Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Por oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz. Fehér ill. világossárga vagy zöldessárga színű liofilizált por. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóEli Lilly Nederland B. V. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg pemetrexed (pemetrexed dinátrium formájában) injekciós üvegenként. Az injekciós üveg tartalmát 4,2 ml 9 mg/ml (0,9%) nátrium klorid oldatos injekcióval kell feloldani, mely 25 mg/ml oldatot eredményez. A kívánt adagnak megfelelő mennyiséget kell felszívni az injekciós üvegből és 9 mg/ml (0,9%) nátrium klorid oldatos injekcióval tovább hígítani 100 ml-re (lásd 6.6 pont). Segédanyagok: A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Mannit Sósav Nátrium-hidroxid Javallat4.1 Terápiás javallatok Malignus pleuralis mesothelioma: Az ALIMTA ciszplatinnal kombinációban a nem rezekálható malignus pleurális mesotheliomában szenvedő, előzetes kemoterápiában nem részesült betegek kezelésére javallt. Nem-kissejtes tüdőcarcinoma: Az ALIMTA ciszplatinnal kombinációban lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló nem-kissejtes, szövettanilag döntően nem laphámsejtes tüdőcarcinomában szenvedő betegek első vonalbeli kezelésére javallt Az ALIMTA monoterápiában a lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló nem-kissejtes, szövettanilag döntően nem laphámsejtes tüdőcarcinomában szenvedő betegek második vonalbeli kezelésére javallt Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Az ALIMTA csak a daganatellenes kemoterápia alkalmazásában járatos orvos felügyelete mellett alkalmazható. Az ALIMTA oldatot a 6.6 pontban leírt utasítások szerint kell elkészíteni. ALIMTA ciszplatinnal kombinációban: Az ALIMTA javasolt adagja 500 mg/m2 testfelszín (body surface area, BSA) intravénás infúzióban 10 perc alatt, minden 21 napos ciklus első napján. A ciszplatin javasolt adagja 75 mg/m2 BSA, két óra alatt, körülbelül 30 perccel a pemetrexed infúzió befejezését követően minden 21 napos ciklus első napján. A betegeket megfelelő antiemetikus kezelésben kell részesíteni és a szükséges folyadékbevitelről gondoskodni kell a ciszplatin adása előtt és/vagy után (lásd a ciszplatin alkalmazási előírását is a speciális adagolásra vonatkozóan). ALIMTA monoterápiában: A nem-kissejtes tüdőcarcinoma miatt, előzetes kemoterápiát követően kezelt betegeknél az ALIMTA javasolt adagja 500 mg/m2 BSA, intravénás infúzióban 10 perc alatt, minden 21 napos ciklus első napján. Premedikáció: A bőrreakciók incidenciájának és súlyosságának csökkentése érdekében kortikoszteroidot kell adni a pemetrexed adása előtti, alatti és utáni napon. A kortikoszteroid adagjának ekvivalensnek kell lennie a naponta kétszer, szájon át adott 4 mg dexamethasone-nal (lásd 4.4 pont). A toxicitás csökkentése érdekében a pemetrexeddel kezelt betegeknél vitamin kiegészítést is kell alkalmazni (lásd 4.4 pont). A betegeknek naponta kell szedni szájon át folsavat vagy folsav tartalmú multivitamint (350-1000 mikrogramm). Legalább öt adag folsavat kell a betegeknek bevenni a pemetrexed első dózisát megelőző hét nap alatt, az adagolást folytatni kell a kezelés teljes időtartama alatt, és a pemetrexed utolsó dózisát követően 21 napig. A betegeknek intramuscularisan B12-vitamint (1000 mikrogramm) kell adni a pemetrexed első adagját megelőző héten, majd ezt követően minden harmadik ciklusban. A további B12-vitamin injekciók adhatók a pemetrexeddel egy napon. Monitorozás: A pemetrexed-kezelésben részesülő betegeknél minden adag előtt ellenőrizni kell a teljes vérképet, beleértve a minőségi fehérvérsejtszámot és a thrombocytaszámot. Minden egyes kemoterápia előtt laborvizsgálatot kell végezni a vese és májfunkció ellenőrzésére. A kemoterápiás ciklus kezdete előtt a következő paraméterek szükségesek: abszolút neutrofilszám (ANC) . 1500 sejt/mm3 és a thrombocytaszám . 100,000 sejt/mm3. A kreatinin clearance legyen . 45 ml/perc. A teljes bilirubin legyen . a normál felső határának 1,5-szerese. Az alkalikus foszfatáz (AP), aszpartát transzamináz (AST vagy SGOT) és alanin transzamináz (ALT vagy SGPT) legyen . a normál felső határának háromszorosa. A normál felső határának ötszörösét meg nem haladó alkalikus foszfatáz, AST és ALT érték elfogadható, ha a májban is van daganatáttét. Dózismódosítások: A dózismódosítás a következő ciklus elején az előző kezelési ciklus során észlelt legrosszabb hematológiai értékek vagy a maximális nem-hematológiai toxicitás alapján történjen. A kezelés halasztható a laboratóriumi értékek helyreállásának érdekében. Ezt követően a betegeket az 1., 2. és 3. táblázatban ismertetett irányelvek alapján kell ismételten kezelni, melyek alkalmazhatók a monoterápiában és a ciszplatinnal kombinációban alkalmazott ALIMTA-ra is. 1. TÁBLÁZAT - Dózismódosítási táblázat ALIMTA-ra (monoterápiában vagy kombinációban) ÉS ciszplatinra – hematológiai toxicitások Legalacsonyabb ANC (abszolút neutrofilszám) < 500 /mm3 és legalacsonyabb thrombocytaszám . 50 000 /mm3 A korábbi (ALIMTA és ciszplatin) adag 75%-a. Legalacsonyabb thrombocytaszám < 50 000 /mm3 a legalacsonyabb ANC-től függetlenül A korábbi (ALIMTA és ciszplatin) adag 75%-a. Legalacsonyabb thrombocytaszám <50 000/mm3 vérzéssela, a legalacsonyabb ANC-től függetlenül A korábbi adag (mindkét gyógyszer) 50%-a. a A kritériumok megfelelnek a National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC) [A nemzeti Onkológiai Intézet Általános Toxicotási Kritériumai] (2.0 verzió; NCI 1998) szerinti .CTC 2. fokú vérzés definíciójának Ha a betegeknél 3. fokú vagy annál súlyosabb nem hematológiai toxicitás alakul ki (a neurotoxicitást kivéve), az ALIMTA alkalmazását le kell állítani, amíg az értékek elérik a kezelés előtti szintet. A kezelést a 2. táblázatban található irányelvek alapján kell folytatni. 