Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása
Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat.

Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, amelyek kezelésére a Melipramin szintén rendelhető. Ráadásul, ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél.

Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben.
A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozókat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén, és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz.

Terápiás hatása csak 2-4 hetes kezelés után jelentkezik. Terápiás hatásának késői jelentkezése miatt a szuicid késztetéseket egyéb antidepresszánsokhoz hasonlóan azonnal nem csökkenti, ezért a beteg szoros felügyelete szükséges, míg jelentős állapotjavulás nem következik be.

Fenntartó dózissal legalább 6 hónapos kezelés szükséges. Elhagyása csak fokozatos dóziscsökkentéssel történhet, mert a kezelés hirtelen abbahagyása esetén elvonási tünetek (hányinger, fejfájás, rossz közérzet, nyugtalanság, szorongás, alvászavarok, arrhythmiák, extrapyramidális tünetek) jelentkezhetnek, főként gyermekkorban.

Enuresis nocturnában szenvedő, imipraminnal kezelt gyerekeknél viselkedési zavarok fordulhatnak elő.

Bipoláris zavar depresszív fázisában adva mániát provokálhat, mániás epizódban nem adható.

Mivel az imipramin egyéb triciklusos antidepresszánsokhoz hasonlóan csökkenti a görcsküszöböt, fokozott görcskészségű, epilepsziás anamnézisű, illetve epilepsziás betegek esetében fokozott observatio és megfelelő antikonvulzív terápia szükséges (lásd 4.5 pont: fenitoin, enziminduktorok). A rohamok előfordulása dózisfüggőnek tűnik.

Melipramin terápia alatt elektrokonvulzív (ECV) kezelés nem javallt, mert fokozza annak veszélyeit.

Pánikbetegségben szenvedő beteg triciklusos antidepresszánssal való kezelésének első napjaiban a szorongás paradox fokozódása jelentkezhet. Ez 1-2 héten belül rendszerint megszűnik, szükség esetén valamilyen benzodiazepin származékkal kezelhető (lásd 4.2 pont).

Pszichotikus betegek triciklusos antidepresszánssal való kezelése kezdetén is fokozódhat a nyugtalanság, szorongás agitáltság.

Antikolinerg hatása miatt fokozott ellenőrzés mellett adható glaukóma, prosztata hypertrophia, nagyfokú obstipatio esetén, mert fokozhatja a tüneteket. A csökkent könnytermelés és a mucoid váladék felhalmozódása kontaktlencsét viselőkben a cornea epitheliumának sérüléshez vezethet.

Fokozott figyelmet igényel adása ischaemiás szívbetegség, máj- és vesefunkció-zavar, diabetes mellitus (vércukorszint változhat) esetén.

Óvatosan adandó mellékvese-daganatokban (phaeochromocytoma vagy neuroblastoma), mert hipertenzív krízist provokálhat.

Hyperthyreosisban szenvedő vagy thyreoida készítményt szedő betegnél a kardiális mellékhatások fokozódása lehetséges, ezért ilyen esetben fokozott ellenőrzés szükséges.

Az anesztézia során fellépő ritmuszavarok és hypotonia veszélyének esetleges növekedése miatt ilyen beavatkozást megelőzően az imipramin-kezelésről feltétlenül tájékoztatni kell az aneszteziológust.

Néhány izolált esetben eosinophylia, leukopenia, agranulucytosis, thrombocytopenia és purpura előfordulását írták le imipramin-kezeléssel párhuzamosan, ezért rendszeres vérképellenőrzés szükséges.

Hyponatraemia (általában időskorban) az összes típusú antidepresszánssal összefüggésben előfordulhat és minden olyan betegnél gondolni kell rá, akinél álmosság, zavartság vagy konvulziók lépnek fel.
Hosszútávú triciklusos antidepresszáns-kezelés alatt a fogszuvasodás megnövekedését észlelték, ezért rendszeres fogászati ellenőrzés szükséges.

Idős- és fiatalkorban a mellékhatások kifejezettebben jelentkeznek, ezért - főként a kezelés kezdetén - alacsonyabb dózisokat kell alkalmazni (lásd 4.2 pont).

