Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta Fevarin 50 mg filmtabletta: fehér színű, kerek, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán bemetszéssel és a bemetszés mindkét oldalán "291" kódjelzéssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. Fevarin 100 mg filmtabletta: fehér színű, ovális, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán bemetszéssel és a bemetszés mindkét oldalán "313" kódjelzéssel ellátott filmtabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Fevarin 50 mg filmtabletta 50,0 mg fluvoxamin-maleátot tartalmaz filmtablettánként. Fevarin 100 mg filmtabletta 100,0 mg fluvoxamin-maleátot tartalmaz filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: vízmentes kolloid szilícium-dioxid nátrium-sztearil-fumarát hidegen duzzadó keményítő kukoricakeményítő mannit Filmbevonat: talkum titán-dioxid (E 171) makrogol 6000 hipromellóz Javallat4.1 Terápiás javallatok * Major depresszív epizódok * Obszesszív-kompulzív zavarok (OCD) Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Depresszió Felnőttek Az ajánlott adag napi 100 mg. Az ajánlott kezdő adag 50 vagy 100 mg, este, egy adagban. Javasolt fokozatosan emelni az adagot a hatásos adag eléréséig. Az adagolást felül kell vizsgálni és - szükség esetén - módosítani kell a terápia kezdetétől számított 3-4 héten belül és később is, ha klinikailag indokolt. Bár a nagyobb adagok esetében nagyobb a mellékhatások jelentkezésének valószínűsége, ha az ajánlott dózisra a beteg válasza néhány heti kezelés után nem kielégítő, egyes betegeknél előnyös lehet gyógyszeradagjuk fokozatos, a maximális 300 mg-os napi adagig történő emelése (lásd 5.1 pont). 150 mg-ig a napi adag egyszerre bevehető, lehetőleg este. A 150 mg-ot meghaladó napi adagot tanácsos 2-3 részre osztva bevenni. Az adagolás változtatását óvatosan, egyénre szabottan kell végrehajtani, úgy, hogy a beteg a legalacsonyabb hatásos adagot kapja. A teljes tünetmentesség biztosítása érdekében az antidepresszívummal végzett kezelést legalább 6 hónapig folytatni kell. Gyermekek és serdülők A Fevarint nem szabad alkalmazni 18 éven aluli gyermekek és serdülők major depresszív epizódjainak kezelésére. A Fevarin hatásosságát és biztonságosságát gyermekkori major depressziós epizódok kezelésében nem igazolták (ld. a 4.4 pontot). Obszesszív-kompulzív zavar Felnőttek Az ajánlott adag napi 100-300 mg. A kezdő adag 50 mg. Bár a magasabb adagok esetében nagyobb a mellékhatások jelentkezésének valószínűsége, ha az ajánlott dózisra a beteg válasza néhány heti kezelés után nem kielégítő, egyes betegeknél előnyös lehet gyógyszeradagjuk fokozatos, a maximális 300 mg-os napi adagig történő emelése (lásd 5.1 pont). 150 mg-ig a napi adag egyszerre bevehető, lehetőleg este. A 150 mg-ot meghaladó napi adagot tanácsos 2-3 részre osztva bevenni. Ha jó a terápiás válasz, a kezelést egyénre szabottan megállapított adaggal lehet folytatni. Bár nem végeztek szisztematikus vizsgálatokat arra nézve, hogy milyen hosszan kell folytatni a fluvoxamin-kezelést, az OCD krónikus állapot és érdemes megfontolni a kezelés 10 héten túli folytatását a jól reagáló betegek esetében. Az adagolás változtatását óvatosan, egyénre szabottan kell végrehajtani, úgy, hogy a beteg a legalacsonyabb hatásso adagot kapja. A kezelés szükséges voltát rendszeresen újra kell értékelni. Egyes klinikusok viselkedésterápiát is javasolnak a farmakoterápiára jól reagáló betegeknek. Hosszú távú (24 héten túli) hatásosságot nem mutattak ki OCD-ben. Gyermekek és serdülők A kezdő adag 8 éven felüli gyermekeknél és serdülőknél napi 25 mg, melyet lehetőség szerint lefekvés előtt kell bevenni. Ezt 4-7 naponként és 25 mg-onként kell emelni - a beteg által tolerált módon - a hatásos dózis eléréséig. Általában a hatásos adag napi 50 és 200 mg között van, továbbá gyermekek esetében a napi adag ne haladja meg a 200 mg-ot. Az 50 mg-ot meghaladó napi adagot tanácsos két részre osztva