Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Retard tabletta Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta Fehér, hosszúkás retard tabletta, mindkét oldalán bemetszéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Metoprolol Z 1a Pharma 50 mg retard tabletta Fehér, hosszúkás retard tabletta mindkét oldalán bemetszéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Metoprolol Z 1a Pharma 100 mg retard tabletta Világossárga, hosszúkás retard tabletta mindkét oldalán bemetszéssel. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta 23,75 mg metoprolol-szukcinátot (megfelel 25 mg metoprolol-tartarátnak) tartalmaz retard tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 9,31 mg szacharózt, 0,51 mg glükózt és 4,45 mg laktózt (monohidrát formájában) tartalmaz tablettánként. Metoprolol Z 1a Pharma 50 mg retard tabletta 47,5 mg metoprolol-szukcinátot (megfelel 50 mg metoprolol-tartarátnak) tartalmaz retard tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 18,63 mg szacharózt, 1,02 mg glükózt és 7,18 mg laktózt (monohidrát formájában) tartalmaz tablettánként. Metoprolol Z 1a Pharma 100 mg retard tabletta 95 mg metoprolol-szukcinátot (megfelel 100 mg metoprolol-tartarátnak) tartalmaz retard tablettánként. Ismert hatású segédanyagok: 37,25 mg szacharózt, 2,04 mg glükózt és 7,11 mg laktózt (monohidrát formájában) tartalmaz tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta Metoprolol Z 1a Pharma 50 mg retard tabletta szacharóz, kukoricakeményítő, glükóz-szirup, magnézium-sztearát, talkum, poliakrilát, vízmentes, kolloid szilícium-dioxid, kroszpovidon, mikrokristályos cellulóz (E 460). Bevonat: makrogol 4000, titán-dioxid (E 171), hipromellóz, laktóz-monohidrát. Metoprolol Z 1a Pharma 100 mg retard tabletta szacharóz, kukoricakeményítő, glükóz-szirup, magnézium-sztearát, talkum, poliakrilát, vízmentes, kolloid szilícium-dioxid, kroszpovidon, mikrokristályos cellulóz (E 460) Bevonat: makrogol 4000, titán-dioxid (E 171), hipromellóz, laktóz-monohidrát, sárga vas-oxid (E 172). Javallat4.1 Terápiás javallatok - Hypertensio - Angina pectoris - Szívritmuszavarok, különösen supraventricularis tachycardia - Szívhalál megelőzése és a myocardialis infarctus akut fázisa utáni újbóli infarctus megelőzését célzó kezelés - Funkcionális szívbetegségek miatt bekövetkező palpitatio - Migrénprofilaxis - Stabil szimptómás szívelégtelenség (NYHA II-IV, balkamrai ejekciós frakció ? 40%) egyéb, a szívelégtelenség kezelésére alkalmazott gyógyszerekkel együtt alkalmazva (lásd 5.1 pont) 6-18 éves gyermekek és serdülők - Hypertensio Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Az alkalmazás módja A Metoprolol Z 1a Pharma retard tablettákat naponta egyszer, lehetőleg a reggelivel kell bevenni. A tablettákat egészben vagy felezve kell lenyelni, de nem szabad szétrágni vagy összetörni. A tablettákat (legalább félpohárnyi) vízzel kell bevenni. A dózist a következő irányelvekkel összhangban kell módosítani: Hypertensio Enyhe és középsúlyos hypertensióban szenvedő betegeknek 47,5 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 50 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Szükség esetén a napi metoprolol-szukcinát dózist 95-190 mg-ra (megfelel 100-200 mg metoprolol-tartarátnak) lehet emelni, vagy a kezelést egyéb antihypertensiv gyógyszerrel ki lehet egészíteni. Angina pectoris 95-190 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 100-200 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Szükség esetén egyéb antianginás hatású gyógyszerrel lehet kombinálni. Szívritmuszavarok 95-190 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 100-200 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Szívizominfarktust követő profilaktikus kezelés 190 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 200 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Funkcionális szívbetegségek következtében fellépő palpitatiók 95 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 100 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Szükség esetén a metoprolol-szukcinát napi dózisa 190 mg-ra növelhető (megfelel 200 mg metoprolol-tartarátnak). Migrénprofilaxis 95-190 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 100-200 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. Stabil szimptómás szívelégtelenség Egyéb kezeléssel stabilizált állapotú, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a metoprolol-szukcinát dózisát egyénileg kell megállapítani. A NYHA III-IV. stádiumú szívelégtelen betegeknek a kezelés első hetében az ajánlott kezdő dózis 11,88 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 12,5 mg metoprolol-tartarátnak) naponta egyszer. A második héten a metoprolol-szukcinát napi dózisa 23,75 mg-ra növelhető (megfelel 25 mg metoprolol-tartarátnak). A NYHA II. stádiumú szívelégtelen betegek számára a kezelés első két hetében az ajánlott kezdő dózis 23,75 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 25 mg metoprolol-tartarátnak), naponta