Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszer. A NuvaRing hajlékony, átlátszó és színtelen vagy csaknem színtelen, sima felületű gyűrű, melynek külső átmérője 54 mm, és a gyűrű vastagsága (keresztmetszeti átmérője) 4 mm. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóOrganon Hungary Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL A NuvaRing 11,7 mg etonogesztrelt és 2,7 mg etinilösztradiolt tartalmaz hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszerenként. A hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszerből 24 óránként átlagosan 0,120 mg etonogesztrel és 0,015 mg etinilösztradiol szabadul fel egy 3 hetes periódus alatt. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Etilén-vinilacetát kopolimer (28% vinilacetát); etilén-vinilacetát kopolimer (9% vinilacetát); magnézium-sztearát. Javallat4.1 Terápiás javallatok Fogamzásgátlás. A NuvaRing fertilis korban lévő nőknek készült. A biztonságosságot és hatásosságot 18 - 40 éves nőknél állapították meg. A NuvaRing felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösen a vénás thromboemboliás (VTE) kockázati tényezőket és hogy milyen a NuvaRing VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC) képest (lásd 4.3 és 4.4 pont). Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A fogamzásgátló hatás eléréséhez a NuvaRinget az utasításnak megfelelően kell használni (lásd "Hogyan kell a NuvaRinget használni?" és "Hogyan kell elkezdeni a NuvaRinget használni?"). Gyermekek és serdülők A Nuvaring biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem vizsgálták. Az alkalmazás módja HOGYAN KELL A NUVARINGET HASZNÁLNI? A nők saját maguk fel tudják helyezni a NuvaRinget a hüvelybe. Az orvosnak tájékoztatnia kell a nőt, hogy miként helyezze fel és távolítsa el a NuvaRinget. A felhelyezéshez a nőnek a számára legkényelmesebb testhelyzetet kell kiválasztania, például álló helyzetben, az egyik lábat felemelve, leguggolva vagy fekve. A NuvaRinget össze kell nyomni, és addig kell a hüvelyben feltolni, amíg az kényelmes nem lesz. A gyűrű felhelyezésének egy alternatív lehetősége a NuvaRing applikátor alkalmazása, ami külön kapható, vagy tartalmazza a doboz. A NuvaRing applikátor nem kerül feltétlenül mindegyik országban forgalomba. A NuvaRing hüvelyen belüli pontos elhelyezkedése a gyűrű fogamzásgátló hatása szempontjából nem lényeges (lásd 1 - 4. ábra). A hüvelybe helyezést követően (lásd "Hogyan kell elkezdeni a NuvaRinget használni?") a gyűrű 3 héten keresztül folyamatosan a hüvelyben marad. A nőknek javasolni kell, hogy rendszeresen ellenőrizzék a NuvaRing meglétét a hüvelyben (például közösülés előtt és után). Ha a NuvaRing véletlenül kiesik, a nőnek a 4.2 pont utasításait kell követni: "Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?" (bővebb információért lásd még 4.4 pont: "Kiesés"). A NuvaRinget 3 hét után kell eltávolítani a hétnek ugyanazon a napján, amelyen felhelyezésre került. Egy hét gyűrűmentes időszak után új gyűrűt kell felhelyezni (így, ha a NuvaRing egy szerdai napon, 22 óra körül lett felhelyezve, 3 hét múlva ugyancsak szerdán, 22 óra körül kell eltávolítani. A következő szerdán új gyűrűt kell felhelyezni). A NuvaRing eltávolításához a mutatóujjat alulról be kell akasztani a gyűrűbe vagy a gyűrűt a mutató- és középsőujj közé kell fogni és kihúzni (5. ábra). A használt gyűrűt be kell tenni a tasakba (gyermekektől és háziállatoktól elzárva tartandó) és a 6.6 pontban leírtaknak megfelelően kell kidobni. A megvonásos vérzés általában a NuvaRing eltávolítását követő 2-3. napon kezdődik és előfordulhat, hogy nem fejeződik be teljesen a következő gyűrű felhelyezésének esedékessége előtt. Alkalmazás egyéb női mechanikus vaginalis fogamzásgátló módszerrel A NuvaRing akadályozhatja bizonyos női mechanikus fogamzásgátló eszköz, például a pesszárium, a nyaksapka vagy a női óvszer megfelelő felhelyezését és befolyásolhatja a helyzetét. Ezeket a fogamzásgátló módszereket nem szabad a NuvaRing mellett kiegészítő módszerként alkalmazni. Hogyan kell a NuvaRinget csak az ujjak segítségével felhelyezni: 1. ábra Vegye ki a NuvaRinget a tasakból! 3. ábra Válasszon egy kényelmes testhelyzetet a gyűrű felhelyezéséhez! 2. ábra Nyomja össze a gyűrűt! 4.A ábra 4.B ábra 4.C ábra Az egyik kezével helyezze fel a gyűrűt a hüvelyébe (4.A ábra), ha szükséges, a másik kezével húzza szét a szeméremajkakat! Tolja be a gyűrűt a hüvelybe addig, amíg kényelmesnek nem érzi (4.B ábra)! Hagyja a gyűrűt a helyén 3 hétig (4.C ábra). 5. ábra A NuvaRinget eltávolíthatja úgy, hogy mutatóujját alulról beakasztja a gyűrűbe, vagy a gyűrűt a mutató- és középsőujja közé fogja és kihúzza. Hogyan kell a NuvaRinget az applikátor segítségével felhelyezni: 1: Előkészület Mosson kezet, mielőtt kinyitja a csomagot! CSAK közvetlenül a felhasználás előtt nyissa ki! NE használja, ha a tartalma vagy a csomagolás láthatóan sérült. Az applikátor CSAK a NuvaRing gyűrűvel használható, egyéb készítményekkel nem. Tanulmányozza az applikátor ábráját, hogy megismerje annak részeit. A. Dugattyú B. Ujjtámasztó gyűrű C. Henger D. Henger nyílása E. NuvaRing 2: Betöltés és elhelyezkedés Óvatosan húzza ki a dugattyút ütközésig! Nyomja össze a gyűrű szemben fekvő oldalait és helyezze a gyűrűt a henger nyílásába! Óvatosan nyomja bele a gyűrűt a hengerbe! A gyűrű hegye kissé álljon ki a henger nyílásából. A gyűrű felhelyezéséhez az Önnek legkényelmesebb testhelyzetet válassza ki, például feküdjön, guggoljon vagy álljon egyik lábát felhúzva! 