Az imipramin fényérzékenységet okoz, ezért a terápia során az intenzív napfénytől tartózkodni kell.
Az arra érzékeny, illetőleg egyes idős betegeknél antikolinerg (delirozus) pszichoszindrómát okozhat, ami a gyógyszer elhagyásával néhány napon belül lecseng.

Segédanyagok
A Melipramin filmtabletta laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz-malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Alkalmazásának idején szeszes italok fogyasztása tilos!

A kezelés megkezdése előtt, valamint annak folyamán rendszeresen az alábbiak ellenőrzése javasolt:
* vérnyomás (különösen labilis keringésű vagy hipotenziós betegek esetében)
* májfunkciók (különösen fennálló májbetegség esetén)
* minőségi vérkép (láz, torokgyulladás - esetleg leukopenia, agranulocytosis jele - esetén soron kívül, egyébként a kezelés kezdeti szakában és hosszú távú kezelés során rendszeresen)
* EKG (kardiovaszkuláris betegség esetén, idős korban)

Szerotonin-szindróma
A Melipramin filmtabletta és a buprenorfin egyidejű alkalmazása szerotonin-szindrómát okozhat, ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.5 pont).
Ha klinikailag indokolt más szerotonerg gyógyszerek egyidejű alkalmazása, ajánlott a beteg gondos megfigyelése, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor.
A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek.
Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Melipramin szedése fokozott baleseti kockázatot (homályos látás, álmosság és egyéb központi idegrendszeri tünetek is előfordulhatnak) eredményezhet, ezért alkalmazásának kezdeti időszakában gépjárművet vezetni és balesetveszélyes munkát végezni tilos. A későbbiekben az orvosnak egyedileg kell előírnia a szükséges tilalom mértékét és időtartamát. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy az alkohol vagy egyes gyógyszerek fokozhatják ezeket a hatásokat. (lásd 4.5 pont).

4.9 Túladagolás

Tünetei:
Központi idegrendszer: szédülés, kábultság, stupor, kóma, ataxia, nyugtalanság, agitáció, fokozott reflexek, izomrigiditás, choreo-athetoid mozgások, konvulziók.
Kardiovaszkuláris rendszer: hypotensio, tachycardia, arrhythmia, ingerületvezetési zavar, shock, szívelégtelenség, nagyon ritkán szívmegállás.
Egyéb: légzésdepresszió, cyanosis, hányás, láz, izzadás, mydriasis, olyguria vagy anuria.
A tünetek általában 4 órán belül a mérgezés után jelentkeznek és a maximumukat 24 óra elteltével érik el.
A késleltetett felszívódás (a túladagolás miatti fokozott antikolinerg hatás), a hosszú felezési idő és a gyógyszer enterohepatikus körforgása miatt, a beteg egészen 4-6 napig ki lehet téve a veszélynek.

Kezelése:
Akinél felmerül az imipramin túladagolás gyanúja, azonnal kórházba kell szállítani, ahol legalább 72 órás szoros megfigyelése szükséges. Specifikus antidotuma nem ismert, ezért kizárólag tüneti kezelés lehetséges. Mivel a gyomor kiürülése az antikolinerg hatás miatt késleltetett (12 óra, vagy több), mielőbb szükséges a gyomortartalom kiürítése (gyomormosás vagy éber betegnél hánytatás), aktív szén adása. A szív- és keringési rendszert, a vérgázokat és az elektrolitokat folyamatosan monitorozni kell. Tüneti terápiaként antikonvulzív terápia (iv. diazepám, fenitoin, fenobarbitál, illetve inhalációs anesztetikum + izomrelaxáns), mesterséges lélegeztetés, pacemaker, plazma expander, dopamin vagy dobutamin cseppinfúzió, igen ritkán újraélesztésre lehet szükség. Sem a haemo-, sem a peritoneális dialízis nem hatékony az imipramin alacsony plazmakoncentrációja miatt. Nagy megoszlási térfogata miatt a forszírozott diurézis sem hatásos. Amióta ismert, hogy a fizosztigmin súlyos bradycardiát, asystoliát, epilepsziás rohamot okozhat, nem javasolt imipramin túladagolás esetén való alkalmazása.