell. Hyperprolactinaemia Szövettenyészeten végzett vizsgálatok arra utalnak, hogy a prolaktin stimulálhatja a sejtosztódást a humán emlődaganatokban. Bár a klinikai és epidemiológiai vizsgálatok eddig nem mutattak az antipszichotikumok alkalmazásával való egyértelmű összefüggést, a releváns kórtörténettel rendelkező betegeknél óvatosság ajánlott. A paliperidont óvatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknél prolaktin-függő daganatok valószínűsíthetőek. Orthostaticus hypotensio A paliperidon alfa-blokkoló aktivitása miatt néhány betegnél orthostaticus hypotensiót okozhat. Az INVEGA-val (3, 6, 9 és 12 mg) végzett három, placebo-kontrollos, 6-hetes, rögzített dózisú vizsgálat összesített adatai alapján, az INVEGA-val kezelt betegek 2,5%-ánál jelentettek orthostaticus hypotensiót, összehasonlítva a placebóval kezeltek 0,8%-ával. Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni ismert kardiovaszkuláris betegségben (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus vagy ischaemia, ingerületvezetési zavarok), cerebrovaszkuláris betegségben vagy olyan állapotokban, amelyek a beteget hypotensióra hajlamossá teszik (pl. dehidráció és hypovolaemia). Görcsrohamok Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében görcsrohamok fordultak elő, vagy egyéb olyan állapotokban, melyek a görcsroham-küszöböt potenciálisan csökkentik. Gasztrointesztinális obstrukció lehetősége Mivel az INVEGA tabletta nem deformálódik és nem változtatja meg észrevehetően az alakját a tápcsatornában, az INVEGA-t rendszerint nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknek súlyos gasztrointesztinális szűkülete (patológiás vagy iatrogén) van, vagy dysphagiában szenvednek, vagy akiknél a tabletták lenyelése jelentős nehézséget okoz. Ritkán beszámoltak obstruktív tünetekről ismert szűkülettel rendelkező betegeknél, akik nem deformálódó, szabályozott hatóanyag-leadású készítményt szedtek. A gyógyszerforma szabályozott hatóanyag-leadású kialakítása miatt az INVEGA-t csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akik képesek a tablettát egészben lenyelni. A gasztrointesztinális tranzitidő csökkenésével járó állapotok Olyan állapotok, melyek rövidebb gasztrointesztinális tranzitidővel járnak, pl. krónikus, súlyos hasmenéssel társuló betegségek, a paliperidon csökkent felszívódását eredményezhetik. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a paliperidon plazmakoncentrációja emelkedik, ezért egyes betegeknél szükség lehet a dózis módosítására (lásd 4.2 és 5.2 pont). 10 ml/perc alatti kreatinin- clearance-ű betegekről nem állnak rendelkezésre adatok. Paliperidont nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknek kreatinin-clearance-e 10 ml/perc alatt van. Májkárosodás Súlyos májkárosodásban (Child-Pugh C-stádium) szenvedő betegekről nem állnak rendelkezésre adatok. Óvatosság ajánlott, ha ilyen betegeknél paliperidont alkalmaznak. Demenciában szenvedő idős betegek Az INVEGA-t nem vizsgálták demenciában szenvedő idős betegeken. A riszperidonnal nyert tapasztalatok érvényesnek tekinthetők paliperidonra is. Általános mortalitás Más atípusos antipszichotikumokkal, köztük riszperidonnal, aripiprazollal, olanzapinnal és kvetiapinnal kezelt, demenciában szenvedő idős betegek 17, kontrollos klinikai vizsgálatának metaanalízise során a mortalitás megnövekedett kockázatát tapasztalták a placebóhoz viszonyítva. A riszperidonnal kezeltek körében a mortalitás 4%, míg a placebóval kezelteknél 3,1% volt. Cerebrovaszkuláris mellékhatások Néhány atípusos antipszichotikummal, köztük riszperidonnal, aripiprazollal, olanzapinnal kezelt, demenciában szenvedő betegcsoport randomizált, placebo-kontrollos klinikai vizsgálataiban a cerebrovaszkuláris mellékhatások kockázatának kb. 3-szoros növekedését figyelték meg. Ennek a fokozott kockázatnak a mechanizmusa nem ismert. Az INVEGA-t óvatosan kell alkalmazni stroke-kockázati tényezőkkel rendelkező idős, demens betegeknél. Parkinson-kór és Lewy-testes demencia Az INVEGA felírásakor az orvosoknak mérlegelniük kell az előny/kockázat arányát a Parkinson-kórban vagy a Lewy-testes demenciában szenvedő betegek esetében, mivel mindkét csoportban a neuroleptikus malignus szindróma fokozott kockázatával, valamint az antipszichotikumok iránti fokozott érzékenységgel lehet számolni. Az extrapiramidális tüneteken túl a megnövekedett érzékenység megnyilvánulási formája lehet a zavartság, a tompultság és a gyakori elesésekkel járó testtartási instabilitás. Priapismus Alfa-adrenerg-blokkoló hatású antipszichotikus gyógyszerek mellett (beleértve a riszperidont is) beszámoltak priapismus kialakulásáról. A forgalomba hozatalt követően paliperidonnal, a riszperidon aktív metabolitjával kapcsolatban is jelentettek priapismust. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy kérjenek sürgősségi orvosi ellátást, ha a priapismus 3-4 órán belül nem múlik el. A testhőmérséklet szabályozása Az antipszichotikus gyógyszereknek tulajdonítják, hogy megzavarják a szervezet maghőmérséklet- csökkentő képességét. Megfelelő óvatosság ajánlott, ha az INVEGA-t olyan betegeknek írják fel, akiknél előfordulnak olyan állapotok, amelyek hozzájárulhatnak a test maghőmérsékletének emelkedéséhez, mint pl. kimerítő testedzés, extrém hőexpozíció, antikolinerg aktivitással rendelkező gyógyszerek egyidejű szedése vagy dehidráció-expozíció. Vénás thromboembolia Beszámoltak vénás thromboembolia (VTE) eseteiről antipszichotikus gyógyszerek alkalmazásakor. Mivel az antipszichotikumokkal kezelt betegeknél gyakran megjelennek a VTE szerzett kockázati tényezői, az INVEGA-kezelés előtt és alatt a VTE összes lehetséges kockázati tényezőjét azonosítani kell, és megelőző intézkedéseket kell tenni. Antiemetikus hatás31 Paliperidonnal végzett preklinikai vizsgálatokban antiemetikus hatást figyeltek meg. Ez a hatás, amennyiben emberben előfordul, elfedheti bizonyos gyógyszerek túladagolásának jeleit és tüneteit, vagy olyan állapotokat mint a bélelzáródás, a Reye-szindróma és az agydaganat. Gyermekek Az INVEGA szedatív hatását szorosan monitorozni kell ebben a betegcsoportban. Az INVEGA-val kezelteknél a szedatív