Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció előretöltött fecskendőben. Tiszta, színtelen vagy halványsárga színű oldat, pH 5,5-7,5. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóSANOFI-AVENTIS Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 2000 NE (20 mg) /0,2 ml Minden egyes előretöltött fecskendő 2 000 NE anti-Xa aktivitású (amely megfelel 20 mg-nak) enoxaparin-nátriumot tartalmaz 0,2 ml vizes oldatban. 4000 NE (40 mg) /0,4 ml Minden egyes előretöltött fecskendő 4000 NE anti-Xa aktivitású (amely megfelel 40 mg-nak) enoxaparin-nátriumot tartalmaz 0,4 ml vizes oldatban. 6000 NE (60 mg) /0,6 ml Minden egyes előretöltött fecskendő 6000 NE anti-Xa aktivitású (amely megfelel 60 mg-nak) enoxaparin-nátriumot tartalmaz 0,6 ml vizes oldatban. 8000 NE (80 mg) /0,8 ml Minden egyes előretöltött fecskendő 8000 NE anti-Xa aktivitású (amely megfelel 80 mg-nak) enoxaparin-nátriumot tartalmaz 0,8 ml vizes oldatban. 10 000 NE (100 mg) /1,0 ml Minden egyes előretöltött fecskendő 10 000 NE anti-Xa aktivitású (amely megfelel 100 mg-nak) enoxaparin-nátriumot tartalmaz 1,0 ml vizes oldatban. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Az enoxaparin-nátrium biológiai eredetű anyag, sertés bélnyálkahártyából származó heparin-benzil-észter lúgos depolimerizációjával állítják elő. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Clexane felnőttek számára javallt: * Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére közepes és magas kockázatú műtéti beavatkozás esetén, különös tekintettel az ortopédiai és általános sebészetre, beleértve a daganatok műtéti eltávolítását is. * Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére akut betegségben (mint pl. akut szívelégtelenség, légzési elégtelenség, súlyos fertőzések vagy rheumás megbetegedések) szenvedő belgyógyászati betegeknél, valamint a mobilitás korlátozása esetén, ami a vénás tromboembóliás szövődmény fokozott kockázatával jár. * Mélyvénás trombózis (DVT), valamint tüdőembólia (PE) kezelésére, kivéve a valószínűleg trombolitikus kezelést vagy sebészeti beavatkozást igénylő tüdőembóliát. * Mélyvénás trombózis (DVT), valamint tüdőembólia (PE) tartós kezelésére és kiújulásának megelőzésére aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél. * Hemodialízis során a trombusképződés megelőzése az extrakorporális keringésben. * Akut koronária szindróma: - Instabil angina és ST-elevációval nem járó akut miokardiális infarktus kezelése (NSTEMI), orális acetilszalicilsavval kombinálva. - ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus (STEMI) kezelésére, beleértve a gyógyszeres kezelésre szoruló vagy későbbi perkután koronária-intervenciót (PCI) igénylő betegeket is. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzésére közepes és magas kockázatú műtéti beavatkozás esetén A tromboembóliás szövődmény kialakulásának kockázata egyénileg felbecsülhető validált, kockázatbesorolási modell alapján. * A tromboembólia szempontjából közepes rizikójú betegeknek az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 2000 NE (20 mg) naponta egy alkalommal szubkután (sc.) injekció formájában. A sebészeti beavatkozás előtt (2 órával a műtétet megelőzően) beadott 2000 NE (20 mg) enoxaparin-nátrium hatásosnak és biztonságosnak bizonyult közepes kockázatú műtéti beavatkozás esetén. A közepes kockázatú betegeknél az enoxaparin-nátrium-kezelés időtartama minimum 7-10 nap, függetlenült a klinikai állapot (pl. mobilitás) alakulásától. A profilaktikus kezelést mindaddig folytatni kell, amíg a beteg mobilitása jelentősen korlátozott. * A tromboembólia szempontjából nagy rizikójú betegeknek az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 4000 NE (40 mg) naponta egy alkalommal szubkután (sc.) injekció formájában, amit lehetőleg a műtét előtt 12 órával kell elkezdeni. Amennyiben a műtét előtti 12 óránál korábban van szükség az enoxaparin-nátrium profilaktikus alkalmazására (pl. ortopéd sebészeti beavatkozásra váró magas rizikójú beteg esetében), az utolsó injekciót a műtét előtt legalább 12 órával kell beadni, és a kezelést a műtét után 12 órával kell folytatni. o Nagyobb ortopéd sebészeti beavatkozáson áteső betegeknél kiterjesztett, legalább 5 hétig tartó tromboprofilaxis javasolt. o Hasi vagy kismedencei daganat műtéti eltávolításán áteső, vénás tromboembólia (VTE) szempontjából nagy rizikójú betegeknek meghosszabbított, legalább 4 hétig tartó tromboprofilaxis javasolt. Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzése belgyógyászati betegeknél Az enoxaparin-nátrium ajánlott adagja 4000 NE (40 mg) naponta egy alkalommal szubkután injekció formájában. Az enoxaparin-nátrium-kezelést legalább 6-14 napig kell folytatni a klinikai állapot javulásától (pl. mobilitás) függetlenül. A 14 napnál tovább tartó kezelés előnyét nem igazolták. Mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) kezelése Az enoxaparin-nátrium sc. injekcióban adható naponta egyszer 150 NE/kg (1,5 mg/kg) adagban, vagy naponta kétszer 100 NE/kg (1 mg/kg) adagban. Az adagolást az orvosnak minden egyes beteg esetében egyénileg kell megállapítania, beleértve a tromboembólia és a vérzés kockázatának értékelését is. A naponta egyszer adandó 150 NE/kg (1,5 mg/kg) adagolási sémát szövődménymentes esetekben, a VTE kiújulásának szempontjából alacsony rizikójú betegnél kell alkalmazni. A naponta kétszer adandó 100 NE/kg (1 mg/kg) adagolási sémát kell alkalmazni minden más beteg esetében, például túlsúlyosaknál, a tünetekkel járó tüdőembóliában szenvedőknél, tumoros betegeknél, a visszatérő VTE-ben vagy proximális (vena iliaca) trombózisban szenvedő betegeknél. Az enoxaparin-nátrium-kezelés időtartama átlagosan 10 nap. Orális antikoaguláns kezelést a megfelelő időpontban kell elkezdeni (lásd a " Váltás enoxaparin-kezelésről orális antikoagulánsra" alcímet a 4.2 pont végén). A mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) tartós kezelésében és kiújulásának megelőzésében aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél az orvosnak gondosan mérlegelnie kell a tromboembóliás szövődmény és a vérzés kialakulásának egyéni kockázatát. Az ajánlott adag 100 NE/kg (1 mg/kg) naponta kétszer szubkután injekció formájában 5-10 napig, amelyet 150 NE/kg (1,5 mg/kg) napi egyszeri adag követ szubkután injekció formájában legfeljebb 6 hónapig. A folyamatos antikoaguláns terápia előnyeit 6 hónapos kezelés után újra kell értékelni. Hemodialízis során trombusképződés megelőzésére Az enoxaparin-nátrium javasolt adagja 100 NE/kg (1 mg/kg). Vérzés szempontjából nagy rizikójú betegeknél az adagot 50 NE/kg (0,5 mg/kg)-ra kell csökkenteni kettős vaszkuláris bemenet esetén, vagy 75 NE/kg (0,75 mg/kg)-ra egyszeres vaszkuláris bemenet esetén. Hemodialízis során az enoxaparin-nátriumot a dializáló kör artériás szárába kell adagolni a dialízis kezdetén. A fenti dózis általában 4 órás kezeléshez elegendő; amennyiben fibringyűrűk képződnének - például az átlagosnál hosszabb kezelés után, további 50-100 NE/kg (0,5-1 mg/kg) adagot lehet beadni. Nem állnak rendelkezésre adatok olyan betegekről, akiknél az enoxaparin-nátriumot megelőzésre vagy kezelésre alkalmazták, vagy azt hemodialízis közben adták be. Akut koronária szindróma: instabil angina és NSTEMI kezelése és akut STEMI kezelése * Instabil angina és NSTEMI kezelésére az enoxaparin-nátrium javasolt adagja 100 NE/kg (1 mg/kg) 12 óránként sc. injekció formájában, egyidejű thrombocytaaggregáció-gátló kezeléssel. A kezelést a klinikai állapot stabilizálódásáig, de minimum 2 napig kell folytatni. A kezelés átlagos időtartama 2-8 nap. Amennyiben nem ellenjavallt, acetilszalicilsav