Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Tabletta Noviform 10 mg tabletta: fehér vagy csaknem fehér színű, kerek tabletta, mindkét oldalán bemetszéssel, egyik oldalán mélynyomású "F" és "10" jelöléssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Noviform 20 mg tabletta: fehér vagy csaknem fehér színű, hosszúkás tabletta, egyik oldalán mélynyomású "93" jelöléssel, a másikon mélynyomású "7223" jelöléssel. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Noviform 10 mg tabletta: 10 mg fozinopril-nátriumot tartalmaz tablettánként. Noviform 20 mg tabletta: 20 mg fozinopril-nátriumot tartalmaz tablettánként. Ismert hatású segédanyag: Noviform 10 mg tabletta: 146,2 mg laktózt tartalmaz tablettánként. Noviform 20 mg tabletta: 136,2 mg laktózt tartalmaz tablettánként. A segédanyag teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Laktóz, povidon K-30, kroszpovidon, mikrokristályos cellulóz, nátrium-lauril-szulfát, glicerin-dibehenát. 6.2 Inkompatbilitások Nem értelmezhető. Javallat4.1 Terápiás javallatok Hypertonia Magasvérnyomás-betegség kezelése. Szívelégtelenség Tünetekkel járó szívelégtelenség kezelése. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A gyógyszeradagot a beteg egyedi szükségleteit és a vérnyomás megfigyelt csökkenését szem előtt tartva kell meghatározni (lásd 4.4 pont). Noviform 20 mg tabletta: A tablettát nem szabad kettétörni. Kisebb hatáserősségű készítmény is rendelkezésre áll. Hypertonia A fozinopril-nátrium monoterápiaként vagy az antihipertenzív szerek más csoportjaiba tartozó szerekkel kombinálva egyaránt alkalmazható (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 5.1 pont). Diuretikummal nem kezelt hypertoniás betegek: Kezdő adag Az ajánlott kezdő adag 1×10 mg naponta. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer nagyfokú túlműködése esetén (mindenekelőtt renovascularis hypertoniában, só- és/vagy volumenhiányban, szívelégtelenségben, súlyos hypertoniában) az első dózis bevétele után túlzott mértékű vérnyomásesés következhet be. Ennélfogva a fozinopril-nátrium adagolását orvosi felügyelettel kell elkezdeni. Fenntartó adag A szokásos napi adag 10 mg; a maximális napi adag 40 mg, egyszerre bevéve. Általánosságban, ha az adott dózisszinten 3-4 hét alatt nem érhető el a kívánt terápiás hatás, akkor a gyógyszeradag tovább növelhető. Diuretikummal kezelt hypertoniás betegek A fozinopril-nátrium adagolásának elkezdése után tünetekkel járó vérnyomáscsökkenés következhet be. Ennek veszélye diuretikumok egyidejű alkalmazása esetén nagyobb, így a folyadék- és/vagy sóhiány lehetősége miatt fokozott körültekintés szükséges. Ha lehetséges, a diuretikum adagolását a fozinopril-nátrium-kezelés elkezdése előtt 2-3 nappal abba kell hagyni. Azoknál a hypertoniás betegeknél, akiknél a diuretikum nem hagyható el, a fozinopril-nátrium-kezelést 10 mg-os kezdő adaggal kell elkezdeni. A veseműködést és a szérum kálium szintjét monitorozni kell. A későbbiekben a vérnyomás megfigyelt csökkenésének megfelelően kell beállítani a fozinopril-nátrium adagolását. Szükség esetén a diuretikumterápia folytatható (lásd 4.4 és 4.5 pont). Diuretikumot szedő beteg kezelésének elkezdésekor ajánlott a fozinopril-nátrium bevétele után több órán keresztül - vérnyomása stabilizálódásáig - a beteget gondos orvosi megfigyelés alatt tartani. Különleges betegcsoportok Szívelégtelenségben szenvedő betegek Klinikai tüneteket okozó szívelégtelenségben a fozinopril-nátrium adjuváns szerként adható diuretikum kezelés - ill. amennyiben helyénvaló, digitáliszkezelés - kiegészítésére. A javasolt kezdő adag 1×10 mg naponta; a kezelést gondos orvosi felügyelettel kell elkezdeni. Ha a beteg jól tolerálta a kezdő adagot, a napi dózis a klinikai választól függően fokozatosan 1×40 mg-ig növelhető. Az első dózis beadását követő vérnyomásesés ellenére - a hypotonia hatékony kezelése után - folytatható a körültekintő dózistitrálás. Tünetekkel járó hypotonia veszélyének nagymértékben kitett (pl. hyponatraemiával vagy anélkül járó sóhiányban szenvedő, vagy hypovolaemiás, ill. erélyes diuretikum kezelésben részesülő) betegeknek lehetőség szerint csak a folyadék- és elektrolitháztartás egyensúlyának helyreállítása után szabad elkezdeni a fozinopril-nátrium adását. A betegek veseműködését és a szérum káliumszintjét rendszeresen ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). Veseelégtelenségben szenvedő betegek Az ajánlott kezdő adag naponta 10 mg. Mindazonáltal ajánlatos körültekintően eljárni, különösen 10 ml/perc alatti GFR esetén. Károsodott májműködésű betegek Az ajánlott kezdő adag naponta 10 mg, azonban ajánlatos körültekintően eljárni. Májkárosodás esetén a hidrolízis sebessége bár csökkenhet, mértéke nem változik számottevően. Ennél a betegcsoportnál megállapították, hogy a fozinoprilát hepaticus clearance-ének csökkenésével párhuzamosan fokozódik a renalis excretio. Gyermekek és serdülők Ebben a korcsoportban a készítmény alkalmazása nem ajánlott. A fozinopril 6 éves és annál idősebb hypertoniás gyermekeknél és serdülőknél történő alkalmazásával kapcsolatosan a klinikai vizsgálatok során szerzett tapasztalat korlátozott (lásd 5.1, 5.2 és 4.8 pont). Az optimális adagolást gyermekeknél és serdülőknél egyetlen életkorban sem határozták meg. 50 kg alatti testtömegű gyermekek és serdülők kezelésére nem áll rendelkezésre megfelelő hatáserősség. Idősek A fozinoprilát farmakokinetikai jellemzői és vérnyomáscsökkentő hatása számottevően nem különbözik a fiatalabb korúakra jellemzőktől, ezért klinikai ismérvek alapján ép vese- és májműködés esetén nem szükséges az adag csökkentése. Az alkalmazás módja A fozinopril-nátriumot szájon át kell alkalmazni; a napi adagot egyszerre kell bevenni. Mint minden, naponta egyszer szedendő gyógyszert, ezt a készítményt is hozzávetőleg a napnak ugyanabban a szakában kell bevenni. Az egyidejűleg elfogyasztott táplálék nem befolyásolja a fozinopril-nátrium felszívódását. