Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta: fehér vagy csaknem fehér színű, kapszula alakú, domború felületű, egyik oldalán "GXE G1" kódjelzéssel ellátott tabletta. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40 mg telmisartanum tablettánként. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Nátrium-hidroxid, magnézium-sztearát, meglumin, povidon K25, szorbit P/6. Javallat4.1 Terápiás javallatok Essentialis hypertonia kezelése. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Felnőttek A szokásos hatásos dózis: naponta egyszer 40 mg. A betegek egy részében napi 20 mg adása is hatásos lehet. Ha a vérnyomás nem csökken megfelelően, a telmisartan napi dózisát maximum naponta egyszer 80 mg-ra lehet növelni. A telmisartan kombinálható thiazid-típusú diureticumokkal (pl. hydrochlorothiazide-dal, ami a telmisartannal additív vérnyomáscsökkentő hatású). A dózis emelésének mérlegelésekor szem előtt kell tartani, hogy a maximális antihypertensiv hatás általában a terápia kezdete után 4-8 héttel alakul ki. (lásd. 5.1 ). Vesekárosodás: Enyhe és mérsékelt vesekárosodásban nem szükséges az adagolás megváltoztatása (lásd. 4.4). Májkárosodás: Enyhe és mérsékelt májkárosodásban szenvedő betegek gyógyszeradagja nem haladhatja meg a napi 40 mg-ot. (lásd. 4.4 ). Időskorúak: Adagolás módosítás nem szükséges. Gyermekkor: A Pritor biztonságossága és hatásossága gyermekekben és 18 éves kor alatti fiatalkorúakban nem bizonyított. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok "A készítmény hatóanyagával vagy bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység (lásd 6.1). "A terhesség második és harmadik trimestere és a szoptatás (lásd 4.6). "Az epeutak obstructív rendellenességei. "Súlyos májkárosodás. "Súlyos vesekárosodás (kreatinin clerance <30 ml/perc). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Májkárosodás: A Pritor nem adható cholestasisban, az epeutak obstruktív rendellenességei esetén vagy súlyos májelégtelenségben (lásd 4.3.), mivel a telmisartan túlnyomórészt az epével választódik ki. Ezekben a betegekben a hepatikus clearance csökkenése várható. A Pritor csak óvatosan adható enyhe vagy mérsékelt májkárosodásban. Renovascularis hypertensio: Olyan betegekben, akikben kétoldali artéria renalis szűkület, vagy az egyetlen funkcionáló vese artériájának szűkülete áll fenn, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható szerekkel való kezelés fokozza a súlyos hypotensio és a veseelégtelenség rizikóját. Vesekárosodás és vesetranszplantáció: A Pritor nem adható súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin clearance < 30 ml/perc) (lásd 4.3. Ellenjavallatok). Ha veseműködési zavarban szenvedő beteg kap Pritort, a szérum kálium és a kreatinin szintjének időszakos monitorozása indokolt. Nincs tapasztalat azon betegek Pritor kezelésével kapcsolatban, akiken a közelmúltban vesetranszplantációt végeztek. Csökkent intravascularis volumen: Szimptómás hypotensio léphet fel, különösen a gyógyszer első adagja után azon betegekben, akik erőteljes volumen- és/vagy nátriumürítéshez vezető diuretikus kezelésben, diétás sómegvonásban részesülnek, ill. hányás, hasmenés esetén. Mindezen állapotokban a Pritor adása előtt korrigálni kell a volumen-és/vagy nátriumhiányt. Egyéb, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer stimulációjával járó állapotok: Olyan betegeken, akiknek a vascularis tónusa és a vesefunkciója elsősorban a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitásától függ (pl. súlyos congestiv szívelégtelenség vagy vesebetegség, ideértve az arteria renalis stenosisát), más, e rendszerre ható gyógyszerekkel való kezelés során akut hypotensiót, hyperazotaemiát, oliguriát és ritkán akut veseelégtelenséget észleltek. Primer aldosteronismus: Primer aldosteronismus esetén általában nem várható hatás a renin-angiotenzin rendszer gátlása útján ható gyógyszerektől, ezért telmisartan