Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció vagy infúzió. Áttetsző és színtelen oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóMerck Sharp & Dohme BV Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy injekciós üveg oldatos injekció vagy infúzió 5 millió NE, rekombináns DNS-technológiával, E. coli baktériumokban előállított interferon alfa-2b-t tartalmaz 0,5 ml oldatban. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Vízmentes dinátrium-hidrogén-foszfát Nátrium-dihidrogén-foszfát-monohidrát Dinátrium-edetát Nátrium-klorid M-krezol Poliszorbát 80 Injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Krónikus hepatitis B Krónikus hepatitis B-ben szenvedő, felnőtt korú betegek kezelésére, ha a hepatitis B vírus replikációja bizonyított (a hepatitis B vírus DNS-ének (HBV-DNS) jelenléte, hepatitis B antigén (HBeAg) pozitivitás), magas alanin-amino-transzferáz (ALT) aktivitás, valamint szövettanilag igazolt aktív májgyulladás és/vagy fibrosis észlelhető. Krónikus hepatitis C Az IntronA-kezelés megkezdése előtt ajánlatos fontolóra venni az IntronA-t a pegilált interferonnal összehasonlító klinikai vizsgálatok eredményeit (lásd 5.1 pont). Felnőtt betegek Az IntronA krónikus hepatitis C-ben szenvedő, felnőtt korú betegek kezelésére javasolt, akiknél fokozott a transzaminázok aktivitása a májműködés dekompenzációja nélkül, továbbá akik a hepatitis C vírus RNS-ére (HCV-RNS) pozitívak (lásd 4.4 pont). E javallat alapján a legcélszerűbb ribavirinnel együtt adni az IntronA-t. 3 éves és ennél idősebb gyermekek és serdülők Az IntronA ribavirinnel végzett kombinációs kezelés részeként azoknak a 3 éves vagy ennél idősebb gyermekeknek és azoknak a serdülőknek a kezelésére javasolt, akik krónikus hepatitis C-ben szenvednek, korábban nem kezelték őket, a májműködésük kompenzált, és akik HCV-RNS pozitívak. Amikor úgy döntünk, hogy a kezeléssel nem várjuk meg a felnőttkor elérését, fontos figyelembe venni, hogy a kombinációs kezelés gátolta a növekedést, ami néhány betegnél alacsonyabb felnőttkori végleges testmagasságot eredményezett. A kezelésről történő döntésnek minden beteg esetén egyénileg kell történnie (lásd 4.4 pont). Hajas sejtes leukaemia Hajas sejtes leukaemiában szenvedő betegek kezelésére. Krónikus myeloid leukaemia Monoterápia Philadelphia-kromoszóma- vagy bcr/abl transzlokáció-pozitív, krónikus myeloid leukaemiás betegek kezelésére. A klinikai tapasztalatok szerint hematológiai és citogenetikai major/minor terápiás válasz érhető el a kezelt betegek zömében. A major citogenetikai választ úgy határozzák meg, hogy a Ph+ leukaemiás sejtek részaránya a csontvelőben < 34%, míg minor válasz esetén a Ph+ sejtek részaránya a csontvelőben ? 34%-os, de < 90%. Kombinált kezelés A kezelés első 12 hónapjában az interferon alfa-2b-t citarabinnal (Ara-C) kombinálva az interferon alfa-2b monoterápiához képest szignifikáns mértékben nő a major citogenetikai válasz gyakorisága és szignifikánsan megnő a teljes túlélés 3 évnél. Myeloma multiplex Olyan betegek fenntartó kezelésére, akiknél az első, indukciós kemoterápia objektív remissziót (a myeloma fehérje szintjének 50%-ot meghaladó csökkenése) eredményezett. Új keletű klinikai tapasztalatok alapján a fenntartó kezelésként adott interferon alfa-2b meghosszabbítja a platófázis időtartamát; a teljes túlélésre kifejtett hatását azonban egyértelműen nem bizonyították. Follicularis lymphoma Nagy tumorterhelésű follicularis lymphoma kezelésére, megfelelő kombinált indukciós kemoterápia, pl. CHOP vagy hasonló protokoll kiegészítéseként. A nagy tumorterhelést úgy határozzák meg, hogy a következők valamelyike teljesül: tömeges (> 7 cm átmérőjű) tumormassza, legalább három (egyenként > 3 cm átmérőjű) érintett nyirokcsomó, szisztémás tünetek (> 10%-os testsúlycsökkenés, 8 napnál hosszabb ideig tartó 38 °C feletti lázas állapot vagy éjszakai verejtékezés), a köldök szintjét meghaladó splenomegalia, jelentős szervi obstrukció vagy kompresszió, szemüregi vagy epiduralis érintettség, serosus izzadmány képződése, leukaemia. Karcinoid tumor Nyirokcsomó- vagy májáttéteket adó, „karcinoid szindróma” tüneteivel járó karcinoid tumorok kezelésére. Melanoma malignum Műtéti beavatkozást követően tumormentes betegek adjuváns kezelésére, ha a szisztémás recidíva kockázata magas, pl. primer vagy kiújuló (klinikai vagy patológiai) nyirokcsomó-érintettség esetén. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A terápiát csak a betegség kezelésében jártas orvos indíthatja el. Bizonyos indikációk esetén nem minden gyógyszerforma, illetve hatáserősség alkalmazható. A megfelelő gyógyszerformát, illetve hatáserősséget kell kiválasztani. Az IntronA bármely indikációban történő alkalmazásának ideje alatt jelentkező mellékhatások észlelésekor azok megszűnéséig csökkenteni szükséges az adagot vagy átmenetileg szüneteltetni kell a kezelést. Ha a megfelelő dózismódosítás után tartós vagy kiújuló intolerancia lép fel, vagy a betegség rosszabbodik, akkor abba kell hagyni az IntronA-kezelést. Az orvos döntésétől függően a beteg beadhatja saját magának az adagot a subcutan fenntartó kezelés során. Krónikus hepatitis B Az IntronA javasolt adagja 5-10 millió NE hetente háromszor (másodnaponként) subcutan injekcióban, 4-6 hónapon keresztül. Vérképzőszervi rendellenesség (fehérvérsejtszám < 1500/mm3, granulocytaszám < 1000/mm3, thrombocytaszám < 100 000/mm3) észlelésekor 50%-kal csökkenteni kell az IntronA adagját. A kezelést abba kell hagyni súlyos leukopenia (< 1200/mm3), neutropenia (< 750/mm3) vagy thrombocytopenia (< 70 000/mm3) kialakulásakor. Minden betegre érvényes szabály, hogy ha 3-4 hónapos - a beteg által tolerált maximális dózissal végzett - kezelés után sem észlelhető a szérum-HBV-DNS kedvező változása, akkor abba kell hagyni az IntronA adását. Krónikus hepatitis C Felnőttek Az IntronA-t subcutan injekcióban, hetente háromszor (másodnaponként) 3 millió NE dózisban kell adagolni felnőtt betegeknek monoterápiaként, ill. ribavirinnel együtt. 3 éves vagy annál idősebb gyermekek és serdülők Az IntronA-t subcutan injekcióban, hetente 3-szor (másodnaponként) 3 millió NE/m2 dózisban kell adagolni ribavirin kapszulával vagy ribavirin belsőleges oldattal való kombinációban, melyeket naponta két részletre osztva (reggel és este) étkezés közben kell bevenni. (A ribavirin kapszula adagolását és a kombinált kezelésre vonatkozó dózismódosítási útmutatást lásd a ribavirin kapszula Alkalmazási előírásában. Olyan beteg gyermekek esetében, akiknek testsúlya ? 