bevenni. Ha a két rész nem egyenlő, akkor a nagyobb adagot kell este, lefekvés előtt beadni. A fluvoxamin-kezelés leállításakor észlelt megvonási tünetek Kerülni kell a kezelés hirtelen megszakítását. Amikor a fluvoxamin-kezelést leállítják, az adagot fokozatosan kell csökkenteni egy 1-2 hetes időtartam alatt a megvonási reakció kockázatának csökkentése érdekében (lásd 4.4 és 4.8 pont). Ha tolerálhatalan tünetek lépnek fel az adagcsökkentés során vagy a kezelés leállításakor, meg lehet fontolni a megelőző adag visszaállítását. Ezt követően az orvos folytathatja az adagcsökkentést, de még lassabb ütemben. Idősek Az idősek kezelése során nyert adatok nem mutatnak lényeges különbséget a fiatalabb betegekkel szemben a normál napi adag tekintetében. Ennek ellenére idősek esetében az adagot lassabban kell emelni és mindig fokozott óvatossággal kell megállapítani az adagolást. Máj- és vesekárosodás Máj- vagy vesekárosodásban alacsony kezdő dózis és a beteg gondos megfigyelése javasolt. Az alkalmazás módja A fluvoxamin filmtablettákat szétrágás nélkül, vízzel kell bevenni. Ellenjavallat4.3. Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * Tizanidinnel vagy MAO-gátlókkal való egyidejű alkalmazás (lásd 4.5 pont). * A fluvoxamin-kezelést irreverzibilis MAO-gátlókkal végzett kezelés befejezése után két héttel, reverzibilis MAO-gátlókkal (pl. moklobemid, linezolid) folytatott kezelés befejezése után egy nappal szabad csak elkezdeni. A fluvoxamin-kezelés leállítása, valamint bármilyen MAO-gátlóval való kezelés megkezdése között legalább egy hétnek kell eltelnie. * A Fevarin filmtabletta pimoziddal kombinálva nem adható (lásd 4.5 pont). * A Fevarin filmtablettákat nem szabad egyidejűleg alkalmazni a ramelteonnal (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, melyek kezelésére a Fevarin szintén rendelhető. Ráadásul ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozóakat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Alkalmazás gyermekeknél és 18 év alatti serdülőknél A fluvoxamin nem alkalmazható gyermekek és 18 év alatti serdülők kezelésére, kivéve a kényszeres zavarban szenvedő 8 éves vagy ennél idősebb gyermekeknél, ill. serdülőknél. A klinikai vizsgálatok során az antidepresszánsokkal kezelt gyermekek és serdülők körében nagyobb gyakorisággal figyeltek meg öngyilkossági késztetést (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok), valamint ellenséges magatartást (jellemzően agresszív, erőszakos viselkedést, ellenkezést és dühöt), mint a placebóval kezelt csoportban. Ha a klinikai állapot miatt mégis szükséges a kezelés, akkor a beteget alapos megfigyelés alatt kell tartani az öngyilkossági késztetés megjelenése tekintetében. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőknél a hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve a kognitív funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Fiatal felnőttek (18-24 év között) Pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszívumokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszívumot szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. Idősek Idősek köréből származó adatok alapján a normál napi dózisok alkalmazásakor a klinikai hatás nem különbözött jelentősen a fiatalokhoz képest. Ennek ellenére idős betegeknél ajánlott az adagok lassabb emelése, és az adagok megállapításánál is mindig óvatossággal kell eljárni. Máj- vagy vesekárosodás Máj- vagy vesekárosodásban a terápiát alacsony dózisokkal kell elkezdeni és a betegeket gondos megfigyelésnek kell alávetni. Fluvoxamin-kezelés során ritka esetben májenzimszint-emelkedés észlelhető, amit többnyire klinikai tünetek is kísérnek. Ilyen esetekben a fluvoxamin-kezelést le kell állítani. Megvonási tünetek Megvonási tünetek léphetnek fel a fluvoxamin-kezelés leállításakor, jóllehet preklinikai vagy klinikai adatok nem utalnak arra, hogy ez a kezelés függőséget okozna. A készítménnyel való kezelés leállítása kapcsán leggyakrabban észlelt tünetek a következők: szédülés, szenzoros zavarok (paraesthesia, látási zavarok és áramütésszerű érzés), alvászavarok (álmatlanság és intenzív álmok), agitáció, irritabilitás, confusio, emocionális labilitás, fejfájás, hányinger és/vagy hányás, diarrhoea, izzadás és szívdobogásérzés, tremor és szorongás (lásd 4.8 pont). Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek és adott határokon belül maradnak, de egyes betegeknél súlyosak és/vagy hosszan tartóak is lehetnek. Rendszerint a kezelés leállítása utáni első néhány napon belül jelentkeznek. Tanácsos ezért a kezelés leállításakor a fluvoxamin adagját fokozatosan, a beteg egyéni igényének megfelelően csökkenteni (lásd 4.2 pont). Mánia/hypomania A fluvoxamint óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében mánia/hypomania fordult elő. A fluvoxamin-kezelést le kell állítani, ha egy beteg mániás szakaszba kerül. Akathisia/pszichomotoros nyugtalanság Fluvoxamin alkalmazása során kialakulhat akathisia, amelynek jellemzői a szubjektíve kellemetlen vagy idegesítő nyugtalanság és mozgáskényszer, ami gyakran jár együtt azzal, hogy a beteg képtelen nyugodtan ülni vagy állni. Ezek a tünetek legnagyobb valószínűséggel a kezelés első néhány hetében jelentkeznek. Az ilyen tüneteket mutató betegeknél a dózis emelése káros lehet. Idegrendszeri zavarok Jóllehet állatkísérletekben a fluvoxamin nem mutatott prokonvulzív jellemzőket, fokozott óvatossággal kell eljárni azon betegek kezelésénél, akiknek a kórtörténetében convulsio szerepel. A fluvoxamin alkalmazása kerülendő instabil epilepsziában szenvedő betegeknél, kontrollált epilepsziában a beteg gondos monitorozása mellett adható. A fluvoxamin-kezelést le kell állítani, ha görcsrohamok lépnek fel, ill. ezek gyakorisága nő. Ritka esetben szerotonin-szindrómáról, ill. malignus neuroleptikus szindrómára emlékeztető tünetekről számoltak be fluvoxamin-kezelés kapcsán, különösen amikor a fluvoxamint egyéb szerotonerg gyógyszerrel és/vagy antipszichotikummal, buprenorfinnal vagy buprenorfin/naloxonnal együtt alkalmazták. Mivel ezek a szindrómák potenciálisan életveszélyes állapotot idézhetnek elő, a fluvoxamin-kezelést le kell állítani és támogató tüneti kezelést kell alkalmazni, ha ilyen eset lépne fel, amit a következő tünetek egy-egy csoportja jellemezhet: hyperthermia, rigiditás, myoclonus, autonóm instabilitás a vitális paraméterek esetleges gyors változásaival, a mentális állapot változásai, mint pl. confusio, irritabilitás, akár delíriumba vagy comába torkolló extrém agitatio. Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Ritkán, egyéb SSRI gyógyszerekhez hasonlóan, a fluvoxamin-terápia kapcsán is jelentkezik hyponatraemia, ami a kezelés leállításával visszafordítható. Némely ilyen esetben valószínűleg az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciója okozta ezt a tünetet. Többnyire idősebb betegeknél fordult elő hyponatraemia. A fluvoxamin-kezelés - különösen a kezelés kezdeti stádiumában - megzavarhatja a glikémiás kontrollt (azaz hyperglycaemia, hypoglycaemia, csökkent glükóztolerancia fordulhat elő). Ha a fluvoxamint olyan betegnek adják, akinek az anamnézisében ismert diabetes mellitus szerepel, szükség lehet az antidiabetikumok adagjának módosítására. A fluvoxamin-kezelés kapcsán megfigyelt leggyakoribb tünet a hányinger, ami néha hányással is jár. Ez a mellékhatás általában megszűnik a kezelés első két hete alatt. Szemészeti zavarok A fluvoxaminnal egy gyógyszercsoportba tartozó SSRI készítmények alkalmazása során jelentettek mydriasist is. Óvatosan kell eljárni, ha olyan betegnek írják fel a fluvoxamint, akinél emelkedett az intraocularis nyomás vagy ki van téve a heveny szűk zugú glaucoma kockázatának. Haematológiai zavarok SSRI készítmények alkalmazása kapcsán jelentések érkeztek a következő haemorrhagiás zavarokról: gastrointestinalis vérzés, nőgyógyászati vérzés, valamint egyéb bőr- és nyálkahártya-vérzések. Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Óvatossággal kell kezelni az SSRI-terápiában részesülő betegeket, különösen az időseket, továbbá azokat, akik párhuzamosan egyéb, a thrombocyta-funkciót befolyásoló gyógyszereket (pl. atipikus antipszichotikumok és fenotiazinok, a legtöbb triciklusos antidepresszívum, acetilszalicilsav, nem-szteroid gyulladásgátlók) vagy a vérzés veszélyét növelő gyógyszereket is szednek, ill. akiknél az anamnézisben vérzési rendellenességek fordultak elő, ill. erre hajlamosító állapotok (pl. thrombocytopenia vagy véralvadási zavarok) állnak fenn. Szívvel kapcsolatos tünetek Fluvoxaminnal kombinálva megemelkedhet a terfenadin, az asztemizol vagy a cizaprid plazmakoncentrációja, ami fokozza a QT-idő megnyúlásának, ill. torsades de pointes kialakulásának kockázatát. Ezért a fluvoxamint nem szabad ezekkel egyidejűleg alkalmazni. A klinikai tapasztalatok hiánya miatt különös figyelmet kell fordítani a betegekre a szívizominfarktus posztakut fázisában. Bőrrel kapcsolatos tünetek Súlyos, esetenként halálos kimenetelű bőrreakciókat, köztük erythema multiformét, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális necrolysist jelentettek a fluvoxaminnal összefüggésben (lásd 4.8 pont). E reakciók kockázata a kezelés kezdetén a legnagyobb. Ha bőrreakciók fordulnak elő, a fluvoxamin-kezelést azonnal abba kell hagyni és a betegeket szoros, rendszeres megfigyelés alatt kell tartani. Elektrokonvulzív terápia Korlátozott mennyiségű tapasztalat áll rendelkezésre az elektrokonvulzív terápia és a fluvoxamin-kezelés párhuzamos alkalmazására vonatkozólag, ezért ilyen esetben ajánlott az óvatosság. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k)/szerotonin-noradrenalin-visszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Segédanyagokkal kapcsolatos információ A gyógyszer kevesebb mint 1 mmol nátriumot (23 mg) tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes" 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre 150 mg-os adagig a fluvoxamin nem vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Egészséges önkénteseknél nem befolyásolta a vezetéshez és gépkezeléshez szükséges pszichomotoros készségeket. Fluvoxamin-kezelés alatt azonban előfordulhat aluszékonyság, ezért ajánlott az elővigyázatosság, amíg ki nem alakul a gyógyszerre adott egyéni válaszreakció. 4.9 Túladagolás Tünetei: Gastrointestinalis tünetek (nausea, hányás és hasmenés), somnolentia és szédülékenység. Cardialis tüneteket (tachycardia, bradycardia, hypotonia), májfunkciós zavarokat, convulsiót és comát szintén jelentettek. Túladagolás esetén a fluvoxamin széles biztonságossági sávval rendelkezik. Forgalomba kerülése óta rendkívül ritkán fordult elő olyan haláleset, amit a fluvoxamin egymagában való túladagolása okozott volna. A legnagyobb dokumentáltan bevett adag 12 g. Ez a beteg teljes mértékben felépült. Egyes esetekben súlyosabb szövődményeket is regisztráltak, amikor a fluvoxaminnak egyéb gyógyszerekkel együtt történő szándékos túladagolása fordult elő. Kezelése: A fluvoxaminnak nincs specifikus antidotuma. Túladagolás esetén a tabletták bevétele után mielőbb ki kell üríteni a gyomrot és tüneti kezelést kell alkalmazni. Orvosi szén ismételt alkalmazása - szükség esetén ozmotikus laxatívummal kombinálva - szintén ajánlott. Nem valószínű, hogy forszírozott diuresis vagy dialízis használna a betegnek. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Monoaminooxidáz-gátlók A fluvoxamint nem szabad MAO-gátlókkal, köztük linezoliddal együtt alkalmazni a szerotonin-szindróma kialakulásának kockázata miatt (lásd 4.3 pont). A fluvoxamin hatása más gyógyszerek oxidatív metabolizmusára A fluvoxamin gátolhatja bizonyos P450 izoenzimek (CYP-ek) segítségével metabolizálódó gyógyszerek lebomlását. In vivo és in vitro kísérletek egyaránt igazolták, hogy a fluvoxamin erőteljesen gátolja a CYP1A2-t és a CYP2C19-et. Kevésbé gátolja a CYP2C9-et, a CYP2D6-ot és a CYP3A4-et. Ezért azon gyógyszerek, amelyek főként a fenti izoenzimek segítségével metabolizálódnak, nagyobb vagy (olyan prodrugok esetében, mint pl. klopidogrel) kisebb hatóanyag/metabolit plazmakoncentrációt érhetnek el, ha fluvoxaminnal párhuzamosan alkalmazzák őket. Ha a fluvoxamint és ezeket a gyógyszereket párhuzamosan alkalmazzák, az adagolást az adagolási tartomány alsó határánál kell kezdeni, ill. ehhez kell igazítani. Monitorozni kell a párhuzamosan alkalmazott gyógyszerek plazmakoncentrációját, hatásait, illetve mellékhatásait, és szükség esetén csökkenteni kell az adagjukat. Különösen fontos ez azon gyógyszerek esetében, amelyek szűk terápiás indexszel rendelkeznek. Ramelteon Amikor kétszer 100 mg fluvoxamin-maleátot (filmtabletta formájában) adagoltak 3 napon át, majd egyszeri 16 mg-os adag ramelteont alkalmaztak a fluvoxamin-kezeléssel párhuzamosan, a ramelteon AUC értéke 190-szeresre emelkedett, a Cmax értéke pedig kb. 70-szeresre nőtt ahhoz az értékhez viszonyítva, amelyet a ramelteon egymagában való alkalmazása esetén észleltek. Szűk terápiás indexű hatóanyagok Gondosan monitorozni kell a fluvoxaminnak bizonyos szűk terápiás indexű gyógyszerekkel (mint a takrin, teofillin, metadon, mexiletin, fenitoin, karbamazepin és ciklosporin) együtt való alkalmazását, ha ezek a gyógyszerek kizárólag egy, a fluvoxamin által gátolt CYP izoenzim segítségével metabolizálódnak vagy ha ilyen izoenzimek kombinációja révén bomlanak le. Szükség esetén javasolt ezen gyógyszerek adagjának módosítása. A pimozid szűk terápiás indexe és a QT-intervallumot meghosszabbító ismert képessége miatt, a pimozid és a fluvoxamin egyidejű alkalmazása ellenjavallt - lásd 4.3 pont. Triciklusos antidepresszívumok és antipszichotikumok Fluvoxamin párhuzamos alkalmazása mellett megemelkedik a korábban stabil plazmaszintje azoknak a triciklusos antidepresszívumoknak (pl. klomipramin, imipramin, amitriptilin) és antipszichotikumoknak (pl. klozapin, olanzapin, kvetiapin), amelyek nagymértékben a citokróm P450 1A2-n keresztül metabolizálódnak. Fluvoxamin-terápia megkezdése esetén fontolóra kell venni ezen gyógyszerek adagjának csökkentését. Benzodiazepinek Valószínűleg megemelkedik a plazmaszintje az oxidatív úton metabolizálódó benzodiazepineknek (pl. triazolám, midazolám, alprazolám és diazepám), ha fluvoxaminnal párhuzamosan alkalmazzák őket. Ezért csökkenteni kell a felsorolt benzodiazepinek adagját, ha fluvoxaminnal együtt kerülnek alkalmazásra. A megemelkedett plazmakoncentráció esetei Fluvoxamin alkalmazása mellett megemelkedhet a ropinirol plazmakoncentrációja, s mivel így megnő a túladagolás veszélye, szükséges a beteg monitorozása és a ropinirol adagjának csökkentése a fluvoxamin-kezelés alatt és még annak befejezése után is. Fluvoxaminnal együtt való alkalmazás esetén megemelkedik a propranolol plazmaszintje, ezért ennek dózisát esetleg csökkenteni kell. Fluvoxaminnal való együttadás esetén jelentősen megemelkedik a warfarin plazmakoncentrációja és megnő a protrombinidő. Mellékhatások fokozódása Egyes esetekben cardialis toxicitásról számoltak be, amikor a fluvoxamint tioridazinnal kombinálva alkalmazták. Fluvoxamin alkalmazása valószínűleg megemeli a koffein plazmaszintjét is. Ezért a koffeint nagy mennyiségben tartalmazó élvezeti szerek fogyasztóinak csökkenteniük kell a koffeinbevitelt fluvoxamin szedése esetén, ha jelentkeznek a koffein nemkívánatos mellékhatásai (mint tremor, palpitatio, hányinger, nyugtalanság, insomnia). Terfenadin, asztemizol, ciszaprid, szildenafil: lásd a 4.4 pontot. Glükuronidizáció A fluvoxamin nem befolyásolja a digoxin plazmakoncentrációját. Renalis kiválasztódás A fluvoxamin nem befolyásolja az atenolol plazmakoncentrációját. Farmakodinámiás kölcsönhatások Fokozódhat a fluvoxamin szerotonerg hatása, ha egyéb szerotonerg szerekkel (tramadol, buprenorfin, buprenorfin/naloxon, triptánok, SSRI-ok és orbáncfű-kivonatot tartalmazó