Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Kemény kapszula. 2-es méretű, világoskék, átlátszatlan felsőrészű, D75M kódjelű, színtelen, átlátszó alsórészű, D75M kódjelű keményzselatin kapszulába töltött 209,05 mg fehér vagy krémszínű pellet. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóPharmaSwiss Česká republika s.r.o. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz gyomorsav rezisztens diklofenák pellet formában és 50 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz retard diklofenák pellet formában kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag: 5,4 mg nátriumot tartalmaz kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Gyomorsav-rezisztens diklofenák pellet: vízmentes kolloid szilícium-dioxid, propilénglikol, povidon K 25, talkum, metakrilsav-etil-akrilát-kopolimer (1:1), mikrokristályos cellulóz. Retard diklofenák pellet: trietil-citrát, ammónium-metakrilát-kopolimer A típus (Eudragit RL 100), vízmentes kolloid szilícium-dioxid, ammónium-metakrilát-kopolimer B típus (Eudragit RS 100), talkum, povidon K 25, mikrokristályos cellulóz. Kapszulatok: Felső rész: indigó kármin (E132), titán-dioxid (E171), tisztított víz, zselatin Alsó rész: tisztított víz, zselatin Jelölő festék: titán-dioxid (E171), sellak, propilénglikol Javallat4.1 Terápiás javallatok Akut, gyulladásos fájdalmak kezelése 18 éven felüliek számára: * fájdalmas poszttraumás gyulladásos állapotok (például rándulás, duzzanat); * degeneratív rheumás betegségek, mint polyarthritis chronica, spondylarthritis ankylopoetica, arthrosis, spondylarthrosis és spondylarthritis; * extraarticularis rheuma, * posztoperatív gyulladás és fájdalom (például fogorvosi, illetve ortopédiai sebészi beavatkozást követően); * fájdalmas és/ vagy gyulladásos nőgyógyászati állapotok (például primer dysmenorrhoea vagy adnexitis) esetén, illetve * adjuváns szerként a fül, orr és gége súlyos fájdalmas gyulladásaiban, mint tonsillopharyngitis, otitis. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A dózist a kórképnek megfelelően egyénileg kell meghatározni. Az ajánlott adag napi 75-150 mg. Felnőtteknek Napi 1×1 kapszula (75 mg). Ez szükség esetén a kétszeresére emelhető (napi 2×1 kapszula). Rövid ideig, amennyiben - elsősorban reggelente - nagyon súlyos panaszok lépnek fel, a napi 2 kapszula egyszerre is bevehető. Különleges betegcsoportok Idősek: Az adagolás specifikus módosítása nem szükséges. A mellékhatás-profil miatt az idős betegek kezelését fokozott figyelemmel kell kísérni. Vesekárosodás: Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodás esetén a dózis csökkentése nem szükséges (súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél ellenjavallt). Májkárosodás: Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodás esetén a dózis csökkentése nem szükséges (súlyos májkárosodásban ellenjavallt). Gyermekek és serdülők: A Diclofenac Duo 75 mg gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére nem alkalmazható. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések" című pontot). Az alkalmazás módja A kapszulát szétrágás nélkül, bőséges folyadékkal, étkezés előtt vagy közben kell bevenni. Széttörni nem szabad. Figyelmeztetés4.4 "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések" című pontot). Az alkalmazás módja A kapszulát szétrágás nélkül, bőséges folyadékkal, étkezés előtt vagy közben kell bevenni. Széttörni nem szabad. 4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység, * Ha az anamnézisben acetilszalicilsav, vagy más nem-szteroid antirheumatikum / gyulladáscsökkentő (NSAID) bevételét követően bronchospasmus, asthma, rhinitis vagy urticaria már előfordult, * Tisztázatlan haemopoeticus zavar esetében, * Amennyiben fennálló, vagy az anamnézisben ismételten előforduló pepticus fekély vagy vérzés (igazolt fekély vagy vérzés legalább 2 különböző alkalommal) szerepel, * Ha korábbi NSAID kezelés során gastrointestinalis vérzés vagy perforáció előfordult, * Cerebrovascularis vagy egyéb aktív vérzés esetén, * Súlyos máj- és vesekárosodás * Súlyos szívkárosodás, * Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II-IV. stádium), ischaemiás szívbetegség, perifériás artéria-betegség és/vagy cerebrovascularis betegség * A terhesség utolsó trimesztere (lásd 4.6 pont). 