alkalmazása javasolt valamennyi betegnél, per os adott 150-300 mg telítő adaggal (acetilszalicilsavval még nem kezelt betegeknél), majd a kezelési stratégiától függetlenül hosszú távon 75-325 mg/nap fenntartó adaggal. * Akut STEMI kezelésére az enoxaparin-nátrium javasolt adagja egyszeri intravénás (iv.) bólus 3000 NE (30 mg) adagban plusz sc. egyetlen 100 NE/kg-os adag, amelyet további 100 NE/kg (1 mg/kg) sc. adagok követnek 12 óránként (az első két sc. adag egyenként nem haladhatja meg a 10 000 NE [100 mg-ot]). Ezzel párhuzamosan megfelelő thrombocytaaggregáció-gátló kezelést, pl. per os acetilszalicilsav adását kell elkezdeni (75-325 mg napi egyszeri adaggal), hacsak nem ellenjavallt. Az enoxaparin-kezelést 8 napig, vagy (ha az ennél korábban bekövetkezik) a kórházi elbocsátás időpontjáig kell fenntartani. Amikor trombolitikummal együtt alkalmazzák (fibrinspecifikus vagy nem-fibrinspecifikus), az enoxaparint a fibrinolitikus terápia megkezdése előtti 15. perc és a megkezdése utáni 30. perc közötti intervallumban kell beadni. o 75 éves és idősebb betegekre vonatkozó adagolást lásd az "Idősek" bekezdésben. o Perkután koronária-intervencióban (PCI) részesülő betegek esetén, amennyiben az utolsó enoxaparin-nátrium sc. injekció beadása a ballon felfújását megelőző 8 órán belül történt, nem szükséges újabb adag alkalmazása. Amennyiben az utolsó szubkután injekciót a ballon felfújását megelőző 8 órán túl adták be, egyszeri iv. bólusban 30 NE/kg (0,3 mg/kg) enoxaparin-nátrium alkalmazandó. Gyermekek és serdülők Az enoxaparin-nátrium biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Idősek A STEMI kivételével egyetlen javallat esetében sem szükséges az adag módosítása az időseknél, kivéve a vesekárosodásban szenvedő betegeket (lásd később, a "Vesekárosodás" alcím alatt és a 4.4 pontban). Akut STEMI esetén a 75 éves és idősebb betegek kezelése esetén tilos kezdeti intravénás bólus injekciót alkalmazni. A kezelést 12 óránként alkalmazott 75 NE/kg (0,75 mg/kg) sc. adaggal kell kezdeni (az első két sc. adag egyenként nem haladhatja meg a 7500 NE-t (75 mg-ot). A további sc. injekciók adagja 75 NE/kg (0,75 mg/kg). A vesekárosodásban szenvedő idős betegekre vonatkozó adagolást lásd később a "Vesekárosodás" cím alatt és a 4.4 pontban. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegek esetében korlátozott számban állnak rendelkezésre adatok (lásd 5.1 és 5.2 pontok), ezért ilyen betegek esetében óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás (lásd 4.4 és 5.2 pontok) * Súlyos vesekárosodás Az enoxaparin-nátrium alkalmazása nem javasolt végstádiumú vesebetegségben (kreatinin-clearance: < 15 ml/perc), mivel erre a betegcsoportra vonatkozóan csak olyan betegektől állnak rendelkezésre adatok, akiknél az enoxaparin-nátriumot hemodialízis során az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére alkalmazzák. Adagolási táblázat súlyos vesekárosodás (kreatinin-clearance: 15-30 ml/perc) esetén: Indikáció Adagolás Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzése 2000 NE (20 mg) sc. naponta egyszer Mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) kezelése 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc. naponta egyszer Mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) tartós kezelésére aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc. naponta egyszer Instabil angina és NSTEMI kezelése 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc. naponta egyszer Akut STEMI kezelése (75 év alatti betegek) Akut STEMI kezelése (75 év feletti betegek) 1×3000 NE (30 mg) iv. bólus, plusz 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc., majd 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc. 24 óránként Nincs kezdeti iv. bólus, 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc., majd 100 NE/ttkg (1 mg/kg) sc. 24 óránként A javasolt adagmódosítások nem vonatkoznak a hemodialízis során történő alkalmazásra. * Közepes és enyhe vesekárosodás Közepes (kreatinin-clearance: 30-50 ml/perc), illetve enyhe (kreatinin-clearance: 50-80 ml/perc) vesekárosodásban szenvedő betegeknél alkalmazva nem szükséges az adag módosítása, azonban gondos klinikai ellenőrzés ajánlott. Az alkalmazás módja A Clexane intramuszkulárisan nem adható. Műtéti beavatkozást követő vénás tromboembóliás szövődmény profilaxisa, DVT és PE kezelése, DVT és PE tartós kezelésére aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél, instabil angina és NSTEMI kezelése esetén az enoxaparin-nátrium kizárólag sc. injekció formájában adható. * Akut STEMI indikációban a kezelést egyszeri intravénás bólus injekcióval kell kezdeni, amelyet azonnal szubkután injekció követ. * Hemodialízis során az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére a dializáló kör artériás szárába adandó. Az előretöltött, egyszer használatos fecskendő azonnali felhasználásra kész. * A sc. injekció beadásának módja: Az injekciót lehetőleg fekvő betegnek kell beadni. Az enoxaparin-nátriumot mély szubkután injekcióként kell alkalmazni. A hatóanyagvesztés elkerülése érdekében az előretöltött fecskendőből nem kell a levegőbuborékot eltávolítani a beadás előtt. Ha a beadandó dózist a beteg testtömege alapján kell meghatározni, a kívánt mennyiség eléréséhez a beosztással ellátott, előretöltött fecskendőket kell használni. A fölösleges mennyiséget az injekció beadása előtt el kell távolítani. Kérjük, vegye figyelembe, hogy bizonyos esetekben az adagot az előretöltött fecskendő beosztásával nem lehet pontosan beállítani, ilyenkor a beadandó térfogatot a hozzá közelebb eső beosztáshoz kell igazítani. Az adagokat felváltva a hasfal bal, illetve a jobb anterolaterális vagy poszterolaterális régiójába adjuk. Az injekciós tűt annak teljes hosszában kell beszúrni a hüvelyk- és mutatóujj között képzett bőrredőre merőlegesen; a bőrredőt a beadás során végig tartani kell. A beadás után az injekció helyét nem szabad dörzsölni. Megjegyzés az automata biztonsági rendszerrel ellátott fecskendőkhöz: a biztonsági rendszer az injekció beadása után lép működésbe. Ha az injekciót a beteg magának adja be, a betegek figyelmét fel kell hívni, hogy a gyógyszer mellé adott betegtájékoztatóban leírt utasításokat kövesse. * Intravénás (bólus) injekció (kizárólag akut STEMI indikáció esetén): Akut STEMI esetén a kezelést egyszeri intravénás bólus injekcióval kell kezdeni, melyet azonnal szubkután injekció követ. Az intravénás injekcióhoz a többadagos injekciós üveg, és az előretöltött fecskendő egyaránt felhasználható. Az enoxaparin-nátrium injekciót intravénásan kell alkalmazni. Nem szabad egyéb készítményekkel keverni vagy együttadni. Annak érdekében, hogy az enoxaparin-nátrium egyéb készítményekkel a beadás során ne keveredjen, a biztosított vénát az enoxaparin-nátrium intravénás bólusának beadása előtt és után megfelelő mennyiségű só- vagy dextrózoldattal át kell mosni. Az enoxaparin-nátrium biztonságosan beadható fiziológiás (0,9%) sóoldattal vagy 5%-os dextrózoldattal. o Kezdő 3000 NE (30 mg) bólus A kezdő 3000 NE (30 mg) bólus beadásához az enoxaparin-nátrium mennyiségének méréséhez beosztással ellátott előretöltött fecskendőt kell alkalmazni oly módon, hogy a felesleges mennyiség eltávolítása után a fecskendőben kizárólag a 3000 NE (30 mg) beadandó adag maradjon. Ezt követően a 3000 NE (30 mg) adag közvetlenül injektálható a vénába. o Kiegészítő bólus PCI esetén, amennyiben az utolsó sc. alkalmazás több mint 8 órával a ballon felfújása előtt történt. Perkután koronária-intervencióval (PCI) kezelt betegeknél további egyszeri 30 NE/kg-os (0,3 mg/kg) adagot kell