Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció/infúzió. Tiszta, színtelen oldat. pH (7,0-8,0). Ozmolaritás (270-328 mOsmol/l). 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBerlin-Chemie AG Menarini Group Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 50 mg dexketoprofént tartalmaz (dexketoprofén-trometamol formájában) 2 ml-es ampullánként. Milliliterenként 25 mg dexketoprofént tartalmaz (dexketoprofén-trometamol formájában). Ismert hatású segédanyagok: 200 mg 96%-os etanolt tartalmaz a 2 ml-es ampulla. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása etanol (96 %) nátrium-klorid nátrium-hidroxid (pH beállításhoz) injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok Közepes vagy erős akut fájdalmak tüneti kezelésére, ha az orális alkalmazás már nem megfelelő, azaz például műtét utáni fájdalom, vesegörcs és derékfájdalom esetében. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőttek Az ajánlott dózis 50 mg 8-12 óránként. Ha szükséges, akkor a beadást 6 óra múlva meg lehet ismételni. Az összdózis ne haladja meg a napi 150 mg-ot. A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t rövid időtartamú kezelésre tervezték, ezért a kezelést a tünetek idejére kell korlátozni (maximum 2 nap). Ha lehetséges, akkor a beteget át kell állítani per os analgetikumra. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). Közepes vagy súlyos műtét utáni fájdalom esetében a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t használhatjuk opioid analgetikumokkal kombinálva, ha ennek megvan az indikációja, felnőtteknél a fentebb ajánlott dózisokban (lásd 5.1 pont). Idősek Idős betegeknél általában nincs szükség a dózis megváltoztatására. Azonban mivel az idős betegeknél a veseműködés fiziológiásan csökken, alacsonyabb dózis ajánlott enyhe vesefunkció csökkenés esetében: napi 50 mg összdózis (lásd 4.4 pont). Májkárosodás Az adagot napi 50 mg összdózisra kell csökkenteni enyhe - közepesen súlyos (5-9-es Child-Pugh érték) májkárosodás esetén, és a májfunkciót szorosan ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t nem szabad súlyos májkárosodásban (10-15-ös Child-Pugh érték) szenvedő betegeknél alkalmazni (lásd 4.3 pont). Vesekárosodás A napi összdózist 50 mg-ra kell csökkenteni enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél (a kreatinin-clearance 60-89 ml/perc) (lásd 4.4 pont). A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t nem szabad közepesen súlyos- illetve súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél alkalmazni (kreatinin-clearance < 59 ml/perc) (lásd 4.3 pont). Gyermekek és serdülők Mivel a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t gyermekek és serdülők esetében még nem vizsgálták, ezért erre a betegcsoportra vonatkozóan a készítmény biztonságossága és hatásossága még nem megállapított, így esetükben nem ajánlott. Az alkalmazás módja A Ketodex forte-t intramusculárisan vagy intravénásan lehet beadni: * Intramusculáris alkalmazás: egy ampulla (2 ml) Ketodex forte oldatos injekció/infúzió tartalmát lassan injekciózva kell beadni mélyen az izomba. * Intravénás alkalmazás: - Intravénás infúzió: a 6.6 pontban ismertetett módon készített hígított oldatot kell beadni lassú intravénás infúzióval, 10-30 perc alatt. Az oldatot mindig óvni kell a természetes napfénytől. - Intravénás bolus: ha szükséges, akkor egy ampulla (2 ml) Ketodex forte oldatos injekció/infúzió tartalmát lehet beadni lassú intravénás bolus formájában, nem kevesebb, mint 15 másodperc alatt. A gyógyszer kezelési utasítása: Ha a Ketodex forte-t intramusculárisan vagy intravénás bolus formájában adjuk be, akkor az oldatot a színezett ampullából való kikerülés után azonnal be kell adni (lásd még 6.2 és 6.6 pont). Intravénás infúzió formájában való beadás esetében az oldatot aszeptikusan kell hígítani, és meg kell védeni a természetes napfénytől (lásd 6.3 és 6.6 pont). A gyógyszer alkalmazás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t az alábbi esetekben nem szabad beadni: * A készítmény hatóanyagával, bármilyen más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel, vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * olyan betegeknek, akiknél hasonló hatású anyagok (azaz például acetilszalicilsav és más nem-szteroid gyulladáscsökkentők) szedése után asthmás roham, bronchospasmus, akut rhinitis lépett fel, orrpolip alakult ki, urticaria vagy angioneurotikus oedema jelentkezett. * ketoprofén vagy fibrát kezelés kapcsán előforduló ismert fényallergia vagy fototoxikus reakciók esetén. * korábbi nem-szteroid gyulladáscsökkentő kezelés kapcsán a kórelőzményben gastrointestinális vérzés vagy perforáció előfordulása esetén. * olyan betegeknek, akiknél