Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, kerek, mindkét oldalán domború felületű, egyik oldalán bemetszéssel ellátott, majdnem szagtalan filmbevonatú tabletta. A tabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 20 mg citaloprámot tartalmaz (24,99 mg citaloprám-hidrobromid formájában) filmtablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tablettamag: vízmentes szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, mikrokristályos cellulóz, mannit. Filmbevonat: hipromellóz, makrogol 6000, titán-dioxid (E171). Javallat4.1 Terápiás javallatok Különböző súlyosságú, etiológiájú és tünetekkel járó depressziós zavarok és állapotok kezelése, valamint a relapszusok, illetve újabb epizódok kialakulásának megelőzése, időskorban is (időskori depresszió). Dementiához társuló depresszió. Pánikzavar agoraphobiával vagy anélkül (epizodikus rohamokban jelentkező szorongás). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Depresszió Felnőttek: A citaloprám javasolt kezdődózisa 20 mg naponta egyszer, szájon át alkalmazva. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: Az antidepresszív hatás általában 2-4 hét után jelentkezik. Az antidepresszív kezelés tüneti, ezért a relapszus megelőzése érdekében megfelelő ideig, általában a remissziót követő 6 hónapig kell folytatni. Visszatérő (unipoláris) depresszió esetén az új epizódok megelőzése érdekében akár évekig is szükséges lehet. Pánikzavar Felnőttek: A kezelés első hetében a citaloprám kezdődózisa 10 mg, naponta egyszer, szájon át alkalmazva. Egyhetes kezelés után a dózis napi 20 mg-ra emelhető. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 40 mg-ig emelhető. A kezelés időtartama: A pánikzavar kezelésében a citaloprám körülbelül a harmadik hónapra éri el maximális hatását, és a terápiás hatás a kezelés folytatása mellett fennmarad. Az SSRI-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek A kezelés hirtelen felfüggesztése kerülendő. A megvonási tünetek kockázatának csökkentése érdekében a citaloprám-kezelés leállításakor a dózist fokozatosan, legalább egy-két hetes periódus alatt kell lecsökkenteni (lásd 4.4 és 4.8 pont). Amennyiben a dóziscsökkentést vagy a kezelés leállítását követően nem tolerálható mellékhatások jelennek meg, megfontolandó az előzőleg felírt adag visszaállítása. Ezt követően az orvos lassúbb ütemben folytathatja a dóziscsökkentést. Idősek (65 év felett) Idős betegek esetén a dózist az ajánlott dózis felére kell csökkenteni, azaz naponta 10-20 mg-ra. Az ajánlott maximális napi dózis 20 mg. Gyermekek és serdülők Placebokontrollos vizsgálatokban a citaloprám biztonságosságát és hatásosságát gyermekek és 18 évesnél fiatalabb serdülők major depressziós epizódjainak kezelése esetén nem igazolták. A biztonságosság és a hatásosság ebben a betegcsoportban nem becsülhető meg a felnőttkori adatokból. Ezért a Citalopram-Teva nem alkalmazható gyermekek és 18 évesnél fiatalabb serdülők kezelésére (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás Amennyiben a beteg enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenved, nincs szükség az adagolás módosítására. Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (30 ml/perc alatti kreatinin-clearance) alkalmazva fokozott körültekintés javasolt (lásd 5.2 pont). Májkárosodás Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodás esetén naponta 10 mg kezdődózis ajánlott a kezelés első két hetében. A beteg egyéni reakciójától függően a napi dózis maximum 20 mg-ig emelhető. Súlyos májkárosodásban elővigyázatosság és a dózis rendkívül óvatos titrálása szükséges (lásd 5.2 pont). A CYP2C19 enzimen gyengén metabolizáló betegek esetén A CYP2C19 enzimen ismerten gyengén metabolizáló betegek kezdődózisa napi 10 mg az első két hétben. A dózis a beteg válaszreakciójától függően szükség esetén napi 20 mg-ra emelhető (lásd 5.2 pont). Az alkalmazás módja A Citalopram-Teva filmtablettát napi egyszeri adagban kell alkalmazni. A Citalopram-Teva filmtablettát a nap bármely szakában, étkezéstől függetlenül lehet bevenni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * MAOI-k (monoamin-oxidáz-gátlók) Egyes esetek szerotonin szindrómára utaló tüneteket mutattak. Nem adható citaloprám monoamin-oxidáz-gátlót (MAOI) szedő betegeknek, beleértve a napi 10 mg-nál nagyobb dózisban alkalmazott szelegilint is. Irreverzibilis MAO-gátló-kezelés leállítását követően 14 napon belül vagy reverzibilis MAO-gátló- (RIMA) kezelés leállítását követően azon az időn belül, amit a megfelelő RIMA alkalmazási előírása előír, nem alkalmazható citaloprám. A MAO-gátló-kezelés nem kezdhető el a citaloprám szedését követő 7 napon belül (lásd 4.5 pont). * A citaloprám és a linezolid együttes adása ellenjavallt, kivéve, ha lehetőség van alapos megfigyelésre és a vérnyomás folyamatos ellenőrzésére (lásd 4.5 pont). * A citaloprám kontraindikált olyan betegeknél, akiknél ismerten QT-intervallum-megnyúlás vagy kongenitális hosszú QT-szindróma áll fenn. * A citaloprám együttadása kontraindikált más, ismerten QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Időskorú és vese-, illetve májkárosodásban szenvedő betegek kezelése esetén a 4.2 pontban leírtak szerint kell eljárni. Gyermekek és serdülők Az antidepresszívumok alkalmazása gyermekeknél és 18 éves kor alatti serdülőknél nem javallott. Klinikai vizsgálatok során az antidepresszívumokkal kezelt gyermekeknél és serdülőknél gyakrabban fordult elő szuicid viselkedés (öngyilkossági kísérlet és öngyilkossági gondolatok) és ellenséges magatartás (elsősorban agresszivitás, ellenkezés és düh), mint a placebocsoportban. Amennyiben a kezelés klinikailag indokolt, úgy fokozottan kell figyelni a beteg öngyilkossági tüneteire. Nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy gyermekeknél és serdülőkorúaknál, hosszú távú alkalmazás esetén mennyire biztonságos a készítmény a növekedés, serdülés, illetve kognitív funkciók és a viselkedés fejlődése szempontjából. Paradox szorongás Egyes pánikzavarban szenvedő betegeknél az antidepresszív kezelés kezdetekor fokozott szorongás léphet fel. Ez a paradox reakció a kezelés első két hetében általában megszűnik. A paradox szorongáskeltő hatás csökkentése érdekében kis kezdőadag alkalmazása javasolt (lásd 4.2 pont). Hyponatraemia Az SSRI készítmények alkalmazásakor ritkán hyponatraemiát jelentettek, amely valószínűleg az inadekvát antidiuretikus hormon szekréció következtében alakul ki (SIADH), és a terápia elhagyásával rendszerint megszűnik. Különösen az idősebb nőbetegeknél