47 kg, vagy akik nem tudják lenyelni a kapszulát, tanulmányozza át a ribavirin belsőleges oldat Alkalmazási előírását.) Relapsusos betegek (felnőttek) Az IntronA-t ribavirinnel együtt kell adni. A klinikai vizsgálatok (6 hónapos kezeléssel szerzett) tapasztalatai alapján az IntronA-t ribavirinnel kombinálva 6 hónapon keresztül javasolt alkalmazni. Naiv betegek (felnőttek) Az IntronA hatásosságát fokozza az egyidejűleg adott ribavirin. Az IntronA-t önmagában kell alkalmazni leginkább ribavirinnel szembeni intolerancia vagy kontraindikáció esetén. - IntronA ribavirinnel kombinálva A klinikai vizsgálatok (12 hónapos kezeléssel szerzett) tapasztalatai alapján az IntronA-t ribavirinnel kombinálva legalább 6 hónapon keresztül kell alkalmazni. A 6 havi kezelés után HCV-RNS negatív betegek, valamint a (kezelés előtti minta alapján) 1-es genotípusú HCV-vel fertőzött, magas kezelés előtti vírusterhelésű betegek kezelését további 6 hónapig (összesen 12 hónapon keresztül) kell folytatni. A kezelés 12 hónapig tartó meghosszabbításakor a kedvezőtlen kórjóslatot tükröző további tényezőket (> 40 éves kor, férfi nem, áthidaló fibrosis) is mérlegelni kell. A klinikai vizsgálatok résztvevőin szerzett tapasztalatok szerint, ha 6 havi kezelés után nem volt észlelhető virológiai válasz (a HCV-RNS-szintje a kimutathatósági küszöb alatt), a betegeknél nem alakult ki tartós virológiai remisszió (a kezelés befejezése után 6 hónappal a HCV-RNS-szintje a kimutathatósági küszöb alatt). - IntronA önmagában Az IntronA monoterápia optimális időtartamát még nem határozták meg pontosan, de a javasolt kezelési időtartam 12-18 hónap. Az IntronA monoterápia időtartama legalább 3-4 hónap legyen; ez idő eltelte után HCV-RNS vizsgálatot ajánlatos végezni. HCV-RNS negativitás esetén a kezelést folytatni kell. Naiv betegek (gyermekek és serdülők) Az IntronA és ribavirin kombináció hatásosságát és biztonságosságát olyan gyermekeken és serdülőkön tanulmányozták, akiket korábban nem kezeltek krónikus hepatitis C miatt. A kezelés időtartama gyermekeknél és felnőtteknél ? 1-es genotípus: A kezelés javasolt időtartama egy év. Azoknál a betegeknél, akik tizenkét heti kezelés után nem mutatnak virológiai választ, nagy valószínűséggel nem alakul ki tartós virológiai válasz (negatív prediktív érték 96%). Ezért azoknál az IntronA/ribavirin kombinációs kezelésben részesülő gyermek és serdülő betegeknél, akiknél a 12. héten a kiindulási értékhez képest 2 log10-nál kisebb a HCV-RNS-szint csökkenés, vagy a 24. héten a HCV-RNS kimutatható, a kezelés befejezése javasolt. ? 2-es, 3-as genotípus: A kezelés javasolt időtartama 24 hét. Hajas sejtes leukaemia A javasolt adag – splenectomizált, ill. splenectomián át nem esett betegeknek egyaránt – 2 millió NE/m2 subcutan hetente háromszor (másodnaponként). IntronA terápiával a hajas sejtes leukaemiában szenvedő betegek zömében 1-2 hónapon belül egy vagy több hematológiai paraméter normalizálódása érhető el. Mindhárom hematológiai paraméterben (granulocyta- és thrombocytaszám, valamint hemoglobinszint) bekövetkező javuláshoz 6 hónapos vagy ennél hosszabb kezelés is szükséges lehet. Az IntronA fenti adagolását addig kell folytatni, amíg a betegség hirtelen nem rosszabbodik, vagy súlyos intolerancia fel nem lép. Krónikus myeloid leukaemia Az IntronA javasolt adagja 4-5 millió NE/m2 naponta, subcutan injekcióban. Egyes betegeknél előnyösnek bizonyult az 5 millió NE/m2 napi dózisú subcutan IntronA-kezelés, melyet havonta 10 napon keresztül 20 mg/m2 (legfeljebb napi 40 mg) dózisban, subcutan adagolt citarabinnal (Ara-C) kapcsoltak össze. A fehérvérsejtszám megfelelő szintjének elérése után az IntronA tolerálható maximális dózisát (4-5 millió NE/m2 naponta) kell alkalmazni a hematológiai remisszió fenntartásának érdekében. Ha 8-12 hetes kezeléssel nem sikerült legalább részleges hematológiai remissziót elérni vagy klinikai szempontból jelentős mértékben csökkenteni a sejtszámot, abba kell hagyni az IntronA adását. Myeloma multiplex Fenntartó kezelés Az indukciós kemoterápia után platófázisban lévő (több mint 50%-os myelomafehérje-csökkenést elérő) betegeknek monoterápiaként adható interferon alfa-2b subcutan 3 millió NE/m2 dózisban hetente háromszor (másodnaponként). Follicularis lymphoma A kemoterápia kiegészítéseként adható interferon alfa-2b subcutan 5 millió NE dózisban hetente háromszor (másodnaponként) 18 hónapon keresztül. Kemoterápiára tanácsos CHOP vagy hasonló protokollt választani, ugyanakkor klinikai tapasztalatot csak a CHVP (ciklofoszfamid, doxorubicin, tenipozid és prednizolon) kombinációval szereztek. Karcinoid tumor A szokásos adag 5 millió NE (3-9 millió NE) hetente háromszor (másodnaponként), subcutan injekcióban. Előrehaladott betegségben napi 5 millió NE adagolása válhat szükségessé. A műtét idején és azt követően átmenetileg szüneteltetni kell a kezelést. A kezelés mindaddig folytatható, amíg a beteg reagál az interferon alfa-2b terápiára. Melanoma malignum Indukciós kezelésként az interferon alfa-2b adagja 20 millió NE/m2 naponta intravénásan a hét 5 napján, 4 héten keresztül. Az IntronA számított adagját 9 mg/ml-es (0,9%-os) nátrium-klorid oldatos injekcióhoz kell hozzáadni és 20 perces infúzióban beadni (lásd 6.6 pont). A javasolt fenntartó adag 10 millió NE/m2 subcutan hetente háromszor (másodnaponként), 48 héten keresztül. Ha az interferon alfa-2b-kezelés során súlyos mellékhatások lépnek fel – legfőképpen, ha a granulocytaszám 500/mm3 alá csökken, ill. az alanin-amino-transzferáz/aszpartát-amino-transzferáz (ALT/AST) aktivitás a normálérték felső határának több mint 5-szörösére fokozódik –, a mellékhatás megszűnéséig átmenetileg szüneteltetni kell a kezelést. Az interferon alfa-2b-kezelést az előzőleg alkalmazott dózis 50%-ával kell újrakezdeni. Ha az intolerancia a dózismódosítás után is fennáll, vagy a granulocytaszám 250/mm3 alá csökken, ill. az ALT/AST aktivitás a normálérték felső határának több mint 10-szeresére fokozódik, végleg abba kell hagyni az interferon alfa-2b adását. Bár a maximális klinikai hatást biztosító (legkisebb) optimális dózis nem ismert, a javasolt adagot kell alkalmazni, a toxicitás esetén előírt dóziscsökkentés figyelembevételével. Az IntronA üvegből vagy műanyagból készült egyszer használatos injekciós fecskendővel egyaránt beadható. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - A kórtörténetben szereplő, súlyos szívbetegség, pl. nem uralható pangásos szívelégtelenség, friss myocardialis infarctus, súlyos ritmuszavarok. - A vese- vagy májműködés súlyos zavara (a daganatáttét okozta diszfunkciót is beleértve). - Epilepszia és/vagy károsodott központi idegrendszeri (KIR) működés (lásd 4.4 pont). - Krónikus hepatitis dekompenzált májcirrhosissal. - Immunszuppresszív szerekkel a közelmúltban (a rövid távú kortikoszteroid-elvonás kivétel) vagy jelenleg kezelt krónikus hepatitis. - Autoimmun hepatitis; autoimmun kórfolyamat a kórelőzményben; szervátültetés miatti immunszuppresszió. - Fennálló pajzsmirigybetegség, ha szokásos kezeléssel nem uralható. - IntronA telbivudinnal történő egyidejű alkalmazása. Gyermekek és serdülők - Fennálló vagy az anamnézisben szereplő súlyos pszichiátriai betegség, különösen a súlyos depresszió, öngyilkossági késztetés vagy öngyilkossági kísérlet. Ribavirinnel kombinált kezelés A ribavirin alkalmazási előírását is át kell tekinteni, amennyiben az IntronA-t ribavirinnel együtt alkalmazzák krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Pszichiátriai és központi idegrendszeri (KIR) hatások Az IntronA-val kezelt néhány betegnél súlyos KIR-i hatásokat, különösen depressziót, öngyilkossági késztetést és öngyilkossági kísérletet észleltek a kezelés idején, valamint még a kezelés befejezését követően is, főleg a 6 hónapos követés alatt. IntronA és ribavirin kombinációjával kezelt gyermekeknél és serdülőknél öngyilkossági gondolatokat vagy kísérletet gyakrabban jelentettek, mint felnőtt betegeknél (2,4%, szemben az 1%-kal) a kezelés alatt és a kezelés utáni 6 hónapos követés során. A felnőtt betegekhez hasonlóan gyermekeknél és serdülőknél is észleltek egyéb pszichiátriai nemkívánatos eseményeket (pl. depresszió, érzelmi labilitás és aluszékonyság). Az alfainterferonokkal megfigyelt további KIR-i hatások közé tartozik az agresszív viselkedés (ami olykor mások ellen irányuló, pl. gyilkossági gondolatok), bipoláris