3: Felhelyezés és megsemmisítés Helyezze a hüvelyk és a középső ujját az ujjtámasztó gyűrűre! Óvatosan helyezze (tolja) be a hengert a hüvelybe mindaddig, míg ujjai (az ujjtámasztó gyűrűn) megérintik a testét! Majd a mutatóujjával óvatosan és teljesen nyomja be a dugattyút a hengerbe! Néhány nő rövid ideig tartó, enyhe csípő érzést tapasztalt az applikátor használatakor. A gyűrű kinyomódik az applikátorból. Óvatosan távolítsa el az applikátort! Győződjön meg arról, hogy a gyűrű NINCS az applikátorban! A használt applikátort a normál háztartási hulladékkal dobja ki. NE húzza le az applikátort a WC-n! NE használja fel újra az applikátort! HOGYAN KELL ELKEZDENI A NUVARINGET HASZNÁLNI? Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót A NuvaRinget a természetes női ciklus első napján kell felhelyezni (azaz a menstruációs vérzés első napján). A gyűrűt el lehet kezdeni alkalmazni a 2-5. napon is, de az első ciklus során kiegészítésként egy barrier módszert is ajánlott alkalmazni a NuvaRing használatának első 7 napján. Váltás kombinált hormonális fogamzásgátlóról A nő legkésőbb az előzőleg használt kombinált hormonális fogamzásgátlójának szokásos tablettamentes, tapaszmentes időszakát vagy a placebo tabletta szedésének időszakát követő napon helyezze fel a NuvaRinget. Ha a nő az előző módszert következetesen és megfelelően használta, és kellően bizonyos abban, hogy nem terhes, a ciklusának bármely napján áttérhet a korábbi kombinált hormonális fogamzásgátlóról. A korábban alkalmazott módszer hormonmentes időszakát soha nem szabad a javasolt időtartamon túl meghosszabbítani. Váltás csak progesztogén tartalmú módszerről (minipill, implantátum vagy injekció), illetve progesztogént kibocsátó intrauterin rendszerről [IUS] A nő a minipill szedésének bármely napján áttérhet (az implantátumról vagy az IUS-ről azok eltávolítása napján, az injekcióról akkor, amikor a következő injekció esedékes lenne), de ezen esetek mindegyikénél kiegészítésként egy barrier módszert is alkalmazni kell a NuvaRing alkalmazásának első 7 napján. Első trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően A nő azonnal elkezdheti alkalmazni a NuvaRinget. Ha így tesz, nincs szükség további fogamzásgátló intézkedések megtételére. Ha az azonnali alkalmazás nem kívánatos, a nő kövesse az "Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót" című rész utasításait, ugyanakkor tájékoztatni kell arról, hogy ez idő alatt kiegészítésként alkalmazzon alternatív fogamzásgátló módszert. Szülést vagy második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően Szoptató nőkre vonatkozóan lásd a 4.6 pontot. A nőket tájékoztatni kell, hogy az alkalmazást a szülést vagy a második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követő negyedik héten kezdjék el. Ha később kezdik el, a nőket tájékoztatni kell arról, hogy kiegészítésként alkalmazzanak egy barrier módszert a NuvaRing alkalmazásának első 7 napja során. Ugyanakkor, ha már történt szexuális érintkezés, a NuvaRing alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet, vagy meg kell várni az első menstruációs periódust. ELTÉRÉSEK AZ AJÁNLOTT ADAGOLÁSI RENDTŐL A fogamzásgátlás hatékonyságát és a ciklus szabályozását veszélyeztetheti, ha a nő eltér az ajánlott adagolási rendtől. Amennyiben a nő eltér az adagolási rendtől, az alábbiakat kell tanácsolni annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a fogamzásgátlás hatékonyságának elvesztése: * Mit kell tenni, ha a gyűrűmentes időszak meghosszabbodott? A nő egyből helyezzen fel új gyűrűt, amint eszébe jut! A következő 7 nap során kiegészítésként egy barrier módszert, például férfi óvszert kell használni. Ha a gyűrűmentes időszak alatt szexuális érintkezés történt, számolni kell a terhesség lehetőségével. Minél hosszabb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a terhesség kockázata. * Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből? A NuvaRinget 3 hétig folyamatosan a hüvelyben kell hagyni. Ha a gyűrű véletlenül kiesett, hideg vagy langyos (de nem meleg) vízzel le lehet öblíteni, és azonnal vissza kell helyezni. Ha a NuvaRing kevesebb mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nőnek amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3 órán belül vissza kell helyeznie a gyűrűt. Ha a NuvaRing az alkalmazás első vagy második hete során több mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, csökkenhet a fogamzásgátlás hatékonysága. A nőnek vissza kell helyeznie a gyűrűt, amilyen gyorsan eszébe jut. Egy barrier módszert, például férfi óvszert kell használni addig, amíg a NuvaRing 7 napig folyamatosan nincs a hüvelyben. Minél hosszabb ideig volt hüvelyen kívül a gyűrű, és minél közelebb történt ez a gyűrűmentes időszakhoz, annál nagyobb a terhesség kockázata. Ha a NuvaRing a 3 hetes alkalmazás harmadik hete során több mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. A nő dobja el ezt a gyűrűt, és válassza a következő két lehetőség egyikét: 1. Azonnal helyezzen fel új gyűrűt! Megjegyzés: az új gyűrű felhelyezésével elkezdődik a következő három hetes alkalmazási időszak. Előfordulhat, hogy a nő nem tapasztal megvonásos vérzést az előző ciklusban. Ugyanakkor áttöréses vérzés vagy pecsételés előfordulhat. 