Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta 250 mg: Fehér, mindkét oldalán domború, kerek filmtabletta, az egyik oldalán "CIP 250" bevéséssel és bemetszéssel, a másik oldala sima felületű. A filmtabletta egyenlő adagokra osztható. 500 mg: Fehér, kapszula alakú filmtabletta, az egyik oldalán "CIP 500" bevéséssel és bemetszéssel, a másik oldala sima felületű. A filmtabletta egyenlő adagokra osztható. 750 mg: Fehér, kapszula alakú filmtabletta, az egyik oldalán "CIP 750" bevéséssel,a másik oldala sima felületű. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Ciprofloxacin-Human 250 mg filmtabletta 250 mg ciprofloxacint tartalmaz (ciprofloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ciprofloxacin-Human 500 mg filmtabletta 500 mg ciprofloxacint tartalmaz (ciprofloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ciprofloxacin-Human 750 mg filmtabletta 750 mg ciprofloxacint tartalmaz (ciprofloxacin-hidroklorid formájában) filmtablettánként. Ismert hatású segédanyagok: A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag Mikrokristályos cellulóz Povidon K-30 Kroszkarmellóz-nátrium Vízmentes kolloid szilícium-dioxid Magnézium-sztearát Filmbevonat Hipromellóz Titán-dioxid (E171) Makrogol 400 Javallat4.1 Terápiás javallatok A Ciprofloxacin-Human filmtabletta a következő fertőzések kezelésére javallt (lásd 4.4 és 5.1 pont). A terápia megkezdése előtt különös figyelmet kell fordítani a ciprofloxacin-rezisztenciával kapcsolatban rendelkezésre álló adatokra. Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Felnőttek * Gram-negatív baktériumok okozta alsó légúti fertőzések - krónikus obstruktív tüdőbetegség exacerbációja Krónikus obstruktív tüdőbetegség exacerbációja javallatban a ciprofloxacin csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - cysticus fibrosis vagy a bronchiectasia talaján kialakult bronchopulmonalis fertőzések - pneumonia * Krónikus suppurativ otitis media * Krónikus sinusitis akut exacerbációja, különösen, ha Gram-negatív baktériumok okozzák * Húgyúti fertőzések - Szövődménymentes akut cystitis Szövődménymentes akut cystitis javallatban a ciprofloxacin csak abban az esetben alkalmazható, ha a fertőzés kezelésére általánosan javasolt egyéb antibakteriális szerek nem tekinthetők megfelelőnek. - Akut pyelonephritis - Szövődményes húgyúti fertőzések - Bakteriális prostatitis * A genitális traktus fertőzései - Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis - Epididymo-orchitis, beleértve a Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott eseteket is - Kismedencei gyulladásos betegségek, beleértve a Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott eseteket is * Gastrointestinalis fertőzések (pl. utazók hasmenése) * Intraabdominalis fertőzések * A bőr és lágyrészek Gram-negatív baktériumok okozta fertőzései * Malignus otitis externa * A csontok és az ízületek fertőzései * Neisseria meningitidis által okozott invazív infekciók profilaxisa * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és kuratív kezelés) * A ciprofloxacin alkalmazható neutropeniában szenvedő betegek lázas állapotának kezelésére, amelyet feltételezhetően bakteriális fertőzés okoz Gyermekek és serdülők * Cysticus fibrosisban szenvedő betegek Pseudomonas aeruginosa által okozott bronchopulmonalis fertőzései * Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis * Inhalációs anthrax (posztexpozíciós profilaxis és kuratív kezelés) A ciprofloxacin gyermekek és serdülők súlyos fertőzéseinek kezelésére is alkalmazható, amennyiben szükségesnek ítélik. A kezelést csak olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében (lásd 4.4 és 5.1 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A dózist az indikáció, a fertőzés súlyossága és helye, a kórokozó(k) ciprofloxacin érzékenysége, a beteg veseműködése, valamint a gyermekek és serdülők esetében a testtömeg határozza meg. A kezelés időtartama a kórkép súlyosságától, valamint klinikai és bakteriológiai lefolyásától függ. Bizonyos baktériumok okozta fertőzések (pl. a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter vagy Staphylococcusok) kezelésekor magasabb ciprofloxacin adagra és más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására lehet szükség. Néhány fertőzés (pl. kismedencei gyulladásos betegség, intraabdominalis fertőzések, neutropeniás betegek fertőzései, valamint a csontok és ízületek fertőzései) kezelése esetén szükség lehet más megfelelő antibakteriális szer együttes alkalmazására, a kiváltó kórokozók függvényében. Felnőttek Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (potenciálisan beleértve a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Alsó légúti fertőzések Naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Felső légúti fertőzések Krónikus sinusitis akut exacerbációja Naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Krónikus suppurativ otitis media Naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Malignus otitis externa Naponta 2-szer 750 mg 28 naptól legfeljebb 3 hónapig Húgyúti fertőzések (lásd 4.4 pont) Szövődménymentes, akut cystitis Naponta 2-szer 250-500 mg 3 nap Menopauza előtti nőknél egyszeri 500 mg-os adag alkalmazható Szövődményes cystitis, akut pyelonephritis Naponta 2-szer 500 mg 7 nap Szövődményes pyelonephritis Naponta 2-szer 500-750 mg Legalább 10 napig, meghosszabbítható 21 napnál tovább bizonyos specifikus körülmények fennállása (például tályog) miatt Bakteriális prostatitis Naponta 2-szer 500-750 mg 2-4 hét (akut), ill. 4-6 hét (krónikus) Genitalis traktus fertőzései Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott gonorrhoeás urethritis és cervicitis 500 mg egyszeri adagban 1 nap (egyszeri adag) Epididymo-orchitis és kismedencei gyulladásos betegségek, beleértve a Neisseria gonorrhoeae érzékeny törzsei által okozott eseteket is Naponta 2-szer 500-750 mg Legalább 14 nap Gastrointes-tinalis és intraabdomi-nalis fertőzések Patogén baktériumok - beleértve a Shigella spp.-t, a Shigella dysenteriae 1. típusának kivételével - által okozott hasmenés és az utazók súlyos hasmenésének empirikus kezelése Naponta 2-szer 500 mg 1 nap Shigella dysenteriae 1. típus okozta hasmenés Naponta 2-szer 500 mg 5 nap Vibrio cholerae okozta hasmenés Naponta 2-szer 500 mg 3 nap Typhoid láz Naponta 2-szer 500 mg 7 nap Gram-negatív baktériumok okozta intraabdominalis fertőzések Naponta 2-szer 500-750 mg 5-14 nap Gram-negatív baktériumok által okozott bőr- és lágyrészfertőzések Naponta 2-szer 500-750 mg 7-14 nap Csont- és ízületi fertőzések Naponta 2-szer 500-750 mg legfeljebb 3 hónap Neutropeniában szenvedő betegek lázas állapota, amelyet feltételezhetően bakteriális fertőzés okoz A ciprofloxacint együtt kell adni megfelelő antibakteriális szerrel/szerekkel a hivatalos irányelvnek megfelelően. Naponta 2-szer 500-750 mg A kezelést a neutropenia teljes időtartama alatt folytatni kell Neisseria meningitidis okozta invazív infekciók profilaxisa 500 mg egyszeri adagban 1 nap (egyszeri dózis) Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és kuratív kezelése olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert, amikor az klinikailag indokolt. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy igazolásakor el kell kezdeni. Naponta 2-szer 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Gyermekek és serdülők Javallatok Napi adag mg-ban A kezelés teljes időtartama (magában foglalja a kezdeti ciprofloxacinnal történő parenterális kezelést is) Cysticus fibrosis naponta 2-szer 20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg 10-14 nap Szövődményes húgyúti fertőzések és akut pyelonephritis naponta 2-szer 10-20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg 10-21 nap Inhalációs anthrax posztexpozíciós profilaxisa és kuratív kezelése olyan betegek esetén, akik képesek szájon át bevenni a gyógyszert, amikor az klinikailag indokolt. A gyógyszer adását a lehető leghamarabb, a fertőzés gyanújának felmerülésekor vagy igazolásakor el kell kezdeni. naponta 2-szer 10-15 mg/ttkg, egy adag maximum 500 mg A Bacillus anthracis expozíció igazolásától számított 60 nap Egyéb súlyos fertőzések naponta 2-szer 20 mg/ttkg, egy adag maximum 750 mg A fertőzés típusának megfelelően Idősek Idősek esetében a fertőzés súlyosságától és a beteg kreatinin-clearance-étől függően kell az adagot megválasztani. Vese- vagy májkárosodásban szenvedő betegek Vesekárosodásban szenvedő betegek számára ajánlott kezdő és fenntartó dózisok: Kreatinin clearance [ml/perc/1,73 m2] Szérum kreatinin-szint [mikromól/l] Orális dózis [mg] >60 <124 Lásd a szokásos adagolást. 30-60 124-168 12 óránként 250-500 mg <30 >169 24 óránként 250-500 mg Hemodializált betegek >169 24 óránként 250-500 mg (a dialízis után) Peritoneális dialízisben részesülő betegek >169 24 óránként 250-500 mg A dózis módosítása károsodott májfunkció esetén nem szükséges. A vese- és/vagy májkárosodásban szenvedő gyermekek kezeléséhez szükséges dózisokat nem vizsgálták. Az alkalmazás módja A tablettát folyadékkal, szétrágás nélkül kell lenyelni. Étkezési időtől függetlenül szedhető. Éhgyomorra történő bevétel esetén gyorsabb a hatóanyag felszívódása. A ciprofloxacin-tablettát nem szabad tejtermékekkel (pl. tej, joghurt) vagy hozzáadott ásványi anyagokat tartalmazó gyümölcslevekkel (pl. hozzáadott kalciumot tartalmazó narancslé) bevenni (lásd 4.5 pont). Súlyos esetekben, vagy ha a beteg képtelen a tablettát bevenni (például enteralisan táplált betegek), a kezelést a ciprofloxacin intravénásan adagolható formájával ajánlott kezdeni, amíg az orális adagolásra való áttérés lehetővé válik. Amennyiben a beteg kihagyott egy dózist, azt legkésőbb 6 órával a következő dózis előtt vegye be. Ha kevesebb, mint 6 óra van hátra a következő dózis bevételének időpontjáig, akkor ne vegye már be a kihagyott dózist és folytassa a gyógyszer szedését az adagolási rendnek megfelelően a következő esedékes dózissal. Kétszeres dózist a kihagyott dózis pótlására nem szabad bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok • A készítmény hatóanyagával, egyéb kinolonokkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. • Ciprofloxacin és tizanidin együttes alkalmazása (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A ciprofloxacin alkalmazását el kell kerülni azoknál a betegeknél, akik korábban kinolon- vagy fluorokinolon-tartalmú készítmények alkalmazásakor súlyos mellékhatást tapasztaltak (lásd 4.8 pont). Ilyen betegeknél csak egyéb kezelési lehetőségek hiányában és az előny/kockázat gondos értékelését követően szabad ciprofloxacin-kezelést kezdeni (lásd még 4.3 pont). Súlyos, valamint Gram-pozitív és anaerob kórokozók által okozott kevert fertőzések A ciprofloxacin-monoterápia nem alkalmas súlyos és olyan fertőzések kezelésére, amelyeket Gram-pozitív vagy anaerob baktériumok okozhattak. Ilyen fertőzések esetén a ciprofloxacint egyéb megfelelő antibakteriális készítménnyel kell együttadni. Streptococcusok okozta fertőzések (beleértve a Streptococcus pneumoniae-t) A ciprofloxacin nem ajánlott a Streptococcusok okozta fertőzések kezelésére, nem megfelelő hatékonysága miatt. A genitalis traktus fertőzései Urethritist és cervicitis gonorrhoicát, epididymo-orchitist és kismedencei gyulladásos betegséget okozhatnak fluorokinolonra rezisztens Neisseria gonorrhoeae izolátumok. Ezért a ciprofloxacint csak akkor szabad urethritis és cervicitis gonorrhoica kezelésére alkalmazni, ha kizárható a ciprofloxacinra rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Epididymo-orchitis és kismedencei gyulladás empirikus kezelésére a ciprofloxacin alkalmazása csak egy másik, megfelelő antibiotikummal (pl. cefalosporinnal) kombinációban lehetséges, kivéve, ha kizárható a ciprofloxacin rezisztens Neisseria gonorrhoeae jelenléte. Amennyiben 3 nap alatt nem tapasztalható klinikai javulás, akkor a terápiát újra kell gondolni. Húgyúti fertőzések Az Escherichia coli (a leggyakoribb kórokozó húgyúti fertőzések esetén) fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciája változó az Európai Unióban. A felíró orvosoknak mindig ajánlott figyelembe venni az Escherichia coli fluorokinolonokkal szembeni helyi rezisztencia-előfordulását. Az egyszeri adag ciprofloxacinnak, ami menopauza előtti nők szövődménymentes cystitisében használható, várhatóan alacsonyabb a hatásossága, mint egy hosszabb kezelésnek. Ezt mindinkább figyelembe kell venni az Escherichia coli kinolonokkal szembeni növekvő rezisztenciája kapcsán. Hasüregi fertőzések Sebészi beavatkozást követő hasüregi fertőzések kezelésével korlátozott számú adat áll rendelkezésre a ciprofloxacin hatékonyságát illetően. Utazók hasmenése Ciprofloxacin választásakor figyelembe kell venni a látogatott országokban a jelenlevő kórokozók ciprofloxacin-rezisztenciájáról rendelkezésre álló adatokat. Csont- és ízületi fertőzések A ciprofloxacint a mikrobiológiai leletek eredményétől függően más antimikrobás szerekkel kombinációban kell alkalmazni. Inhalációs anthrax Az emberekre vonatkozó alkalmazás in vitro érzékenységi és állatkísérleti adatokon alapul, korlátozott számú humán adatokkal kiegészítve. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően helyi és/vagy nemzetközi konszenzuson alapuló dokumentumok szerint kell tájékozódnia. Gyermekek és serdülők A ciprofloxacin gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazása esetén követni kell a rendelkezésre álló hivatalos irányelveket. A ciprofloxacin-kezelést kizárólag olyan orvos kezdheti el, aki járatos a gyermekek és serdülők cysticus fibrosisának és/vagy súlyos fertőzéseinek kezelésében. Nem kifejlett állatokkal végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a ciprofloxacin arthropathiát okozhat a teherviselő ízületekben. Egy, a ciprofloxacin gyermekek körében történő alkalmazásának értékelésére végzett randomizált, kettős-vak vizsgálatból (ciprofloxacin: n=335, átlagos életkor = 6,3 év; összehasonlító készítmények: n=349, átlagos életkor = 6,2 év; életkor-tartomány = 1-17 év) származó biztonságossági adatok azt mutatták, hogy a vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathia (amelyet az ízülettel kapcsolatos klinikai jelek és tünetek alapján észleteltek) incidenciája a +42. napon 7,2%, illetve 4,6% volt. Az egy éves utánkövetéskor a gyógyszerrel összefüggő arthropathia incidenciája 9,0%, illetve 5,7% volt. A vélhetően gyógyszerhatásnak tulajdonítható arthropathiás esetek incidenciájában idővel bekövetkező növekedésben a csoportok között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A kezelést csak az előny/kockázat alapos mérlegelése után szabad megkezdeni az ízületet és/vagy a környező szöveteket érintő nemkívánatos események lehetséges előfordulása miatt (lásd 4.8 pont). Cysticus fibrosisban előforduló bronchopulmonalis fertőzések Klinikai vizsgálatok keretében 5-17 éves gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Még korlátozottabbak az 1 és 5 év közötti gyermekek kezeléséről rendelkezésre álló adatok. Szövődményes húgyúti fertőzések és pyelonephritis Húgyúti fertőzés esetén a ciprofloxacin-kezelést akkor kell fontolóra venni, ha más kezelés nem alkalmazható, és a ciprofloxacin alkalmazását a mikrobiológiai eredménynek alá kell támasztania. Klinikai vizsgálatok keretében 1-17 éves gyermekeket és serdülőket vizsgáltak. Egyéb specifikus súlyos fertőzések Egyéb súlyos fertőzések kezelésére a ciprofloxacin a hivatalos irányelveknek megfelelően vagy alapos előny/kockázat elemzést követően akkor adható, ha más kezelés nem alkalmazható, vagy a hagyományos kezelés sikertelen, és a mikrobiológiai eredmények alapján indokolható a ciprofloxacin alkalmazása. Klinikai vizsgálatok során a ciprofloxacin alkalmazását a fent említetteken kívül specifikus súlyos fertőzésekben nem értékelték, és a klinikai tapasztalatok korlátozottak. Következésképpen az ilyen fertőzésekben szenvedő betegek kezelése során elővigyázatosság szükséges. Túlérzékenység Túlérzékenység és allergiás reakciók, beleértve az anaphylaxiás és anaphylactoid reakciókat, egyetlen dózis beadását követően is megjelenhetnek (lásd 4.8 pont), és életveszélyesek lehetnek. Amennyiben ilyen reakció fordul elő, a ciprofloxacin adását fel kell függeszteni, és megfelelő orvosi kezelést kell alkalmazni. Hosszan tartó, rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások Kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél nagyon ritkán különböző - esetenként több - szervrendszert (csont- és izomrendszer, idegrendszer, pszichiátriai kórképek és érzékszervek) érintő, a beteg életkorától és eleve fennálló kockázati tényezőitől függetlenül fellépő, hosszan fennálló (hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be. A ciprofloxacin alkalmazását bármilyen súlyos mellékhatásra jellemző jel vagy tünet első jelentkezésekor azonnal le kell állítani, és a betegnek azt kell javasolni, hogy tanácsért forduljon a gyógyszert felíró orvoshoz. Íngyulladás és ínszakadás Azon betegek esetében, akiknek anamnézisében kinolon-kezelés következtében létrejövő ínbetegség szerepel, a ciprofloxacin általában nem alkalmazható. Mindemellett nagyon ritka esetben a fertőzést okozó mikroorganizmusra vonatkozó mikrobiológiai lelet, valamint az előny/kockázat mérlegelése alapján a ciprofloxacin felírható ezen betegeknek bizonyos súlyos fertőzések kezelésére, különösen a standard kezelés hatástalansága vagy a kórokozó rezisztenciája esetén, ha a mikrobiológiai vizsgálat eredménye is alátámasztja a ciprofloxacin alkalmazását. Az íngyulladás és az ínszakadás (különösen - de nem kizárólag - az Achilles-íné) már a kinolon- vagy fluorokinolon-kezelés megkezdését követő 48 órán belül jelentkezhet, néha mindkét oldalon, és a kezelés abbahagyását követően hónapokkal később is jelentették előfordulását (lásd 4.8 pont). Az íngyulladás és az ínszakadás kockázata nagyobb idősebb betegeknél, vesekárosodásban szenvedő betegeknél, szervtranszplantáción átesett betegeknél, illetve egyidejűleg kortikoszteroidokkal kezelt betegek esetében. Kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása ezért kerülendő. A ciprofloxacin-kezelést a tendinitis első jeleinek (például fájdalmas duzzanat, gyulladás) jelentkezésekor le kell állítani, és más kezelést kell megfontolni. Az érintett végtagot megfelelően kezelni kell (például immobilizáció). Tendinopathia tüneteinek jelentkezésekor kortikoszteroidok nem alkalmazhatók. Myasthenia gravis-ban szenvedő betegek A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható myasthenia gravisban szenvedő betegek esetében, mert súlyosbíthatja a tüneteket (lásd 4.8 pont). Aortaaneurysma és -dissectio és szívbillentyűhiba okozta regurgitatio/billentyűelégtelenség Az epidemiológiai vizsgálatok a fluorokinolonok bevételét követően az aortaaneurysma és aortadissectio, valamint az aorta- és a mitralis billentyű regurgitatiójának fokozott kockázatáról számoltak be, különösen időseknél. Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és -dissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűhiba miatti regurgitatióról, illetve billentyűelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Ezért a fluorokinolonokat kizárólag gondos előny-kockázat értékelést és más terápiás lehetőségek mérlegelését követően szabad csak alkalmazni, ha a beteg családi anamnézise pozitív az aneurysma vagy veleszületett szívbillentyű-betegség tekintetében, továbbá a már meglévő aortaaneurysmával és/vagy aortadissectióval vagy szívbillentyű-betegséggel diagnosztizált betegeknél, illetve a következőkre hajlamosító egyéb kockázati tényezők vagy betegségek esetén: - mind aortaaneurysma, mind -dissectio és szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: kötőszöveti rendellenességek, mint Marfan-szindróma vagy Ehlers-Danlos-szindróma, Turner-szindróma, Behcet-kór, hypertonia, rheumatoid arthritis) vagy emellett - aortaaneurysma és -dissectio (pl.: vascularis rendellenességek, mint Takayasu-artheritis, óriássejtes artheritis, vagy ismert atherosclerosis, vagy Sjögren-szindróma) vagy emellett - szívbillentyűhiba miatti regurgitatio/billentyűelégtelenség (pl.: infektív endocarditis). Az aortaaneurysma és -dissectio és a billentyűk rupturájának kockázata fokozódhat az egyidejűleg szisztémás kortikoszteroidokkal kezelt betegeknél is. Hirtelen hasi, mellkasi vagy hátfájdalom esetén a betegeknek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljanak egy sürgősségi osztályon dolgozó orvoshoz. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy akut dyspnoe, újonnan jelentkező palpitatio, illetve a has vagy az alsó végtagok ödémájának kialakulása esetén haladéktalanul forduljanak orvoshoz. Látászavarok Ha látásromlás lép fel vagy bármilyen a látást befolyásoló hatás tapasztalható, azonnal konzultálni kell egy szemész szakorvossal. Fényérzékenység Kimutatták, hogy a ciprofloxacin fényérzékenységi reakciókat okozhat. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy a kezelés alatt kerüljék a túlzott és a közvetlen napfényt, illetve ultraibolya sugárzást (lásd 4.8 pont). Görcsrohamok Más kinolonokhoz hasonlóan, a ciprofloxacinról is ismert, hogy görcsrohamokat vált ki, illetve csökkenti a görcsküszöböt. Beszámoltak status epilepticus eseteiről is. A ciprofloxacin csak fokozott körültekintéssel alkalmazható görcsrohamok kialakulására hajlamosító központi idegrendszeri betegségben szenvedő betegeknél. Görcsrohamok jelentkezése esetén a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni (lásd 4.8 pont). Perifériás neuropathia A kinolonokkal és fluorokinolonokkal kezelt betegeknél szenzoros vagy szenzomotoros polyneuropathiás eseteket jelentettek, amelyek paraesthesiát, hypaesthesiát, dysaesthesiát vagy gyengeséget okoztak. A ciprofloxacin-kezelésben részesülő betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy amennyiben neuropathia tünetei - például fájdalom, égő érzés, bizsergés, zsibbadás vagy gyengeség - jelentkeznek, a potenciálisan irreverzibilis állapot kialakulásának megelőzése érdekében tájékoztassák erről kezelőorvosukat, mielőtt folytatnák a kezelést (lásd 4.8 pont). Pszichiátriai reakciók Már a ciprofloxacin első adagjának alkalmazása után pszichiátriai reakciók léphetnek fel. Ritka esetekben a depresszió vagy pszichózis egészen öngyilkossági kísérletben vagy befejezett öngyilkosságban tetőződő öngyilkossági gondolatokig/szándékig progrediálhat. Depresszió, pszichotikus reakciók, öngyilkos gondolatok vagy viselkedés előfordulásakor a ciprofloxacin-kezelést abba kell hagyni. Szívbetegségek A fluorokinolonok, beleértve a ciprofloxacint, alkalmazása során fokozott óvatosságra van szükség azoknál a betegeknél, akik esetén olyan kockázati tényezők állnak fenn, melyek a QT-intervallum megnyúlására hajlamosítanak, mint például: - veleszületett hosszú QT-szindróma - egyidejűleg alkalmazott, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerek (pl. IA és III. osztályba tartozó antiaritmiás szerek, triciklusos antidepresszánsok, makrolid antibiotikumok, antipszichotikumok) - nem korrigált elektrolit-egyensúlyzavar (pl. hypokalaemia, hypomagnesaemia) - szívbetegségek (pl. szívelégtelenség, szívizominfarktus, bradycardia) Az idősek és a nők érzékenyebbek lehetnek a QTc-megnyúlást előidéző gyógyszerekkel szemben. Ezért a fluorokinolonoknak, beleértve a ciprofloxacint, ebben a betegcsoportokban való alkalmazása során különös óvatosságra van szükség (lásd 4.2 pont: Idősek, valamint a 4.5, 4.8 és 4.9 pont). A glükózanyagcsere zavarai Mint minden kinolonnál, ennél a hatóanyagnál is jelentettek vércukorszint-zavarokat, beleértve egyaránt a hypoglykaemiát és a hyperglykaemiát (lásd 4.8 pont). Ez rendszerint olyan, idősebb diabéteszes betegeknél fordult elő, akik egyidejűleg orális antidiabetikumot (pl. glibenklamid) vagy inzulint kapnak. Beszámoltak hypoglykaemiás kóma esetekről. Diabéteszes betegeknél a vércukorszint gondos monitorozása ajánlott. Gastrointestinalis rendszer Súlyos és tartós hasmenés előfordulása a kezelés alatt vagy után (akár több héttel a kezelés után), azonnali kezelést igénylő, antibiotikum okozta (életveszélyes, akár halálos kimenetelű) colitis tünete lehet (lásd 4.8 pont). Ilyen esetekben a ciprofloxacin-kezelést azonnal abba kell hagyni, és megfelelő kezelést kell kezdeni. Ebben az esetben a perisztaltikát csökkentő szerek ellenjavalltak. Vese- és húgyutak Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazásával összefüggő crystalluriáról (lásd 4.8 pont). A ciprofloxacin készítménnyel kezelt betegeknek megfelelő hidratáltsági állapotban kell lenniük, és el kell kerülni, hogy vizeletük túlzottan alkalikussá váljon. Vesekárosodás Mivel a ciprofloxacin nagyrészt változatlan formában ürül a vesén keresztül, vesekárosodásban szenvedő betegeknél adagmódosításra van szükség - amint az a 4.2 pontban szerepel - a ciprofloxacin kumulálódása miatti mellékhatások elkerülése érdekében. Hepatobiliaris rendszer Beszámoltak a ciprofloxacin alkalmazása során előfordult májnekrózisról és életveszélyes májelégtelenségről (lásd 4.8 pont). Májbetegség bármely tünetének vagy jelének észlelése esetén (például étvágytalanság, sárgaság, sötét vizelet, pruritus vagy hasi érzékenység), a kezelést abba kell hagyni. Glükóz-6-foszfát dehidrogenáz hiány Glükóz-6-foszfát dehidrogenáz hiányban szenvedő betegek esetében ciprofloxacin-kezeléssel összefüggő hemolitikus reakciókról számoltak be. Ezeknél a betegeknél a ciprofloxacin alkalmazása kerülendő, kivéve, ha a potenciális előnyök meghaladják a lehetséges kockázat mértékét. Ebben az esetben a hemolízis esetleges előfordulását monitorozni kell. Rezisztencia A ciprofloxacin-kezelés alatt vagy azt követően a ciprofloxacin-rezisztenciát mutató baktériumok izolálhatók klinikai tünetekkel járó felülfertőződéssel vagy anélkül. Különös kockázata lehet a ciprofloxacin-rezisztens baktériumok kiválasztódásának hosszan tartó, illetve nosocomialis fertőzések kezelése során és/vagy Staphylococcus és Pseudomonas fajok okozta fertőzés esetén. Citokróm P450 A ciprofloxacin gátolja a CYP1A2 enzimet, így az enzim által metabolizált, egyidejűleg alkalmazott szerek (például teofillin, klozapin, olanzapin, ropinirol, tizanidin, duloxetin, agomelatin) szérumszintjének emelkedését okozhatja. Ezért azokat a betegeket, akik ezeket a szereket a ciprofloxacinnal egyidejűleg szedik, szorosan monitorozni kell a túladagolás klinikai jeleinek szempontjából, és szükséges lehet a szérumkoncentrációk (pl. teofillin) meghatározása (lásd 4.5 pont). A ciprofloxacin és a tizanidin egyidejű alkalmazása ellenjavallt. Metotrexát A ciprofloxacin és a metotrexát együttes adása nem javasolt (lásd 4.5 pont). A laborvizsgálatok eredményeire kifejtett hatás A ciprofloxacin Mycobacterium tuberculosis-ellenes in vitro aktivitása álnegatív bakteriológiai tenyésztési eredményeket adhat az éppen zajló ciprofloxacin-kezelés alatt álló betegekből származó minták esetén. Segédanyagok Nátrium A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Neurológiai hatásai következtében a ciprofloxacin befolyásolhatja a reakcióidőt. Ezért a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek gyengülhetnek. 4.9 Túladagolás A készítmény 12 g-nyi adagjával történt túladagolás esetén enyhe toxikus tünetekről számoltak be. A készítmény 16 g-os adagjával történt akut túladagolása akut veseelégtelenséget okozott. A túladagolás tünetei: szédülés, tremor, fejfájás, fáradékonyság, görcsrohamok, hallucinációk, zavartság, hasi diszkomfort, vese- és májkárosodás, valamint crystalluria és haematuria. Reverzibilis vesetoxicitásról számoltak be. A rutin sürgősségi intézkedéseken - pl. gyomormosáson, majd orvosi szén alkalmazásán - kívül javasolt a veseműködés monitorozása, beleértve a vizelet pH-t is, valamint a crystalluria megelőzése érdekében szükség esetén a vizelet savanyítása. A betegek megfelelő hidráltsági állapotát fenn kell tartani. Kalcium- vagy magnéziumtartalmú antacidumok elméletileg csökkenthetik a túladagolt ciprofloxacin felszívódását. Hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel a ciprofloxacinnak csak kis mennyisége (<10%) távozik. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni. EKG-monitorozás szükséges, mert fennáll a QT-intervallum megnyúlásának lehetősége. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a ciprofloxacinra: QT-intervallum megnyúlást okozó gyógyszerek Fokozott óvatossággal kell alkalmazni a fluorokinolonokat, mint a ciprofloxacint is, azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg a QT-intervallum megnyúlását eredményező gyógyszeres kezelésben részesülnek (pl. I/A és III. osztályú antiaritmikumok, triciklusos antidepresszánsok, makrolidok, antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). Kelátkomplex-képződés A ciprofloxacin többértékű kationt (például kalcium, magnézium, alumínium, vas) tartalmazó gyógyszerekkel és ásványianyag-készítményekkel, foszfátkötő polimerekkel (például szevelamer vagy lantán-karbonát), szukralfáttal vagy savkötőkkel, valamint nagymértékben pufferelt, magnéziumot, alumíniumot vagy kalciumot tartalmazó gyógyszerekkel (például didanozin tabletta) történő együttes (orális) alkalmazása csökkentheti a ciprofloxacin felszívódását. Emiatt a ciprofloxacint e készítmények alkalmazása előtt 1-2 órával, vagy azt követően legalább 4 órával kell alkalmazni. Ez a korlátozás nem vonatkozik a H2-receptor-blokkolók osztályába tartozó antacidumokra. Ételek és tejtermékek Az étkezéssel bevitt kalcium nem befolyásolja jelentős mértékben a felszívódást. Kerülni kell azonban a ciprofloxacin önmagában tejtermékkel vagy hozzáadott ásványi anyagokat tartalmazó itallal (például tej, joghurt, hozzáadott kalciumot tartalmazó narancslé) történő egyidejű bevételét, mert ezek csökkenthetik a ciprofloxacin felszívódását. Probenecid A probenecid gátolja a ciprofloxacin renális kiválasztását. Probenecid és ciprofloxacin együttes adása a ciprofloxacin szérumkoncentrációjának emelkedését eredményezi. Metoklopramid A metoklopramid felgyorsítja az orálisan alkalmazott ciprofloxacin felszívódását, aminek eredményeként a ciprofloxacin maximális plazmakoncentrációi rövidebb idő alatt alakulnak ki. A ciprofloxacin biohasznosulására gyakorolt hatást nem észleltek. Omeprazol A ciprofloxacin- és omeprazol-tartalmú gyógyszerek egyidejű alkalmazása eredményeként kismértékben csökken a ciprofloxacin Cmax- és AUC-értéke. A ciprofloxacin hatása egyéb gyógyszerekre: Tizanidin A ciprofloxacin tizanidinnel nem adható együtt (lásd 4.3 pont). Egészséges alanyok körében végzett klinikai vizsgálat során a szérum tizanidin koncentrációja emelkedett (Cmax-növekedés: 7-szeres, tartomány: 4-21-szeres; AUC-növekedés: 10-szeres, tartomány: 6-24-szeres) ciprofloxacin egyidejű adását követően. A szérum fokozott tizanidin-koncentrációja kifejezett hypotensiv és sedativ hatással járt. Metotrexát Ciprofloxacin egyidejű alkalmazása gátolhatja a metotrexát renalis tubularis transzportját, ami a metotrexát plazmaszintjének és a metotrexáttal összefüggő toxikus reakciók kockázatának az emelkedéséhez vezethet. Egyidejű alkalmazásuk nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Teofillin A ciprofloxacin és a teofillin egyidejű alkalmazása a teofillin szérumkoncentrációjának nemkívánatos növekedését okozhatja. Ez teofillin által kiváltott mellékhatások kialakulását eredményezheti, amelyek ritkán életveszélyesek, illetve halálos kimenetelűek is lehetnek. Együttes alkalmazásuk során a teofillin szérumkoncentrációját ellenőrizni kell, és a teofillin adagját szükség szerint csökkenteni kell (lásd 4.4 pont). Egyéb xantinszármazékok Ciprofloxacin és koffein vagy pentoxifillin (oxpentifillin) együttes alkalmazásakor e xantinszármazékok szérumkoncentrációjának emelkedését írták le. Fenitoin A ciprofloxacin és fenitoin egyidejű alkalmazása a fenitoin szérumszintjeinek emelkedését vagy csökkenését eredményezheti, ezért a gyógyszerszintek monitorozása ajánlott. Ciklosporin A szérum-kreatininkoncentráció átmeneti emelkedését észlelték, amikor ciprofloxacint és ciklosporin-tartalmú gyógyszereket egyidejűleg alkalmaztak. Ezért ilyen betegeknél gyakran (hetente kétszer) kell ellenőrizni a szérum kreatinin-koncentrációkat. K-vitamin-antagonisták A ciprofloxacin és egy K-vitamin-antagonista együttes adása az antikoaguláns hatás fokozódását eredményezheti. A kockázat változhat az éppen zajló fertőzés, az életkor és a beteg általános állapota szerint, így nehéz megállapítani, hogy a ciprofloxacin járul-e hozzá az INR (international normalised ratio) növekedéséhez. A ciprofloxacin és a K-vitamin antagonista gyógyszer (pl. warfarin, acenokumarol, fenprokumon vagy fluindion) együttes alkalmazása alatt és röviddel az után az INR gyakori monitorozása szükséges. Duloxetin Klinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy duloxetin egyidejű alkalmazása a CYP450 1A2-izoenzim erős gátlószereivel, mint pl. fluvoxaminnal együtt a duloxetin AUC- és Cmax-értékeinek növekedését eredményezheti. Bár nem állnak rendelkezésre klinikai adatok a ciprofloxacinnal való lehetséges kölcsönhatásról, egyidejű alkalmazás esetén hasonló hatások várhatók (lásd 4.4 pont). Ropinirol Klinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a ropinirol egyidejű alkalmazása a közepesen erős CYP450 1A2-izoenzim-gátló ciprofloxacinnal a ropinirol Cmax- és AUC-értékének 60, illetve 84%-os növekedését eredményezheti. A ciprofloxacinnal történő együttes alkalmazás alatt és röviddel az után tanácsos a ropinirol okozta mellékhatások monitorozása, és szükség esetén az adag megfelelő beállítása (lásd 4.4 pont). Lidokain Egészséges önkénteseknél kimutatták, hogy lidokain-tartalmú gyógyszerek és ciprofloxacin - amely a CYP450 1A2-izoenzim közepesen erős gátlószere - egyidejű alkalmazása 22%-kal csökkenti az intravénásan adagolt lidokain clearance-ét. Bár az önkéntesek jól tolerálták a lidokain-kezelést, egyidejű alkalmazás esetén előfordulhat kölcsönhatás a ciprofloxacinnal, amely mellékhatásokkal is járhat. Klozapin Klozapin és 250 mg ciprofloxacin 7 napon keresztül történő együttes adását követően a klozapin szérumkoncentrációja 29%-kal, az N-dezmetil-klozapiné pedig 31%-kal nőtt. A klozapin adagjának klinikai ellenőrzése és megfelelő beállítása ajánlott a ciprofloxacinnal folytatott kezelés alatt és röviddel azután (lásd 4.4 pont). Szildenafil Egészséges önkénteseknél a szildenafil Cmax- és AUC-értéke kb. kétszeresére nőtt, miután egy 50 mg-os orális adagot 500 mg ciprofloxacinnal egyidejűleg alkalmaztak. Ezért a ciprofloxacin szildenafillal egyidejűleg csak fokozott körültekintéssel alkalmazható, a kockázatok és az előnyök figyelembe vételével. Agomelatin Klinikai