Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Hypotonia:
A többi ACE-gátlóhoz hasonlóan, a Zofipress jelentős vérnyomáscsökkenést okozhat elsősorban az első adag bevétele után, bár tüneteket okozó hypotonia ritka a szövődménymentes hypertoniában szenvedő betegeknél.
Nagyobb valószínűséggel fordul elő olyan betegek esetében, akiknél folyadék- és elektrolithiány áll fenn diuretikumokkal folytatott kezelés, sószegény diéta, dialízis, hasmenés vagy hányás miatt, illetve azoknál, akik súlyos renin-függő hypertoniában szenvednek (lásd a 4.5 és 4.8 pontokat). Szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében, veseelégtelenséggel vagy anélkül, tüneti hypotoniát figyeltek meg. Ez nagyobb valószínűséggel azoknál a betegeknél fordul elő, akik súlyosabb fokú szívelégtelenségben szenvednek, amit a kacsdiuretikumok nagy dózisai, hyponatraemia vagy funkcionális vesekárosodás jeleznek. Olyan betegek esetében, akiknél nagy a kockázata a tüneti hypotonia kialakulásának, a kezelést fokozott orvosi ellenőrzés alatt kell megkezdeni lehetőleg kórházi körülmények között, kis dózisokkal és óvatos dózisbeállítással.
Ha lehetséges, a diuretikus kezelést időlegesen meg kell szakítani, ha Zofipress-kezelést kezdenek. Ez vonatkozik az angina pectorisban és cerebrovasculáris megbetegedésekben szenvedő betegekre is, akiknél a nagymértékű vérnyomásesés következtében myocardiális infarctus és cerebrovasculáris történés fordulhat elő.

Ha hypotonia alakul ki, a beteget le kell fektetni. Szükség lehet a vértérfogatpótlásra intravénás fiziológiás sóoldat adásával. A kezdő dózis után kialakuló hypotonia nem zárja ki az óvatos gyógyszerbeállítás sikerét a tünetek rendezése után.

Néhány szívelégtelenségben szenvedő betegnél, akiknek a vérnyomása normális vagy alacsony, a Zofipress-szel további szimptómás vérnyomáscsökkenés fordulhat elő. Ez a hatás előre látható és nem ok a kezelés megszakítására. Amennyiben a hypotonia szimptómássá válik, a Zofipress dózisának csökkentése vagy a kezelés megszakítása válhat szükségessé.

Acut myocardiális infarctust követő hypotonia:
Zofipress-kezelés nem kezdhető, ha az akut myocardiális infarctusos betegnél fennáll a veszélye a hemodinamikai helyzet további súlyos romlásának vazodilatátorral való kezelés hatására. E betegek közé azok tartoznak, akiknek a szisztolés vérnyomása <100 Hgmm, vagy akik cardiogen shockban vannak. A Zofipress-kezelés acut myocardiális infarctus esetén súlyos hypotoniát okozhat. Ha a hypotonia fennmarad (a szisztolés vérnyomás <90 Hgmm több mint egy óráig), a kezelést meg kell szakítani. Azoknál a betegeknél, akiknél az acut myocardiális infarctust követően súlyos szívelégtelenség alakul ki, a Zofipress csak akkor adható, ha a beteg hemodinamikai állapota stabil.

Májkárosodásban szenvedő myocardiális infarctusos betegek
A Zofipress hatékonyságát és biztonságosságát májkárosodásban szenvedő myocardiális infarctusos betegeknél nem vizsgálták, ezért ezeknek a betegeknek nem adható.

Májkárosodásban szenvedő hypertoniás betegek
Ebben a betegcsoportban dózismódosítás szükséges (lásd 4.2 pont).

Idősek:
A Zofipress készítményt fokozott elővigyázatossággal kell alkalmazni a 75 éves vagy ennél idősebb myocardiális infarctusban szenvedő betegek esetében.