egyszer. Az első két hét után ajánlott a dózist megduplázni. Kéthetente növelendő a metoprolol-szukcinát dózisa egészen a napi 190 mg-ig (megfelel 200 mg metoprolol-tartarátnak), vagy a legnagyobb tolerálható dózis eléréséig. Hosszú távú kezelés során a céldózis naponta 190 mg metoprolol-szukcinát (megfelel 200 mg metoprolol-tartarátnak), illetve a legnagyobb tolerálható dózis. Ajánlott, hogy a kezelőorvos gyakorlott legyen a stabil tüneteket mutató szívelégtelenség kezelésében. A betegek állapotát minden egyes dózisnövelést követően gondosan ellenőrizni kell. Vérnyomásesés felléptekor az egyidejűleg adott egyéb gyógyszerek dózisának csökkentése válhat szükségessé. A vérnyomásesés előfordulása nem feltétlenül jelenti azt, hogy a metoprolol hosszú távú kezelésre nem alkalmazható, de a dózist csökkenteni kell, míg a beteg állapota nem stabilizálódik. Vesekárosodás Nincsenek krónikus szívelégtelenségben és vesekárosodásban szenvedő betegekkel végzett vizsgálatok. Ezért a dózisemelést különös körültekintéssel kell végezni az ilyen betegeknél. Májkárosodás Súlyos májkárosodásban a metoprolol-szukcinát eliminációja csökkent mértékű, ami bizonyos körülmények között dóziscsökkentést tesz szükségessé. Nincsenek krónikus szívelégtelenségben és májműködés zavarban szenvedő betegekkel végzett vizsgálatok. Ezért a dózisemelést különös körültekintéssel kell végezni az ilyen betegeknél. Idősek: Nem áll rendelkezésre adat 80 év feletti betegek esetében. A dózist különös óvatossággal kell emelni. Gyermekek és serdülők: Hypertensio Az ajánlott kezdő dózis 6 éven felüli hypertoniás betegek esetében 0,48 mg/ttkg metoprolol-szukcinát naponta egyszer. Az alkalmazott dózis (mg) a testtömeg alapján számított dózishoz (mg/ttkg) legközelebb eső dózis legyen. A 0,48 mg/ttkg dózisra nem reagáló betegek esetében a dózis 0,95 mg/ttkg-ra, maximum 47,5 mg metoprolol-szukcinátra emelhető. A 0,95 mg/ttkg dózisra nem reagáló betegeknél a dózis 1,9 mg/ttkg maximális napi dózisra emelhető. A napi egyszeri,190 mg feletti metoprolol-szukcinát dózisok alkalmazását gyermekek és serdülők esetében nem vizsgálták. A metoprolol hatásosságát és biztonságosságát 6 éven aluli gyermekek esetében nem vizsgálták, ezért a metoprolol alkalmazása ebben a korcsoportban nem ajánlott. A dózis megváltoztatása vagy a terápia leállítása A terápia leállítását vagy a dózis megváltoztatását a kezelőorvosnak kell elrendelnie. A kezelés időtartamát a kezelőorvos határozza meg. Amennyiben a Metoprolol Z 1a Pharma-val végzett kezelést hosszabb idejű alkalmazás után kell megszakítani vagy leállítani (különösen szívelégtelenségben, koszorúér-betegségben vagy mycardialis infarctusban szenvedő betegeknél), ezt fokozatosan kell elvégezni, és a dózist legalább két hét alatt felezve kell csökkenteni, vagyis egészen a legkisebb, fél Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta dózis eléréséig. Az utolsó dózist legalább négy napig kell szedni a gyógyszer leállítása előtt. Panaszok jelentkezése esetén a folyamatot le kell lassítani. A hirtelen leállítás a szívelégtelenség súlyosbodását okozhatja, ami növelheti a hirtelen szívhalál vagy az angina pectoris vagy myocardialis infarctus exacerbatiojával járó cardialis ischemia, illetve a hypertonia visszatérésének kockázatát. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A Metoprolol Z 1a Pharma retard tabletta az alábbi esetekben ellenjavallt: - metoprolollal és rokon vegyületeivel, vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni ismert túlérzékenység; - egyéb béta-blokkolókkal szembeni túlérzékenység (a béta-blokkolók között keresztérzékenység fordulhat elő); - másod- vagy harmadfokú atrioventricularis blokk; - kezeletlen szívelégtelenség (pulmonalis oedema, csökkent véráramlás vagy hypotensio) és folyamatos vagy intermittáló kezelés, amely növeli a szívizom kontraktilitását (béta-receptor agonizmus); - manifesztálódott vagy klinikailag jelentős mértékű sinus bradycardia (a nyugalmi pulzusszám kevesebb mint 50/perc a kezelés előtt); - sick sinus szindróma, kivéve az állandó szívritmus-szabályozóval rendelkezők betegeket; - cardiogén sokk; - nagyfokú SA blokk; - a perifériás artériás keringés súlyos zavara; - hypotensio (szisztolés érték < 90 Hgmm); - metabolikus acidosis; - súlyos asthma bronchiale vagy krónikus obstruktív légúti betegség; -- együttes adása MAO-gátlókkal (de nem MAO-B-gátlókkal). A metoprolol-szukcinát ellenjavallt azoknál a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, - akik instabil, dekompenzált szívelégtelenségben szenvednek (tüdőödéma, hypoperfusio vagy hypotonia); - akik folyamatos vagy intermittáló pozitív inotrop, béta szimpatomimetikum-kezelést kapnak; - akiknek nyugalmi szívfrekvenciája < 68/perc a kezelés előtt; - akiknek vérnyomása visszatérően 100 Hgmm alá csökken (ez ismételt kivizsgálást igényel a kezelés előtt. Verapamil- vagy diltiazem-típusú kalciumcsatorna-blokkoló, vagy egyéb antiarrhythmiás gyógyszer (mint a dizopiramid) egyidejű intravénás adása ellenjavallt (kivétel: intenzív terápiás osztályon történő kezelés). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Különösen szoros monitorozás szükséges: - I-es fokú AV-blokkban, mivel ez súlyosbodhat és teljes AV-blokkhoz vezethet; - az ingadozó vércukorszinttel rendelkező és a szigorú diétát tartó diabeteses betegeknél; - a mellékvesevelő hormontermelő tumorában szenvedő betegeknél (pheochromocytoma, alfa-blokkolókkal végzett előzetes és egyidejű kezelés szükséges); - súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.2 pont). Akut myocardialis infarctusban a kardiogén sokk fokozott kockázatát figyelték meg. Mivel a hemodinamikailag instabil állapotú betegek különösen érintettek, a metoprololt csak akkor lehet adni, amikor a beteg állapotát hemodinamikai szempontból már stabilizálták. A psoriasisban szenvedő betegeknek, illetve azoknak, akiknek személyes vagy családi kórtörténetében psoriasis szerepel, csak az előny-kockázat alapos mérlegelése után lehet béta-blokkolót adni. Asthmában szenvedő betegeknél egyidejű béta-2-szimpatomimetikum terápiát kell bevezetni (tabletta és/vagy inhalációs formájában). Bizonyos körülmények között a béta-2-szimpatomimetikum dózisát módosítani kell (meg kell emelni) a metoprolol-szukcinát-kezelés elindításakor. Műtét előtt az aneszteziológust tájékoztatni kell arról, hogy a beteget metoprolollal kezelik. Azok a betegek, akiknél nem szívműtétet végeznek, nem kaphatnak akut, első kezelést nagy metoprolol dózisokkal, mivel ez (akár fatális kimenetelű) bradycardia, hypotonia és stroke jelentkezésével hozható összefüggésbe a cardiovascularis kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél. A béta-blokkolókat szedő betegek esetében rosszabb prognózist mutat az anafilaxiás sokk lefolyása. A metoprolol-szukcinát-terápiáról jelenleg csupán elégtelen tapasztalat áll rendelkezésre olyan, szívelégtelenségben szenvedő betegekre vonatkozóan, akiknél egyidejűleg az alábbiak is jelen vannak: - instabil, NYHA IV fokozatú szívelégtelenség (hypoperfusioban, hypotoniában és/vagy tüdőödémában szenvedő betegek); - akut myocardialis infarctus és instabil angina pectoris az utóbbi 28 napban; - vesekárosodás; - májkárosodás; - 80 éves kor feletti betegek; - 40 éves kor alatti betegek; - hemodinamikailag jelentős szívbillentyű betegségek; - obstruktív hypertrophias cardiomyopathia; - aktuálisan végzett szívműtét vagy négy hónappal a metoprolol-kezelés elindítása előtti szívműtét. A metoprolol alkalmazása a doppingteszten pozitív eredményt adhat. Prinzmetal angina A béta-blokkolók fokozhatják Prinzmetal anginában (varians angina pectorisban) szenvedő betegeknél az anginás rohamok számát és időtartamát. Oculo-mucocutan szindróma Teljes oculo-mucocutan szindrómáról a metoprolollal összefüggésben nem számoltak be. A szindróma egyes tünetei (csak a szemszárazság, vagy esetenként ezt kísérő bőrkiütések) azonban előfordultak. A legtöbb esetben a tünetek megszűntek, amikor a metoprolol-kezelést abbahagyták. A betegeket a lehetséges szemtünetek tekintetében gondosan meg kell figyelni. Ha ilyen hatások fordulnak elő, mérlegelni kell a metoprolol-kezelés fokozatos abbahagyását. Perifériás keringési zavarok A metoprololt fokozott óvatossággal kell adni perifériás artériás keringési zavarokban szenvedő betegeknek (például Raynaud-kórban vagy Raynaud-jelenség, illetve claudicatio intermittens esetén), mivel a béta-blokkoló kezelés súlyosbíthatja ezeket az állapotokat (lásd 4.3 pont). Thyreotoxicosis A béta-blokkolók a thyreotoxicosis egyes klinikai jeleit elfedhetik. Ennélfogva, amikor metoprololt adnak olyan betegeknek, akiknek igazoltan thyrotoxicosisa van, vagy akiknél feltételezik, hogy thyrotoxicosis alakul ki, a pajzsmirigy- és a szívműködést szorosan monitorozni kell. A Metoprolol Z 1a Pharma szacharózt, glükózt és laktózt tartalmaz Ritkán előforduló örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban, fruktóz-intoleranciában vagy szacharáz-izomaltáz-hiányban a készítmény nem szedhető. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Az ezzel a gyógyszerrel történő kezelés rendszeres orvosi ellenőrzést igényel. Gépjárművezetés vagy gépek kezelése előtt a betegnek tudatában kell lennie annak, hogy a metoprolol hogyan hat rá, mert a metoprolol-kezelés során szédülés, fáradtság vagy látászavar jelentkezhet (lásd 4.8 pont). Alkohol egyidejű fogyasztása esetén, vagy a gyógyszerről váltásánál az ilyen hatások felerősödhetnek. 