hatást javíthatja az INVEGA adagolási időpontjának megváltoztatása. A tartós hyperprolactinaemia serdülők növekedésére és szexuális érésére kifejtett lehetséges hatása miatt meg kell fontolni az endokrinológiai státusz rendszeres klinikai értékelését, beleértve a testsúly, testmagasság mérését, a szexuális érés, a menstruációs működés monitorozását és további, a prolactinnal potenciálisan összefüggő hatás értékelését. Az INVEGA kezelés alatt el kell végezni még az extrapiramidális tünetek és további mozgászavarok vizsgálatát is. A gyermekekre vonatkozó különleges adagolási útmutatásokat lásd a 4.2 pontban. Intraoperatív floppy iris szindróma (IFIS) Katarakta-műtét során intraoperatív floppy iris szindrómát (IFIS) figyeltek meg ?1a-adrenerg antagonista hatású gyógyszerekkel, mint például a XEPLION-nal kezelt betegeknél (lásd 4.8 pont). Az IFIS növelheti a műtét alatt és azt követően fellépő, a szemmel összefüggő komplikációk kockázatát. A műtétet megelőzően a szemsebésznek tudnia kell a jelenleg vagy korábban szedett ?1a-adrenerg antagonista hatású gyógyszerekről. A katarakta műtét előtt megszakított ?1-blokkoló kezelés lehetséges előnyét nem igazolták, azt az antipszichotikus kezelés megszakításával járó kockázattal szemben mérlegelni kell. Laktóz tartalom Ezt a gyógyszert nem szedhetik az olyan ritka öröklött problémákban szenvedő betegek, mint a galaktóz intolerancia, a Lapp laktáz deficiencia vagy glükóz-galaktóz malabszorpció. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A paliperidon kis- vagy közepes mértékben befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, a lehetséges idegrendszeri és látást befolyásoló hatások miatt (lásd 4.8 pont). Ezért a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy az INVEGA iránti egyéni érzékenységük megállapításáig ne vezessenek gépjárművet vagy ne kezeljenek gépeket. 4.9 Túladagolás A várható jelek és tünetek általában a paliperidon ismert farmakológiai hatásainak fokozódásából származnak, mint pl. álmosság és szedáció, tachycardia és hypotensio, QT-megnyúlás és extrapiramidális tünetek. Túladagolással kapcsolatban torsades de pointes-et és kamrafibrillációt jelentettek. Akut túladagolás esetén gondolni kell arra, hogy többféle gyógyszer is szóba kerülhet. A túladagolás kezelésének megtervezésekor és a gyógyulás során figyelembe kell venni a gyógyszer retard jellegét. A paliperidonnak nincs specifikus antidotuma. Általános támogató kezelést kell alkalmazni. A légutak átjárhatóságát biztosítani kell, és azt fent kell tartani adekvát oxigénellátás és lélegeztetés mellett. Azonnal el kell kezdeni a kardiovaszkuláris monitorozást, beleértve a folyamatos EKG-monitorozást is, az esetlegesen előforduló aritmiák miatt. A hypotensiót és a keringés összeomlását megfelelő beavatkozásokkal, például intravénás folyadékpótlással és/vagy szimpatomimetikumok adásával kell kezelni. Gyomormosás (ha a beteg eszméletlen, intubációt követően) és aktív szén, valamint hashajtó együttes adása megfontolandó. Súlyos extrapiramidális tünetek esetén antikolinerg szereket kell adni. A közeli megfigyelést és ellenőrzést a beteg felépüléséig folytatni kell. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Óvatosság ajánlott, ha az INVEGA-t olyan gyógyszerekkel együtt rendelik, amelyekről tudott, hogy a QT-távolság megnyúlását okozzák, mint pl. IA. osztályba tartozó antiaritmiás szerekkel (pl. kinidin, dizopiramid), III. osztályba sorolt antiaritmiás szerekkel (amiodaron, szotalol), néhány antihisztaminnal, néhány más antipszichotikummal és néhány maláriellenes készítménnyel (pl. meflokvin). Az INVEGA potenciális hatása más készítményekre A paliperidon várhatóan nem okoz klinikailag jelentős farmakokinetikai interakciókat olyan gyógyszerekkel, melyeket a citokróm P450 izoenzimek metabolizálnak. Az in vitro kísérletek eredményei szerint a paliperidon nem indukálja a CYP1A2 aktivitását. A paliperidon elsődleges központi idegrendszeri hatásai miatt (lásd 4.8 pont) az INVEGA-t más központi idegrendszerre ható készítményekkel pl. anxiolitikumokkal, a legtöbb antipszichotikummal, hipnotikumokkal, ópiátokkal, stb. vagy alkohollal együtt óvatosan kell alkalmazni. A paliperidon antagonizálhatja a levodopa és más dopamin-agonisták hatását. Ha ezt a kombinációt szükségesnek ítélik, különösen a Parkinson-kór végstádiumában, minden ilyen gyógyszer legalacsonyabb hatásos adagját kell felírni. Potenciális orthostaticus hypotensiót okozó (lásd 4.4 pont) hatása miatt additív hatás figyelhető meg, ha az INVEGA-t más ilyen hatású készítményekkel, pl. egyéb antipszichotikumokkal vagy triciklikus antidepresszánsokkal együtt alkalmazzák. Óvatosság ajánlott, ha paliperidont más olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyekről tudott, hogy a görcsroham-küszöböt csökkentik (fenotiazinok, vagy butirofenonok, klozapin, triciklikus antidepresszánsok vagy szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI), tramadol, meflokvin, stb.). Az INVEGA és lítium közötti interakciót nem tanulmányozták, mindemellett nem valószínű, hogy farmakokinetikai interakcióba lépnének egymással. A naponta egyszeri 12 mg INVEGA egyidejű alkalmazása nátrium-divalproát retard tablettával (naponta egyszer 500 mg-2000 mg) nem befolyásolta a valproát egyensúlyi állapotú farmakokinetikáját. Az INVEGA egyidejű alkalmazása nátrium-divalproát retard tablettával fokozta a paliperidon-expozíciót (lásd alább). Más készítmények potenciális hatása az INVEGA-ra In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a CYP2D6 és a CYP3A4 minimálisan részt vehetnek a paliperidon metabolizmusában, de sem in vitro sem in vivo nincsenek arra utaló jelek, hogy ezek az izoenzimek jelentős szerepet játszanak a paliperidon metabolizmusában. Az INVEGA paroxetinnel, egy hatékony CYP2D6-gátlóval történő egyidejű alkalmazása nem mutatott klinikailag jelentős hatást a paliperidon farmakokinetikájára. In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a paliperidon P-glikoprotein- (P-gp-) szubsztrát. Az INVEGA napi egyszeri és 200 mg karbamazepin napi kétszeri együttes adása kb. 37%-kal csökkentette a paliperidon átlagos