Renovasculáris hypertoniában szenvedő betegek:
A súlyos hypotonia és a veseelégtelenség fokozott veszélye áll fenn, ha ACE-inhibitor kezelést olyan betegeknél állítanak be, akikben renovasculáris hypertonia és bilaterális arteria renalis stenosis vagy soliter vesét ellátó artéria szűkülete áll fenn. Hozzájárulhat ehhez a diuretikumokkal való kezelés is. A vesefunkciók romlása a szérum kreatininszintjének kismértékű változásával is előfordulhat, még egyoldali veseartéria szűkület esetén is. Amennyiben feltétlenül szükséges, a Zofipress-kezelést kórházban kell megkezdeni, fokozott orvosi ellenőrzés mellett, kis kezdő dózisokkal, és óvatos dózisbeállítással. A diuretikus kezelést időszakosan meg kell szakítani a Zofipress-kezelés megkezdésekor, és a kezelés első pár hetében a vesefunkciókat szorosan monitorozni kell.

Vesekárosodásban és hypertoniában szenvedő betegek:
A Zofipress fokozott elővigyázatossággal és csökkentett dózisokkal alkalmazható közepesen súlyos és súlyos vesekárosodásban, valamint dialízis alatt. A kezelés ideje alatt a vesefunkciókat szorosan, az adott esetnek megfelelően monitorozni kell. Az ACE-inhibitorokkal kapcsolatban beszámoltak veseelégtelenségről elsősorban súlyos szívelégtelenségben és vesebetegségekben, köztük az arteria renalis stenosisában szenvedő betegekben. Néhány betegnél - annak ellenére, hogy nem szenvedtek kimutatható vesebetegségben - a plazma urea és kreatinin koncentrációja emelkedhet, különösen akkor, ha párhuzamosan diuretikumot is szedtek. Ilyen esetben az ACE inhibitorok dózisának csökkentése és/vagy a diuretikumok szedésének felfüggesztése válhat szükségessé. A vesefunkciók szoros ellenőrzése ajánlott a kezelés első heteiben.

Vesekárosodásban szenvedő myocardiális infarctusos betegek:
A Zofipress hatékonyságát és biztonságosságát vesekárosodásban szenvedő myocardiális infarctusos betegeknél nem vizsgálták. Vesekárosodás (?2,1 mg/dl szérum kreatininszint és ?500 mg/nap proteinuria) és szívinfarktus együttes előfordulásakor a Zofipress nem alkalmazható.

Dialízis alatt álló betegek:
Azoknál a betegeknél, akiknek a dialízisét nagy átáramlású poliakrilnitril membrán (pl. AN 69) alkalmazásával végzik, és ACE-inhibitor kezelésben részesülnek, valószínűleg perceken belül anafilaktoid reakció lép fel, mint pl. arcödéma, bőrpír, hypotonia és dyspnoe a hemodialízis megkezdését követően. Ilyen esetekben másfajta membrán vagy más vérnyomáscsökkentő szer alkalmazása ajánlott.

A Zofipress hatékonyságát és biztonságosságát hemodialízis alatt álló myocardialis infarctusos betegeknél nem vizsgálták, ilyen betegeknél a készítményt nem szabad alkalmazni.

LDL aferezis alatt álló betegek:
Az ACE-inhibitorokkal kezelt betegek, ha dextrán szulfátos LDL aferezisben részesülnek, a magas átáramlású membránnal hemodializált betegekhez hasonló anafilaktoid reakciókat észlelhetnek (lásd fenn). Ilyen beteg számára más csoportba tartozó vérnyomáscsökkentő szerek alkalmazása ajánlott.

Anafilaxiás reakció deszenzitizáló kezelés vagy rovarcsípés esetén:
Az ACE-inhibitorokat szedő betegeknél deszenzitizáló kezelés (pl. hymenoptera venom) során vagy rovarcsípést követően ritkán életveszélyes anafilaktoid reakció alakulhat ki. Ugyanezeknél a betegeknél ezek a reakciók elkerülhetők, az ACE-gátló kezelés időlegesen megszakításával, de figyelmetlenségből történő gyógyszerbevétel esetén újból előjöhetnek. Ezért óvatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik ACE-gátló kezelést kapnak és ilyen deszenzitizáló kezelésen esnek át.

Vesetranszplantáció:
A frissen vesetranszplantált betegek Zofipress-kezelésével kapcsolatban nincsenek tapasztalatok.