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Általános A többi NSAID-hoz hasonlóan, allergiás reakciók, köztük anaphylaxiás/anaphylaktoid reakciók ritkán előfordulhatnak korábbi expozíció nélkül is, a diklofenák adása során. A hypersensitiv reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely szívizom infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik. A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák farmakodinámiás hatásai miatt elfedheti a fertőzés jeleit és tüneteit. Ezért javasolt, hogy a beteg azonnal forduljon orvoshoz, ha fertőzésre utaló tünetek jelentkeznek, vagy azok romlanak a diklofenák kezelés alatt. Ellenőrizni kell, hogy szükség van-e anti-infektív/antibiotikus kezelésre. A nemkívánatos hatások csökkenthetők, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a tünetek csökkentéséhez szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd a gastrointestinalis és cardiovascularis kockázatot lent). Gastrointestinalis biztonságosság Kerülni kell a diklofenák és szisztémás NSAID-ok, köztük a ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorok egyidejű alkalmazását, mivel nem áll rendelkezésre bizonyíték szinergista hatásra vonatkozóan, és fennáll az additív mellékhatások lehetősége. Idősek Óvatosság javasolt alapvető orvosi okokból. Különösképpen a legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása javasolt gyenge állapotú vagy alacsony testtömegű idős betegeknél. Idős betegeknél gyakrabban jelentkeznek mellékhatások a NSAID kezelés során, különösen a gastrointestinalis vérzés és perforáció, ami néha fatális kimenetelű. Gastrointestinalis vérzés, fekélyek és perforációk NSAID-ok alkalmazása kapcsán gastrointestinalis vérzés, fekélyek és perforációk előfordulását jelentették, néha fatális kimenetellel. Ezek előző figyelmeztető jelek vagy az anamnézisben szereplő súlyos gastrointestinalis események nélkül is előfordultak, a kezelés során bármikor. Általánosságban súlyosabb következményeik vannak időseknél. A gastrointestinalis vérzés, fekély vagy perforáció kockázata nagyobb magasabb NSAID dózisok esetén, valamint azoknál a betegeknél, akiknek az anamnézisében fekély szerepel, különösen akkor, ha vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt (lásd 4.3 pont), valamint időseknél. A GI toxicitás csökkentése érdekében ezeknél a betegeknél a kezelést a legalacsonyabb hatékony dózissal kell elkezdeni és fenntartani. Ezeknél a betegeknél, valamint azoknál, akiknél egyidejű alacsony dózisú acetilszalicilsav-kezelés (ASA), vagy más a gastrointestinalis vérzés kockázatát fokozó kezelésre (lásd 4.5 pont) van szükség, mérlegelni kell a kombinált protektív gyógyszeres kezelést (például mizoprosztol vagy proton pumpa inhibitor) (lásd 4.5 pont). Azon betegeknek, akiknek az anamnézisében gastrointestinalis toxicitás szerepel, különösen előrehaladott életkor esetén, minden szokatlan hasi tünetet (mindenekelőtt a gastrointestinalis vérzést) jelenteniük kell, különösen a kezelés elején. Óvatosság javasolt, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszert szed, ami fokozza a fekélyképződés vagy vérzés kockázatát, ilyenek például a szisztémás kortikoszteroidok, antikoagulánsok, például warfarin, szelektív szerotonin-visszavétel gátlók vagy a thrombocyta-aggregáció gátlók, például ASA (lásd 4.5 pont). Ha a diklofenákot szedő betegnél gastrointestinalis vérzés vagy fekély jelentkezik, a kezelést le kell állítani. Szoros orvosi utánkövetés és óvatosság szükséges colitis ulcerosában és Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák kezelés esetén is elengedhetetlen a szoros orvosi felügyelet, és különös óvatosság szükséges, ha a diklofenákot olyan betegnek rendelik, akinek gastrointestinalis (GI) betegségre utaló tünete van, vagy akinek az anamnézisében gyomor- vagy bélfekélyesedés, vérzés vagy perforáció szerepel (lásd 4.8 pont). Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak. Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Ha a beteg anamnézisében hypertonia és/vagy enyhe vagy mérsékelt cardialis dekompenzáció szerepel, megfelelő felügyeletre és tanácsra van szükség, mivel folyadékretenció és oedema kialakulását jelentették NSAID kezeléssel összefüggésben. A klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása, különösen nagy dózisok (150 mg naponta) és hosszú távú kezelés esetén, kis mértékben emelheti az artériás thromboembóliás események (például myocardialis infarctus és stroke) kockázatát. Kezeletlen hypertonia és/vagy pangásos szívelégtelenség (NYHA I) esetén a diklofenák kezelés csak gondos mérlegelést követően alkalmazható. A diklofenák csak alapos mérlegelést követően alkalmazható olyan betegek esetén, akiknél cardiovascularis események tekintetében jelentős kockázati tényezők állnak fenn (például magas vérnyomás, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás). Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai az adag emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, ill. a terápiára adott válaszát Bőrreakciók Nagyon ritkán súlyos, néhány esetben végzetes kimenetelű bőrreakciók kialakulásáról számoltak be NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban, beleértve az exfoliatív dermatitist, a Stevens-Johnson-szindrómát és a toxikus epidermalis necrolysist is (lásd 4.8 pont). A betegek e reakciók legnagyobb kockázatának valószínűleg a kezelés kezdeti szakaszában vannak kitéve, mert az esetek többségében a kezelés első hónapjára tehető a bőrreakciók kialakulása. Bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenység bármely egyéb jelének kialakulásakor a diklofenákkal történő kezelését le kell állítani. Májműködés Szoros orvosi felügyelet szükséges, ha a diklofenákot károsodott májműködésű betegnek rendelik, mivel állapotuk súlyosbodhat. A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák esetén is emelkedhet egy vagy több májenzim értéke. Tartós diklofenák kezelés esetén elővigyázatosságból rendszeresen ellenőrizni kell a májfunkciót. Ha a kóros májfunkciós értékek perzisztálnak vagy romlanak, ha a klinikai tünetek megfelelnek májbetegség kialakulásának, vagy egyéb manifesztáció jelentkezik (például eosinophila, bőrkiütés), a diklofenák adását le kell állítani. Hepatitis a diklofenák alkalmazása során prodromális tünetek jelentkezése nélkül is kialakulhat. Óvatosság szükséges, ha a diklofenákot porphyriaban szenvedő betegeknek adják, mivel az rohamot provokálhat. Károsodott vese- és szívműködés Mivel folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették NSAID-okkal, köztük diklofenákkal kapcsolatban is, különös óvatosság szükséges károsodott szív- vagy veseműködésű betegeknél, hypertonia esetén, idős betegeknél, egyidejűleg diuretikumot vagy a veseműködést szignifikánsan rontó gyógyszert kapó betegeknél, illetve azoknál, akiknek bármilyen okból jelentősen csökkent az extracelluláris folyadéktér térfogata, például nagy műtét előtt vagy után (lásd 4.3 pont). Elővigyázatosságként a vesefunkció monitorozása javasolt, ha a diklofenákot ilyen esetekben alkalmazzák. A kezelés leállítását követően általában helyreáll a kezelés előtti állapot. Haematológiai hatások A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák is gátolhatja átmenetileg a thrombocyta-aggregációt. A károsodott véralvadású betegeket gondosan monitorozni kell. A diklofenák alkalmazása csak rövid távú kezelésre javasolt. Tartós diklofenák kezelés esetén, a többi NSAID-hoz hasonlóan, javasolt a vérkép monitorozása. Légúti és allergiás betegségek Asthmában, szezonális allergiás rhinitisben, az orrnyálkahártya duzzanatában (mint orrpolip), krónikus obstruktív tüdőbetegségben vagy krónikus légúti fertőzésben (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekkel jár) szenvedő betegeknél gyakrabban jelentkezik az NSAID adását követően az asthma exacerbációjára hasonlító (úgynevezett analgetikummal szembeni intolerancia / analgetikum-asthma) reakció, Quincke-oedema vagy urticaria, mint más betegeknél. Ezért ezeknél a betegeknél speciális elővigyázatosság javasolt (fel kell készülni sürgősségi helyzetre). Ez érvényes azokra a betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, például bőrreakcióval, viszketéssel vagy