alkalmazni, ha az utolsó sc. alkalmazás a ballon felfújását megelőző 8 órán túl történt. A beadandó kis mennyiségű adag pontos kiméréséhez a készítményt javasolt 300 NE/ml (3 mg/ml)-re hígítani. A 300 NE/ml (3 mg/ml) oldat eléréséhez egy 6000 NE (60 mg) enoxaparin-nátriumot tartalmazó előretöltött fecskendőt, és egy 50 ml-es infúziós tasakot (azaz vagy fiziológiás sóoldatot (0,9% NaCl-oldat), vagy 5%-os dextróz oldatot) javasolt használni a következők szerint: Az infúziós tasakból egy fecskendő segítségével távolítsunk el 30 ml folyadékot, és ezt semmisítsük meg. A 6000 NE (60 mg) enoxaparin-nátriumot tartalmazó előretöltött fecskendő teljes hatóanyag-mennyiségét fecskendezzük be az infúziós tasakban maradt 20 ml folyadékba. Óvatosan rázzuk össze a tasak tartalmát. A hígított oldatból egy fecskendő segítségével szívjuk fel a vénásan alkalmazni kívánt adagot. A hígított oldatból beadandó mennyiség kiszámításához a következő képletet kell alkalmazni: [hígitott oldat mennyisége (ml) = beteg testtömege (kg) × 0,1], vagy az alábbi táblázat szerint kell eljárni. A hígított oldat elkészítése közvetlenül a felhasználás előtt javasolt. Iv. infúzióban beadandó mennyiség a 300 NE/ml (3 mg/ml) koncentrációra történt hígítást követően Testtömeg Szükséges adag 30 NE/kg (0,3 mg/kg) A végső 300 NE (3 mg/ml) koncentrációjú hígításból beadandó mennyiség [Kg] NE [mg] [ml] 45 1350 13,5 4,5 50 1500 15 5 55 1650 16,5 5,5 60 1800 18 6 65 1950 19,5 6,5 70 2100 21 7 75 2250 22,5 7,5 80 2400 24 8 85 2550 25,5 8,5 90 2700 27 9 95 2850 28,5 9,5 100 3000 30 10 105 3150 31,5 10,5 110 3300 33 11 115 3450 34,5 11,5 120 3600 36 12 125 3750 37,5 12,5 130 3900 39 13 135 4050 40,5 13,5 140 4200 42 14 145 4350 43,5 14,5 150 4500 45 15 * Artériás szárba adagolt injekció: Az enoxaparin-nátrium injekciót a dializáló kör artériás szárába kell adagolni a trombusképződés megelőzésére az extrakorporális rendszerben. Váltás enoxaparin-nátriumról orális antikoagulánsra * Váltás az enoxaparin-nátrium és K-vitamin-antagonisták (Vitamin K antagonist-VKA) között Fokozott klinikai monitorozás és laboratóriumi vizsgálatok végzése [a protrombinidő meghatározása a Nemzetközi Normalizált Ráta (International Normalized Ratio =INR) alapján] szükséges a VKA hatásának követése érdekében. Mivel a VKA maximális hatását bizonyos idő eltelte után fejti ki, az enoxaparin-nátrium-kezelést változatlan dózisban addig kell folytatni, amíg az INR-érték az indikációnak megfelelő terápiás tartományban marad két egymást követő vizsgálatban során. A VKA-kezelésben részesülő betegeknél, a VKA szedését abba kell hagyni, és az enoxaparin-nátrium első adagját akkor kell beadni, amikor az INR-érték a terápiás tartomány alá esik. * Váltás enoxaparin-nátrium és közvetlenül szájon át alkalmazandó antikoaguláns (direct oral anticoagulant-DOAC) között Az enoxaparin-nátriummal kezelt betegeknél az enoxaparin-nátrium leállítása után a DOAC adagolását 0-2 órával előbb kezdjük meg, mint esedékes lenne a következő enoxaparin-nátrium adag. Ez megfelel a DOAC alkalmazási előírásának. DOAC-vel kezelt betegeknél az enoxaparin-nátrium első adagját akkor kell beadni, amikor a DOAC soron következő adagját venné be a beteg. Epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció során történő alkalmazás Ha az orvos úgy dönt, hogy epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció mellett végzi az antikoaguláns-kezelést, akkor a neurológiai státusz körültekintő ellenőrzése szükséges az esetleges neuraxiális hematómák kialakulásának kockázatát illetően (lásd 4.4 pont). - Megelőzés esetén alkalmazott dózisok A spinális tű vagy katéter behelyezése és az enoxaparin-nátrium megelőzésre alkalmazott dózisának legutóbbi beadása között legalább 12 órának kell eltelnie. Folyamatos alkalmazás esetén, az enoxaparin-nátrium beadása előtt hasonlóképpen legalább 12 órának kell eltelnie a katéter eltávolításáig. Azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance: 15-30 ml/perc, megfontolandó a punkcióig/katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig eltelő idő megduplázása, azaz legalább 24 óra kihagyása. Neuraxiális anesztéziával a 2 órás preoperatív enoxaparin-nátrium 2,000 NE (20 mg) adagolás megkezdése nem komptabilis. - Kezelésre alkalmazott dózisok A spinális tű vagy katéter behelyezése és az enoxaparin-nátrium-kezelésre alkalmazott dózisának legutóbbi beadása között legalább 24 órának kell eltelnie (lásd továbbá a 4.3 pontot). Folyamatos alkalmazás esetén, az enoxaparin-nátrium beadása előtt hasonlóképpen legalább 24 órának kell eltelnie a katéter eltávolításáig. Azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance 15-30 ml/perc, megfontolandó a punkcióig/katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig eltelő idő megduplázása, azaz legalább 48 óra kihagyása. Azoknál a betegeknél, akik az enoxaparin-nátriumot naponta két részletben kapják (tehát 75 NE/kg [0,75 mg/kg] napi 2-szer vagy 100 NE/kg [1 mg/kg] napi 2-szer, a második enoxaparin-nátrium adagot ki kell hagyni annak érdekében, hogy a katéter behelyezéséig vagy eltávolításáig elegendő idő teljen el. Az anti-Xa-szintek ezekben az időpontokban még mindig mérhetők, és a neuraxiális hematóma elkerülése késleltetett behelyezés/eltávolítás esetén sem garantált. Hasonlóképpen, legalább 4 órának kell eltelnie az enoxaparin-nátrium következő dózisának beadása előtt a spinális/epidurális lumbálpunkció vagy a katéter eltávolítását követően az előny-kockázat mérlegelése alapján, figyelembe véve mind a trombózis, mind a vérzés kialakulásának kockázatát az adott beavatkozással, és a betegnél fennálló kockázati tényezőkkel összefüggésben. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Az enoxaparin-nátrium ellenjavallt az alábbi kórképekben: * Enoxaparin-nátriummal, heparinnal vagy származékaival - ideértve a többi kis molekulatömegű heparinokat (LMWH) - vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szemben fennálló túlérzékenység; * Immunmediált, heparin indukálta trombocitopénia (HIT) az anamnézisben az elmúlt 100 nap folyamán; vagy keringő antitestek jelenléte (lásd 4.4 pont); * Aktív, klinikailag jelentős vérzés és haemorrhagia nagyfokú kockázatával járó állapotok, ideértve a közelmúltban lezajlott haemorrhagiás stroke-ot, gasztrointesztinális fekélyt, vérzés nagyfokú kockázatával járó rosszindulatú daganatok jelenlétét, közelmúltban végzett agy-, gerinc- vagy szemészeti műtétet, ismert vagy feltételezett nyelőcső-varixokat, arteriovenózus malformációkat, éraneurizmákat, illetve a nagyobb intraspinális vagy intracerebrális vaszkuláris deformitásokat; * Spinális vagy epidurális anesztézia vagy helyi-regionális érzéstelenítés, amennyiben az enoxaparin-nátriumot az előző 24 óra folyamán alkalmazták (lásd 4.4 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések * Általános megjegyzések Az enoxaparin-nátrium nem váltható fel (egységre azonos mennyiségben) más, kis molekulatömegű heparinokkal (LMWH). Ezek a termékek eltérnek a gyártási folyamatuk, molekulasúlyuk, specifikus anti-Xa- és anti-IIa-aktivitásuk, egységeik, adagolásuk, továbbá klinikai hatásosságuk és biztonságosságuk szempontjából. Ez farmakokinetikai és - ezzel összefüggő - biológiai aktivitásbeli különbségeket eredményez (pl. antitrombin-hatás és trombocita-interakciók). Ezért alkalmazásukkor különös figyelem szükséges és minden egyes készítmény esetében elengedhetetlen a saját alkalmazási előírásuk utasításainak betartása. * HIT az anamnézisben (> 100 nap) Az enoxaparin-nátrium alkalmazása ellenjavallt az anamnézisben az elmúlt 100 nap folyamán szereplő immunmediált