egyensúlyi állapotú Cmax- és AUC-értékét. Ezt a csökkenést jelentős mértékben a paliperidon renalis clearance-ének 35%-os növekedése okozta, valószínűleg a renális P- glikoprotein karbamazepin általi indukciójának eredményeként. A vizelettel változatlan formában ürülő hatóanyag mennyiségének kismértékű csökkenése arra utal, hogy a paliperidon CYP-metabolizmusát vagy biohasznosulását kis mértékben érintette a karbamazepin együttadása. A karbamazepin nagyobb adagjainál a paliperidon plazmaszintjeinek nagyobb mértékű csökkenése alakulhat ki. Karbamazepin-kezelés megkezdésekor az INVEGA adagját újra kell értékelni, és szükség szerint emelni kell. Fordított esetben, karbamazepin-kezelés abbahagyásakor az INVEGA adagját ugyancsak újra kell értékelni, és szükség szerint csökkenteni kell. A teljes indukció eléréséhez kb. 2-3 hét szükséges, és az induktor megszüntetésekor a hatás hasonló időtartam alatt cseng le. Más induktor gyógyszereknek vagy növényeknek, pl. rifampicin vagy orbáncfű (Hypericum perforatum) hasonló hatásai lehetnek a paliperidonra. A gasztrointesztinális tranzitidőt befolyásoló gyógyszerek, pl. a metoklopramid, a paliperidon abszorpcióját befolyásolhatják. Az egyszeri 12 mg-os adag INVEGA egyidejű alkalmazása nátrium-divalproát retard tablettával (két 500 mg-os tabletta naponta egyszer) a paliperidon Cmax- és AUC-értékének mintegy 50%-os emelkedéséhez vezetett. Mérlegelni kell az INVEGA-adag csökkentését, amennyiben a klinikai értékelést követően az INVEGA-t valproáttal egyidejűleg alkalmazzák. Az INVEGA riszperidonnal történő egyidejű alkalmazása Az INVEGA és orális riszperidon egyidejű alkalmazása nem ajánlott, mivel a paliperidon a riszperidon aktív metabolitja, és a két szer kombinációja additív paliperidon-expozícióhoz vezethet. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Felnőttek A biztonságossági profil összefoglalása A felnőtteken végzett klinikai vizsgálatokban a leggyakrabban jelentett gyógyszer-mellékhatások a következő voltak: fejfájás, insomnia, szedáció/somnolentia, parkinsonismus, akathisia, tachycardia, tremor, dystonia, felső légúti fertőzés, szorongás, szédülés, súlynövekedés, hányinger, agitatio, constipatio, hányás, fáradtság, depressio, dyspepsia, diarrhoea, szájszárazság, fogfájás, csont- és izomrendszeri fájdalom, hypertensio, asthenia, hátfájdalom, QT-megnyúlással járó EKG és köhögés. Dózisfüggőnek látszó gyógyszer-mellékhatások voltak: fejfájás, szedáció/somnolentia, parkinsonismus, akathisia, tachycardia, dystonia, szédülés, tremor, felső légúti fertőzés, dyspepsia valamint csont- és izomrendszeri fájdalom. A schizoaffectív zavarral kapcsolatos vizsgálatokban az INVEGA-val egyidejű antidepresszáns vagy hangulatjavító kezelésben részesülő csoport egészének tagjai nagyobb arányban tapasztaltak nemkívánatos eseményeket, mint azok az alanyok, akik INVEGA-monoterápiában részesültek. A mellékhatások táblázatos összefoglalása Az alábbiakban a felnőtteken végzett klinikai vizsgálatok során és forgalomba hozatal után jelentett, a paliperidonnal összefüggő összes gyógyszer-mellékhatás található, az INVEGA klinikai vizsgálataiból számított gyakorisági kategóriák szerint. A gyakorisági kategóriák a következők: nagyon gyakori (?1/10),34 gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000) és nem ismert (a rendelkezésre álló klinikai vizsgálati adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervezeten belüli szerv- osztály Mellékhatás Gyakoriság Nagyon gyakori Gyakori Nem gyakori Ritka Nem ismert Fertőző betegségek és parazitafertőzések bronchitis, felső légúti fertőzés, sinusitis, húgyúti fertőzés, influenza pneumonia, légúti fertőzés, cystitis, fülfertőzés, tonsillitis szemfertőzés, onychomycosis, cellulitis, acarodermatitis Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek csökkent fehérvérsejtszám, thrombocytopenia , anaemia, csökkent hematokritérték agranulocytosis c , neutropenia, emelkedett eosinophilszám Immunrendszeri betegségek és tünetek anaphylaxiás reakció, túlérzékenység Endokrin betegségek és tünetek hyperprolactinae mia a elégtelen antidiuretikus hormonkiválasztás c , cukor jelenléte a vizeletben Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek súlynövekedés, étvágynövekedés, súlycsökkenés, étvágycsökkenés diabetes mellitus d , hyperglykaemia, növekedett csípő körfogat, anorexia, emelkedett plazma trigliceridszint vízmérgezés, diabeteses ketoacidosis c , hypoglykaemia, polydipsia, emelkedett plazma koleszterinszint hyperinsulinaemia Pszichiátriai kórképek insomnia e mania, agitatio, depressio, szorongás alvászavarok, zavart állapot, csökkent libido, anorgasmia, idegesség, rémálmok tompultságc Idegrendszeri betegségek és tünetek parkinsoni smus b , akathisia b , szedáció/s omnolenti a, fejfájás dystonia b , szédülés, dyskinesia b , tremor b tardív dyskinesia, convulsioe , syncope, pszichomotoros hiperaktivitás, poszturális szédülés, figyelemzavar, dysarthria, dysgeusia, hypaesthesia, paraesthesia neurolepticus malignus szindróma, cerebralis ischaemia, nem reagál az ingerekre c , eszméletvesztés, csökkent tudatszint c , diabeteses coma c , egyensúlyzavar, koordinációs zavar, fej remegése c Szembetegségek és szemészeti tünetek homályos látás photophobia, conjunctivitis, száraz szem glaucoma, szemmozgási rendellenességc , szemgolyó-forgás c , fokozott könnyezés, kötőhártya hyperaemia A fül és az egyensúly- érzékelő szerv betegségei és tünetei vertigo, tinnitus, fülfájdalom Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek atrioventricularis blokk, ingervezetési zavar, QT-megnyúlással járó EKG, bradycardia, tachycardia sinus arrhythmia, rendellenes EKG, palpitatio pitvarfibrilláció, posturalis orthostaticus tachycardia szindróma c Érbetegségek és tünetek orthostaticus hypotensio, hypertensio hypotensio tüdőembólia, vénás thrombosis, ischaemia, kipirulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek pharyngolaryngea lis fájdalom, köhögés, orrdugulás dyspnoe, sípoló légzés, epistaxis alvási apnoe szindróma, hyperventilatio, aspirációs pneumonia, légutak pangása, dysphonia pulmonalis pangás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek hasi fájdalom, hasi diszkomfort, hányás, hányinger, constipatio, diarrhoea, emésztési zavar, szájszárazság, fogfájás nyelvduzzanat, gastroenteritis, dysphagia, flatulencia pancreatitis c , vékonybél- elzáródás, ileus, széklet inkontinencia, faecaloma c , cheilitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek emelkedett transzamináz-szin t emelkedett gamma- glutamiltranszferá z-szint, emelkedett májenzimértékek icterus A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei pruritus, bőrkiütés urticaria, alopecia, ekcéma, acne angiooedema, gyógyszer okozta bőrkiütés c , hyperkeratosis, száraz bőr, erythema, bőrelszíneződés, seborrhoeás dermatitis, korpásodás36 a Lásd alább: hyperprolactinaemia. b Lásd alább: extrapiramidális tünetek. c Nem figyelték meg INVEGA-val végzett klinikai vizsgálatok során, de a forgalomba hozatalt követően paliperidonnal megfigyelték. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei csont- és izomrendszeri fájdalom, hátfájdalom, arthralgia, emelkedett plazma kreatin- foszfokináz-szint, izomgörcsök, ízületi merevség, ízületi duzzanat, izomgyengeség, nyaki fájdalom rhabdomyolysis c , rendellenes testtartás c Vese- és húgyúti betegségek és tünetek vizelet- inkontinencia, pollakisuria, vizeletretenció, dysuria A terhesség, a gyermekágyi és a perinatális időszak alatt jelentkező betegségek és tünetek újszülöttkori gyógyszerelvonási tünetegyüttes (lásd 4.6 pont) c A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek amenorrhoea erectilis dysfunctio, ejakulció zavara, menstruáció zavara, galactorrhoea, sexuális dysfunctio, emlőfájdalom, emlő diszkomfort priapismus c menstruáció késése c , gynaecomastia, emlők vérbősége, emlő megnagyobbodása c , emlőváladékozás, hüvelyváladékozás Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók pyrexia, asthenia, fáradtság arcödéma, oedema e , hidegrázás, emelkedett testhőmérséklet, rendellenes járás, mellkasi fájdalom, járási zavarok, szomjúság, mellkasi fájdalom, mellkasi diszkomfort, rossz közérzet hypothermia c , csökkent testhőmérséklet c , gyógyszermegvonás i szindróma c , induratioc , Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények elesés37 d Placebo-kontrollos pivotális vizsgálatokban az INVEGA-val kezelt betegek 0,05%-ánál számoltak be diabetes mellitusról szemben a placebo-csoport 0%-os arányával. Az összes klinikai vizsgálatból származó össz-incidencia 0,14% volt az összes INVEGA-val kezelt betegnél. e Az álmatlanság tartalmazza: elalvási és átalvási probléma; a convulsio tartalmazza: grand mal convulsio; az oedema tartalmazza: generalizált oedema, perifériás oedema, ujjbenyomatot megtartó oedema. A menstruáció zavara tartalmazza: rendszertelen menstruáció, oligomenorrhoea. A riszperidon gyógyszerformákkal megfigyelt nemkívánatos hatások A paliperidon a riszperidon aktiv metabolitja, ezért ezeknek a hatóanyagoknak (beleértve az orális és az injekciós formát) mellékhatás profilja vonatkozik egymásra. Kiegészítve a fenti mellékhatásokat, a riszperidon készítmények alkalmazásakor a következő mellékhatásokat figyelték meg, és ezek előfordulhatnak INVEGA-val. Idegrendszeri betegségek és tünetek: cerebrovascularis zavar Szembetegségek és szemészeti tünetek: floppy iris szindróma (intraoperatív) Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: szörtyzörejek. Kiválasztott mellékhatások leírása Extrapiramidális tünetek (extrapyramidal symptoms; EPS) A schizophreniás betegeken végzet klinikai vizsgálatokban nem figyeltek meg különbséget a placebo, illetve az INVEGA 3 mg-os és 6 mg-os adagja között. Az extrapiramidális tünetek dózisfüggőségét az INVEGA két magasabb adagjánál (9 mg és 12 mg) figyelték meg. A schizoaffectív zavarban szenvedő betegeken végzett klinikai vizsgálatokban az extrapiramidális tünetek magasabb incidenciáját figyelték meg az összes dóziscsoportban a placebócsoporthoz viszonyítva, bár nem találtak egyértelmű összefüggést az alkalmazott adaggal. Az extrapiramidális tünetek a következő esetek összesített analízisén alapulnak: parkinsonismus (ide tartozik a fokozott nyálelválasztás, a musculoskeletalis merevség, parkinsonismus, nyáladzás, izomrigiditás fogaskerék-tünettel, bradykinesia, hypokinesia, lárvaarc, izomfeszesség, akinesia, tarkómerevség, izommerevség, parkinsonos járás és rendellenes glabella reflex, Parkinson-kórra jellemző nyugalmi tremor) akathisia (ide tartozik az akathisia, nyugtalanság, hyperkinesia és a nyugtalan láb szindróma), dyskinesia (dyskinesia, izomrángatózás, choreoathetosis, athetosis és myoclonus), dystonia (ide tartozik a dystonia, hypertonia, torticollis, akaratlan izomösszehúzódások, izomkontraktúra, blepharospasmus, oculogyria, nyelvbénulás, facialis spasmus, laryngospasmus, myotonia, opisthotonus, oropharyngealis spasmus, pleurothotonus, nyelvspazmus és szájzár) és tremor. Megjegyzendő, hogy a tünetek szélesebb skálája került felsorolásra, amelyek nem feltétlenül extrapiramidális eredetűek. Súlygyarapodás A schizophreniás betegeken végzett klinikai vizsgálatokban összehasonlították azon betegek arányát, akik elérték a ?7%-os testsúlynövekedési kritériumot: azt találták, hogy a súlygyarapodás gyakorisága az INVEGA 3 mg-os és 6 mg-os adagjánál a placebóhoz hasonló, míg a placebóval összehasonlítva az INVEGA 9 mg-os és 12 mg-os adagjánál a testsúlygyarapodás gyakoribb volt. A schizoaffectív zavarban szenvedő betegeken végzett klinikai vizsgálatokban az INVEGA-val kezelt betegek nagyobb arányban (5%) tapasztaltak ?7%-os testsúlygyarapodást, mint a placebóval kezelt alanyok (1%). A két dóziscsoportot vizsgáló klinikai vizsgálatban (lásd 5.1 pont) a ?7%-os testsúlygyarapodás az alacsonyabb dózisú (3 mg-6 mg) csoportban 3%-ban, a magas dózisú (9 mg-12 mg) csoportban 7%-ban, a placebo csoportban pedig 1%-ban fordult elő. Hyperprolactinaemia A schizophreniás betegeken végzett klinikai vizsgálatokban a szérum prolaktinszint-értékének emelkedését figyelték meg az INVEGA-val kezelt betegek 67%-ánál. Esetleges prolaktinszint-38 emelkedésre utaló mellékhatásokat (pl. amenorrhoea, galactorrhoea, menstruációs zavarok, gynaecomastia) a betegek összesen 2%-ánál