aktív peptikus gyomorfekély/ gastrointestinális haemorrhagia áll fenn, illetve akiknek az anamnézisében gastrointestinális vérzés, fekélyképződés vagy perforáció fordult elő. * krónikus dyspepsiában szenvedő betegeknek. * más aktív vérzésben vagy vérzési rendellenességben szenvedő betegeknek. * Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő betegeknek. * súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknek. * közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknek (kreatinin-clearance <59 ml/perc). * súlyos májműködési zavarban szenvedő betegeknek (10 - 15-ös Child-Pugh érték). * haemorrhagiás diathesisben vagy más véralvadási zavarban szenvedő betegeknek. * súlyos dehyratio esetén (amit hányás, hasmenés vagy elégtelen folyadékbevitel okozott). * a terhesség harmadik trimeszterében és a szoptatás ideje alatt (lásd 4.6 pont). A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió etanol tartalma miatt kontraindikált neuraxiális (intrathecális vagy epidurális) beadáshoz. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek már volt allergiás reakciójuk. Kerülendő a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió egyidejű alkalmazása más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel, beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat is. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pontot és a gastrointestinális és cardiovasculáris kockázatokat). Gastrointestinális biztonságosság Gastrointestinális vérzést, fekélyt vagy végzetessé váló perforációt is jelentettek minden nem-szteroid gyulladáscsökkentővel a kezelés bármely szakában, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinális anamnézissel vagy anélkül is. Ha gastrointestinális vérzés vagy fekélyképződés fordulna elő Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazása során, a kezelést azonnal le kell állítani. A gastrointestinális vérzés, fekély vagy perforáció kockázata növekszik a nem-szteroid gyulladáscsökkentő adagjának emelésével, illetve olyan betegek esetében, akiknek korábban volt már gyomorfekélyük, különösen, ha ez vérzéssel vagy perforációval volt súlyosbított (lásd 4.3 pont), valamint időskorúaknál. Idősek: esetükben nagyobb a NSAID-okkal összefüggő mellékhatások gyakorisága, különösen a gastrointestinális vérzésé és perforációé, melyek végzetesek is lehetnek (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést. Mint minden nem-szteroid gyulladáscsökkentő esetén az oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély jelenlétét az anamnézisben fel kell tárni, hogy biztosítani lehessen a teljes gyógyulást a dexketoprofénnel való kezelés megkezdése előtt. Gastrointestinális tünetekkel rendelkező vagy gastrointestinális betegségben szenvedő betegeket monitorozni kell az emésztési zavarokat illetően, különösen gastrointestinális vérzés vonatkozásában. A nem-szteroid gyulladáscsökkentőt óvatosan kell adni gastrointestinális betegség (fekélyes colitis vagy Crohn-betegség) esetén, mivel a betegek állapota súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Ezeknél a betegeknél protektív gyógyszerekkel történő kombinációs terápia (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa inhibitorok) megfontolandó, valamint azoknál a betegeknél is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy más, a gastrointestinális kockázatot feltehetően növelő készítményeket kapnak (lásd lent és a 4.5 pont). Azoknak a betegeknek, akiknek korábban gastrointestinális tünetei voltak, különösen az időskorúaknak, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a gastrointestinális vérzést) jelenteniük kell, főleg a kezelés kezdeti szakaszában. Óvatosság javasolt azon betegek esetében, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, melyek növelhetik a fekély vagy a vérzés veszélyét, mint például a kortikoszteroidok, antikoagulánsok mint a warfarin, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók vagy a thrombocytaaggregáció-gátlók, mint az acetilszalicilsav (lásd 4.5 pont). Renális biztonságosság Óvatosan kell eljárni vesekárosodásban szenvedő betegek esetén. Ezeknél a betegeknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentők használata a vesefunkció romlását, folyadék-visszatartást és oedema képződést eredményezhet. Fokozott óvatosság szükséges vízhajtó kezelésben részesülő, illetve hypovolaemiára hajlamos betegeknél is, mert esetükben fokozott a nephrotoxicitás kockázata. A kezelés során biztosítani kell a megfelelő folyadékbevitelt a kiszáradás és az esetlegesen ezzel járó fokozott vesekárosodás megelőzésére. Ugyanúgy, mint a többi nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén is megnövelheti a plazma urea nitrogén és kreatinin szintjét. Ugyanúgy, mint a többi prosztaglandinszintézis-gátló, a dexketoprofén alkalmazása is a vesét érintő káros mellékhatásokat eredményezhet, ami glomerularis nephritishez, interstitialis nephritishez, renalis papillaris necrosishoz, nephrosis szindrómához, vagy akut veseelégtelenséghez vezethet. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő károsodott veseműködés (lásd 4.2 pont). Hepatikus biztonságosság Óvatosan kell eljárni májkárosodásban szenvedő betegek esetén. Ugyanúgy, mint a többi nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén is néhány májfunkciós paramétert kis mértékben és átmenetileg megemelhet, illetve jelentősebben megemelheti a glutamát-oxálacetát transzamináz, GOT [ASAT] és glutamát-piruvát-transzamináz, GPT [ALAT] szintet. Ha lényeges emelkedést látunk, akkor a kezelést meg kell szakítani. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő májkárosodás (lásd 4.2 pont). Cardiovasculáris és cerebrovasculáris biztonságosság Hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell, és tanácsokkal kell ellátni ugyanis a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatosan folyadékretenciót és oedemát jelentettek. Különösen óvatosan kell eljárni olyan betegek esetében, akiknek már volt cardialis eredetű betegségük, főleg azoknál, akiknek szívelégtelensége volt, mivel megnő a szívelégtelenség kiújulásának kockázata, Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazása során kismértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardiális infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A dexketoprofén tekintetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni. Következésképpen nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovasculáris betegség esetén a dexketoprofénnel történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó olyan betegek hosszabb távú kezelése, akiknél cardiovasculáris betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) fennállnak. Minden nem-szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentő a prosztaglandinszintézis gátlásával gátolhatja a vérlemezkék aggregációját, és meghosszabbíthatja a vérzési időt. Kontrollált klinikai vizsgálatokban megállapították, hogy a dexketoprofén-trometamol és alacsony molekulatömegű heparin profilaktikus dózisainak együttes alkalmazása a műtét utáni periódusban nincs hatással a koagulációs paraméterekre. Mindazonáltal azokat a betegeket, akik a hemosztázist befolyásoló kezelést, azaz például warfarint vagy más kumarin-, illetve heparin származékot, és dexketoprofént is kapnak, gondosan monitorozni kell (lásd 4.5 pont). Idős betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek cardiovascularis zavarokban (lásd 4.2 pont). Bőrreakciók Súlyos bőrreakciókat (melyek közül néhány végzetes is lehet), köztük exfoliatív dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális necrolysist jelentettek nagyon ritkán nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával összefüggésben. Ezen reakciók kockázata a terápia korai stádiumában a legnagyobb, a reakciók az esetek többségében a kezelés első hónapjában jelentkeztek. A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazását követő bőrkiütés, nyálkahártya-károsodás vagy más túlérzékenységi reakció első megjelenésekor azonnal abba kell hagyni. Fennálló fertőzések tüneteinek elfedése A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió elfedheti a fertőzés tüneteit, ami miatt késhet a megfelelő kezelés megkezdése és ezáltal kedvezőtlenebb lehet a fertőzés kimenetele. Ezt bakteriális, területen szerzett tüdőgyulladás és a bárányhimlő bakteriális szövődményei esetében észlelték. Ha a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t fertőzés kapcsán láz és fájdalom csillapítására alkalmazzák, ajánlatos a fertőzést figyelemmel kísérni. Nem kórházi környezetben a betegnek orvossal kell konzultálnia, ha a tünetek tartósan fennállnak vagy súlyosbodnak. Kivételesen varicella képezheti az alapját a súlyos bőr- és lágyrész fertőzéses szövődményeknek. Mindezidáig nem zárható ki az NSAID-ok szerepe ezen fertőzéses állapotok romlásában. Ezért ajánlott elkerülni a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazását varicella fertőzés esetén. Egyéb információk Különös óvatosságra van szükség az alábbi esetekben: - veleszületett porfirin-anyagcsere rendellenessége (pl. akut intermittáló porphyria) esetén, - deydratio esetén, - közvetlenül nagy műtét után. Ha az orvos úgy ítéli meg, hogy hosszú távú dexketoprofén terápia szükséges, a máj- és vesefunkciót, valamint a vérképet rendszeresen ellenőrizni kell. Nagyon ritkán súlyos akut túlérzékenységi reakciókat (pl. anaphylaxiás sokk) figyeltek meg. A kezelést meg kell szakítani