Primer aldoszteronizmus:
A primer aldoszteronizmusban szenvedő betegek általában nem reagálnak jól a renin-angiotenzin rendszer befolyásolásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő szerekre, ezért a készítmény alkalmazása ilyen esetben nem javallt.

Túlérzékenység/Angioödema:
Az arc, végtagok, ajkak, nyálkahártyák, nyelv, gége és a garat angioödemája felléphet ACE-inhibitorokkal kezelt betegeknél, leggyakrabban a kezelés megkezdésének első heteiben. Ritkán azonban súlyos angioödema jelentkezhet az ACE-inhibitorokkal folytatott tartós kezelés után is. Ilyen esetben az ACE-inhibitorral folytatott kezelést azonnal abba kell hagyni, és helyette egy másik osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő szert kell alkalmazni.

A nyelv, gége vagy garat angioödémája fatális kimenetelű lehet. A beteget azonnali ellátásban kell részesíteni, aminek részeként, de nem kizárólagosan, azonnal be kell adni subcutan adrenalint (epinefrint) 1:1000 hígításban (0,3 vagy 0,5 ml) vagy lassú intravénás adrenalin injekció formájában 1 mg/ml koncentrációban (az előírásnak megfelelő hígításban), az EKG és a vérnyomás szoros ellenőrzése mellett. A beteget kórházba kell szállítani és legalább 12-24 óráig megfigyelés alatt kell tartani, csak akkor bocsátható haza, ha tünetei teljes mértékben megszűntek.
Olyan esetekben is, amikor a duzzanat csak a nyelvet érinti és légzési nehezítettség nem alakul ki, a beteg megfigyelést igényel, mivel az antihisztaminokkal és kortikoszteroidokkal történő kezelés nem biztos hogy elegendő.

Az angiotenzin konvertáló enzim gátlók nagyobb arányban okoznak angioödémát fekete bőrű betegek esetében, mint nem fekete bőrű betegeknél.

Az anamnézisben ACE-gátlóhoz nem köthető angioödémát mutató betegeknél nagyobb az angioödéma kockázata amikor ACE-gátlót kapnak (lásd 4.3 pont).

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a Zofipress utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A Zofipress-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Köhögés:
A Zofipress-kezelés során száraz, improduktív köhögés jelentkezhet, ami a kezelés abbahagyását követően megszűnik. Az ACE-gátló által kiváltott köhögést figyelembe kell venni a köhögés differenciáldiagnózisa során.

Májelégtelenség:
Ritkán az ACE-gátlók összefüggnek egy olyan szindrómával, mely cholesztatikus sárgasággal kezdődik és fulmináns májnekrózissal folytatódik és (időnként) halált okoz. A szindróma mechanizmusa nem ismert. Azok a betegek, akik ACE-gátlót kapnak és akiknél sárgaság alakul ki vagy a májenzimek jelentősen emelkednek, abba kell hagyják az ACE-gátlót és megfelelő gyógyszerelésben kell részesüljenek.

Szérumkáliumszint
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél, diabetes mellitusban, hypoaldosteronizmusban szenvedőknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, a szérum káliumszintjének emelkedésével járó más hatóanyagok (például heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol) alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérumkáliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).
Amennyiben a fenti szerek egyidejű alkalmazását megfelelőnek ítélik, akkor a szérum káliumszintjének rendszeres monitorozása ajánlott (lásd 4.5 pont).

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Műtét / Anesztézia:
Az ACE-inhibitorok alkalmazása hypotonia vagy hypotensiv shock fellépését eredményezheti műtét, illetve anesztézia esetén, mivel blokkolhatják a kompenzatórikus renin kiáramlás által másodlagosan előidézett angiotenzin II képződést. Ha alkalmazásuk nem felfüggeszthető, az intravasculáris és plazma volument folyamatosan ellenőrizni kell.

Aorta és mitrális billentyű stenosis / hypertrophiás cardiomyopathia:
Az ACE-inhibitorokat óvatosan kell alkalmazni mitrális billentyű stenosisban szenvedő betegek esetében, illetve balkamrai kiáramlási obstrukció esetén.