jelentettek. A szérum prolaktinszintjének maximális átlagos növekedését általában a kezelés 15. napján figyelték meg, de a prolaktin a kiindulási szint felett maradt a vizsgálat végén is. A gyógyszercsoportra jellemző hatások QT-megnyúlás, kamrai aritmiák (kamrafibrilláció, ventricularis tachycardia), hirtelen bekövetkező megmagyarázhatatlan halál, szívmegállás és torsade de pointes előfordulhatnak antipszichotikumok alkalmazásakor. Vénás thromboembolia eseteit, köztük tüdőembólia és mélyvénás trombózis eseteit jelentették az antipszichotikus készítmények esetén. Gyakoriságuk nem ismert. A paliperidon a riszperidon aktív metabolitja. A riszperidon biztonságossági profilja alkalmazható a paliperidonra. Idősek Schizophreniában szenvedő idős betegeken végzett vizsgálatban a biztonságossági profil hasonló volt, mint nem idős betegek esetében. Idős, demens betegeken az INVEGA-val nem végeztek vizsgálatokat. Néhány más atípusos antipszichotikummal végzett klinikai vizsgálat során a halálozás és cerebrovaszkuláris események megnövekedett kockázatáról számoltak be (lásd 4.4 pont). Gyermekek A biztonságossági profil összefoglalása Az általános biztonságossági profil hasonló volt a felnőtteknél megfigyelthez a paliperidon retard tabletta egy rövid távú és két hosszú távú, 12 éves és idősebb, schizophreniában szenvedő serdülőkön végzett vizsgálatában. Az összesített, schizophreniában szenvedő, INVEGA-val kezelt serdülő populáció (12 éves és idősebb, N = 545) esetén a mellékhatások típusa és gyakorisága hasonló volt a felnőttekéhez, kivéve az alább felsoroltakat, ezek gyakrabban fordultak elő INVEGA-val kezelt serdülőknél, mint INVEGA-val kezelt felnőtteknél (és gyakrabban fordultak elő, mint a placebóval kezelteknél): serdülőknél nagyon gyakoriként (?1/10) jelentették: szedáció/somnolentia, parkinsonismus, súlynövekedés, felső légúti fertőzés, akathisia és tremor, valamint serdülőknél gyakoriként (?1/100) jelentették: hasi fájdalom, galactorrhoea, gynaecomastia, akne, dysarthria, gastroenteritis, epistaxis, fül fertőzése, emelkedett trigliceridszint a vérben és vertigo. Extrapiramidális tünetek (extrapyramidal symptoms; EPS) A serdülőkön végzett, rövid távú, placebo kontrollos, fix dózisú klinikai vizsgálatban az EPS gyakoribb volt az INVEGA összes adagja esetén a placebóhoz képest, és a nagyobb adagoknál az incidencia magasabb volt. Az összes, serdülőkön végzett vizsgálatot figyelembe véve az EPS gyakoribb volt serdülőknél, mint felnőtteknél az INVEGA minden adagja esetén. Súlygyarapodás A serdülőkön végzett rövid távú, placebo-kontrollos, fix dózisú klinikai vizsgálatban a ?7%-os súlygyarapodást elérő betegek százalékos előfordulása nagyobb volt az INVEGA-val kezelt csoportban (a dózistól függően 6%-19%) a placebóval kezeltekhez képest (2%). Nem találtak egyértelmű összefüggést az alkalmazott adaggal. Mérsékelt (4,9 kg) súlygyarapodást jelentettek a kétéves, hosszú távú vizsgálatban mindkét, a kettős-vak, illetve a nyílt elrendezésben INVEGA-val kezelteknél. Serdülőknél a súlygyarapodást a normál növekedéssel járó súlygyarapodással összevetve kell értékelni. Prolaktinszint Az INVEGA schizophreniában szenvedő serdülőkön végzett, 2 évig tartó nyílt vizsgálatában az emelkedett szérum prolaktinszint nők 48%-ánál és férfiak 60%-ánál fordult elő. Olyan mellékhatást, amely emelkedett prolaktinszintet feltételez (pl.: amenorrhoea, galactorrhoea, menstruációs zavarok, gynaecomastia) összességében a betegek 9,3%-ánál jelentettek. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: psycholepticumok, egyéb antipszichotikumok ATC kód: N05AX13 Az INVEGA a (+)- és (-)-paliperidon racém keverékét tartalmazza. Hatásmechanizmus A paliperidon a monoamin-hatások szelektív gátlószere, amelynek farmakológiai tulajdonságai különböznek a klasszikus neuroleptikumokétól. A paliperidon erősen kötődik a szerotoninerg 5-HT2- és a dopaminerg D2-receptorokhoz. A paliperidon blokkolja az alfa1-adrenerg receptorokat is, és kisebb mértékben a H1-hisztaminerg és alfa2-adrenerg receptorokat. A (+)- és (-)-paliperidon enantiomérek farmakológiai aktivitása minőségileg és mennyiségileg azonos. A paliperidon nem kötődik kolinerg receptorokhoz. Ugyan a paliperidon erős D2-antagonista, amelyről feltételezik, hogy enyhíti a schizophrenia pozitív tüneteit, kevesebb katalepsziát okoz, és kisebb mértékben csökkenti a motoros funkciót, mint a hagyományos neuroleptikumok. A domináló központi szerotonin-antagonizmus csökkentheti annak esélyét, hogy a paliperidon extrapiramidális mellékhatásokat okozzon. Klinikai hatásosság Schizophrenia Az INVEGA hatásosságát a schizophrenia kezelésében három multicentrikus, placebo-kontrollos, kettős vak, 6-hetes vizsgálatban értékelték olyan betegeken, akik megfeleltek a schizophrenia DSM-IV kritériumainak. Az INVEGA adagjai, amelyek különbözőek voltak a három vizsgálat során, naponta egyszeri3 mg és 15 mg között változtak. Az elsődleges hatásossági végpontot a teljes Pozitív és Negatív Szindróma Skála (PANSS) pontszámának csökkenéseként definiálták, amint az alábbi táblázat mutatja. A PANSS egy olyan validált többtételes leltár, amely a pozitív tünetek, a negatív tünetek, az összefüggéstelen gondolatok, a nem kontrollált ellenségesség/izgatottság, és a szorongás/depresszió értékelésére szolgáló öt tényezőt tartalmaz. Az INVEGA valamennyi vizsgált adagja a 4. napon vált külön a placebóétól (p<0,05). Az előre meghatározott másodlagos végpontok a Személyes és Szociális Funkcionális Skála (Personal and Social Performance (PSP) scale) és az Összesített Klinikai Benyomás – Súlyosság Skála (Clinical Global Impression – Severity (CGI-S) scale) voltak. Mindhárom vizsgálatban az INVEGA a PSP és CGI-S alapján jobb volt a placebónál. A hatásosságot is mérték – a PANSS össz pontszám ?30%-os csökkenéseként definiált – kezelésre adott válasz másodlagos végpontként való kiszámításával. Schizophreniás betegeken végzett klinikai vizsgálatok: Schizophrenia Pozitív és Negatív Szindróma Skála (PANSS) összpontszám –változások a vizsgálat megkezdése és a végpont között – LOCF (az utolsó megfigyelési adat továbbvitelével) az