4.9 Túladagolás Tünetek: A klinikai kép függ az intoxikáció mértékétől, de általában a következő cardiovascularis és központi idegrendszeri tüneteket mutatja: súlyos hypotensio, sinus bradycardia, atrioventricularis blokk, szívinfarktus, szívelégtelenség, cardiogén sokk, szívmegállás, bronchospasmus, tudatzavar (akár coma), görcsrohamok, émelygés, hányás, cyanosis és halál. Alkohol, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, kinidin vagy barbiturátok együttes alkalmazása a jeleket és tüneteket súlyosbítja. A túladagolás első tünetei a bevételt követő 20 perc - 2 óra között jelentkeznek. A súlyos túladagolás hatásai a csökkenő plazmakoncentrációk ellenére több napig fennállhatnak. Kezelés A betegeket fel kell venni a kórházba és a szívműködés, vérgáz- és vérkémiai értékek folyamatos monitorozása mellett, általában intenzív osztályos körülmények között kell kezelni. Ha szükséges, sürgősségi támogató kezeléseket, például mesterséges lélegeztetést vagy pacemakert kell alkalmazni. Még azokat a látszólag jó állapotú betegeket is legalább 4 órán át szorosan monitorozni kell a mérgezés jeleinek észlelése érdekében, akiknél kicsi a túladagolás mértéke. Potenciálisan életveszélyes túladagolás esetén a gyógyszer tápcsatornából való eltávolítása érdekében alkalmazzon (amennyiben a metoprolol bevételét követően még nem telt el négy óra) hánytatást vagy gyomormosást és/vagy adjon aktív szenet. Nem valószínű, hogy a haemodialysis hasznos mértékben hozzájárulna a metoprolol kiválasztásához. A túladagolás egyéb klinikai jeleinek kezelése az intenzív ellátás korszerű módszerein alapuló tüneti kezelés. Bradycardia esetén és cardialis vezetési zavarokban alkalmazható atropin, szimpatomimetikumok vagy pacemaker. A hypotoniát, akut myocardialis infarctust és sokkot megfelelő volumenpótló gyógyszerekkel, glükagon injekcióval (amit szükség esetén glükagon infúzió követ) és intravénásan alkalmazott szimpatomimetikumokkal, mint például dobutaminnal (meglévő vasodilatioban egy alfa-1-adrenoceptor antagonistával együtt) lehet kezelni. Megfontolható még kalciumionok intravénás beadása is. Bronchospasmus jelentkezésekor inhalációban (vagy elégtelen hatás esetén intravénásan) béta-szimpatomimetikumokat vagy intravénásan aminofillint lehet adni. Generalizált görcsrohamokban diazepám lassú, iv. alkalmazása ajánlott. Túladagolást követően felléphetnek a béta-blokkolók megvonási tünetei (lásd 4.4 pont). A metoprolol-szukcinát túladagolásáról stabil állapotú, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében még nincs tapasztalat. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Egyéb gyógyszerek hatása a metoprololra A metoprolol a CYP2D6 citokróm P-450 izoenzim szubsztrátja. Az enzimeket indukáló vagy gátló hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek befolyásolhatják a metoprolol plazmaszintjét. A metoprolol plazmaszintje emelkedhet, ha a metoprololt egyéb, a CYP2D6 által metabolizált hatóanyagokkal együtt alkalmazzák. Ezek közé tartoznak az antiaritmikumok, antihisztaminok, hisztamin-2-receptor antagonisták, antidepresszánsok, antipszichotikumok, COX-2 inhibitorok, antiretrovirális gyógyszerek, mint például ritonavir, maláriaellenes gyógyszerek, mint hidroxiklorokin vagy kinidin, valamint antifungális gyógyszerek, mint a terbinafin. A metoprolol plazmaszintjét a rifampicin csökkenti, az alkohol, valamint a hidralazin pedig növelheti. A metoprolol és egyéb antihipertenzív gyógyszerek vérnyomásra gyakorolt hatása általában additív. Szoros monitorozás alatt kell tartani azokat a betegeket, akik egyidejűleg katekolamin-depletáló gyógyszereket, más béta-blokkolókat (beleértve ebbe a timolol tartalmú szemcseppet is), vagy monoamin-oxidáz (MAO) gátlókat kapnak. Ezen kívül elméletileg jelentős mértékű hypertensio is előfordulhat az egyidejűleg adott irreverzíbilis MAO-gátló kezelés leállítását követő 14 mapon belül. Az alábbi gyógyszerek növelhetik a metoprolol plazmakoncentrációját vagy hatását Kalciumcsatorna-blokkolók (intravénás alkalmazás) A kalciumcsatorna-blokkolók, például a verapamil és a diltiazem fokozhatja a béta-blokkolók vérnyomásra, szívfrekvenciára, a szívizom kontraktilitására és az atrioventricularis átvezetésre gyakorolt gátló hatásait. A verapamil (fenilalkilamin) típusú kalciumcsatorna-blokkolókat nem szabad intravénásan adni a metoprolollal kezelt betegeknek, mivel ilyen esetben fennáll a szívmegállás kockázata (lásd 4.3 pont). Kalciumcsatorna-blokkolók (per os alkalmazás) A béta-adrenerg antagonisták kalciumcsatorna-blokkolókkal történő együttes alkalmazása a negatív chronotrop és inotrop hatás miatt a myocardialis kontraktilitás további csökkenését okozhatja. A metoprolol mellett verapamil-típusú per os kalciumcsatorna-blokkolót is szedő betegeket szorosan kell monitorozni. Antiarrhythmiás gyógyszerek A béta-blokkolók fokozhatják az antiarrhythmiás gyógyszerek negatív inotrop, és atrioventricularis átvezetésre gyakorolt hatását. Különösképpen már meglévő sinus-csomó működési zavarban szenvedő betegeknél, az amiodaron együttes alkalmazása, további elektrofiziológiai hatásokat (mint pl. bradycardia, sinus-leállás, atrioventricularis blokk) eredményezhet. Antiarrhythmiás gyógyszerek, mint a kinidin, a tokainid, a prokainamid, az ajmalin, az amiodaron, a flekainid, a propafenon és a dizopiramid fokozhatják a metoprolol szívfrekvenciára és atrioventricularis átvezetésre gyakorolt hatásait. Ez csökkent balkamra-funkciójú betegeknél súlyos nemkívánatos hemodinamikai hatásokat eredményezhet. Sick sinus szindrómában és kóros AV-vezetési zavarban is kerülendő