zavarok, mánia, zavartság és a megváltozott elmeállapot. A betegeknél gondosan figyelni kell, hogy fellép-e náluk bármilyen pszichés zavarra utaló jel vagy tünet. Ha ilyen tünetek jelentkeznek, az ilyen nemkívánatos hatások potenciális súlyosságára a gyógyszert felíró orvosnak gondolnia kell, s a megfelelő terápia bevezetésének szükségessége megfontolandó. Ha a pszichiátriai tünetek tartósan fennállnak vagy romlanak, illetve öngyilkossági vagy gyilkossági késztetés állapítható meg, javasolt az IntronA leállítása és a beteg követése, és ha szükséges, pszichiátriai kezelés megkezdése. Súlyos pszichiátriai állapotban szenvedő, vagy ilyen kórelőzménnyel rendelkező betegek: Ha az interferon alfa-2b-kezelést szükségesnek tartják olyan felnőtt betegeknél, akiknél súlyos pszichiátriai állapot van jelen, vagy ilyen szerepel a kórelőzményben, a kezelés csak akkor kezdhető meg, ha a pszichiátriai állapot megfelelő, személyre szabott diagnosztikája és terápiás ellátása biztosított. - Az interferon alfa-2b alkalmazása ellenjavallt olyan gyermekeknél és serdülőknél, akiknek súlyos pszichiátriai betegségük van, vagy ilyen szerepel az anamnézisükben (lásd 4.3 pont). Szerhasználatban/abúzusban szenvedő betegek: Azoknál a HCV-fertőzött betegeknél, akiknél egyidejűleg szerhasználati (alkohol, kannabis, stb.) betegség áll fenn, alfa interferon-kezelés alatt nagyobb a pszichiátriai betegségek kialakulásának vagy a már meglévő pszichiátriai kórképek exacerbatiójának a kockázata. Ha az alfa interferon-kezelést szükségesnek ítélik meg ezeknél a betegeknél, a pszichiátriai komorbiditások meglétét és egyéb szerhasználat potenciális lehetőségét a terápia megkezdése előtt gondosan értékelni és megfelelően kezelni kell. Amennyiben szükséges, megfontolandó egy mentálhigiénés gondozót vagy függőség-specialistát is bevonó, komplex megközelítés, a beteg értékelése, kezelése és követése céljából. A betegeket szorosan monitorozni kell a kezelés alatt és a kezelés befejezése után is. Pszichiátriai kórképek és a szerhasználat újbóli megjelenésekor vagy kialakulásakor korai beavatkozás ajánlott. Gyermekek- és serdülők: Növekedés és fejlődés (krónikus hepatitis C) A legfeljebb 48 hétig tartó interferon (standard és pegilált)/ribavirin kombinációs terápia ideje alatt a 3 és 17 év közötti betegeknél gyakran figyeltek meg fogyást és gátolt növekedést (lásd 4.8 és 5.1 pont). A standard interferon/ribavirin kombinációs terápiában részesített gyermekek hosszabb távú adatai is jelzik a növekedés visszamaradását (a magasság percentil kiindulási értékéhez képest > 15 percentiles csökkenését) a gyermekek 21%-nál (n=20), annak ellenére, hogy a kezelés több mint 5 éve befejeződött. Ezen gyermekek közül 14-nek a felnőttkori végleges testmagassága állt rendelkezésre, mely azt mutatta, hogy 10-12 évvel a kezelés befejezését követően 12 gyermeknél továbbra is megmaradt a növekedésbeli lemaradás (> 15 percentil). Az esetek egyenkénti előny/kockázat értékelése gyermekeknél A kezelés várható előnyeit alaposan mérlegelni kell a gyermekekkel és serdülőkkel végzett klinikai vizsgálatok során megfigyelt biztonságossági kockázatok figyelembe vételével (lásd 4.8 és 5.1 pont). - Fontos figyelembe venni, hogy a kombinációs kezelés gátolta a növekedést, ami néhány betegnél alacsonyabb felnőttkori végleges testmagasságot eredményezett. - Ezt a kockázatot a gyermek betegségének sajátosságaival kell összevetni, például a betegség progressziójára utaló bizonyítékkal (főként a fibrosissal), a betegség progresszióját hátrányosan befolyásoló társbetegségekkel (mint pl. HIV fertőzés), csakúgy mint a válaszadás prognosztikai faktoraival (HCV genotípus és vírus terheltség). Amennyiben lehetséges, a növekedésgátló hatás veszélyének csökkentése érdekében a gyermeket a pubertáskori hirtelen növekedés időszaka után kell kezelni. Nem áll rendelkezésre adat a nemi érésre kifejtett hosszú távú hatásokat illetően. Túlérzékenységi reakciók Az IntronA alkalmazása során ritkán észleltek akut túlérzékenységi reakciókat (urticariát, angiooedemát, hörgőgörcsöt, anaphylaxiát). Ha ilyen reakció jelentkezik, abba kell hagyni a gyógyszer adását, és meg kell kezdeni a szakszerű ellátást. Múló jellegű bőrkiütés kialakulása esetén nem szükséges abbahagyni a kezelést. Mellékhatások, beleértve a véralvadási idő megnyúlását és a májműködésbeli eltéréseket Középsúlyos-súlyos mellékhatások jelentkezésekor az IntronA adagolásának módosítása, ill. olykor a kezelés abbahagyása válhat szükségessé. Az IntronA cirrhosisos betegek esetében fokozza a decompensatio hepatis és a halál bekövetkezésének kockázatát. Az IntronA adását abba kell hagyni krónikus hepatitisben szenvedő betegek véralvadási paramétereinek megnyúlása esetén, mert ez a májműködés dekompenzációjára utalhat. Az IntronA adagolásának ideje alatt kialakuló májfunkciós zavar esetén a beteg állapotát gondosan figyelemmel kell kísérni, és a tünetek, panaszok rosszabbodása esetén a kezelést abba kell hagyni. Cirrhosisos betegek esetében a májenzimeket és a májfunkciót szorosan monitorozni kell. Hypotonia Az IntronA adagolása idején, ill. legfeljebb két nappal azt követően hypotonia léphet fel, ami támogató kezelést tehet szükségessé. Megfelelő folyadékbevitel szükségessége Az IntronA-val kezelt betegeknél folyamatosan biztosítani kell a megfelelő folyadékbevitelt, ugyanis egyes esetekben folyadékhiány okozta vérnyomásesést észleltek. Szükség lehet a folyadék pótlására. Lázas állapot Bár a lázas állapot az interferon-kezelés során gyakran észlelt influenzaszerű tünetcsoport részjelensége is lehet, a tartós lázas állapot egyéb okait ki kell zárni. Súlyos elesettséggel járó kórképekben szenvedő betegek Súlyos elesettséggel járó kórképekben, például légzőszervi betegségben (pl. krónikus obstruktív tüdőbetegség) vagy ketoacidosisra hajlamos diabetes mellitusban körültekintően kell alkalmazni az IntronA-t. Véralvadási zavarokban (pl. thrombophlebitis, tüdőembólia) vagy súlyos myelosuppressióban úgyszintén ajánlatos körültekintően eljárni. Tüdőt érintő állapotok Alfa-interferonnal – többek között IntronA-val - kezelt betegeken ritka esetben észleltek – olykor fatális kimenetelű – pulmonalis infiltrátumokat, pneumonitist és pneumoniát. A kór okát nem határozták meg. Gyakrabban számoltak be ilyen tünetekről, ha az alfa-interferont a „shosaikoto” nevű kínai gyógynövénykészítménnyel együtt alkalmazták (lásd 4.5 pont). Lázas állapot, köhögés, nehézlégzés vagy bármilyen más légzőszervi panasz esetén mellkasröntgen-vizsgálatot kell végezni. Ha a mellkasröntgen-vizsgálat pulmonalis infiltrátumokat mutat vagy légzésfunkció-károsodás észlelhető, gondosan monitorozni kell a beteg állapotát és szükség esetén abba kell hagyni az alfainterferon adását. Bár az előbbieket krónikus hepatitis C miatt alfa-interferonnal kezelt betegekeN sűrűbben észlelték, ezek előfordultak daganatos betegség miatt alkalmazott alfa-interferon-kezelés mellett is. Az alfa-interferon-kezelés azonnali abbahagyása és kortikoszteroidok alkalmazása úgy tűnik, összefüggésben áll a légzőszervi nemkívánatos hatások visszafejlődésével. Szemet érintő mellékhatások Alfa-interferonok adása után szórványosan észleltek szemet érintő mellékhatásokat (lásd 4.8 pont), pl. retinabevérzést, vattatépésszerű foltokat, serosus retinaleválást, továbbá a retinalis artéria, ill. véna elzáródását. Minden beteg esetében szemészeti vizsgálatot kell végezni a kezelés elkezdése előtt. Az IntronA-kezelés