Mediris

Várandósság,szopt.

4.6 pontban leírt ajánlásokat kell követniük (pl. fogamzásgátló módszerek, terhességi teszt). A kezelőorvosoknak gondoskodniuk kell arról, hogy a mikofenolátot szedő nőbetegek megértsék a magzatkárosodás kockázatát, a hatékony fogamzásgátlás, valamint a terhesség esetleges előfordulása esetén a kezelőorvossal történő azonnali konzultáció szükségességét.

Fogamzásgátlás (lásd 4.6 pont)
Mivel a robusztus klinikai bizonyítékok azt mutatják, hogy a mikofenolát-mofetil terhes nőknél való alkalmazásakor az abortusz és a veleszületett rendellenességek kockázata magas, minden erőfeszítést meg kell tenni a kezelés során a terhesség elkerülése érdekében. Ezért a fogamzóképes korú nőknek legalább egy megbízható fogamzásgátló módszert (lásd 4.3 pont) kell alkalmazniuk a Myfortic-kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt és a kezelés befejezése után 6 hétig, kivéve, ha az önmegtartóztatás a választott fogamzásgátló módszer. Két, egymást kiegészítő fogamzásgátló módszer egyidejű alkalmazása javasolt a fogamzásgátlásból adódó esetleges hibák és a nemkívánt terhesség lehetőségének minimalizálására.

A férfiaknak szóló fogamzásgátlásra vonatkozó ajánlások a 4.6 pontban találhatóak.

Oktatási anyagok
Annak érdekében, hogy segítsen a betegeknek elkerülni a magzati mikofenolát-expozíciót és további fontos biztonságossági információkat nyújtson, a Forgalomba hozatali engedély jogosultja képzési anyagot biztosít az egészségügyi szakemberek részére. A képzési anyag megerősíti a mikofenolát teratogenitásával kapcsolatos figyelmeztetéseket, a kezelés elkezdése előtt tanácsot ad a fogamzásgátlásra vonatkozóan, és útmutatást nyújt a terhességi teszt szükségességét illetően. Az orvosnak teljeskörű betegtájékoztatást kell adnia a teratogén kockázatról és a terhesség-megelőzési intézkedésekről a fogamzóképes nőknek, illetve szükség esetén a férfi betegeknek.

További óvintézkedések
A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt, és a mikofenolát abbahagyása után még legalább 6 hétig. A férfiak nem adhatnak spermát a kezelés alatt, és a mikofenolát abbahagyása után még legalább 90 napig.

A Myfortic nátriumot tartalmaz. A Myfortic 180 mg tabletta 13 mg nátriumot tartalmaz tablettánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 0,65%-ának felnőtteknél.

Ismert hatású segédanyagok
A Myfortic laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az MPA és egyéb gyógyszerkészítmények között az alábbi kölcsönhatásokról számoltak be:

Aciklovir és ganciklovir
A Myfortic és aciklovir vagy ganciklovir kezelést egyidejűleg kapó betegek esetében a myelosuppressio lehetőségét nem vizsgálták. Az aciklovir/ganciklovir és Myfortic együttes alkalmazásakor a mikofenolsav-glukuronid (MPAG) és az aciklovir/ganciklovir emelkedett szintjére lehet számítani, feltehetően a tubuláris kiválasztódási útért való kompetíciójuk következtében.
Az ép veseműködésű betegek esetében valószínűtlen, hogy a MPAG farmakokinetikájában bekövetkező változásoknak klinikai jelentősége lenne. Károsodott veseműködés esetén fennáll a lehetőség, hogy az MPAG és az aciklovir/ganciklovir szintje a plazmában megemelkedik, ezért az aciklovir/ganciklovir adagolási ajánlásait követni, valamint a betegeket gondosan ellenőrizni kell.

Gastroprotektív szerek:
Magnéziumot és alumíniumot tartalmazó savkötők:
Kimutatták, hogy az MPA AUC és Cmax mintegy 37%-kal, illetve 25%-kal csökken, ha egyetlen adag magnézium-, illetve alumíniumtartalmú savkötőt adnak a Myfortic-kal egyszerre. A magnéziumot, illetve alumíniumot tartalmazó savkötők időszakosan használhatóak az alkalmi emésztési zavarok kezelésére. A Myfortic-kal egyidejű krónikus mindennapos használatuk azonban nem javasolt, tekintettel a mikofenolsav csökkenő expozíciójára és hatékonyságának csökkenésére.

Protonpumpa inhibitorok:
Egészséges önkénteseknél a Myfortic és az előző négy napban naponta kétszer adott 40 mg pantoprazol együttes alkalmazását követően nem észlelték az MPA farmakokinetikai tulajdonságainak változását. Egyéb protonpumpa inhibitor nagy dózisban történő alkalmazására vonatkozóan nem áll rendelkezésre adat.