adása nem javasolt. Aortastenosis, mitralis stenosis, hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia: Más vasodilatatorokhoz hasonlóan fokozott óvatosság ajánlott aortastenosis, mitralis stenosis vagy hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia esetén. Az elektrolit-egyensúly zavara, hyperkalaemia: Más, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszerre ható szerek adásakor hyperkalaemia jelentkezhet, kiváltképp, ha veseműködési zavar és/vagy szívelégtelenség és diabetes mellitus is fennáll. A veszélyeztetett betegek ajánlott a szérum-kálium szint megfelelő monitorozása. A renin-angiotenzin rendszerre ható egyéb gyógyszerekkel szerzett tapasztalatok alapján, káliumvisszatartó diureticumokkal, káliumpótló vagy só helyettesítésére szolgáló káliumot tartalmazó szerekkel, vagy egyéb, a szérum káliumkoncentrációját növelő gyógyszerekkel (heparin, stb.) való együttadás esetén emelkedhet a káliumszint, ezért e szereket a Pritorral csak óvatosan szabad együttadni (lásd 4.5.). Szorbit: A Pritor 40 mg tabletta ajánlott napi adagja 169 mg szorbitot tartalmaz. Ezért a Pritor nem alkalmazható hereditaer fruktóz intoleranciában szenvedő betegeknél. Egyéb: Az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokhoz hasonlóan, a telmisartan és más angiotenzin antagonisták kevésbé csökkentik a vérnyomást a fekete populációban, mint a nem feketékben. Ennek az lehet az oka, hogy a fekete hypertoniás betegekben gyakoribb az alacsony reninszint. Miként más antihypertensiv szerek esetében is, ischaemiás szívbetegségben vagy ischaemiás cardiovascularis betegségben a vérnyomás túlzott csökkentése myocardialis infarctus vagy stroke kialakulásához vezethet. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre Nem végeztek vizsgálatot a készítmény gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre gyakorolt hatásáról. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagyni gépjárművezetéskor vagy gépek üzemeltetésekor, hogy a vérnyomáscsökkentő kezelés mellékhatásaként olykor szédülés és álmosság léphet fel 4.9 Túladagolás Túladagolási esetet nem jelentettek. A telmisartan túladagolás leggyakoribb jelei várhatóan a hypotensio és tachycardia; de bradycardia is előfordulhat. A telmisartan haemodialysissel nem távolítható el a vérkeringésből. A beteget gondosan meg kell figyelni, és tüneti, valamint supportiv kezelést kell alkalmazni. A kezelés a bevétel időpontjától és a tünetek súlyosságától függ. Javasolható a hánytatás és a gyomormosás. Altív szén adása is hasznos lehet a túladagolás kezelésére. A szérum elektrolitokat és kreatinint gyakran kell ellenőrizni. Ha hypotonia lép fel, a beteget le kell fektetni, és gyors só-és folyadékpótlást kell végezni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Lítium: A szérum lítium koncentrációjának reverzíbilis emelkedését, ill. toxicitásának fokozódását észlelték, ha lítiumot és angiotenzin konvertáló enzim gátlót egyidejűleg adtak. Nagyon ritkán angiotenzin II receptor antagonisták adásakor is beszámoltak erről. Ezért lítium és Pritor együttadása esetén óvatosság szükséges. Ha erre a kombinációra szükség van, a szérum lítium szintet a kombinált kezelés alatt monitorozni kell. Káliumszintet emelő vagy hyperkalaemiát okozó gyógyszerek (pl. ACE-gátlók, káliumvisszatartó diureticumok, káliumpótló vagy só helyettesítésére szolgáló káliumot tartalmazó szerek, cyclosporin vagy egyéb gyógyszerek mint a heparin): ha ezeket a gyógyszereket telmisartannal együtt alkalmazzák, a szérum kálium szintet monitorozni kell. A renin-angiotenzin rendszert gátló egyéb gyógyszerekkel szerzett tapasztalatok alapján, az említett készítmények együttadása emelheti a szérum kálium szintet (lásd 4.4. ). A következő vegyületeket tanulmányozták a farmakokinetikai vizsgálatokban: digoxin, warfarin, hydrochlorothiazide, glibenclamid, ibuprofen, paracetamol és amlodipin. Digoxin és telmisartan