2. TÁBLÁZAT - Dózismódosítási táblázat ALIMTA-ra (monoterápiában vagy kombinációban) és ciszplatinra – nem hematológiai toxicitások a, b Az ALIMTA dózisa (mg/m2) A ciszplatin dózisa (mg/m2) Bármilyen 3. vagy 4. fokú toxicitás a mucositist kivéve A korábbi adag 75%-a A korábbi adag 75%-a Kórházi kezelést szükségessé tevő hasmenés (a fokozattól függetlenül) vagy 3. illetve 4. fokú hasmenés. A korábbi adag 75%-a A korábbi adag 75%-a 3. vagy 4. fokú mucositis A korábbi adag 50%-a A korábbi adag 100%-a a National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC; 2.0 verzió; NCI 1998) (A Nemzeti Onkológiai Intézet Általános Toxicitási Kritériumai) b A neurotoxicitást kivéve Neurotoxicitás esetén az ALIMTA és ciszplatin javasolt dózismódosítását a 3. táblázat mutatja. A betegeknél le kell állítani a kezelést, ha 3. vagy 4. fokú neurotoxicitás alakul ki. 3. TÁBLÁZAT - Dózismódosítási táblázat ALIMTA-ra (monoterápiában vagy kombinációban) és ciszplatinra - neurotoxicitás CTCafokozat Az ALIMTA dózisa (mg/m2) A ciszplatin dózisa (mg/m2) 0 – 1 A korábbi adag 100%-a A korábbi adag 100%-a 2 A korábbi adag 100%-a A korábbi adag 50%-a a National Cancer Institute Common Toxicity Criteria (CTC; 2.0 verzió; NCI 1998) (A Nemzeti Onkológiai Intézet Általános Toxicitási Kritériumai) Az ALIMTA-kezelést le kell állítani, ha a betegnél bármilyen 3. vagy 4. fokú hematológiai vagy nemhematológiai mellékhatás jelentkezik 2 dóziscsökkentést követően, illetve azonnal le kell állítani, ha 3. vagy 4. fokú neurotoxicitás figyelhető meg. Idősek: A klinikai vizsgálatokban nem találtak arra vonatkozó adatot, hogy a 65 éves vagy annál idősebb betegeknél fokozott lenne a nemkívánatos hatások kialakulásának veszélye a 65 évesnél fiatalabb betegekkel összehasonlítva. Csak a minden betegre érvényes dóziscsökkentés javasolt szükség esetén. Gyermekek és serdülők: Az ALIMTA nem javallott 18 év alatti gyermekek számára, a biztonságosságra és hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Károsodott veseműködésű betegek (a standard Cockcroft és Gault képlet vagy a Tc99m-DPTA-val mért glomeruláris filtrációs ráta segítségével számított szérum clearance módszer alapján): a pemetrexed döntően változatlan formában ürül ki a vesén keresztül. A klinikai vizsgálatokban azoknál a betegeknél, akiknek . 45 ml/perc volt a kreatinin clearance-e, nem volt szükség az adagolás egyéb esetekben javasolttól eltérő módosítására. Nem áll rendelkezésre a pemetrexed alkalmazására vonatkozó elegendő adat azon betegek esetében, akiknek a kreatinin clearance-e kevesebb, mint 45 ml/perc; ezért a pemetrexed alkalmazása ezeknél a betegeknél nem javasolt (lásd 4.4 pont). Károsodott májműködésű betegek: Nem találtak összefüggést az AST (SGOT), ALT (SGPT), vagy összbilirubin érték és a pemetrexed farmakokinetikája között. Mindazonáltal azokat a májkárosodásban szenvedő betegeket nem vizsgálták, akiknél a bilirubin nagyobb, mint a normál felső határának 1,5-szerese és/vagy a transzaminázok értéke nagyobb, mint a normál felső határának 3,0- szorosa (májmetasztázisok hiánya esetén) vagy nagyobb, mint a normál felső határának 5,0-szöröse (májmetasztázisok jelenléte esetén). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A szoptatást a pemetrexed-kezelés alatt le kell állítani . Egyidejű sárgaláz vakcináció . Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A pemetrexed gátolhatja a csontvelő működését, ami neutropenia, thrombocytopenia és anémia (vagy pancytopenia) formájában nyilvánulhat meg (lásd 4.8 pont). Rendszerint a myelosuppressio a dózislimitáló toxicitás. A betegeknél a kezelés alatt figyelemmel kell kísérni a myelosuppressiot és a pemetrexed nem adható a betegeknek addig, amíg az abszolút neutrofilszám (ANC) vissza nem tér . 1500 sejt/mm3 fölé és a thrombocytaszám vissza nem tér . 100 000 sejt/mm3 fölé. A további ciklusok során szükséges dóziscsökkentés a korábbi ciklusok során észlelt legalacsonyabb ANC értéken, thrombocytaszámon és maximális nem-hematológiai toxicitáson alapul (lásd 4.2 pont). Kisebb toxicitást, valamint a 3.-4. fokú hematológiai és nem-hematológiai toxicitás (mint amilyen a neutropenia, lázas neutropenia és 3.-4. fokú neutropéniával járó fertőzések) kialakulásának csökkenését észlelték, ha a betegeket előzetesen folsavval és B12-vitaminnal kezelték. Ezért a kezeléssel összefüggő toxicitás csökkentése érdekében a pemetrexeddel kezelt valamennyi betegnek profilaktikus intézkedésként folsavat és B12-vitamint kell kapnia.(lásd 4.2 pont). Bőrreakciók jelentkezését észlelték azoknál a betegeknél, akiket nem kezeltek előzetesen kortikoszteroiddal. A dexametazon (vagy azzal ekvivalens) előkezelés csökkentheti a bőrreakciók incidenciáját és súlyosságát (lásd 4.2 pont). Nem vizsgáltak elegendő számú olyan beteget, akiknél a kreatinin clearance < 45 ml/perc, ezért a pemetrexed alkalmazása ezeknél a betegeknél nem javasolt (lásd 4.2 pont). Enyhe és mérsékelt veseelégtelenségben (kreatinin clearance 45-79 ml/perc) szenvedő betegek kerüljék a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok), mint az ibuprofen, és az aszpirin (> 1,3 g naponta) szedését a pemetrexed alkalmazása előtt 2 nappal, a kezelés napján és azt követően 2 napig . Minden pemetrexed-kezelésre alkalmas beteg kerülje a hosszú felezési idejű NSAID-ok szedését a pemetrexed alkalmazása előtt legalább 5 nappal, a kezelés napján és azt követően 2 napig (lásd 4.5 pont). Vesét érintő súlyos mellékhatásokat, köztük akut veseelégtelenséget jelentettek, pemetrexed monoterápia vagy pemetrexed és egyéb kemoterápiás szer együttes alkalmazása esetén. Sok olyan betegnél, akinél ezek előfordultak, megtalálhatók voltak a vesét érintő mellékhatások kialakulásának rizikófaktorai, mint a dehidráció, vagy előzetesen fennálló magas vérnyomás vagy diabetes. A harmadik térben lévő folyadékok, például a pleurális folyadék vagy ascites pemetrexedre kifejtett hatása