idején a látásélesség csökkenésére, látótérkiesésre vagy más szemészeti rendellenességre panaszkodó betegen azonnal teljes körű szemészeti vizsgálatot kell végezni. Az IntronA-kezelés ideje alatt ajánlatos rendszeres időközönként megismételni a szemészeti ellenőrzést, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a kísérőbetegség (pl. diabetes mellitus, hypertonia) szövődményeként retinopathia alakulhat ki. Új keletű vagy súlyosbodó szemészeti rendellenesség esetén megfontolandó az IntronA-kezelés abbahagyása. Tudatszint-csökkenés, kóma és encephalopathia Egyes, nagy dózisokkal kezelt betegeken (rendszerint időskorúakon) jelentősebb tudatszint-csökkenést és kómát észleltek, encephalopathiás eseteket is beleértve. Bár ezek a hatások általában reverzíbilisek, teljes megszűnésük néhány beteg esetében akár 3 hetet is igénybe vett. Nagy dózisú IntronA-kezelés mellett nagyon ritka esetben észleltek konvulziót. Előzőleg fennálló cardialis eltérésekkel rendelkező betegek Gondosan figyelni kell azokat az IntronA-terápiára szoruló felnőtt betegeket, akiknek a kórelőzményében pangásos szívelégtelenség, myocardialis infarctus szerepel, és/vagy akiknek ritmuszavara van vagy volt. Előzőleg fennálló cardialis eltérésekkel rendelkező és/vagy előrehaladott rákbetegségben szenvedőkön ajánlatos a kezelés elkezdése előtt, ill. alatt EKG-vizsgálatot végezni. A (zömmel supraventricularis eredetű) cardialis arrhythmiák a hagyományos kezelésre általában reagálnak, de az IntronA-kezelés abbahagyása is szükségessé válhat. Nem állnak rendelkezésre olyan adatok, melyek olyan gyermekekre és serdülőkre vonatkoznak, akiknek a kórtörténetében szívbetegség szerepel. Hypertriglyceridaemia Hypertriglyceridaemiát, illetve a hypertriglyceridaemia rosszabbodását figyelték meg, mely esetenként súlyos volt. Ezért javasolt a lipidszint ellenőrzése. Psoriasisban illetve sarcoidosisban szenvedő betegek Az alfa-interferon psoriasist és sarcoidosist súlyosbító hatásáról szóló beszámolók miatt, psoriasisban vagy sarcoidosisban szenvedő betegek esetében csak akkor alkalmazható IntronA, ha a kezelés várható előnyei felülmúlják annak lehetséges veszélyeit. Vese- és májgraftok kilökődése Az előzetes adatok azt mutatják, hogy az alfa-interferonnal történő kezelés összefüggésben állhat a vesegraftok kilökődésének gyakoribb előfordulásával. Májgraftok kilökődéséről is beszámoltak. Autoantitestek és autoimmun betegségek Alfa-interferonok alkalmazása során autoantitestek képződését és autoimmun betegségek fellépését észlelték. Autoimmun kórképekre hajlamos betegek fokozottan veszélyeztetettek lehetnek. Autoimmun betegségre utaló panaszok és tünetek esetén gondos értékelés szükséges, ill. mérlegelni kell az interferon-kezelés folytatásának várható előnyeit és lehetséges kockázatait (lásd még 4.4 pont, „ Krónikus hepatitis C, Monoterápia” (pajzsmirigy-működési rendellenességek), valamint 4.8 pont). Interferonnal kezelt krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél a Vogt-Koyanagi-Harada- (VKH-) szindróma eseteiről számoltak be. Ez a szindróma a szemet, a hallószervet, az agyhártyát és a bőrt érintő granulomatózus, gyulladásos elváltozás. Amennyiben VKH-szindróma gyanúja áll fenn, a vírusellenes kezelést le kell állítani, és kortikoszteroid-terápiát kell kezdeni (lásd 4.8 pont). Egyidejű kemoterápia Az IntronA és más kemoterápiás szerek (pl. Ara-C, ciklofoszfamid, doxorubicin, tenipozid) egyidejű alkalmazása fokozhatja a toxicitás veszélyét (súlyosságban, időtartamban), mely a gyógyszerek együttadása következtében életveszélyes vagy fatális lehet. A leggyakrabban észlelt, potenciálisan életveszélyes vagy fatális nemkívánatos események közé tartozik a mucositis, a hasmenés, a neutropenia, a vesekárosodás és az elektrolitzavarok. A fokozott toxicitás veszélye miatt körültekintően kell módosítani az IntronA és az egyidejűleg adott kemoterápiás szerek adagjait (lásd 4.5 pont). Az IntronA hidroxiureával történő együttes alkalmazása esetén a cutan vasculitis előfordulásának gyakorisága és súlyossága fokozódhat. Krónikus hepatitis C Ribavirinnel kombinált kezelés A ribavirin alkalmazási előírását is át kell tekinteni, amennyiben az interferon alfa-2b-t ribavirinnel együtt alkalmazzák krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. A krónikus hepatitis C klinikai vizsgálataiban minden résztvevőnél májbiopsziás vizsgálatot végeztek a bevonás előtt, ugyanakkor bizonyos esetekben (2-es vagy 3-as genotípussal fertőzötteknél) kórszövettani megerősítés nélkül is végezhető kezelés. Javasolt a hatályos terápiás ajánlásokban ellenőrizni, hogy a kezelés elkezdése előtt szükséges-e májbiopsziát végezni. Monoterápia A krónikus hepatitis C miatt IntronA-kezelésben részesülő felnőtt betegeknél ritkán pajzsmirigyműködési-rendellenesség (hypo- vagy hyperthyreosis) alakult ki. A klinikai vizsgálatok IntronA-val kezelt résztvevőinek 2,8%-ánál jelentkezett pajzsmirigyműködési-rendellenesség. A rendellenességek uralhatók voltak a pajzsmirigy-diszfunkció szokásos kezelésével. Nem ismert, hogy az IntronA milyen mechanizmussal befolyásolja a pajzsmirigy működését. A krónikus hepatitis C esetén az IntronA-kezelés elkezdése előtt meg kell határozni a TSH szérumszintjét. Az ekkor felfedezett pajzsmirigyműködési-rendellenességeket szokásos módon kell kezelni. Az IntronA adása abban az esetben kezdhető el, ha a gyógyszeres kezeléssel sikerül a normál tartományban tartani a TSH-szintjét. Ha az IntronA-kezelés ideje alatt pajzsmirigy-diszfunkcióra utaló tünetek jelentkeznek, meg kell határozni a TSH-szintet. Pajzsmirigy-diszfunkció esetén az IntronA adását akkor szabad folytatni, ha a gyógyszeres kezeléssel sikerül a normál tartományban tartani a TSH-szintjét. Az IntronA-kezelés felfüggesztése a kezelés során kialakult pajzsmirigy-diszfunkciót nem szűnteti meg (lásd még A pajzsmirigy kiegészítő ellenőrzése, főként gyermekek és serdülők esetében). A pajzsmirigy kiegészítő ellenőrzése, főként gyermekek és serdülők esetében Az interferon alfa-2b-vel és ribavirinnel kezelt gyermekek körülbelül 12%-ánál alakult ki thyreoideastimuláló hormon (TSH) emelkedése. További 4%-uknál a normálérték alsó határa alá történő átmeneti csökkenés volt tapasztalható. Az IntronA-kezelés megkezdése előtt a TSH-szintet meg kell határozni, és az ekkor felfedezett bármilyen pajzsmirigy-rendellenességet a szokásos módon kezelni kell. Az IntronA-kezelés abban az esetben kezdhető meg, ha a TSH-szintje gyógyszeresen a normál tartományban tartható. Interferon alfa-2b és ribavirin együttes alkalmazása során pajzsmirigyműködési zavart figyeltek meg. Pajzsmirigy-rendellenesség észlelésekor a pajzsmirigy állapotát ki kell vizsgálni, és a klinikumnak megfelelően kezelni kell. A pajzsmirigy-működési zavar (pl. TSH) kizárása érdekében a gyermekeket és serdülőket 3 havonta monitorozni kell. HCV/HIV társfertőzés HIV társfertőzéses, HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy) kezelésben részesülő betegeket fokozottan fenyegetheti a tejsavas acidózis kialakulásának kockázata. Körültekintően kell eljárni HAART kezelés mellett történő IntronA és ribavirin alkalmazásakor (lásd a ribavirin alkalmazási előírását). IntronA és ribavirin kombinációs terápiával és zidovudinnal kezelt betegeknél nagyobb lehet az anémia kialakulásának a kockázata. Előrehaladott májcirrhosisban szenvedő, HAART kezelésben részesülő, társfertőzéses betegeknél fokozott lehet a májműködés dekompenzációjának