2. Várja meg a megvonásos vérzést és helyezzen fel új gyűrűt, legkésőbb az előző gyűrű eltávolítását vagy kiesését követő 7 napon (7×24 órán) belül. Megjegyzés: ezt a lehetőséget csak akkor válassza, ha a gyűrűt folyamatosan használta a megelőző 7 nap során. Ha a NuvaRing ismeretlen ideig volt a hüvelyen kívül, a terhesség lehetőségével számolni kell. Az új gyűrű felhelyezése előtt terhességi tesztet kell végezni. * Mit kell tenni, ha a gyűrű használatának ideje meghosszabbodott? Bár nem ez a javasolt adagolási rend, de amíg a NuvaRinget maximum 4 hétig alkalmazzák, a fogamzásgátlás hatékonysága továbbra is megfelelő. A nő továbbra is megszakíthatja egy hétre a gyűrű alkalmazását, majd ezután felhelyez egy új gyűrűt. Ha a NuvaRing több mint 4 héten át bent maradt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet, és a terhességet ki kell zárni az új NuvaRing felhelyezése előtt. Ha a nő nem tartotta magát pontosan a javasolt adagolási rendhez, és ennek következtében nem alakul ki megvonásos vérzés a gyűrűmentes időszakban, a terhességet ki kell zárni az új NuvaRing felhelyezése előtt. HOGYAN KELL ELCSÚSZTATNI VAGY KÉSLELTETNI A MENSTRUÁCIÓT? Ha kivételesen késleltetni kell a menstruációt, a nő felhelyezhet egy új gyűrűt anélkül, hogy beiktatna egy gyűrűmentes időszakot. A következő gyűrűt ismét legfeljebb 3 hétig lehet alkalmazni. A nő vérzést vagy pecsételést tapasztalhat. A szokásos egyhetes gyűrűmentes időszak után folytatható a NuvaRing szabályos alkalmazása. Annak a nőnek, aki a jelenlegi alkalmazás szerint megszokott napról egy másik napra szeretné csúsztatni a menstruációját, az tanácsolható, hogy annyi nappal rövidítse meg a következő gyűrűmentes időszakot, amennyivel szeretné. Minél rövidebb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a kockázata, hogy nem lesz megvonásos vérzése, illetve, hogy áttöréses vérzést és pecsételést fog tapasztalni a következő gyűrű használata során. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) a következő állapotok esetén nem alkalmazhatók. Ha bármely állapot a NuvaRing alkalmazása közben jelenik meg először, a gyűrűt azonnal el kell távolítani. * Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE) vagy ennek kockázata o Vénás thromboembolia -jelenleg fennálló VTE (antikoaguláns kezeléssel) vagy az anamnesisben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]). o A vénás thromboembolia kialakulásának ismert, örökletes vagy szerzett hajlama, mint az APC rezisztencia (beleértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin-III-hiány, protein C hiány, protein S hiány. o Tartós immobilizációval járó nagyobb műtét (lásd 4.4 pont). o A vénás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező megléte miatt (lásd 4.4 pont). * Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE) vagy ennek kockázata o Artériás thromboembolia - jelenleg fennálló artériás thromboembolia, vagy artériás thromboembolia az anamnesisben (pl. myocardialis infarctus), vagy prodromalis állapot (pl. angina pectoris). o Cerebrovascularis betegség - jelenleg fennálló stroke, stroke előfordulása az anamnesisben, vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attack, TIA). o Ismert örökletes vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint a hyperhomocysteinaemia és antiphospholipid-antitestek (anticardiolipin-antitestek, lupus antikoaguláns). o Fokális neurológiai tünetekkel kísért migrén az anamnesisben. o Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont), vagy egy súlyos kockázati tényező megléte miatt, mint: * vascularis tünetekkel kísért diabetes mellitus, * súlyos hypertonia, * súlyos dyslipoproteinaemia. * Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő pancreatitis, ha súlyos hypertriglyceridaemiával összefüggésben lépett fel. * Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő súlyos májbetegség, amíg a májfunkció-értékek nem térnek vissza a normálértékre. * Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő májtumor (jóindulatú vagy rosszindulatú). * A nemi szervek, illetve az emlő ismert vagy feltételezhető rosszindulatú betegségei, amennyiben azok nemi hormonokra érzékenyek. * Nem diagnosztizált hüvelyi vérzés. * A NuvaRing hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A NuvaRing egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt, vagy glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.4 és 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések FIGYELMEZTETÉSEK Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike jelen van, akkor a NuvaRing alkalmazhatóságát meg kell beszélni a nővel. Ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyikének súlyosbodása, vagy első megjelenése esetén a nőnek azt kell tanácsolni, hogy tájékoztassa kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, abba kell-e hagyni a NuvaRing alkalmazását. 