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával, bármely más ACE-gátlóval vagy a gyógyszer 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Korábbi ACE-gátló kezelés során kialakult angioneuroticus oedema a kórelőzményben. * Öröklődő vagy idiopathiás angioneuroticus oedema. * A terhesség második és harmadik trimesztere (lásd 4.4 és 4.6 pont). * A Noviform egyidejű alkalmazása aliszkirén tartalmú készítményekkel ellenjavallt diabetes mellitusban szenvedő vagy károsodott veseműködésű betegeknél (GFR <60 ml/perc/1,73 m2) (lásd 4.5 és 5.1 pont). * Szakubitril/valzartán egyidejű alkalmazása. A fozinopril-nátrium-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd még 4.4. és 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Tünetekkel járó hypotonia Szövődménymentes hypertonia esetén ritkán lép fel tünetekkel járó vérnyomásesés. Fozinopril-nátrium alkalmazása során nagyobb eséllyel alakul ki hypotonia volumenhiányos (pl. diuretikum kezelés, az étrendi sóbevitel megszorítása, dialízis, hasmenés, hányás miatt), ill. súlyos renin-dependens hypertoniában szenvedő betegeken (lásd 4.5 és 4.8 pont). Veseelégtelenséggel társuló vagy anélküli szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében tünetekkel járó hypotoniát észleltek. Ennek kialakulása előrehaladottabb (vagyis kacsdiuretikumok nagy dózisaival kezelt, hyponatraemiával, ill. funkcionális vesekárosodással társult) szívelégtelenségben a legvalószínűbb. A tünetekkel járó vérnyomásesés veszélyének nagymértékben kitett betegek állapotát a kezelés elkezdésekor és a gyógyszeradag módosításakor gondosan kell ellenőrizni. Hasonló megfontolások érvényesek az ischaemiás szívbetegségben, ill. agyi érbetegségben szenvedőkre is, mert a nagyfokú vérnyomásesés ezekben a betegcsoportokban myocardialis infarctust vagy agyér-katasztrófát okozhat. A hypotoniás beteget hanyatt kell fektetni, ill. szükség esetén (9 mg/ml) 0,9%-os nátrium-klorid oldatot kell adni intravénás infúzióban. Az átmeneti jellegű vérnyomásesés nem zárja ki a kezelés folytatását. A vérnyomás folyadékpótlással végzett stabilizálása után a kezelés általában minden további nélkül folytatható. Egyes, szívelégtelenségben szenvedő - normotenziós vagy hypotoniás - betegek esetében a fozinopril-nátrium hatására tovább csökkenhet a szisztémás vérnyomás. Ez a hatás várható és általában nem indokolja a kezelés abbahagyását. Amennyiben a vérnyomáscsökkenés tünetekkel jár, szükségessé válhat a fozinopril-nátrium dózisának csökkentése, vagy a kezelés abbahagyása. Az aorta- és a mitrális billentyű stenosisa/hypertrophiás cardiomyopathia Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a fozinopril-nátriumot is körültekintően kell alkalmazni a mitrális billentyű stenosisában vagy a bal kamra kiáramlási pályájának egyéb okú obstrukciójában (pl. aorta-stenosisban vagy hypertrophiás cardiomyopathiában) szenvedő betegek esetében. Károsodott veseműködés Károsodott veseműködés esetén nem szükséges módosítani a fozinopril-nátrium kezdő adagját. A kálium- és kreatininszintek monitorozása ebben az állapotban a szokványos orvosi ellátás rutin teendője. Szívelégtelenségben az ACE-gátló kezelés elkezdése után fellépő hypotonia a veseműködés további zavarához vezethet. Ilyen esetekben általában reverzibilis, akut veseelégtelenség kialakulásáról is beszámoltak. Kétoldali arteria renalis stenosisban, vagy solitaer vese artériájának szűkülete esetén ACE-gátlók alkalmazásakor megemelkedhet a vér karbamid- és a szérum kreatininszintje. Ez a rendellenesség a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis, ugyanakkor veseelégtelenségben szenvedőkön különösen nagy eséllyel jelentkezik. Társuló renovascularis hypertoniában fokozott a súlyos hypotonia és a veseelégtelenség kialakulásának kockázata. A felsorolt esetekben gondos orvosi felügyelettel és alacsony kezdő adaggal kell elkezdeni a kezelést, ill. a későbbiekben körültekintően végezni a dózistitrálást. Az említett állapotok kialakulását a diuretikum kezelés is elősegítheti, ezért ezeknek a szereknek az adását abba kell hagyni és a fozinopril-nátrium alkalmazásának első heteiben monitorozni kell a veseműködést. Egyes hypertoniás, kimutatható renovascularis betegségben nem szenvedő betegeken - mindenekelőtt diuretikum és fozinopril-nátrium egyidejű alkalmazásakor - a vér karbamid- és a szérum kreatininszintjeinek általában csekély mértékű és átmeneti emelkedését figyelték meg. Előzetesen fennálló beszűkült veseműködés esetén valószínűbb e rendellenesség