Neutropenia / Agranulocytosis:
Neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopaeniáról és anaemiáról számoltak be ACE-gátlót szedő betegeknél. A neutropenia rizikója dózis- és típus-függőnek látszik, és a beteg klinikai állapotától is függ. Ritkán fordul elő szövődménymentes betegeknél, de jelentkezhet vesekárosodás esetén, különösen, ha az kollagén vascularis megbetegedéssel társul, így pl. szisztémás lupus erythematosus, scleroderma és immunszupressziós kezelés mellett, allopurinolt vagy prokainamidot szedő betegeknél, valamint ezen komplikáló tényezők kombinációja esetén. Ezen betegek némelyikénél súlyos fertőzések alakultak ki, amelyek néhány esetben nem reagáltak intenzív antibiotikus kezelésre sem.
Amennyiben ilyen betegeknél zofenoprilt alkalmaznak, a fehérvérsejtszám és a differenciált fehérvérsejtszám ellenőrzése javasolt a kezelés megkezdése előtt, az első három hónapban kéthetente, majd ezután időszakosan. A kezelés alatt a betegeket utasítani kell arra, hogy fertőzés bármely jeléről számoljon be (pl. torokfájás, láz), ez esetben a differenciált fehérvérsejtszám ellenőrzését el kell végezni. A zofenopril-kezelést és egyéb egyidejű gyógyszerelést (lásd 4.5 pont) abba kell hagyni ha neutropéniát (a neutrophil granulociták száma kevesebb mint 1000/mm3) észlelnek vagy feltételeznek.

Ez a folyamat reverzibilis, az ACE-inhibitor kezelés abbahagyását követően megszűnik.

Psoriasis:
ACE-inhibitorokat óvatosan kell alkalmazni psoriasisos betegek esetén.

Proteinuria:
Proteinuria előfordulhat különösen vesekárosodásban szenvedő betegeknél, vagy aránylag nagy ACE-inhibitor dózisok mellett. Azoknál a betegeknél, akik elsődleges vesebetegségben szenvednek, a kezelés megkezdése előtt, majd időszakosan ki kell értékelni a vizelet fehérjét (reggeli első vizelet gyorsteszt).

Cukorbetegek:
A glikémiás szintet körültekintően kell ellenőrizni az ACE-gátló kezelés első hónapja alatt olyan cukorbetegek esetében, akik előzőleg szájon át szedhető antidiabetikumokat vagy inzulint kaptak (lásd 4.5 pont).

Lítium:
A lítium és a Zofipress kombinációja általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Etnikai különbségek:
Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a zofenopril kevésbé hatékonyan csökkenti a vérnyomást fekete bőrű betegek esetében, mint nem fekete bőrű betegek esetében.
Az ACE-gátlók nagyobb arányban okoznak angioödémát fekete bőrű betegeknél, mint nem fekete bőrűek esetében.

Terhesség:
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd a 4.3 és a 4.6 pont).

Egyéb:
A készítmény laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem végeztek a Zofipress gépjárművezetésre kifejtett hatásával kapcsolatban vizsgálatot. Gépjárművezetés vagy gépkezelés közben gondolni kell arra, hogy esetenként álmosság, szédülés vagy gyengeség léphet fel.

4.9 Túladagolás

A túladagolás tünetei a következők: súlyos hypotonia, shock, tudatzavar, bradycardia, elektrolitzavar és veseelégtelenség.

Túladagolás esetén a beteget szoros megfigyelés alatt kell tartani lehetőleg intenzív osztályon. A szérum elektrolit- és kreatininszintjét szorosan ellenőrizni kell. A terápiás beavatkozások a tünetek fajtájától és súlyosságától függnek. Ha a túladagolás rövid idővel korábban történt, a felszívódás meggátlása érdekében gyomormosás végezhető vagy adszorbensek és nátrium-szulfát adható. Ha hypotonia lép fel a betegek shock testhelyzetbe kell hozni, és a szükségesnek ítélt volumenpótlást és/vagy angiotenzin II kezelést kell végezni. A bradycardia vagy túlzott vagus reakciók kezelésére atropin adandó. Pacemaker behelyezése megfontolandó. Az ACE inhibitorok hemodialízissel eltávolíthatók a szervezetből. Nagy átáramlású poliakrilnitril membránok alkalmazása kerülendő.