HIT, vagy a vérben kimutatható antitestek jelenléte esetén (lásd 4.3 pont). Keringő antitestek még néhány év elteltével is jelen lehetnek a szervezetben. Különös óvatossággal kell eljárni az enoxaparin-nátrium alkalmazásakor olyan betegek esetén, akiknél a kórtörténetben 100 napon túli HIT szerepel keringő antitestek jelenléte nélkül. Az enoxaparin-nátrium ilyen esetekben történő alkalmazásáról kizárólag az előny/kockázat gondos mérlegelése, és egyéb alternatív nem-heparin-terápiák (pl. danaparoid-nátrium vagy lepirudin) megfontolását követően lehet dönteni. * A trombocitaszám monitorozása Azoknál a tumoros betegségben szenvedő betegeknél, akiknél a trombocitaszám 80 g/l alatt van, az antikoaguláns kezelés csak eseti alapon mérlegelhető, és gondos monitorozás javasolt. Az antitestmediált, heparin indukálta trombocitopénia (HIT) kockázata szintén fennáll a kis molekulatömegű heparinoknál. Ha trombocitopénia lép fel, akkor az általában az enoxaparin-nátrium-kezelés megkezdését követő 5. és 21. nap között jelentkezik. A HIT kockázata nagyobb a posztoperatív betegek esetében, különösen szívműtétet követően, illetve daganatos betegeknél. Ezért szükséges a trombocitaszám ellenőrzése az enoxaparin-kezelés elkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés időtartama alatt. Amennyiben a klinikai tünetek HIT-re utalnak (arteriás és/vagy vénás tromboembólia bármilyen új epizódja, az injekció beadásának helyén fellépő bármilyen fájdalmas bőrelváltozás, a kezelés során fellépő bármilyen allergiás vagy anafilaktoid reakció), a trombocitaszámot ellenőrizni kell. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy ilyen tünetek előfordulhatnak, és észlelésük esetén értesítsék háziorvosukat. A gyakorlatban, amennyiben megerősítést nyer a trombocitaszám jelentős csökkenése (a kezdeti érték 30-50%-a), az enoxaparin-nátrium-kezelést azonnal abba kell hagyni és a beteget egyéb alternatív, nem-heparin típusú antikoaguláns kezelésre kell átállítani. * Vérzések A többi véralvadásgátlóhoz hasonlóan, az enoxaparin-kezelés során is bárhol a szervezetben kialakulhat vérzés. Kialakulásakor fel kell deríteni a vérzés helyét és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Az enoxaparin-nátriumot - a többi antikoaguláns kezeléssel megegyezően - óvatosan kell alkalmazni a fokozott vérzési veszéllyel járó állapotokban, mint pl. - a hemosztázis zavara, - peptikus fekély az anamnézisben, - a közelmúltban zajlott ischaemiás stroke, - súlyos artériás hipertónia, - a közelmúltban keletkezett diabéteszes retinopátia, - idegsebészeti beavatkozás vagy szemműtét a közelmúltban, - a hemosztázisra ható gyógyszerek párhuzamos alkalmazása (lásd 4.5 pont). * Laboratóriumi vizsgálatok A vénás tromboembólia megelőzésére alkalmazott enoxaparin dózis nem befolyásolja szignifikánsan a vérzési időt, az alvadási paramétereket, és nem hat a trombocitaaggregációra, illetve a fibrinogén-trombocita kötődésre sem. Magasabb dózisok esetén előfordulhat az aktivált parciális tromboplasztinidő (aPTI) és az aktivált alvadási idő (aCT) növekedése. Az aPTI és az aCT növekedése nem mutat lineáris összefüggést az enoxaparin antitrombotikus hatásának fokozódásával és ezért nem alkalmas az enoxaparin hatásának követésére. * Spinális/epidurális anaesthesia vagy lumbálpunkció Spinális/epidurális érzéstelenítés vagy lumbálpunkció nem hajtható végre az enoxaparin-nátrium terápiás adagjainak alkalmazását követő 24 órán belül (lásd még 4.3 pont). Enoxaparin injekció és spinális/epidurális érzéstelenítés vagy lumbálpunkció együttes alkalmazása esetén neuraxiális hematóma eseteit jelentették, amelyek tartós vagy maradandó bénuláshoz vezethetnek. Ezen esetek ritkák az enoxaparin-nátrium napi egyszeri 4000 NE (40 mg) vagy ennél kisebb dózisának alkalmazásakor. A hematóma kialakulásának nagyobb a kockázata operációt követően bennmaradó epidurális katéterek, vagy a hemosztázist befolyásoló egyéb gyógyszerek (pl. nem-szteroid gyulladásgátlók) egyidejű alkalmazásakor, illetve traumás vagy ismételt epidurális vagy spinális punkciók esetén, vagy az anamnézisben szereplő gerincműtét, illetve gerincdeformitás esetén. Az epidurális vagy spinális altatás/érzéstelenítés, illetve lumbálpunkció és az enoxaparin-kezelés együttes alkalmazásából fakadó vérzési kockázat csökkentése érdekében az enoxaparin farmakokinetikai profilját minden esetben figyelembe kell venni (lásd 5.2 pont). A katéter behelyezését vagy eltávolítását, illetve a lumbálpunkciót legjobb akkor elvégezni, amikor az enoxaparin-nátrium antikoaguláns hatása még gyenge. Azonban a pontos időzítés - amikor kialakul az adott betegnél a kellően alacsony antikoaguláns hatás - nem ismert. Külön figyelmet igényelnek azok a betegek, akiknél a kreatinin-clearance 15-30 ml/perc, mivel az enoxaparin eliminációs ideje ezeknél a betegeknél jóval hosszabb (lásd 4.2 pont). Ha az orvos úgy dönt, hogy epidurális/spinális anesztézia vagy lumbálpunkció mellett végzi az antikoaguláns-kezelést, akkor a beteg gyakori ellenőrzése szükséges az esetleges neurológiai károsodás bármilyen jelének vagy tüneteinek észlelése érdekében, amilyen például a középvonalbeli hátfájás, a szenzoros és motoros kiesések (zsibbadás és gyengeség az alsó végtagokban), bél- és/vagy hólyagműködési zavarok. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy a fenti jelek vagy tünetek bármelyikének észlelését azonnal jelezzék. Spinális hematóma tüneteinek gyanúja esetén sürgősen meg kell állapítani a diagnózist és a gerincvelői dekompressziót is magában foglaló kezelésre van szükség, bár előfordulhat, hogy a kezelés nem előzi meg vagy fordítja vissza a neurológiai következményeket. * Bőrnekrózis/kután vaszkulitisz Bőrnekrózist és kután vaszkulitiszt jelentettek LMWH-k alkalmazásával kapcsolatban. Ezen tünetek jelentkezése esetén a kezelést azonnal abba kell hagyni. * Perkután koronária-revaszkularizáció Instabil angina, NSTEMI és STEMI kezelése miatt végzett koronária-intervenció után - a vérzés kockázatának minimalizálása érdekében - az enoxaparin adagok beadásánál pontosan be kell tartani az adagolási időközöket. A PCI-t követően fontos a megfelelő vérzéscsillapítás biztosítása a beadás helyén is. Amennyiben záróeszközt alkalmaznak a vezetőkanül azonnal eltávolítható. Amennyiben manuális kompressziós módszert alkalmaznak, a vezetőkanül 6 órával az utolsó iv./sc. enoxaparin-nátrium adag beadását követően távolítható el. Amennyiben az enoxaparin-nátrium-kezelés tovább folytatódik, a soron következő adagot a vezetőkanül eltávolítását követően 6-8 órával lehet beadni. Figyelni kell a vérzés vagy hematóma kialakulásának jeleit a beavatkozás helyén. * Akut infektív endokarditisz A heparin alkalmazása általában nem ajánlott akut infektív endokarditiszben szenvedő betegek esetében a cerebrális vérzés kockázata miatt. Amennyiben az enoxaparin használata feltétlenül szükséges, arról kizárólag az egyéni előny-kockázat arány gondos mérlegelését követően lehet dönteni. * Mechanikus műbillentyű Mechanikus műbillentyűvel rendelkező betegeknél nem vizsgálták megfelelően az enoxaparin-nátriummal végzett tromboprofilaxist. A műbillentyű-trombózis izolált eseteiről számoltak be azon mechanikus műbillyentyűvel élő betegeknél, akik tromboprofilaxis céljából enoxaparin-nátriumot kaptak. Az adatok értékelését számos zavaró tényező (többek között az alapbetegség, illetve a klinikai adatok hiányosságai) korlátozza. Az esetek egy részében terhes anyáról volt szó, akiknél a trombózis az anya és a magzat halálát okozta. * Mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nők Az enoxaparin-nátrium mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nők tromboprofilaxisát nem vizsgálták még megfelelően. Egy klinikai vizsgálatban, melyben mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nőknél, a tromboembólia kockázatának csökkentésére, enoxaparin-nátriumot alkalmaztak 100 NE/kg (1 mg/kg) dózisban naponta kétszer, 8 nő közül 2-nél alakult ki vérrögösödés, ami a szívbillentyű elzáródásához, továbbá az anya és a magzat halálához vezetett. A forgalomba hozatal utáni időszakban szívbillentyű-trombózis izolált eseteiről számoltak be enoxaparin-nátriumot kapó terhes nők esetében. Mechanikus műbillentyűvel rendelkező terhes nőknél magasabb lehet a tromboembólia kialakulásának kockázata. * Idősek Nem kell fokozott vérzésveszéllyel számolni profilaktikus dózisok alkalmazása esetén. Időseknél, különösen a ? 