jelentkezése, ami a diuretikum és/vagy az ACE-gátló adagjának csökkentését és/vagy adagolásának beszüntetését teheti szükségessé. Proteinuria Előzetesen fennálló vesekárosodás esetén ritkán előfordulhat proteinuria. Ha ez klinikai szempontból jelentős mértékűvé válik (>1 g/nap) akkor a fozinopril csak a kezelés várható előnyeinek és lehetséges veszélyeinek rendkívül körültekintő elemzése után, a klinikai és laboratóriumi paraméterek monitorozásával alkalmazható. Túlérzékenység/angiooedema ACE-gátlókkal (pl. fozinopril-nátriummal) kezelt betegeken ritkán észlelték az arc, a végtagok, az ajak, a nyelv, a glottis és/vagy a gége angiooedemáját. Ez az állapot a kezelés ideje alatt bármikor felléphet. Ez esetben azonnal abba kell hagyni a fozinopril-nátrium adagolását, és szakszerű kezelést kell alkalmazni - a beteg elbocsátása előtt állapotának monitorozásával kell megbizonyosodni a tünetek teljes megszűnéséről. A beteg hosszan tartó megfigyelése abban az esetben is indokolt lehet, ha a duzzanat csak a nyelvet érinti, és ez nem okoz légzészavart, ugyanis előfordulhat, hogy az antihisztamin és a kortikoszteroid kezelés nem elég hatásos. Nagyon ritkán a gége és a nyelv fatális angiooedemás duzzanatáról is beszámoltak. A nyelv, a glottis vagy a gége oedemája esetén légúti elzáródás veszélye fenyeget - különösen, ha a kórelőzményben a légutakon elvégzett műtéti beavatkozás szerepel. Ezekben az esetekben azonnal el kell kezdeni a sürgősségi ellátást. Ennek során adrenalin adható és/vagy légút-biztosítás végezhető. A beteget a panaszok és tünetek teljes, ill. tartós megszűnéséig gondos orvosi felügyelet alatt kell tartani. ACE-gátlóval kezelt fekete bőrű betegek körében általában gyakoribb az angiooedema, mint más rasszba tartozó betegeknél. Az ACE-gátlók szakubitril/valzartánnal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a fozinopril-nátrium utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A fozinopril-nátrium-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont). Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek. A kórelőzményben szereplő, nem ACE-gátló okozta angiooedema esetén e szerek alkalmazása során feltehetően fokozott az angiooedema kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Anaphylactoid reakciók hemodializált betegeken ACE-gátlókkal kezelt betegeken, ún. "high-flux" (pl. AN69) dializáló membránnal végzett hemodialízis során anaphylactoid reakciókról számoltak be. Ebben a betegcsoportban megfontolandó más típusú dializáló membrán, ill. a vérnyomáscsökkentők más csoportjába tartozó gyógyszer alkalmazása. Anaphylactoid reakciók LDL-lipoprotein apheresis során Dextrán-szulfáttal végzett LDL-apheresis során ACE-gátlóval kezelt betegek esetében szórványosan észleltek életveszélyes anaphylactoid reakciókat. Ezek kialakulása megelőzhető, ha az apheresis előtt minden esetben átmenetileg felfüggesztik az ACE-gátló adását. Deszenzibilizálás A (pl. Hymenoptera méreggel végzett) deszenzibilizáló kezelés ideje alatt ACE-gátlókkal kezelt betegeken anaphylactoid reakciók léphetnek fel. Ezek jelentkezése megelőzhető az ACE-gátló szedésének átmeneti felfüggesztésével, azonban az ACE-gátló óvatlan bevétele után ismét kialakulnak. Májelégtelenség Károsodott májműködésű betegeknél a fozinopril plazmaszintje megemelkedhet. ACE-gátló kezelés során nagyon ritkán észleltek cholestaticus sárgaságként vagy hepatitisként kezdődő, majd fulmináns májnecrosisig fajuló és (olykor) halált okozó tünetegyüttest, melynek kórmechanizmusa nem ismert. Ha a fozinopril-nátrium alkalmazásának ideje alatt icterus alakul ki vagy jelentősen fokozódik a májenzimek aktivitása, akkor abba kell hagyni a gyógyszer adását, és szakszerű orvosi ellátásról kell gondoskodni. Neutropenia/agranulocytosis ACE-gátlókkal kezelt betegek esetében neutropenia/agranulocytosis, thrombocytopenia és anaemia kialakulásáról számoltak be. Ép veseműködés esetén és súlyosbító tényezők híján ritkán alakul ki neutropenia. A neutropenia és az agranulcoytosis az ACE-gátló elhagyása után reverzibilis. Collagen-vascularis betegségekben, immunszuppresszív kezelés során, allopurinol vagy prokainamid alkalmazásakor, ill. a felsoroltak kombinációi esetében rendkívül körültekintően kell alkalmazni a fozinopril-nátriumot. Különösen fontos ez akkor, ha már eleve fennáll a veseműködés beszűkülése. Az észlelt esetek egy részében súlyos fertőzés alakult ki, ami olykor intenzív antibiotikum kezelésre sem reagált. Ebben a betegcsoportban a fozinopril-nátrium alkalmazása során rendszeresen ellenőrizni kell a fehérvérsejtszámot, ill. figyelmeztetni kell a betegeket, hogy bármilyen, fertőzés kialakulását jelző panasz vagy tünet észlelésekor forduljanak orvoshoz. Rassz Más ACE-gátlókhoz hasonlóan a fozinopril-nátrium vérnyomáscsökkentő hatása is olykor kevésbé érvényesül hypertoniás fekete bőrű betegekben, mint más rasszba tartozó betegek esetében. Ennek feltehetően az az oka, hogy a fekete bőrű hypertoniás populációban az alacsony plazma renin szinttel járó állapotok prevalenciája nagyobb. Köhögés Az ACE-gátló kezelés ideje alatt köhögés jelentkezhet. Típusos esetben ez száraz, improduktív és tartós, de a kezelés abbahagyása után megszűnik. A köhögés elkülönítő kórismézésekor az ACE-gátló indukálta köhögés lehetőségét is mérlegelni kell. Műtét/anesztézia Jelentős műtéti beavatkozás vagy hypotoniát okozó anesztetikumokkal végzett általános érzéstelenítés során a fozinopril-nátrium meggátolhatja a szekunder renin-felszabadulás hatására bekövetkező angiotenzin II képződést. Az ezzel a mechanizmussal kialakult hypotonia folyadékpótlással megszüntethető. Szérum káliumszint ACE-gátlókkal (pl. fozinopril-nátriummal) kezelt betegeknél esetenként a szérum káliumszint emelkedését észlelték. Veseelégtelenségben, cukorbetegségben, hypoaldosteronismusban szenvedő betegeknél fokozott a hyperkalaemia kialakulásának kockázata. Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat károsodott vesefunkciójú betegeknél, és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/ szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont). Ha helyénvalónak ítélik a felsorolt szerek egyidejű alkalmazását, akkor ajánlatos rendszeresen ellenőrizni a szérum káliumszintjét (lásd 4.5 pont). Diabetes betegek Orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt betegeken az ACE-gátló kezelés első hónapjában a glykaemiás kontrollt gondosan monitorozni kell (lásd 4.5 pont). Lítium A lítiumot és a fozinopril-nátriumot általában nem javallt egyidejűleg alkalmazni (lásd 4.5 pont). Terhesség ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni. (lásd 4.3 és 4.6 pont). A renin angiotenzin aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS) Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont). Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolit szintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet. Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél. Segédanyagok Nátrium A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Laktóz Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban szenvedők nem szedhetik ezt a gyógyszert. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Bár a fozinopril közvetlenül valószínűleg nem befolyásolja ezeket a képességeket, a kezelés mellékhatásai (pl. hypotonia, szédülés, vertigo) kihathatnak a gépjárművezetés és gépkezelés biztonságosságára. Ez mindenekelőtt a kezelés kezdeti szakában, dózisemelésekor, más gyógyszerekről való átállás során, ill. alkohol fogyasztása után fordulhat elő - a kezelt beteg egyéni érzékenységétől függően. 4.9 Túladagolás Az ACE-gátlók túladagolása után hypotonia, keringés-összeomlás, elektrolitzavarok, veseelégtelenség, hyperventilatio, tachycardia, szívdobogás-érzés, bradycardia, szédülés, szorongás és köhögés jelentkezhet. A túladagolás javasolt gyógymódja: fiziológiás sóoldat adása intravénás infúzióban. Fozinopril-túladagolás után a beteget gondos orvosi ellenőrzés alatt kell tartani - lehetőség szerint intenzív terápiás osztályon. A szérum elektrolitok és a kreatinin szintjeit gyakran kell ellenőrizni. A túladagolás kezelése a panaszok jellegétől és súlyosságától függ. Röviddel (<30 perccel) a tabletta lenyelése után a hatóanyag felszívódásának meggátlására és a gyógyszer-elimináció meggyorsítása érdekében gyomormosás végezhető, adszorbensek és nátrium-szulfát adhatók szájon át. Hypotonia kialakulásakor a beteget felpolcolt alsó végtagokkal hanyatt kell fektetni, majd gyors ütemű folyadék- és elektrolitpótlást kell alkalmazni. Megfontolandó az angiotenzin II adása. A bradycardia, ill. az extrém vagotoniás reakciók atropinnal háríthatók el. Pacemaker bevezetése is mérlegelhető. A fozinoprilát dialízissel nem távolítható el a keringésből. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Diuretikumok A fozinopril-nátrium kezelést diuretikummal kiegészítve általában a vérnyomáscsökkentő hatás additív fokozódása észlelhető. A vízhajtót szedők és közülük is mindenekelőtt azok a betegek, akik a diuretikum szedését a közelmúltban kezdték el, esetenként jelentős vérnyomáscsökkenést tapasztalhatnak, amennyiben a kezelést fozinopril-nátriummal is kiegészítik. Csökkenthető a tünetekkel járó hypotonia kialakulásának kockázata, ha a fozinopril-nátrium kezelés elkezdése előtt elhagyják a diuretikumot (lásd 4.4 pont). Káliummegtakarító diuretikumok, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók Bár a szérum káliumszintje általában a normáltartományon belül marad, egyes fozinopril-nátriummal kezelt betegeknél hyperkalaemia fordulhat elő. A káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, triamteren vagy amilorid), a káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók a szérum káliumszintjének jelentős növekedését válthatják ki. Elővigyázatosság szükséges a fozinopril-nátrium egyéb, a szérum káliumszintet növelő készítményekkel történő együttes alkalmazásakor is, így például a trimetoprimmel és ko-trimoxazollal (trimetoprim/szulfametoxazol) történő együttes alkalmazáskor, ugyanis ismert, hogy a trimetoprim káliummegtakarító diuretikumhoz, például az amiloridhoz hasonló hatást fejt ki. Ezért a fozinopril-nátrium együttes adása az említett gyógyszerekkel nem ajánlatos. Amennyiben az együttadás indokolt, megfelelő óvatossággal és a szérum káliumszint gyakori monitorozása mellett kell ezeket alkalmazni. Ciklosporin Az ACE-gátlók ciklosporinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása. Heparin Az ACE-gátlók heparinnal történő egyidejű alkalmazásakor hyperkalaemia fordulhat elő. Javasolt a szérum káliumszint monitorozása. Lítium Az ACE-gátlók hatására reverzibilisen emelkedik az egyidejűleg adott lítium szérumszintje és toxicitása. A thiazid-diuretikumok fokozhatják a lítium-toxicitás kockázatát, ill. súlyosbíthatják az ACE-gátlók egyidejű adása miatt fokozott toxicitást. A fozinopril-nátriumot nem tanácsos lítiummal együtt alkalmazni, azonban ha ez mégis szükséges, akkor gondosan ellenőrizni kell a szérum lítiumszintjét (lásd 4.4 pont). Nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok), beleértve a ? 