készítmények) párhuzamosan alkalmazzák, és ez potenciálisan életveszélyes állapotot okozhat (lásd: 4.4 pont). Gyógyszerrezisztens, súlyos betegek kezelése során kombinálható a fluvoxamin lítiummal, azonban a lítium (és valószínűleg a triptofán is) fokozza a fluvoxamin szerotonerg hatását. Ez a kombináció óvatosan alkalmazható súlyos, gyógyszerrezisztens depresszió esetén. Per os alkalmazott antikoaguláns és fluvoxamin párhuzamos szedése esetén fokozódhat a vérzésveszély, ezért az ilyen betegeket szoros megfigyelés alatt kell tartani. Egyéb pszichotrop szerekhez hasonlóan a fluvoxamint szedő betegeknek is ajánlott kerülni az alkoholfogyasztást. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Az alább felsorolt mellékhatások, amelyeket klinikai vizsgálatok során a feltüntetett gyakorisággal tapasztaltak, gyakran magával a betegséggel is együtt járnak és nem feltétlenül a kezelés következményei. Gyakoriságok: nagyon gyakori (? 1/10), gyakori (? 1/100 - ? 1/10), nem gyakori (? 1/1000 - ? 1/100), ritka (? 1/10 000 - ? 1/1000), nagyon ritka (< 1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszerek a MedDRA szerint Gyakori Nem gyakori Ritka Nem ismert Endokrin betegségek és tünetek Hyperprolactinaemia, az antidiuretikus hormon elválasztásának zavarai Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Anorexia Hyponatraemia, testtömeg-növekedés, testtömegcsökkenés Pszichiátriai kórképek Hallucináció, zavart állapot, agresszió Mánia Öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás*** Idegrendszeri betegségek és tünetek Agitatio, idegesség, szorongás, álmatlanság, somnolentia, tremor, fejfájás, szédülékenység Extrapyramidalis zavarok, ataxia Convulsio Szerotonin-szindróma, malignus neuroleptikus szindróma-szerű esetek, akathisia/ pszichomotoros nyugtalanság, paraesthesia, dysgeusia Szembetegségek és szemészeti tünetek Glaucoma, mydriasis Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Palpitatio/ tachycardia Érbetegségek és tünetek (Orthostaticus) hypotonia Vérzés (pl. gastrointestinalis, nőgyógyászati vérzés, ecchymosis, purpura) Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés, szájszárazság, dyspepsia, hányinger, hányás* Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Abnormális májfunkciós értékek A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Hyperhydrosis Túlérzékenységi bőrreakciók (pl. angioneuroticus oedema, bőrkiütés, pruritus) Fényérzékenységi reakciók Stevens-Johnson-szindróma****, toxikus epidermális necrolysis****, erythema multiforme**** A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Arthralgia, myalgia Csonttörések** Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Vizeleletürítési zavarok (vizeletretenció, vizelet-inkontinencia, pollakisuria, nocturia és enuresis) A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Abnormális (késleltetett) ejakuláció Galactorrhoea Anorgasmia, menstruációs zavarok (amenorrhoea, hypomenorrhoea, metrorrhagia, menorrhagia), poszt partum vérzés***** Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Asthenia, rossz közérzet Megvonásos tünetek, újszülöttkori megvonásos tünetek * A fluvoxamin-kezelés leggyakoribb mellékhatása a hányinger, amit néha hányás kísér. Ez a mellékhatás általában mérséklődik a kezelés első két hete során. ** Gyógyszercsoportra jellemző hatások: Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. *** Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a fluvoxamin-terápia alatt vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (ld. 4.4 pont). **** A poszt-marketing mellékhatáskövető rendszerben jelentett mellékhatások becsült gyakorisága; placebokontrollos klinikai vizsgálatokban nem észlelt mellékhatás. ***** Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd: 4.4, 4.6 pont). A fluvoxamin-kezelés leállításakor észlelt megvonási tünetek Megvonási tünetek gyakran jelentkeznek a kezelés leállításakor, különösen, ha ez hirtelen