súlyos túlérzékenységi reakciók első jeleinek felléptekor, a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió beadását követően. A tünetektől függően orvosilag szükséges eljárásokat kell kezdeményezniük az egészségügyi szakembereknek. Azoknál az asthmás betegeknél, akik egyidejűleg krónikus rhinitisben, krónikus sinusitisben, és / vagy nazális polyposisban is szenvednek, nagyobb a kockázata az acetilszalicilsav és / vagy NSAID-ok iránti allergiának, mint a lakosság a többi részénél. Ezen gyógyszer alkalmazása asthmás rohamokat vagy bronchospasmust válthat ki, különösen azoknál, akik allergiásak acetilszalicilsav vagy NSAID-ok iránt (lásd 4.3 pont). A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t csak megfelelő óvatosság mellett kaphatják a vérképzés rendellenességeiben, szisztémás lupus erythematosusban, vagy kevert kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek. Izolált esetekben leírták a kötőszöveti fertőzések súlyosbodását, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők használatával időbeli összefüggésben. Ezért a betegeknek el kell mondani, hogy azonnal konzultáljanak orvossal, ha bakteriális fertőzés tünetei fordulnak elő, vagy ezek súlyosbodnak a kezelés során. Ez a készítmény 200 mg alkoholt (etanolt) tartalmaz 2 ml-es ampullánként, amely egyenértékű 3 mg/kg/adag (10 m/V%) alkohollal. A készítmény egy ampullájában (2 ml) található alkoholmennyiség kevesebb mint 5 ml sörnek vagy 2 ml bornak felel meg. A készítményben található kis mennyiségű alkohol semmilyen észlelhető hatást nem okoz. Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz adagonként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülők esetében a biztonságos alkalmazást még nem állapították meg. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió mellékhatásokat okozhat, például szédülést, látási zavarokat vagy álmosságot. Ezek jelentkezése hátrányosan befolyásolhatja a reakcióképességet, a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességet. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünettana nem ismert. Hasonló gyógyszerkészítmények gastrointestinális (hányás, anorexia, hasi fájdalom) és neurológiai (álmosság, szédülés, dezorientáció, fejfájás) rendellenességeket okoztak. Véletlenszerű, vagy tévedésből történő túladagolás esetében azonnal meg kell kezdeni a beteg klinikai állapotának megfelelő tüneti kezelést. A dexketoprofén-trometamol dialízissel eltávolítható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi kölcsönhatások általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkre vonatkoznak: Nem ajánlott kombinációk: * Más nem-szteroid gyulladáscsökkentők (beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat) és a szalicilátok nagy dózisai (? 3 g/nap): számos nem-szteroid gyulladáscsökkentő együttes adása szinergista módon fokozhatja a gastrointestinális fekélyek és vérzés kockázatát. * Antikoagulánsok: A NSAID-ok erősíthetik az antikoagulánsok hatását, például a warfarinét (lásd 4.4 pont) mivel a dexketoprofén erősen kötődik a plazmafehérjékhez, és gátolja a vérlemezkék funkcióját, valamint károsíthatja a gastroduodenalis nyálkahártyát. Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek monitorozására van szükség. * Heparinok: megnő a vérzés kockázata (a vérlemezkefunkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt). Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek monitorozására van szükség. * Kortikoszteroidok: a gastrointestinális fekély vagy vérzés kockázata megnő. (lásd 4.4 pont) * Lítium (számos nem-szteroid gyulladáscsökkentőről leírták): a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelik a vérben a lítium szintjét, ami toxikus szintet is elérhet (csökken a lítium kiválasztása a vesében). Ezért a lítium szintjét a dexketoprofén kezelés megkezdésékor, a dózis módosításakor illetve a kezelés végén is ellenőrizni kell. * A magas, 15 mg/hét vagy nagyobb dózisban használt metotrexát: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel általában a gyulladáscsökkentők csökkentik a vesén át történő kiválasztását. * Hidantoinok és szulfonamidok: a hatóanyagok toxikus hatásai megnőhetnek. Az alábbi kombinációk adásakor óvatosság szükséges: * Vizelethajtók, ACE-gátlók, antibakteriális aminoglikozidok és angiotenzin II receptor antagonistákkal együtt adva: A dexketoprofén csökkentheti a vizelethajtók és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását. Néhány csökkent vesefunkciójú betegben (például dehidratálódott betegekben vagy csökkent vesefunkciójú idős betegekben) a ciklooxigenázt gátló és ACE inhibítor, angiotenzin II receptor antagonista hatású gyógyszerek vagy antibakteriális aminoglikozidok együttes alkalmazása