3 g/nap dózisban adott acetilszalicilsavat is A hosszú távú NSAID-kezelés csökkentheti az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását. A NSAID-ok és az ACE-gátlók additívan emelik a szérum káliumszintjét? ez a veseműködés romlásához vezethet. Ezek a hatások általában reverzibilisek. Ritkán kialakulhat heveny veseelégtelenség; ez a veszély különösen a beszűkült veseműködésű (pl. idős, vagy volumen hiányos) betegeket fenyegeti. Egyéb vérnyomáscsökkentők A fozinopril-nátrium vérnyomáscsökkentő hatása más típusú antihipertenzív szer (pl. béta-receptor blokkolók, metildopa, kalcium-antagonisták, diuretikumok) kombinálásával fokozható. Glicerin-trinitrát és más nitrátok, vagy értágítók hozzáadásával további vérnyomáscsökkenés érhető el. A klinikai vizsgálati adatok azt mutatták, hogy a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszernek (RAAS) ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinációjával történő kettős blokádja nagyobb gyakorisággal okoz mellékhatásokat, például hypotoniát, hyperkalaemiát és beszűkült veseműködést (beleértve az akut veseelégtelenséget is), mint a csak egyféle RAAS-ra ható szer alkalmazása (lásd 4.3, 4.4 és 5.1 pont). Az angioödéma kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása szakubitril/valzartánnal ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt (lásd 4.3. és 4.4 pont). Az angioödéma kialakulásának kockázatát növelő gyógyszerek Az ACE-gátlók egyidejű alkalmazása racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptinnal az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (lásd 4.4 pont). Ko-trimoxazol (trimetoprim/szulfametoxazol) Az egyidejűleg ko-trimoxazolt (trimetoprim/szulfametoxazol) szedő betegeknél nagyobb lehet a hyperkalaemia kockázata (lásd 4.4 pont). Triciklusos antidepresszánsok/antipszichotikumok/anesztetikumok Egyes anesztetikumok, triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és ACE-gátlók egyidejű alkalmazása tovább csökkentheti a vérnyomást (lásd 4.4 pont). Szimpatomimetikumok A szimpatomimetikumok csökkenthetik az ACE-gátlók vérnyomáscsökkentő hatását. Antidiabetikumok Epidemiológiai vizsgálatok megfigyelései alapján az ACE-gátlók és a diabetes gyógyszereinek (inzulin, orális antidabetikumok) egyidejű alkalmazásakor fokozódhat a vércukorszint csökkenése, és emiatt hypoglykaemia veszélye fenyeget. Ez a kölcsönhatás valószínűleg nagyobb eséllyel fordul elő a kombinált kezelés első heteiben, ill. beszűkült veseműködésű betegeken. Acetilszalicilsav, trombolítikumok, béta-receptor blokkolók, nitrátok A fozinopril-nátrium együttadható (kardiológiai terápiában használatos dózisban adott) acetilszalicilsavval, továbbá trombolítikumokkal, béta-blokkolókkal és/vagy nitrátokkal. Immunszuppresszáns szerek, citosztatikumok, szisztémás kortikoszteroidok, prokainamid, allopurinol Fozinopril-nátrium és immunszuppresszánsok és/vagy a potenciálisan leukopeniát okozó gyógyszerek egyidejű alkalmazása kerülendő. Alkohol Az alkohol potencírozza a fozinopril-nátrium vérnyomáscsökkentő hatását. Savkötők A savkötők (pl. alumínium-hidroxid, magnézium-hidroxid, szimetikon) csökkenthetik a fozinopril felszívódását, ezért ezeket legalább 2 óra időkülönbséggel kell bevenni. Laboratóriumi vizsgálatok eredményei Fozinoprillal kezelt betegeken a szérum digoxinszint aktív szén-abszorpciós eljárással (RIA Digi-Tab(r) digoxin kittel) végzett meghatározása félrevezetően alacsony értéket adhat. Mellékpajzsmirigy-funkciós próbák elvégzése előtt néhány nappal ajánlatos felfüggeszteni a fozinopril-nátrium adását. 6.2 Inkompatbilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A fozinopril-nátriummal kezelt betegeknél jelentkező mellékhatások általában enyhék és átmenetiek voltak. Nagyon gyakori: >1/10 Gyakori: >1/100-<1/10 Nem gyakori: >1/1000-<1/100 Ritka: >1/10 000-<1/1000 Nagyon ritka: <1/10 000, beleértve az egyedi eseteket is Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori: a hemoglobinszint átmeneti csökkenése, a hematokrit érték csökkenése. Ritka: átmeneti anaemia, eosinophilia, leukopenia, lymphadenopathia, neutropenia, thormbocytopenia. Nagyon ritka: agranulocytosis. Anyagcsere és táplálkozási betegségek és tünetek Nem gyakori: étvágycsökkenés, köszvény, hyperkalaemia. Pszichiátriai kórképek Nem gyakori: depresszió, zavartság. Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: szédülés, fejfájás. Nem gyakori: agyi infarktus, fonákérzések, aluszékonyság, stroke, syncope, ízérzés-zavarok, tremor, alvászavar. Ritka: dysphasia, emlékezetzavarok, desorientatio. Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori: látászavarok. A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Nem gyakori: fülfájás, tinnitus, szédülés. Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Gyakori: tachycardia. Nem gyakori: angina pectoris, myocardialis infarctus és agyér-katasztrófa, szívdobogás-érzés, szívmegállás, ritmuszavarok, ingervezetési zavarok. Érbetegségek és tünetek Gyakori: hypotonia, orthostaticus hypotonia. Nem gyakori: hypertonia, shock, átmeneti ischaemiás attack (TIA). Ritka: kipirulás, vérzés, perifériás érbetegség. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori: köhögés. Nem gyakori: dyspnoe, rhinitis, sinusitis, tracheobronchitis. Ritka: bronchospasmus, orrvérzés, laryngitis/rekedtség, pneumonia, pulmonalis pangás. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori: émelygés, hányás, hasmenés. Nem gyakori: székrekedés, szájszárazság, flatulentia. Ritka: szájüregi elváltozások, pancreatitis, nyelvduzzanat, hasi puffadás, dysphagia. Nagyon ritka: bélfali angiooedema, (sub)ileus. Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka: hepatitis. Nagyon ritka: májelégtelenség. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: bőrkiütés, angiooedema, dermatitis. Nem gyakori: hyperhidrosis, pruritus, urticaria. Ritka: ecchymosis. A következők közül egy vagy több jelentkezésével járó tünetegyüttesről is beszámoltak: láz, vasculitis, myalgia, arthralgia/arthritis, antinucleáris antitest (ANA) pozitivitás, gyorsult vörösvértest-süllyedés, eosinophilia és leukocytosis, bőrkiütés, fényérzékenység és egyéb bőrgyógyászati rendellenességek. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nem gyakori: myalgia. Ritka: arthritis. Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori: veseelégtelenség, proteinuria. Ritka: prosztata-rendellenességek. Nagyon ritka: akut veseelégtelenség. A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem gyakori: szexuális működészavarok. Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: mellkasi (nem cardialis eredetű) fájdalom, gyengeség-érzés. Nem gyakori: láz, perifériás oedema, hirtelen halál, mellkasi fájdalom. Ritka: végtaggyengeség. Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Gyakori: alkalikus foszfatáz-aktivitás fokozódás, bilirubinszint emelkedés, LDH-szint emelkedés, transzamináz-aktivitás fokozódás. Nem gyakori: testtömeg-gyarapodás, azotaemia, szérumkreatinin-szint emelkedése, hyperkalaemia. Ritka: a hemoglobinszint kismértékű emelkedése, hyponatraemia. A fozinoprillal elvégzett klinikai vizsgálatok fiatalabb, ill. idősek (>65 éves) résztvevőinek alcsoportjaiban hasonló volt a mellékhatások gyakorisága. Gyermekek és serdülők A fozinoprillel kezelt gyermekgyógyászati populációra vonatkozóan továbbra is korlátozottak a biztonságossági adatok, csak a rövid távú expozíciót értékelték. Egy 253, 6 és 10 éves kor közötti gyermek bevonásával végzett véletlenszerű besorolásos klinikai vizsgálat során a négy hétig tartó kettős-vak fázis alatt az alábbi mellékhatások fordultak elő: fejfájás (13,9%), alacsony vérnyomás (4,8%), köhögés (3,6%) és hyperkalaemia (3,6%), emelkedett szérum kreatininszint (9,2%) és emelkedett szérum kreatin-kináz (CK) értékek (2,9%). A felnőttektől eltérő mellékhatásként ebben a vizsgálatban emelkedett CK értéket jelentettek (bár ez is csak átmeneti volt és nem járt klinikai tünetekkel). A fozinopril növekedésre, pubertásra és az általános fejlődésre gyakorolt hosszú távú hatásait nem vizsgálták. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: ACE-gátlók önmagukban ATC-kód: C09A A09 Hatásmechanizmus A fozinopril-nátrium észter, az ACE-gátló fozinoprilát előanyaga (ún. "prodrug"). A szájon át adott fozinopril rövid idő alatt és teljes mennyiségében aktív fozinoprilát metabolittá alakul át. A fozinopril-nátrium foszfin-csoportjával szelektíven kötődik a peptidil-dipeptidáz angiotenzin-konvertáló enzim aktív helyéhez, és ezáltal meggátolja az angiotenzin I (dekapeptid) hasítását angiotenzin II-vé (oktapeptid). Az angiotenzin II-szint csökkenése miatt mérséklődik a vasoconstrictio és csökken az aldoszteron-elválasztás - emiatt kismértékben emelkedhet a szérumkálium szintje, továbbá nátrium- és folyadékürítés következhet be. A renalis véráramlás és a glomeruláris filtrációs ráta általában nem változik. Hozzájárul a vérnyomáscsökkentő hatáshoz az is, hogy az ACE-gátlás következtében leáll a hatékony vasodepressor aktivitású bradykinin lebontása. A fozinopril-nátrium alacsony reninszintű hypertoniás betegeken is kifejti terápiás hatását. Feltételezik, hogy a fozinopril-nátrium szívelégtelenségben érvényesülő, kedvező hatása zömmel a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer gátlására vezethető vissza? az ACE-gátlás egyidejűleg csökkenti a szív elő- és utóterhelését. Farmakodinámiás hatások A fozinopril-nátrium mind fekvő, mind álló helyzetben - a szívfrekvencia számottevő növelése nélkül - csökkenti a hypertoniás betegek vérnyomását. Hypertoniában a fozinopril-nátrium bevétele után egy órán belül csökkenti a vérnyomást; hatása 3-6 órán belül tetőzik. Szokásos napi dózisok alkalmazása esetén a vérnyomáscsökkentő hatás időtartama 24 óra. Egyes, alacsonyabb dózisokkal kezelt betegeken az adagolási intervallum vége felé