1. Keringési betegségek A vénás thromboembolia (VTE) kockázata * Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása a nem alkalmazáshoz képest növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a legalacsonyabb VTE kockázattal. Más készítmények kockázata, így a NuvaRingé is, akár kétszerese is lehet ennek a kockázatnak. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a nővel történt megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a NuvaRing alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy az aktuális kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy az ő VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a kockázat emelkedik, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását - 4 hétig vagy tovább tartó szünet után - újrakezdik. * Azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) és nem terhesek, 10 000-ből körülbelül 2-nél alakul ki vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Azonban az egyes esetekben a kockázat sokkal magasabb lehet a nő már fennálló kockázati tényezőitől függően (lásd alább). * Becslések szerint 10 000 levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nő közül körülbelül 6 főnél1 alakul ki a vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Ellentmondó eredményeket találtak a NuvaRing VTE kockázatának a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) kockázatához képest (relatív kockázati becslésekkel az érték RR = 0,96 [nincs növekedés] és RR = 1,90 [majdnem kétszeres növekedés] között mozog). Ez megfelel annak, hogy 10 000 NuvaRinget alkalmazó nő közül egy évben körülbelül 6 és 12 között van a vénás thromboembóliás esetek száma. * Mindkét esetben az éves vénás thromboemboliák (VTE-k) száma kevesebb, mint a várt esetszám a terhesség alatt vagy a szülést követő időszakban. * A vénás thromboembolia (VTE) az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet. Vénás thromboemboliás esetek száma évente, 10 000 nőre vetítve * A kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál rendkívül ritkán thrombosis előfordulását jelentették más véredényekben, például a máj, a mesenterium, a vese, vagy a retina vénáiban és artériáiban. A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői A vénás thromboembolia szövődményeinek kockázata a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál jelentősen nőhet, ha a nő további kockázati tényezőkkel rendelkezik, különösen, ha több kockázati tényező áll fenn (lásd a táblázatot). A NuvaRing alkalmazása ellenjavallt, ha egy nőnek több olyan kockázati tényezője van, amelyek a nőt a vénás thromboembolia (VTE) magas kockázatának teszik ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nőnek több mint egy kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata - ebben az esetben a nőnél a vénás thromboembolia (VTE) össz-kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Obesitas (30 kg/m2 feletti testtömegindex) A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha egyéb kockázati tényezők is jelen vannak. Tartós immobilizáció, nagyobb műtéti beavatkozás, bármilyen alsó végtagi vagy medence műtét, idegsebészeti, vagy nagyobb trauma Megjegyzés: átmeneti immobilizáció, beleértve a 4 óránál hosszabb repülőutat is, a vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezője lehet, különösen az egyéb kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél. Ezekben az esetekben célszerű a tapasz/tabletta/gyűrű használatát abbahagyni (elektív műtét esetében legalább 4 héttel korábban) és azt nem folytatni a teljes mobilizáció után két hétig. A fogamzásgátlás más módszerét kell alkalmazni a nem kívánt terhesség elkerülésére. Az antithromboticus kezelést meg kell fontolni, ha a NuvaRing alkalmazását előzőleg nem függesztették fel. Pozitív családi anamnesis (ha egy testvérnél vagy szülőnél, különösen viszonylag fiatal korban [pl. 50 éves kor előtt] valaha is előfordult vénás thromboembolia) Ha gyanítható az örökletes hajlam, a nőnek ki kell kérnie a szakorvos tanácsát, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásáról dönt. A vénás thromboemboliával (VTE-vel) kapcsolatos egyéb egészségi állapotok Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia Növekvő életkor Különösen 35 éves kor felett * Nincs egyetértés a varicositas és a felületes thrombophlebitis lehetséges szerepét illetően a vénás thrombosis kialakulásában vagy progressziójában. * Figyelembe kell venni a thromboembolia megnövekedett kockázatát a terhesség alatt és különösképpen a szülést követő 6 hetes időszakban (az erre vonatkozó információkért lásd 4.6 pont "Termékenység, terhesség és szoptatás"). A vénás thromboembolia (VTE) tünetei (mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia) A nőknek azt kell tanácsolni, hogy az alábbi tünetek jelentkezése esetén kérjenek sürgős orvosi segítséget, és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei lehetnek: - a láb és/vagy a lábfej egyoldali duzzanata, vagy egy véna mentén lévő duzzanat a lábban; - fájdalom vagy érzékenység a lábban, ami csak állás vagy séta során érezhető; - az érintett láb fokozott melegsége; a bőr vörös vagy elszíneződött a lábon; A tüdőembólia (TE) tünetei lehetnek: - hirtelen fellépő megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen jelentkező köhögés, amelyhez haemoptoe társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédelgés vagy szédülés; - gyors vagy szabálytalan szívverés. Ezek közül a tünetek közül van néhány nem specifikus (pl. "légszomj", "köhögés"), amelyek félreértelmezhetők, mivel sokkal általánosabb, vagy kevésbé súlyos esetek (pl. légúti fertőzések) tüneteinek vélhetők. Az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhe kék elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben lép fel, a tünetek a fájdalommentes homályos látástól a látás elvesztéséig terjedhetnek. A látásvesztés néha szinte azonnal bekövetkezik. Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak a kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) alkalmazása és az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovascularis történés (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) kockázatának növekedése között. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek lehetnek. Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovascularis történés kockázata nő a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazó, kockázati tényezőkkel (lásd táblázat) rendelkező nőknél. A NuvaRing ellenjavallt, ha egy nő az artériás thromboembolia (ATE) egy súlyos, vagy több olyan kockázati tényezőjével rendelkezik, ami a nőt az artériás thrombosis tekintetében magas kockázatnak teszi ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nő több mint egy kockázati tényezővel rendelkezik, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata - ebben az esetben a nő összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Növekvő életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőknek azt kell tanácsolni, hogy ne dohányozzanak, ha kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szeretnének alkalmazni. A 35 évesnél idősebb dohányzó nőknek kifejezetten tanácsolni kell, hogy egy másik fogamzásgátló módszert alkalmazzanak. Hypertonia Obesitas (30 kg/m2 feletti testtömegindex). A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni, ha a nőnek egyéb kockázati tényezői is vannak. Pozitív családi anamnesis (egy testvérnél vagy szülőnél, különösen viszonylag fiatal korban [pl. 50 éves kor előtt] valaha előfordult artériás thromboembolia) Ha gyanítható az örökletes hajlam, a nőnek ki kell kérnie a szakorvos tanácsát, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásáról dönt. Migrén A migrén gyakoriságának, vagy súlyosságának növekedése a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása alatt (ez akár egy cerebrovasculáris esemény előjele is lehet) indokolhatja az alkalmazás azonnali felfüggesztését. Érbetegségekkel kapcsolatos egyéb egészségi állapotok Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyűbetegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus Az artériás thromboembolia (ATE) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek. A cerebrovascularis történés tünetei lehetnek: - az arc, a kar, vagy a láb hirtelen zsibbadása vagy gyengesége, főként a test egyik oldalán; - hirtelen kialakuló járászavar, szédülés, az egyensúly, vagy koordináció elvesztése; - hirtelen zavartság, beszédzavar, vagy beszédértési zavar; - hirtelen bekövetkező látászavar az egyik, vagy mindkét szemnél; - hirtelen súlyos, vagy elhúzódó fejfájás, aminek az oka nem ismert; - eszméletvesztés, vagy ájulás görcsrohammal vagy anélkül. Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attak (TIA) eseményére utalnak. A myocardialis infarctus (MI) tünetei lehetnek: - fájdalom, kellemetlen érzés, nyomás, nehézség, szorító-, vagy teltségérzés a mellkasban, a karban, vagy a szegycsont alatt; - a hátba, állkapocsba, torokba, karba, gyomorba sugárzó kellemetlen érzés; - teltségérzés, gyomorrontáshoz hasonló érzés, fulladásérzés; - izzadás, hányinger, hányás, szédülés; - rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj; - gyors, vagy szabálytalan szívverés. VTE vagy ATE gyanúja, vagy annak megerősítése esetén a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazását abba kell hagyni. Az antikoaguláns-kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell elkezdeni. 2. Tumorok * Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az orális fogamzásgátlók hosszan tartó alkalmazása - a humán papillomavírussal (HPV) fertőzött nőknél - kockázati tényezőt jelent a méhnyakrák kialakulása szempontjából. Ugyanakkor még mindig bizonytalan, hogy ezt a megállapítást milyen mértékben befolyásolják egyéb, együtt ható tényezők (így pl. különbségek a szexuális partnerek számában, vagy a barrier elvű fogamzásgátlók alkalmazásában). A NuvaRinget használók körében nem áll rendelkezésre adat a méhnyakrák kockázatára vonatkozóan (lásd "Orvosi vizsgálat/konzultáció"). * Ötvennégy (54) epidemiológiai vizsgálat meta-analízise alapján kismértékben megnövekedik az emlőrák diagnosztizálásának relatív kockázata (RR = 1,24) azoknál a nőknél, akik a vizsgált időszakban kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmaznak. Az emelkedett kockázat a kombinált orális fogamzásgátló (COC) alkalmazásának abbahagyását követő 10 év során fokozatosan visszatér a normál mértékre. Mivel az emlőrák 40 éves kor alatti nőknél ritkán fordul elő, az emlőrák összkockázatához viszonyítva a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) jelenleg, illetve nemrégiben szedők körében csak kismértékben emelkedett