észleltek nagyobb kockázatot. Öngyilkosság/öngyilkossági gondolatok vagy a klinikai állapot romlása Depresszió esetén fokozott az öngyilkossági gondolatok, az önkárosító magatartás és az öngyilkosság (öngyilkossággal kapcsolatos események) megjelenésének veszélye. A kockázat mindaddig fennáll, amíg jelentős remisszió nem következik be. Mivel előfordulhat, hogy a kezelés első néhány hete alatt, vagy még később sem történik javulás, a betegeket állapotuk javulásáig szoros ellenőrzés alatt kell tartani. Általános klinikai tapasztalat, hogy az öngyilkosság veszélye a gyógyulás korai szakaszában fokozódhat. Más olyan pszichiátriai állapotok is összefüggésbe hozhatók az öngyilkossággal kapcsolatos események megnövekedett kockázatával, melyek kezelésére a Citalopram-Teva filmtabletta szintén rendelhető. Ráadásul ezek az állapotok major depresszióval is együtt járhatnak. Ezért az egyéb pszichiátriai kórképekkel kezelt betegek esetén ugyanazokra az elővigyázatossági intézkedésekre van szükség, mint a major depresszióval kezelt betegeknél. Azok a betegek, akiknek kórelőzményében öngyilkossággal kapcsolatos események szerepelnek, vagy akiket jelentős mértékben foglalkoztatnak öngyilkossági gondolatok a terápia megkezdése előtt, az öngyilkossági gondolatok és kísérletek fokozott kockázatának vannak kitéve, ezért a kezelés alatt gondos megfigyelést igényelnek. A pszichiátriai betegségben szenvedő felnőttek bevonásával végzett, antidepresszánsokat vizsgáló, placebokontrollos klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a 25 évesnél fiatalabb betegekben az öngyilkos magatartás kockázata az antidepresszánst szedőkben fokozottabb, mint a placebót szedőkben. A betegeket, különösen a magas kockázati csoportba tartozóakat a gyógyszeres kezelés során gondos felügyelet alatt kell tartani, főként a terápia kezdetén és a dózismódosításokat követően. A betegeket (és gondviselőiket) figyelmeztetni kell arra, hogy figyeljék a klinikai rosszabbodás, az öngyilkos magatartás vagy öngyilkossági gondolatok, vagy szokatlan magatartásbeli változások bármilyen megjelenését, és ha a felsorolt tünetek valamelyikét észlelik, sürgősen forduljanak orvoshoz. Akatízia/pszichomotoros nyugtalanság Az SSRI-k/SNRI-k alkalmazásakor előfordult akatízia, amelyre szubjektíve kellemetlen vagy aggasztó nyugtalanság és a nyugodt ülést vagy állást gyakran lehetetlenné tevő mozgáskényszer jellemző. E tünetek megjelenése a kezelés első heteiben a legvalószínűbb. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a tünetek jelentkeznek, az adag emelése ártalmas lehet. Mánia Mániás depresszióban szenvedő betegeknél előfordulhat eltolódás a mániás fázis felé. Mániás fázis fellépése esetén a citaloprám-kezelést meg kell szakítani. Konvulziók Az antidepresszívumok alkalmazásának egyik lehetséges kockázata a konvulziók kialakulása. Konvulziók fellépése esetén a citaloprám-kezelést fel kell függeszteni. A citaloprám alkalmazása instabil epilepsziás betegeknél kerülendő, a jól beállított epilepsziás betegeknél pedig szorosabb betegkövetés szükséges. A citaloprám-kezelést le kell leállítani, ha a konvulziók gyakrabban jelentkeznek. Diabetes Diabetesben szenvedő betegek esetében az SSRI-vel végzett kezelés megváltoztathatja a glikémiás kontrollt. Szükség lehet az inzulin és/vagy orális antidiabetikum adagjának módosítására. Szerotonin-szindróma SSRI-ket szedő betegeknél ritkán beszámoltak szerotonin szindróma előfordulásáról (lásd 4.5 pont). Ennek kialakulását az agitációból, a mentális állapot változásaiból, a vegetatív labilitásból, neuromuscularis rendellenességekből, tremorból, mioklónusból, hipertermiából és/vagy gastrointestinalis tünetekből álló tünetegyüttes fellépése jelezheti. Ebben az esetben a citaloprám-kezelés azonnali leállítása és tüneti terápia elkezdése szükséges. Ha klinikailag indokolt más szerotonerg szerek egyidejű alkalmazása, ajánlott a beteg gondos megfigyelése, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor. Szerotonerg gyógyszerek A citaloprám nem alkalmazható egyidejűleg szerotonerg hatású gyógyszerekkel, mint amilyen például a szumatriptán vagy egyéb triptánok, opioidok (például tramadol, buprenorfin [vagy buprenorfin és naloxon kombinációja]), oxitriptán és a triptofán. Haemorrhagia SSRI-kezelés alatt beszámoltak megnyúlt vérzési időről és/vagy vérzéses rendellenességek, például ecchymosis, nőgyógyászati vérzések, gasztrointesztinális vérzések, illetve egyéb bőr- vagy nyálkahártyavérzések előfordulásáról (lásd 4.8 pont). Az SSRI-k/SNRI-k fokozhatják a post partum vérzés kockázatát (lásd: 4.6 és 4.8 pont). Ezért az SSRI-ket szedő betegeknél fokozott körültekintés szükséges, különösképpen a vérlemezkefunkciót köztudottan befolyásoló hatóanyagokkal, vagy egyéb, a vérzési veszélyt növelő hatóanyagokkal való együttadás esetén, valamint diagnosztizált vérzékeny betegeknél (lásd 4.5 pont). Elektrokonvulzív terápia (ECT) Korlátozott klinikai tapasztalat áll rendelkezésre SSRI gyógyszerek és ECT egyidejű alkalmazásáról, ezért óvatosság javasolt. Orbáncfű (Hypericum perforatum) Citaloprám és orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú gyógynövénykészítmények együttes alkalmazásakor a nemkívánatos hatások gyakrabban fordulhatnak elő. Ezért a citaloprámot nem javasolt orbáncfüvet tartalmazó készítménnyel együtt szedni (lásd 4.5 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A megvonási tünetek jelentkezése gyakori a kezelés abbahagyásakor, főleg ha a leállítás hirtelen történik (lásd 4.8 pont). Egy rekurrencia-megelőző citaloprámmal végzett klinikai vizsgálatban az aktív kezelés megszakítását követően a betegek 40%-ánál, míg a citaloprám-kezelést folytató betegek 20%-ánál jelentkeztek nemkívánatos események. A megvonási tünetek fellépésének kockázata több tényezőtől függ, így pl. a kezelés hosszától, a gyógyszer adagjától és a dóziscsökkentés ütemétől. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzészavarok (beleértve a paresztéziát), alvászavarok (beleértve az inszomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékeltek, de néhány betegnél súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán előfordulhatnak olyan betegeknél is, akik véletlenül kihagytak egy adagot. Ezek a tünetek általában maguktól megszűnnek, és 2 héten belül rendeződnek, bár egyes esetekben tovább is fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a citaloprám fokozatos elhagyása javasolt, amely a beteg egyéni reakciójától függően a kezelés több héten vagy hónapon át történő leállítását jelenti (lásd "Az SSRI-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek" rész, 4.2 pont). Pszichózis Pszichotikus betegek depresszív epizódjának kezelése a pszichotikus tünetek fokozódását eredményezheti. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum-megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum-megnyúlást és kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pont). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy dekompenzált szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) / szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, amely mydriasist okozhat. Ez a mydriaticus hatás a szemzug szűkületét eredményezheti, ami emelkedett szemnyomást és zárt zugú glaucomát idézhet elő, különösen az erre hajlamos betegeknél. A citaloprámot ezért elővigyázatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik zárt zugú glaucomában szenvednek, vagy akik kórtörténetében előfordult a glaucoma. 4.9 Túladagolás Toxicitás A citaloprám túladagolásról csak kevés átfogó klinikai adat áll rendelkezésre, és az esetek nagy részénél egyéb gyógyszerek/alkohol együttes túladagolása is előfordult. Beszámoltak ugyan olyan fatális esetekről, amelyeknél egyedül citaloprámmal történt túladagolás, de a fatális esetek többségénél a túladagolás más gyógyszerrel együtt történt. Tünetek Jelentett citaloprám túladagolásnál a következő tüneteket figyelték meg: konvulzió, tachycardia, aluszékonyság, QT-szakasz-megnyúlás, kóma, hányás, tremor, hypotensio, szívmegállás, hányinger, szerotonin-szindróma, agitáció, bradycardia, szédülés, szárblokk, QRS-megnyúlás. hypertensio, mydriasis, torsade de pointes, stupor, verejtékezés, cyanosis, hiperventilláció, és pitvari, illetve kamrai szívritmuszavar. Kezelés A citaloprámnak nincs specifikus antidotuma. Tüneti és szupportív terápiára van szükség. Megfontolandó az aktivált szén, ozmotikusan ható hashajtó (mint a nátrium-szulfát) és gyomormosás alkalmazása. Eszméletvesztés esetén intubálni kell a beteget. Az EKG-t és az életfunkciókat folyamatosan ellenőrizni kell. Túladagoláskor ajánlott az EKG ellenőrzése olyan betegek esetében, akik pangásos szívelégtelenségben / bradyarrhythmiában szenvednek, egyidejűleg egyéb, a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszereket szednek vagy megváltozott a metabolizmusuk (pl. májkárosodás esetén). Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások Farmakodinámiás szinten a citaloprám moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és a MAO-gátlók egyidejű alkalmazása súlyos nemkívánatos hatásokat eredményezhet, beleértve a szerotonin szindrómát is (lásd 4.3 pont). Súlyos és egyes esetekben halálos reakciókat jelentettek SSRI-t és monoamin-oxidáz-inhibitort (MAOI) - beleértve a szelektív MAO-B-gátló szelegilint, a reverzibilis MAOI linezolidot és moklobemidet - egyidejűleg szedő, valamint olyan betegeknél, akik a nemrég leállított SSRI-kezelésről MAOI-kezelésre álltak át. Bizonyos esetek a szerotonin szindrómára emlékeztettek. A MAO-gátló és a hatóanyag közötti kölcsönhatás tünetei az alábbiak: agitáció, remegés, hyperthermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszerekkel, antipszichotikumokkal (pl. fenotiazin-származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikrobás gyógyszerekkel (pl. sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél egyetlen 2 mg-os pimozid adag együttadása a pimozid AUC és Cmax megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása átlagosan 10 ezredmásodperces QTc-megnyúlást okozott. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. Elővigyázatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem bizonyított klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerek Lítium és triptofán Nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI szerek és a lítium, illetve a triptofán együttes alkalmazásakor azonban a hatások fokozódását jelentették, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerekkel körültekintést igényel. A lítiumszintet megszokott módon, rutinszerűen ellenőrizni kell. Szerotonerg gyógyszerekkel (pl. tramadol, buprenorfin [vagy buprenorfin és naloxon kombinációja], szumatriptán) való együttadás az 5-HT hatások fokozódásához vezethet. A citaloprám és az 5-HT agonisták, mint a szumatriptán és az egyéb triptánok együttadása mindaddig nem javasolt, amíg nem áll rendelkezésünkre további információ (lásd 4.4 pont). Orbáncfű (Hypericum perforatum) Az SSRI gyógyszerek és az orbáncfű (Hypericum perforatum) között dinámiás kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Haemorrhagia Fokozott óvatosság szükséges az antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél vagy a vérlemezke-funkciót befolyásoló gyógyszerek - mint például a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), az acetilszalicilsav, dipiridamol, illetve a tiklopidin -, valamint más olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek növelhetik a vérzés kockázatát (pl. atípusos antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). ECT (elektrokonvulzív terápia) Nincs klinikai vizsgálat az elektrokonvulzív terápia (ECT) és a citaloprám együttes alkalmazásának kockázatairól vagy előnyeiről (lásd 4.4 pont). Alkohol Semmilyen farmakodinámiás vagy farmakokinetikai kölcsönhatást nem mutattak ki a citaloprám és az alkohol között, ugyanakkor a citaloprám-kezelés alatt nem tanácsos alkoholt fogyasztani. A hypokalaemiát/hypomagnesaemiát kiváltó gyógyszerek Óvatosságra van szükség hypokalaemiát/hypomagnesaemiát előidéző gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, mivel ezek az állapotok fokozzák a malignus aritmiák kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI készítmények csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság ajánlott más olyan készítmények együttadásakor, melyek csökkenthetik a görcsküszöböt (pl. antidepresszívumok [SSRI-k], neuroleptikumok [butirofenonok, tioxantének], meflokin, bupropion, és tramadol). Farmakokinetikai kölcsönhatások A citaloprám dezmetil-citaloprámmá történő biotranszformációja a citokróm P450 rendszer CYP2C19 (kb. 38%-ban), CYP3A4 (kb. 31%-ban) és CYP2D6 (kb. 31%-ban) izoenzimei révén történik. A tény, hogy a citaloprám metabolizmusa több CYP enzimen keresztül történik, azt jelenti, hogy biotranszformációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását ellensúlyozhatja a másik. Emiatt nagyon kicsi a valószínűsége, hogy a citaloprám együttadása más gyógyszerekkel a klinikai gyakorlatban farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatásokat okozna. Étel Az étkezésnek a citaloprám abszorpciójára, illetve egyéb farmakokinetikai tulajdonságaira kifejtett hatásáról eddig nem számoltak be. Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára A ketokonazollal (potens CYP3A4 gátló) történő együttadás nem módosította a citaloprám farmakokinetikáját. A lítiummal és citaloprámmal végzett farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást sem mutatott ki (lásd fent). Cimetidin A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady state szintjének mérsékelt emelkedését idézi elő. Óvatosság javasolt a citaloprám és a cimetidin együttadásakor. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb. 50%-kal) emelte az eszcitaloprám plazmakoncentrációit. Emiatt a CYP2C19-gátlók (pl. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidin együttadása óvatosságot igényel. A citaloprám dózisának csökkentésére lehet szükség az egyidejű kezelés alatt fellépő mellékhatások monitorozása alapján (lásd 4.4 pont). Metoprolol Az eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) CYP2D6 enzim gátló. Óvatosság ajánlott, amikor a citaloprámot olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyek főleg ennek az enzimnek az útján metabolizálódnak, és keskeny a terápiás tartományuk, pl. flekainid, propafenon és metoprolol (ha szívelégtelenségben alkalmazzák), illetve a központi idegrendszerre ható egyes gyógyszerek, amelyek főként a CYP2D6 révén metabolizálódnak, pl. antidepresszánsok, mint a dezipramin, klomipramin, nortriptilin vagy antipszichotikumok, mint a riszperidon, tioridazin és haloperidol. Az adag módosítására lehet szükség. A citaloprám és a metoprolol együttes alkalmazása a metoprolol plazmakoncentrációját kétszeresére emelte, a metoprolol vérnyomásra és a szívritmusra kifejtett hatását azonban nem emelte meg statisztikailag szignifikáns mértékben. A citaloprám hatása egyéb gyógyszerek farmakokinetikájára Egy egészséges önkénteseknél végzett farmakokinetikai/farmakodinamikai interakciós vizsgálatban citaloprám és metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol-koncentráció kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben. A metoprolol és citaloprám együttadásakor fokozott óvatosság ajánlott. Szükség lehet a dózis módosítására is. A citaloprám és a dezmetil-citaloprám a CYP2C9, CYP2E1 és CYP3A4 enzimeket elhanyagolható mértékben, a CYP1A2, CYP2C19 és CYP2D6 enzimeket pedig csak gyengén gátolja szemben más, bizonyítottan jelentős gátlást tanúsító SSRI gyógyszerekkel. Levomepromazin, digoxin, karbamazepin Klinikailag jelentős változást nem vagy csak elhanyagolható mértékben tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin -, illetve annak metabolitja, a karbamazepin-epoxid - és triazolám) szubsztrátok együttadása esetén. A citaloprám és a levomepromazin, illetve a digoxin között nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót (ami arra utal, hogy a citaloprám nem indukálja és nem is gátolja a P-glikoproteint). Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai vizsgálat nem mutatott ki semmilyen hatást sem a citaloprám, sem az imipramin szintjében, jóllehet a dezipramin - az imipramin elsődleges metabolitjának - szintje megemelkedett. Dezipramin és citaloprám együttadásakor a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését észlelték, ezért e kombináció alkalmazása esetén a dezipramin dózisának csökkentésére lehet szükség. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 pont). Egy rekurrencia-megelőző citaloprámmal végzett klinikai vizsgálatban az aktív kezelés megszakítását követően a betegek 40%-ánál, míg a citaloprám-kezelést folytató betegek 20%-ánál jelentkeztek nemkívánatos események. A megvonási tünetek fellépésének kockázata több tényezőtől függ, így pl. a kezelés hosszától, a gyógyszer adagjától és a dóziscsökkentés ütemétől. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzészavarok (beleértve a paresztéziát), alvászavarok (beleértve az inszomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális instabilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy mérsékeltek, de néhány betegnél súlyosak is lehetnek. A tünetek általában a kezelés megszakítását követő néhány napban jelentkeznek, de nagyon ritkán előfordulhatnak olyan betegeknél is, akik véletlenül kihagytak egy adagot. Ezek a tünetek általában maguktól megszűnnek, és 2 héten belül rendeződnek, bár egyes esetekben tovább is fennállhatnak (2-3 hónapig vagy tovább). Ezért a citaloprám fokozatos elhagyása javasolt, amely a beteg egyéni reakciójától függően a kezelés több héten vagy hónapon át történő leállítását jelenti (lásd "Az SSRI-kezelés abbahagyásakor észlelt megvonási tünetek" rész, 4.2 pont). Pszichózis Pszichotikus betegek depresszív epizódjának kezelése a pszichotikus tünetek fokozódását eredményezheti. QT-intervallum megnyúlás A citaloprám alkalmazása dózisfüggő QT-intervallum-megnyúlással jár. A forgalomba hozatalt követő időszakban QT-intervallum-megnyúlást és kamrai arrhythmiát - azon belül torsade de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 és 5.1 pont). Óvatosság javasolt olyan betegeknél, akiknél jelentős bradycardia áll fenn, illetve akik a közelmúltban akut myocardialis infarktuson estek át vagy dekompenzált szívelégtelenségben szenvednek. Elektrolitzavarok (pl. hypokalaemia/hypomagnesaemia) esetén, megnő a malignus arrhythmiák kialakulásának kockázata, így a citaloprám-kezelés megkezdése előtt azok korrekciója szükséges. Stabil szívbetegségben szenvedő betegek tervezett kezelése esetén megfontolandó az EKG ellenőrzése a citaloprám-kezelés megkezdése előtt. Ha a citaloprám-kezelés során arrhythmia jelei mutatkoznak, a kezelést meg kell szakítani, valamint az EKG ellenőrzése szükséges. Szexuális zavar A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) / szerotonin-noradrenalinvisszavétel-gátlók (SNRI-k) szexuális diszfunkció tüneteit okozhatják (lásd 4.8 pont). Beszámoltak olyan, hosszan tartó szexuális diszfunkcióról is, ahol a tünetek a SSRI/SNRI leállítása ellenére sem szűntek meg. Zárt zugú glaucoma Az SSRI-k, köztük a citaloprám hatással lehet a pupilla méretére, amely mydriasist okozhat. Ez a mydriaticus hatás a szemzug szűkületét eredményezheti, ami emelkedett szemnyomást és zárt zugú glaucomát idézhet elő, különösen az erre hajlamos betegeknél. A citaloprámot ezért elővigyázatosan kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik zárt zugú glaucomában szenvednek, vagy akik kórtörténetében előfordult a glaucoma. 