Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Magzatkárosító hatások
Az Isotretinoin Zentiva erősen teratogén, gyakran okoz súlyos és életet veszélyeztető magzati fejlődési rendellenességeket.
Az Isotretinoin Zentiva szigorúan ellenjavallt:
- terhes nők esetében;
- fogamzóképes nők esetében, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek a Terhességmegelőző Programban foglaltaknak.

Terhességmegelőző Program (TMP)

Ez a gyógyszer TERATOGÉN!

Az izotretinoin ellenjavallt fogamzóképes nők számára, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek az alábbi Terhességmegelőző Programban foglaltaknak:

" Súlyos acnéja van (noduláris acne, acne conglobata, vagy maradandó hegesedés veszélyével járó acne), mely a hagyományos szisztémás antibakteriális és helyi kezelésre nem reagál (lásd 4.1 pont "Terápiás javallatok").
" A terhesség lehetőségét minden nőbetegnél meg kell vizsgálni.
" A beteg megérti a teratogenitás veszélyeit.
" A beteg megérti, hogy szigorú, havonta végzett ellenőrzésre van szükség.
" A beteg megérti és elfogadja, hogy folyamatos, hatékony fogamzásgátlásra van szükség a kezelés megkezdése előtt 1 hónappal, végig a kezelés során, és a kezelés befejezése után 1 hónapig. Legalább egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszer (azaz felhasználótól független forma), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt.
" Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.
" A betegnek akkor is követnie kell a hatásos fogamzásgátlásra vonatkozó összes előírását, ha amenorrhoeás.
" A beteg ismeri és megérti a terhesség lehetséges következményeit és annak fontosságát, hogy abban az esetben, ha fennáll a terhesség kockázata, vagy lehet, hogy terhes, akkor mielőbb orvoshoz fordul.
" A beteg megérti és elfogadja, hogy terhességi tesztet szükséges végeztetnie a kezelés megkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés alatt, ideális esetben havonta, és 1 hónappal a kezelés befejezése után is.
" A beteg kijelenti, hogy megértette a veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket, amelyek az izotretinoin alkalmazásával járnak.

Ezek a feltételek azokra a nőkre is vonatkoznak, akik nem élnek nemi életet, kivéve, ha a kezelést elrendelő orvos úgy ítéli meg, hogy meggyőző érvek támasztják alá, hogy nem áll fenn a teherbeesés veszélye.

A kezelést elrendelő orvosnak meg kell bizonyosodnia arról, hogy:
" a beteg betartja a fenti, terhesség megelőzését szolgáló feltételeket, és a beteg valóban megértette azokat;
" a beteg elfogadta a fenti feltételeket;
" a beteg megérti, hogy folyamatos és megfelelő fogamzásgátlásra van szüksége, vagy egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, végig a kezelés során, valamint a kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig;
" a beteg terhességi tesztje negatív volt a kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt, és 1 hónappal a kezelés befejezése után. A terhességi tesztek elvégzésének dátumát és eredményét dokumentálni kell.

Amennyiben az izotretinoinnal kezelt nőbetegnél terhesség következik be, a kezelést le kell állítani, és a beteget teratológiára specializálódott, vagy abban jártas szakorvoshoz kell irányítani kivizsgálás és tanácsadás céljából.

Amennyiben a terhesség a kezelés befejezését követően következik be, továbbra is fennáll a komoly és súlyos magzati fejlődési rendellenesség kialakulásának kockázata. A veszély fennmarad addig, amíg a gyógyszer teljesen ki nem ürül a szervezetből, ami megközelítőleg 1 hónappal a kezelés befejezése után következik be.

Fogamzásgátlás
A nőbetegeket részletes információval kell ellátni a terhesség megelőzésével kapcsolatosan, és ha nem alkalmaznak hatásos fogamzásgátlást, javasolt őket fogamzásgátlási tanácsadásra küldeni. Amennyiben a felíró orvos nincs abban a helyzetben, hogy a beteget ilyen információkkal lássa el, a beteget megfelelő szakorvoshoz kell irányítania.

Minimális követelmény, hogy a fogamzóképes nőbeteg legalább egy, nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert alkalmazzon. A fogamzásgátlást a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, majd a kezelés során mindvégig alkalmazni kell, valamint az izotretinoin-kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig folytatni kell akkor is, ha a beteg amenorrhoeás.

Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza.