együttes adásuk. A legrészletesebben a dizopiramiddal való kölcsönhatást dokumentálták. Nitroglicerin A nitroglicerin fokozhatja a metoprolol vérnyomáscsökkentő hatását. Egyéb pulzusszámcsökkentő gyógyszerek A béta-blokkolók egyidejű alkalmazása egyéb, pulzusszámot csökkentő gyógyszerekkel, mint például a szfingozin 1-foszfát-receptor modulátorokkal (pl. fingolimod), additív pulzuscsökkentő hatást eredményezhet. Egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek A béta-blokkolók egyidejű alkalmazása egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerekkel, mint például az aldeszleukinnel, fokozhatja a vérnyomáscsökkentő hatást. Általános anesztetikumok Egyes inhalációs anesztetikumok fokozhatják a béta-blokkolók kardiodepresszív hatását. (lásd 4.4 pont). Az aneszteziológust ezért tájékoztatni kell a metoprolol-kezelésről. Hidralazin Hidralazin együttes alkalmazása gátolhatja a metoprolol first-pass metabolizmusát, így a metoprolol koncentrációjának emelkedéséhez vezethet. Alfa-adrenoceptor antagonisták A prazozin vagy a doxazozin első dózisát potenciálisan követő akut posturalis hypotensio fokozódhat azoknál a betegeknél, akik már béta-blokkolót szednek. Digitálisz glikozidok A digitálisz glikozidok együttes adása túlzott bradycardiát és/vagy az atrioventricularis átvezetés idejének a megnövekedését eredményezheti. A szívfrekvencia és a PR-szakasz ellenőrzése javasolt. Az alábbi gyógyszerek csökkenthetik a metoprolol plazmakoncentrációját Szimpatomimetikumok Az adrenalin vagy egyéb szimpatomimetikus gyógyszerek (például megfázás elleni készítmények vagy orr- és szemcseppek) hypertensiv reakciókat válthatnak ki, amennyiben béta-blokkolókkal együtt alkalmazzák őket; mindazonáltal ez, a nem szelektív béta-blokkolókhoz képest, a béta-1-szelektív gyógyszerek terápiás dózisban történő alkalmazása mellett kevésbé valószínű. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek A nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, így COX-2-gátlókkal való együttes alkalmazás csökkentheti a metoprolol vérnyomáscsökkentő hatását, valószínűleg a nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek renalis prosztaglandinszintézist gátló, illetve nátrium- és vízretenciót okozó hatása miatt. Májenzim-induktorok Az enziminduktor gyógyszerek befolyásolhatják a metoprolol plazmakoncentrációit. A metoprolol plazmaszintjét például a rifampicin csökkenti. A metoprolol hatása egyéb gyógyszerekre Antiadrenerg gyógyszerek A béta-blokkolók fokozhatják az alfa-adrenerg blokkolók mint pl. a guanetidin, a betanidin, a reszerpin, az alfa-metildopa vagy a klonidin antihipertenzív hatását. Ellenkezőleg, a béta-adrenerg blokkolók még fokozhatják is a klonidin megvonása után kialakuló hypertensiv választ azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg kapnak klonidint és metoprololt. Ha a beteget egyidejűleg klonidinnel és metoprolollal is kezelik és a klonidin-kezelés abbahagyását tervezik, a metoprolol adását a klonidin megvonása előtt több nappal le kell állítani. Antidiabetikumok és az inzulin A béta-blokkolók zavarhatják a hypoglykaemia hatására kialakuló hemodinamikai választ és súlyos bradycardiával járó vérnyomás-emelkedést okozhatnak. Inzulinnal kezelt cukorbetegeknél a béta-blokkoló kezelés fokozott vagy elhúzódó hypoglykaemiával járhat. A béta-blokkolók a szulfonamidok hypoglykaemiás hatásait is antagonizálhatják. A nem szelektív béta-blokkolóhoz képest mindkét hatás kockázata kisebb béta-1-szelektív gyógyszer, például metoprolol esetén. Mindazonáltal a metoprolollal kezelt cukorbetegeket szorosan kell ellenőrizni annak érdekében, hogy az anyagcsere-kontrollt fenntartsák (lásd 4.4 pont). Lidokain A metoprolol csökkentheti a lidokain-clearance értékét, ami a lidokain hatásainak a fokozódásához vezet. Nifedipin Nifedipin-típusú kalciumantagonisták egyidejű alkalmazásakor a vérnyomás csökkenése túlzott mértékű lehet. Verapamil- vagy diltiazem-típusú kalciumantagonisták, vagy antiaritmikumok Verapamil- vagy diltiazem-típusú kalciumantagonisták, vagy antiaritmikumok egyidejű alkalmazásakor a beteg szoros monitorozása szükséges, mivel hypotonia, negatív inotrop hatások, bradycardia, vagy egyéb szívritmuszavarok jelentkezhetnek. Ezért kalciumantagonisták, vagy antiaritmikumok intravénás beadása kerülendő a metoprolol-szukcinát-kezelés alatt. A metoprolol és antiaritmikumok cardiodepressiv hatásai összeadódhatnak. Ergot-alkaloidok Béta-blokkolókkal történő együttes adagolás fokozhatja az ergot-alkaloidok vazokonstriktív hatását. Dipiridamol Dipiridamol-teszt előtt a béta-blokkoló adását általában fel kell függeszteni, és a dipiridamol injekció alkalmazását követően a szívfrekvencia gondos ellenőrzése szükséges. Alkohol A metoprolol alkalmazása és alkohol egyidejű fogyasztása esetén, a véralkohol-koncentráció még magasabb szintet érhet el és az alkohol lebomlása lassabban következhet be. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alábbi mellékhatásokat figyelték meg és jelentették a következő gyakorisági kategóriák szerint: nagyon gyakori (? 