a vesefunkció további csökkenését eredményezheti, ami általában reverzibilis. Abban az esetben, ha dexketoprofén és vizelethajtó adása egyszerre indokolt, akkor lényeges, hogy biztosítsuk a beteg megfelelő hidráltsági állapotát, és a kezelés kezdetétől monitorozni kell a vesefunkciós paramétereket (lásd 4.4 pont: Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). * Alacsony, 15 mg/hétnél kisebb dózisokban használt metotrexáttal együtt adva: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel a gyulladáscsökkentők általában csökkentik a vesén át történő kiválasztását. A kombináció első heteiben hetente kell ellenőrizni a vérképet. Fokozott ellenőrzést kell végezni enyhén kóros vesefunkciójú, vagy idős betegeknél. * Pentoxifillinnel együtt adva: megnő a vérzés kockázata. Fokozott klinikai monitorozásra és a vérzési idő gyakoribb ellenőrzésére van szükség. * Zidovudinnel együtt adva: megnő az eritropoetikus toxicitás kockázata a retikulocytákra gyakorolt hatás miatt; a nem-szteroid gyulladáscsökkentő beadásának megkezdése után egy héttel súlyos vérszegénység lép fel. A nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés megkezdése után egy-két héttel a vérképet és a retikulocyta számot ellenőrizni kell. * Szulfonilurea készítményekkel együtt adva: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők képesek fokozni a szulfonilurea készítmények hypoglykaemiás hatását, oly módon, hogy leszorítják azokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről. Kölcsönhatások, melyeknek a lehetőségét nem lehet kizárni: * Béta-blokkolók: egy nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés a prosztaglandin- szintézis gátlásával csökkentheti vérnyomáscsökkentő hatásukat. * Ciklosporin és takrolimusz: a vesekárosító hatást a nem-szteroid gyulladáscsökkentők a prosztaglandin által mediált hatásokon keresztül fokozhatják. Kombinációs kezelés esetében a vesefunkciót ellenőrizni kell. * Trombolitikumok: együttadás esetén megnő a vérzés kockázata. * A thrombocytaaggregáció-gátlók és a szelektív- szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-ok): fokozódik a gastrointestinális vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). * Probenecid: együttadás esetén a dexketoprofén koncentrációja megnőhet; ez a kölcsönhatás a vese tubularis szekréció és a glükuron-konjugáció helyén lejátszódó gátlási mechanizmus következménye, ami a dexketoprofén dózisának megváltoztatását teszi szükségessé. * Szívglikozidok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelhetik a plazma glikozid koncentrációját. * Mifepriszton: Elméletileg megvan annak a kockázata, hogy a prosztaglandin szintetáz-inhibítorok megváltoztatják a mifepriszton hatásosságát. Korlátozott bizonyíték van arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők adása a prosztaglandin alkalmazásának napján nem befolyásolja hátrányosan a mifeprisztonnak vagy a prosztaglandinnak a méhnyak tágulására vagy a méh összehúzódására kifejtett hatását, és nem csökkenti a gyógyszeres terhesség-megszakítás klinikai hatásosságát. * Kinolon antibiotikumok: Az állatkísérletek adatai azt mutatják, hogy nagy dózisú kinolonok nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálva fokozhatják a konvulziók kialakulásának kockázatát. * A tenofovir: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentővel növelheti a szérum ureanitrogén- és kreatininszintet, ezért a vesefunkciót monitorozni kell annak érdekében, hogy ellenőrizzék a vese működésére kifejtett potenciális szinergikus hatás jelenlétét. * A deferazirox: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a gastrointestinális toxicitást. Szoros klinikai megfigyelés szükséges, ha a deferaziroxot ilyen gyógyszerekkel kombinálják. * A pemetrexeddel egyidejűleg alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkenthetik a pemetrexed eliminációját, ezért óvatosan kell eljárni nagyobb dózisú nem-szteroid gyulladáscsökkentők adásakor. Enyhe- vagy közepesen súlyos vesekárosodásban (kreatininclearance 45-79 ml/perc) nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű adása kerülendő 2 nappal a pemetrexed alkalmazása előtt és 2 nappal azt követően. 6.2 Inkompatibilitások A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t nem szabad kis térfogatban (azaz például egy fecskendőben) dopamin, prometazin, pentazocin, petidin vagy hidroxizin oldatokkal összekeverni, mert ekkor az oldatból csapadék keletkezik. Az infúzióhoz a 6.6 pontban ismertetett módon hígított oldatot nem szabad prometazinnel vagy pentazocinnel összekeverni. Ezt a gyógyszerkészítményt nem szabad más gyógyszerkészítményekkel összekeverni, csak azokkal, amelyeket a 6.6 pontban említünk. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A klinikai vizsgálatok során leírt, és a dexketoprofénnel - legalábbis valószínűsíthetően - kapcsolatba hozható mellékhatásokat, valamint a Ketodex forte 50 mg/2 ml oldatos injekció/infúzió forgalomba hozatala után bejelentett mellékhatásokat szervrendszerek szerint csoportosítva és a gyakoriságot is feltüntetve, az alábbi táblázatban adjuk meg: SZERVRENDSZER OSZTÁLY Gyakori (>1/100- <1/10) Nem gyakori (> 1/1000 -< 1/100) Ritka ( > 1/10 000 - < 1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek --- Anaemia --- Neutropenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek --- --- Laringealis oedema Anaphylaxiás reakció, beleértve az anaphylaxiás sokkot Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek --- --- Hyperglykaemia, hypoglykaemia, hypertriglyceridaemia, anorexia --- Pszichiátriai kórképek --- Insomnia --- --- Idegrendszeri betegségek és tünetek --- Fejfájás, szédülés, álmosság Paraesthesia, ájulás --- Szembetegségek és szemészeti tünetek --- Homályos látás --- --- A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei --- --- Tinnitus --- Szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek --- --- Extrasystole, tachycardia --- Érbetegségek és tünetek --- Hypotensio, kipirulás Hypertensio, superficialis thrombophlebitis --- Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek --- --- Lassú légzés Bronchospasmus, dyspnoe Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger, hányás Hasi fájdalom, dyspepsia, hasmenés, székrekedés, vérhányás, szájszárazság Gyomorfekély, gyomorfekély-vérzés vagy gyomorfekély perforáció (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek --- --- Hepatocellularis sérülés A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei --- Bőrgyulladás pruritus, bőrkiütés, fokozott izzadás Urticaria, acne Stevens-Johnson-szindróma, toxicus epidermalis necrolysis (Lyell- szindróma), angioedema, arc oedema, fényérzékenységi reakciók A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei --- --- Izommerevség, ízületi merevség, izomgörcs, hátfájás --- Vese- és húgyúti betegségek és tünetek --- --- Akut veseelégtelenség, polyuria, vesefájdalom, ketonuria, proteinuria Nephritis vagy nephrosis szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek --- --- Menstruációs rendellenesség, prosztata rendellenesség --- Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fájdalom az injekció helyén, reakció az injekciózás helyén, beleértve a gyulladást, horzsolást vagy vérzést Láz, fáradtság, fájdalom, hidegérzet Merevség, perifériás oedema --- Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei --- --- A normálistól eltérő májfunkciós teszteredmények --- A leggyakrabban észlelt nemkívánatos hatások gastrointestinális jellegűek. Előfordulhat peptikus fekély, perforáció vagy gastrointestinális vérzés, melyek akár végzetesek is lehetnek, elsősorban idős korban (lásd 4.4 pont). Hányingert, hányást, hasmenést, felfúvódást, székrekedést, dyspepsiát, hasi fájdalmat, melaenát, vérhányást, fekélyes stomatitist, colitis és Crohn-betegség súlyosbodását (lásd 4.4 pont Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések) is jelentettek a beadást követően. Ritkábban gastritist is megfigyeltek. Oedema, hypertonia és szívelégtelenség előfordulásáról számoltak be NSAID alkalmazásával kapcsolatban. Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentőnél, a következő mellékhatások is előfordulhatnak: asepticus meningitis, amely leginkább szisztémás lupus erythematosusban vagy kevert kötőszöveti betegségben szenvedő betegekben fordul elő; és hematológiai reakciók (purpura, aplasticus és haemoliticus anaemia, és ritkán agranulocytosis és csontvelő hypoplasia). Hólyagos bőrreakciók, beleértve a Steven-Johnson-szindrómát és a toxicus epidermális necrolysist (nagyon ritka). Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazása során kis mértékben fokozódhatnak az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Propionsav származékok ATC kód: M01AE17. A dexketoprofén-trometamol az S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propionsav trometamin sója, amely fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító hatással rendelkezik, és a propionsav származékok nem-szteroid gyulladáscsökkentő csoportjába (M01AE) tartozik. Hatásmechanizmus A nem-szteroid gyulladáscsökkentők hatásmechanizmusa a prosztaglandinszintézis csökkentésén alapul, mely a ciklooxigenáz út gátlásának következménye. Pontosabban: gátolt az arachidonsav ciklikus endoperoxidokká, PGG2-vé és PGH2-vé való átalakulása, amelyekből a PGE1, PGE2, PGF2? és a PGD2, valamint a prosztaciklin PGI2 és a tromboxánok (TxA2 és TxB2) keletkeznek. A prosztaglandinszintézis