csökkenhet a hatás. Orthostaticus hypotonia és tachycardia ritkán jelentkezik - azonban só- vagy folyadékhiányos betegek esetében felléphet (lásd 4.4 pont). A kezelés optimális vérnyomáscsökkentő hatása olykor csak 3-4 hetes kezelés után alakul ki. A fozinopril-nátrium és a tiazid-diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatása additívan érvényesül. Szívelégtelenségben a fozinopril-nátrium enyhíti a panaszokat, fokozza a fizikai terhelhetőséget, továbbá mérsékli a szívelégtelenség súlyosbodását és csökkenti az emiatt szükségessé váló kórházi kezelés gyakoriságát. Nyolc, májcirrhosisban szenvedő beteget egy hónapon keresztül 20 mg/nap fozinoprillal kezelve nem változott a májfunkció (alanin-aminotranszferáz és a gamma-glutamil-transzpeptidáz aktivitás, a galaktóz-, ill. antipirin-clearance próba eredménye), sőt a veseműködés sem. Két nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) és VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) vizsgálták az ACE-gátló és angiotenzin II-receptor blokkoló kombinált alkalmazását. Az ONTARGET vizsgálatot olyan betegeken végezték, akiknek a kórtörténetében cardiovascularis vagy cerebrovascularis betegség, vagy szervkárosodással járó 2-es típusú diabetes mellitus szerepelt. A VA NEPHRON-D vizsgálatot 2-es típusú diabetesben és diabeteses nephropathiában szenvedő betegeken végezték. Ezek a vizsgálatok nem mutattak ki szignifikánsan előnyös hatásokat a renalis és/vagy cardiovascularis kimenetel és a mortalitás vonatkozásában, miközben a monoterápia esetén megfigyelthez képest nőtt a hyperkalaemia, akut veseelégtelenség és/vagy hypotonia kockázata. A hasonló farmakodinámiás tulajdonságok alapján ezek az eredmények más ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók esetében is relevánsak. Ezért az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók nem adhatók együtt diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknek. Az ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsák, előnyös-e a standard ACE-gátló vagy angiotenzin II-receptor blokkoló kezelés kiegészítése aliszkirénnel 2-es típusú diabetesben és krónikus vesebetegségben, illetve cardiovascularis betegségben vagy mindkettőben szenvedő betegeknél. A vizsgálatot idő előtt leállították, mert nőtt a mellékhatások kockázata. A cardiovascularis eredetű halál és a stroke szám szerint gyakoribb volt az aliszkirén csoportban, mint a placebo csoportban, és a jelentős mellékhatások, illetve súlyos mellékhatások (hyperkalaemia, hypotonia és veseműködési zavar) is gyakoribbak voltak az aliszkirén csoportban, mint a placebo csoportban. Gyermekek és serdülők A fozinopril naponként egyszer adott alacsony (0,1 mg/ttkg), közepes (0,3 mg/ttkg) és magas (0,6 mg/ttkg) céldózisai mellett bekövetkező vérnyomáscsökkenést egy véletlenszerű besorolásos kettős-vak vizsgálat során értékelték, melyben 252, 6 és 16 éves kor közötti hypertoniás vagy magas-normális vérnyomású gyermek és serdülő vett részt. Az esedékes gyógyszerdózis bevétele előtt mért systolés vérnyomás esetében a négy hétig tartó kezelési időszak végére a kiindulási értékhez képest bekövetkező átlagos csökkenés az alacsony, a közepes és a nagy dózisú fozinoprillel kezelt gyermekek esetében hasonló mértékű volt. A három dózis között nem mutattak ki dózis-hatás kapcsolatot. Az optimális adagolást gyermekeknél és serdülőknél egyetlen életkorban sem határozták meg. 50 kg alatti testtömegű gyermekek és serdülők kezelésére nem áll rendelkezésre megfelelő hatáserősség. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A szájon át adott fozinopril 30-40%-a szívódik fel a tápcsatornából; ezt a táplálék jelenléte nem zavarja, azonban a felszívódás ütemét csökkentheti. A hatóanyag gyors és teljes mértékű aktiválása (fozinopriláttá) a tápcsatorna nyálkahártyájában és a májban történik, hidrolízissel. A maximális plazmaszint (cmax) eléréséhez szükséges idő az alkalmazott dózis nagyságától függetlenül kb. 3 óra - ez egybeesik az angiotenzin I hatására jelentkező presszorválasz gátlásának a gyógyszer bevétele után 3-6 óra múlva észlelhető tetőzésével. Egyszeri vagy ismételt adagolás után a farmakokinetikai paraméterek (cmax, AUC) értéke az alkalmazott dózis nagyságával egyenes arányban változnak. Eloszlás A fozinoprilát nagymértékben (>95%) kötődik plazmafehérjékhez. Eloszlási térfogata kicsi; a vér sejtes elemeihez csupán elhanyagolható mértékben kötődik. Biotranszformáció A fozinopril-nátrium per os alkalmazása után a vérplazmában keringő gyógyszermennyiség kevesebb mint 1%-a natív fozinopril; 75%-a aktív fozinoprilát, 15-20%-a (inaktív) fozinoprilát-glükuronid, míg a fennmaradó hányadot (~5%) a fozinoprilát aktív, 4-hidroxi-metabolitja teszi ki. Elimináció Az intravénásan adott fozinopril eliminációja a májban és a vesében zajlik. Ép vese- és májműködésű hypertoniás betegeket ismételt adagokkal kezelve a fozinoprilát akkumulációs felezési ideje átlagosan 11,5 óra. Szívelégtelenségben 14 óra a tényleges felezési idő. A fozinopril a májon és a vesén keresztül eliminálódik. Különleges betegcsoportok Veseelégtelenségben (kreatinin-clearance <80 ml/perc/1,73 m2) az ép veseműködés esetén észlelhetőnek hozzávetőleg a felére csökken a fozinoprilát teljestest