a diagnosztizált emlőrákos esetek száma. A diagnosztizált emlőrák azoknál, akik valaha alkalmaztak kombinált orális fogamzásgátlót általában kevésbé előrehaladott, mint azoknál, akik soha nem alkalmaztak. A megnövekedett kockázat okai lehetnek a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmazóknál történő korábbi emlőrák-diagnosztizálás, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) biológiai hatásai, vagy a kettő együtt. * Ritkán jóindulatú májdaganatot, még ritkábban rosszindulatú májdaganatot jelentettek kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) alkalmazóknál. Ezek a daganatok egyes elszigetelt esetekben életveszélyes hasűri vérzéshez vezettek. Ezért a differenciáldiagnózis során számításba kell venni a májdaganat lehetőségét, amikor a NuvaRinget alkalmazó nőknél a has felső részén észlelt erős fájdalom, a máj megnagyobbodása vagy hasűri vérzésre utaló panaszok jelentkeznek. 3. A GPT-szint (ALAT) emelkedése * Klinikai vizsgálatokban, amelyekben a betegek hepatitis C vírusfertőzését (HCV) ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelték (ribavirinnel együtt adva vagy anélkül), szignifikánsan gyakrabban fordult elő a normál érték felső határánál (ULN) 5-ször nagyobb transzaminázszint (ALAT, GPT)-emelkedés az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket, mint például kombinált hormonális fogamzásgátlókat (CHC-ket) alkalmazó nőknél. Emellett a glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelt betegek esetében is a GPT (ALAT)-szint emelkedése volt megfigyelhető az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket, mint például CHC-ket egyidejűleg alkalmazó nőknél (lásd 4.3 és 4.5 pont). 4. Egyéb állapotok * Hypertriglyceridaemiás nőknél, vagy azoknál, akiknek a családi kórtörténetében ilyen betegség előfordult, nagyobb lehet a pancreatitis kockázata hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor. * Bár sok hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nőnél jelentették a vérnyomás kismértékű emelkedését, ritka a klinikailag releváns emelkedés. Nem állapítottak meg kifejezett kapcsolatot a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikai hypertonia között. Ugyanakkor ha tartós, klinikailag jelentős hypertonia fejlődik ki a NuvaRing alkalmazása során, az orvosnak tanácsos felfüggesztenie a gyűrű alkalmazását, és kezelnie a hypertoniát. Adott esetben, vissza lehet térni a NuvaRing alkalmazásához, ha a normotenzív értékek vérnyomáscsökkentő kezeléssel elérhetőek. * Az alábbi állapotok megjelenését vagy rosszabbodását jelentették terhesség és hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során is, de nincs bizonyíték arra, hogy ezek összefüggésbe hozhatók-e az alkalmazással: cholestasishoz kapcsolódó sárgaság és/vagy pruritus; epekő kialakulása; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-féle chorea; herpes gestationis; otosclerosissal összefüggő hallásvesztés. * Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tünetek exacerbációját okozhatják. * Akut vagy krónikus májfunkciózavarok szükségessé tehetik a NuvaRing alkalmazásának felfüggesztését, amíg a májfunkció értékei vissza nem térnek a normális szintre. A korábban, terhesség alatt, vagy szteroid nemi hormonok alkalmazása során észlelt, cholestasis következtében kialakuló cholestaticus sárgaság és/vagy pruritus újbóli megjelenése szükségessé teheti a gyűrű használatának felfüggesztését. * Bár az ösztrogének és a progesztogének hatással lehetnek a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs olyan bizonyíték, amely miatt a hormonális fogamzásgátlót alkalmazó diabéteszes nőknél szükség lenne a terápiás adagolási rend megváltoztatására. Ugyanakkor a cukorbeteg nőket gondosan ellenőrizni kell a NuvaRing alkalmazásakor, különösen az alkalmazás első hónapjaiban. * Újonnan kialakuló vagy rosszabbodó Crohn-betegséget és colitis ulcerosát jelentettek hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor, de a bizonyítékok nem meggyőzőek arra vonatkozóan, hogy van összefüggés az alkalmazásukkal. * Alkalmanként előfordulhat chloasma, különösen azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében chloasma gravidarum szerepel. Chloasmára hajlamos nők kerüljék az erős napsugárzást és az UV-sugárzást a NuvaRing alkalmazása során! * Ha egy nőnél a következő állapotok valamelyike fennáll, lehet, hogy nem fogja tudni megfelelően felhelyezni a NuvaRinget vagy elveszíti a gyűrűt: méhnyak prolapsusa, cystokele és/vagy rectokele, súlyos vagy krónikus székrekedés. Nagyon ritkán jelentették, hogy a NuvaRinget véletlenül a húgycsőbe helyezték fel, és előfordult, hogy az a húgyhólyagba jutott. Ezért cystitis tünetei esetén a differenciáldiagnózis során számolni kell a helytelen felhelyezés lehetőségével. * A NuvaRing alkalmazása során a nők alkalmanként vaginitist tapasztalhatnak. Nincs arra utaló jel, hogy a NuvaRing hatásosságát befolyásolná a vaginitis kezelése, sem arra, hogy a NuvaRing alkalmazása befolyásolná a vaginitis kezelését (lásd a 4.5 pontot). * Nagyon ritkán beszámoltak a gyűrű hüvelyi szövethez tapadásáról. Ilyen esetben egészségügyi szakember segítsége vált szükségessé a gyűrű levételéhez. Néhány esetben, amikor a szövet ránőtt a gyűrűre, a gyűrűt az azt befedő