80 éveseknél, a terápiás dózistartományban adott heparin növeli a vérzéses komplikációk kockázatát. A 75 évnél idősebb, STEMI-vel kezelt betegeknél szoros klinikai megfigyelés javasolt és megfontolandó a dózis csökkentése (lásd 4.2 és 5.2 pont). * Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegeknél növekszik az enoxaparin-nátrium expozíciója, ami fokozza a vérzés kockázatát. Ezeknél a betegeknél fokozott klinikai ellenőrzés ajánlott, és az anti-Xa-aktivitás biológiai monitorozása megfontolandó (lásd 4.2 és 5.2 pont). Az enoxaparin-nátrium alkalmazása nem javasolt végstádiumú vesebetegségben (kreatinin-clearance: < 15 ml/perc), mivel erre a betegcsoportra vonatkozóan csak olyan betegektől állnak rendelkezésre adatok, akiknél az enoxaparin-nátriumot hemodialízis során, az extrakorporális keringésben trombusképződés megelőzésére alkalmazzák. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance: 15-30 ml/perc), az enoxaparin-nátrium jelentősen megnövekvő expozíciója miatt, terápiás és profilaktikus dózisban egyaránt az adag módosítása javasolt (lásd 4.2 pont). Közepes (kreatinin-clearance: 30-50 ml/perc), illetve enyhe (kreatinin-clearance: 50-80 ml/perc) vesekárosodás esetén nem szükséges az adag módosítása. * Májkárosodás Az enoxaparin-nátriumot óvatosan kell alkalmazni májkárosodásban szenvedő betegeknél a vérzés fokozott kockázatának lehetősége miatt. Az anti-Xa-szintek monitorozásán alapuló dózismódosítás májcirrózisban szenvedő betegek esetében megtévesztő, ezért nem javasolt (lásd 5.2 pont). * Kis testtömeg Kis testtömegű nőknél (< 45 kg), illetve férfiaknál (<57 kg) a profilaktikus (nem a testtömeg alapján kiszámolt) dózisok alkalmazásakor fokozott az enoxaparin-nátrium-expozíció, ezért fokozott a vérzés kockázata. Ezért az ilyen betegeknél szoros klinikai megfigyelés javasolt (lásd 5.2 pont). * Túlsúlyos betegek Túlsúlyos betegek esetében nagyobb a tromboembólia kialakulásának kockázata. A profilaktikus dózisok hatásosságát és biztonságosságát túlsúlyos betegek esetében (BMI > 30 kg/m2) még nem határozták meg teljes mértékben, így a dózismódosításra vonatkozóan nincs megállapodás. Ezeket a betegeket gondos megfigyelés alatt kell tartani a tromboembólia jeleinek és tüneteinek kialakulása tekintetében. * Hiperkalémia A heparinok elnyomhatják az aldoszteron mellékvesebeli termelődését, ami hiperkalémia kialakulásához vezet (lásd 4.8 pont), különösen cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség, már fennálló metabolikus acidózis esetén, illetve olyan gyógyszer szedésekor, amelyek ismerten növelik a káliumszintet (lásd 4.5 pont). A vér káliumszintjét rendszeresen ellenőrizni kell, különösen a kockázatnak kitett betegek esetében. * A készítmények követhetősége Az LMWH-k biológiai gyógyszerek, ezért javasolt, hogy a minél pontosabb követhetőség érdekében az egészségügyi szakszemélyzet az alkalmazott heparinkészítmény kereskedelmi nevét és gyártási tételszámát feljegyezze a beteglapra. * Nátrium A 210 mg/nap dózisnál nagyobb adagokat kapó betegek esetén ez a gyógyszer több mint 24 mg nátriumot tartalmaz adagonként. Ez felnőtteknél a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 1,2%-ának felel meg. * Akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP) Az akut generalizált exantémás pusztulózist (AGEP) ismeretlen gyakorisággal jelentették az enoxaparin-kezeléssel összefüggésben. A betegeket a gyógyszer felírásakor tájékoztatni kell a jelekről és tünetekről, és szorosan monitorozni kell a bőrreakciókat. Ilyen reakciókra utaló jelek és tünetek jelentkezése esetén, az enoxaparint azonnal le kell állítani, és alternatív kezelést kell mérlegelni (adott esetben). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az enoxaparin-nátrium nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre. 4.9 Túladagolás Jelek és tünetek Az enoxaparin-nátrium esetleges túladagolása intravénás, extrakorporális vagy szubkután alkalmazást követően vérzéses szövődményekhez vezethet. Per os alkalmazva még nagy adag esetén sem valószínű, hogy az enoxaparin-nátrium felszívódik. Kezelés Az antikoaguláns hatás nagymértékben közömbösíthető intravénasan alkalmazott, lassú protamin injekcióval. A protamin adagja a beadott enoxaparin-nátrium mennyiségétől függ, 1 mg protamin 100 NE (1 mg) enoxaparin-nátrium antikoaguláns hatását közömbösíti, amennyiben az enoxaparin alkalmazása 8 órán belül történt. Amennyiben több mint 8 óra telt el az enoxaparin alkalmazása óta, vagy ha úgy határoznak, hogy egy második adag protamin adása szükséges, akkor infúzió formájában 0,5 mg protamin adható minden 100 NE (1 mg) enoxaparin-nátrium közömbösítésére. 12 órával az enoxaparin-nátrium injekciót követően nem szükséges a protamint alkalmazni. Azonban még nagy dózisú protaminnal sem közömbösíthető teljesen az enoxaparin anti-Xa aktivitása (legfeljebb 60%-ban) (lásd a protamin sók alkalmazására vonatkozó utasításokat). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Együttes alkalmazása nem javasolt: * Hemosztázist befolyásoló gyógyszerek (lásd 4.4 pont) Egyes szerek alkalmazását, amelyek hatással vannak a hemosztázisra - hacsak alkalmazásuk nem nélkülözhetetlen - az enoxaparin-nátrium-kezelés előtt abba kell hagyni. Ha a kombináció indokolt, az enoxaparin-nátriumot gondos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett kell alkalmazni. Ilyen gyógyszerek lehetnek: - Szisztémásan alkalmazott szalicilátok, gyulladáscsökkentő adagban alkalmazott acetilszalicilsav, továbbá NSAID-ok, beleértve a ketorolakot is, - Egyéb trombolitikumok (pl. altepláz, retepláz, sztreptokináz, tenektepláz, urokináz) és antikoagulánsok (lásd 4.2 pont). Együttes alkalmazása óvatosságot igényel: Az alábbi gyógyszerek óvatossággal adhatók együtt az enoxaparin-nátriummal: * Hemosztázisra ható egyéb gyógyszerek, például: - trombocitaaggregáció-gátló szerek, ideértve az acetilszalicilsavat trombocitaaggregáció-gátló adagban (kardioprotekció), klopidogrel, tiklopidin, és akut koronária szindróma javallatban alkalmazott glükoprotein IIb/IIIa-antagonisták (a vérzés kockázata miatt), - dextrán 40, - szisztémásan alkalmazott glükokortikoidok. * Káliumszintet növelő gyógyszerek: A káliumszintet növelő gyógyszerek óvatosan alkalmazhatók enoxaparin-nátriummal párhuzamosan gondos klinikai és laboratóriumi monitorozás mellett (lásd 4.4 és 4.8 pontok). 