és a halálozásnak a kockázata. A kezelést alfainterferonnal önállóan vagy ribavirinnel kiegészítve a kockázat tovább növekedhet a betegek ezen alcsoportjában. HCV/HBV társfertőzés Hepatitis B vírus reaktiválódás eseteit (köztük súlyos szövődményekkel járókat is) jelentették hepatitis B és hepatitis C társfertőzésben szenvedő, interferonnal kezelt betegeknél. Úgy tűnik, hogy az ilyen reaktiváció gyakorisága alacsony. A hepatitis C interferonnal történő kezelésének megkezdése előtt minden betegnél hepatitis B szűrővizsgálatot kell végezni; a hepatitis B és C társfertőzésben szenvedő betegeket az érvényes klinikai irányelveknek megfelelően kell monitorozni és kezelni. Fog- és fogágybetegségek Akár a fog elvesztésével is járó fog- és fogágybetegségeket észleltek a IntronA és ribavirin kombinációban részesülő betegeknél. A IntronA és ribavirin kombinációval történő tartós kezelés során emellett a szájszárazság is károsító hatást gyakorolhat a fogakra és a szájnyálkahártyára. A betegeknek napi kétszer alaposan fogat kell mosniuk, és rendszeres fogászati ellenőrzésre kell járniuk. Ezenkívül néhány betegnél hányás jelentkezhet. Ilyen esetre a betegnek azt kell javasolni, hogy utána alaposan öblítse ki a száját. Laboratóriumi vizsgálatok A szisztémás IntronA-kezelés megkezdése előtt, ill. a kezelés ideje alatt időszakosan minden betegen el kell végezni a szokásos hematológiai és vérkémiai vizsgálatokat (teljes és minőségi vérkép, thrombocytaszám, elektrolitok, májenzimek, szérumfehérjék, szérumbilirubin és szérumkreatinin). Hepatitis B vagy C kezelésekor a vizsgálatokat a terápia 1., 2., 4., 8., 12., 16. hetében, majd ezt követően minden második hónapban kell elvégezni a kezelés befejezéséig. Ha az ALT aktivitása a kezelés előtti érték kétszeresére vagy afölé emelkedik, folytatható az IntronA-terápia, hacsak májelégtelenségre utaló panaszok és tünetek nem jelentkeznek. Az ALT aktivitás fokozódásának ideje alatt a következő májfunkciós értékeket kell kéthetente ellenőrizni: ALT, protrombinidő, alkalikus foszfatáz, albumin és bilirubin. Melanoma malignum kezelésekor az indukciós kezelés ideje alatt hetente, a fenntartó kezelés során havonta kell ellenőrizni a betegek májműködését, fehérvérsejtszámát és minőségi vérképét. A fertilitásra kifejtett hatás Az interferon károsíthatja a nemző-/fogamzóképességet (lásd 4.6 és 5.3 pont). Fontos információ az IntronA egyes összetevőivel kapcsolatban A készítmény 0,5 ml-enként kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz, azaz gyakorlatilag nátriummentes. Nyomonkövethetőség A biológiai készítmények nyomonkövethetőségének javítása érdekében, az alkalmazott készítmény nevét és gyártási tételszámát egyértelműen kell feltüntetni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Figyelmeztetni kell a betegeket, hogy az IntronA-kezelés ideje alatt jelentkezhet kimerültség, aluszékonyság vagy zavartság, ezért tanácsos mellőzni a járművezetést, ill. a gépek kezelését. 4.9 Túladagolás Egyetlen esetben sem számoltak be heveny klinikai tünetekben megnyilvánuló túladagolásról. Mindazonáltal mint minden más, farmakológiailag aktív készítmény esetében, tüneti kezelés, a beteg életfunkcióinak gyakori ellenőrzése és állapotának gondos megfigyelése javasolt. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Interakciós vizsgálatokat csak felnőttek körében végeztek. A kábító fájdalomcsillapítókat, az altatókat és nyugtatókat az IntronA-val kezelt betegeknél körültekintően kell alkalmazni. Az IntronA és más egyidejűleg adott gyógyszerek kölcsönhatásait nem tárták fel teljes körűen. Az IntronA és más potenciálisan myeloszuppresszív hatású szerek kombinációit körültekintően kell alkalmazni. Az interferonok befolyásolhatják az oxidatív anyagcsere-folyamatokat. Ezt figyelembe kell venni a szervezetben oxidatív metabolizmussal lebomló gyógyszerek – pl. xantinszármazékok (teofillin, aminofillin) – egyidejű adásakor. Xantinok egyidejű alkalmazásakor ellenőrizni kell a szérum teofillin szintjét, és ha szükséges, módosítani kell a gyógyszeradagot. Alfa-interferonnal - többek között IntronA-val - kezelt betegeknél ritka esetben észleltek – olykor fatális kimenetelű – pulomonalis infiltrátumokat, pneumonitist és pneumoniát. A kór okát nem határozták meg. Gyakrabban számoltak be ilyen tünetekről, ha az alfa-interferont „shosaikoto” kínai gyógynövénykészítménnyel együtt alkalmazták (lásd 4.4 pont). Az IntronA és más kemoterápiás szerek (pl. Ara-C, ciklofoszfamid, doxorubicin, tenipozid) egyidejű alkalmazása fokozhatja a toxicitás veszélyét (súlyosságban, időtartamban) (lásd 4.4 pont). A ribavirin alkalmazási előírását is át kell tekinteni, amennyiben az interferon alfa-2b-t ribavirinnel együtt alkalmazzák krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. Egy klinikai vizsgálat, mely a napi 600 mg telbivudin hetente egyszer 180 mikrogramm subcutan alkalmazott pegilált interferon alfa-2a-val történő kombinációjának alkalmazását tanulmányozta, azt mutatja, hogy ez a kombináció a peripheriás neuropathia kialakulásának megnövekedett kockázatával jár. Ezen események mechanizmusa nem ismert (lásd a telbivudin alkalmazási előírásának 4.3, 4.4 és 4.5 pontját). Továbbá, a telbivudin interferonokkal történő egyidejű alkalmazásának biztonságosságát és hatásosságát krónikus hepatitis B kezelésében még nem mutatták ki. Ezért az IntronA telbivudinnal kombinációban történő alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). 6.2 Inkompatibilitások Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A ribavirinnel kapcsolatos nemkívánatos hatásokat át kell tekinteni a ribavirin alkalmazási előírásában, amennyiben az interferon alfa-2b-t együtt alkalmazzák ribavirinnel krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeknél. A számos különböző javallat alapján széles dózistartományban (hajas sejtes leukaemiában 6 millió NE/m2/hét – melanomában 100 millió NE/m2/hét) folytatott klinikai vizsgálatok során leggyakrabban észlelt mellékhatások a lázas állapot, a kimerültség, a fejfájás és az izomfájdalom voltak. A kezelés szüneteltetésekor vagy abbahagyása után a lázas állapot és a kimerültség gyakran 72 órán belül megszűnt. Felnőttek A hepatitis C-ben szenvedő populáción végzett klinikai vizsgálatokban a betegek monoterápiaként vagy ribavirinnel együtt kapták az IntronA-t, 1 éven keresztül. Az említett vizsgálatokban minden beteg 3 millió NE IntronA-t kapott hetente háromszor. Az 1. táblázat a naiv, 1 éven keresztül kezelt betegeknél a klinikai vizsgálatok során regisztrált (kezeléssel összefüggésben álló) mellékhatások gyakoriságát tükrözi. A mellékhatások általában enyhék, illetve közepesen súlyosak voltak. Az 1. táblázatban felsorolt mellékhatások a klinikai vizsgálatok során és a forgalomba hozatalt követően tapasztaltakon alapulnak. A szervrendszeri kategóriákon belül a mellékhatások a következő előfordulási gyakoriság szerint vannak csoportosítva: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000, - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyossági sorrendben kerülnek megadásra. 