történik. A leggyakrabban észlelt tünetek a következők: szédülés, szenzoros zavarok (paraesthesia, látási zavarok és áramütésszerű érzés), alvászavarok (álmatlanság és intenzív álmok), agitáció és szorongás, irritabilitás, confusio, emocionális labilitás, hányinger és/vagy hányás, diarrhoea, izzadás és szívdobogásérzés, fejfájás és tremor. Ezek a tünetek általában enyhék, ill. mérsékeltek, de egyeseknél súlyosak és/vagy hosszantartók is lehetnek. Tanácsos ezért a kezelés leállításakor a fluvoxamin adagjának fokozatos csökkentésével befejezni a terápiát (lásd 4.2 és 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Egy, OCD-ben szenvedő gyermekek és serdülők körében végzett, 10 hetes placebokontrollos vizsgálat során gyakran - a placebocsoportban észleltnél nagyobb incidenciával - tapasztalták a következő nemkívánatos eseményeket: insomnia, asthenia, agitáció, hyperkinesia, aluszékonyság és dyspepsia. Ebben a vizsgálatban súlyos mellékhatás volt az agitáció és a hypomania. Convulsio gyermekeknél és serdülőknél való előfordulását jelentették a klinikai vizsgálatokon kívül is. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Pszichoanaleptikumok, Antidepresszánsok, Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI) ATC kód: N06AB08 A fluvoxamin hatásmechanizmusa a feltételezések szerint a szerotonin-újrafelvételnek az agysejtekben történő szelektív gátlásával magyarázható. A noradrenerg folyamatokkal minimális az interferencia. Receptorkötődési vizsgálatok szerint a fluvoxamin hatékony szerotoninvisszavétel-gátlónak bizonyult in vitro és in vivo egyaránt, és minimális affinitást mutat a szerotonin-receptorok altípusaival szemben. Kötődési kapacitása elhanyagolható az alfa-adrenerg, béta-adrenerg, hisztaminerg, muszkarin-kolinerg, dopaminerg vagy szerotonerg receptorokon. A fluvoxamin nagy affinitást mutat a sigma-1-receptorok irányában, terápiás dózisban ezek agonistájaként működik. Egy 120, OCD-ben szenvedő 8 és 17 év közötti betegen végzett, placebokontrollos vizsgálat során 10 hét kezelés után statisztikailag szignifikáns javulást észleltek a fluvoxaminnal kezelt csoportban. Egy további alcsoportelemzés azt mutatta, hogy a gyermekeknél javulás jelentkezett a C-YBOCS skála értékeiben, míg a serdülőknél nem tapasztaltak ilyen hatást. Az átlagos napi adag 158, ill. 168 mg volt a két csoportban. Dózisválasz Klinikai vizsgálatokat nem végeztek arra nézve, hogy a fluvoxamin különböző adagjai milyen választ váltanak ki. A klinikai tapasztalat azonban azt mutatja, hogy az adag növelése jó hatású lehet egyes betegeknél. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Per os alkalmazás után a fluvoxamin teljes mértékben felszívódik. A maximális plazmakoncentráció a bevételt követő 3-8 órán belül jelentkezik. Az abszolút biohasznosulás átlagosan 53% a first-pass metabolizmus miatt. A fluvoxamin farmakokinetikáját nem befolyásolja a táplálékbevitel. Eloszlás A fluvoxamin in vitro 80%-ban kötődik a fehérjékhez. Megoszlási volumene emberben 25 l/ttkg. Biotranszformáció A fluvoxamin nagymértékben metabolizálódik a májban. Bár in vitro a CYP2D6 a legfontosabb izoenzim, amely részt vesz a fluvoxamin metabolizációjában, a fluvoxamin plazmakoncentrációja nem sokkal magasabb a CYP2D6-on gyengén metabolizáló személyekben, mint a jól metabolizálók esetében. Az átlagos plazmafelezési idő kb. 13-15 óra egyszeri adag alkalmazása után és valamivel hosszabb (17-22 óra) ismételt adagolás esetén; a steady-state plazmaszint általában 10-14 napon belül áll be. A fluvoxamin a májban nagymérvű átalakuláson megy keresztül, főként oxidatív demetiláció révén, és legalább kilenc metabolitra bomlik, melyek a vesén át ürülnek ki. A két legfontosabb metabolit farmakológiai aktivitása elhanyagolható. A többi metabolitot nem tartják farmakológiailag aktívnak. A fluvoxamin erőteljesen gátolja a CYP1A2-t és a CYP2C19-et. Mérsékelten gátolja a CYP2C9-et, a CYP2D6-ot és a CYP3A4-et. Az egyszeri fluvoxaminadag farmakokinetikája adagfüggően lineáris. A steady-state plazmakoncentráció magasabb, mint ami az egyszeri dózis farmakokinetikai adataiból következtethető és ez az aránytalan növekedés kifejezettebb, ha magasabb napi adagokat alkalmaznak. . Különleges betegcsoportok A fluvoxamin farmakokinetikája hasonlóan alakul egészséges felnőttekben, idősekben és veseelégtelenségben. Májbetegségben károsodik a fluvoxamin metabolizációja. 