együttes adásakor a digoxin plazma koncentrációjának 20 %-os (egy esetben 39 %-os) emelkedését észlelték, tehát a plazma digoxin szint monitorozása megfontolandó. A telmisartan fokozhatja más antihypertensivumok vérnyomáscsökkentő hatását. Egyéb, klinikai szempontból jelentős kölcsönhatásokat nem észleltek. Farmakológiai tulajdonságaik alapján a következő gyógyszerek feltételezhetően potencírozhatják az antihypertensivumok, így a telmisartan vérnyomáscsökkentő hatását: baclofen, amifostin. Továbbá, az orthostaticos hypotensiót fokozhatja az alkohol, a barbiturátok, a narcoticumok vagy az antidepressivumok. Azt találták, hogy a simvastatin metabolitja (simvastatinsav) kissé (1,34-es szorzóval) növelte a telmisartan Cmax értékét és gyorsította az eliminációját, együttadásuk esetén. 6.2 Inkompatibilitások Nem ismertek. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A jelentett mellékhatások összesített előfordulási gyakorisága telmisartannal (41,4 %) nagyjából hasonló volt, mint a placebóval (43,3 %), a placebo-kontrollos vizsgálatokban. Az alábbiakban feltüntetett mellékhatások az összes klinikai vizsgálat adatait tartalmazzák, melyek során 5788 hypertoniás beteget kezeltek telmisartannal. A mellékhatások az alábbiakban gyakoriság szerint vannak csoportosítva, a következő egyezményes osztályozással: nagyon gyakori (ł 1/10) , gyakori (ł 1/100, < 1/10), nem gyakori (ł 1/1000, < 1/100), ritka (ł 1/10 000, < 1/1000)és nagyon ritka (< 1/10 000). Az egész szervezetre vonatkozó, általános: Gyakori: hátfájás (pl. ischias), mellkasi fájdalom, influenza- szerű tünetek, fertőzésre (pl. húgyúti infekcióra, így cystitisre)utaló tünetek. Nem gyakori: látászavar, fokozott izzadás. Központi és perifériás idegrendszer: Nem gyakori: szédülés. Gastrointestinalis: Gyakori: hasi fájdalom, hasmenés, dyspepsia, gyomor-bélpanaszok. Nem gyakori: szájszárazság, flatulentia. Vázizomzat: Gyakori: arthralgia, lábikragörcs, lábfájdalom, izomfájdalom. Nem gyakori: íngyulladás-szerű tünetek. Pszichiátriai: Nem gyakori: szorongás. Légzőszervi: Gyakori: felsőlégúti fertőzések mint pahryngitis és sinusitis. Bőr és függelékei: Gyakori: ekzema-szerű bőrelváltozások. Ezeken kívül, a telmisartan forgalomba hozatala óta ritkán észlelték a következőket: erythema, pruritus, ájulás, álmatlanság, depressio, rossz gyomor, hányás, hypotensio, bradycardia, tachycardia, dyspnoe, eosinophilia, thrombocytopenia, gyengeség és hatástalanság. Az egyéb angiotensin II antagonistákhoz hasonlóan ritkán fordult elő angiooedema, urticaria és más hasonló reakciók. Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Olykor megfigyelhető volt a haemoglobin szint csökkenése vagy a húgysavszint emelkedése, ami gyakrabban fordult lelő telmisartan kezelés alatt, mint a placebo kezelés alatt. A kreatinin vagy a májenzimek szintjének emelkedését is megfigyelték telmisartan kezelés alatt, azonban ezen laboratóriumi vizsgálati eredmények megváltozása a placebo-csoporthoz hasonló vagy annál kisebb gyakorisággal fordult elő. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Angiotenzin II antagonisták ATC-kód: C09C A07 Az AT1 receptor altípushoz nagy affinitással kötődő telmisartan leszorítja a kötődési helyéről az angiotenzin II-t, mely felelős az angiotenzin II ismert hatásaiért. A telmisartan nem fejt ki részleges agonista hatást az AT1 receptoron. A telmisartan szelektíven kötődik az AT1 receptorhoz, és a kötődés hosszú tartamú. A telmisartan nem mutat affinitást más receptorokhoz mint az AT2 vagy más, kevéssé karakterisztikus AT receptorok. Ezen receptorok funkcionális szerepe nem ismert, miként esetleges reakciójuk angiotenzin II túlstimulációra sem, melynek szintjét a telmisartan emeli. A telmisartan csökkenti a plazma aldoszteron szintjét. A telmisartan nem gátolja emberben a plazma renint és nem blokkolja az ioncsatornákat. A telmisartan nem gátolja az angiotenzin konvertáló enzimet (kinináz