Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta Hosszúkás, csaknem fehér vagy halványsárgás színű, az egyik oldalán bemetszéssel elválasztott "CIP" és "500" jelzéssel, a másik oldalán "BAYER" keresztjelzéssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 500 mg ciprofloxacint tartalmaz (ciprofloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: mikrokristályos cellulóz kroszpovidon kukoricakeményítő magnézium-sztearát vízmentes kolloid szilícium-dioxid Filmbevonat: hipromellóz makrogol 4000 titán-dioxid (E 171) Javallat4.1 Terápiás javallatok A Ciprobay 500 mg filmtabletta a következő fertőzések kezelésére javallott (lásd 4.4 és 5.1 pont). A terápia megkezdése előtt különös figyelmet kell fordítani a ciprofloxacin rezisztenciával kapcsolatban rendelkezésre álló adatokra. Az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazásáról szóló hivatalos útmutatást figyelembe kell venni. Felnőttek * Gram-negatív baktériumok által okozott alsó légúti fertőzések - krónikus obstruktív tüdőbetegség exacerbációja. Krónikus obstruktív tüdőbetegség exacerbációja javallatban a Ciprobay filmtabletta csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - cysticus fibrosis vagy a bronchiectasia talaján kialakult bronchopulmonalis fertőzések - pneumonia * Krónikus suppurativ otitis media * Krónikus sinusitis akut exacerbációja, különösen, ha Gram-negatív baktériumok okozzák * Húgyúti fertőzések - Szövődménymentes akut cystitis. Szövődménymentes akut cystitis javallatban a Ciprobay filmtabletta csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - Akut pyelonephritis - Szövődményes húgyúti fertőzések - Bakteriális prostatitis * A genitális traktus fertőzései - Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis - mellékhere-heregyulladás, beleértve az érzékeny Neisseria gonorrhoeae által okozott eseteket is - kismedencei gyulladások, beleértve az érzékeny Neisseria gonorrhoeae által okozott eseteket is * Gastrointestinalis fertőzések (pl. utazók hasmenése) * Intraabdominalis fertőzések * A bőr- és lágyrészek Gram-negatív baktériumok okozta fertőzései * Malignus otitis externa * Csont- és ízületi fertőzések * Neisseria meningitidis által okozott invazív infekciók profilaxisa * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) A ciprofloxacin alkalmazható neutropeniában szenvedő betegek lázas állapotának kezelésére, amelyet gyaníthatóan bakteriális fertőzés okoz. Gyermekek és serdülők * A cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései * Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és terápia) A ciprofloxacin gyermekek és serdülők súlyos fertőzéseinek kezelésére is alkalmazható, amennyiben szükségesnek ítélik. A kezelést csak olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében (lásd 4.4 és 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A dózist az indikáció, a fertőzés súlyossága és helye, a kórokozó(k) ciprofloxacin-érzékenysége, a beteg veseműködése, valamint a gyermekek és serdülők esetében a testtömeg határozza meg. A kezelés időtartama a kórkép súlyosságától, valamint klinikai és bakteriológiai lefolyásától függ. Bizonyos baktériumok által okozott fertőzések (pl. a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter vagy Staphylococcusok) kezelésekor magasabb ciprofloxacin-dózisokra és egyéb megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására lehet szükség. Néhány fertőzés (pl. kismedencei gyulladásos betegség, intraabdominalis fertőzések, neutropeniás betegek fertőzései, valamint csontok- és ízületek fertőzései) kezelése esetén szükség lehet egyéb megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására, a kiváltó kórokozók függvényében. Felnőttek Javallatok Napi dózis (mg) A kezelés teljes időtartama (potenciálisan beleértve a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Alsó légúti fertőzések naponta kétszer 500-750 mg 7-14 nap Felső légúti fertőzések Krónikus sinusitis akut exacerbációja naponta kétszer 500-750 mg 7-14 nap Krónikus suppurativ otitis media naponta kétszer 500-750 mg 7-14 nap Malignus otitis externa naponta kétszer 750 mg 28 naptól legfeljebb 3 hónapig Húgyúti fertőzések (lásd 4.4 pont) Szövődménymentes akut cystitis naponta kétszer 250-500 mg 3 nap A menopauza előtti nőknél 500 mg-os egyszeri dózis alkalmazható Szövődményes cystitis, akut pyelonephritis naponta kétszer 500 mg 7 nap Szövődményes pyelonephritis naponta kétszer 500-750 mg Legalább 10 napig, meghosszabbítható 21 napnál tovább bizonyos specifikus körülmények fennállása (pl. tályog) miatt Bakteriális prostatitis naponta kétszer 500-750 mg 2-4 hét (akut) ill. 4-6 hét (krónikus) Genitális traktus fertőzései Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis 500 mg egyszeri dózisban 1 nap (egyszeri dózis) Epididymo-orchitis és kismedencei gyulladásos betegség beleértve a Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott eseteket is naponta kétszer 500-750 mg legalább 14 nap Gastrointestinalis és intraabdominalis fertőzések Patogén baktériumok, beleértve a Shigella spp. által okozott hasmenést is (a Shigella dysenteriae 1. típusának kivételével), valamint az utazók súlyos hasmenésének empirikus kezelése naponta kétszer 500 mg 1 nap Shigella dysenteriae 1. típusa okozta hasmenés naponta kétszer 500 mg 5 nap Vibrio cholerae okozta hasmenés naponta kétszer 500 mg 3 nap Typhoid láz naponta kétszer 500 mg 7 nap Gram-negatív baktériumok okozta intraabdominalis fertőzések naponta kétszer 500-750 mg 5-14 nap Gram-negatív baktériumok által okozott bőr- és lágyrészfertőzések naponta kétszer 500-750 mg 7-14 nap Csont- és ízületi fertőzések naponta kétszer 500-750 mg legfeljebb 3 hónap Neutropeniában szenvedő betegek, akik lázasak és a lázat feltehetően bakteriális fertőzés okozza. A ciprofloxacint együtt kell adni megfelelő antibakteriális szerrel/szerekkel a hivatalos irányelvnek megfelelően. naponta kétszer 500-750 mg A kezelést a neutropenia teljes időtartama alatt folytatni kell Neisseria meningitidis okozta invazív infekciók profilaxisa 500 mg egyszeri dózisban 1 nap (egyszeri dózis) Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és kezelése, amikor az klinikailag indokolt, olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy annak beigazolódásakor el kell kezdeni. naponta kétszer 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Gyermekek és serdülők Javallatok Napi dózis (mg) A kezelés teljes időtartama (magában foglalja a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Cysticus fibrosis naponta kétszer 20 mg/ttkg, egy dózis maximum 750 mg 10-14 nap Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis naponta kétszer 10-20 mg/ttkg, egy dózis maximum 750 mg 10-21 nap Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és terápiája olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert, amikor az klinikailag indokolt. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy annak beigazolódásakor el kell kezdeni. naponta kétszer 10-15 mg/ttkg, egy dózis maximum 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Egyéb súlyos fertőzések naponta kétszer 20 mg/ttkg, egy dózis maximum 750 mg A fertőzés típusának megfelelően Idősek Idősek esetében a fertőzés súlyosságától és a beteg kreatinin-clearance-étől függően kell a dózist megválasztani. Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek Vesekárosodásban szenvedő betegek számára ajánlott kezdő és fenntartó dózisok: Kreatinin-clearance [ml/perc/1,73 m2] Szérum kreatininszint [µmol/l] Oralis dózis [mg] > 60 < 124 Lásd a szokásos adagolást. 30-60 124-168 12 óránként 250-500 mg < 30 > 169 24 óránként 250-500 mg Hemodializált betegek > 169 24 óránként 250-500 mg (dialízis után) Peritoneális dialízisben részesülő betegek > 169 24 óránként 250-500 mg A dózis módosítása májkárosodásban szenvedő betegek esetén nem szükséges. A vese- és/vagy májkárosodásban szenvedő gyermekek kezeléséhez szükséges dózisokat nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A tablettát folyadékkal, szétrágás nélkül kell lenyelni. Étkezési időtől függetlenül szedhető. Éhgyomorra történő bevétel esetén gyorsabb a hatóanyag felszívódása. A ciprofloxacin tabletta bevehető tejtermékeket vagy ásványi anyagokkal dúsított italokat tartalmazó étkezés közben. Azonban a ciprofloxacin tabletta nem adható az étkezéstől függetlenül, önmagában fogyasztott tejtermékekkel (pl. tej, joghurt) vagy ásványi anyagokkal dúsított italokkal (pl. kalciummal dúsított narancslé). Következésképpen a ciprofloxacin tablettát vagy 1-2 órával a tejtermékek vagy az ásványi anyagokkal dúsított italok fogyasztása előtt, vagy azt követően legalább 4 órával kell bevenni, ha ezeket a termékeket és italokat önmagukban, étkezéstől függetlenül fogyasztják, például ahogyan a kalciumtartalmú gyógyszerekkel is ajánlott (lásd a 4.5 pont Ételek és tejtermékek című bekezdését). Súlyos esetekben, vagy ha a beteg képtelen a tablettát bevenni (például enteralisan táplált betegek), a kezelést a ciprofloxacin intravénásan adagolható formájával ajánlott kezdeni, amíg az orális adagolásra való áttérés lehetővé nem válik. A ciprofloxacin tablettákat nem szabad összetörni, így nem alkalmas olyan felnőttek, serdülők és gyermekek kezelésére, akik nem tudják lenyelni a tablettákat. Ezen betegek kezelésére másik gyógyszerforma (belsőleges szuszpenzió) alkalmazható. Amennyiben a beteg kihagyott egy dózist, azt legkésőbb 6 órával a következő dózis előtt vegye be. Ha kevesebb, mint 6 óra van hátra a következő dózis bevételének időpontjáig, akkor ne vegye már be a kihagyott dózist és folytassa a gyógyszer szedését az adagolási rendnek megfelelően a következő esedékes dózissal. Kétszeres dózist a kihagyott dózis pótlására nem szabad bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, egyéb kinolonokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Ciprofloxacin és tizanidin együttes alkalmazása (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A Ciprobay filmtabletta alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad a Ciprobay filmtabletta kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Súlyos infekciók, valamint Gram-pozitív és anaerob kórokozók által okozott kevert fertőzések A ciprofloxacin monoterápia nem alkalmas súlyos infekciók és olyan fertőzések kezelésére, amelyeket feltételezhetően Gram-pozitív vagy anaerob baktériumok okozhatnak. Ilyen fertőzések esetén a ciprofloxacint egyéb megfelelő antibakteriális készítménnyel kell együttadni. Streptococcusok okozta fertőzések (beleértve a Streptococcus pneumoniae-t is) A ciprofloxacin nem ajánlott a Streptococcusok okozta fertőzések kezelésére, nem megfelelő hatékonysága miatt. A genitális traktus fertőzései Urethritist és cervicitis gonorrhoicát, mellékhere-heregyulladást és kismedencei gyulladást okozhatnak fluorokinolonra rezisztens Neisseria gonorrhoeae izolátumok. Ezért a ciprofloxacint csak akkor szabad urethritis és cervicitis gonorrhoica kezelésére alkalmazni, ha kizárható a ciprofloxacinra rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Mellékhere-heregyulladás és kismedencei gyulladás empirikus kezelésére a ciprofloxacin alkalmazása csak egy másik, megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban lehetséges, kivéve, ha kizárható a ciprofloxacin-rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Amennyiben 3 nap alatt nem tapasztalható klinikai javulás, akkor a terápiát újra kell gondolni. Húgyúti fertőzések Az Escherichia coli (a leggyakoribb kórokozó húgyúti fertőzések esetén) fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciája változó az Európai Unióban. A felíró orvosoknak mindig ajánlott figyelembe venni az Escherichia coli fluorokinolonokkal szembeni helyi rezisztencia-előfordulását. Az egyszeri dózis ciprofloxacinnak, ami menopauza előtti nők szövődménymentes cystitisében használható, várhatóan alacsonyabb a hatásossága, mint egy hosszabb kezelésnek. Ezt mindinkább figyelembe kell venni az Escherichia coli kinolonokkal szembeni növekvő rezisztenciája kapcsán. Hasüregi fertőzések Korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a ciprofloxacin hatásosságára vonatkozóan a sebészi beavatkozást követő hasüregi fertőzések kezelésében. Utazók hasmenése Ciprofloxacin választásakor figyelembe kell venni a látogatott országokban a jelenlevő kórokozók ciprofloxacin-rezisztenciájáról rendelkezésre álló adatokat. Csont- és ízületi fertőzések A ciprofloxacint a mikrobiológiai leletek eredményétől függően más antimikrobás szerekkel kombinációban kell alkalmazni. Inhalációs anthrax A humán alkalmazás az in vitro érzékenységi teszteken és az állatkísérleti adatokon alapul, korlátozott mennyiségű humán adattal kiegészítve. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően helyi és/vagy nemzetközi konszenzuson alapuló dokumentumok szerint kell tájékozódnia. Gyermekek és serdülők A ciprofloxacin gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazása esetén követni kell a rendelkezésre álló hivatalos irányelveket. A ciprofloxacin-kezelést kizárólag olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében. Nem kifejlett állatokkal végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a ciprofloxacin arthropathiát okozhat a teherviselő ízületekben. Egy, a ciprofloxacin gyermekek körében történő alkalmazásának értékelésére végzett randomizált, kettős vak vizsgálatból (ciprofloxacin: n=335, átlagos életkor = 6,3 év; összehasonlító készítmények: n=349, átlagos életkor = 6,2 év; életkor-tartomány = 1-betöltött 18. év) származó biztonságossági adatok azt mutatták, hogy a vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathia (amelyet az ízülettel kapcsolatos klinikai jelek és tünetek alapján észleltek) incidenciája a +42. napon 7,2%, illetve 4,6% volt. Az egy éves utánkövetéskor a gyógyszerrel összefüggő arthropathia incidenciája 9,0%, illetve 5,7% volt. A vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathiás esetek számának növekedésében az időt tekintve a csoportok között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A kezelést csak az előny/kockázat alapos mérlegelése után szabad megkezdeni az ízületet és/vagy a környező szöveteket érintő nemkívánatos események lehetséges előfordulása miatt (lásd 4.8 pont). Cysticus fibrosisban előforduló bronchopulmonalis fertőzések Klinikai vizsgálatok keretében 5. év és betöltött 18. életév közötti gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Még korlátozottabbak az 1 és 5 év közötti gyermekek kezeléséről rendelkezésre álló adatok. Szövődményes húgyúti fertőzések és pyelonephritis Húgyúti fertőzés esetén a ciprofloxacin-kezelést akkor kell fontolóra venni, ha más kezelés nem alkalmazható, és a ciprofloxacin alkalmazását a mikrobiológiai eredményeknek alá kell támasztania. Klinikai vizsgálatok keretében 1. év és betöltött 18. életév közötti gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Egyéb specifikus súlyos fertőzések Egyéb súlyos fertőzések kezelésére a ciprofloxacin a hivatalos irányelveknek megfelelően vagy alapos előny/kockázat elemzést követően akkor adható, ha más kezelés nem alkalmazható, vagy ha a hagyományos kezelés sikertelen, és amikor a mikrobiológiai eredmények alapján indokolt a ciprofloxacin alkalmazása. Klinikai vizsgálatok során a ciprofloxacin alkalmazását a fent említetteken kívül specifikus súlyos fertőzésekben nem értékelték, és a klinikai tapasztalatok korlátozottak. Következésképpen az ilyen fertőzésekben szenvedő betegek kezelése során elővigyázatosság szükséges. Túlérzékenység Túlérzékenység és allergiás reakciók, beleértve az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciókat, egyetlen dózis beadását követően is megjelenhetnek (lásd 4.8 pont) és életveszélyesek lehetnek. Amennyiben ilyen reakció fordul elő, a ciprofloxacin adását fel kell függeszteni, és megfelelő orvosi kezelést kell alkalmazni. Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A Ciprobay filmtabletta alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. Íngyulladás és ínszakadás Azon betegek esetében, akiknek anamnézisében kinolon-kezelés következtében létrejövő ínbetegség szerepel, a ciprofloxacin általában nem alkalmazható. Mindemellett nagyon ritka esetben a fertőzést okozó mikroorganizmusra vonatkozó mikrobiológiai lelet, valamint az előny/kockázat mérlegelése alapján a ciprofloxacin felírható ezen betegeknek bizonyos súlyos fertőzések kezelésére, különösen a standard kezelés hatástalansága vagy a kórokozó rezisztenciája esetén, ha a mikrobiológiai vizsgálat eredménye is alátámasztja a ciprofloxacin alkalmazását. Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását (lásd 4.8 pont). Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A ciprofloxacin-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. Myasthenia gravis-ban szenvedő betegek A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében, mert súlyosbíthatja a tüneteket (lásd 4.8 pont). Aortaaneurysma és -dissectio és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett - aortaaneurysma és- dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és a billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Látászavar Ha látásromlás alakul ki vagy bármilyen a látást befolyásoló hatás tapasztalható, azonnal szemész szakorvoshoz kell fordulni. Fényérzékenység Kimutatták, hogy a ciprofloxacin fényérzékenységi reakciókat okozhat. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés alatt kerüljék a túlzott és a közvetlen napfényt, illetve ultraibolya sugárzást (lásd 4.8 pont). Görcsrohamok A ciprofloxacinról, más kinolonokhoz hasonlóan ismert, hogy görcsrohamokat vált ki, illetve csökkenti a görcsküszöböt. Status epilepticus eseteit jelentették. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható görcsrohamok kialakulására hajlamosító központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegeknél. Görcsrohamok jelentkezése esetén a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni (lásd 4.8 pont). Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A Ciprobay filmtabletta kezelésben részesülő betegeket figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Pszichiátriai reakciók Már a ciprofloxacin első dózisának alkalmazása után pszichiátriai reakciók léphetnek fel. Ritka esetben a depresszió vagy pszichózis egészen öngyilkossági gondolatokig/szándékig progrediálhat, amelyek megkísérelt vagy befejezett öngyilkossággal végződhetnek. Depresszió, pszichotikus reakciók, öngyilkos gondolatok vagy viselkedés előfordulásakor a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni. Szívbetegségek A fluorokinolonok, beleértve a ciprofloxacint, alkalmazása során fokozott óvatosságra van szükség azoknál a betegeknél, akik esetén olyan kockázati tényezők állnak fenn, melyek a QT-szakasz meghosszabbodására hajlamosítanak, mint például: * veleszületett hosszú QT-szindróma * egyidejűleg alkalmazott, a QT-szakaszt megnyújtó gyógyszerek (pl. I/A és III. osztályú antiarrhythmiás gyógyszerek, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) * nem korrigált elektrolit-egyensúlyzavar (pl. hypokalaemia, hypomagnesaemia) * szívbetegség (pl. szívelégtelenség, myocardialis infarctus, bradycardia) A nők és az idős betegek érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Ezért a fluorokinolonoknak, beleértve a ciprofloxacint, ebben a betegcsoportokban való alkalmazása során különös óvatosságra van szükség. (Lásd 4.2 pont Idősek, 4.5, 4.8 és 4.9 pont.) A glükózanyagcsere zavarai Mint minden kinolonnál, jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát, rendszerint olyan idős diabéteszes betegeknél, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kapnak(lásd 4.8 pont). Hypoglykaemiás kóma eseteiről számoltak be. Diabéteszes betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott. Gastrointestinalis rendszer Súlyos és tartós hasmenés előfordulása a kezelés alatt vagy után (beleértve a több héttel a kezelés után jelentkező eseteket is) azonnali kezelést igénylő, antibiotikum okozta (életveszélyes, akár halálos kimenetelű) colitis tünete lehet (lásd 4.8 pont). Ilyen esetekben a ciprofloxacin-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő kezelést kell kezdeni. Ebben az esetben a perisztaltikát csökkentő gyógyszerek ellenjavalltak. Vese- és húgyutak Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazásával összefüggő crystalluriáról (lásd 4.8 pont). A ciprofloxacin készítménnyel kezelt betegeknek megfelelő hidratáltsági állapotban kell lenniük, és el kell kerülni, hogy vizeletük túlzottan alkalikussá váljon. Vesekárosodás Mivel a ciprofloxacin nagy mértékben változatlanul ürül a vesén keresztül, vesekárosodásban szenvedő betegeknél a ciprofloxacin akkumulációból adódó mellékhatások emelkedésének elkerülésére szükséges a dózis módosítása a 4.2 pontban leírtak alapján. Hepatobiliaris rendszer Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazása során előforduló májnecrosisról és életveszélyes májelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Májbetegség bármely tünetének vagy jelének észlelése esetén (pl. étvágytalanság, sárgaság, sötét vizelet, pruritus vagy hasi érzékenység), a kezelést abba kell hagyni. Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány Glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiányban szenvedő betegek esetében ciprofloxacin-kezeléssel összefüggő hemolitikus reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél a ciprofloxacin alkalmazása kerülendő, kivéve ha a potenciális előnyök várhatóan felülmúlják a lehetséges kockázat mértékét. Ebben az esetben a hemolízis esetleges előfordulását monitorozni kell. Rezisztencia A ciprofloxacin-kezelés alatt vagy azt követően a ciprofloxacin-rezisztenciát mutató baktériumok izolálhatók klinikai tünetekkel járó felülfertőződéssel vagy anélkül. Különös kockázata lehet a ciprofloxacin-rezisztens baktériumok kiválasztódásának hosszan tartó, illetve nosocomialis fertőzések kezelése során és/vagy Staphylococcus és Pseudomonas fajok okozta fertőzés esetén. Citokróm P450 A ciprofloxacin gátolja a CYP1A2 enzimet, így ezen enzim által metabolizált, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek (például pl. teofillin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloxetin, agomelatin) szérumszintjének emelkedését okozhatja. Ezért azokat a betegeket, akik ezeket a gyógyszereket a ciprofloxacinnal egyidejűleg szedik, szorosan monitorozni kell a túladagolás klinikai jeleinek szempontjából, és szükséges lehet a szérumkoncentrációk (pl. teofillin) meghatározása (lásd 4.5 pont). A ciprofloxacin és a tizanidin egyidejű alkalmazása ellenjavallt. Metotrexát A ciprofloxacin és a metotrexát együttes adása nem javasolt (lásd 4.5 pont). A laborvizsgálatok eredményeire kifejtett hatás A ciprofloxacin Mycobacterium tuberculosis-ellenes in vitro aktivitása álnegatív bakteriológiai tenyésztési eredményeket adhat az éppen zajló ciprofloxacin-kezelés alatt álló betegekből származó mintákban. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Neurológiai hatásai következtében a ciprofloxacin befolyásolhatja a reakcióidőt. Ezért a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek. 4.9 Túladagolás A készítmény 12 g-nyi dózisával történt túladagolás esetén enyhe toxikus tünetekről számoltak be. A készítmény 16 g-os dózisával történt akut túladagolása akut veseelégtelenséget okozott. A túladagolás tünetei: szédülés, tremor, fejfájás, fáradékonyság, görcsrohamok, hallucinációk, zavartság, hasi diszkomfort, vese- és májkárosodás, valamint crystalluria és haematuria. Reverzibilis vesetoxicitásról számoltak be. A rutin sürgősségi intézkedéseken (pl. gyomormosást követően orvosi szén adása) kívül javasolt a veseműködés monitorozása, beleértve a vizelet pH-t is, valamint a crystalluria megelőzése érdekében szükség esetén a vizelet savanyítása. A betegek megfelelő hidráltsági állapotát fenn kell tartani. Túladagoláskor a kalcium- vagy magnézium-tartalmú antacidumok elméletileg csökkentik a ciprofloxacin felszívódását. Hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel a ciprofloxacinnak csak kis mennyisége (<10%) távozik. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG-monitorozás szükséges, mert fennáll a QT-szakasz megnyúlásának lehetősége. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a ciprofloxacinra: QT-szakasz megnyúlását okozó gyógyszerek Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint a ciprofloxacint is, azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a QT-szakasz meghosszabbodását eredményező gyógyszeres kezelésben részesülnek (mint I/A és III. osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). Kelát-komplex képződés A ciprofloxacin többértékű kationt (például kalcium, magnézium, alumínium, vas) tartalmazó gyógyszerekkel és ásványianyag-készítményekkel, foszfátkötő polimerekkel (pl. szevelamer vagy lantán-karbonát), szukralfáttal vagy savkötőkkel, valamint nagymértékben pufferelt, magnéziumot, alumíniumot vagy kalciumot tartalmazó gyógyszerekkel (pl. didanozin tabletta) történő együttes (oralis) alkalmazása csökkentheti a ciprofloxacin felszívódását. Emiatt a ciprofloxacint e készítmények bevétele előtt 1-2 órával, vagy azt követően legalább 4 órával kell alkalmazni. Ez a korlátozás nem vonatkozik a H2-receptor-blokkolók osztályába tartozó antacidumokra. Ételek és tejtermékek Az étkezés során bevitt kalcium nem befolyásolja jelentős mértékben a per os alkalmazott ciprofloxacin felszívódását. Következésképpen, a ciprofloxacin-tabletta tejtermékeket vagy ásványi anyagokkal dúsított italokat tartalmazó étkezések során bevehető. Azonban, ha a tejtermékekkel vagy az ásványi anyagokkal dúsított italokkal (pl. tej, joghurt, kalciummal dúsított narancslé) önmagukban, étkezéstől függetlenül veszik be a ciprofloxacin-tablettát, a ciprofloxacin felszívódása csökkenhet. Emiatt a ciprofloxacin-tabletta és az önmagukban, étkezéstől függetlenül fogyasztott tejtermékek vagy ásványi anyagokkal dúsított italok egyidejű alkalmazása kerülendő, és a ciprofloxacin-tablettát vagy 1-2 órával a tejtermékek vagy az ásványi anyagokkal dúsított italok fogyasztása előtt, vagy azt követően legalább 4 órával kell bevenni, ha ezeket a termékeket és italokat önmagukban, étkezéstől függetlenül fogyasztják, például ahogyan a kalciumtartalmú gyógyszerekkel is ajánlott (lásd 4.2 pont). Lásd még fent a "Kelát-komplex képződés" című bekezdést is. Probenecid A probenecid gátolja a ciprofloxacin renális kiválasztását. Probenecid és ciprofloxacin együttes adása a ciprofloxacin szérumkoncentrációjának emelkedését eredményezi. Metoklopramid A metoklopramid felgyorsítja az (orálisan alkalmazott) ciprofloxacin felszívódását, amely így rövidebb idő alatt éri el a maximum plazmakoncentrációt. A ciprofloxacin biohasznosulására gyakorolt hatást nem figyeltek meg. Omeprazol Ciprofloxacin és omeprazol-tartalmú gyógyszerek együttes alkalmazása a ciprofloxacin Cmax- és AUC-értékének kismértékű csökkenését eredményezi. A ciprofloxacin hatása egyéb gyógyszerekre: Tizanidin A ciprofloxacin tizanidinnel nem adható együtt (lásd 4.3 pont). Egészséges alanyok körében végzett klinikai vizsgálat során a szérum tizanidin koncentrációja emelkedett (Cmax-növekedés: 7-szeres, tartomány: 4-21-szeres; AUC-növekedés: 10-szeres, tartomány: 6-24-szeres) ciprofloxacin egyidejű adását követően. A szérum fokozott tizanidin koncentrációja kifejezett hypotensiv és sedativ hatással járt. Metotrexát Ciprofloxacin egyidejű alkalmazása gátolhatja a metotrexát renalis tubularis transzportját, ami a metotrexát plazmaszintjének és a metotrexáttal összefüggő toxikus reakciók kockázatának az emelkedéséhez vezethet. Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Teofillin A ciprofloxacin és a teofillin egyidejű alkalmazása a teofillin szérumkoncentrációjának nemkívánatos növekedését okozhatja. Ez teofillin által kiváltott mellékhatások kialakulását eredményezheti, amelyek ritkán életveszélyesek, illetve halálos kimenetelűek is lehetnek. Együttes alkalmazásuk során a teofillin szérumkoncentrációját ellenőrizni kell, és a teofillin dózisát szükség szerint csökkenteni kell (lásd 4.4 pont). Egyéb xantin-származékok Ciprofloxacin és koffein vagy pentoxifillin (oxpentifillin) együttes alkalmazásakor a xantin-származékok szérumkoncentrációjának emelkedését írták le. Fenitoin A ciprofloxacin és fenitoin egyidejű alkalmazása a fenitoin szérumszintjeinek emelkedését vagy csökkenését eredményezheti, ezért a gyógyszerszintek monitorozása ajánlott. Ciklosporin Ciprofloxacin és ciklosporin-tartalmú gyógyszerek együttes alkalmazása során a szérum-kreatininkoncentráció tranziens emelkedését figyelték meg. Ezért ezeknél a betegeknél gyakori (heti kétszeri) szérumkreatininkoncentráció-ellenőrzés szükséges. K-vitamin-antagonisták A ciprofloxacin és K-vitamin-antagonista együttes adása az antikoaguláns hatás fokozódását eredményezheti. A kockázat változhat az éppen zajló fertőzés, az életkor és a beteg általános állapota szerint, így nehéz megállapítani, hogy a ciprofloxacin járul-e hozzá az INR (international normalised ratio) növekedéséhez. A ciprofloxacin és K vitamin antagonista (pl. warfarin, acenokumarol, fenprokumon vagy fluindion) együttes alkalmazása alatt és röviddel az után tanácsos az INR gyakori ellenőrzése. Duloxetin Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a duloxetin együttes alkalmazása a CYP450 1A2 izoenzim erős gátlószereivel, pl. fluvoxaminnal, a duloxetin AUC- és Cmax-értékének növekedését okozhatja. Annak ellenére, hogy nem állnak rendelkezésre klinikai adatok a ciprofloxacinnal kapcsolatos lehetséges interakcióról, együttes alkalmazás során hasonló hatások várhatók (lásd 4.4 pont). Ropinirol Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a ropinirol közepesen erős CYP450 1A2 izoenzim gátló, és a ciprofloxacinnal történő egyidejű alkalmazása a ropinirol Cmax- és AUC-értékének 60, illetve 84%-os növekedését eredményezheti. A ciprofloxacinnal történő együttes alkalmazása alatt és röviddel azután tanácsos a ropinirol okozta mellékhatások monitorozása, és szükség esetén a dózis megfelelő beállítása (lásd 4.4 pont). Lidokain Egészséges önkénteseken kimutatták, hogy lidokain-tartalmú gyógyszer és ciprofloxacin (amely a CYP450 1A2 izoenzim közepes gátlószere) együttes alkalmazása 22%-kal csökkenti az intravénásan adott lidokain clearance értékét. Habár a vizsgálati alanyok a lidokain-kezelést jól tolerálták, együttes alkalmazás esetén kialakulhat interakció a ciprofloxacinnal, amely mellékhatásokat okozhat. Klozapin Klozapin