csalánkiütéssel reagálnak. A diklofenák csak a haszon/kockázat gondos mérlegelését követően adható * veleszületett porfirin-anyagcsere zavarban (például akut intermittáló porphyria); * szisztémás lupus erythematosusban (SLE) vagy kevert kötőszöveti betegségben (lásd 4.8 pont). Különösen gondos orvosi ellenőrzésre van szükség a következő esetekben: * károsodott veseműködés; * kóros májműködés; * közvetlenül major műtét után; * légúti betegségben és allergiában szenvedő betegeknél; * más anyagokra allergiás reakcióval reagáló betegeknél, mivel ilyen esetben fokozott a túlérzékenységi reakció jelentkezésének kockázata a diklofenák adása esetén. Súlyos akut túlérzékenységi reakciók (mint anaphylaxiás shock) jelentkezését nagyon ritkán figyelték meg. A diklofenák bevételét követően jelentkező túlérzékenységi reakció első jelei esetén abba kell hagyni a diklofenák kezelést. A tüneteknek megfelelő orvosilag szükséges beavatkozásokat szakképzett személyeknek kell elkezdeniük. További információk Hosszú távú diklofenák kezelés esetén a vesefunkció és a vérképet rendszeresen ellenőrizni kell. Analgetikumok hosszú távú alkalmazása esetén fejfájás jelentkezhet, amit nem szabad a gyógyszer emelt dózisaival kezelni. Általánosságban, analgetikumok ismételt bevétele, különösen több analgetikus hatóanyag kombinálása esetén, tartós vesekárosodáshoz vezethet, a veseelégtelenség veszélyével (analgetikum-asszociált nephropathia). Az alkoholfogyasztással egyidejűleg szedett NSAID potenciálhatja a hatóanyag által okozott mellékhatásokat, különösen a gastrointestinalis traktust vagy a központi idegrendszert érintőket. A női fertilitásra vonatkozóan lásd a 4.6 pontot. Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Azoknak a betegeknek, akik a diklofenák szedése alatt látászavart, szédülést, aluszékonyságot vagy központi idegrendszeri zavarokat észlelnek, kerülniük kell a gépjárművezetést vagy a gépek kezelését. Ez különösen akkor érvényes, ha kölcsönhatás lép fel alkohollal. 4.9 Túladagolás Tünetek Nincs jellemző, a diklofenák túladagolás miatt kialakuló klinikai kép. A túladagolás központi idegrendszeri tüneteket (fejfájás, szédülés, álmosság és eszméletvesztés), hányást, emésztőrendszeri vérzést, hasmenést, fülzúgást vagy convulsiokat okozhat. Szignifikáns mérgezés esetén akut veseelégtelenség és májkárosodás kialakulása lehetséges. Terápiás intézkedések NSAID-okkal, köztük diklofenákkal történt akut mérgezés kezelése alapvetően szupportív intézkedésekből és szisztémás kezelésből áll. Szupportív intézkedéseket és szimptomatikus kezelést kell alkalmazni az olyan szövődmények esetén, mint a hypotonia, veseelégtelenség, convulsiok, gastrointestinalis zavar és légzésdepresszió. A specifikus terápiáknak, mint például a forszírozott diuresis, dialysis vagy haemoperfusio a NSAID-ok, köztük a diklofenák eliminálásában nincs szerepük a nagy fehérjekötődési aránya és extenzív metabolizmus miatt. Az aktív szén alkalmazását lehet mérlegelni a potenciális toxikus túladagolást követően, valamint szóba jön a gastricus dekontamináció (például hánytatás, gyomormosás) potenciálisan életet veszélyeztető túladagolás esetén. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Más NSAID-ok, beleértve a szalicilátokat is Több NSAID egyidejű szedése fokozhatja a gastrointestinalis fekélyek és vérzés kockázatát a szinergista hatás miatt. A diklofenák és más NSAID-ok egyidejű adása ezért nem javasolt. Digoxin, fenitoin, lítium A diklofenák szedése digoxin, fenitoin vagy lítium szedése alatt emelheti ezeknek a gyógyszereknek a vérkoncentrációját. A szérum lítium-szint monitorozása szükséges. A szérum digoxin és fenitoin szintjének monitorozása javasolt. Diuretikumok, ACE-gátlók és angiotenzin II antagonisták A többi NSAID-hoz hasonlóan a diklofenák használata diuretikummal vagy más vérnyomáscsökkentővel (például béta-blokkolóval, angiotenzin konvertáló enzim (ACE)-gátlóval, angiotenzin II antagonistával) csökkentheti a vérnyomáscsökkentő hatást. Ezért a kombinációt óvatosan kell alkalmazni, és betegek vérnyomását, különösen az időseknél, monitorozni kell. A betegeket megfelelően hidrálni kell, és mérlegelni kell