1/10); gyakori (? 1/100 - < 1/10); nem gyakori (? 1/1000 - < 1/100); ritka (? 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). nagyon gyakori ? 1/10 gyakori ? 1/100 - < 1/10 nem gyakori ? 1/1000 - < 1/100 ritka ? 1/10 000 - < 1/1000 nagyon ritka < 1/10 000 nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek thrombo-cytopenia, leukopenia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek súlygyarapo-dás Pszichiátriai kórképek depresszió, koncentráló képesség romlása, álmosság, insomnia, rémálmok idegesség, szorongás feledékenység vagy memória-zavarok, confusio, hallucinációk, személyiség-változás (pl. hangulat-ingadozások) Idegrendszeri betegségek és tünetek fáradtság szédülés, fejfájás paraesthesia ízérzés zavara Szembetegségek és szemészeti tünetek látászavarok, szemirritáció, csökkent könnytermelés (kontaktlencse viseléskor észlelhető), conjunctivitis A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei tinnitus, hallászavarok Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek bradycardia, palpitatio, hidegérzés a végtagokban Szívelégtelen-ség tüneteinek átmeneti súlyosbodása, perifériás ödémával, I. fokú AV-blokk, mellkasi fájdalom, cardiogen sokk az akut myocardialis infarctusban szenvedő betegeknél ritmuszavarok, ingervezetési zavarok Érbetegségek és tünetek orthostaticus hypotonia, nagyon ritkán syncopéval együtt kezelés előtt fennálló súlyos perifériás keringési zavarok esetén necrosis claudicatio intermittens és a Raynaud- szindróma rosszabbodása Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek kilégzéses nehézlégzés az erre hajlamos betegeknél (pl. asthmás betegek esetében) bronchospas-mus rhinitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek olyan, átmeneti emésztő-rendszeri panaszok, mint a hányinger, hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés hányás szájszárazság Máj- és epebetegségek, illetve tünetek májfunkciós laborértékek eltérései hepatitis A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei bőrreakciók, mint bőrpír vagy viszketés és kiütés, (pl. psoriasisszerű dermatosis és dystrophiás bőrléziók), fokozott verejtékezés hajhullás fényérzékenységi reakciók, bőrkiütések-kel, amelyek fényhatást követően jelentkeznek, psoriasis súlyosbodása, új psoriasis jelentkezése A csont-izomrendszer, és a kötőszövet betegségei és tünetei izomgörcsök arthralgia, izomgyenge-ség A nemiszervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek impotencia és libidó zavarok, induratio penis plastica (Peyronie betegség) Különösen a kezelés kezdetén nagyon gyakoriak az olyan, központi idegrendszeri tünetek, mint a fáradtság, ugyanakkor a vertigo, valamint a fejfájás gyakori mellékhatások. Ritka esetekben előfordulhat látens diabetes mellitus vagy súlyosbodhat a meglévő diabetes. A gyógyszer elfedheti az alacsony vércukorszint tüneteit (pl. emelkedett szívfrekvencia). Spontán jelentésekből és az irodalomban leírt esetekből származó mellékhatások (gyakoriság nem ismert): Az alábbi mellékhatások a metoprolol posztmarketing tapasztalataiból, azaz a spontán jelentésekből és a szakirodalomban leírt esetekből származnak. Mivel ezek az önként jelentett mellékhatások bizonytalan méretű populációból származnak, melynél egyéb befolyásoló tényezők hatása is jelen volt, nem lehet megbízhatóan becsülni a gyakoriságukat ezért a "nem ismert" kategóriába kerültek. Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Trigliceridszint emelkedése a vérben, a HDL (nagy sűrűségű lipoprotein)-szint csökkenése. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: szelektív béta-adrenoreceptor blokkoló, ATC-kód: C07 AB02. A metoprolol béta1-szelektív béta-blokkoló, azaz a szív béta1-receptorait sokkal kisebb dózisok mellett blokkolja, mint ami a béta2-receptorok blokkolásához szükséges. A metoprolol membránstabilizáló hatása elhanyagolható, valamint agonista hatása sincs. A metoprolol csökkenti vagy gátolja a (főleg a fizikai és mentális stressz következtében felszabaduló) katekolaminok szívre kifejtett stimuláló hatását. A metoprolol csökkenti a tachycardiát, általában a hirtelen felszaporodott katekolamin-mennyiség hatására megemelkedett perctérfogatot és a szív megnövekedett összehúzódó képességét, valamint csökkenti a vérnyomást. A metoprolol-szukcinát retard tabletta több mint 24 órán keresztül egyenletes plazmakoncentrációt és (béta1-blokkoló) hatást biztosít a béta1-szelektív béta-blokkolók hagyományos tabletta formáival szemben. A stabil plazmakoncentrációnak köszönhetően fokozottabb klinikai béta1-szelektivitás érhető el, mint a béta1-szelektív béta-blokkolók hagyományos tabletta formáival. Továbbá, minimális a kockázata a plazma csúcskoncentrációk mellett jelentkező mellékhatásoknak (mint pl. bradycardia, végtagok gyengesége). Szükség esetén a metoprolol béta2-agonistával kombinálva adható obstruktív tüneteket mutató tüdőbetegeknek. A szívelégtelenségre kifejtett hatása A MERIT-HF vizsgálatban (NYHA II-IV. funkcionális osztályba tartozó 3991 beteg, ejekciós frakció ? 