6.2 Inkompatibilitások Sc. injekció Ez a gyógyszer nem keverhető más gyógyszerekkel. Iv. (bólus) injekció (kizárólag akut STEMI indikáció esetén): Ez a gyógyszer, a 4.2 pontban felsorolt készítményeken kívül más gyógyszerekkel nem keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása Az enoxaparin-nátrium hatásait klinikai vizsgálataiba több mint 15 000 beteget vontak be, köztük 1776 beteget mélyvénás trombózis profilaxisa céljából kezeltek ortopédiai vagy hasi műtétet követően a tromboembóliás szövődmény kockázata miatt; 1169 beteget mélyvénás trombózis profilaxisa céljából akut belgyógyászati betegség kapcsán nagymértékben korlátozott mobilitás miatt; 559 beteget tüdőembóliával kísért vagy nem kísért mélyvénás trombózis kezelése céljából; 1578 beteget instabil angina vagy Q-hullámmal nem járó miokardiális infarktus kezelése céljából; 10 176 beteget akut STEMI kezelése céljából. Az enoxaparin-nátrium adagolási módja az indikációktól függően eltérő volt ezekben a klinikai vizsgálatokban. Az enoxaparin-nátrium dózisa a mélyvénás trombózis (DVT) megelőzésére műtétet követően vagy akut betegségben szenvedő, nagymértékben immobilizált páciensek esetében 4000 NE (40 mg) volt naponta egyszer, sc. injekció formájában alkalmazva. Pulmonális embóliával (PE) vagy anélkül jelentkező DVT esetén a páciensek 12 óránként 100 NE/kg (1 mg/kg) dózisú, vagy napi egyszeri alkalommal 150 NE/kg (1,5 mg/kg) dózisú enoxaparin-nátrium-kezelésben részesültek sc. injekció formájában. A klinikai vizsgálatokban instabil angina és Q-hullámmal nem járó miokardiális infarktus kezelése esetén az alkalmazott dózis 12 óránként 100 NE/kg (1 mg/kg) volt sc. injekció formájában, továbbá akut STEMI esetében az enoxaparin-nátrium adagja 3000 NE (30 mg) iv. bólust követően 12 óránként 100 NE/kg (1 mg/kg) volt sc. alkalmazva. A klinikai vizsgálatok során a vérzések, a trombocitopenia, és a trombocitózis voltak a leggyakrabban jelentett reakciók (lásd 4.4 pont és alább "A kiválasztott mellékhatások leírása" részt). Az enoxaparin biztonságossági profilja DVT és PE tartós kezelésében aktív tumoros betegeknél hasonló a DVT és PE kezelésében tapasztalt biztonságossági profiljához. Az enoxaparin-kezeléssel összefüggésben akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP) jelentkezéséről számoltak be (lásd 4.4 pont). A mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatok során észlelt, illetve a forgalomba hozatal utáni időszakban jelentett nemkívánatos hatásokat (a forgalomba hozatal után jelentetteket csillag [*] jelzi) az alábbiakban kerülnek részletezésre. A gyakorisági kategóriák a következők voltak: nagyon gyakori (> 1/10); gyakori (> 1/100 - < 1/10); nem gyakori (> 1/1000 - < 1/100); ritka (> 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000), vagy nem ismert (a rendelkezésre álló adatokból a gyakoriság nem állapítható meg). A szervrendszereken belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek * Gyakori: Vérzés, vérzés okozta anémia*, trombocitopénia, trombocitózis. * Ritka: Eozinofilia*, trombózissal járó immunoallergiás trombocitopénia, néhány esetben a trombózis szövődményeként szervi infarktus vagy végtagi iszkémia jelentkezett (lásd 4.4 pont). Immunrendszeri betegségek * Gyakori: Allergiás reakció * Ritka: Anafilaxiás/anafilaktoid reakciók, beleértve a sokkot is* Idegrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: Fejfájás* Érbetegségek és tünetek * Ritka: Spinális hematóma* (vagy neuraxiális hematóma). Ezek az események változó mértékű neurológiai károsodást eredményeztek, beleértve a tartós vagy maradandó bénulást (lásd 4.4 pont). Máj- és epebetegségek, illetve tünetek * Nagyon gyakori: Májenzimszint-emelkedés (főleg transzaminázok, a normálértékek felső határának > 3-szorosa) * Nem gyakori: Hepatocelluláris májkárosodás* * Ritka: Kolesztatikus májkárosodás* A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei * Gyakori: Urtikária, pruritusz, eritéma * Nem gyakori: Bullózus dermatitisz * Ritka: Alopécia*, kután vaszkulitisz*, bőrnekrózis* általában az injekció beadásának helyén fordul elő (ezeket a bőrjelenségeket általában purpura vagy beszűrődőtt és fájdalmas eritemotózus plakkok megjelenése előzi meg). Csomók az injekció beadásának helyén* (gyulladásos csomók, melyek nem enoxaparin-tartalmú cisztikus képződmények). Ezek néhány nap alatt felszívódnak és nem teszik szükségessé a kezelés felfüggesztését. Nem ismert: Akut generalizált exantémás pusztulózis (AGEP). A csont- és izomrendszer valamint a kötőszövet betegségei és tünetei * Ritka: Oszteoporózis* hosszú távú (3 hónapnál tovább tartó) kezelést követően Általános tünetek, és az alkalmazás helyén fellépő reakciók * Gyakori: Az injekció beadásának helyén jelentkező hematóma, fájdalom és egyéb reakciók (például ödéma, vérzés, hiperszenzitivitás, gyulladás, csomó, fájdalom vagy reakció) * Nem gyakori: Lokális irritáció; bőrnekrózis az injekció beadásának helyén Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei * Ritka: Hiperkalémia* (lásd 4.4 és 4.5 pontok) A kiválasztott mellékhatások leírása Vérzések Ezek közé tartoztak a súlyos vérzések, amelyeket a betegek mintegy 4,2%-ánál (sebészeti beavatkozáson átesett betegek) jelentettek. Ezek közül némelyik halálos kimenetelű volt. A sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél a vérzéses szövődményeket akkor sorolták a súlyos kategóriába, (1) ha a vérzés jelentős klinikai következménnyel járt, vagy ha (2) > 2 g/dl hemoglobinszint-csökkenés következett be, illetve 2 vagy több egység vérkészítmény transzfúziója vált szükségessé. A retroperitoneális és intrakraniális vérzéseket mindig a súlyos kategóriába sorolták. A többi antikoaguláns szerhez hasonlóan, bizonyos kockázati tényezők egyidejű fennállása esetén vérzés jelentkezhet. Ezek közé sorolhatók: vérzésre hajlamosító organikus léziók, invazív beavatkozások vagy egyéb hemosztázisra ható gyógyszerek egyidejű alkalmazása (lásd a 4.4 és 4.5 pont alatt). MedDRA szervrendszerek szerinti osztályozás Profilaxis sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél Profilaxis belgyógyá-szati betegeknél Mélyvénás trombózis kezelése tüdőembólia fennállása esetén vagy anélkül DVT és PE tartós kezelése aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél Instabil angina vagy non-Q miokardiális infarktus kezelése Akut STEMI kezelése Vérképző-szervi és nyirokrend-szeri betegségek Nagyon gyakori: Vérzésa Gyakori: Vérzésa Nagyon gyakori: Vérzésa Gyakorib: Vérzés Gyakori: Vérzésa Gyakori: Vérzésa Ritka: Retroperitoneális vérzés Nem gyakori: Intrakraniális vérzés, Retroperitoneális vérzés Ritka: Retroperitoneális vérzés Nem gyakori: Intrakraniális vérzés, Retroperitoneális vérzés a például hematóma, nem a beadás helyén jelentkező véraláfutás, sebhematóma, hematúria, orrvérzés és emésztőrendszeri vérzés. b 3526 beteg adatait tartalmazó nyilvántartás alapján végzett retrospektív vizsgálat alapján megállapított gyakoriság (lásd 5.1 pont) Trombocitopénia és trombocitózis (lásd 4.4 pont: A trombocitaszám monitorozása) MedDRA szervrendszerek szerinti osztályozás Profilaxis sebészeti beavatkozáson átesett betegeknél Profilaxis belgyógyá-szati betegeknél Mélyvénás trombózis kezelése tüdőembólia fennállása esetén vagy anélkül DVT és PE tartós kezelése aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél Instabil angina vagy non-Q miokardiális infarktus kezelése Akut STEMI kezelése Vérképző-szervi és nyirokrend-szeri betegségek Nagyon gyakori: Trombocitózisc Nem gyakori: Trombo-citopénia Nagyon gyakori: Trombocitózisc Nem ismert: Trombocitopénia Nem gyakori: Trombocitopénia Gyakori: Trombocitózisc Trombocitopénia Gyakori: Trombocito-pénia Gyakori: Trombocito-pénia Nagyon ritka: Immuno-allergiás trombocito-pénia c emelkedett vérlemezkeszám: > 400 G/l Gyermekek és serdülők Az enoxaparin-nátrium biztonságosságát és hatásosságát gyermekek esetében nem igazolták (lásd 4.2 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Antitrombotikus gyógyszerek, heparin csoport, ATC-kód: B01A B05 