R076477-SCH-303, R076477-SCH-304 és R076477-SCH-305 vizsgálatokban: Intent-to-Treat (beválogatás szerinti betegek) analízis alapján Placebo INVEGA 3 mg INVEGA 6 mg INVEGA 9 mg INVEGA 12 mg R076477-SCH-303 (N = 126) (N = 123) (N = 122) (N = 129) Kiindulási átlagérték (SD) 94,1 (10,74) 94,3 (10,48)93,2 (11,90)94,6 (10,98) Átlagos változás (SD) -4,1 (23,16) -17,9 (22,23) -17,2 (20,23) -23.3 (20,12) P-érték (placebóval szemben) <0,001<0,001<0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -13,7 (2,63) -13,5 (2,63) -18,9 (2,60) R076477-SCH-304 (N = 105) (N = 111) (N = 111) Kiindulási átlagérték (SD) 93,6 (11,71) 92,3 (11,96) 94,1 (11,42) Átlagos változás (SD) -8,0 (21,48) -15,7 (18,89) -17,5 (19,83) P-érték (placebóval szemben) 0,006 <0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -7,0 (2,36) -8,5 (2,35) R076477-SCH-305 (N = 120) (N = 123) (N = 123) Kiindulási átlagérték (SD) 93,9 (12,66) 91,6 (12,19) 93,9 (13,20) Átlagos változás (SD) -2,8 (20,89) -15,0 (19,61) -16,3 (21,81) P-érték (placebóval szemben) <0,001 <0,001 Az LS átlagok különbsége (SE) -11,6 (2,35) -12,9 (2,34) Megjegyzés: A pontszámok negatív változása javulásra utal. Mindhárom vizsgálatban aktív kontrollt (10 mg olanzapint) alkalmaztak. LOCF = last observation carried forward (az utolsó megfigyelési adat továbbvitele). A Pozitív és Negatív Szindróma Skála1-től 7-ig terjedő változatát alkalmazták. Az R076477-SCH-305 vizsgálatban 15 mg-os adagot is alkalmaztak, de az eredmények nincsenek feltüntetve, mivel ez a maximális ajánlott napi 12 mg- os adag felett van.41 Klinikai schizophrenia-vizsgálatok: a reagáló betegek aránya az R076477-SCH-303, R076477-SCH-304 és R076477-SCH-305 vizsgálatokban az LOCF végponton: Intent-to-Treat (beválogatás szerinti betegek-) analízis Placebo INVEGA 3 mg INVEGA 6 mg INVEGA 9 mg INVEGA 12 mg R076477-SCH-303 N Reagáló betegek, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (placebóval szemben) 126 38 (30,2) 88 (69,8) -- 123 69 (56,1) 54 (43,9) <0,001 122 62 (50,8) 60 (49,2) 0,001 129 79 (61,2) 50 (38,8) <0,001 R076477-SCH-304 N Reagáló betegek,n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (placebóval szemben) 105 36 (34,3) 69 (65,7) -- 110 55 (50,0) 55 (50,0) 0,025 111 57 (51,4) 54 (48,6) 0,012 R076477-SCH-305 N Reagáló betegek, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (placebóval szemben) 120 22 (18,3) 98 (81,7) -- 123 49 (39,8) 74 (60,2) 0,001 123 56 (45,5) 67 (54,5) <0,001 Egy hosszú távú vizsgálatban, ahol a hatás fennmaradását kívánták felmérni, az INVEGA a placebóhoz képest szignifikánsan hatásosabb volt a tünetmentesség fenntartásában és a schizophrenia relapszusának késleltetésében. Miután a betegeket INVEGA-val (naponta egyszer 3 mg-15 mg dózistartományban) 6 hétig kezelték akut epizód miatt, és további 8 hétig stabilizálták, kettős vak módszerrel randomizálták őket vagy az INVEGA-kezelés folytatására vagy placebo adására mindaddig, amíg a schizophrenia tünetei ki nem újultak. Hatásossági okokból a vizsgálatot korábban leállították, mert az INVEGA-val kezelt betegeknél a kiújulásig tartó idő szignifikánsan hosszabb volt a placebóval összehasonlítva (p=0,0053). Schizoaffectív zavar Az INVEGA hatásosságát a schizoaffectív zavar pszichotikus vagy mániás tüneteinek akut kezelésében két placebo-kontrollos, 6 hetes klinikai vizsgálatban nem időskorú felnőtt betegeken vizsgálták. A vizsgálatba bevont egyének 1.) megfeleltek a DSM-IV osztályozás schizoaffectív zavarra vonatkozó kritériumainak, amit a DSM-IV zavarokkal kapcsolatos strukturált klinikai interjúval támasztottak alá, 2.) a Pozitív és Negatív Szindróma Skála (PANSS) szerinti összpontszámuk legalább 60 volt és 3.) feltűnő hangulati tüneteik voltak, amit a Young-féle mániaskálán (Young Mania Rating Scale – YMRS) és/vagy a 21-es Hamilton Depresszió Skálán (Hamilton Rating Scale for Depression – HAM-D 21) elért legalább 16-os pontszám igazolt. A populáció a schizoaffectív bipoláris és depresszív típusokat is magába foglalta. Az egyik ilyen klinikai vizsgálatban a hatásosságot 211 olyan alanynál vizsgálták, akik az INVEGA-t változó adagolásban (napi 3 mg-12 mg közötti adagban) kapták. A másik vizsgálatban a hatásosságot 203 alany esetében vizsgálták, akiket két különböző adag INVEGA-val kezelt csoport egyikébe soroltak be: az egyik csoport adagja napi 6 mg volt, 3 mg-ra történő csökkentés lehetőségével (n = 105), a másikban napi 12 mg-ot kaptak, 9 mg-ra történő csökkentés lehetőségével (n = 98). Mindkét tanulmányban voltak olyan alanyok, akik az INVEGA-t monoterápiában kapták, illetve kombinációban hangulatjavítókkal és/vagy antidepresszánsokkal. A betegek a gyógyszereket reggel vették be, étkezéstől függetlenül. A hatásosságot a PANSS segítségével mérték fel. A PANSS alapján a 6. héten, a változó adagolású (napi 3 mg-12 mg közötti adagok, az átlagos modális adag napi 8,6 mg volt) klinikai vizsgálatbeli INVEGA csoportban illetve a 2adagszintes vizsgálatbeli magasabb adagos (napi 12 mg, 9 mg-ra történő csökkentés lehetőségével) csoportban a hatásosság 42 egyaránt nagyobb volt, mint a placebo csoportban. A 2 adagszintes vizsgálatbeli alacsonyabb adagos (napi 6 mg, 3 mg-ra történő csökkentés lehetőségével) csoportban az INVEGA nem különbözött szignifikánsan a placebo csoporttól a PANSS-mérések értelmében. Mindkét vizsgálatban csupán néhány alany kapott 3 mg-os adagot, így e dózis hatásosságát nem lehetett megállapítani. Az YMRS (másodlagos hatásossági skála) mérések alapján a mániás tünetek statisztikailag jelentősebb javulását figyelték meg a változó dózisú vizsgálatban résztvevő betegeknél, illetve a második vizsgálatban magasabb INVEGA dózissal kezelt egyéneknél. A két vizsgálat eredményeit egybevetve (összesített vizsgálati adatok), a placebóhoz viszonyítva a monoterápiában vagy hangulatjavítókkal és/vagy antidepresszánsokkal egyidejűleg alkalmazott INVEGA enyhítette a schizoaffectív zavar pszichotikus és mániás tüneteit a végponton. Összességében azonban a monoterápiában alkalmazott gyógyszer hatásának mértéke, figyelembe véve a PANSS és YMRS eredményeit, meghaladta az antidepresszánsokkal és/vagy hangulatjavítókkal egyidejűleg