1. táblázat A klinikai vizsgálatok során vagy a forgalomba hozatalt követően a monoterápiaként vagy ribavirinnel kombinációban adott IntronA-val kapcsolatosan jelentett mellékhatások Szervrendszerek Mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nagyon gyakori: Gyakori: Nem gyakori: Ritka: Nem ismert: Pharyngitis? , vírusinfekció? Bronchitis, sinusitis, herpes simplex (rezisztencia), rhinitis Bakteriális fertőzés Pneumonia§ , szepszis Hepatitis B reaktiváció a HCV/HBV társfertőzött betegeknél Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Nem ismert: Leukopenia Thrombocytopenia, lymphadenopathia, lymphopenia Aplasticus anaemia Tiszta vörösvértest-aplasia, idiopathiás thrombocytopeniás purpura, thromboticus thrombocytopeniás purpura Immunrendszeri betegségek és tünetek§ Nagyon ritka: Nem ismert: Sarcoidosis, a sarcoidosis súlyosbodása Szisztémás lupus erythematosus, vasculitis, rheumatoid arthritis (új, illetve súlyosbodó), Vogt-Koyanagi-Harada szindróma, akut túlérzékenységi reakciók, beleértve az urticariát, angioödémát, bronchospasmust, anafilaxiát§ Endokrin betegségek és tünetek Gyakori: Nagyon ritka: Hypothyreosis§ , hyperthyroeosis§ Diabetes, súlyosbodó diabetes Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Anorexia Hypocalcaemia, dehydratio, hyperurikaemia, szomjúság Hyperglykaemia, hypertriglyceridaemia§ , fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek§ Nagyon gyakori: Gyakori: Ritka: Nagyon ritka: Nem ismert: Depresszió, álmatlanság, szorongás, érzelmi labilitás? , izgatottság, idegesség Zavartság, alvászavar, libidócsökkenés Öngyilkossági gondolatok Öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet, erőszakos (olykor mások irányában tanúsított) viselkedés, pszichózis, beleértve a hallucinációkat Gyilkossággal kapcsolatos gondolatok, a mentális status megváltozása§ , mánia, bipoláris zavarok Idegrendszeri betegségek és tünetek§ Nagyon gyakori: Gyakori: Nem gyakori: Nagyon ritka: Nem ismert: Szédülés, fejfájás, koncentrációs zavar, szájszárazság Tremor, paraesthesia, hypaesthesia, migrén, kipirulás, aluszékonyság, ízérzés zavara Perifériás neuropathia Cerebrovascularis vérzés, cerebrovascularis ischaemia, konvulzió, tudatzavar, encephalopathia Mononeuropathiák, kóma§ Szembetegségek és szemészeti tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Ritka: Nem ismert: Homályos látás Conjunctivitis, látászavar, könnymirigy-rendellenesség, szemfájdalom Retinabevérzések§ , retinopathiák (beleértve a maculaoedemát), arteria, ill. vena retinae elzáródás§ , látóideg-gyulladás, papillaoedema, látásélesség-csökkenés, ill. látótérkiesés, vattatépésszerű foltok§ Serosus retinaleválás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori: Nagyon ritka: Vertigo, tinnitus Hallásvesztés, hallászavar Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori: Nem gyakori: Ritka: Nagyon ritka: Nem ismert: Palpitatio, tachycardia Pericarditis Cardiomyopathia Myocardialis infarctus, cardialis ischaemia Congestiv szívelégtelenség, pericardialis folyadékgyülem, arrhythmia Érbetegségek és tünetek Gyakori: Nagyon ritka: Hypertonia Perifériás ischaemia, hypotonia§ Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Nem ismert: Dyspnoe? , köhögés? Orrvérzés, légzési panaszok, orrdugulás, rhinorrhoea, improduktív köhögés Tüdőinfiltrátumok§ , pneumonitis§ Fibrosis pulmonum, pulmonális artériás hipertónia#M Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Nem ismert: Hányinger/hányás, hasi fájdalom, hasmenés, stomatitis, dyspepsia Stomatitis ulcerosa, fájdalom a has jobb felső negyedében, glossitis, gingivitis, székrekedés, laza széklet Pancreatitis, ischaemiás colitis, colitis ulcerosa, fogínyvérzés Fogágybetegségek k.m.n., fogbetegségek k.m.n., a nyelv pigmentációja§ Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Gyakori: Nagyon ritka: Hepatomegalia Hepatotoxicitás, (beleértve a halálos kimenetelt) A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Alopecia, pruritus? , bőrszárazság? , bőrkiütés? , fokozott verejtékezés Psoriasis (új keletű vagy súlyosbodó) § , maculopapulosus bőrkiütés, erythemás bőrkiütés, ekzema, bőrpír, bőrbetegségek Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermalis necrolysis, erythema multiforme A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Myalgia, arthralgia, mozgásszervi fájdalom Arthritis Rhabdomyolysis, myositis, lábszárgörcs, hátfájás Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori: Nagyon ritka: Gyakori vizelés Veseelégtelenség, beszűkült vesefunkció, nephrosis szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori: Amenorrhoea, emlőfájdalom, dysmenorrhoea, menorrhagia, menstruációs zavar, hüvelybetegség Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori: Gyakori: Nagyon ritka: Gyulladás az injekció helyén, reakció az injekció helyén? , kimerültség, hidegrázás, lázas állapot§ , influenzaszerű tünetek§ , gyengeség, ingerlékenység, mellkasi fájdalom, rossz közérzet Fájdalom az injekció helyén Szövetelhalás az injekció helyén, arcvizenyő Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nagyon gyakori: Fogyás *Ezek az események csak IntronA monoterápia esetén voltak gyakoriak § Lásd 4.4 pont #M Interferon tartalmú készítmények csoportjára vonatkozó általános megjelölés, lásd alább a Pulmonális artériás hipertónia részt A felsorolt mellékhatásokat IntronA monoterápia mellett is észlelték. A hepatitis C kezelése során regisztrált mellékhatások alapvetően nem különböznek az egyéb javallatok alapján végzett IntronA-kezelés mellett jelentett mellékhatásoktól, figyelembe véve a nagyobb dózisok esetében várható megnövekedett előfordulási gyakoriságot. Például melanomás betegeken nagydózisú adjuváns IntronA-val végzett vizsgálatban gyakrabban jelentkezett kimerültség, lázas állapot, izomfájdalom, neutropenia/anaemia, étvágytalanság, émelygés és hányás, hasmenés, hidegrázás, influenzaszerű panaszok, depresszió, alopecia, ízérzészavar és szédülés a hepatitis C indikációban végzett vizsgálatokhoz képest. A nagydózisú kezelés során a mellékhatások súlyossága is fokozódott (a betegek 66%-ában WHO 3., 14%-ában WHO 4. fokozatú) az alacsonyabb dózisoknál tapasztalt enyhe, illetve közepesen súlyos szinthez képest. A mellékhatások általában dózismódosítással uralhatók voltak. A szív- és érrendszeri mellékhatások - különösen a ritmuszavarok -, úgy tűnik, leginkább a kórelőzményben szereplő szív- és érrendszeri betegségekkel, valamint cardiotoxicus hatású szerekkel végzett korábbi kezeléssel hozhatók összefüggésbe (lásd 4.4 pont). Ritkán beszámoltak szívbetegségben nem szenvedő betegeken cardiomyopathiáról, mely az alfa-interferon abbahagyásával esetleg visszafordítható (lásd 4.4 pont). Az alfa interferon készítmények esetében pulmonális artériás hipertónia (PAH) eseteiről számoltak be, leginkább a PAH kockázati tényezőivel (például portális hipertónia, HIV-fertőzés, cirrózis) rendelkező betegeknél. Az eseményekről különböző időpontokban számoltak be, jellemzően több hónappal az alfa interferon kezelés kezdetét követően. Az alfa-interferonok alkalmazása során számos különböző autoimmun, ill. immunmediált rendellenességet észleltek, pl. pajzsmirigyműködési-rendellenességet, szisztémás lupus erythematosust, (új, illetve súlyosbodó) rheumatoid arthritist, idiopathiás és thromboticus thrombocytopeniás purpurát, vasculitist, neuropathiát, beleértve a mononeuropathiákat is (lásd még 4.4 pont). A klinikailag jelentős – leggyakrabban napi 10 millió NE-nél nagyobb dózisoknál jelentkező – laboratóriumi rendellenességek közé tartoznak: a granulocyta- és a fehérvérsejtszám csökkenése, a hemoglobinszint és a thrombocytaszám csökkenése, az alkalikus foszfatáz, az LDH, a szérumkreatinin és szérumkarbamid-nitrogén emelkedése. Közepes fokú és általában reverzíbilis pancytopeniát