Orális fogamzásgátlók
Az MMF és az orális fogamzásgátlók interakciós vizsgálatai nem jeleztek kölcsönhatást. Tekintettel az MPA metabolikus profiljára, nem várható kölcsönhatás a Myfortic és az orális fogamzásgátlók között.

Kolesztiramin és az epesavakat megkötő gyógyszerek
Óvatosságra van szükség azon gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, amelyek megköthetik az epesavakat, pl. az epesav szekvesztrátumok vagy a szájon keresztül adott aktív szén, mert csökkenthetik az MPA expozíciót, és ezzel ronthatják a Myfortic hatékonyságát.

Ciklosporin
Stabil veseátültetett betegekben vizsgálva a Myfortic steady-state adagolása nem befolyásolta a ciklosporin farmakokinetikáját. Ismert, hogy a ciklosporin a mikofenolát-mofetillel együtt adva csökkenti az MPA expozícióját. A Myfortic-kal együtt adott ciklosporin szintén csökkentheti az MPA koncentrációját (mintegy 20%-kal, a mikofenolát-mofetil adataiból extrapolálva), de e csökkenés pontos mértéke nem ismert, mivel ilyen kölcsönhatást nem vizsgáltak. Mivel azonban a hatékonyság vizsgálatát a ciklosporinnal történő kombinációban végezték, ez a kölcsönhatás nem változtat a Myfortic javasolt adagolásán. A ciklosporin szüneteltetése, illetve abbahagyása esetén - az immunszuppresszív kezelési sémától függően - a Myfortic adagjának az újraértékelésére lehet szükség.

Takrolimusz
Stabil vesetátültetett betegek bevonásával végzett kalcineurin keresztezett vizsgálatban a Myfortic steady-state farmakokinetikát mutatott mind a Sandimmun Neoral, mind a takrolimusz kezelés során. Az átlagos MPA AUC érték 19%-kal magasabb (90% CI: -3, +47) volt, míg az átlagos MPAG AUC érték kb. 30%-kal alacsonyabb (90% CI: 16, 42) volt a takrolimusz kezelés során a Sandimmun Neoral kezeléshez viszonyítva. Ezenkívül az MPA AUC érték egyének közötti variabilitása megduplázódott, amikor a Sandimmun Neoral kezelésről takrolimuszra váltottak. A szakorvosoknak figyelemmel kell kísérniük mind az MPA AUC érték, mind a variabilitás megnövekedését, és a klinikai állapot alapján a Myfortic adagját módosítaniuk kell. Szoros klinikai ellenőrzés szükséges abban az esetben, ha a kezelés során egyik kalcineurin gátlóról másikra váltanak.

Élő gyengített vakcinák
A gyengült immunválaszú betegek nem kaphatnak élő vakcinákat. Csökkenhet az egyéb oltóanyagokra adott antitest-reakció.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Fogamzóképes nők
A mikofenolát szedése alatt a terhességet el kell kerülni. Ezért a fogamzóképes nőknek legalább egy megbízható fogamzásgátló módszert (lásd 4.3 pont) kell alkalmazniuk a Myfortic-kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt és a kezelés befejezése után 6 hétig, kivéve ha az önmegtartóztatás a választott fogamzásgátló módszer. Célszerű két, egymást kiegészítő fogamzásgátló módszer egyidejű alkalmazása.

Terhesség
A Myfortic alkalmazása a terhesség alatt ellenjavallt, kivéve, ha nem áll rendelkezésre a transzplantátum kilökődésének megelőzésére más megfelelő, alternatív kezelés. A Myfortic alkalmazását nem szabad elkezdeni olyan terhességi teszt eredmény nélkül, amely kizárja a terhesség alatti véletlen alkalmazást.

A reprodukciós potenciállal rendelkező női betegekkel a kezelés kezdetén ismertetni kell a terhesség elvesztésének és a veleszületett fejlődési rendellenességeknek az emelkedett kockázatát, és tanácsot kell adni nekik a terhesség-megelőzésre és a terhesség tervezésre vonatkozóan.

A Myfortic-kezelés elkezdése előtt a fogamzóképes nőknek kettő, legalább 25mIU/ml érzékenységű negatív szérum vagy vizelet terhességi teszteredménnyel kell rendelkezniük, hogy kizárják az embrió véletlen mikofenolát-expozícióját. Javasolt, hogy a második teszt elvégzése 8 - 10 nappal az első teszt elvégzése után történjen. Ha a transzplantátumok elhalálozott donoroktól származnak, és így a két terhességi teszt elvégzése nem lehetséges 8-10 nap különbséggel még a kezelés megkezdése előtt (a transzplantált szerv hozzáférhetőségének időzítése miatt), a terhességi tesztet a kezelés megkezdése előtt azonnal, a következő tesztet pedig 8-10 nappal később kell elvégezni. A terhességi tesztet a klinikailag szükséges gyakorisággal meg kell ismételni (például azután, ha a fogamzásgátlás bármilyen kimaradásáról számoltak be). Minden terhességi teszt eredményét meg kell beszélni a beteggel. A betegeket utasítani kell arra, hogy azonnal forduljanak kezelőorvosukhoz, ha teherbe esnek.