történő alkalmazás esetében megfigyelt hatást. Másfelől a vizsgált összpopulációban az egyidejűleg hangulatjavítót és antidepresszánsokat kapó betegeknél az INVEGA nem volt hatásos a pszichotikus tünetekre, de ez a populáció kisebb volt (30 reagáló a paliperidon csoportban és 20 a placebo csoportban). Továbbá az SCA-3001 vizsgálatban az ITT populációban a PANSS-sal mért hatás a pszichotikus tünetekre érthetően kevésbé volt nyilvánvaló, és nem mutat statisztikai jelentőséget az egyidejűleg hangulatjavítókat és/vagy antidepresszánsokat kapó betegeknél. Az INVEGA hatását a depresszív tünetekre ezekben a vizsgálatokban nem igazolták, azonban igazolást nyert hosszú távú vizsgálatban a paliperidon hosszú hatású injekció gyógyszerformájával kapcsolatban (további leírás a fejezetben később található). Az alcsoportok vizsgálata nem fedett fel semmilyen adatot, amely azt igazolta volna, hogy a gyógyszerre adott válasz nemtől, kortól vagy földrajzi régiótól függene. Nem állt rendelkezésre elég adat a gyógyszerre adott válasz rassz szerinti eltéréseinek vizsgálatához. A hatásosságot is felbecsülték a kezelésre adott – a PANSS összpontszám 30%-os vagy annál nagyobb és a CGI-C pontszám 2 ponttal vagy annál kevesebbel történő csökkenéseként definiált – válasz másodlagos végpontként való kiszámítása révén. Klinikai schizoaffectív zavar-vizsgálatok: elsődleges hatásossági paraméter, PANSS összpontszám változása a kiindulási értékhez képest az R076477-SCA-3001 és R076477-SCA-3002 vizsgálatokban: Intent-to-Treat (beválogatás szerinti betegek analízis Placebo INVEGA alacsonyabb dózis (3-6 mg) INVEGA magasabb dózis (9-12 mg) INVEGA változó dózis (3-12 mg) R076477-SCA-3001 Kiindulási átlagérték (SD) Átlagos változás (SD) P-érték (placebóval szemben) Az LS átlagok különbsége (SE) (N = 107) 91,6 (12,5) -21,7 (21,4) (N = 105) 95,9 (13,0) -27,4 (22,1) 0,187 -3,6 (2,7) (N = 98) 92,7 (12,6) -30,6 (19,1) 0,003 -8,3 (2,8)43 R076477-SCA-3002 Kiindulási átlagérték (SD) Átlagos változás (SD) P-érték (placebóval szemben) Az LS átlagok különbsége (SE) (N = 93) 91,7 (12,1) -10,8 (18,7) (N = 211) 92,3 (13,5) -20,0 (20,23) <0,001 -13,5 (2,63) Megjegyzés: A pontszámok negatív változása javulásra utal. LOCF = last observation carried forward (az utolsó megfigyelési adat továbbvitele). Klinikai schizoaffectív zavar-vizsgálatok: másodlagos hatásossági paraméter, a reagáló betegek aránya az R076477-SCA-3001 és R076477-SCA-3002 vizsgálatok LOCF végpontján: Intent-to-Treat (beválogatás szerinti betegek) analízis Placebo INVEGA alacsonyabb dózis (3-6 mg) INVEGA magasabb dózis (9-12 mg) INVEGA változó dózis (3-12 mg) R076477-SCA-3001 N Reagáló betegek, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (placebóval szemben) 107 43 (40,2) 64 (59,8) -- 104 59 (56,7) 45 (43,3) 0,008 98 61 (62,2) 37 (37,8) 0,001 R076477-SCA-3002 N Reagáló betegek, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (placebóval szemben) 93 26 (28,0) 67 (72,0) -- 210 85 (40,5) 125 (59,5) 0,046 A kezelésre adott választ a PANSS összpontszámnak ?30%-os, továbbá a CGI-C pontszámnak ?2 ponttal a kiindulási érték alá történő csökkenéseként definiálták. Egy, a hatás fenntartásának értékelését célzó hosszú távú vizsgálatban a paliperidon hosszú hatású injekciós gyógyszerformája a skizoaffektív zavar tünet kontroll fenntartása, valamint a pszichotikus, mániás és depresszív relapszus késleltetésése tekintetében szignifikánsan hatásosabb volt a placebóhoz képest. Az akut pszichotikus vagy hangulati zavar 13hetes paliperidon hosszú hatású injekciós gyógyszerformájával (50 mg-tól 150 mg-ig terjedő adagokkal) történt sikeres kezelését követő további 12 hetes stabilizálást követően a betegeket a vizsgálat 15 hónapos, kettős vak relapszus pervenciós periódusára randomizálták, a betegek folytatták a paliperidon hosszú hatású injekciós gyógyszerformájával vagy a placebóval történő kezelést mindaddig, amíg a schizoaffektív tünetek megjelenését nem észlelték. Ez a klinikai vizsgálat szignifikánsan hosszabbnak mutatta a relapszusig eltelt időt a paliperidon hosszú hatású injekciós gyógyszerformájával kezelt betegeknél a placebóval kezeltekhez képest (p<0,001). Gyermekek Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint az INVEGA vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől a schizoaffectív zavarok kezelését illetően. Lásd 4.2 pont, gyermekgyógyászati alkalmazásra vonatkozó információk. A schizophrenia kezelése esetén az INVEGA hatásosságát 12-14 éves gyermekek esetén nem igazolták.44 Az INVEGA schizophreniában szenvedő serdülők kezelésében mutatott hatásosságát (INVEGA N = 149, placebo N = 51) egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, 6 hetes, a testsúly alapján fix adagolású vizsgálatban értékelték, amelyben 1,5 mg/nap-tól 12 mg/nap-ig terjedő adagokat alkalmaztak a kezelési csoportokban. A bevont betegek 12-17évesek voltak, a schizophrenia diagnózisa DSM IV-nek megfelelő volt. A hatásosságot a PANSS alkalmazásával értékelték. Ez a vizsgálat a közepes dóziscsoportban igazolta INVEGA hatásosságát a schizophreniában szenvedő serdülőknél. A másodlagos, adagolás alapján végzett értékelés a naponta egyszer adott 3 mg, 6 mg és 12 mg adagok hatásosságát igazolta. Serdülők schizophrenia vizsgálata R076477-PSZ-3001: 6 hetes, fix dózisú, placebo-kontrollos, Intent-to-Treat Analysis (beválogatás szerinti betegek) analízis, LOCF végpont változása a kiindulási értékhez képest. Placebo N=51 INVEGA Alacsony dózis 1,5 mg N=54 INVEGA Közepes dózis 3 vagy 6 mg* N=48 INVEGA Magas dózis 6 vagy 12 mg** N=47 PANSS pontszám változása Kiindulási átlagérték (SD) Átlagos változás (SD) P-érték (vs. Placebo) Az LS átlagok különbsége (SE) 90,6 (12,13) -7,9 (20,15) 91,6 (12,54) -9,8 (16,31) 0,508 -2,1 (3,17) 90,6 (14,01) -17,3 (14,33) 0,006 -10,1 (3,27) 91,5 (13,86) -13,8 (15,74) 0,086 -6,6 (3,29) Reszponder Értékelés Reszponder, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (vs. placebo) 17 (33.3) 34 (66.7) 21 (38.9) 33 (61.1) 0.479 31 (64.6) 17 (35.4) 0.001 24 (51.1) 23 (48.9) 0.043 Reszponder meghatározása: PANSS összpontszám csökkenés a kiindulási értékhez képest: ? 