Farmakodinámiás hatások Az enoxaparin alacsony, hozzávetőlegesen 4500 dalton molekulatömegű heparin, amelyben szétválik a standard heparin antitrombotikus és antikoaguláns hatása. A hatóanyag egy nátriumsó. In vitro tisztított rendszerben az enoxaparin-nátriumnak erős anti-Xa aktivitása (körülbelül 100 NE/mg) és gyenge anti-IIa vagy antitrombin aktivitása (körülbelül 28 NE/mg) van; ezek aránya 3,6. Ezek az antikoaguláns hatások antitrombin-III (ATIII) által mediáltak és emberben antitrombotikus aktivitást eredményeznek. Az anti-Xa/IIa-aktivitáson túl az enoxaparin-nátrium további antitrombotikus és gyulladásgátló tulajdonságait azonosították egészséges vizsgálati alanyokban és betegekben, valamint nem-klinikai modellekben. Ezek közé a tulajdonságok közé sorolható egyéb véralvadási faktorok, mint pl. a VIIa-faktor ATIII-függő gátlása, az endogén szöveti faktor útvonal inhibitor (TFPI) felszabadulásának serkentése, valamint a von Willebrand-faktor (vWF) vaszkuláris endotélből a vérkeringésbe történő felszabadulásának csökkentése. Ezek a faktorok ismerten hozzájárulnak az enoxaparin-nátrium teljes antitrombotikus hatásához. Megelőző terápiaként alkalmazva, az enoxaparin-nátrium nem módosítja szignifikáns mértékben az aPTI-t. Kuratív terápiaként alkalmazva, a maximális hatás elérésekor az aPTI a kontroll idő 1,5-2,2-szeresére növekedhet. Klinikai hatásosság és biztonságosság Vénás tromboembóliás esemény (VTE) megelőzése műtét kapcsán * A VTE kiterjesztett profilaxisa ortopédiai műtétet követően: VTE kiterjesztett profilaxisában végzett kettős vak vizsgálatban, amelyben 179, VTE-vel előzőleg nem kezelt, csípőprotézis-műtéten átesett beteg vett részt, és a kórházi tartózkodás során kezdeti kezelésként 4000 NE (40 mg) sc. enoxaparin-nátriumot alkalmaztak, a betegeket úgy randomizálták, hogy a kórházból való elbocsátást követően 3 hétig vagy napi egyszer 4000 NE (40 mg) sc. enoxaparin-nátriumot (n = 90), vagy placebót (n = 89) kaptak. A mélyvénás trombózis (DVT) incidenciája a kiterjesztett profilaxis során szignifikánsan alacsonyabb volt az enoxaparin-nátrium esetében a placebóhoz képest. Nem számoltak be tüdőembólia előfordulásáról, és nem jelentkezett jelentős vérzés. A hatásosságra vonatkozó adatokat az alábbi táblázatban tüntettük fel: Enoxaparin-nátrium 4000 NE (40 mg) naponta egyszer, sc. n (%) Placebo naponta egyszer, sc. n (%) Kiterjesztett profilaxisban részesült összes beteg 90 (100) 89 (100) Összes VTE 6 (6,6) 18 (20,2) * Összes DVT (%) 6 (6,6)* 18 (20,2) * Proximális DVT (%) 5 (5,6)#M 7 (8,8) * p-érték vs. placebo = 0,008 #M p-érték vs. placebo = 0,537 Egy másik kettős vak vizsgálatban, amelyet 262, VTE-vel nem érintett, csípőprotézis műtéten átesett beteg részvételével végeztek, és ahol a kórházi tartózkodás során kezdeti kezelésként 4000 NE (40 mg) sc. enoxaparin-nátriumot alkalmaztak, a betegeket úgy randomizálták, hogy a kórházból való elbocsátást követően 3 hétig vagy napi egyszer 4000 NE (40 mg) sc. enoxaparin-nátriumot (n = 131), vagy placebót (n = 131) kaptak. A VTE indidenciája az első vizsgálathoz hasonlóan szignifikánsan alacsonyabb volt a kiterjesztett profilaxis során az enoxaparin-nátrium-csoportban, mint a placebocsoportban mind az összesített VTE (enoxaparin-nátrium: 21 [16%], illetve placebo: 45 [34,4%]; p = 0,001), mind a proximális DVT (enoxaparin-nátrium: 8 [6,1%], illetve placebo: 28 [21,4%]; p = < 0,001) tekintetében. A jelentős vérzések tekintetében nem mutatkozott eltérés az enoxaparin-nátriumot és a placebót kapó csoport között. * A mélyvénás trombózis (DVT) kiterjesztett profilaxisa onkológiai műtét kapcsán Egy kettős vak, multicentrikus vizsgálatban az enoxaparin-nátrium négy hétig, illetve egy hétig alkalmazott profilaktikus adagjának hatásosságát és biztonságosságát hasonlították össze 332 olyan betegnél, akiknél hasi vagy medenceűri daganat eltávolítására elektív műtétet hajtottak végre. A betegek 6-10 napig naponta kaptak enoxaparin-nátriumot (4000 NE (40 mg) sc.), majd véletlen besorolás alapján újabb 21 napig kaptak enoxaparin-nátriumot, vagy placebót. Kétoldali venográfiát végeztek a 25. és a 31. nap között, illetve korábban, ha a vénás tromboembólia tüneteit észlelték. A betegeket három hónapig követték. A hasi vagy medencei daganat műtétjét követően a négyhetes enoxaparin-nátrium-profilaxis szignifikánsan csökkentette a venográfiával kimutatott trombózis incidenciáját az egyhetes enoxaparin-nátrium-profilaxishoz képest. A kettős vak fázis végén a vénás tromboembólia előfordulási aránya 12,0% (n = 20) volt a placebocsoportban, illetve 4,8% (n = 8) az enoxaparin-nátrium-csoportban; p = 0,02. Ez a különbség három hónap elteltével is fennállt (13,8% szemben az 5,5%-kal [n = 23 versus 9], p = 0,01). A vérzés vagy egyéb szövődmények tekintetében nem jelentkeztek különbségek sem a kettős vak, sem a követéses fázisban. Vénás tromboembólia megelőzése akut belgyógyászati betegség miatt várhatóan csökkent mobilitású betegeknél Egy kettős vak, multicentrikus, párhuzamos csoportos vizsgálatban naponta egyszer, sc. alkalmazott enoxaparin-nátrium 2000 NE (20 mg) és 4000 NE (40 mg) adagját hasonlították össze a placebóval, DVT megelőzésében akut betegség miatt korlátozott mobilitású belgyógyászati betegeknél (definíció: a megtett távolság < 10 méter ? 3 nap alatt). A vizsgálatba szívelégtelenségben (NYHA III. vagy IV. stádium); akut légzési elégtelenségben, szövődményekkel járó krónikus légzési elégtelenségben, valamint akut fertőzésben vagy akut reumás betegségben szenvedő betegeket vontak be, ha a VTE-nek legalább egy kockázati tényezője is fennállt (? 75 éves életkor, daganat, korábbi VTE, obezitás, visszértágulat, hormonkezelés, valamint krónikus szív- vagy légzési elégtelenség). Összesen 1102 beteget vontak be a vizsgálatba, és 1073 beteg részesült 6-14 napig tartó kezelésben (az átlagos időtartam 7 nap volt). Az enoxaparin-nátrium naponta egyszer 4000 NE (40 mg) sc. adagja szignifikánsan csökkentette a VTE incidenciáját a placebóhoz képest. A hatásossági adatokat az alábbi táblázatban tüntettük fel: Enoxaparin-nátrium 2000 NE (20 mg) naponta egyszer, sc. n (%) Enoxaparin-nátrium 4000 NE (40 mg) naponta egyszer, sc. n (%) Placebo n (%) Az összes, akut betegséggel kezelt belgyógyászati beteg 287 (100) 291 (100) 288 (100) Összes VTE (%) 43 (15,0) 16 (5,5)* 43 (14,9) * Összes DVT (%) 43 (15,0) 16 (5,5) 40 (13,9) * Proximális DVT (%) 13 (4,5) 5 (1,7) 14 (4,9) VTE = vénás tromboembóliás események, beleértve a DVT-t, PE-t, valamint a tromboembóliás eredetűnek ítélt halálozást is * p-érték vs. placebo = 0,0002 A beválasztást követően körülbelül 3 hónappal a VTE incidenciája szignifikánsan alacsonyabb maradt a 4000 NE (40 mg) enoxaparin-nátriummal kezelt csoportban, mint a placebocsoportban. Az összes vérzés előfordulása 8,6%, a jelentős vérzéseké 1,1% volt a placebocsoportban, 11,7% és 0,3% az enoxaparin-nátrium 2000 NE (20 mg) adagjával, valamint 12,6% és 1,7% az enoxaparin-nátrium 4000 NE (40 mg) adagjával. Tüdőembóliával kísért vagy a nélküli mélyvénás trombózis kezelése Egy multicentrikus, párhuzamos csoportos vizsgálatban 900, tüdőembóliával (PE) kísért vagy a nélküli, akut alsó végtagi mélyvénás trombózissal érintett beteget randomizáltak kórházi kezelésre a következők szerint: (i) naponta egyszer 150 NE/kg (1,5 mg/kg) sc. enoxaparin-nátrium, (ii) 12 óránként 100 NE/kg (1 mg/kg) sc. enoxaparin-nátrium vagy (iii) iv. bólus heparin (5000 NE), amelyet folyamatos infúzió követett (a cél az 55-85 másodperces aPTI elérése volt). Összesen 900 beteget randomizáltak, és valamennyi beteg kapott kezelést. Minden beteg