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Farmakodinámiás kölcsönhatások Farmakodinámiás szinten a citaloprám moklobemiddel és buspironnal történő együttadásakor írtak le szerotonin szindrómás eseteket. Ellenjavallt kombinációk MAO-gátlók A citaloprám és a MAO-gátlók egyidejű alkalmazása súlyos nemkívánatos hatásokat eredményezhet, beleértve a szerotonin szindrómát is (lásd 4.3 pont). Súlyos és egyes esetekben halálos reakciókat jelentettek SSRI-t és monoamin-oxidáz-inhibitort (MAOI) - beleértve a szelektív MAO-B-gátló szelegilint, a reverzibilis MAOI linezolidot és moklobemidet - egyidejűleg szedő, valamint olyan betegeknél, akik a nemrég leállított SSRI-kezelésről MAOI-kezelésre álltak át. Bizonyos esetek a szerotonin szindrómára emlékeztettek. A MAO-gátló és a hatóanyag közötti kölcsönhatás tünetei az alábbiak: agitáció, remegés, hyperthermia, rigiditás, mioklónus, vegetatív labilitás - ami az életfunkciók gyors változásával járhat -, a mentális állapot változásai, beleértve a zavartságot, ingerlékenységet, illetve az extrém izgatottságot, ami delíriumig és kómáig fokozódhat (lásd 4.3 pont). QT-intervallum-megnyúlás A citaloprám és QT-intervallum-megnyúlást okozó gyógyszerek között nem végeztek farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálatokat. A citaloprámot együtt adva ezekkel a gyógyszerekkel az additív hatás nem zárható ki. Így a citaloprám együttadása ellenjavallt a QT-intervallumot megnyújtó gyógyszerekkel, úgymint az I/A. és III. osztályba tartozó antiarrhythmiás gyógyszerekkel, antipszichotikumokkal (pl. fenotiazin-származékok, pimozid, haloperidol), triciklusos antidepresszánsokkal, bizonyos antimikrobás gyógyszerekkel (pl. sparfloxacin, moxifloxacin, intravénásan alkalmazott eritromicin, pentamidin, antimaláriás kezelés, főként halofantrin), bizonyos antihisztaminokkal (asztemizol, mizolasztin) stb. Pimozid A 11 napig napi 40 mg racém citaloprámmal kezelt betegeknél egyetlen 2 mg-os pimozid adag együttadása a pimozid AUC és Cmax megnövekedését okozta ugyan, jóllehet ez a növekedés a vizsgálatban nem jelentkezett következetesen. A pimozid és a citaloprám együttadása átlagosan 10 ezredmásodperces QTc-megnyúlást okozott. A pimozid kis dózisa mellett észlelt kölcsönhatás miatt a citaloprám és a pimozid együttadása ellenjavallt. Elővigyázatosságot igénylő kombinációk Szelegilin (szelektív MAO-B gátló) A napi 20 mg citaloprám és napi 10 mg szelegilin (szelektív MAO-B inhibitor) együttadásával végzett farmakokinetikai/farmakodinámiás vizsgálat nem bizonyított klinikailag jelentős interakciót. A citaloprám és napi 10 mg-nál magasabb dózisú szelegilin együttes alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Szerotonerg gyógyszerek Lítium és triptofán Nem találtak farmakodinámiás kölcsönhatásokat azokban a klinikai vizsgálatokban, amelyekben a citaloprámot és a lítiumot együtt alkalmazták. Az SSRI szerek és a lítium, illetve a triptofán együttes alkalmazásakor azonban a hatások fokozódását jelentették, ezért a citaloprám együttadása ezekkel a gyógyszerekkel körültekintést igényel. A lítiumszintet megszokott módon, rutinszerűen ellenőrizni kell. Szerotonerg gyógyszerekkel (pl. tramadol, buprenorfin [vagy buprenorfin és naloxon kombinációja], szumatriptán) való együttadás az 5-HT hatások fokozódásához vezethet. A citaloprám és az 5-HT agonisták, mint a szumatriptán és az egyéb triptánok együttadása mindaddig nem javasolt, amíg nem áll rendelkezésünkre további információ (lásd 4.4 pont). Orbáncfű (Hypericum perforatum) Az SSRI gyógyszerek és az orbáncfű (Hypericum perforatum) között dinámiás kölcsönhatás léphet fel, ami a mellékhatások előfordulásának megnövekedését eredményezheti (lásd 4.4 pont). A farmakokinetikai kölcsönhatásokat nem vizsgálták. Haemorrhagia Fokozott óvatosság szükséges az antikoaguláns kezelésben részesülő betegeknél vagy a vérlemezke-funkciót befolyásoló gyógyszerek - mint például a nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID), az acetilszalicilsav, dipiridamol, illetve a tiklopidin -, valamint más olyan gyógyszerek együttadásakor, amelyek növelhetik a vérzés kockázatát (pl. atípusos antipszichotikumok) (lásd 4.4 pont). ECT (elektrokonvulzív terápia) Nincs klinikai vizsgálat az elektrokonvulzív terápia (ECT) és a citaloprám együttes alkalmazásának kockázatairól vagy előnyeiről (lásd 4.4 pont). Alkohol Semmilyen farmakodinámiás vagy farmakokinetikai kölcsönhatást nem mutattak ki a citaloprám és az alkohol között, ugyanakkor a citaloprám-kezelés alatt nem tanácsos alkoholt fogyasztani. A hypokalaemiát/hypomagnesaemiát kiváltó gyógyszerek Óvatosságra van szükség hypokalaemiát/hypomagnesaemiát előidéző gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, mivel ezek az állapotok fokozzák a malignus aritmiák kockázatát (lásd 4.4 pont). Görcsküszöböt csökkentő gyógyszerek Az SSRI készítmények csökkenthetik a görcsküszöböt. Óvatosság ajánlott más olyan készítmények együttadásakor, melyek csökkenthetik a görcsküszöböt (pl. antidepresszívumok [SSRI-k], neuroleptikumok [butirofenonok, tioxantének], meflokin, bupropion, és tramadol). Farmakokinetikai kölcsönhatások A citaloprám dezmetil-citaloprámmá történő biotranszformációja a citokróm P450 rendszer CYP2C19 (kb. 38%-ban), CYP3A4 (kb. 31%-ban) és CYP2D6 (kb. 31%-ban) izoenzimei révén történik. A tény, hogy a citaloprám metabolizmusa több CYP enzimen keresztül történik, azt jelenti, hogy biotranszformációjának gátlása kevéssé valószínű, mivel az egyik enzim gátlását ellensúlyozhatja a másik. Emiatt nagyon kicsi a valószínűsége, hogy a citaloprám együttadása más gyógyszerekkel a klinikai gyakorlatban farmakokinetikai gyógyszerkölcsönhatásokat okozna. Étel Az étkezésnek a citaloprám abszorpciójára, illetve egyéb farmakokinetikai tulajdonságaira kifejtett hatásáról eddig nem számoltak be. Egyéb gyógyszerek hatása a citaloprám farmakokinetikájára A ketokonazollal (potens CYP3A4 gátló) történő együttadás nem módosította a citaloprám farmakokinetikáját. A lítiummal és citaloprámmal végzett farmakokinetikai kölcsönhatás vizsgálat semmilyen farmakokinetikai kölcsönhatást sem mutatott ki (lásd fent). Cimetidin A cimetidin (erős CYP2D6, 3A4 és 1A2 gátló) a citaloprám átlagos steady state szintjének mérsékelt emelkedését idézi elő. Óvatosság javasolt a citaloprám és a cimetidin együttadásakor. Eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) együttadása napi egyszeri 30 mg omeprazollal (CYP2C19 gátló) mérsékelten (kb. 50%-kal) emelte az eszcitaloprám plazmakoncentrációit. Emiatt a CYP2C19-gátlók (pl. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluvoxamin, lanzoprazol, tiklopidin) vagy cimetidin együttadása óvatosságot igényel. A citaloprám dózisának csökkentésére lehet szükség az egyidejű kezelés alatt fellépő mellékhatások monitorozása alapján (lásd 4.4 pont). Metoprolol Az eszcitaloprám (a citaloprám aktív enantiomerje) CYP2D6 enzim gátló. Óvatosság ajánlott, amikor a citaloprámot olyan gyógyszerekkel együtt alkalmazzák, amelyek főleg ennek az enzimnek az útján metabolizálódnak, és keskeny a terápiás tartományuk, pl. flekainid, propafenon és metoprolol (ha szívelégtelenségben alkalmazzák), illetve a központi idegrendszerre ható egyes gyógyszerek, amelyek főként a CYP2D6 révén metabolizálódnak, pl. antidepresszánsok, mint a dezipramin, klomipramin, nortriptilin vagy antipszichotikumok, mint a riszperidon, tioridazin és haloperidol. Az adag módosítására lehet szükség. A citaloprám és a metoprolol együttes alkalmazása a metoprolol plazmakoncentrációját kétszeresére emelte, a metoprolol vérnyomásra és a szívritmusra kifejtett hatását azonban nem emelte meg statisztikailag szignifikáns mértékben. A citaloprám hatása egyéb gyógyszerek farmakokinetikájára Egy egészséges önkénteseknél végzett farmakokinetikai/farmakodinamikai interakciós vizsgálatban citaloprám és metoprolol (CYP2D6 szubsztrát) együttes alkalmazásakor a metoprolol-koncentráció kétszeresére emelkedett, ugyanakkor a metoprolol vérnyomásra és a szívfrekvenciára kifejtett hatása nem fokozódott statisztikailag szignifikáns mértékben. A metoprolol és citaloprám együttadásakor fokozott óvatosság ajánlott. Szükség lehet a dózis módosítására is. A citaloprám és a dezmetil-citaloprám a CYP2C9, CYP2E1 és CYP3A4 enzimeket elhanyagolható mértékben, a CYP1A2, CYP2C19 és CYP2D6 enzimeket pedig csak gyengén gátolja szemben más, bizonyítottan jelentős gátlást tanúsító SSRI gyógyszerekkel. Levomepromazin, digoxin, karbamazepin Klinikailag jelentős változást nem vagy csak elhanyagolható mértékben tapasztaltak a citaloprám és CYP1A2 (klozapin és teofillin), CYP2C9 (warfarin), CYP2C19 (imipramin és mefenitoin), CYP2D6 (spartein, imipramin, amitriptilin, riszperidon) és CYP3A4 (warfarin, karbamazepin -, illetve annak metabolitja, a karbamazepin-epoxid - és triazolám) szubsztrátok együttadása esetén. A citaloprám és a levomepromazin, illetve a digoxin között nem figyeltek meg farmakokinetikai interakciót (ami arra utal, hogy a citaloprám nem indukálja és nem is gátolja a P-glikoproteint). Dezipramin, imipramin Egy farmakokinetikai vizsgálat nem mutatott ki semmilyen hatást sem a citaloprám, sem az imipramin szintjében, jóllehet a dezipramin - az imipramin elsődleges metabolitjának - szintje megemelkedett. Dezipramin és citaloprám együttadásakor a dezipramin plazmakoncentrációjának növekedését észlelték, ezért e kombináció alkalmazása esetén a dezipramin dózisának csökkentésére lehet szükség. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nőkre vonatkozóan közzétett (2500 expozíciót meghaladó) adatok nem utalnak semmilyen malformációt okozó magzati vagy újszülötti toxicitásra. Azonban a citaloprám terhesség ideje alatt nem alkalmazható, kivéve, ha az feltétlenül szükséges, és csakis a kockázat/előny gondos mérlegelését követően. Az újszülötteket megfigyelés alatt kell tartani, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen, ha a harmadik trimeszterben is citaloprám-kezelés alatt állt. A kezelés hirtelen megszakítása a terhesség alatt kerülendő. A terhesség késői szakaszában alkalmazott SSRI/SNRI gyógyszerek az újszülötteknél a következő tüneteket okozhatják: respiratorikus distressz, cianózis, apnoe, görcsök, hőmérsékleti labilitás, táplálási nehézség, hányás, hypoglykaemia, izom-hypertonia, izom-hypotonia, hyperreflexia, tremor, izgatottság, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezek a tünetek szerotonerg hatásokat vagy megvonási tünetcsoportot egyaránt jelezhetnek. Az esetek nagy részében a szövődmények a szülés után azonnal vagy rövid időn belül (<24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömeg-kilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg-ban) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen eseményeket észleltek. Mindazonáltal a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek a gyermekek veszélyeztetettségének megítéléséhez. Elővigyázatosság ajánlott. Termékenység Férfiak termékenysége Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A citaloprám kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A pszichoaktív gyógyszerek ronthatják az ítélőképességet és veszélyhelyzetekben a reakciókészséget. A betegeket tájékoztatni kell ezekről a hatásokról, és figyelmeztetni kell őket, hogy a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeiket a gyógyszer befolyásolhatja. 4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A citaloprámmal megfigyelt mellékhatások általánosságban enyhék és átmenetiek. A kezelés első egy-két hetében a leggyakoribbak, azután rendszerint fokozatosan mérséklődnek. A mellékhatások felsorolása a MedDRA szerinti osztályozás alapján történt. A következő reakciókról kiderült, hogy dózisfüggőek: fokozott verejtékezés, szájszárazság, álmatlanság, aluszékonyság, hasmenés, hányinger és fáradtság. A táblázat az SSRI-kre és/vagy a citaloprámra vonatkozó azon mellékhatások százalékát mutatja, amelyek, a kettős vak, placebokontrollos vizsgálatokban a betegek ?1%-nál, illetve a poszt-marketing periódusban jelentkeztek. A gyakoriságokat az alábbiak alapján határozták meg: nagyon gyakori (?1/10); gyakori (?1/100 - <1/10); nem gyakori (?1/1000 - <1/100); ritka (?1/10 000 - <1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Gyakoriság Mellékhatás Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Túlérzékenység, anafilaxiás reakció Endokrin betegségek és tünetek Nem ismert Nem megfelelő ADH szekréció, hyperprolactinaemia Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Gyakori Csökkent étvágy, testtömegcsökkenés Nem gyakori Fokozott étvágy, testtömeg-növekedés Ritka Hyponatraemia Nem ismert Hypokalaemia Pszichiátriai kórképek Gyakori Agitáció, csökkent libidó, szorongás, idegesség, zavart állapot, orgazmuszavar (nők), szokatlan álmok Nem gyakori Agresszió, deperszonalizáció, hallucináció, mánia Nem ismert Pánikroham, fogcsikorgatás, nyugtalanság, öngyilkossági gondolatok, öngyilkos magatartás1 Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Aluszékonyság, insomnia, fejfájás