6-11 éves gyermekekben a fluvoxamin steady-state plazmakoncentrációja kétszerese volt a 12-17 éves serdülőkének. A serdülőkorúak plazmakoncentrációja hasonló a felnőttekéhez. 5.3. A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Karcinogenitás és mutagenitás Nincs arra bizonyíték, hogy a fluvoxaminnak karcinogén vagy mutagén hatása lenne. Termékenység és reprodukciós toxicitás Állatokon végzett vizsgálatok során a párzási teljesítmény, a hímivarsejtszám és a termékenységi index csökkenését tapasztalták a humán expozíciónál magasabb dózisok alkalmazása esetén. Reproduktív állatkísérletekben a fluvoxamin károsította a termékenységet, növelte a magzati halálozást és csökkentette a magzat súlyát. Ezeket a hatásokat a humán terápiás dózis több mint kétszeresét meghaladó adagok alkalmazása esetén figyelték meg. Ezen túlmenően pre- és postnatalis vizsgálatokban a kölykök perinatalis mortalitásának megnövekedett incidenciáját észlelték. Fizikai és pszichés függőség Az abúzus, a tolerancia és a fizikai függőség kialakulásának lehetőségét non-humán főemlősmodellen tanulmányozták. Nem találtak függőség kialakulására utaló jelet. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 60 db Fevarin 50 mg filmtabletta, ill. 30 db Fevarin 100 mg filmtabletta színtelen, átlátszó PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban, dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4. Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3. Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Viatris Healthcare Limited Damastown Industrial Park Mulhuddart Dublin 15 DUBLIN Írország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-1422/02 (Fevarin 50 mg filmtabletta) 60 db OGYI-T-1422/01 (Fevarin 100 mg filmtabletta) 30 db 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 1989. január 1. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2010.október.14. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. június 26. 13 OGYÉI/41897/2023 OGYÉI/41899/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertensio (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A fluvoxamint nem szabad alkalmazni terhesség alatt, kivéve, ha a nő klinikai állapota szükségessé teszi a fluvoxaminnal történő kezelést. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd: 4.4, 4.8 pont). Egyes esetekben megvonásos tüneteket tapasztaltak az újszülöttnél, amikor az anya a terhesség végén szedte a fluvoxamint. Egyes újszülötteknél táplálkozási és/vagy légzési nehézségek, görcsrohamok, a testhőmérséklet labilitása, hypoglykaemia, tremor, abnormális izomtónus, rángatózás, cyanosis, irritabilitás, letargia, aluszékonyság, hányás, alvási nehézségek és állandó sírás jelentkezhet, és a hospitalizáció meghosszabbítására lehet szükség, ha az anya a terhesség harmadik trimeszterében kapott SSRI-kezelést. Szoptatás A fluvoxamin kis mennyiségben kiválasztódik az anyatejben, ezért szoptató anyáknak nem szabad alkalmazniuk. Termékenység Reproduktív toxicitási állatkísérletekben a fluvoxamin károsította mind a hím, mind a nőstény egyedek termékenységét. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a humán reproduktív toxicitás megítélésének tekintetében (lásd 5.3 pont). Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a fluvoxamin hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. A Fevarint nem szabad szedni olyan betegeknek, akik teherbe kívánnak esni, kivéve, ha klinikai állapotuk szükségessé teszi a fluvoxaminnal való kezelést. | 