jelentettek. A szérum-ALT/AST (SGPT/SGOT) aktivitásának abnormális fokozódását észlelték egyes, hepatitisben nem szenvedő betegeken, továbbá néhány hepatitis B-vel fertőzött betegen, miközben a virális DNSp kimutathatósága megszűnt. Gyermekek és serdülők Krónikus hepatitis C - Kombinációs kezelés ribavirinnel Több klinikai vizsgálatban, melyet 118 gyermeken és serdülőn végeztek (3 és 16 év között), a mellékhatások miatt a kezelést a betegek 6%-a hagyta abba. Általánosságban, a mellékhatásprofil a vizsgált, korlátozott méretű, gyermekekből és serdülőkből álló populációban hasonló volt a felnőtteknél megfigyelthez, azonban van egy specifikus gyermekgyógyászati szempont a növekedés gátlására vonatkozóan, ugyanis a testmagasság percentil (9 percentiles átlagos percentil-csökkenés) és a testsúly percentil (13 percentiles átlagos percentil-csökkenés) csökkenését észlelték a kezelés alatt. A kezelést követő 5 éves követés során a gyermekek átlagos magassága 44 percentil volt, mely alacsonyabb, mint a normatív populáció medián értéke és alacsonyabb, mint amekkora az átlagos kiindulási magasságuk volt (48 percentil). A 97 gyermekből 20-nál (21%) > 15-tel csökkent a magasság percentil, 20-ból 10 gyermeknél > 30-cal csökkent a magasság percentil a kezelés kezdetétől a hosszú távú (legfeljebb 5 éves) követés végéig. Ezen gyermekek közül 14-nek a felnőttkori végleges testmagassága állt rendelkezésre, mely azt mutatta, hogy 10-12 évvel a kezelés befejezését követően 12 gyermeknél továbbra is megmaradt a növekedésbeli lemaradás (> 15 percentil). A legfeljebb 48 hétig tartó IntronA és ribavirin kombinációs kezelés során növekedésgátlást figyeltek meg, amely néhány betegnél alacsonyabb felnőttkori végleges testmagasságot eredményezett. Konkrétan, a kiindulástól a hosszú távú követés végéig az átlagmagasság percentilben mért csökkenés a legjelentősebb a pubertáskorú gyermekeknél volt (lásd 4.4 pont). Továbbá öngyilkossági késztetést vagy kísérletet gyakrabban jelentettek, mint felnőtt betegeknél (2,4% szemben az 1%-kal) a kezelés alatt és a kezelés utáni 6 hónapos követés során. A felnőtt betegekhez hasonlóan a gyermekek és serdülők is tapasztaltak egyéb pszichiátriai nemkívánatos eseményeket (pl. depresszió, érzelmi labilitás és aluszékonyság) (lásd 4.4 pont). Ezenkívül, a felnőtt betegekkel összehasonlítva gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban jelentkezett elváltozás az injekció beadásának helyén, valamint lázas állapot, étvágytalanság, hányás és érzelmi labilitás. A dózis módosítására a betegek 30%-ánál volt szükség, leggyakrabban anémia és neutropenia miatt. A 2. táblázatban felsorolt mellékhatások két, gyermekekkel és serdülőkkel végzett multicentrikus klinikai vizsgálat során tapasztaltakon alapulnak. A szervrendszeri kategóriákon belül a mellékhatások a következő előfordulási gyakoriság szerint vannak csoportosítva (nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100,- < 1/10). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyossági sorrendben kerülnek megadásra. 2. táblázat Az IntronA és ribavirin kombinációs kezelésben részesült gyermekekkel és serdülőkkel végzett klinikai vizsgálatok során gyakran és nagyon gyakran jelentett mellékhatások Szervrendszerek Mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nagyon gyakori: Gyakori: Vírusfertőzés, pharyngitis Gombafertőzés, bakteriális fertőzés, pulmonalis fertőzés, otitis media, fogtályog, herpes simplex, húgyúti fertőzés, vaginitis, gastroenteritis Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is) Gyakori: Neoplazma (nem meghatározott) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Anaemia, neutropenia Thrombocytopenia, lymphadenopathia Endokrin betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Hypothyreosis§ , Hyperthyreosis§ , virilismus Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Anorexia Hypertriglyceridaemia§ , hyperurikaemia, fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek§ Nagyon gyakori: Gyakori: Depresszió, érzelmi labilitás, álmatlanság Öngyilkossági gondolatok, agresszív reakció, zavartság, viselkedési zavar, izgatottság, somnambulismus, szorongás, idegesség, alvászavar, szokatlan álmok, apátia Idegrendszeri betegségek és tünetek§ Nagyon gyakori: Gyakori: Fejfájás, szédülés Hyperkinesis, tremor, dysphonia, paresthaesia, hypaesthesia, hyperaesthesia, koncentrációs zavar, aluszékonyság Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori: Conjunctivitis, szemfájdalom, látászavar, könnymirigy-rendellenesség Érbetegségek és tünetek Gyakori: Kipirulás, sápadtság Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: Dyspnoe, tachypnoe, epistaxis, köhögés, orrdugulás, orrirritáció, rhinorrhoea, tüsszögés Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: Gyakori: Hasmenés, hányás, hányinger, hasi fájdalom Szájfekély, stomatitis ulcerosa, stomatitis, fájdalom a has jobb felső negyedében, dyspepsia, glossitis, gastrooesophagealis reflux, végbélbetegség, emésztőrendszeri zavar, székrekedés, laza széklet, fogfájás, fogbetegség Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Gyakori: Kóros májfunkció A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Gyakori: Alopecia, bőrkiütés Fényérzékenységi reakció, maculopapulosus bőrkiütés, ekzema, acne, bőrelváltozás, körömeltérés, bőrelszíneződés, pruritus, bőrszárazság, erythema, bevérzések, fokozott verejtékezés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori: Arthralgia, myalgia, mozgásszervi fájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori: Enuresis, mictiós zavar, vizelet-inkontinencia A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori: Lányok: amenorrhoea, menorrhagia, menstruációs zavar, hüvelybetegség Fiúk: herefájdalom Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori: Gyakori: Gyulladás az injekció helyén, reakció az injekció helyén, kimerültség, hidegrázás, lázas állapot§ , influenzaszerű tünetek§ , rossz közérzet, ingerlékenység Mellkasi fájdalom, asthenia, oedema, fájdalom az injekció helyén Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nagyon gyakori: Növekedés ütemének csökkenése (testmagasság- és/vagy testsúlycsökkenés a korosztályhoz képest)§ Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Gyakori: Repedezett bőr § Lásd 4.4 pont Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: interferon alfa-2b, ATC kód: L03A B05. Az IntronA rekombináns géntechnológiával előállított, nagy tisztaságú, steril, stabil interferon alfa-2b készítmény. A rekombináns interferon alfa-2b kb. 19 300 dalton molekulatömegű, vízben oldódó fehérje, melyet humán leukocytákból kivont, interferon alfa-2b gént hordozó, géntechnológiai eljárásokkal előállított plazmid-hibridet tartalmazó E. coli baktériumklónnal termeltetnek. Az IntronA aktivitását nemzetközi egységben (NE) fejezik ki: 1 mg rekombináns interferon alfa-2b fehérje aktivitása 2,6 × 108 NE. A nemzetközi egységet úgy állapítják meg, hogy a rekombináns interferon alfa-2b aktivitását az Egészségügyi Világszervezet által elfogadott, nemzetközi referenciakészítmény (humán leukocyta interferon) aktivitásához viszonyítják. Az interferonok családjába kisméretű, kb. 15 000-21 000 dalton tömegű fehérjemolekulák tartoznak. Sejtek termelik és szekretálják vírusfertőzések vagy különféle szintetikus és biológiai induktorok hatására. Az interferonoknak három fő osztályuk ismert: alfa, béta és gamma. Ez a három fő osztály önmagán belül sem homogén; az