a vesefunkció monitorozását az egyidejű kezelés elkezdésekor, és azt követően rendszeresen, különösen diuretikum és ACE-gátlók esetében, mivel ilyen esetben fokozott a nephrotoxicitás veszélye. A kálium-megtartó diuretikumokkal történő együttadás emelheti a szérum kálium-szintjét, amit ezért gyakran kell ellenőrizni (lásd 4.5 pont). Glükokortikoidok Fokozott a gastrointestinalis fekélyképződés vagy vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). Szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI-k) Az egyidejű alkalmazás esetén fokozódik a gastrointestinalis vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a diklofenák a klinikai hatásukat befolyásoló hatás nélkül adható együtt az orális antidiabetikumokkal. Azonban szórványos esetekben hypoglykaemia és hyperglykaemia is előfordult, ami az antidiabetikum dózisának módosítását tette szükségessé a diklofenák kezelés alatt. Emiatt a vércukorszint monitorozása javasolt elővigyázatosságból az egyidejű kezelés alatt. Metotrexát A diklofenák gátolhatja a metotrexát renális tubuláris clearance-ét, és ezzel növelheti a metotrexát szinteket. Óvatosság javasolt, ha NSAID-ot, beleértve a diklofenákot a metotrexát kezelés előtt vagy után 24 órán belül alkalmazzák, mivel a metotrexát vérkoncentrációja emelkedhet, és fokozódhat a vegyület toxicitása. Ciklosporin A diklofenák a többi NSAID-hoz hasonlóan fokozhatja a ciklosporin nephrotoxicitását a renális prosztaglandin szintézisre kifejtett hatáson keresztül. Ezért a diklofenákot alacsonyabb dózisban kell alkalmazni, mint a ciklosporint nem kapó betegeknél. Antikoagulánsok és thrombocyta-ellenes szerek Óvatosság szükséges, mivel az egyidejű alkalmazás fokozhatja a vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Bár a klinikai vizsgálatok során nem észlelték a diklofenák antikoagulánsok hatására kifejtett hatását, vannak olyan jelentések, melyek szerint fokozódott a vérzés kockázata diklofenákot és antikoagulánst egyidejűleg kapó betegeknél. Ezért ezeknek a betegeknek a szoros monitorozása javasolt. Probenecid A probenecid tartalmú gyógyszerek késleltetetik a diklofenák kiválasztódását. Kinolon-típusú antibakteriális szerek Szórványos esetekben convulsio előfordulását jelentették, ami a kinolonok és NSAID-ok egyidejű adásának lehet a következménye. Kolesztipol és kolesztiramin Ezek a szerek késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért javasolt, hogy a diklofenák bevétele és a kolesztipol/kolesztiramin alkalmazása között legalább 4-6 óra teljen el. Potens CYP2C9 inhibitorok Óvatosság javasolt, ha a diklofenákot potens CYP2C9 inhibitorokkal (mint szulfinpirazon és vorikonazol) adják együtt, mivel az együttadás jelentős mértékben növelheti a diklofenák plazma csúcskoncentrációját és expozícióját a diklofenák metabolizmus gátlása miatt. 6.2 Inkompatibilitások Nincs adat. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A következő kategóriákat alkalmazzák a mellékhatások értékelésére Nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szem előtt kell tartani, hogy a gyógyszer következőkben felsorolt mellékhatásai döntően dózisfüggőek és egyénenként különböznek. A leggyakrabban megfigyelt mellékhatások a gastrointestinalis tractust érintik. Pepticus fekély, perforáció vagy vérzés fordulhatnak elő, néha fatális kimenetellel, különösen időseknél (lásd 4.4 pont). Az alkalmazást követően jelentettek hányingert, hányást, hasmenést, puffadást, székrekedést, emésztési zavart, hasi fájdalmat, késlekedő székletet, haematemesist, fekélyes szájnyálkahártya-gyulladást, a colitis és Crohn-betegség súlyosbodását (lásd 4.4 pont). Ritkábban gastritis előfordulását figyelték meg. Oedema, hypertonia és szívműködési zavar előfordulását is jelentették NSAID kezeléssel összefüggésben. Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás thrombosisos események kockázata (például myocardialis infarctus vagy stroke), különösen a nagy adagok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd a 4.3 pont Ellenjavallatok, és a 4.4 pont Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések című pontokat). Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nagyon ritka: palpitatio, mellkasi fájdalom, oedema, szívműködés károsodása, myocardialis infarctus. Nem ismert: Kounis-szindróma Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: Nagyon ritka: hemopoetikus zavarok (anaemia, beleértve a haemolyticus és aplasticus anaemiát is, leukopenia, thrombocytopenia, pancytopenia, agranulocytosis). Ezek első tünetei lehetnek: láz, torokfájás, szájnyálkahártya-károsodás, influenza-szerű tünetek, súlyos kimerültség, orrvérzés és bőrvérzés. Hosszú távú kezelés esetén a vérképet rendszeresen ellenőrizni kell. Idegrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori: központi idegrendszeri zavarok, mint fejfájás, szédülés, nyugtalanság. Ritka: somnolentia. Nagyon ritka: cerebrovascularis történés, károsodott érzékelés, károsodott ízérzés, károsodott memória, convulsiok, tremor. Szembetegségek és szemészeti tünetek: Nagyon ritka: látászavar (homályos látás és diplopia). A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei: Gyakori: szédülés Nagyon ritka: tinnitus, átmeneti halláskárosodás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Előfordulhat pepticus fekély, perforáció vagy GI vérzés, néha fatális kimenetellel, különösen időseknél (lásd 4.4 pont). Gyakori: hányinger, hányás, hasmenés, emésztési zavar, bélgázosság, hasi fájdalom, étvágytalanság. Ritka: gastritis, emésztőrendszeri vérzés, véres hányás, véres hasmenés, véres széklet, emésztőrendszeri fekély (vérzéssel vagy perforációval, vagy anélkül). Nagyon ritka: pancreatitis, colitis (beleértve a haemorrhagiás colitist és a colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját) (lásd 4.4 pont), stomatitis, többek között fekélyes szájnyálkahártya-gyulladás, glossitis, nyelőcső károsodása, székrekedés, diaphragma-szerű bélszűkület. Nem ismert: Ischaemiás colitis A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni és orvoshoz kell fordulni, ha súlyos hasi fájdalom, vagy véres hányás vagy véres széklet jelentkezik. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori: oedema kialakulása, különösen szisztémás hypertoniában vagy vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Nagyon ritka: a veseszövet károsodása (interstitialis nephritis, papillaris necrosis), amit akut veseelégtelenség, proteinuria és/vagy haematuria kísérhet. Nephrosis szindróma. Rendszeresen ellenőrizni kell a vesefunkciót. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: bőrkiütés Ritka: urticaria Nagyon ritka: exanthema, ekcéma, erythema, erythema multiforme, exfoliativ dermatitis, hajhullás, viszketés, fényérzékenység, purpura (allergiás purpura is), és hólyagos bőrreakciók, mint Stevens-Johnson-szindróma és toxicus epidermalis necrolysis (Lyell-szindróma). Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nagyon ritkán leírták a gyulladás infekció miatti rosszabbodását (például necrotizáló fasciitis kialakulását), ami a szisztémás NSAID alkalmazással egyidőben jelentkezett. Ez valószínűleg a NSAID hatásmechanizmusával függ össze. Ha a diklofenák kezelés alatt infekció jelei jelentkeznek vagy romlanak, a betegnek késlekedés nélkül orvoshoz kell fordulnia. Ellenőrizni kell, hogy szükség van-e anti-infektív/antibiotikus kezelésre. Nagyon ritkán megfigyelték asepticus meningitis tüneteit tarkókötöttséggel, fejfájással, hányingerrel, hányással vagy tudatzavarral diklofenák adása alatt. Úgy tűnik, az autoimmun betegségben szenvedők (SLE, kevert kötőszöveti betegség) fogékonyabbak. Érbetegségek és tünetek Nagyon ritka: hypertonia, vasculitis. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka: asthma (a dyspnoe-t is beleértve). Nagyon ritka: pneumonitis Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka: túlérzékenységi, anaphylaxiás és/vagy anaphylaktoid reakciók (többek között hypotonia, tachycardia és shock). A beteget utasítani kell, hogy ilyen esetben azonnal forduljon orvoshoz, és hagyja abba a diklofenák szedését. Nagyon ritka: angioneuroticus oedema, oedema, beleértve az arcödémát, a nyelv duzzanatát, a gége duzzanatát, a légutak szűkületével. Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Gyakori: a szérum transzaminázok emelkedése. Ritka: hepatitis, sárgaság, májműködési zavar. Nagyon ritka: fulmináns hepatitis (prodromális tünetek nélkül), májnecrosis, májelégtelenség. A májfunkciós értékeket rendszeresen ellenőrizni kell tartós kezelés során. Pszichiátriai kórképek Nagyon ritka: dezorientáció, álmatlanság, ingerlékenység, pszichotikus reakciók, depresszió, szorongás, rémálmok. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Gyulladásgátlók és reuma-ellenes szerek ATC-kód: M01A B05 Hatásmechanizmus A diklofenák nem-szteroid gyulladásgátló hatóanyag, amely jelentős fájdalom- és gyulladáscsökkentő, továbbá lázcsillapító hatással rendelkezik. (A láz önmagában nem javallat a készítmény alkalmazására). Hatásmechanizmusában a prosztaglandin-bioszintézis gátlásának kísérletekkel igazolt módon alapvető jelentősége van. A prosztaglandinok jelentős szerepet töltenek be a gyulladásos folyamatok, a fájdalom és a láz patomechanizmusában. In vitro a diklofenák az emberi szervezetben elért plazmaszintnek megfelelő koncentrációban nem gátolta a proteoglikán-szintézist a porcszövetben. Farmakodinámiás hatások A diklofenák mérsékelt és súlyos fájdalmakban egyaránt jelentős analgesiás hatással rendelkezik. Gyulladás jelenlétében, például trauma esetén vagy sebészeti beavatkozást követően hatékonyan enyhíti a spontán, illetve a mozgásra bekövetkező fájdalmat, csökkenti a gyulladásos duzzanatokat és a sebödémát. Klinikai vizsgálatok azt is kimutatták, hogy primer dysmenorrhoea esetén csökkenti a fájdalmat és a vérzés mennyiségét. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A kapszula különböző (25 mg diklofenák-nátrium gasztrorezisztens és 50 mg retard forma) pellet összetételének következtében a hatóanyag a terápiás plazmakoncentrációt kb. fél órával a bevétel után éri el. A pelletkeverék retard komponenséből a hatóanyag felszabadulása késleltetett, így a napi egyszeri adagolás az általános. A gyomorsav-rezisztens formában szájon át alkalmazott diklofenák a gyomor utáni bélszakaszból teljes mértékben felszívódik. A felszívódása a bevételt követően később kezdődik, ha étkezés közben vagy utána veszik be. A kapszulából a plazma csúcskoncentráció az 1-16 órás gyomorkiürüléstől függően átlagosan 2-3 óra alatt következik be. Eloszlás A diklofenák 99,7%-ban kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz (99,4%). A diklofenák bejut a synovialis folyadékba, ahol a maximális koncentráció a plazma csúcskoncentráció elérése után 2-4 órával alakul ki. A synovialis folyadékból a látszólagos eliminációs felezési idő 3-6 óra. A plazma csúcskoncentráció elérése után 2 órával a hatóanyag koncentrációja nagyobbá válik a synovialis folyadékban, mint a plazmában, és mintegy 12 órán át nagyobb is marad. Biotranszformáció A szájon át beadott diklofenáknak mintegy fele metabolizálódik a májon történő első átjutáskor ("first pass" effektus). A diklofenák biotranszformációja részben magában foglalja az intakt molekula glükuronidizációját, de főként számos fenolos metabolitot eredményező egyszeri és többszörös hidroxilációból és metoxilációból áll, amelyet többnyire glükuronidizáció követ. A fenolos jellegű metabolitok közül 2 biológiailag aktív, de kisebb mértékben, mint a diklofenák. Elimináció A plazma terminális felezési idő 1-2 óra. Négy metabolitnak (köztük két biológiailag aktív metabolitnak) szintén rövid, 1-3 órás plazma felezési ideje van. Egy metabolit, a 3'-hidroxi-4'-metoxi-diklofenák plazma felezési ideje azonban sokkal hosszabb. Ugyanakkor ez a metabolit gyakorlatilag inaktív. A beadott dózisnak mintegy 60%-a a vizelettel választódik ki az intakt hatóanyag és a metabolitok nagyobb részének glükuronid konjugátumai formájában, és kevesebb mint 1%-a távozik változatlanul. A fennmaradó rész metabolitok formájában az epén keresztül a széklettel eliminálódik. Farmakokinetikai tulajdonságok egyes betegcsoportok esetében A gyógyszer felszívódásában, metabolizmusában és kiválasztódásában nem figyeltek meg releváns életkorfüggő különbségeket. Vesekárosodás esetén a szokásos adagolási rend szerinti gyógyszerszedés során nem következik be az intakt hatóanyag kumulációja. Kisebb, mint 10 ml/perc kreatinin-clearance esetén a hidroxilezett metabolitok elméleti steady-state (egyensúlyi) plazmaszintjei mintegy négyszer magasabbak, mint egészséges egyének esetében. A metabolitok azonban az epén keresztül ürülnek. Májfunkció-elégtelenségben (krónikus hepatitis, nem dekompenzált cirrhosis) a diklofenák kinetikája és metabolizmusa azonos a nem májbeteg személyekével. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A diklofenák patkányokban nem befolyásolta a fertilitást, továbbá nem gyakorolt hatást az utódok pre-, peri- és postnatalis fejlődésére sem. Egérben, patkányban és nyúlban nem figyeltek meg teratogén hatást. Különböző in vitro és in vivo vizsgálatokban nem mutattak ki mutagén hatást. Patkányon és egéren végzett hosszú időtartamú vizsgálatokban nem figyeltek meg rákkeltő hatást. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Kapszulák színtelen, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Nincsenek különleges előírások. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA PharmaSwiss Česká republika s.r.o. Praha 7, Holeovice, Jankovcova 1569/2c, PSČ 170 00, Cseh Köztársaság 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T 4259/02 30× színtelen, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1994. december 16. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. április 19. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. július 24. 4 OGYÉI/41413/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A prosztaglandin szintézis gátlásának negatív hatása lehet a terhességre és/vagy az embrió/magzat fejlődésére. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai a vetélés, valamint a szívfejlődési rendellenesség és gastroschisis fokozott kockázatát mutatják a prosztaglandin koraterhesség alatt történő alkalmazását követően. A szív-érrendszeri fejlődési rendellenességek abszolút kockázata 1% alattiról körülbelül 1,5%-ra nőtt. Úgy gondolják, hogy a kockázat a dózissal és a kezelés időtartamával nő. Kimutatták állatokban, hogy a prosztaglandin szintézis inhibitorok alkalmazása növeli a pre-implantációs és a poszt-implantációs veszteséget és az embrionalis/foetalis halálozást. Emellett a különféle, például a cardiovascularis fejlődési rendellenességek gyakorisága nőtt azoknál az állatoknál, amelyek az organogenezis idején prosztaglandin-szintézis gátlót kaptak. A terhesség 20. hetétől kezdődően a Diclofenac Duo Pharmavit alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és második trimeszterében a diklofenák csak akkor adható, ha az feltétlenül szükséges. Ha a gyermekvállalást tervező nő alkalmaz diklofenákot, vagy a terhesség első és második trimesztere alatt alkalmazza, a dózist a lehető legalacsonyabb szinten kell tartani, és a kezelést a lehető legrövidebb ideig szabad csak folytatni. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus-szűkület antenatalis monitorozása, ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Diclofenac Duo Pharmavit alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében minden prosztaglandin szintézis inhibitor * a következő veszélyeknek teheti ki a magzatot: o cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosius korai szűkülete/záródása és pulmonalis hypertonia); o károsodott veseműködés (lásd fent). * a következő veszélyeknek teheti ki az anyát és a gyermeket a terhesség végén: o a vérzés idő lehetséges megnyúlása, ami a thrombocyta-aggregáció gátlás eredménye, ami akár alacsony dózisoknál is előfordulhat; o a méhkontrakciók gátlása, ami a szülést késleltetheti vagy megnyújthatja. A diklofenák ezért ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében. Szoptatás A diklofenák hatóanyag és lebomlási termékeinek kis mennyiségei átjutnak az anyatejbe. Ezért a diklofenákot a csecsemőre gyakorolt mellékhatásokat elkerülése érdekében a szoptatás alatt nem szabad alkalmazni. Termékenység A diklofenák alkalmazása, a többi ciklooxigenáz/prosztaglandin szintézist gátló gyógyszerhez hasonlóan károsíthatja a női termékenységet, és ezért alkalmazása teherbe esni kívánó nőknél nem javasolt. Azoknál a nőknél, akik nehezen esnek teherbe, vagy infertilitás miatti kivizsgáláson vesznek részt, mérlegelni kell a diklofenák leállítását. | 