hüvelyi szövet bemetszése nélkül, a gyűrű elvágásával távolították el. * A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően, jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal. ORVOSI VIZSGÁLAT/KONZULTÁCIÓ A NuvaRing alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet), és a terhességet ki kell zárni. A vérnyomást meg kell mérni és fizikális vizsgálatot kell végezni az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) alapján. Fontos felhívni a nő figyelmét a vénás és artériás thrombosisra vonatkozó információkra, beleértve a NuvaRing kockázatát más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC-khez) képest, a vénás (VTE) és az artériás thromboembolia (ATE) tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és arra, hogy mi a teendő a gyanított thrombosis esetén. A nőt utasítani kell arra, hogy figyelmesen olvassa el a betegtájékoztatót és tartsa magát az ott adott tanácsokhoz. A vizsgálatok gyakoriságát és jellegét a bevált gyakorlati irányelvekre kell alapozni és azokat egyénre szabottan kell végezni. A nőket tájékoztatni kell arról, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben. CSÖKKENT HATÁSOSSÁG A NuvaRing hatásossága csökkenhet az alkalmazási utasítások be nem tartása ("non-compliance") miatt (lásd 4.2 pont), vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek csökkentik az etinilösztradiol és/vagy az etonogesztrel plazmakoncentrációját (lásd 4.5 pont). GYENGÉBB CIKLUSKONTROLL A NuvaRing alkalmazása során előfordulhat szabálytalan vérzés (pecsételő vagy áttöréses vérzés). Ha azután lép fel szabálytalan vérzés, hogy a NuvaRing javasolt alkalmazási rend szerinti használata során a ciklusok szabályosan követték egymást, akkor nem hormonális eredetű okokra kell gondolni, és megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni a rosszindulatú betegség vagy a terhesség kizárása érdekében. Ezek közé tartozhat a küret is. Néhány nőnél előfordulhat, hogy a gyűrűmentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés. A NuvaRing - 4.2 pontban leírt - utasítások szerinti alkalmazása esetén valószínűtlen, hogy a nő terhes. Ugyanakkor, ha a NuvaRinget az első kimaradó megvonásos vérzést megelőzően nem ezen utasítások szerint használták, vagy ha két megvonásos vérzés kimaradt, a NuvaRing további alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet. FÉRFIAK ETINILÖSZTRADIOLNAK ÉS ETONOGESZTRELNEK VALÓ KITETTSÉGE A férfi szexuális partnereknél a péniszen keresztül abszorbeált etinilösztradiol- és etonogesztrel-expozíció lehetséges farmakológiai szerepét és annak mértékét nem vizsgálták. ELTÖRT GYŰRŰK Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a NuvaRing alkalmazás közben eltört (lásd 4.5 pont). Jelentettek eltört gyűrű okozta hüvelyi sérülést is. A nőnek el kell mondani, hogy távolítsa el az eltört gyűrűt, és amint lehet, helyezzen fel egy újat, továbbá kiegészítésként használjon egy barrier módszert (pl. férfi óvszert) az elkövetkezendő 7 nap során. Számolni kell a terhesség lehetőségével, és a nőnek fel kell keresnie kezelőorvosát. KIESÉS A NuvaRing kieséséről számoltak be, például ha a gyűrűt nem megfelelően helyezték fel, tampon kivétele közben, szexuális érintkezés során vagy súlyos, illetve krónikus székrekedés esetén. Amennyiben a gyűrű hosszú időre kikerül a hüvelyből, a fogamzásgátlás hatástalanná válhat és/vagy megvonásos vérzés alakulhat ki, ezért a hatékonyság biztosítása érdekében fel kell hívni a nő figyelmét, hogy rendszeresen ellenőrizze a NuvaRing meglétét (például közösülés előtt és után). Ha a NuvaRing véletlenül kiesett, és kevesebb mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nő öblítse le a gyűrűt hideg vagy langyos (nem meleg) vízzel, és helyezze vissza, amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3 órán belül! Ha a NuvaRing gyaníthatóan vagy biztosan több mint 3 órán át a hüvelyen kívül volt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. Ebben az esetben a 4.2 pontban ("Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?") található utasításokat kell követni. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Farmakodinámiás tulajdonságai alapján a NuvaRing nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Nem számoltak be hormonális fogamzásgátló túladagolásával kapcsolatban súlyos károsító hatásokról. Az ilyen esetben az alábbi tünetek fordulhatnak elő: hányinger, hányás és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Nincsenek antidotumok, a további kezelést tünetileg kell folytatni. Kölcsönhatás6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A NuvaRinggel végzett klinikai vizsgálatok során jelentett leggyakoribb mellékhatás a fejfájás, a hüvelyi fertőzések és a hüvelyi folyás volt, melyek mindegyikét a nők 5-6%-a jelentette. Kiválasztott mellékhatások leírása Az artériás és vénás thrombosis és a thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, a stroke, tranziens ischaemiás attack, a vénás thrombosis és a pulmonalis embolia, megnövekedett kockázatát figyelték meg a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4 pont tárgyal. Egyéb nemkívánatos hatásokat jelentettek a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4 pont tárgyal. A NuvaRinggel végzett klinikai