40%) a metoprololt együttesen adták szívelégtelenségben alkalmazott standard terápiával (pl. diuretikummal, ACE-gátlóval vagy - amennyiben a beteg az ACE-gátlót nem tolerálta jól - hidralazinnal, hosszú hatástartamú nitráttal vagy angiotenzin-II-receptor antagonistával, ill. szükség esetén szívglikoziddal), más eredmények mellett az összmortalitás 34%-kal (p = 0,0062 [igazítva], p = 0,00009 [névleges]) csökkent. A bármilyen okú mortalitás 145 volt a metoprolol-csoportban (7,2%/betegév utánkövetéskor) és 217 (11,0%) a placebocsoportban, a relatív kockázat 0,66 [95%-os CI 0,53-0,81] volt. Egy, 45 852, akut myocardialis infarctusban szenvedő betegnél végzett kínai vizsgálatban (COMMIT vizsgálat), a kardiogén sokk szignifikánsan gyakrabban fordult elő a metoprolol-terápia során (5,0%), mint a placebo esetében (3,9%). A különbség különösképpen nyilvánvaló volt az alábbi betegcsoportokban: A kardiogén sokk relatív gyakorisága a COMMIT vizsgálatban, az egyes betegcsoportokban: Beteg adatok Terápiás csoport Metoprolol Placebo Kor ? 70 év 8,4% 6,1% Vérnyomás < 120 Hgmm 7,8% 5,4% Szívfrekvencia ? 110/perc 14,4% 11,0% Killip-osztály III 15,6% 9,9% Gyermekek és serdülők Egy 4 héten át tartó, 144 primer esszenciális hypertoniában szenvedő (6-16 éves) gyermek és serdülő bevonásával végzett vizsgálatban a metoprolol-szukcinát 0,2 mg/ttkg dózisban 5,2 Hgmm-rel (p=0.145), 1,0 mg/ttkg dózisban 7,7 Hgmm-rel (p=0.027) és 2,0 mg/ttkg, maximum napi 200 mg dózisban 6,3 Hgmm-rel (p=0,049) csökkentette a szisztolés vérnyomás értékét a placebocsoportban mért 1,9 Hgmm-es csökkenéshez viszonyítva. A diasztolés vérnyomásra vonatkozóan ezek az értékek 3,1 (p=0.655), 4,9 (p=0,280), 7,5 (p=0,017) és 2,1 Hgmm voltak. A vérnyomáscsökkenés mértékében a kor, a Tanner skála szerinti stádium, és a rassz alapján nyilvánvaló különbséget nem figyeltek meg. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Per os adagolást követően a metoprolol teljes mértékben felszívódik. Nagymértékű first-pass metabolizmusa miatt, egyetlen per os alkalmazott metoprolol dózis biológiai hasznosíthatósága megközelítőleg 50%. A retard tabletta biohasznosulása kb. 20-30%-kal kisebb a hagyományos tablettáéhoz képest, ami azonban a klinikai hatékonyság szempontjából nem szignifikáns, mivel az AUC-érték (szívfrekvencia) ugyanakkora marad, mint a hagyományos filmtablettáé. A retard tabletta nagyszámú, kontrollált hatóanyag-leadású metoprolol-szukcinát pelletet tartalmaz. Minden egyes pellet polimer filmmel van bevonva, ami a metoprolol-felszabadulás sebességét szabályozza. Eloszlás A metoprolol csak kismértékben, kb. 10%-ban kötődik plazmafehérjékhez. Az eloszlási térfogata 5,5 l/kg. A retard tabletták gyorsan szétesnek és a nyújtott hatóanyag-leadású szemcsék eloszlanak a gyomor-béltraktusban, majd a metoprolol kb. 20 órán át egyenletes arányban szabadul fel a szemcsékből. A gyógyszer napi egyszeri alkalmazása mellett a maximális metoprolol-plazmakoncentráció kb. kétszerese a minimális plazmaszintnek. Biotranszformáció A metoprolol oxidatív típusú metabolizmus útján bomlik le a májban. A három ismert fő metabolit nem rendelkezik klinikai szempontból jelentős béta-blokkoló hatással. A metoprololt elsősorban, de nem kizárólag a máj citokróm (CYP) 2D6 enzimje metabolizálja. A CYP 2D6 gén polimorfizmusa miatt a metabolizmus mértéke egyénenként eltérő, gyengén metabolizálóknál (kb. 7-8%-kal) magasabb plazmakoncentrációt és lassabb kiürülést figyeltek meg, mint gyorsan metabolizálóknál. Ezekben az egyénekben a plazmakoncentráció azonban stabil és reprodukálható. Elimináció A per os dózis több mint 95%-a választódik ki a vizelettel. A dózis kb. 5%-a változatlan formában távozik a vizelettel, bár egyes esetekben ez az érték 30%-ra is emelkedhet. A metoprolol átlagos plazmafelezési ideje 3,5 óra (szélsőértékek: 1 és 9 óra). A teljes clearance-érték megközelítőleg 1 liter/perc. Idősek Időseknél a metoprolol farmakokinetikája nem tér el jelentősen a fiatalabb betegekhez képest. Vesekárosodás A metoprolol szisztémás biohasznosulása és eliminációja vesekárosodásban szenvedő betegeknél megfelelő, ugyanakkor a metabolitok kiválasztása a normálisnál lassabb. Jelentős metabolit-akkumulációt figyeltek meg olyan betegeknél, akiknél a glomerulus filtrációs ráta értéke (GFR) kevesebb volt mint 5 ml/perc. A metabolitok akkumulációja azonban nem növeli a metoprolol béta-blokkoló hatását. Gyermekek és serdülők A metoprolol farmakokinetikai profilja a 6-17 éves korú hypertoniás gyermekek és serdülők esetében hasonló a felnőtteknél tapasztalható, korábban ismertetett farmakokinetikához. A metoprolol látszólagos orális clearance-e (CL/F) a testtömeggel lineárisan emelkedik. Májkárosodás Májcirrhosis esetében a metoprolol biohasznosulása növekedhet és a teljes clearance csökkenhet. Jóllehet csak súlyos májkárosodásban és portocavalis shunt esetén van klinikai jelentősége a megnövekedett expozíciónak. Portocavalis shunt esetén a beteg teljes clearance értéke megközelítőleg 0,3 liter/perc, AUC értéke pedig kb. hatszor nagyobb, mint egészséges egyénekben. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra és fejlődésre kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. A béta-blokolók nem mutattak teratogén potenciált állatokban, de csökkent a köldökzsinór véráramlása, és a növekedés retardációja, csökkent csontosodás, valamint a magzati és a szülés utáni halálesetek gyakoribb előfordulását írták le. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta: 10 db, 20 db, 28 db, 30 db, 50 db, 50 × 1 db, 60 db és 100 db retard tabletta PP//Al vagy PVC/Aclar//Al buborékcsomagolásban és dobozban. Metoprolol Z 1a Pharma 50 mg retard tabletta és Metoprolol Z 1a Pharma 100 mg retard tabletta: 10 db, 20 db, 28 db, 30 db, 50 db, 50 × 1 db, 60 db és 100 db retard tabletta PP//Al vagy PVC/Aclar//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 30 db, 60 db, 100 db, 250 db és 500 db retard tabletta HDPE kupakkal lezárt HDPE tartályban és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésére vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25?C-on tárolandó. A nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam Retard tabletta PP//Al buborékcsomagolásban és dobozban, retard tabletta PVC/Aclar//Al buborékcsomagolásban és dobozban: 18 hónap Retard tabletta HDPE kupakkal lezárt HDPE tartályban és dobozban: 2 év Az első felbontás után: 6 hónap 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA MAGYARORSZÁGON 1 A Pharma GmbH Industriestraße 18 83607 Holzkirchen Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-10128/01 Metoprolol Z 1a Pharma 25 mg retard tabletta OGYI-T-10128/02 Metoprolol Z 1a Pharma 50 mg retard tabletta OGYI-T-10128/03 Metoprolol Z 1a Pharma 100 mg retard tabletta 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK / MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2005. március 30. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010. március 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. január 10. 17 OGYÉI/10962/2022 OGYÉI/10964/2022 OGYÉI/10968/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség: Amint a terhességet kimutatják, a nőknek azonnal értesíteniük kell a kezelőorvost. Nem végeztek jól kontrollált vizsgálatokat a metoprolollal terhes nőknél alkalmazva, és korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre terhes nők metoprolol-kezeléséről. A terhesség első és második trimeszterében történő alkalmazás biztonságosságára vonatkozóan nem állnak rendelkezésre humán tapasztalatok. A terhesség utolsó három hónapja alatt történő metoprolol-kezelés során eddig nem figyeltek meg az újszülöttre gyakorolt káros hatást, a körülbelül 100, anya-gyermek pár esetében. Ezért a metoprolol terhesség alatt csak akkor adható, ha egyértelműen szükséges. A béta-blokkolók csökkentik a placentaperfúziót és a magzat halálát, illetve koraszülést okozhatnak. Enyhe és közepes hypertensióban szenvedő terhes nőknél hosszú távú adagolás után intrauterin növekedési retardációt figyeltek meg. Beszámoltak arról, hogy a béta-blokkolók elhúzódó vajúdást, a magzatban, az újszülöttnél és a szoptatott csecsemőnél bradycardiát okozhatnak. Újszülöttnél hypoglykaemiáról, hypotensióról, fokozott bilirubinaemiáról, és oxigénhiánnyal szembeni gátolt válaszkészségről is beszámoltak. A terhesség ideje alatti metoprolol-kezelés esetén a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni, és a kezelést a szülés számított időpontja előtt 48-72 órával fel kell függeszteni. Amennyiben ez nem lehetséges, az újszülöttet a szülést követő 48-72 órán keresztül a béta-blokkoló hatás jeleinek és tüneteinek észlelése érdekében monitorozni kell (pl. szív- és tüdőszövődmények). Az állatkísérletek reprodukciós toxicitást mutattak (lásd 5.3 pont). Szoptatás: A metoprolol átjut a placentán és kb. háromszor nagyobb mennyiségben koncentrálódik az anyatejben, mint az anyai plazmában. Születéskor az anya és a gyermek szérumkoncentrációja hasonló. A metoprolol az anyatejben mintegy háromszor nagyobb koncentrációt ér el, mint az anyánál mért szérumkoncentráció. Naponta 200 mg metoprolol szedésekor, megközelítőleg literenként 225 mikrogramm metoprolol választódik ki az anyatejbe. Klinikai vizsgálatokban ez a metoprolol mennyiség a csecsemőnél nem mutatott béta-blokádra utaló jeleket. Habár a gyógyszer terápiás dózisú adásakor (kivéve a lassú metabolizálókat) a nemkívánatos hatások jelentkezésének kockázata a szoptatott csecsemőknél alacsonynak tűnik, szorosan meg kell figyelni a szoptatott csecsemőt, a béta-blokád jeleinek észlelése érdekében. A metoprolol-szukcinát a szoptatás ideje alatt nem alkalmazható, csak ha feltétlenül szükséges. Termékenység: A metoprolol hatását a termékenységre embereknél nem vizsgálták. Terápiás dózisok mellett a metoprolol-tartarát hatással volt a hím patkányok spermatogenezisére, de az állatokkal végzett termékenységi vizsgálatokban még sokkal nagyobb dózisok mellett sem volt hatással a fogamzásra. | 