Terhességi teszt
A helyi gyakorlatnak megfelelően terhességi tesztet javasolt végezni orvosi ellenőrzés mellett, melynek érzékenysége legalább 25 mNE/ml, az alábbiak szerint:

A kezelés megkezdése előtt
Legalább 1 hónappal a fogamzásgátlás megkezdése után és röviddel (lehetőleg néhány nappal) az első felírást megelőzően a betegnél orvosi ellenőrzés mellett terhességi tesztet kell végezni.
A tesztnek igazolnia kell, hogy az izotretinoin-kezelés megkezdésekor a beteg nem terhes.

A kezelés alatt
Ideális esetben rendszeresen, havonta kell ellenőrzésre jelentkezni. Az orvosi ellenőrzés mellett havonta végzett terhességi tesztek szükségességét a helyi gyakorlat szerint kell meghatározni, figyelembe véve a beteg szexuális aktivitását, az éppen aktuális menstruációs állapotát (abnormális menses, kimaradt menstruációk vagy amenorrhoea) és a fogamzásgátló módszert. Amennyiben indokolt, a követéshez a terhességi tesztet a gyógyszerrendelés napján vagy az azt megelőző 3 nap valamelyikén kell elvégezni.

A kezelés befejezése után
1 hónappal a kezelés befejezése után a nőbetegeknél egy utolsó terhességi tesztet kell végezni.

Gyógyszerfelírási és gyógyszerkiadási korlátozások
Fogamzóképes nők számára ideális esetben legfeljebb 30 napra elegendő Isotretinoin Zentiva írható fel, biztosítva ezzel a rendszeres követést, beleértve a terhességi tesztek elvégzését és ellenőrzését. Ideális esetben a terhességi teszt elvégzése, az Isotretinoin Zentiva felírása és kiadása egy napon történik.
A felírt izotretinoint a felírástól számított legfeljebb 7 napon belül ki kell váltani.

Ezzel a havi követéssel biztosítható a terhességi teszt rendszeres elvégzése és a beteg ellenőrzése, valamint az is, hogy a betegnél nem áll fenn terhesség, mielőtt megkapná a következő ciklusra szóló gyógyszerét.

Férfi betegek
A rendelkezésre álló adatok szerint az Isotretinoin Zentiva-val kezelt férfiak spermájából eredő anyai expozíciós szint nem olyan mértékű, hogy összefüggésbe lehetne hozni az Isotretinoin Zentiva teratogén hatásával A férfi betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy gyógyszerüket nem adhatják át másnak, különösen nem nőknek.

További figyelmeztetések
A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy soha ne adják oda ezt a gyógyszert másnak, és a kezelés befejezése után a fel nem használt kapszulákat vigyék vissza a gyógyszerésznek.

A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és az izotretinoin-kezelés befejezése után 1 hónapig, mert ez potenciális veszélyt jelent a magzat számára egy terhes anya transzfundálása esetén.

Tájékoztató anyag
A forgalomba hozatali engedély jogosultja tájékoztató anyagot bocsát rendelkezésre a gyógyszert felíró orvosok, a gyógyszerészek és a betegek számára a magzati izotretinoin expozíció elkerülése céljából. Ez a tájékoztató anyag figyelmeztet az izotretinoin teratogenitására, tanácsot ad a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra vonatkozóan, és útmutatást nyújt a terhességi tesztek elvégzésének szükségességéhez.
A Terhességmegelőző Programban ismertetett teratogén veszélyről és a szigorú terhességmegelőző módszerekről az orvosnak részletes tájékoztatást kell adnia mind a férfi, mind a nőbetegek számára.

Pszichiátriai kórképek
Az izotretinoinnal kezelt betegeknél depresszió, súlyosbodott depresszió, szorongás, agresszióra való hajlam, hangulatváltozások, pszichotikus tünetek, és nagyon ritkán öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérletek és öngyilkosság előfordulását jelentették (lásd 4.8 pont). Különös gondot kell fordítani azokra a betegekre, akiknél korábban már előfordult depresszió, és minden beteget monitorozni kell a depresszió tüneteinek észlelése céljából, és szükség esetén megfelelő kezelésben kell őket részesíteni. Nem biztos azonban, hogy az izotretinoin-kezelés abbahagyásával a tünetek enyhülnek, ezért további pszichiátriai vagy pszichológiai vizsgálat lehet szükséges. A család vagy a barátok tudatos odafigyelése hasznos lehet a mentális állapot romlásának észlelése szempontjából.