és 250 mg ciprofloxacin 7 napon keresztül történő együttes adását követően a klozapin szérumkoncentrációja 29%-kal, az N-dezmetil-klozapiné pedig 31%-kal nőtt. A klozapin dózisának klinikai ellenőrzése és megfelelő beállítása ajánlott a ciprofloxacinnal folytatott kezelés alatt és röviddel azután (lásd 4.4 pont). Szildenafil Egészséges önkénteseknél a szildenafil Cmax- és AUC-értéke kb. kétszeresre nőtt, miután egy 50 mg-os orális dózist együtt alkalmaztak 500 mg ciprofloxacinnal. Ezért óvatosság és a kockázatok és előnyök mérlegelése szükséges ciprofloxacin és szildenafil együttes rendelésénél. Agomelatin Klinikai vizsgálatok igazolták, hogy a fluvoxamin - a CYP450 1A2 izoenzim erős gátlószere - jelentős mértékben gátolja az agomelatin metabolizmusát, az agomelatin expozíciójának 60-szoros növekedését eredményezve. Jóllehet a ciprofloxacinnal - a CYP450 1A2 közepesen erős gátlószere - való lehetséges interakcióra vonatkozóan nincsenek klinikai adatok, egyidejű alkalmazáskor hasonló hatásokkal lehet számolni (lásd "Citokróm P450" a 4.4 pontban) Zolpidem A ciprofloxacinnal való együttes alkalmazás a zolpidem vérszintjét emelheti, ezért az együttes alkalmazás nem javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban tapasztalt gyógyszermellékhatás a hányinger és a hasmenés. A Ciprobay (szájon át, intravénás- és szekvenciális kezelés) klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő surveillance során tapasztalt gyógyszermellékhatásai az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerülnek csoportosításra. A gyakorisági elemzés a ciprofloxacin orális és intravénás alkalmazására vonatkozó adatokat egyaránt figyelembe veszi. Szervrendszer Gyakori ? 1/100 -< 1/10 Nem gyakori ? 1/1000 - <1/100 Ritka ? 1/10 000 - < 1/1000 Nagyon ritka < 1/10 000 Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapít-ható meg) Fertőző betegségek és parazita-fertőzések Gombákkal történő felülfertőződés Vérképző-szervi és nyirok-rendszeri betegségek és tünetek Eosinophilia Leukopenia Anaemia Neutropenia Leukocytosis Thrombocytopenia Thrombocytaemia Haemolyticus anaemia Agranulo-cytosis Pancytopenia (életveszélyes) Csontvelő-suppressió (életveszélyes) Immun-rendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakciók Allergiás oedema/ angiooedema Anaphylaxiás reakció Anaphylaxiás sokk (életveszélyes) (lásd 4.4 pont) Szérumbeteg-ség-szerű reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikus-hormon-termelés szindróma (SIADH) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent étvágy Hyperglykaemia Hypoglykaemia (lásd 4.4 pont) Hypoglykae-miás kóma (lásd 4.4 pont) Pszichiátriai kórképek* Pszichomotoros hiperaktivitás / agitáció Konfúzió és dezorientáció Szorongás Szokatlan álmok Depresszió (amelyek öngyilkossági gondolatokkal/ szándékkal vagy öngyilkossági kísérlettel és befejezett öngyilkossággal végződhetnek) (lásd 4.4 pont) Hallucinációk Psychoticus reakciók (amelyek öngyilkossági gondolatokkal/szándékkal vagy öngyilkossági kísérlettel és befejezett öngyilkosság-gal végződhetnek) (lásd 4.4 pont) Mánia, beleértve a hipomániát is Idegrendszeri betegségek és tünetek* Fejfájás Szédülés Alvászavarok Ízérzészavar Paraesthesia és dysaesthesia Hypaesthesia Tremor Görcsrohamok (beleértve a status epilepticust) (lásd 4.4 pont) Vertigo Migrén Koordinációs zavarok Járászavar Szaglóideg zavarok Koponyaűri nyomás-fokozódás és pseudotumor cerebri Peripheriás neuropathia és poly-neuropathia (lásd 4.4 pont) Szembeteg-ségek és szemészeti tünetek* Látászavarok (pl. diplopia) Színlátási zavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei* Tinnitus Hallásvesztés/ Halláskárosodás Szívbetegsé-gek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Tachycardia Kamrai arrhythmia és torsades de pointes (túlnyomó-részt azoknál a betegeknél jelentették, akiknél fennállnak a QT-megnyúlás kockázati tényezői), megnyúlt QT-szakasz az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pont) Érbetegségek és tünetek** Vasodilatatio Hypotensio Syncope Vasculitis Légzőrend-szeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe (beleértve az asthmás állapotokat) Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Hány-inger Hasmenés Hányás Emésztő-rendszeri és hasi fájdalom Dyspepsia Flatulentia Antibiotikum okozta colitis (nagyon ritkán lehetséges halálos kimenetellel)(lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek illetve tünetek A transzaminázok szintjének emelkedése A bilirubinszint emelkedése Májkárosodás Cholestaticus icterus Hepatitis Májnecrosis (nagyon ritkán életveszélyes májelégtelen-ségig progrediálhat) (lásd 4.4 pont) A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés Pruritus Csalánkiütés Fényérzékenyégi reakciók (lásd 4.4 pont) Petechiák Erythema multiforme Erythema nodosum Stevens-Johnson- szindróma (akár életveszélyes is lehet) Toxikus epidermalis necrolysis (akár életveszélyes is lehet) Akut generalizált exanthematosus pustulosis (AGEP), Eozinofíliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS-szindróma) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* Csont-izomrendszeri fájdalom (pl. végtagfájdalom, hátfájás, mellkasi fájdalom) Arthralgia Myalgia Arthritis Fokozott izomtónus és izomgörcsök Izomgyengeség Tendinitis Ínruptúra (főleg az Achilles-ín) (lásd 4.4 pont) A myasthenia gravis tüneteinek súlyosbodása (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Vesekárosodás Veseelégtelenség Haematuria Crystalluria (lásd 4.4 pont) Tubulointerstitialis nephritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* Asthenia Láz Oedema Verejtékezés (hyperhydrosis) Laborató-riumi és egyéb vizsgálatok eredményei A vér alkalikusfoszfatáz-szintjének emelkedése Emelkedett amilázszint Emelkedett INR (International normalised ratio) (K-vitamin-antagonistákkal kezelt betegeknél) *Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos -esetenként több- szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). ** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Az arthropathiára (arthralgia, arthritis) vonatkozóan fentebb említett incidenciák adatai felnőtteken végzett vizsgálatokból származnak. Gyermekeknél az arthropathia gyakori előfordulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: fluorokinolonok ATC kód: J01MA02 Hatásmechanizmus A ciprofloxacin baktericid hatása - lévén fluorokinolon típusú antibakteriális szer - a DNS replikációban, transzkripcióban, repairben és rekombinációban szerepet játszó topoizomeráz II (DNS-giráz) és a topoizomeráz IV gátlásán keresztül valósul meg. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A hatásosság főleg a ciprofloxacin szérum csúcskoncentrációja (Cmax) és a bakteriális kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) közötti összefüggéstől, valamint a görbe alatti terület (AUC) és a MIC viszonyától függ. A rezisztencia kialakulásának mechanizmusa A ciprofloxacinnal szemben lépésenként kialakuló in vitro rezisztenciát a DNS-giráz és a topoizomeráz IV enzimen lévő támadáspontok mutációi okozhatják. A ciprofloxacin és más fluorokinolonok közti keresztrezisztencia fokozatai változóak. Lehetséges azonban, hogy egyszeres mutációk nem váltanak ki klinikai rezisztenciát, de többszörös mutációk általában az osztályon belül sok vagy az összes hatóanyaggal szemben klinikai rezisztenciát eredményeznek. Ha a rezisztencia az impermeabilitás és/vagy efflux pumpa-mechanizmusok miatt jön létre, ezen mechanizmusok eltérően befolyásolhatják az egyes fluorokinolonokkal szembeni bakteriális érzékenységet, ami függ a gyógyszerosztályba tartozó különféle hatóanyagok fizikokémiai tulajdonságaitól és a transzportrendszerek egyes hatóanyagok iránti affinitásától. Minden in vitro rezisztenciamechanizmus gyakran megfigyelhető a klinikai gyakorlat során. Azok a rezisztenciamechanizmusok, amelyek más antibiotikumokat inaktiválnak, például a permeabilitás csökkentése (gyakran megfigyelhető Pseudomonas aeruginosa esetén) és az effluxmechanizmusok, befolyásolhatják a ciprofloxacin-érzékenységet. A qnr-gének által kódolt plazmid-mediált rezisztenciáról is beszámoltak. Antibakteriális hatásspektrum A határértékek arra szolgálnak, hogy ezek alapján el lehessen különíteni az érzékeny, mérsékelten érzékeny és rezisztens törzseket: EUCAST-ajánlások Mikroorganizmus Érzékeny Rezisztens Enterobacteriaceae É ? 0,25 mg/l R ? 0,5 mg/l Salmonella spp. É ? 0,06 mg/l R ? 0,06 mg/l Pseudomonas spp. É ? 0,5 mg/l R ? 0,5 mg/l Acinetobacter spp. É ? 1 mg/l R ? 1 mg/l Staphylococcus spp.1 É ? 1 mg/l R ? 1 mg/l Haemophilus influenzae É ? 0,06 mg/l R ? 0,06 mg/l Moraxella catarrhalis É ? 0,125 mg/l R ? 0,125 mg/L Neisseria gonorrhoeae É ? 0,03 mg/l R ? 0,06 mg/l Neisseria meningitidis É ? 0,03 mg/l R ? 0,03 mg/l Nem fajspecifikus határértékek* É ? 0,25 mg/l R ? 0,5 mg/l 1. Staphylococcus spp. - nagy dózisú ciprofloxacin-kezelésre vonatkozó határértékek. * A nem fajspecifikus határértékeket főleg a farmakokinetikai/farmakodinámiás adatok alapján határozták meg, és ezek függetlenek a konkrét fajokra vonatkozó MIC-érték megoszlástól. Csak olyan fajok esetében alkalmazhatók, amely esetében nincs megadva konkrétan az adott fajra vonatkozó határérték, azokra viszont nem, amelyeknél az érzékenységi vizsgálat nem javasolt. A szerzett rezisztencia gyakorisága egyes fajokra nézve a földrajzi elhelyezkedéstől, a vizsgálat idejétől függően eltérő lehet, ezért szükséges a helyi rezisztenciára vonatkozó adatok ismerete, főleg ha súlyos infekció kezeléséről van szó. Szaktanácsadás válhat szükségessé, ha a lokális rezisztenciaviszonyok prevalenciája olyan, hogy a szer hatékonysága bizonyos típusú fertőzések esetén kérdéses. A ciprofloxacin-érzékenység szempontjából lényeges fajok csoportosítása (Streptococcus fajok tekintetében lásd 4.4 pont). ÁLTALÁBAN ÉRZÉKENY FAJOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Bacillus anthracis (1) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilius influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaerob mikroorganizmusok Mobiluncus Egyéb mikroorganizmusok Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) FAJOK, MELYEKNÉL A SZERZETT REZISZTENCIA PROBLÉMÁT OKOZHAT Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp. (2) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens* Anaerob mikroorganizmusok Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes TERMÉSZETES REZISZTENCIÁVAL RENDELKEZŐ MIKROORGANIZMUSOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Actinomyces Enteroccus faecium Listeria monocytogenes Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Stenotrophomonas maltophilia Anaerob mikroorganizmusok A fent felsoroltak kivételével Egyéb mikroorganizmusok Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum * A klinikai hatásosságot az érzékeny izolátumokra vonatkozóan a jóváhagyott indikációkban bizonyították + Rezisztencia gyakorisága ? 50% egy vagy több EU tagországban ($): Természetes mérsékelt érzékenység szerzett rezisztenciamechanizmus hiányában (1): Olyan állatkísérletek alapján, melynek során Bacillus anthracis spóra belélegeztetésével idéztek elő fertőzést, kimutatták, hogy az expozíciót követően korán adott antibiotikummal elkerülhető a betegség kialakulása, ha a kezelés a mikroorganizmus spóraszámát a fertőző dózis alá csökkenti. Az emberekre vonatkozó ajánlott alkalmazás elsősorban in vitro érzékenységi adatokon és állatkísérletekből származó adatokon alapul, korlátozott mennyiségű humán adattal kiegészítve. Naponta kétszer 500 mg szájon át adott ciprofloxacinnal történő két hónapos kezelés hatékonynak tekinthető felnőttek anthrax fertőzésének megelőzésében. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően a helyi és/vagy nemzetközi konszenzus dokumentumok szerint kell tájékozódnia. (2): A meticillin-rezisztens S. aureus nagyon gyakran ko-rezisztenciát mutat fluorokinolonokkal szemben. A meticillin rezisztencia gyakorisága az összes Staphylococcus-fajnál 20-50% között van és gyakran magasabb a nosocomialis izolátumokban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A 250 mg, 500 mg és 750 mg ciprofloxacint tartalmazó filmtabletta egyszeri, orális alkalmazása esetén a ciprofloxacin - főként a vékonybélből - gyorsan és majdnem teljes mértékben felszívódik, és a maximális szérumkoncentrációk 1-2 órával később alakulnak ki. Egyszeri 100-750 mg-os dózis hatására a dózisfüggő maximális szérumkoncentrációk (Cmax) 0,56-3,7 mg/l között lesznek. A szérumkoncentrációk 1000 mg-ig a dózissal arányosan növekednek. Az abszolút biohasznosulás körülbelül 70-80%. A 12 óránként szájon át adott 500 mg dózis esetén a szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) nagysága megegyezett a 12 óránként 60 perc alatt beadott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió után kapott görbe alatti területtel. Eloszlás A ciprofloxacin csak kismértékben kötődik fehérjékhez (20-30%), elsősorban nem ionizált formában van jelen a plazmában, és nagy egyensúlyi megoszlási térfogattal rendelkezik: 2-3 l/ttkg. Bizonyos szövetekben, például a tüdőben (epithelialis folyadék, alveolaris macrophagok, biopsziás szövet), a sinusokban és a gyulladásos elváltozásokban (kantaridin hólyagbennék) vagy az urogenitális traktusban (vizelet, prosztata, endometrium) az összkoncentráció jelentősen meghaladhatja a megfelelő plazmakoncentrációt. Biotranszformáció Négy metabolitot mutattak ki alacsony koncentrációkban, melyek a következők: dezetilén-ciprofloxacin (M1), szulfo-ciprofloxacin (M2), oxo-ciprofloxacin (M3) és formil-ciprofloxacin (M4). A metabolitok in vitro mutattak antimikrobiális aktivitást, azonban ez a kiindulási vegyületéhez képest gyengébb volt. A ciprofloxacin a CYP 450 1A2 izoenzimek közepes erősségű gátlószere. Elimináció A ciprofloxacin nagyrészt változatlan formában, a vizelettel, valamint kisebb részben a széklettel ürül. A szérum eliminációs felezési idő normál veseműködésű betegek esetén hozzávetőlegesen 4-7 óra volt. Kiválasztott ciprofloxacin (a dózis %-a) Oralis alkalmazás Vizelet Széklet Ciprofloxacin 44,7 25,0 Metabolitok (M1-M4) 11,3 7,5 Vese clearance-e 180-300 ml/ttkg/óra között van, a teljestest-clearance 480-600 ml/ttkg/óra. A glomerularis filtráció és a tubularis szekréció is szerepet játszik a ciprofloxacin eliminációjában. Súlyosan vesekárosodás a ciprofloxacin felezési idejét akár 12 órára is megnöveli. A ciprofloxacin nem renalis clearance-e főként aktív transintestinalis szekréció és metabolizmus következménye. A dózis 1%-a választódik ki az epén keresztül. A ciprofloxacin az epében nagy koncentrációban van jelen. Gyermekek A gyermekekre vonatkozó farmakokinetikai adatok korlátozottak. Egy gyermekek körében végzett vizsgálat során a Cmax és az AUC nem függött az életkortól (egy éves kor felett). Nem figyeltek meg észlelhető emelkedést a Cmax és AUC értékekben ismételt adagolást (naponta háromszor 10 mg/ttkg) követően. Tíz, súlyos szepszisben szenvedő, egy év alatti gyermek esetében a Cmax 6,1 mg/l (tartomány: 4,6-8,3 mg/l) volt 10 mg/ttkg dózis 1 órás infúzióban történő beadását követően; 1 és 5 év közötti gyermekek esetében pedig 7,2 mg/l (tartomány: 4,7-11,8 mg/l) volt. Az AUC érték az 1 év alatti gyermekek esetében 17,4 mg×óra/l (tartomány: 11,8-32,0 mg×óra/l), míg az 1-5 év közötti gyermekeknél 16,5 mg×óra/l (tartomány: 11,0-23,8 mg×óra/l) volt. Ezek az értékek a terápiás dózisokkal kezelt felnőtteknél megfigyelt értéktartományba estek. Különböző fertőzésekben szenvedő gyermekek populációjának farmakokinetikai elemzése alapján a jósolt átlagos felezési idő gyermekeknél körülbelül 4-5 óra, a belsőleges szuszpenzió biohasznosulása pedig 50-80% között változik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - egyszeri dózistoxicitási, ismételt adagolású dózistoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Számos más kinolonhoz hasonlóan, klinikailag releváns mértékű expozíció esetén a ciprofloxacin is fototoxikus állatokban. A fotomutagenitásra/fotokarcinogenitásra vonatkozó adatok a ciprofloxacin gyenge fotomutagén, illetve fotokarcinogén hatását mutatták ki in vitro és állatkísérletekben. Ez a hatás hasonló volt az egyéb giráz-inhibitorokéhoz. Articularis tolerálhatóság Amint arról egyéb giráz-inhibitorok esetében is beszámoltak, a ciprofloxacin károsítja a nagy, teherviselő ízületeket még nem kifejlett állatokban. A porckárosodás mértéke az életkorral, a fajjal és a dózissal változik. A károsodás csökkenthető az ízületek tehermentesítésével. Kifejlett állatokkal (patkány, kutya) végzett vizsgálatok nem mutattak ki porcléziót. Egy fiatal beagle kutyákon végzett vizsgálat során a ciprofloxacin terápiás dózisokban két hetes kezelés után súlyos ízületi elváltozásokat okozott, amelyek még 5 hónap elteltével is megfigyelhetők voltak. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Az alábbi közvetlen csomagolás valamelyike került felhasználásra: Átlátszó, színtelen vagy átlátszatlan fehér PVC/PVdC//Al buborékcsomagolás Átlátszó, színtelen vagy átlátszatlan fehér PP//Al buborékcsomagolás Al//Al buborékcsomagolás 6, 8, 10, 12, 14, 16, 20, 28, 50, 100, 160 vagy 500 db filmtabletta. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Bayer AG 51368 Leverkusen Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-1441/02 10× PP//Al buborékcsomagolásban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1990. január 4. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. október 11. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 7. 2 OGYÉI/73434/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nők ciprofloxacin-kezelésére vonatkozó adatok alapján a ciprofloxacin nem okoz malformációt és foetalis, illetve neonatalis toxicitást. Állatokon végzett vizsgálatok során nem találtak közvetlen vagy közvetett káros hatást a reprodukciós toxicitás tekintetében. Kinolon-hatásnak kitett fiatal állatokban és magzatokban az éretlen porcot érintő hatásokat figyeltek meg, ezért nem zárható ki, hogy a gyógyszer az éretlen emberi szervezet/magzat ízületi porcának károsodását okozhatja (lásd 5.3 pont). Ezért óvatosságból inkább kerülendő a ciprofloxacin terhesség alatt történő alkalmazása. Szoptatás A ciprofloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Az ízületi károsodás lehetséges kockázata miatt a ciprofloxacin szoptatás alatt nem alkalmazható. | 