clearance-e. Mindeközben azonban tápcsatornai felszívódásának mértéke, biohasznosulása és plazmafehérje-kötődése nem változik számottevően. A fozinoprilát-clearance a veseelégtelenség súlyosbodásával nem változik, mert az utóbbi hatását kiegyenlíti a hepatobiliáris elimináció fokozódása. Előrehaladott, sőt terminális veseelégtelenségben (kreatinin-clearance <10 ml/perc/1,73 m2) az AUC kismértékű növekedését figyelték meg (a normál érték nem egészen kétszeresére). Alkoholos vagy biliáris cirrhosis okozta májelégtelenségben nem csökken lényegesen a fozinopril-nátrium hidrolízise, bár annak üteme lassulhat. A teljes fozinoprilát-clearance az ép veseműködés esetén észlelhetőnek közel a fele. Gyermekek és serdülők Gyermekeknél és serdülőknél a korlátozott számú farmakokinetikai adat egy egyszeri dózis farmakokinetikai vizsgálatból származik. Ebben 19 hypertoniás, 6-16 éves kor közötti beteg vett részt, aki 0,3 mg/ttkg fozinopril-oldatot kapott. Azt még igazolni kell, hogy a (fozinopril aktív formájának), a fozinoprilátnak az AUC és cmax értékei 6-16 éves kor közötti gyermekekben és serdülőkben hasonlóak-e azokhoz, melyeket a 20 mg fozinopril-oldattal kezelt felnőtteknél észleltek. A fozinoprilát terminális eliminációs féléletideje 11-13 óra és minden vizsgált korcsoportban hasonló. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási ill. karcinogenitási vizsgálatokból származó, nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a fozinopril alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A reprodukciós toxicitási vizsgálatok megállapítása szerint a fozinopril patkányban nem károsítja a fogamzó- és szaporodóképességet, ill. nem fejt ki teratogén hatást. Az ACE-gátlók csoportjának egészére jellemző, hogy a terhesség második-harmadik trimeszterében adva károsítják a magzati fejlődés késői szakaszát és emiatt magzati halálozás következik be, fejlődési rendellenességek keletkeznek (mindenekelőtt a koponyán). Foetotoxicitásról, az intrauterin fejlődés visszamaradásáról, valamint ductus arteriosus persistensről is beszámoltak. E fejlődési rendellenességek kialakulását részben az ACE-gátlók magzati renin-angiotenzin rendszerre közvetlenül kifejtett hatására, részben az anyai hypotonia okozta ischaemiára, valamint a foeto-placentáris véráramlás (és magzati oxigén-/tápanyag-ellátás) csökkenésére vezetik vissza. Az egyik, nőstény patkányokon elvégzett vizsgálat során a párzást megelőzően elkezdett és a vemhesség ideje alatt mindvégig folytatott fozinopril kezelés hatására a szoptatás időszakában megnőtt az újszülöttkori halálozás gyakorisága. Kimutatták, hogy a fozinopril átjut a placentán és kiválasztódik az anyatejbe. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Noviform 10 mg tabletta: 14 db, 20 db, 28 db, 30 db, 50 db, 56 db, 84 db, 90 db vagy 100 db tabletta vagy 20×20 db tabletta (kórházi kiszerelés) átlátszó vagy fehér-átlátszatlan, PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. Noviform 20 mg tabletta: 14 db, 20 db, 28 db, 30 db, 50 db, 56 db, 84 db, 90 db vagy 100 db tabletta vagy 20×20 db tabletta (kórházi kiszerelés) átlátszó vagy fehér-átlátszatlan, PVC/PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25°C-on tárolandó. Az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Noviform 10 mg tabletta: 18 hónap Noviform 20 mg tabletta: 2 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Noviform 10 mg tabletta: OGYI-T-10251/01 30× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolás Noviform 20 mg tabletta: OGYI-T-10251/02 30× PVC/PVdC//Al buborékcsomagolás 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2005. június 06. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2017. június 02. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2019. július 26. 3 OGYÉI/35457/2019 OGYÉI/35462/2019 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség ACE-gátló alkalmazása a terhesség első trimeszterében nem javasolt (lásd 4.4 pont). ACE-gátló alkalmazása ellenjavallt a második és harmadik trimeszterben (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az ACE-gátlók első trimeszterben történő szedését követő teratogén kockázatra vonatkozó epidemiológiai bizonyíték nem egyértelmű, a kockázat kis mértékű növekedése azonban nem zárható ki. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni. Ismert, hogy ACE-gátlók második és harmadik trimeszterben történő szedése emberben magzatkárosodást (csökkent veseműködés, oligohydramnion, a koponya csontosodásának visszamaradása) és újszülöttkori toxicitást (veseelégtelenség, hypotonia, hyperkalaemia) okoz (lásd 5.3 pont). Amennyiben az ACE-gátló szedése a terhesség második, illetve harmadik trimeszterében történt, a vese és a koponya ultrahangos ellenőrzése javasolt. Az ACE-gátlót szedő anyák csecsemőit fokozottan meg kell figyelni hypotonia kialakulása szempontjából. (lásd 4.3 és 4.4 pont). Szoptatás Mivel nem áll rendelkezésre adat a fozinopril szoptatáskor történő alkalmazására vonatkozóan, a készítmény adása nem javasolt. Szoptatás alatt - különösen az újszülött vagy koraszülött szoptatása esetén - olyan készítményt kell előnyben részesíteni, melynek szoptatására vonatkozó biztonságossági profilja jobban alátámasztott. | 