Gyakori Tremor, paresztézia, szédülés, figyelemzavar Nem gyakori Syncope Ritka Grand mal konvulzió, dyskinesia, ízérzékelési zavar Nem ismert Görcsök, szerotonin szindróma, extrapiramidális tünetek, akathisia, mozgászavar Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem gyakori Mydriasis Nem ismert Látászavarok A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori Bradycardia, tachycardia Nem ismert QT-megnyúlás az EKG-n, kamrai arrhythmia, azon belül torsades de pointes is Érbetegségek és tünetek Ritka Vérzés Nem ismert Ortosztatikus hipotónia Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori Ásítozás Nem ismert Epistaxis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori Szájszárazság, hányinger Gyakori Hasmenés, hányás, székrekedés Nem ismert Gastrointestinalis vérzés (beleértve a rektális vérzést) Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Ritka Hepatitis Nem ismert Májfunkciós eltérések A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori Fokozott verejtékezés Gyakori Pruritus Nem gyakori Urticaria, alopecia, bőrkiütés, purpura, fényérzékenységi reakció Nem ismert Ecchymosis, angioödéma A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Gyakori Myalgia, arthralgia Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Nem gyakori Vizeletretenció A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori Impotencia, ejakulációs zavar, sikertelen ejakuláció Nem gyakori Nők esetében: menorrhagia Nem ismert Nők esetében: metrorrhagia, poszt partum vérzés2 Férfiak esetében: priapismus, galactorrhoea Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori Fáradtság Nem gyakori Ödéma Ritka Pyrexia 1 Öngyilkossági gondolatról és öngyilkos magatartásról szóló eseteket jelentettek a citaloprám-kezelés alatt, vagy a kezelés megszakítását követő korai időszakban (lásd 4.4 pont). 2 Ezt az eseményt az SSRI/SNRI-k teljes terápiás csoportjára vonatkozóan jelentették (lásd 4.4, 4.6 pont). Csonttörések Javarészt 50 éves vagy idősebb betegekkel folytatott epidemiológiai vizsgálatok a csonttörések kockázatának növekedését mutatták SSRI-ket és TCA-kat szedő betegeknél. A kockázathoz vezető mechanizmus nem ismert. QT-intervallum megnyúlás A forgalomba hozatalt követő időszakban kamrai arrhythmiát - azon belül torsades de pointes-ot is - jelentettek elsősorban nők és olyan betegek körében, akiknél hypokalaemia, illetve már a kezelést megelőzően is QT-intervallum-megnyúlás vagy más szívbetegség állt fenn (lásd 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 és 5.1 pont). Az SSRI-kezelés abbahagyásakor jelentkező megvonási tünetek A citalopram-kezelés abbahagyása (különösen, ha az hirtelen történik) gyakran vezet megvonási tünetekhez. A leggyakrabban jelentett reakciók: szédülés, érzékelési zavarok (beleértve a paresztéziát), alvászavarok (beleértve az insomniát és az élénk álmokat), agitáció vagy szorongás, hányinger és/vagy hányás, tremor, zavartság, verejtékezés, fejfájás, hasmenés, palpitáció, emocionális labilitás, ingerlékenység és látászavarok. Ezek a tünetek általában enyhék vagy közepesen súlyosak és múló jellegűek, bár néhány beteg esetében súlyosak lehetnek és/vagy tartósan is fennállhatnak. Ezért javasolt a citaloprám fokozatos elhagyása azoknál a betegeknél, akiknél a citaloprám-kezelés már nem szükséges (lásd 4.2 és 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: antidepresszánsok, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók; ATC-kód: N06AB04 Hatásmechanizmus és farmakodinámiás hatások A citaloprám depresszió elleni gyógyszer, ami erős és szelektív gátló hatással van az 5-hidroxitriptamin (5-HT, szerotonin) felvételére. Tartós kezelés alatt sem fordul elő tolerancia a citaloprámnak az 5-HT felvételre gyakorolt gátló hatása iránt. A citaloprám nagymértékben szelektíven gátolja a szerotonin-visszavételt (SSRI), miközben a noradrenalin- (NA), dopamin- (DA) és a gamma-aminosav- (GABA) visszavételre egyáltalán nem vagy csak minimális mértékben hat. A citaloprám szinte egyáltalán nem hat az idegsejtek noradrenalin, dopamin és gamma-amino-vajsav visszavételére. A citaloprámnak nincs, vagy alig van affinitása egy sor receptorhoz, beleértve az 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 és D2 receptorokat, valamint az ?1-, ?2-, ß-adrenerg, a hisztamin H1, a muszkarin kolinerg, benzodiazepin és opiát receptorokat. A citaloprám biciklusos izobenzofurán-származék, ami kémiailag sem a triciklusos és a tetraciklusos antidepresszív szerekkel, sem a forgalomban lévő egyéb depresszióellenes gyógyszerekkel nem áll rokonságban. A citaloprám fő metabolitjai szintén szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók, noha kisebb mértékben. Ennek ellenére még a metabolitok szelektivitási aránya is nagyobb, mint számos új SSRI gyógyszeré. Nem számoltak be arról, hogy a metabolitok hozzájárulnának a teljes depresszióellenes hatáshoz. Farmakodinámiás hatások Az alvás gyors szemmozgásokkal járó (REM) fázisának elnyomását az antidepresszív hatás jelének tartják. Hasonlóan a triciklusos antidepresszívumokhoz, egyéb SSRI készítményekhez és a MAO-bénítókhoz, a citaloprám elnyomja az alvás REM fázisát, és elősegíti a mély lassú hullámú alvást. A citaloprám ugyan nem kötődik az opiát receptorokhoz, de az általában alkalmazott opiát analgetikumok fájdalomcsillapító hatását fokozza. Emberben a citaloprám nem károsítja a kognitív (intellektuális) funkciókat és a pszichomotoros teljesítményt, és szedatív hatása önmagában vagy alkohollal együttadva is minimális. Egy egészséges önkéntesekkel végzett egyszeri dózisú vizsgálatban a citaloprám nem csökkentette a nyálelválasztást, és egyetlen önkéntesekkel végzett vizsgálatban sem gyakorolt szignifikáns hatást a kardiovaszkuláris paraméterekre. A citaloprámnak nincs hatása a növekedési hormon szérum szintjére. Egy egészséges egyéneken végzett, kettős vak, placebokontrollos EKG-vizsgálatban a QTcF (Fridericia szerint korrigált QT) kiindulási értékhez viszonyított változása a napi 20 mg-os dózis esetén 7,5 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 5,9-9,1), míg a napi 60 mg-os dózis esetén 16,7 ezredmásodpercnek (90%-os CI: 15,0-18,4) adódott (lásd 4.3, 4.4, 4.5 és 4.9 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A hatóanyag általános jellemzői Felszívódás A citaloprám per os alkalmazás után gyorsan felszívódik - a maximális plazmakoncentrációt átlagosan 4 (1-7) óra után éri el. A felszívódás nem függ a táplálékbeviteltől. Az orális biohasznosulás mintegy 80%. Eloszlás A