warfarin-nátriumot is kapott (a dózist a protrombinidő alapján módosították, hogy az INR értéke 2,0-3,0 közötti legyen), amelyet az enoxaparin-nátrium- vagy a hagyományos heparin-terápia megkezdése után 72 órán belül kezdtek meg és 90 napig folytattak. Enoxaparin-nátriumot vagy hagyományos heparin-terápiát alkalmaztak legalább 5 napig, illetve mindaddig, amíg a megcélzott warfarin-nátrium INR-értéket el nem érték. Mindkét enoxaparin-nátrium kezelési protokoll egyenértékű volt a hagyományos heparin-terápiával a kiújuló vénás tromboembolizáció (DVT és/vagy PE) kockázatának csökkentése tekintetében. A hatásossági adatokat az alábbi táblázatban tüntettük fel: Enoxaparin-nátrium 150 NE/kg (1,5 mg/kg) naponta egyszer, sc. n (%) Enoxaparin-nátrium 100 NE/kg (1 mg/kg) naponta kétszer, sc. n (%) Heparin aPTI-hez igazított iv. terápia n (%) Az összes PE-vel kísért vagy a nélküli DVT-vel kezelt beteg 298 (100) 312 (100) 290 (100) Összes VTE (%) 13 (4,4)* 9 (2,9)* 12 (4,1) * Csak DVT (%) 11 (3,7) 7 (2,2) 8 (2,8) * Proximális DVT (%) 9 (3,0) 6 (1,9) 7 (2,4) * PE (%) 2 (0,7) 2 (0,6) 4 (1,4) VTE = vénás tromboembóliás esemény (mélyvénás trombózis és/vagy tüdőembólia) Az összes VTE kezelési különbsége: CI (95%): - napi egyszeri enoxaparin-nátrium vs. heparin (-3,0-3,5) - 12 óránként alkalmazott enoxaparin-nátrium vs. heparin (-4,2-1,7). Jelentős vérzés 1,7%-ban jelentkezett a napi egyszer 150 NE/kg (1,5 mg/kg) enoxaparin-nátriumot, 1,3%-ban a napi kétszer 100 NE/kg (1 mg/kg) enoxaparin-nátriumot, valamint 2,1%-ban a heparint alkalmazó csoportban. Mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) tartós kezelése és kiújulásának megelőzése aktív tumoros betegségben szenvedő betegeknél Korlátozott számú beteg részvételével végzett klinikai vizsgálatokban a kiújuló VTE aránya a 3-6 hónapon át napi egyszer vagy kétszer enoxaparinnal kezelt betegeknél hasonló a warfarinnal kezelt betegekéhez. A valós életkörülmények közötti hatásosságot a VTE és más tromboembóliás állapotokban szenvedő betegek nyilvántartására létrehozott nemzetközi regiszter, a RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica) segítségével, 4451 VTE-s és aktív tumoros beteg adatait összesítő kohorszvizsgálatban értékelték. 3526 beteg sc. enoxaparint kapott legfeljebb 6 hónapig, és 925 beteg kapott sc. tinzaparint vagy dalteparint. Az enoxaparin-kezelésben részesülő 3526 beteg közül 891 beteg kapott naponta egyszer 1,5 mg/kg adagot mind a bevezető, mind a tartós kezelésben legfeljebb 6 hónapig (csak naponta egyszer), 1854 beteg kapott naponta kétszer 1,0 mg/kg adagot mind bevezető, mind tartós kezelésként legfeljebb 6 hónapig (csak naponta kétszer), és 687 beteg kapott naponta kétszer 1,0 mg/kg dózist kezdeti terápiaként, majd naponta egyszer 1,5 mg/kg dózist a tartós kezelésben (naponta kétszer - naponta egyszer) legfeljebb 6 hónapig. A kezelés átlagos időtartama a dózistartomány módosításáig 17 nap volt, középértéke 8 nap. A VTE kiújulási arányában nem volt szignifikáns különbség a két kezelési csoport között (lásd a lenti táblázatot), mivel az enoxaparin megfelelt az előre meghatározott 1,5-es "nem rosszabb mint" (non inferiority) kritériumnak (a releváns változóhoz igazított relatív kockázat: 0,817, 95%-os CI: 0,499-1,336). A két kezelési csoport a súlyos (halálos vagy nem halálos) vérzések és az összes (bármilyen okú) halálozás relatív kockázata szempontjából azonos volt (lásd az alábbi táblázatot). Táblázat: A hatásosságra és biztonságosságra vonatkozó eredmények a RIETECAT vizsgálatban Végpont Enoxaparin n = 3526 Egyéb LMWH n = 925 Korrigált kockázati arány enoxaparin / egyéb LMWH [95%-os CI] VTE kiújulása 70 (2,0%) 23 (2,5%) 0,817, [0,499-1,336] Súlyos vérzés 111 (3,1%) 18 (1,9%) 1,522, [0,899-2,577] Nem súlyos vérzések 87 (2,5%) 24 (2,6%) 0,881, [0,550-1,410] Összes halálozás 666 (18,9%) 157 (17,0%) 0,974, [0,813-1,165] Az alábbi táblázat összefoglalja a RIETECAT vizsgálatban alkalmazott kezelési sémák szerinti eredményeket azokra a betegekre vonatkozóan, akiknél a 6 hónapos kezelés lezárult: Táblázat: a 6 hónapos kezelés eredményei kezelési sémák szerint a hathónapos kezelést befejező betegeknél Végpont N (%) (95%-os CI) Enoxaparin összes kezelési séma Enoxaparin összes kezelési séma EU-ban engedélyezett LMWH-k Enoxaparin naponta egyszer (OD) Enoxaparin naponta kétszer (BID) Enoxaparin naponta kétszer (BID)-ről naponta egyszer (OD)-re Enoxaparin naponta egyszer (OD)-ről naponta kétszer (BID)-re Enoxaparin egynél több váltás N = 1432 N = 444 N = 529 N = 406 N = 14 N = 39 N = 428 VTE kiújulása 70 (4,9%) (3,8% - 6,0%) 33 (7,4%) (5,0% - 9,9%) 22 (4,2%) (2,5% - 5,9%) 10 (2,5%) (0,9% - 4,0%) 1 (7,1%) (0% - 22,6%) 4 (10,3%) (0,3% - 20,2%) 23 (5,4%) (3,2% - 7,5%) Súlyos vérzés (végzetes és nem végzetes) 111 (7,8%) (6,4% - 9,1%) 31 (7,0%) (4,6% - 9,4%) 52 (9.8%) (7,3% - 12,4%) 21 (5,2%) (3,0% - 7,3%) 1 (7,1%) (0% - 22,6%) 6 (15,4%) (3,5% - 27,2%) 18 (4,2%) (2,3% - 6,1%) Klinikai jelentőségő nem súlyos vérzések 87 (6,1%) (4,8% - 7,3%) 26 (5,9%) (3,7% - 8,0%) 33 (6,2%) (4,2% - 8,3%) 23 (5,7%) (3,4% - 7,9%) 1 (7,1%) (0% - 22,6%) 4 (10,3%) (0,3% - 20,2%) 24 (5,6%) (3,4% - 7,8%) Összes eredetű halálozás 666 (46,5%) (43,9% - 49,1%) 175 (39,4%) (34,9% - 44,0%) 323 (61,1%) (56,9% - 65,2%) 146 (36,0%) (31,3% - 40,6%) 6 (42.9%) (13,2% - 72,5%) 16 (41,0%) (24,9% - 57,2%) 157 (36,7%) (32,1% - 41,3%) Végzetes PE vagy végzetes vérzéssel összefüggő halál 48 (3,4%) (2,4% - 4,3%) 7 (1.6%) (0,4% - 2,7%) 35 (6,6%) (4,5% - 8,7%) 5 (1,2%) (0,2% - 2,3%) 0 (0%) - 1 (2,6%) (0% - 7,8%) 11 (2,6%) (1,1% - 4,1%) *Összes adatnál 95%-os CI Instabil angina és nem ST-elevációval járó miokardiális infarktus kezelése Egy nagy volumenű, multicentrikus vizsgálatba 3171 beteget választottak be, instabil angina vagy non-Q miokardiális infarktus akut fázisában. A betegeket úgy randomizálták, hogy napi egyszer 100-325 mg acetilszalicilsav alkalmazása mellett 12 óránként 100 NE/kg (1 mg/kg) sc. enoxaparin-nátriumot, vagy nem frakcionált iv. heparint kaptak az aPTI-hez igazítva. A betegeket minimum 2 napig, maximum 8 napig kellett kórházi kezelésben részesíteni, amíg vagy az állapotuk klinikailag stabilizálódott, vagy revaszkularizációs beavatkozás történt, vagy elbocsátották őket. A betegeket 30 napig követték. A heparinhoz képest az enoxaparin-nátrium szignifikánsan csökkentette az angina pectoris, a miokardiális infarktus és a halál kombinált incidenciáját, amely a 14. napra 19,8%-ról 16,6%-ra csökkent (a relatív kockázat csökkenése 16,2%). A kombinált incidencia csökkenése 30 nap után is fennmaradt (23,3%-ról 19,8%-ra; a relatív kockázat 15%-os csökkenése). Nem volt szignifikáns különbség a jelentős vérzések tekintetében, noha gyakrabban alakult ki vérzés a sc. injekció beadási helyén. ST-elevációval járó akut miokardiális infarktus kezelése (STEMI) Egy nagy volumenű multicentrikus vizsgálatban 20 479 fibrinolitikus terápiára alkalmas STEMI-s beteget randomizáltak vagy enoxaparin-nátrium-kezelésre egyszeri 3000 NE (30 mg) iv. bólusban és azzal egyidőben további 100 NE/kg (1 mg/kg) sc. injekció formájában, amelyet 100 NE/kg (1 mg/kg) sc. adagok követtek 12 óránként; vagy intravénásan alkalmazott, az aktivált tromboplasztinidőhöz (aPTI) igazított nem-frakcionált heparin-kezelésre 48 órán át. Valamennyi beteg legalább 30 napon keresztül acetilszalicilsav-kezelésben is részesült. Az enoxaparin-nátrium adagolási stratégiáját a súlyos vesekárosodásban szenvedő és a 75 éves vagy idősebb betegek esetén módosították. Az sc. enoxaparin-nátrium injekciókat a kórházi elbocsátás idejéig, vagy maximum 8 napig (a | 