gátlása egyéb gyulladásos mediátorokat is gátolhat, azaz például a kinineket, ami indirekt hatásként hozzájárul a direkt hatáshoz. Farmakodinámiás hatások Mind kísérleti állatokon, mind embereken kimutatták, hogy a dexketoprofén gátolja a COX-1-et és a COX-2-t. Klinikai hatásosság és biztonságosság Számos fájdalom-modellen végzett klinikai vizsgálatban igazolták a dexketoprofén hatékony analgetikus aktivitását. Az intramusculáris és intravénás dexketoprofén közepes és súlyos fájdalom esetén tanúsított analgetikus aktivitását számos sebészeti fájdalom modellben (ortopédiai és nőgyógyászati/hasi műtét), valamint vázizom fájdalomban (akut derékfájdalom modell) és vesegörcsben vizsgálták. Az elvégzett vizsgálatok során az analgetikus hatás gyorsan fellépett, és 45 percen belül elérte a csúcsát. 50 mg dexketoprofén beadása után az analgetikus hatás időtartama általában 8 óra. A műtét utáni fájdalom kezelésére végzett klinikai vizsgálatokban demonstrálták, hogy a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-t, ha opioidokkal kombinálva használják, akkor szignifikánsan csökkenti az opioid fogyasztást. A műtét utáni fájdalom vizsgálata során, amikor a betegek egy, a beteg által szabályozott analgetikus berendezésből kaptak morfint, a dexketoprofént kapó betegeknek sokkal kevesebb (körülbelül 30-45%-kal kevesebb) morfinra volt szükségük, mint a placebo csoportban levő betegeknek. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Ha a dexketoprofén-trometamolt embereknek intramusculárisan adják be, akkor a csúcskoncentráció 20 perc alatt alakul ki (10-45 perces tartományban). A 25-50 mg-os egyszeri dózisok esetében a görbe alatti területről kimutatták, hogy mind az intramuscularis, mind az intravénás beadás esetében a dózissal arányos. Eloszlás A többi erős plazmafehérje-kötődést mutató (99%) anyaghoz hasonlóan megoszlási térfogata 0,25 l/ttkg alatt marad. Megoszlási felezési ideje körülbelül 0,35 óra, illetve eliminációs felezési ideje 1 és 2,7 óra között változik. Ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatokban megfigyelték, hogy az utolsó intramusculáris vagy intravénás kezelés után a cmax és az AUC érték nem tért el az egydózisos kísérletben kapott értéktől, jelezve, hogy az anyag nem akkumulálódik. Biotranszformáció és elimináció A dexketoprofén-trometamol beadása után csak S-(+) enantiomert találunk a vizeletben, ami azt mutatja, hogy emberben nincs R-(-) enantiomerré történő konverzió. A dexketoprofén fő eliminációs útja a glükuronsavas konjugáció, majd a vesén keresztül történő kiürülés. Idősek Egyszeri és megismételt orális dózisoknál egészséges idős emberekben (65 éves és idősebb) az expozíció szignifikánsan magasabb volt, mint a fiatal önkéntesekben (egészen 55%-ig), de eközben nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a csúcs-koncentrációkban és a csúcskoncentráció elérésének idejében. Az átlagos eliminációs felezési idő meghosszabbodott az egyszeri és a megismételt dózisok után (egészen 48%-ig), és a látszólagos teljes kiürülés csökkent. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, genotoxicitási és immunfarmakológiai - vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Az egereken és majmokon végzett krónikus toxicitási vizsgálatokban a NOAEL szint (no observed adverse effect level = az a szint, amelynél még semmilyen káros hatás nem figyelhető meg) az ajánlott maximális humán dózis kétszeresének megfelelő adagnak felelt meg. Majmok esetén a nagyobb dózisok alkalmazásakor a fő mellékhatás a véres széklet ürítés és a testtömeg növekedés mértékének csökkenése volt, míg a legmagasabb dózis adásakor erozív gastrointestinalis laesiókat figyeltek meg. Ezek a hatások olyan dózisoknál jelentkeztek, amelyek a hatóanyag-expozíciót illetően14-18-szor nagyobbak voltak, mint a maximális ajánlott humán dózis. A karcinogén potenciálra vonatkozóan állatokon nem végeztek vizsgálatokat. Mint valamennyi nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén-trometamol is befolyásolhatja az embrionális/magzati túlélést állatkísérletes modellekben, mind közvetetten, a vemhes anyaállatra kifejtett gastrointestinális toxicitás révén, mind közvetlenül, a magzati fejlődésre hatva. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 2 ml oldatos injekció vagy koncentrátum oldatos infúzióhoz barna színű I. típusú ampullába töltve. 