nem ismert. Azoknál a betegeknél, akiknek klinikailag jelentős harmadik térben lévő folyadékgyülemük van, meg kell fontolni a folyadékgyülem lebocsátását a pemetrexed alkalmazása előtt. A ciszplatinnal kombinációban alkalmazott pemetrexed gastrointestinális toxicitásának következtében súlyos dehidrációt figyeltek meg. Ezért a betegeket megfelelő antiemetikus kezelésben kell részesíteni és megfelelő folyadékpótlásról kell gondoskodni a kezelés előtt és/vagy azt követően. Ritkán súlyos cardiovascularis események (köztük myocardialis infarctus és stroke) fordultak elő a pemetrexeddel végzett klinikai vizsgálatok ideje alatt, többnyire más cytotoxikus szerrel való együttes alkalmazás esetén. A legtöbb betegnél előzetesen fennálltak cardiovascularis kockázati tényezők Tumoros betegeknél gyakori az immunszupprimált állapot, ezért élő attenuált vaccinák (kivéve a sárga lázat, melynek adása ellenjavallt) egyidejű alkalmazása nem javasolt A pemetrexednek genetikai károsító hatásai lehetnek. A szexuálisan érett férfiaknak nem javasolt a gyermeknemzés a kezelés alatt és azt követően további 6 hónapig. Javasolt a fogamzásgátló módszerek alkalmazása vagy az önmegtartóztatás. Mivel a pemetrexed-kezelés irreverzibilis infertilitást okozhat, javasolt, hogy a férfiak a kezelés elkezdése előtt keressenek fel spermatárolással vonatkozó tanácsadást. Fogamzóképes nőknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a pemetrexed-kezelés alatt . Irradiációs pneumonitis eseteket jelentettek olyan betegeknél, akik a pemetrexed-kezelést megelőzően, azzal egyidejűleg vagy azt követően részesültek sugárkezelésben. Ezekre a betegekre különös figyelmet kell fordítani és elővigyázatosság szükséges egyéb radioszenzitivizáló hatású anyagok használata esetén. „Radiation recall” esetekről (a korábbi irradiáció által okozott bőrreakcióról) számoltak be olyan betegeknél, akik hetekkel vagy évekkel korábban sugárkezelést kaptak. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre A készítménynek a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességeket befolyásoló hatásait nem vizsgálták. Mindazonáltal a pemetrexed okozhat fáradtságot. Ezért a betegeket figyelmeztetni kell, hogy ha ez előfordul, kerüljék a gépjárművezetést vagy a gépek üzemeltetését. 4.9 Túladagolás A túladagolás jelentett tünetei közé tartoznak a neutropenia, anémia, thrombocytopenia, mucositis, sensoros polyneuropathia és bőrkiütés. A túladagolás várható szövődményei közé tartozik a neutropenia, thrombocytopenia és anémia formájában megnyilvánuló csontvelő szuppresszió. Ezeken kívül lázzal vagy anélkül jelentkező infekció, hasmenés és/vagy mucositis fordulhat elő. Túladagolás gyanúja esetén a betegnél ellenőrizni kell a vérképet és szükség esetén szupportív kezelést kell alkalmazni. A pemetrexed túladagolás kezelése esetén meg kell fontolni kalcium folinát / folsav alkalmazását. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A pemetrexed főként a vesén keresztül ürül ki változatlan formában, tubuláris szekréciót, és kisebb mértékben glomeruláris filtrációt követően. A nefrotoxikus szerek (pl. aminoglikozidok, kacsdiuretikumok, platina vegyületek, ciklosporin) egyidejű adása potenciálisan késleltetheti a pemetrexed clearance-ét. Ezt a kombinációt elővigyázatosan kell alkalmazni. Szükség esetén a kreatinin clearance-et szorosan monitorozni kell. A tubulárisan kiválasztódó szerek (pl. probenecid, penicillin) egyidejű alkalmazása a pemetrexed clearance-ének esetleges megnyúlását eredményezheti. Ezeknek a szereknek pemetrexeddel együttes alkalmazásakor elővigyázatosság szükséges. Szükség esetén a kreatinin clearance-et szorosan ellenőrizni kell. Ép vesefunkciójú betegekben (kreatinin clearance . 80 ml/perc) a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID-ok, mint az ibuprofen > 1600 mg/nap) nagy adagjai és az aszpirin nagyobb adagban (. 1,3 g naponta) csökkentheti a pemetrexed eliminációját és ennek következtében növelheti a pemetrexeddel kapcsolatos nemkívánatos események előfordulását. Ezért ép vesefunkciójú betegekben (kreatinin clearance . 80 ml/perc) óvatosság szükséges NSAID-ok vagy aszpirin nagyobb adagjainak pemetrexeddel együttes alkalmazásakor. Enyhe és mérsékelt veseelégtelenségben (kreatinin clearance 45-79 ml/perc) szenvedő betegeknél a pemetrexed egyidejű alkalmazása kerülendő NSAID-okkal (pl. ibuprofennel) vagy nagyobb adagú aszpirinnel a pemetrexed alkalmazása előtt 2 nappal, a kezelés napján és azt követően 2 napig A hosszabb felezési idejű NSAID-okkal (mint a piroxikám vagy rofekoxib) való esetleges interakcióra vonatkozó adatok hiányában pemetrexed egyidejű alkalmazása kerülendő NSAID-okkal (pl. ibuprofennel) vagy nagyobb adagú aszpirinnel a pemetrexed alkalmazása előtt legalább 5 nappal, a kezelés napján és azt követően 2 napig (lásd 4.4 pont). A pemetrexed mérsékelt metabolizmuson megy keresztül a májban. Az emberi máj mikroszómákkal végzett in vitro vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a pemetrexed várhatóan nem gátolja klinikailag jelentős mértékben a CYP3A, CYP2D6, CYP2C9, és CYP1A2 által metabolizált gyógyszerek metabolikus clerance-ét. Minden citotoxikus szer esetében gyakori kölcsönhatások: Mivel a thrombosis kockázata minden daganatos betegnél fokozott, az antikoaguláns kezelés alkalmazása gyakori. Az alvadási státusz egyénenként nagyon változó a betegség ideje alatt, továbbá kölcsönhatás lehetséges az orális antikoagulánsok és a daganatellenes kemoterápia között, ezért gyakrabban kell ellenőrizni az INR-t (International Normalised Ratio, nemzetközi normalizált arány), ha úgy döntenek, hogy a beteget orális antikoagulánssal kezelik. Együttes alkalmazás ellenjavallt: Sárgaláz vaccina: fatális generalizált vaccinaciós betegség veszélye (lásd 4.3 pont). Együttes alkalmazás nem javasolt: Élő attenuált vaccinák (kivéve a sárgaláz, melynek egyidejű alkalmazása ellenjavallt): systemás, esetleg fatális betegség veszélye. A kockázat magasabb azoknál, akik az alapbetegség következtében immunsupprimált állapotban vannak. Inaktív vaccina alkalmazása javasolt, amennyiben lehetséges (poliomyelitis) . 