interferonok több különböző molekulaszerkezetű válfaját is tartalmazhatják. Több mint 14, genetikailag különböző humán alfa interferon ismert. Az IntronA besorolása szerint rekombináns interferon alfa-2b. Az interferonok specifikus sejtfelszíni receptorokhoz kapcsolódva fejtik ki sejtszintű hatásaikat. A humán lymphoblastoid (Daudi) sejtek felszínéről izolált humán interferon-receptorok erősen aszimmetrikus fehérjéknek tűnnek. Szelektíven kötik a humán interferont a murin eredetűekkel szemben, ami fajspecificitásra utal. Más interferonokkal folytatott vizsgálatok fajspecificitást mutattak. Mindazonáltal, egyes majomfajok (pl. a rhesus majmok) fogékonyak a humán 1-es típusú interferonok farmakodinámiás serkentő hatására. Több vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a sejtmembránhoz kapcsolódott interferon intracelluláris folyamatok összetett sorozatát indítja el, többek között bizonyos enzimeket indukál. Feltételezik, hogy ezek a folyamatok a felelősek – legalább is részben – az interferonok különféle sejtszintű hatásaiért, például vírusokkal fertőzött sejtekben a vírusreplikáció gátlásáért, a sejtproliferáció gátlásáért, valamint az immunmoduláns hatásokért, amilyenek a macrophagok fagocitáló aktivitásának serkentése és a lymphocyták célsejtekkel szembeni specifikus cytotoxicitásának fokozása. A felsorolt aktivitások bármelyike vagy mindegyik közrejátszhat az interferonok terápiás hatásaiban. A rekombináns interferon alfa-2b állati, ill. emberi eredetű sejtkultúrákban, továbbá állatokba implantált humán daganat-xenograftokon sejtburjánzást gátló hatást fejtett ki. Jelentős immunmoduláns aktivitást mutatott in vitro körülmények között. A rekombináns interferon alfa-2b a vírusreplikációt is gátolja in vitro és in vivo. Bár a rekombináns interferon alfa-2b pontos antivirális mechanizmusa nem ismert, úgy tűnik, hogy a gazdasejt anyagcseréjét változtatja meg. Ennek hatására gátlódik a vírusreplikáció, ill. ha vírusreplikáció történik, a keletkezett virionok képtelenek kijutni a sejtből. Krónikus hepatitis B Négy-hat hónapon keresztül interferon alfa-2b-vel kezelt betegeken szerzett új keletű klinikai tapasztalatok alapján a kezelés képes eltüntetni a szérumból a HBV-DNS-t. Javulás volt megfigyelhető a máj szövettani képében. Olyan felnőtt korú betegeknél, akiknél eltűnt a HBeAg és a HBV-DNS, a morbiditás és mortalitás szignifikáns csökkenését tapasztalták. Krónikus aktív hepatitis B-ben szenvedő gyermekeket kezeltek interferon alfa-2b-vel (hetente 3-szor 6 millió NE/m2 dózissal 6 hónapon keresztül). A vizsgálat metodikai hiányosságai következtében nem sikerült bizonyítani a kezelés hatásosságát. Ráadásul, az interferon alfa-2b-vel kezelt gyermekeknél a növekedés ütemének lassulását és bizonyos esetekben depresszió kialakulását észlelték. Krónikus hepatitis C felnőtt betegeknél Interferon-ribavirin kombinációs kezelésben részesülő felnőttek esetében a tartós válasz aránya 47%. Kiemelkedő hatásosságot sikerült kimutatni pegilált interferon és ribavirin kombinációjával (egy 10,6 mg/ttkg-nál magasabb ribavirin dózist alkalmazó, naiv betegeken végzett tanulmány során az elért tartós válasz aránya 61% volt, p< 0,01). A monoterápiaként alkalmazott, vagy ribavirinnel kombinált IntronA hatásait 4 randomizált, III. fázisú klinikai vizsgálat értékelte 2552 interferon-naiv, krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegen. A vizsgálatok az önmagában, illetve a ribavirinnel együtt adott IntronA hatásosságát hasonlították össze. A hatásosságot a kezelés befejezése után 6 hónappal is fennálló, tartós virológiai válaszként definiálták. Ezekben a vizsgálatokban krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek vehettek részt, akiknél a diagnózist polimeráz-láncreakcióval (PCR) detektált HCV-RNS-pozitivitással (> 100 kópia/ml) igazolták, és akiknél a májbiopszia szövettani lelete (más okra vissza nem vezethető) krónikus hepatitist bizonyított, és a szérum ALT-aktivitása is kóros volt. Az IntronA-t heti 3-szor 3 millió NE dózisban monoterápiaként, vagy ribavirinnel kombinálva alkalmazták. Ezekben a vizsgálatokban a betegek zömét egy éven keresztül kezelték. A tartós virológiai válasz detektálásának érdekében minden beteget a kezelés befejezésétől számított további 6 hónapon keresztül követtek. Az egy éven keresztül önmagában vagy ribavirinnel kombináltan alkalmazott IntronA-kezeléssel elért tartós virológiai válasz gyakoriságát az egyes kezelési csoportokban (két vizsgálat eredményei alapján) a 3. táblázat mutatja. A kezelést ribavirinnel kiegészítve legalább kétszeresére fokozódott az interferon-naiv, krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegek kezelésére adott IntronA hatásossága. Ismeretes, hogy a HCV genotípusa és a kezelés előtti vírusterhelés nagysága prognosztikai tényezőként befolyásolják a kezelésre adott választ. Az IntronA monoterápiához képest az IntronA és ribavirin kombinációval elért magasabb terápiás válaszarány minden alcsoportban igazolódott. Az IntronA + ribavirin kombináció nagyobb hatásossága különösen a betegek legnehezebben kezelhető csoportjában (1-es genotípus okozta, magas vírusterheléssel járó fertőzés) jelentős (3. táblázat). Ezekben a vizsgálatokban az előírásokat betartó gyógyszerszedés növelte a terápiás válasz gyakoriságát. A vírus genotípusától függetlenül, azok az IntronA és ribavirin kombinációban részesülő betegek, akik a kezelés ? 80%-át megkapták gyakrabban értek el tartós választ 6 hónappal az 1 éves kezelés után, mint azok, akik a kezelés < 80%-át kapták meg (56% szemben a 32%-kal a C/I98-580-as vizsgálatban). 3. táblázat A tartós virológiai válasz gyakorisága IntronA + ribavirin (egyéves kezelés) esetén a genotípus és a vírusterhelés függvényében HCV genotípus I N=503 C95-132/I95-143 I/R N=505 C95-132/I95-143 I/R N=505 C/I98-580 Összes genotípus 16% 41% 47% 1-es genotípus 9% 29% 33% 1-es genotípus ? 2 millió kópia/ml 25% 33% 45% 1-es genotípus > 2 millió kópia/ml 3% 27% 29% 2-es / 3-as genotípus 31% 65% 79% I IntronA (3 millió NE hetente 3-szor). I/R IntronA (3 millió NE hetente 3-szor) + ribavirin (1000/1200 mg/nap). HCV/HIV társfertőzésben szenvedő betegek Két klinikai vizsgálatot végeztek HIV és HCV társfertőzésben szenvedő betegeken. Összességében elmondható, hogy mindkét vizsgálatban az IntronA és ribavirin kombinációt kapó betegek kisebb valószínűséggel reagáltak, mint a pegilált interferon alfa-2b és ribavirin kombinációt kapók. Mindkét vizsgálat kezelésre adott válaszai a 4. táblázatban láthatók. Az 1-es számú vizsgálat (RIBAVIC; P01017) randomizált, multicentrikus vizsgálat volt, melybe 412, korábban nem kezelt, krónikus hepatitis C-ben szenvedő, HIV-vel társfertőzött, felnőtt beteget vontak be. A betegeket 48 hétig tartó, pegilált interferon alfa-2b (1,5 ?g/ttkg/hét) és ribavirin (800 mg/nap) vagy interferon alfa-2b (hetente 3-szor 3 millió NE) és ribavirin (800 mg/nap) terápiára randomizálták, 6 hónapos követési időszakkal. A 2-es számú vizsgálat (P02080) randomizált, egycentrumos vizsgálat volt, melybe 95, korábban nem kezelt, krónikus hepatitis C-ben szenvedő, HIV-vel társfertőzött felnőtt beteget vontak be. A betegeket pegilált interferon alfa-2b (100-150 ?g/hét, testtömeg alapján adva) és ribavirin (800-1200 mg/nap, testtömeg alapján adva) vagy IntronA (hetente 3-szor 3 millió NE) és ribavirin (800-1200 mg/nap, testtömeg alapján adva) terápiára randomizálták. A kezelés időtartama 48 hét v | 