A mikofenolát embereknél erős teratogén hatással rendelkezik, és terhesség során történő expozíció esetén fokozott a spontán vetélés és a veleszületett rendellenességek kockázata:
* A mikofenolát-mofetil-expozíciónak kitett terhes nők 45% - 49%-ánál spontán abortuszokról számoltak be, szemben a mikofenolát-mofetiltől eltérő, egyéb immunszuppresszánsokkal kezelt, szolid szervtranszplantáción átesett betegeknél jelentett, 12% és 33% közé eső arányhoz képest.
* Szakirodalmi beszámolók alapján a terhesség alatt mikofenolát-mofetil expozíciónak kitett nőknél az élveszületések 23% - 27%-ában fejlődési rendellenességek fordultak elő (az átlagpopulációban az élveszületések melletti 2% - 3%-hoz, valamint a mikofenolát-mofetiltől eltérő, egyéb immunszuppresszánsokkal kezelt, szolid szervtranszplantáción átesett recipiensek esetén az élveszületésekkor észlelt 4% - 5%-hoz képest).

A forgalomba hozatalt követően a terhesség alatt más immunszuppresszánsokkal kombinációban Myfortic expozíciónak kitett betegek gyermekeinél veleszületett fejlődési rendellenességeket észleltek, beleértve a többszörös malformatiókról szóló beszámolókat is. A leggyakrabban az alábbi fejlődési rendellenességekről számoltak be:

a fül rendellenességei (pl. rendellenes forma vagy hiányzó külső), külső hallójárat atresia (középfül),
az arc fejlődési rendellenességei, mint például az ajakhasadék, szájpadhasadék, micrognathia és az orbiták hypertelorismusa,
a szem rendellenességei (pl. coloboma),
veleszületett szívbetegség, mint például a pitvari és kamrai septum defectus,
az ujjak fejlődési rendellenességei (pl. polydactylia, syndactylia),
tracheo-oesophagealis malformatiók (pl. oesophagus atresia),
idegrendszeri fejlődési rendellenességek, mint például a spina bifida,
renalis rendellenességek.

Emellett az alábbi fejlődési rendellenességekről vannak izolált beszámolók:
microphthalmia,
congenitalis choroid plexus cysta,
septum pellucidum agenesia,
nervus olfactorius agenesia.

Állatokon végzett vizsgálatok reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont).

Férfiak
A korlátozott klinikai bizonyítékok nem utalnak a fejlődési rendellenességek vagy a vetélés fokozott kockázatára az apa mikofenolát-mofetil expozícióját követően.
Az MPA erős teratogén. Nem ismert, hogy az MPA jelen van-e a spermában. Állatkísérletek adataiból végzett számítások alapján a nőkbe potenciálisan átvihető MPA maximális mennyisége olyan kevés, hogy nem valószínű, hogy hatása lenne. A mikofenolát állatkísérletekben genotoxikusnak bizonyult a humán terápiás expozíciót csak kismértékben meghaladó koncentrációknál, így a spermiumokra kifejtett genotoxikus hatás kockázata nem zárható ki teljesen.

Ezért a következő megelőző intézkedések ajánlottak. A szexuálisan aktív férfi betegeknek valamint női partnereiknek javasolt a megbízható fogamzásgátló módszer alkalmazása a férfi betegek kezelése alatt és a mikofenolát-mofetil kezelés befejezését követően még legalább 90 napig. Egy képzett egészségügyi szakembernek a reproduktív potenciállal rendelkező férfi betegeket tájékoztatnia kell, és meg kell beszélnie a gyermeknemzés lehetséges kockázatait.

Szoptatás
Az MPA kiválasztódik a szoptató patkányok tejébe. Nem ismert, hogy a Myfortic az emberi anyatejbe kiválasztódik-e. Tekintettel a szoptatott csecsemőkben az MPA okozta súlyos mellékhatások lehetőségére, a Myfortic a szoptató nők esetében ellenjavallt (lásd 4.3 pont).

Termékenység
A Myfortic-kal nem végeztek specifikus humán vizsgálatokat a termékenységre gyakorolt hatás értékelésére. Egy hím és nőstény patkányokon végzett vizsgálatban a sorrendben 40 mg/ttkg és 20 mg/ttkg adagoknak nem volt hatása a termékenységre (lásd 5.3 pont).