6.2 Inkompatibilitások A pemetrexed fizikailag inkompatibilis a kalcium tartalmú oldószerekkel, például a Ringer laktát és Ringer oldattal. Egyéb szerekkel és oldószerekkel végzett kompatibilitási vizsgálatok hiányában ezt a készítményt nem szabad más gyógyszerkészítménnyel keverni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi táblázat azoknak a nemkívánatos hatásoknak a gyakoriságát és súlyosságát mutatja, amelyeket randomizációt követően ciszplatint és pemetrexedet kapó 168, illetve ciszplatint önmagában kapó 163, mesotheliomában szenvedő betegek > 5%-ánál észleltek. Ezek a korábban kemoterápiában nem részesülő betegek mindkét kezelési karban teljes folsav és B12-vitamin pótlást kaptak. Mellékhatások Becsült gyakoriság: Nagyon gyakori (.1/10), gyakori (.1/100 és <1/10), nem gyakori (..1/1000 és <1/100), ritka (.1/10 000) és nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból, spontán jelentésekből nem állapítható meg) Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Pemetrexed/ciszplatin ciszplatin (N = 168) (N = 163) Szervrendszer Gyakoriság Esemény* Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Neutrofilek/ granulocyták száma csökkent 56,0 23,2 13,5 3,1 Leukocyták száma csökkent 53,0 14,9 16,6 0,6 Haemoglobin csökkent 26,2 4,2 10,4 0,0 Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Thrombocyták száma csökkent 23,2 5,4 8,6 0,0 Szembetegségek és szemészeti tünetek Gyakori Conjunctivitis 5,4 0,0 0,6 0,0 Hasmenés 16,7 3,6 8,0 0,0 Hányás 56,5 10,7 49,7 4,3 Stomatitis/ Pharyngitis 23,2 3,0 6,1 0,0 Hányinger 82,1 11,9 76,7 5,5 Étvágytalanság 20,2 1,2 14,1 0,6 Nagyon gyakori Székrekedés 11,9 0,6 7,4 0,6 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Emésztési zavar 5,4 0,6 0,6 0,0 Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori Fáradtság 47,6 10,1 42,3 9,2 Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Dehidráció 6,5 4,2 0,6 0,6 Nagyon gyakori Szenzoros neuropathia Idegrendszeri 10,1 0,0 9,8 0,6 betegségek és tünetek Gyakori Ízérzési zavar 7,7 0,0*** 6,1 0,0*** Kreatinin emelkedés Vese- és húgyúti 10,7 0,6 9,8 1,2 betegségek és tünetek Nagyon gyakori Csökkent kreatinin clearance** 16,1 0,6 17,8 1,8 A bőr és a bőr Nagyon Bőrkiütés 16,1 0,6 4,9 0,0 Pemetrexed/ciszplatin ciszplatin (N = 168) (N = 163) Szervrendszer Gyakoriság Esemény* Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) alatti szövet betegségei és tünetei gyakori Hajhullás 11,3 0,0*** 5,5 0,0*** Lásd a National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) 2. CTC verzióját minden fokozatú toxicitás esetében, kivéve a „csökkent kreatinin clearance”-et ** amely a „vese/húgyivarszervi egyéb” kifejezésből származik. ***A National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) CTC (2.verzió;NCI 1998) szerint az ízérzési zavar és a hajhullás csak 1. vagy 2. fokozatúként jelentendő. Nagyon gyakori-. 10%; Gyakori . 1% és < 10%. A táblázatba minden esemény csak 5%-os gyakoriság felett került be, ha feltételezhető volt az összefüggés a pemetrexeddel és ciszplatinnal. A véletlenszerűen ciszplatint és pemetrexedet kapó betegeknél az .1 és <5% közötti gyakorisággal észlelt (gyakori), klinikailag jelentős CTC toxicitások közé a következők tartoztak: veseelégtelenség, infekció, lázas állapot, lázas neutropenia, AST, ALT és GGT emelkedés, urticaria és mellkasi fájdalom. A véletlenszerűen ciszplatint és pemetrexedet kapó betegeknél a <1% gyakorisággal észlelt (nem gyakori), klinikailag jelentős CTC toxicitások közé tartoznak a ritmuszavarok és a motoros neuropathia. Az alábbi táblázat azoknak a nemkívánatos hatásoknak a gyakoriságát és súlyosságát mutatja, amelyeket randomizációt követően pemetrexedet folsav és B12 kiegészítéssel kapó 265, illetve monoterápiában docetaxelt kapó 276 beteg > 5%-ánál észleltek. Minden betegnél lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló nem-kissejtes tüdőcarcinomát diagnosztizáltak és a betegek előzetesen kemoterápiás kezelést kaptak. Pemetrexed N = 265 Docetaxel N = 276 Szervrendszer Gyakoriság Esemény* Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Neutrofilek/ Granulocyták száma csökkent 10,9 5,3 45,3 40,2 Leukocyták száma csökkent 12,1 4,2 34,1 27,2 Nagyon gyakori Hemoglobin csökkent 19,2 4,2 22,1 4,3 Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Thrombocyták száma csökkent 8,3 1,9 1,1 0,4 Hasmenés 12,8 0,4 24,3 2,5 Hányás 16,2 1,5 12,0 1,1 Stomatitis/ Pharyngitis 14,7 1,1 17,4 1,1 Hányinger 30,9 2,6 16,7 1,8 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Anorexia 21,9 1,9 23,9 2,5 Pemetrexed N = 265 Docetaxel N = 276 Szervrendszer Gyakoriság Esemény* Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Bármely fokú toxicitás (%) 3. – 4. fokú toxicitás (%) Gyakori Székrekedés 5,7 0,0 4,0 0,0 Nagyon gyakori Általános tünetek, Fáradtság 34,0 5,3 35,9 5,4 az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Láz 8,3 0,0 7,6 0,0 SGPT (ALT) emelkedés Máj-és 7,9 1,9 1,4 0,0 epebetegségek illetve tünetek Gyakori SGOT (AST) emelkedés 6,8 1,1 0,7 0,0 Nagyon gyakori Bőrkiütés/ hámlás 14,0 0,0 6,2 0,0 Viszketés 6,8 0,4 1,8 0,0 A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori Hajhullás 6,4 0,4** 37,7 2,2** * Lásd a National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) 2. CTC verzióját minden fokozatú toxicitás esetében. ** A National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) CTC (2. verzió; NCI 1998) szerint a hajhullás csak 1. vagy 2. fokozatúként jelentendő. Nagyon gyakori- . 