II), mely enzim lebontja a bradikinint is. Ezért nem várható, hogy a bradikinin-közvetítette hatások potenciálódnak. Emberben, 80 mg telmisartan adásával szinte teljes mértékben kiküszöbölhető az angiotenzin II által kiváltott vérnyomás-emelkedés; ez a gátló hatás 24 órán keresztül érvényesül és még 48 óra múlva is kimutatható. A telmisartan első adagjának vérnyomáscsökkentő hatása fokozatosan, 3 óra alatt fejlődik ki. A vérnyomáscsökkentő hatás rendszerint 4-8 heti kezelés után tetőzik, és hosszú távú kezelés esetén is fennmarad. Ambuláns vérnyomás-monitorozás eredményei alapján a vérnyomáscsökkentő hatás erőssége 24 órán keresztül állandó, beleértve a következő dózis bevétele előtti utolsó 4 órát is. Ezt megerősítette, hogy a placebo-kontrollált vizsgálatokban a 40 és 80 mg-os telmisartan adagok után a maradék/csúcshatás arány egységesen 80 % felett maradt. Dózisfüggőnek tűnik, hogy mennyi idő alatt tér vissza az alapszintre a systolés vérnyomás. Ebben a tekintetben a diastolés vérnyomásra vonatkozó adatok nem egyértelműek. A telmisartan hypertoniás betegekben a systolés és diastolés vérnyomást egyaránt csökkenti, a pulzusszámot azonban nem módosítja. Nincs még magyarázat arra, hogyan járul hozzá a hypotensiv effektushoz a szer diuretikus és nátriuretikus hatása. A telmisartan antihypertensiv hatása hasonló a más csoportokba tartozó antihypertensivumokéhoz (amint azt a telmisartan hatékonyságát amlodipinnel, atenolollal, enalaprillal, hydrochlorothiazide-dal és lisinoprillal összehasonlító klinikai vizsgálatok igazolták). A telmisartan adagolásának hirtelen beszüntetése után a vérnyomás fokozatosan, néhány nap alatt tér vissza a kezelés előtti értékre, nem lép fel rebound vérnyomás-emelkedés. A száraz köhögés előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt telmisartannal kezelt betegekben, mint azokban, akiknek angiotenzin konvertáló enzim inhibitort adtak, azon klinikai vizsgálatokban, melyekben a két antihypertensiv kezelést hasonlították össze. A telmisartannak a mortalitásra és a cardiovascularis morbiditásra gyakorolt kedvező hatása jelenleg ismeretlen. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás: A telmisartan felszívódása gyors, de a felszívódott mennyiség változó. Abszolút biohasznosulása átlagosan kb. 50 %. A Pritor tablettát étkezés közben alkalmazva, a telmisartan plazmakoncentráció-idő görbe alatti területe (AUC0-?) változó, kb.6 % (40 mg-os dózis) és kb. 19 % (160 mg-os dózis) között. Három órával a bevétel után azonban már nem különbözik az éhgyomorra, ill. étkezés után adott telmisartan plazmaszintje. Az AUC csekély mértékű csökkenése feltehetően nem csökkenti a telmisartan terápiás hatékonyságát. A gyógyszer dózisa és a plazmaszint között nincs lineáris összefüggés. A Cmax és kisebb mértékben az AUC, 40 mg-nál nagyobb adagoknál már nem nő arányosan. Különbség van a plazma koncentrációban a nemek között, a Cmax és AUC hozzávetőleg háromszor, illetve kétszer magasabb nőkben, mint férfiakban. Eloszlás: A telmisartan nagymértékben (>99,5 %) kötődik a plazmafehérjékhez, elsősorban az albuminhoz és az a-acid-glycoproteinhez. Az átlagos steady state látszólagos eloszlási térfogat (Vdss) hozzávetőleg 500 l. Metabolizmus: A telmisartan glukuronid-konjugációval metabolizálódik; a konjugált metabolit nem rendelkezik farmakológiai aktivitással. Elimináció: A telmisartan eliminációja biexponenciális görbével jellemezhető, terminális felezési ideje >20 óra. A maximális plazmakoncentráció (Cmax), és kisebb mértékben a plazmakoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC) az alkalmazott dózis nagyságához képest aránytalanul nő. A javasolt dózisok alkalmazásakor nem észlelték a telmisartan klinikai szempontból számottevő akkumulációját. Nőkben magasabb plazmaszinteket mértek, mint férfiakban, ez azonban nem befolyásolta lényegesen a terápiás hatás erősségét. A per os (és az intravénásan) adott