20% Megjegyzés: A pontszám negatív változása javulást jelez. LOCF (last observation carried forward) = az utolsó megfigyelési adat továbbvitele. *Közepes dózisú csoport: 3 mg a < 51 kg testsúlyú betegek részére, 6 mg a ? 51 kg testsúlyú betegek részére. **Magas dózisú csoport: 6 mg a < 51 kg testsúlyú betegek részére, 12 mg a ? 51 kg testsúlyú betegek részére. Az INVEGA schizophreniában szenvedő serdülők (12 éves vagy idősebb) kezelése során mutatott hatásosságát egy rugalmas adagolású, 3 mg-tól 9 mg-ig terjedő adagokat alkalmazó, (INVEGA: N = 112, aripiprazol: N = 114) randomizált, kettős-vak, aktív-kontrollos, 8 hetes, akut fázisú és 18 hetes, kettős-vak, fenntartó fázisú vizsgálatban értékelték. A PANSS összpontszám kiindulási értékhez viszonyított változása számértékét tekintve hasonló volt a 8 hetes, illetve a 26 hetes értékek tekintetében az INVEGA és az aripiprazol kezelési csoportokban. Továbbá a ? 20% PANSS összpontszám javulást mutató betegek százalékos különbségének számértéke azonos volt a 26. héten a két kezelési csoportban. Serdülők schizophrenia vizsgálata: R076477-PSZ-3003: 26-hetes, rugalmas adagolású, aktív-kontrollos, Intent-to-Treat (beválogatás szerinti betegek) analízis, LOCF végpont változása a kiindulási értékhez képest. INVEGA 3-9 mg N=112 aripiprazol 5-15 mg N=114 PANSS pontszám változása 8 hét, akut végpont Kiindulási átlagérték (SD) Átlagos változás (SD) P-érték (vs. aripiprazol) Az LS átlagok különbsége (SE) 89,6 (12,22) -19,3 (13,80) 0,935 0,1 (1,83) 92,0 (12,09) -19,8 (14,56) PANSS összpontszám változása 26 hét, vépont Kiindulási átlagérték (SD) Átlagos változás (SD) 89,6 (12,22) -25,6 (16,88) 0,877 92,0 (12,09) -26,8 (18,82)45 P-érték (vs. aripiprazol) Az LS átlagok különbsége (SE) -0,3 (2,20) Reszponder Értékelés 26 hét, végpont Reszponder, n (%) Nem reagáló betegek, n (%) P-érték (vs. aripiprazol) 86 (76,8) 26 (23,2) 0,444 93 (81,6) 21 (18,4) Reszponder meghatározása: PANSS összpontszám csökkenés a kiindulási értékhez képest: ? 20% Megjegyzés: A pontszám negatív változása javulást jelez. LOCF (last observation carried forward) = az utolsó megfigyelési adat továbbvitele. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Az ajánlott klinikai dózistartományban az INVEGA alkalmazását követően a paliperidon farmakokinetikája dózisfüggő. Felszívódás Egyszeri dózist követően az INVEGA kioldódási sebessége fokozatosan emelkedik, így a paliperidon plazmakoncentrációja egyenletesen növekedve megközelítőleg az adag bevétele után 24 órával éri el a plazmabeli csúcskoncentrációt (Cmax). Az INVEGA napi egyszeri adása során a paliperidon egyensúlyi állapotú plazmakoncentrációját a legtöbb egyénnél 4-5 nap alatt éri el. A paliperidon a riszperidon aktív metabolitja. Az INVEGA hatóanyagleadási profilja minimális csúcspont-mélypont fluktuációt eredményez, összehasonlítva az azonnali hatóanyagleadású riszperidon- készítménynél megfigyelttel (fluktuációs index: 38% szemben a 125%-kal). Az INVEGA alkalmazását követően a paliperidon abszolút orális biohasznosulása 28% (a 90%-os konfidencia intervallum 23-33%-ánál). A paliperidon retard tablettát standard magas zsír- és kalóriatartalmú étellel adva a Cmax és az AUC akár 50-60%-kal is magasabb lehet, mint éhgyomorra történő bevétel esetén. Eloszlás A paliperidon eloszlása gyors. Látszólagos eloszlási térfogata 487 l. A paliperidon plazmafehérje-kötődése 74%-os; elsősorban az ?1-glikoproteinsavhoz és albuminhoz kötődik. Biotranszformáció és elimináció 14C-gyel jelölt, azonnali hatóanyagleadású paliperidon egyszeri, 1 mg-os orális dózisát egy héttel követően az adag 59%-a változatlan formában választódott ki a vizeletbe, ami arra utal, hogy a paliperidon májmetabolizmusának mértéke nem jelentős. A bevitt radioaktivitás megközelítőleg 80%-a volt kimutatható a vizeletben, és 11%-a a székletben. In vivo négy metabolikus utat azonosítottak (dealkilálás, hidroxilálás, dehidrogenálás, benzizoxazol-hasadás), egyiken sem bomlik le a dózisnak több mint 6,5%-a. Habár az in vitro vizsgálatok alapján felmerült, hogy a CYP2D6 és CYP3A4 izoenzimeknek szerepe lehet a paliperidon lebontásában, in vivo vizsgálatok szerint nincs jelentős szerepük a paliperidon metabolizmusában. Populációs farmakokinetikai elemzések szerint az INVEGA alkalmazása után nincs kimutatható különbség a paliperidon látszólagos clearance-ében a CYP2D6-szubsztrátokat extenzíven avagy kis hatásfokkal metabolizálók között. Emberi máj mikroszómákkal végzett in vitro vizsgálatok szerint a paliperidon érdemben nem gátolja a citokróm P450-izoenzimek (CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9/10, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4, és CYP3A5) által metabolizálódó gyógyszerek lebomlását. A paliperidon terminális eliminációs felezési ideje kb. 23 óra.46 In vitro vizsgálatok során kimutatták, hogy a paliperidon egy P-glikoprotein szubsztrát, és magas koncentrációban a P-glikoprotein gyenge inhibitora. In vivo adatok nem állnak rendelkezésre, és a klinikai jelentőség ismeretlen. Májkárosodás A paliperidon nem metabolizálódik jelentősen a májban. Közepes fokú májkárosodásban (Child-Pugh B-stádium) szenvedő betegeken végzett vizsgálatban a szabad paliperidon plazmakoncentrációi hasonlóak voltak az egészséges személyekéhez. Súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetén (Child-Pugh C-stádium) nincsenek adatok. Vesekárosodás A paliperidon eliminációja csökken a vesefunkció csökkenésével. A paliperidon teljes clearance-e 32%- kal csökkent az enyhe (kreatinin-clearance ?CrCl? = 50 - <80 ml/perc), 64%-kal a közepes fokú (CrCl = 30 - <50 ml/perc), 71%-kal a súlyos (CrCl = <30 ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A paliperidon átlagos terminális eliminációs felezési ideje sorrendben 24, 40, ill. 51 óra volt enyhe, közepes, illetve súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a normál vesefunkciójú (CrCl ?80 ml/perc) egyéneknél mért 23 órához képest. Idősek Egy idős betegeken (?65 év, n = 26) végzett farmakokinetikai vizsgálat adatai szerint az INVEGA alkalmazását követően mért paliperidon látszólagos egyensúlyi állapotú clearance-e 20%-ka | 