10%; Gyakori .1% és < 10%. A táblázatba minden esemény csak 5%-os gyakoriság felett került be, ha feltételezhető volt az összefüggés a pemetrexeddel. A véletlenszerűen pemetrexedet kapó betegeknél a .1 és <5% közötti gyakorisággal (gyakori) észlelt, klinikailag jelentős CTC toxicitások közé a következők tartoztak: infekció neutropenia nélkül, lázas neutropenia, allergiás reakció/túlérzékenység, emelkedett kreatinin, motoros neuropathia, szenzoros neuropathia, erythema multiforme és hasi fájdalom. A véletlenszerűen pemetrexedet kapó betegeknél a . 1% gyakorisággal észlelt (nem gyakori), klinikailag jelentős CTC toxicitások közé tartoznak a supraventricularis ritmuszavarok. A klinikailag jelentős 3. és 4. fokú laboratóriumi toxicitás hasonló volt három, egyetlen szerként pemetrexedet alkalmazó 2. fázisú vizsgálat összesített eredményei (n = 164) és a fent ismertetett III. fázisú pemetrexed vizsgálat eredményei szerint, a neutropéniát (12,8% illetve 5,3%) és az alanin transzamináz emelkedést (15,2% illetve 1,9%) kivéve. Ezek a különbségek valószínűleg a különböző betegpopulációkból származtak, mivel a 2. fázisú vizsgálatokban kemoterápiával korábban nem kezelt, illetve korábban erőteljesen kezelt emlődaganatos betegek is szerepeltek, akiknek májmetasztázisaik és/vagy kóros kiindulási májfunkciós eredményei voltak. Az alábbi táblázat azoknak a vizsgálati gyógyszerrel feltételezhetően összefüggő nemkívánatos hatásoknak a gyakoriságát és súlyosságát foglalja össze, amelyeket a randomizációt követően ciszplatin- és pemetrexed-kezelésben részesülő 839 nem-kissejtes tüdőcarcinomában szenvedő beteg, illetve ciszplatin- és gemcitabin-kezelésben részesülő 830 nem-kissejtes tüdőcarcinomában szenvedő beteg > 5%-ánál észleltek. Valamennyi beteg a lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló nem-kissejtes tüdőcarcinoma kezdeti kezeléseként kapta a vizsgálati terápiát, és mindkét kezelési csoport teljes folsav és B12-vitamin pótlásban részesült. Pemetrexed/ ciszplatin (N = 839) Gemcitabin/ ciszplatin (N = 830) Szervrendszer Gyakoriság Esemény** Bármely fokú toxicitás (%) 3 – 4. fokú toxicitás (%) Bármely fokú toxicitás (%) 3 – 4. fokú toxicitás (%) Csökkent hemoglobin 33,0* 5,6* 45,7* 9,9* Neutrofilek/ granulocyták száma csökkent 29,0* 15,1* 38,4* 26,7* Leukocyták száma csökkent 17,8 4,8* 20,6 7,6* Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Thrombocyták száma csökkenr 10,1* 4,1* 26,6* 12,7* Hányinger 56,1 7,2* 53,4 3,9* Hányás 39,7 6,1 35,5 6,1 Anorexia 26,6 2,4* 24,2 0,7* Székrekedés 21,0 0,8 19,5 0,4 Stomatitis/ pharyngitis 13,5 0,8 12,4 0,1 Nagyon gyakori Hasmenés colostomia nélkül 12,4 1,3 12,8 1,6 Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Dyspepsia/ gyomorégés 5,2 0,1 5,9 0,0 Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nagyon gyakori Fáradtság 42,7 6,7 44,9 4,9 Szenzoros neuropathia Idegrendszeri 8,5* 0,0* 12,4* 0,6* betegségek és tünetek Gyakori Ízérzési zavar 8,1 0,0*** 8,9 0,0*** Vese és húgyúti betegségek és tünetek Nagyon gyakori Kreatinin emelkedés 10,1* 0,8 6,9* 0,5 Nagyon gyakori A bőr és bőr Hajhullás 11,9* 0*** 21,4* 0,5*** alatti kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Bőrkiütés/hámlás 6,6 0,1 8,0 0,5 *P-érték <0,05 a pemetrexed – ciszplatin és a gemcitabin – ciszplatin kezelés összehasonlítására vonatkozóan a Fischer-féle egzakt teszt felhasználásával ** Minden toxicitási fokozat esetében lásd a National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) 2.0 CTC verzióját (NCI 1998) *** A National Cancer Institute (Nemzeti Onkológiai Intézet) CTC 2. verzió; (NCI 1998) szerint az ízérzési zavar és a hajhullás csak 1. vagy 2. fokozatúként jelentendő. Nagyon gyakori: .10%; gyakori a szokásos definíció szerint: . 1 % és < 10 %. A táblázatba minden esemény csak 5%-os gyakoriság felett került be, ha a jelentést tevő feltételezi az összefüggést a pemetrexeddel és ciszplatinnal. A randomizáció során pemetrexed – ciszplatin kezelésre kijelölt betegek .1% és .5% -ában észlelt (gyakori) klinikai jelentőségű toxicitások között az AST és az ALT emelkedése, infekció, lázas neutropenia, veseelégtelenség, lázas állapot, dehidráció, conjunctivitis és a kreatinin-clearance csökkenése szerepelt. A randomizáció során ciszplatin – pemetrexed kezelésre kijelölt betegek <1%-ában észlelt (nem gyakori) klinikai jelentőségű toxicitás közé a következők tartoznak: a gamma-GT emelkedése, mellkasi fájdalom, ritmuszavar és motoros neuropathia. Nemek szerint vizsgálva, a klinikailag jelentős toxicitások hasonlóak voltak a pemetrexed-ciszplatin kombinációval kezelt teljes betegpopulációban. Ritkán súlyos cardiovascularis és cerebrovascularis eseményeket, köztük myocardialis infarctust, angina pectorist, stroke-ot és transiens ischaemiás attackot jelentettek a pemetrexeddel végzett klinikai vizsgálatok ideje alatt, többnyire más cytotoxikus szerrel való együttes alkalmazás esetén. A legtöbb ilyen betegnél előzetesen fennálltak cardiovascularis kockázati tényezők. A pemetrexeddel végzett klinikai vizsgálatok során jelentettek ritkán hepatitist, mely esetleg súlyos is lehet. Pemetrexeddel végzett klinikai vizsgálatok során nem gyakran pancytopeniát jelentettek. Klinikai vizsgálatok során nem gyakran colitises eseteket (beleértve intestinalis és rectalis vérzést, néha fatális intestinalis perforatiót, intestinalis necrosist és typhlitist) jelentettek pemetrexeddel kezelt betegeknél. Klinikai vizsgálatok során nem gyakran légzési elégtelenséggel járó (néha fatális) interstitialis pneumonitis eseteket jelentettek pemetrexeddel kezelt betegeknél. A forgalomba hozatalt követően a pemetrexeddel kezelt betegeknél a következő mellékhatásokat jelezték: Akut veseelégtelenség eseteit jelentették pemetrexed monoterápia vagy pemetrexed és egyéb kemoterápiás szer együttes alkalmazása esetén (lásd 4.4 pont). Irradiációs pneumonitis eseteket jelentettek olyan betegeknél, akik a pemetrexed-kezelést megelőzően, azzal egyidejűleg vagy azt követően részesültek sugárkezelésben (lásd 4.4 pont). Radiation recall” esetekről (a korábbi irradiáció által okozott bőrreakcióról) számoltak be olyan betegeknél, akik hetekkel vagy évekkel korábban sugárkezelést kaptak (lásd 4.4 pont). . Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Folsav analógok, ATC kód: L01BA04. Az ALIMTA (pemetrexed) több támadáspontú folsav ellenes daganatellenes szer, amely hatását a sejt replikációja szempontjából alapvető fontosságú folsav-dependens anyagcsere folyamatok megszakításán keresztül fejti ki. Az in vitro vizsgálatok igazolták, hogy a pemetrexed több támadáspontú folsav ellenes szerként gátolja a thymidylát szintetázt (TS), a dihydrofolát reduktázt (DHFR), és a glycinamid ribonukleotid formyltranszferázt (GARFT), amelyek a legfontosabb folsav-dependens enzimek a timidin és purin nukleotidok de novo bioszintézisében. A pemetrexed a csökkent folsav hordozó és a membrán folsav kötő fehérje transzport rendszereivel jut be a sejtbe. A sejtben a pemetrexed gyorsan és hatékonyan alakul át a polyglutamát vegyületté a folylpolyglutamát szintetáz enzim segítségével. A polyglutamát vegyületek a sejtben maradnak és még hatékonyabban gátolják TS-t és GARFT-t. A polyglutamáció idő- és koncentráció-függő folyamat, amely a daganatos sejtekben, és kisebb mértékben a normál szövetekben is végbemegy. A polyglutamált metabolitok felezési ideje hosszabb, ami hosszabb hatástartamot eredményez a malignus sejtekben. Klinikai hatékonyság: Az EMPHACIS - egy multicentrikus, randomizált, egyszeres vak, III. fázisú vizsgálat - amelyben az ALIMTA és ciszplatin kombinációt hasonlították össze ciszplatinnal a korábban kemoterápiával nem kezelt, malignus pleurális mesotheliomában szenvedő betegek kezelésében - azt igazolta, hogy az ALIMTA-val és ciszplatinnal kezelt betegek átlagos túlélése klinikailag jelentősen, átlagosan 2,8 hónappal hosszabb volt, mint a csak ciszplatin kezelésben részesülőké. A vizsgálat során kis dózisú folsav és B12-vitamin pótlást adtak a betegeknek a kezelés toxicitásának csökkentése érdekében. A vizsgálat elsődleges elemzését az összes randomizált és kezelt betegen elvégezték. Alcsoport elemzést azokkal a betegekkel végeztek, akik folsav és B12-vitamin pótlást kaptak a vizsgálati kezelés teljes időtartama alatt (teljes pótlás). Ezeknek a hatékonysági elemzéseknek az eredményeit az alábbi táblázat foglalja össze: Az ALIMTA plusz ciszplatin vs. ciszplatin hatékonysága malignus pleurális mesotheliomában Randomizált és kezelt Teljesen szupplementált betegek betegek Hatékonysági paraméter ALIMTA/ ciszplatin ciszplatin ALIMTA/ ciszplatin ciszplatin (N = 226) (N = 222) (N = 168) (N = 163) Átlagos túlélés (hónapok) 12,1 9,3 13,3 10,0 (95% CI) (10,0 – 14,4) (7,8 – 10,7) (11,4 – 14,9) (8,4 – 11,9) Log rank p-érték* 0,020 0,051 A daganat progressziójáig eltelt átlagos idő (hónapok) 5,7 3,9 6,1 3,9 (95% CI) (4,9 – 6,5) (2,8 – 4,4) (5,3 – 7,0) (2,8 – 4,5) Log rank p-érték* 0,001 0,008 A kezelés sikertelenségéig eltelt idő (hónapok) 4,5 2,7 4,7 2,7 (95% CI) (3,9 – 4,9) (2,1 – 2,9) (4,3 – 5,6) (2,2 – 3,1) Log rank p-érték* 0,001 0,001 Átlagos válaszarány** 41,3% 16,7% 45,5% 19,6% (95% CI) (34,8 – 48,1) (12,0 – 22,2) (37,8 – 53,4) (13,8 – 26,6) Fisher-féle egzakt p-érték* < 0,001 < 0,001 Rövidítés: CI = konfidencia intervallum * p-érték a szárnyak közötti összehasonlításra vonatkozik. ** Az ALIMTA/ciszplatin szárnyon, randomizált és kezelt (N = 225) és teljes pótlást kapó (N = 167) A malignus pleurális mesotheliomához kapcsolódó klinikailag jelentős tünetek (fájdalom és dyspnoe) statisztikailag szignifikáns javulását észlelték az ALIMTA/ciszplatin karon (212 beteg) szemben az önmagában alkalmazott ciszplatin karral (218 beteg). Ezeket a tüneteket a tüdőcarcinoma tüneti skála (Lung Cancer Symptom Scale) alkalmazásával értékelték. Statisztikailag szignifikáns különbséget figyeltek meg a légzésfunkciós vizsgálatok során is. A kezelési karok elkülönítését az ALIMTA/ciszplatin karon észlelt légzésfunkció javulás és a kontroll karon észlelt légzésfunkció romlás tette lehetővé. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a malignus pleurális mesothelioma miatt csak ALIMTA-val kezelt betegekre vonatkozóan. Az 500 mg/m2 dózisban, monoterápiában adott ALIMTA-t 64, korábban kemoterápiával nem kezelt, malignus pleurális mesotheliomában szenvedő betegnél vizsgálták. Az általános válaszarány 14,1% volt. Egy multicentrikus, randomizált, nyílt, III. fázisú vizsgálatban az ALIMTA-t docetaxellel hasonlították össze lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló nem-kissejtes tüdőcarcinomában (NSCLC) szenvedő betegeknél, és azt találták, hogy az ALIMTA-val kezelt betegeknél 8,3 hónappal (kezelni szándékozott [ITT] populáció n = 283) a docetaxellel kezelteknél pedig 7,9 hónappal nőtt az átlagos túlélési idő (ITT n = 288). Az NSCLC szövettani típusának az átlagos túlélésre gyakorolt hatását vizsgálva az elemzés szerint a döntően nem laphámsejtes NSCL-ben az eredmény az ALIMTA-csoportban volt kedvezőbb a docetaxellel szemben (n = 399, 9,3 versus 8,0 hónap, korrigált relatív hazárd = 0,78; 95%-os CI = 0,61–1,0, p = 0,047), míg a laphámsejtes szövettani típusokban a docetaxel eredménye volt kedvezőbb (n = 172, 6,2 versus 7,4 hónap, korrigált relatív hazárd = 1,56; 95%-os CI = 1,08–2,26, p = 0,018). Az ALIMTA biztonságossági profilját tekintve nem volt klinikai jelentőségű eltérés a szövettani alcsoportok között. Egy különálló randomizált, III. fázisú, kontrollos vizsgálatból származó korlátozott klinikai adatok arra utalnak, hogy a pemetrexed hatékonysági adatai (teljes túlélés, progressziómentes túlélés) hasonlóak a korábban docetaxellel előkezelt (n=41) és korábbi docetaxel-kezelésben nem részesült (n=540) betegeknél. Az ALIMTA hatékonysága a docetaxellel szemben NSCLC-ben szenvedő ITT populációban ALIMTA Docetaxel Túlélési