vizsgálatokban igazolták, hogy a fluvoxamin, ami egy erős CYP450 1A2-izoenzim-gátló, jelentős mértékben gátolja az agomelatin metabolizmusát, ezáltal az agomelatin-expozíció 60-szoros növekedését eredményezi. Bár nem állnak rendelkezésre klinikai vizsgálati adatok a ciprofloxacinnal való lehetséges kölcsönhatásról, ami egy közepesen erős CYP450 1A2-gátló, hasonló hatás várható egyidejű alkalmazás esetén (lásd 4.4 pont "Citokróm P450"). Zolpidem Ciprofloxacin együttes adása növelheti a zolpidem vérszintjét, egyidejű alkalmazása nem javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban tapasztalt gyógyszermellékhatás a hányinger és a hasmenés. A ciprofloxacinnal végzett (szájon át, intravénásan és szekvenciális kezelés) klinikai vizsgálatok és a forgalomba hozatalt követő felügyelet során tapasztalt gyógyszer mellékhatások az alábbi gyakorisági kategóriák szerint kerülnek csoportosításra. A gyakorisági elemzés a ciprofloxacin orális és intravénás alkalmazására vonatkozó adatokat egyaránt figyelembe veszi. Szervrendszer Gyakori ?1/100 - <1/10 Nem gyakori ?1/1000 - <1/100 Ritka ?1/10 000 - <1/1000 Nagyon ritka <1/10 000 Gyakoriság nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Fertőző betegségek és parazita-fertőzések Gombákkal történő felülfertőződés Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Eosinophilia Leukopenia Anaemia Neutropenia Leukocytosis Thrombocyto-penia Thrombo-cytaemia Haemolyticus anaemia Agranulocy-tosis Pancytopenia (életveszélyes) Csontvelő-szuppresszió (életveszélyes) Immun-rendszeri betegségek és tünetek Allergiás reakció Allergiás ödéma/ angioödéma Anafilaxiás reakció Anafilaxiás sokk (életveszélyes) (lásd 4.4 pont) Szérumbeteg-ség-szerű reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem megfelelő antidiuretikus-hormon-termelés szindróma (SIADH) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Csökkent étvágy Hyperglykaemia Hypoglykaemia (lásd 4.4 pont) Hypoglykae-miás kóma (lásd 4.4 pont) Pszichiátriai kórképek* Pszichomo-toros hiperaktivitás/ agitáció Konfúzió és dezorientáció Szorongás Szokatlan álmok Depresszió (potenciálisan öngyilkossági gondolatokban/ szándékban vagy öngyilkossági kísérletekben és befejezett öngyilkosságban tetőződő) (lásd 4.4 pont) Hallucinációk Pszichotikus reakciók (potenciálisan öngyilkossági gondolatokban/ szándékban vagy öngyilkossági kísérletekben és befejezett öngyilkosságban tetőződő) (lásd 4.4 pont) Mánia, beleértve a hypomaniat is Idegrendszeri betegségek és tünetek* Fejfájás Szédülés Alvászavarok Ízérzészavarok Paraesthesia és dysaesthesia Hypaesthesia Tremor Görcsrohamok (status epilepticust is beleértve, lásd 4.4 pont) Vertigo Migrén Koordinációs zavar, Járászavar Szaglóideg zavarok Koponyaűri nyomásfokozódás és pseudotumor cerebri Perifériás neuropathia és polyneuro-pathia (lásd 4.4 pont) Szembeteg-ségek és szemészeti tünetek* Látászavarok (pl. kettőslátás) Színlátási zavarok A fül és az egyensúly érzékelő szerv betegségei és tünetei* Tinnitus Hallásvesztés/ Halláskárosodás Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek** Tachycardia Kamrai arrhythmia és torsade de pointes (elsősorban azoknál a betegeknél jelentették, akiknél a QTmegnyúlás kockázati tényezői fennállnak), QT-intervallum megnyúlása az EKG-n (lásd 4.4 és 4.9 pont) Érbetegségek és tünetek** Vasodilatatio Hypotensio Syncope Vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Dyspnoe (például asthmás állapotok) Emésztő-rendszeri betegségek és tünetek Hányin-ger Hasme-nés Hányás Emésztő-rendszeri és hasi fájdalom Dyspepsia Flatulentia Antibiotikum- kezeléssel összefüggő colitis (nagyon ritkán lehetséges fatális kimenetellel) (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, ill. tünetek A transzaminá-zok szintjeinek emelkedése A bilirubinszint emelkedése Májkárosodás Cholestaticus icterus Hepatitis Májnekrózis (nagyon ritkán életveszélyes májelégtelen-ségig progrediálhat) (lásd 4.4 pont) A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Bőrkiütés Pruritus Csalánkiütés Fényérzékeny-ségi reakciók (lásd 4.4 pont) Petechiák Erythema multiforme Erythema nodosum Stevens-Johnson-szindróma (akár életveszélyes is lehet) Toxicus epidermalis necrolysis (akár életveszélyes is lehet) Akut generalizált exanthe-matosus pustulosis (AGEP) Eosino-philiával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakció (DRESS szindróma) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei* Csont- és izomrendszeri fájdalom (pl. végtag-fájdalom, hátfájás, mellkasi fájdalom) Arthralgia Myalgia Arthritis Fokozott izomtónus és izomgörcsök Izomgyen-geség Tendinitis Ínruptúra (főleg az Achilles-ín) (lásd 4.4 pont) A myasthenia gravis tüneteinek súlyosbodása (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Vese-károsodás Vese-elégtelenség Haematuria Crystalluria (lásd 4.4 pont) Tubulo-interstitialis nephritis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók* Asthenia Láz Ödéma Verejtékezés (hyperhidrosis) Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei A vér alkalikus foszfatáz-szintjének emelkedése Emelkedett amilázszint Emelkedett INR (international normalised ratio) (K-vitamin antagonisták-kal kezelt betegeknél) * Kinolonok és fluorokinolonok alkalmazása kapcsán nagyon ritkán számos - esetenként több - szervrendszert és érzékszervet érintő, hosszan fennálló (akár hónapokig vagy évekig tartó), rokkantságot okozó és potenciálisan irreverzibilis súlyos gyógyszermellékhatások eseteiről számoltak be (köztük olyanokról mint tendinitis, ínszakadás, arthralgia, végtagfájdalom, járászavar, paraesthesiával járó neuropathiák, depresszió fáradtság, memóriaromlás, alvászavarok, valamint a hallás, a látás, az ízérzés és a szaglás romlása), amelyek néhány esetben az eleve fennálló kockázati tényezőktől függetlenül jelentkeztek (lásd 4.4 pont). ** Fluorokinolon-kezelésben részesülő betegeknél beszámoltak az aortaaneurysma és aortadissectio bekövetkeztéről, amelyek néha rupturával (egyes esetekben halálos kimenetellel) jártak, valamint a szívbillentyűk regurgitatiójáról, illetve elégtelenségéről (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Az arthropathiára (arthralgia, arthritis) vonatkozóan fentebb említett incidenciák adatai felnőtteken végzett vizsgálatokból származnak. Gyermekeknél az arthropathia gyakori előfordulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Fluorokinolonok ATC kód: J01MA02 Hatásmechanizmus A ciprofloxacin baktericid hatása - lévén fluorokinolon típusú antibakteriális szer - a DNS-replikációban, -transzkripcióban, -repairben és -rekombinációban szerepet játszó topoizomeráz II (DNS-giráz) és a topoizomeráz IV gátlásán keresztül valósul meg. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggés A hatásosság főleg a ciprofloxacin szérum csúcskoncentrációja (Cmax) és a bakteriális kórokozóra vonatkozó minimális gátló koncentráció (MIC) közötti összefüggéstől, valamint a görbe alatti terület (AUC) és a MIC viszonyától függ. A rezisztencia kialakulásának mechanizmusa A ciprofloxacinnal szembeni lépésenként kialakuló in vitro rezisztenciát a DNS-giráz és a topoizomeráz IV enzimen lévő támadáspontok mutációi okozhatják. A ciprofloxacin és más fluorokinolonok közti keresztrezisztencia fokozatai változnak. Lehetséges azonban, hogy egyszeres mutációk nem váltanak ki klinikai rezisztenciát, de többszörös mutációk általában az osztályon belül sok vagy az összes hatóanyaggal szemben klinikai rezisztenciát eredményeznek. Ha a rezisztencia az impermeabilitás és/vagy effluxpumpa-mechanizmusok miatt jön létre, ezen mechanizmusok eltérően befolyásolhatják az egyes fluorokinolonokkal szembeni bakteriális érzékenységet, ami függ a gyógyszerosztályba tartozó különféle hatóanyagok fizikokémiai tulajdonságaitól és a transzportrendszerek egyes hatóanyagok iránti affinitásától. Minden in vitro rezisztenciamechanizmus gyakran megfigyelhető a klinikai gyakorlat során. Azok a rezisztenciamechanizmusok, amelyek más antibiotikumokat inaktiválnak, például a permeabilitás csökkentése (gyakran megfigyelhető Pseudomonas aeruginosa esetén) és az effluxmechanizmusok, befolyásolhatják a ciprofloxacin-érzékenységet. A qnr-gének által kódolt plazmidmediált rezisztenciáról beszámoltak. Antibakteriális hatásspektrum A határértékek arra szolgálnak, hogy ezek alapján el lehessen különíteni az érzékeny, mérsékelten érzékeny és rezisztens törzseket: EUCAST ajánlások (11.0 verzió, 2021. január) Mikroorganizmusok Érzékeny (É) Rezisztens (R) Enterobacterales É ? 0,25 mg/l R > 0,5 mg/l Salmonella spp.1 É ? 0,06 mg/l R > 0,06 mg/l Pseudomonas spp. É ? 0,001 mg/l R > 0,5 mg/l Acinetobacter spp. É ? 0,001 mg/l R > 1 mg/l Staphylococcus aureus É ? 0,001 mg/l R > 1 mg/l Koaguláz-negatív Staphylococcus-ok É ? 0,001 mg/l R > 1 mg/l Enterococcus spp. (csak szövődménymentes húgyúti fertőzés esetén) É ? 4 mg/l R > 4 mg/l Haemophilus influenzae É ? 0,06 mg/l R > 0,06 mg/l Moraxella catarrhalis É ? 0,125 mg/l R > 0,125 mg/l Neisseria gonorrhoeae É ? 0,03 mg/l R > 0,06 mg/l Neisseria meningitidis2 É ? 0,03 mg/l R > 0,03 mg/l Pasteurella multocida É ? 0,06 mg/l R > 0,06 mg/l Campylobacter jejuni és coli É ? 0,001 mg/l R > 0,5 mg/l Corynebacterium spp.3 É ? 0,001 mg/l R > 1 mg/l Aerococcus sanguinicola és urinae (csak szövődménymentes húgyúti fertőzés esetén) É ? 2 mg/l R > 2 mg/l Kingella kingae É ? 0,06 mg/l R > 0,06 mg/l Aeromonas spp. É ? 0,25 mg/l R > 0,5 mg/l Bacillus spp. (kivéve B. anthracis) É ? 0,001 mg/L R > 0,5 mg/l Nem fajspecifikus határértékek* É ? 0,25 mg/l R > 0,5 mg/l 1 A ciprofloxacinra vonatkozóan vannak olyan klinikai bizonyítékok, melyek szerint alacsony szintű ciprofloxacin rezisztencia (MIC > 0,06 mg/l) mellett gyenge terápiás válasz érhető el a Salmonella spp. által okozott szisztémás fertőzések esetében. A rendelkezésre álló adatok elsősorban a Salmonella typhi-re vonatkoznak, de gyenge terápiás válasz eseteit más Salmonella fajok esetében is jelentették. 2. A határértékek csak a Neisseria meningitidis által okozott betegség profilaxisára vonatkoznak. 3. A Corynebacterium-okra vonatkozó határértékeket a C. diphtheriae-től eltérő fajokra vonatkozóan határozták meg. * A nem fajspecifikus határértékeket főleg a FK/FD adatok alapján határozták meg, és ezek függetlenek a konkrét speciesekre vonatkozó MIC-érték megoszlástól. Csak olyan speciesek esetében alkalmazhatók, amely esetében nincs megadva konkrétan az adott speciesre vonatkozó határérték, azokra viszont nem, amelyeknél az érzékenységi vizsgálat nem javasolt. A szerzett rezisztencia gyakorisága egyes fajokra nézve a földrajzi elhelyezkedéstől, és a vizsgálat idejétől függően eltérő lehet, ezért szükséges a helyi rezisztenciára vonatkozó adatok ismerete, főleg ha súlyos infekció kezeléséről van szó. Szaktanácsadás válhat szükségessé, ha a lokális rezisztenciaviszonyok prevalenciája olyan, hogy a szer hatékonysága bizonyos típusú fertőzések esetén kérdéses. A ciprofloxacin-érzékenység szempontjából lényeges speciesek csoportosítása (Streptococcus fajok tekintetében lásd 4.4 pont) ÁLTALÁBAN ÉRZÉKENY FAJOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Bacillus anthracis (1) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Aeromonas spp. Brucella spp. Citrobacter koseri Francisella tularensis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae* Legionella spp. Moraxella catarrhalis* Neisseria meningitidis Pasteurella spp. Salmonella spp.* Shigella spp.* Vibrio spp. Yersinia pestis Anaerob mikroorganizmusok Mobiluncus Egyéb mikroorganizmusok Chlamydia trachomatis ($) Chlamydia pneumoniae ($) Mycoplasma hominis ($) Mycoplasma pneumoniae ($) FAJOK, AMELYEKNÉL A SZERZETT REZISZTENCIA PROBLÉMÁT OKOZHAT Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Enterococcus faecalis ($) Staphylococcus spp.* (2) Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Acinetobacter baumannii+ Burkholderia cepacia+* Campylobacter spp.+* Citrobacter freundii* Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae* Escherichia coli* Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae* Morganella morganii* Neisseria gonorrhoeae* Proteus mirabilis* Proteus vulgaris* Providencia spp. Pseudomonas aeruginosa* Pseudomonas fluorescens Serratia marcescens* Anaerob mikroorganizmusok Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes ELEVE REZISZTENS MIKROORGANIZMUSOK Gram-pozitív aerob mikroorganizmusok Actinomyces Enterococcus faecium Listeria monocytogenes Gram-negatív aerob mikroorganizmusok Stenotrophomonas maltophilia Anaerob mikroorganizmusok A fent felsoroltak kivételével Egyéb mikroorganizmusok Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum * A klinikai hatásosságot az érzékeny izolátumokra vonatkozóan a jóváhagyott indikációkban bizonyították + A rezisztencia gyakorisága ?50% egy vagy több EU tagországban ($): Természetes mérsékelt érzékenység szerzett rezisztenciamechanizmus hiányában (1): Olyan állatkísérletek alapján, melynek során Bacillus anthracis spóra belélegeztetésével idéztek elő fertőzést, kimutatták, hogy az expozíciót követően korán adott antibiotikummal elkerülhető a betegség kialakulása, ha a kezelés a mikroorganizmus spóraszámát a fertőző dózis alá csökkenti. Az emberekre vonatkozó ajánlott alkalmazás elsősorban in vitro érzékenységi és állatkísérleti adatokon alapul, korlátozott számú humán adatokkal kiegészítve. Naponta kétszer 500 mg szájon át adott ciprofloxacinnal történő két hónapos kezelés hatékonynak tekinthető felnőttek anthrax fertőzésének megelőzésében. A kezelőorvosnak az anthrax kezelését illetően a helyi és/vagy nemzetközi konszenzus dokumentumok szerint kell tájékozódnia. (2): A meticillin-rezisztens S. aureus nagyon gyakran co-rezisztenciát mutat fluorokinolonokkal szemben. A meticillin rezisztencia gyakorisága az összes Staphylococcus speciesnél 20-50% között van, és gyakran magasabb a nosocomialis izolátumokban. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A 250 mg, 500 mg, és 750 mg ciprofloxacin tabletta egyszeri, per os alkalmazása esetén a készítmény főként a vékonybélből gyorsan és majdnem teljes mértékben felszívódik, és a maximális szérumkoncentrációk 1-2 órával később alakulnak ki. Egyszeri 100-750 mg-os adag után a dózisfüggő maximális szérumkoncentrációk (Cmax) 0,56-3,7 mg/l között lesznek. A szérumkoncentrációk a dózissal arányosan növekednek, 1000 mg-ig. Az abszolút biohasznosulás körülbelül 70-80%. A 12 óránként szájon át adott 500 mg adag esetén a szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) nagysága megegyezett a 12 óránként 60 perc alatt beadott 400 mg ciprofloxacin intravénás infúzió után kapott görbe alatti területtel. Eloszlás A ciprofloxacin csak kismértékben kötődik fehérjékhez (20-30%), elsősorban nem ionizált formában van jelen a plazmában, és nagy egyensúlyi megoszlási térfogattal rendelkezik: 2-3 l/ttkg. Bizonyos szövetekben, például a tüdőben (epithelialis folyadék, alveolaris macrophagok, biopsziás szövet), a sinusokban és a gyulladásos elváltozásokban (kantaridin hólyagbennék) vagy az urogenitalis traktusban (vizelet, prosztata, endometrium) az összkoncentráció jelentősen meghaladhatja a megfelelő plazmakoncentrációt. Biotranszformáció Négy metabolitot mutattak ki alacsony koncentrációkban, melyek a következők: dezetilén-ciprofloxacin (M1), szulfo-ciprofloxacin (M2), oxo-ciprofloxacin (M3) és formil-ciprofloxacin (M4). A metabolitok in vitro mutattak antimikrobiális aktivitást, azonban az a kiindulási vegyülethez képest gyengébb volt. A ciprofloxacin a CYP 450 1A2 izoenzimek közepes erősségű gátlószere. Elimináció A ciprofloxacin nagyrészt változatlan formában, a vizelettel, valamint kisebb részben a széklettel ürül. A szérum eliminációs felezési idő normál veseműködésű betegek esetén hozzávetőlegesen 4-7 óra volt. Kiválasztott ciprofloxacin (az adag %-a) Orális alkalmazás Vizelet Széklet Ciprofloxacin 44,7 25,0 Metabolitok (M1-M4) 11,3 7,5 Vese clearance-e 180-300 ml/ttkg/óra között van, a teljestest-clearance 480-600 ml/ttkg/óra. A glomerularis filtráció és a tubularis szekréció is szerepet játszik a ciprofloxacin eliminációjában. Súlyos vesekárosodás a ciprofloxacin felezési idejét akár 12 órára is megnöveli. A ciprofloxacin nem renalis clearance-e főként aktív transintestinalis szekréció és metabolizmus következménye. A dózis 1%-a választódik ki az epén keresztül. A ciprofloxacin az epében nagy koncentrációban van jelen. Gyermekek A gyermekekre vonatkozó farmakokinetikai adatok korlátozottak. Egy gyermekek körében végzett vizsgálat során a Cmax és az AUC nem függött az életkortól (egy éves kor felett). Nem figyeltek meg észlelhető emelkedést a Cmax és AUC értékekben ismételt adagolást (naponta háromszor 10 mg/ttkg) követően. Tíz, súlyos szepszisben szenvedő, egy év alatti gyermek esetében a Cmax 6,1 mg/l (tartomány: 4,6-8,3 mg/l) volt 10 mg/ttkg dózis 1 órás infúzióban történő beadását követően; 1 és 5 év közötti gyermekek esetében pedig 7,2 mg/l (tartomány: 4,7-11,8 mg/l) volt. Az AUC érték az 1 év alatti gyermekek esetében 17,4 mg óra/l (tartomány: 11,8-32,0 mg óra/l), míg az 1-5 év közötti gyermekeknél 16,5 mg óra/l (tartomány: 11,0-23,8 mg óra/l) volt. Ezek az értékek a terápiás dózisokkal kezelt felnőtteknél megfigyelt értéktartományba estek. Különböző fertőzésekben szenvedő gyermekek populációs farmakokinetikai elemzése alapján a jósolt átlagos felezési idő gyermekeknél körülbelül 4-5 óra, az orális szuszpenzió biohasznosulása pedig 50-80% között változik. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - egyszeri dózistoxicitási, ismételt adagolású dózistoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Számos más kinolonhoz hasonlóan, klinikailag releváns mértékű expozíció esetén a ciprofloxacin is fototoxikus állatokban. A fotomutagenitásra/fotokarcinogenitásra vonatkozó adatok a ciprofloxacin gyenge fotomutagén, illetve fotokarcinogén hatását mutatták ki in vitro és állatkísérletekben. Ez a hatás hasonló volt az egyéb giráz-inhibitorokéhoz. Articularis tolerálhatóság Amint arról egyéb giráz-inhibitorok esetében is beszámoltak, a ciprofloxacin károsítja a nagy, teherviselő ízületeket még nem kifejlett állatokban. A porckárosodás mértéke az életkorral, a speciessel és a dózissal változik. A károsodás csökkenthető az ízületek tehermentesítésével. Kifejlett állatokkal (patkány, kutya) végzett vizsgálatok nem mutattak ki porcléziót. Egy fiatal beagle kutyákon végzett vizsgálat során a ciprofloxacin terápiás adagokban kéthetes kezelés után súlyos ízületi elváltozásokat okozott, amelyek még 5 hónap elteltével is megfigyelhetők voltak. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Átlátszó vagy fehér átlátszatlan PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 250 mg: Kiszerelések: 8, 10, 12, 16, 20, 30, 100 és 160 db filmtabletta. Kórházi kiszerelések: 50 és 160 db filmtabletta. 500 mg: Kiszerelések: 6, 8, 10, 12, 16, 20, 30, 100, 120 (egységadag) és 160 db filmtabletta. Kórházi kiszerelések: 50, 100 és 160 db filmtabletta. 750 mg: Kiszerelések: 8, 10, 12, 16, 20, 30, 100 és 160 db filmtabletta. Kórházi kiszerelések: 50, 100 és 160 db filmtabletta. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Ciprofloxacin-Human 250 mg filmtabletta OGYI-T-10598/06 10× (átlátszó buborékcsomagolásban) OGYI-T-10598/07 10× (átlátszatlan fehér buborékcsomagolásban) Ciprofloxacin-Human 500 mg filmtabletta OGYI-T-10598/08 10× (átlátszó buborékcsomagolásban) OGYI-T-10598/09 10× (átlátszatlan fehér buborékcsomagolásban) Ciprofloxacin-Human 750 mg filmtabletta OGYI-T-10598/10 10× (átlátszó buborékcsomagolásban) OGYI-T-10598/11 10× (átlátszatlan fehér buborékcsomagolásban) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK /MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. április 4. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. szeptember 30. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. március 17. 20 OGYÉI/63849/2021 OGYÉI/63851/2021 OGYÉI/63854/2021 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nők ciprofloxacin-kezelésére vonatkozó adatok alapján a ciprofloxacin nem okoz malformációt és foetalis, illetve neonatalis toxicitást. Állatokon végzett vizsgálatok során nem találtak közvetlen vagy közvetett káros hatást a reprodukciós toxicitás tekintetében. Kinolon-hatásnak kitett fiatal állatokban és magzatokban az éretlen porcot érintő hatásokat figyeltek meg, ezért nem zárható ki, hogy a gyógyszer az éretlen emberi szervezet/magzat ízületi porcának károsodását okozhatja (lásd 5.3 pont). Ezért óvatosságból inkább kerülendő a ciprofloxacin terhesség alatt történő alkalmazása. Szoptatás A ciprofloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Az ízületi károsodás lehetséges kockázata miatt a ciprofloxacin szoptatás alatt nem alkalmazható. | 