A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei
Az akne akut exacerbációja esetenként előfordulhat a kezelés kezdetén, de ez a kezelés folytatása során rendszerint 7-10 napon belül csökken, és általában nincs szükség a dózis módosítására.

Az intenzív napfényt vagy UV sugárzást kerülni kell. Amikor szükséges, magas faktorszámú, legalább SPF15-ös napvédő készítményt kell alkalmazni (SPF = Sun Protection Factor).

Nem szabad agresszív kémiai dermabrasiót és cutan lézerkezelést alkalmazni izotretinoinnal kezelt betegeknél a kezelés befejezése után legalább 5-6 hónapig, mert atípusos területeken hipertrófiás hegesedés, és ritkábban, a kezelt területeken, gyulladás utáni hiper-, vagy hipopigmentáció alakulhat ki. Nem szabad szőreltávolítás céljából gyantázást végezni izotretinoin-kezelés során, és legalább 6 hónapig a kezelés befejezése után, mert az epidermis leválásának veszélye fennállhat.

Az izotretinoint nem szabad helyi keratolyticus, vagy exfoliatív acne-ellenes szerekkel együtt adni, mert a helyi irritáció fokozódhat (lásd 4.5 pont).

Tanácsos a betegnek hidratáló kenőcsöt vagy krémet alkalmaznia, és az ajkakat ajakbalzsammal kezelnie a kezelés kezdetétől fogva, mert az izotretinoin kiszárítja a bőrt és az ajkakat.

A forgalomba hozatalt követően súlyos bőrreakciókat (pl. erythema multiforme (EM), Stevens Johnson-szindróma (SJS) és toxicus epidermalis necrolysis (TEN)) jelentettek az izotretinoin alkalmazásával kapcsolatban. Mivel ezeket az eseteket nehéz megkülönböztetni azoktól a bőrreakcióktól, melyek még előfordulhatnak (lásd 4.8 pont), a betegeket tájékoztatni kell a jelekről és tünetekről, továbbá a súlyos bőrreakciót szorosan monitorozni kell. Ha súlyos bőrreakció gyanúja merül fel, az izotretinoin-kezelést abba kell hagyni.

Allergiás reakciók
Anafilaxiás reakciókról ritkán számoltak be néhány olyan esetben, amikor a beteg előzetesen lokális retinoid kezelésben részesült. Ritkán allergiás bőrreakciókról számoltak be. Allergiás vasculitis súlyos esetei, gyakran a végtagok purpurájával (véraláfutások, vörös foltok) és extracutan érintettséggel, szintén előfordult. Súlyos allergiás reakciók esetén a kezelés megszakítása és a beteg gondos megfigyelése szükséges.

Szembetegségek és szemészeti tünetek
A szemszárazság, cornealis homály, csökkent éjszakai látás és a keratitis általában megszűnnek a terápia abbahagyása után. A szemszárazság megfelelő szemkenőccsel vagy műkönny alkalmazásával kezelhető. Kontaktlencse intolerancia is előfordulhat, ebben az esetben a kezelés folyamán a betegnek ajánlatos szemüveget viselni.

Csökkent éjszakai látásról szintén beszámoltak, amely egyes betegeknél hirtelen lépett fel (lásd 4.7 pont). A látászavarral küzdő betegeket szakorvosi vizsgálatra kell utalni. Megfontolandó a kezelés abbahagyása is.

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei
Myalgia, arthralgia, és emelkedett szérum kreatinin foszfokináz értékek előfordulásáról számoltak be izotretinoinnal kezelt betegeknél, különösen azoknál, akik erős fizikai aktivitást fejtettek ki (lásd 4.8 pont).

Csontelváltozásokat, beleértve az epiphysis korai záródását, hyperostosist, az inak és szalagok elmeszesedését is megfigyelték a keratinizációs zavarok miatt adagolt nagy dózisok után néhány évvel. A dózisszint, a kezelés időtartama, és a kumulatív összdózis ezeknél a betegeknél általában messze meghaladta az acne kezelésére javasolt adagokat.

Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás
Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás eseteiről számoltak be, melyek egy részében a beteg egyidejűleg tetraciklin-kezelést is kapott (lásd 4.3 és 4.5 pont). A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tünetei: fejfájás, émelygés és hányás, látászavarok és papillaoedema. A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tüneteit mutató betegeknek az izotretinoin-kezelést azonnal abba kell hagyni.