idő (hónapok) .. Átlag (m) .. Az átlagra vonatkozó 95%-os CI (n = 283) 8,3 (7,0 – 9,4) (n = 288) 7,9 (6,3 – 9,2) .. HR .. A HR-re vonatkozó 95% CI .. Nem gyengébb hatás (non-inferiority) p-értéke (HR) 0,99 (0,82 – 1,20) 0,226 Progresszió mentes túlélés (hónapok) .. Átlag (n = 283) 2,9 (n = 288) 2,9 .. HR (95% CI) 0,97 (0,82 – 1,16) A kezelés sikertelenségéig eltelt idő (TTTF – hónapok) .. Átlag (n = 283) 2,3 (n = 288) 2,1 .. HR (95% CI) 0,84 (0,71 - 0,997) Válasz (n: a válasz szempontjából minősítettek száma) .. Válaszarány (%) (95% CI) .. Stabil betegség (%) (n = 264) 9,1 (5,9 – 13,2) 45,8 (n = 274) 8,8 (5,7 – 12,8) 46,4 Rövidítés: CI = konfidencia intervallum; HR = kockázati arány; ITT = kezelni szándékozott; n = a teljes populáció mérete. Egy multicentrikus, randomizált, nyílt, III. fázisú vizsgálat – amelyben az ALIMTA – ciszplatin és a gemcitabin – ciszplatin kezelést hasonlították össze kemoterápiával nem kezelt, lokálisan előrehaladott vagy metasztatizáló (III. b vagy IV. stádiumú) nem-kissejtes tüdőrákban szenvedő betegeknél – azt igazolta, hogy az ALIMTA plusz ciszplatin (kezelni szándékozott populáció n = 862) elérte elsődleges végpontját, és az átlagos túlélést tekintve hasonló klinikai hatékonyságú volt, mint a gemcitabin - ciszplatin kombináció (ITT n = 863) (korrigált relatív hazárd 0,94; 95%-os CI 0,84 –1,05). A vizsgálatba bevont valamennyi beteg ECOG-státusza 0 vagy 1 volt. Az elsődleges hatékonysági analízis alapjául a kezelni szándékozott (ITT) populáció szolgált. A fő hatékonysági végpontok szenzitivitási elemzéseit szintén a protokoll szempontjából minősített (protocol qualified: PQ) populáció értékelésével végezték. A protokoll szempontjából minősített (PQ) populáció értékelésével végzett hatékonysági analízisek konzisztensek a kezelni szándékozott (ITT) populáció analíziseivel, és azt támasztják alá, hogy az ALIMTA – ciszplatin hatékonysága nem volt rosszabb (non-inferior), mint a gemcitabin – ciszplatin kezelésé. A progressziómentes túlélés (progression free survival, PFS) és az átlagos válaszarány hasonló volt a kezelési karok között: PFS medián 4,8 hónap ALIMTA –ciszplatin vs. 5,1 hónap gemcitabin – ciszplatin (korrigált relatív hazárd 1,04; 95%-os CI 0,94–1,15), teljes válaszarány 30,6% (95%-os CI 27,3–33,9) ALIMTA –ciszplatin vs. 28,2% (95%-os CI 25,0–31,4) gemcitabin – ciszplatin. A progressziómentes túlélés adatait egy független felülvizsgálat részben megerősítette (400/1725 beteget választottak be véletlenszerűen a felülvizsgálatba). A nem-kissejtes tüdőcarcinoma szövettan átlagos túlélésre gyakorolt hatásának elemzése statisztikailag szignifikáns eltéréseket mutatott ki a túlélésben a kezelési karok szerint, lásd az alábbi táblázatban. Az ALIMTA + ciszplatin hatékonysága a gemcitabine + ciszplatin kombinációval szemben a nem-kissejtes tüdőcarcinoma első vonalbeli kezelésében – ITT populáció és szövettani alcsoportok. Átlagos túlélés (hónap) (95%-os CI) ITT populáció és szövettani alcsoportok ALIMTA + ciszplatin gemcitabin + ciszplatin Korrigált relatív hazárd (HR) (95%-os CI) Kedvezőbb hatás p-érték ITT populáció (N = 1725) 10,3 (9,8 – 11,2) N=862 10,3 (9,6 – 10,9) N=863 0,94a (0,84 – 1,05) 0,259 Adenocarcinoma (N=847) 12,6 (10,7 – 13,6) N=436 10,9 (10,2 – 11,9) N=411 0,84 (0,71–0,99) 0,033 Nagy sejt (N=153) 10,4 (8,6 – 14,1) N=76 6,7 (5,5 – 9,0) N=77 0,67 (0,48–0,96) 0,027 Egyéb (N=252) 8,6 (6,8 – 10,2) N=106 9,2 (8,1 – 10,6) N=146 1,08 (0,81–1,45) 0,586 Laphámsejt (N=473) 9,4 (8,4 – 10,2) N=244 10,8 (9,5 – 12,1) N=229 1,23 (1,00–1,51) 0,050 Rövidítések: CI = konfidencia intervallum; ITT = kezelni szándékozott; N = a populáció elemszáma. a Statisztikailag szignifikáns a „nem rosszabb, mint”(non-inferiority) vizsgálatban, a relatív hazárd teljes konfidencia intervalluma jóval az 1,17645 „nem rosszabb, mint” (non-inferiority) határ alatt (p<0,001) A szövettan szerinti átlagos túlélés Kaplan—Meier görbéi Az ALIMTA plusz ciszplatin biztonságossági profilját tekintve nem volt klinikai jelentőségű különbség a szövettani alcsoportok között. Az ALIMTA és ciszplatin kezelésben részesült betegek kevesebb transzfúzióra (16,4% vs. 28,9%, p<0,001), vörösvértest transzfúzióra (16,1% vs. 27,3%, p<0,001) és thrombocyta transzfúzióra (1,8% vs. 4,5%, p=0,002) szorultak. A betegeknek kevesebb erythropoetein/darbopoetin (10,4% vs 18,1%, p<0,001), G-CSF/GM-CSF (3,1% vs. 6,1%, p=0,004) és vaskészítmény (4,3% vs. 7,0%, p=0,021) alkalmazására volt szüksége. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A pemetrexed farmakokinetikai tulajdonságait egyetlen szerként történő adást követően 426, különböző szolid daganatban szenvedő betegnél értékelték, akik 10 perc alatt 0,2-től 838 mg/m2-ig terjedő dózisokat kaptak infúzióban. A pemetrexed egyensúlyi megoszlási térfogata 9 l/m2. Az in vitro vizsgálatok azt mutatták, hogy a pemetrexed körülbelül 81%-ban kötődik plazmafehérjékhez. A kötődést a különböző mértékű veseelégtelenség nem befolyásolta lényegesen. A pemetrexed korlátozott metabolizmuson megy keresztül a májban. A pemetrexed elsősorban a vizeletben választódik ki, az alkalmazott adag 70-90%-a az adást követő 24 órában a vizeletben változatlan formában jelenik meg. Normál vesefunkciójú betegeknél (kreatinin clearance 90 ml/perc) a pemetrexed teljes szisztémás clearance-e 91,8 ml/perc és a plazma eliminációs felezési ideje 3,5 óra. A clearance betegek közötti variabilitása mérsékelt, 19,3%-os. A pemetrexed teljes szisztémás expozíciója (AUC) és maximális plazma koncentrációja a dózissal arányosan nő. A pemetrexed farmakokinetikája változatlan a többszörös kezelési ciklusok során is. A pemetrexed farmakokinetikai paramétereit a ciszplatin egyidejű adása nem befolyásolja. Az orálisan adott folsav és az intramuscularis B12-vitamin pótlás nem befolyásolja a pemetrexed farmakokinetikáját. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A pemetrexed vemhes egerekben csökkent magzati életképességet, csökkent magzati súlyt, bizonyos csontos struktúrák tökéletlen csontosodását és szájpadhasadékot okozott. A pemetrexed hím egereknél reproduktív toxicitást okozott, amit a fertilitási arány csökkenése és testis atrófia jellemzett. Egy beagle kutyákon 9 hónapon keresztül iv. bolus injekciókkal végzett vizsgálatban here-elváltozásokat (tubuli seminiferi epithelium degenerációt/nekrózist) figyeltek meg. Ez arra utal, hogy a pemetrexed károsíthatja a férfi fertilitást. A női fertilitást nem vizsgálták. A pemetrexed nem volt mutagén sem a kínai hörcsög ovarium sejteken végzett in vitro kromoszóma aberrációs tesztben, sem az Ames tesztben. A pemetrexed clastogen az in vivo micronucleus tesztben egereknél. A pemetrexed karcinogén potenciálját értékelő vizsgálatokat nem végeztek. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Por I-es típusú üvegből készült injekciós üvegben. Gumidugó. Csomagolásonként 1 injekciós üveg. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésére vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk 1. A pemetrexed intravénás infúzió céljára történő feloldását és további hígítását aszeptikus körülmények között kell végezni. 2. Ki kell számolni a dózist és az ehhez szükséges ALIMTA injekciós üvegek számát. Minden injekciós üveg több pemetrexedet tartalmaz, hogy a címkén szereplő mennyiség kimérése könnyebb legyen. 3. A 100 mg-os injekciós üveget 4,2 ml 9 mg/ml (0,9%), tartósítószer mentes nátrium klorid oldatos injekcióval kell feloldani, ez 25 mg/ml-es pemetrexed oldatot eredményez. Óvatosan meg kell forgatni minden injekciós üveget, hogy a por teljesen feloldódjon. A létrejövő oldat átlátszó, a színe a színtelentől a sárgáig vagy zöldes-sárgáig terjedhet anélkül, hogy ez károsan befolyásolná a termék minőségét. Az elkészített oldat pH-ja 6,6 és 7,8 között van. További hígítás szükséges. 4. A megfelelő mennyiségű feloldott pemetrexed oldatot tovább kell hígítani 100 ml-re tartósítószer mentes 9 mg/ml (0,9%) nátrium klorid oldatos injekcióval, és intravénás infúzióban 10 perc alatt kell beadni. 5. A fentiek szerint elkészített pemetrexed infúziós oldat kompatibilis polivinil-kloriddal és poliolefinnel bevont infúziós szerelékekkel és infúziós zsákokkal. 6. A parenterálisan alkalmazott gyógyszereknél a beadás előtt szemmel ellenőrizni kell, hogy nem láthatók-e bennük részecskék, illetve elszíneződés. Részecskék jelenléte esetén a készítmény nem adható be. 7. A pemetrexed oldatok egyszeri alkalmazásra szolgálnak. A fel nem használt készítményt vagy a hulladék anyagokat a helyi követelményeknek megfelelően kell megsemmisíteni. Óvintézkedések az elkészítés és az alkalmazás során: Mint minden potenciálisan toxikus daganatellenes szer esetében, a pemetrexed infúziós oldat kezelése és elkészítése során is óvatosan kell eljárni. Javasolt kesztyű használata. Ha a pemetrexed oldat a bőrre kerül, szappannal és vízzel alaposan le kell mosni. Ha a pemetrexed oldat a nyálkahártyákra kerül, alaposan le kell öblíteni vízzel. A pemetrexed nem hólyagképző. Az érből kikerült pemetrexednek nincs specifikus antidotuma. Néhány esetben észlelték a pemetrexed extravasatióját, amit a vizsgáló nem ítélt súlyosnak. Az extravasatiót az egyéb nem hólyagképző szerekre vonatkozó helyi gyakorlatnak megfelelően kell kezelni. 6.4 Különleges tárolási előírások Bontatlan injekciós üveg: Ez a gyógyszerkészítmény nem igényel semmilyen különleges tárolási körülményt. A feloldott gyógyszerre vonatkozó tárolási előírásokat lásd a 6.3 pontban. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. Elkészített és infúzió beadására kész oldatok: Az utasítás szerint elkészítve az ALIMTA elkészített és infúzió beadására kész oldatai nem tartalmaznak antimikrobiális tartósítószert. A pemetrexed elkészített és infúzió beadására kész oldatai kémiai és fizikai stabilitásukat – hűtőszekrényben vagy 25 °C-on történő tárolás mellett – 24 órán át bizonyítottan megtartották. Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Ha nem használják fel azonnal, a felhasználásig eltelt tárolási időért és a tárolás körülményeiért a felhasználó a felelős, és a tárolás normál esetben nem lehet több 24 óránál 2-8 °C-on, hacsak a feloldás / hígítás nem ellenőrzött és validált aszeptikus körülmények között történt. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Eli Lilly Nederland B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA, Houten, Hollandia. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA EU/1/04/290/002 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA 2004. szeptember 20. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Nincsenek adatok a pemetrexed terhes nőknél történő alkalmazására vonatkozóan, de az egyéb antimetabolitokhoz hasonlóan a pemetrexed valószínűleg súlyos születési rendellenességeket okoz, ha terhesség alatt alkalmazzák. Az állatkísérletekben reproduktív toxicitást észleltek (lásd 5.3 pont). A pemetrexed nem alkalmazható terhesség alatt, csak ha feltétlenül szükséges, és csak az anyai szükséglet és a magzati kockázat gondos megfontolását követően (lásd 4.4 pont). Fogamzóképes nőknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a pemetrexed-kezelés alatt. A pemetrexednek genetikai károsító hatásai lehetnek. Szexuálisan érett férfiaknak nem javasolt a gyermeknemzés a kezelés alatt és azt követően további 6 hónapig. Javasolt a fogamzásgátló módszerek alkalmazása vagy az önmegtartóztatás. Mivel a pemetrexed-kezelés irreverzibilis infertilitást okozhat, javasolt, hogy a férfiak a kezelés elkezdése előtt keressenek fel spermatárolással vonatkozó tanácsadást. Nem ismert, hogy a pemetrexed kiválasztódik-e az anyatejbe, és a szoptatott gyermekre kifejtett mellékhatások nem zárhatók ki. A szoptatást a pemetrexed-kezelés alatt abba kell hagyni | 