telmisartan szinte teljes mértékben a széklettel, javarészt változatlan formában ürül ki a szervezetből. Az alkalmazott dózisnak kevesebb, mint 1 %-a választódik ki a vizeletben. A máj vérátáramlásához (kb. 1500 ml/perc) viszonyítva, a teljes plazma-clearance (Cltot) értéke magas (kb. 1000 ml/perc). Különleges betegcsoportok Idős betegek: A telmisartan farmakokinetikai jellemzői nem különböznek fiatal, ill. időskorú betegekben. Vesebetegek: Veseelégtelenségben szenvedő, haemodialysissel kezelt betegekben alacsonyabb plazmaszinteket mértek. A telmisartan veseelégtelenségben is nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, ezért haemodialysissel nem távolítható el a keringésből. A telmisartan eliminációs felezési ideje nem változik vesekárosodásban. Májbetegek: Májkárosodásban szenvedő betegeken végzett farmakokinetikai vizsgálatokban közel 100 %-ig nőtt a telmisartan abszolút biohasznosulása. A telmisartan felezési ideje nem változott májkárosodásban. 5.3 A preklinikai biztonsági vizsgálatok eredményei A klinikai alkalmazásra javasolt terápiás tartománynak megfelelő dózisokkal, normotenziós kísérleti állatokban végzett preklinikai vizsgálatok során a vörösvérsejt jellemzők (erythrocyták, haemoglobin, haematocrit) csökkenését, a vese haemodinamikai paramétereinek változásait (emelkedett karbamid-nitrogén és kreatinin szint a vérben), valamint a szérum kálium szintjének emelkedését észlelték. Kutyában a vesetubulusok kitágulását és atrophiáját figyelték meg. A gyomornyálkahártya károsodását (erosiók, fekélyek vagy gyulladás) kutyában és patkányban is megfigyelték. Ezeknek az ACE-gátlókkal végzett preklinikai vizsgálatokból már ismert gyógyszerfüggő mellékhatásoknak a kialakulása sóoldat per os adásával megelőzhető volt. Mind a két állatfajban észlelték a plazma reninaktivitás fokozódását, továbbá a juxtaglomerularis sejtek hypertrophiáját/hyperplasiáját. Ezeknek a változásoknak, melyek szintén az ACE-gátlók és más anigotensin II antagonisták gyógyszercsaládjára jellemző hatások, klinikai szempontból valószínűleg nincs jelentőségük. Teratogén hatásra nincs bizonyíték, azonban az állatkísérletek a telmisartan néhány, az utódok postnatalis fejlődését potenciálisan veszélyeztető hatását jelezték: alacsonyabb testsúly, késleltetett szemnyitás, magasabb mortalitás. Nem igazoltak mutagenitást és jelentős clastogén aktivitást az in vitro vizsgálatokban és nem volt kimutatható a carcinogenitás patkányban és egérben. Csomagolás6.5 Csomagolás (jellege, anyaga, kiszerelési egységek) 28 db tabletta Alu bliszterben, faltkartonban. 6.6 A készítmény felhasználására, kezelésére vonatkozó útmutatások Megjegyzés: X Kiadhatóság: Csak vényre kiadható gyógyszer (II. csoport). 6.4 Különleges tárolási előírások Különleges eltartást nem igényel. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Glaxo Group Ltd. Greenford United Kingdom 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGY-T-6842/01 Pritor 40 mg tabletta Alkalmazási előírás OGYI-eng. száma: 23.620/55/2003 Várandósság,szopt.4.6 Terhesség és szoptatás Alkalmazása terhességben (lásd 4.3. ) Nincs elegendő adat a telmisartan alkalmazásáról terhes nőkben. Az állatkísérletek nem jeleztek teratogén hatást, de foetotoxicitást mutattak. Ezért elővigyázatosságból a terhesség első trimesterében inkább nem ajánlott telmisartan alkalmazása. Terhesség tervezése esetén megfelelő alternatív kezelésre kell váltani. A terhesség második és harmadik trimesterében a renin-angiotenzin rendszerre közvetlenül ható gyógyszerek károsíthatják a fejlődő magzatot, sőt halálát is okozhatják (lásd 5.3. ), ezért a telmisartan a terhesség második és harmadik trimesterében ellenjavallt. Amint terhességet diagnosztizálnak, mielőbb abba kell hagyni a telmisartan adását. Alkalmazása szoptatás alatt (lásd 4.3 ) Telmisartan adása kontraindikált szoptatás alatt, mivel nem ismert, hogy kiválasztódik-e az anyatejbe. | 