Máj- és epebetegségek, illetve tünetek
A májenzimeket ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta, kivéve, ha klinikai okok miatt gyakoribb ellenőrzés szükséges. A máj transzaminázok átmeneti és reverzíbilis emelkedése előfordulhat. A változások sok esetben a normális határok között maradtak, és a kezelés folyamán visszatértek a normális szintre. Ha azonban a transzaminázszintek tartósan, klinikailag jelentősen magasabbak, a dózis csökkentése vagy a kezelés abbahagyása megfontolandó.

Vesekárosodás
Csökkent veseműködés és veseelégtelenség nem befolyásolják az izotretinoin farmakokinetikáját. Ezért az izotretinoin adható veseelégtelenségben szenvedő betegeknek is. Az ilyen betegek kezelését alacsony dózissal javasolt kezdeni, és az adagot fokozatosan kell a maximális tolerált dózisig emelni (lásd 4.2 pont).

Lipid metabolizmus
A szérum lipideket (éhezési értékek) ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta, kivéve, ha klinikailag indokolt a gyakoribb ellenőrzés. Az emelkedett szérum lipidszintek általában visszatérnek a normális szintre a dózis csökkentése, vagy a kezelés abbahagyása után, de csökkentésük diétával is elérhető.

Az izotretinoin emeli a plazma triglicerid szintjét. Az izotretinoin adagolását abba kell hagyni, ha a hypertriglyceridaemia nem kontrollálható a triglicerid elfogadható szintre csökkentésével, vagy ha pancreatitis tünetei lépnek fel (lásd 4.8 pont). A 800 mg/dl, vagy 9 mmol/l-nél magasabb szintek néha akut pancreatitist váltanak ki, mely halálos kimenetelű lehet.

Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
Az izotretinoin gyulladásos bélbetegséget is kiválthat (beleértve a regionális ileitist is) olyan betegeknél, akik anamnézisében bélbetegség nem szerepel. Azoknak a betegeknek, akik súlyos (véres) hasmenést észlelnek, azonnal abba kell hagyniuk az izotretinoin-kezelést.

Nagy rizikójú betegek
Azoknak a betegeknek, akik diabetesben szenvednek, túlsúlyosak, alkoholbetegek, vagy a lipid metabolizmus zavarában szenvednek és izotretinoin-kezelést kapnak, gyakrabban kell a vér lipidszintjét és/vagy cukorszintjét ellenőrizni. Emelkedett éhezési vércukorszintet is jelentettek, és friss diabetes eseteket is diagnosztizáltak izotretinoin-kezelés során.

Az Isotretinoin Zentiva szorbitot tartalmaz
Ez a gyógyszer 5,3 mg (10 mg-os kapszula) ill. 16,985 mg (20 mg-os kapszula) szorbitot (szárított tömeg alapján) tartalmaz.
A szójaolaj ritkán súlyos allergiás reakciókat okozhat.

A Ponceau vörös (E124) allergiás reakciókat, közöttük asthmát okozhat. Az allergia gyakoribb azoknál a betegeknél, akik az acetilszalicilsavra allergiásak.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Számos esetben csökkent az éjszakai látóképesség az izotretinoin-kezelés ideje alatt, és ritka esetekben az állapot a terápia abbahagyása után is fennállt (lásd 4.4 és 4.8 pont). Mivel egyes betegeknél a látásromlás hirtelen következett be, ennek eshetőségét a betegekkel közölni kell, és a beteget figyelmeztetni kell, hogy legyen óvatos gépjárművezetés vagy gépek kezelése során.

Álmosságot, szédülést és látászavarokat nagyon ritkán jelentettek. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy ha ezeket a hatásokat tapasztalják, nem vezethetnek gépjárművet, nem kezelhetnek gépeket, és nem végezhetnek olyan tevékenységet, amely ezen tünetek miatt önmagukra vagy másokra veszélyes lehet.

4.9 Túladagolás

Az izotretinoin az A-vitamin származéka. Bár az izotretinoin akut toxicitása kicsi, az A hipervitaminózis tünetei jelenhetnek meg véletlen túladagolás esetén. Az akut A-vitamin mérgezés tünetei a következők: súlyos fejfájás, émelygés és hányás, álmosság, ingerlékenység és pruritus. A véletlen vagy szándékos izotretinoin túladagolás tünetei valószínűleg hasonlóak. A tünetek várhatóan reverzíbilisek, és kezelés nélkül megszűnnek.