1, 5, 6, 10, 20, 50 vagy 100 db ampulla dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-ról kimutatták, hogy kompatibilis, ha kis térfogatú heparin, lidokain, morfin vagy teofillin oldattal keverik össze (például fecskendőben). Az intravénás infúzióként való beadáshoz egy ampulla Ketodex forte oldatos injekció/infúzió tartalmát (2 ml) 30-100 ml normál sóoldatban, glükóz vagy Ringer laktát oldatban kell hígítani. Az oldatot aszeptikusan kell hígítani, és a természetes napfénytől óvni kell (lásd a 6.3 pont). A hígított oldat egy tiszta oldat. A 100 ml normál sóoldatban vagy glükóz oldatban hígított Ketodex forte oldatos injekció/infúzió-ról kimutatták, hogy az alábbi gyógyszerekkel kompatibilis: dopamin, heparin, hidroxizin, lidokain, morfin, petidin és teofillin. A hatóanyag abszorpciója nem figyelhető meg, ha a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió hígított oldatait a következő anyagokból készített műanyag tárolóban, vagy a beadáshoz használt eszközökben tárolják: etil-vinilacetát (EVA), cellulóz-propionát (CP), kis sűrűségű polietilén (LDPE) és polivinilklorid (PVC). A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió csak egyszer használható, és az összes felhasználatlan oldatot meg kell semmisíteni. Beadás előtt az oldatot vizuálisan ellenőrizni kell, hogy megbizonyosodjon arról, hogy tiszta és színtelen: nem szabad felhasználni, ha apró részecskéket fedez fel benne. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások A fénytől való védelem érdekében az ampullákat tartsa a dobozában. A gyógyszer hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. A 6.6 pontban megadott utasítások szerint elvégzett hígítás után a hígított oldatról kimutatták, hogy 25 ?C-on tárolva 24 óra hosszat stabil marad, feltéve, hogy megfelelően védjük a napfénytől. Mikrobiológiai okok miatt a gyógyszert azonnal fel kell használni. Ha nem használjuk fel azonnal, akkor a felhasználás előtti tárolási idők és körülmények a felhasználó felelősségi körébe tartoznak, és normál körülmények között a tárolási idő nem lehet 24 óránál hosszabb 2-8 ?C-on, hacsak a hígítást nem ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között hajtjuk végre. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Berlin-Chemie AG (Menarini Group) Glienicker Weg 125, D-12489 Berlin Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-8884/10 5 × 2 ml OGYI-T-8884/11 10 × 2 ml OGYI-T-8884/12 20 × 2 ml OGYI-T-8884/13 50 × 2 ml 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma:2006. június 8. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2008. január 21. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 17. 2 OGYÉI/63101/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazása ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében és szoptatás alatt (lásd 4.3 pont). Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a terhesség korai szakaszában alkalmazott prosztaglandinszintézis-gátló növeli a vetélés, a cardialis fejlődési rendellenesség, illetve a gastroschisis kockázatát. A cardiovasculáris malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra növekedett. A kockázat növekedése vélhetően függ a dózistól és a terápia időtartamától. Állatkísérletekben a prosztaglandinszintézis-gátló adása után emelkedett a pre-és poszt implantációs veszteség és az embrionális/foetalis letalitás. Ezenkívül állatkísérletek eredményei szerint az organogenetikus periódusban adott prosztaglandinszintézis-gátló hatására megnövekedett a különböző fejlődési rendellenességek, többek között a cardiovasculáris malformatio előfordulása. Mindemellett, a dexketoprofénnel végzett állatkísérletek nem igazoltak reproduktív toxicitást. A terhesség 20. hetétől kezdődően a dexketoprofén alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és második trimeszterében a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a dexketoprofént terhességet tervező nő szedi, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus szűkület antenatalis monitorozása, ha a Ketodex Forte-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló a következő hatásokat fejtheti ki a magzatra: - cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkületéhez/elzáródásához és pulmonalis hypertensiohoz vezethet), - vesekárosodás (lásd fent). A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: - a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció-gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat, - gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Szoptatás Nem ismert, hogy a dexketoprofén kiválasztódik-e az anyatejbe. Szoptatás alatt a Ketodex forte oldatos injekció/infúzió alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Termékenység Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén alkalmazása is károsíthatja a nők termékenységét, ezért nem ajánlott azon nők kezelésére, akik teherbe kívánnak esni. Azoknál a nőknél, akiknek nehézségeik vannak a teherbe eséssel, vagy akiknek a termékenységét vizsgálják, meg kell gondolni a Ketodex forte-kezelés leállítását. | 