virtuális megoszlási tér 12-17 l/ttkg. A citaloprám és metabolitjai kötődése a plazmafehérjékhez 80% alatt van. Biotranszformáció A citaloprám dezmetil-citaloprámmá, didezmetil-citaloprámmá, citaloprám-N-oxiddá és a dezaminált propionsav-származékká metabolizálódik. A propionsav-származék farmakológiailag inaktív. A dezmetil-citaloprám, a didezmetil-citaloprám és a citaloprám-N-oxid is szelektív szerotoninvisszavétel-gátló, noha gyengébb az anyavegyületnél. Az in vivo kutatásokkal kimutatták, hogy a citaloprám és metabolitjai plazmaszintje a spartein/debrizokvin fenotípustól és a mefenitoin fenotípustól függ. Mindamellett nincs szükség e fenotípusok szerinti egyéni adagolásra. Elimináció A plazmában a felezési idő mintegy másfél nap. A plazma-clearance szisztémás alkalmazás után körülbelül 0,3-0,4 l/perc, szájon keresztül történő alkalmazás után pedig körülbelül 0,4 l/perc. A citaloprám eliminációja főleg a máj útján (85%), de részben a veséken keresztül is (15%) történik. A citaloprám alkalmazott adagjából 12-23% változatlanul távozik a vizelettel. A máj-clearance megközelítőleg 0,3 l/perc, a vese-clearance pedig 0,05-0,08 l/perc. Linearitás/nem-linearitás A dinamikus egyensúlyi koncentrációt 1-2 hét után éri el. A dinamikus egyensúlyi plazmaszint és az alkalmazott adag között lineáris összefüggést mutattak ki. A napi 40 mg-os adag mellett elért plazmakoncentráció átlagosan 300 nmol/l. A citaloprám plazmaszintje és a terápiás válasz, illetve a mellékhatások között nincsen egyértelmű összefüggés. A betegekkel kapcsolatos jellemzők Idősek (65 év felett) Időskorban a plazmában hosszabb felezési időt (1,5-3,75 nap) és alacsonyabb clearance-et (0,08-0,3 l/perc) találtak a csökkenő metabolizmus miatt. Az időskorúak steady state értékei körülbelül kétszer olyan magasak, mint az ugyanakkora adaggal kezelt fiatalabb betegeké. Májkárosodás A citaloprám eliminációja lassabban megy végbe májkárosodásban. A citaloprám felezési ideje a plazmában mintegy a kétszeresére nyúlik, a dinamikus egyensúlyi koncentrációja pedig megközelítőleg kétszer akkora lesz, mint normál májműködésű esetén. Vesekárosodás Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban a citaloprám eliminációja lassabban megy végbe, anélkül, hogy ez nagyobb hatással lenne a citaloprám farmakokinetikájára. A súlyos vesekárosodásban szenvedő (20 ml/perc alatti kreatinin-clearance) betegek kezeléséről nem állnak rendelkezésre adatok. Polimorfizmus In vivo kutatások azt mutatják, hogy a citaloprám metabolizmusa klinikailag nem jelentős mértékben mutat polimorfizmust a spartein/debrizokin oxidációban (CYP2D6). A diagnosztizált gyenge CYP2C19 metabolizálóknál óvatosságból a 10 mg-os kezdő adag megfontolandó (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra-, és fejlődésre kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Patkányoknál az ismételt adagolású toxicitási vizsgálatokban több szerv foszfolipoidózisát figyelték meg. Ez a reverzíbilis hatás több lipofil amin esetében ismert, és nem volt kapcsolatos morfológiai és funkcionális hatásokkal. A klinikai jelentősége nem egyértelmű. A patkányokkal végzett embriotoxicitási vizsgálatok csontrendszeri eltéréseket mutattak az anyára toxikus magas adagok mellett. A hatások kapcsolatban állhatnak a farmakológiai hatással, vagy az anyai toxikus hatás indirekt következményei lehetnek. Az emberekre háruló lehetséges kockázat nem ismert. Állatkísérletekből származó adatok alapján a humán expozíciót jóval meghaladó dózisok alkalmazása mellett, a citaloprám csökkenti a termékenységi és terhességi indexet, valamint a beágyazódások számát, és növeli a rendellenes hímivarsejtek számát. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 30 db filmtabletta PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 4 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-9474/01 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2004. április 23. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. december 15. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. február 29. 14 NNGYK/GYSZ/12837/2024 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhes nőkre vonatkozóan közzétett (2500 expozíciót meghaladó) adatok nem utalnak semmilyen malformációt okozó magzati vagy újszülötti toxicitásra. Azonban a citaloprám terhesség ideje alatt nem alkalmazható, kivéve, ha az feltétlenül szükséges, és csakis a kockázat/előny gondos mérlegelését követően. Az újszülötteket megfigyelés alatt kell tartani, ha az anya a terhesség késői szakaszában, különösen, ha a harmadik trimeszterben is citaloprám-kezelés alatt állt. A kezelés hirtelen megszakítása a terhesség alatt kerülendő. A terhesség késői szakaszában alkalmazott SSRI/SNRI gyógyszerek az újszülötteknél a következő tüneteket okozhatják: respiratorikus distressz, cianózis, apnoe, görcsök, hőmérsékleti labilitás, táplálási nehézség, hányás, hypoglykaemia, izom-hypertonia, izom-hypotonia, hyperreflexia, tremor, izgatottság, ingerlékenység, letargia, állandó sírás, aluszékonyság és alvászavar. Ezek a tünetek szerotonerg hatásokat vagy megvonási tünetcsoportot egyaránt jelezhetnek. Az esetek nagy részében a szövődmények a szülés után azonnal vagy rövid időn belül (<24 óra) jelentkeznek. Epidemiológiai adatok azt mutatták, hogy az SSRI-k terhességben, különösen a késői terhességben történő alkalmazása növelheti az újszülöttkori perzisztáló pulmonalis hypertonia (PPHN) kialakulásának kockázatát. A megfigyelt kockázat mintegy 5 eset 1000 terhességre vonatkoztatva. Az átlagos lakosságban 1-2 esetben fordul elő PPHN 1000 terhesség esetén. A megfigyeléses adatok a poszt partum vérzés fokozott (2-szeresnél kisebb növekedés) kockázatát mutatják az SSRI/SNRI-expozíciót követően a szülést megelőző hónapban (lásd 4.4, 4.8 pont). Szoptatás A citaloprám kiválasztódik az anyatejbe. A csecsemő szervezetébe jutó mennyiség becslések szerint körülbelül az anya testtömeg-kilogrammra vonatkoztatott napi adagjának (mg/ttkg-ban) 5%-a. A csecsemőknél semmilyen vagy csak jelentéktelen eseményeket észleltek. Mindazonáltal a rendelkezésre álló adatok nem elegendőek a gyermekek veszélyeztetettségének megítéléséhez. Elővigyázatosság ajánlott. Termékenység Férfiak termékenysége Állatkísérletekből származó adatok azt mutatták, hogy a citaloprám hatással lehet az ondó minőségére (lásd 5.3 pont). Néhány SSRI-vel kapcsolatos mellékhatás-bejelentés alapján az ondó minőségére gyakorolt hatás visszafordítható. A termékenységet befolyásoló hatást eddig nem figyeltek meg. | 