vizsgálatok, megfigyeléses vizsgálatok során, vagy a forgalomba hozatalt követően jelentett gyógyszermellékhatásokat az alábbi táblázat tünteti fel. Az egyes mellékhatások a MedDRA kategóriái szerint találhatók az alábbi táblázatban. A mellékhatások szervrendszeri kategóriánként és gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra: gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Szervrendszer Gyakori Nem gyakori Ritka Nem ismert1 Fertőző betegségek és parazitafertőzések Hüvelyi fertőzés Cervicitis, cystitis, húgyúti fertőzés Immunrendszeri betegségek és tünetek Túlérzékenységi reakciók, beleértve az anaphylaxiát és az örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek súlyosbodását is Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Fokozott étvágy Pszichiátriai kórképek Depresszió, csökkent libidó Érzelmi labilitás, hangulatváltozás, hangulatingadozás Idegrendszeri betegségek és tünetek Fejfájás, migrén Szédülés, hypaesthesia Szembetegségek és szemészeti tünetek Látászavar Érbetegségek és tünetek Hőhullám Vénás thromboembolia Artériás thromboembolia Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hasi fájdalom, hányinger Has felfúvódása, hasmenés, hányás, székrekedés A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Acne Alopecia, ekzema, pruritus, bőrkiütés, csalánkiütés Chloasma A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Hátfájás, izomgörcsök, végtagfájdalom Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Dysuria, sürgető vizelési inger, gyakori vizeletürítés A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Az emlő érzékenysége, a női genitáliák viszketése, dysmenorrhoea, kismedencei fájdalom, hüvelyi folyás Amenorrhoea, az emlők diszkomfort érzése, emlőmegnagyobbodás, csomó az emlőben, cervicalis polip, kontaktvérzés, fájdalmas közösülés, ectropium cervicis, mastopathia fibrosa cystica, menorrhagia, metrorrhagia, kismedencei diszkomfort, prementstruációs szindróma, uterus spasmus, égő érzés a hüvelyben, hüvelyszag, hüvelyi fájdalom, vulvovaginalis diszkomfort, vulvovaginalis szárazság Galactorrhoea Penis rendellenességek Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Fáradtság, ingerlékenység, rossz közérzet, oedema, idegentest érzése Szöveti túlnövekedés a hüvelygyűrűnél Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Testtömeg-növekedés Vérnyomás-emelkedés Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények A hüvelygyűrű okozta kényelmetlenség, a hüvelygyűrű kiesése A hüvelygyűrű használatából származó szövődmény Eltört gyűrű okozta hüvelyi sérülés 1 A nemkívánatos események felsorolása spontán bejelentések alapján. Hormonfüggő daganatokat (pl.: májdaganatok, emlőrák) jelentettek a CHC-alkalmazással kapcsolatban. A további információkat lásd a 4.4 pontban. Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a NuvaRing alkalmazás közben eltört (lásd 4.4 és 4.5 pont). Interakciók Egyéb gyógyszerek (enzim induktorok) és a hormonális fogamzásgátlók közötti interakciók áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségét eredményezhetik (lásd 4.5 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: egyéb nőgyógyászati készítmények, intravaginalis fogamzásgátlók, progesztogént és ösztrogént tartalmazó hüvelygyűrű, ATC kód: G02BB01 Hatásmechanizmus A NuvaRing etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmaz. Az etonogesztrel egy 19-nortesztoszteron-eredetű progesztogén, és nagy affinitással kötődik a progeszteronreceptorokhoz a célszervekben. Az etinilösztradiol egy, a fogamzásgátló készítményekben elterjedten használt ösztrogén. A NuvaRing fogamzásgátló hatása többféle mechanizmuson alapul, melyek legfontosabbika az ovuláció gátlása. Klinikai hatásosság és biztonságosság Világszerte (USA, EU és Brazília) végeztek klinikai vizsgálatokat 18 és 40 év közötti nők bevonásával. A fogamzásgátló-hatékonyság legalább összehasonlíthatónak bizonyult a kombinált orális fogamzásgátlókéval. Az alábbi táblázat megmutatja a NuvaRing klinikai vizsgálatai során megállapított Pearl-indexeket (terhességek száma/100 felhasználó nőév) Analitikus módszer Pearl-index 95%-os CI Ciklusok száma ITT (felhasználó + módszer hiba) 0,96 0,64 - 1,39 37 977 PP (módszer hiba) 0,64 0,35 - 1,07 28 723 A magasabb dózisú kombinált orális fogamzásgátlók (0,05 mg etinilösztradiol) alkalmazása során az endometrium- és ovariumrák kockázata csökken. Még nem tisztázott, hogy ez egy alacsonyabb dózisú fogamzásgátló, így a NuvaRing esetén is így van-e. A VÉRZÉS JELLEGE Egy széleskörű, 150/30 µg levonorgesztrel/etinilösztradiol tartalmú orális fogamzásgátlóval (n = 512 ill. n = 518) végzett összehasonlító vizsgálatban, melyben a hüvelyi vérzés jellemzőit 13 cikluson át értékelték, a NuvaRing használata esetén az áttöréses pecsételő vérzés vagy vérzés előfordulási gyakorisága alacsony volt (2,0-6,4%). Továbbá, a legtöbb vizsgált személy esetében (58,8-72,8%) a hüvelyi vérzés előfordulása a gyűrűmentes időszakra korlátozódott. A CSONT ÁSVÁNYIANYAG-SŰRŰSÉGÉRE KIFEJTETT HATÁSOK Két éven át tartó vizsgálatban értékelték a NuvaRingnek a csont ásványianyag-denzitásra (BMD) kifejtett hatásait (n = 76) a nem hormonális méhen belüli eszközökkel (IUD) összehasonlítva (n = 31). Nem figyeltek meg semmilyen csonttömeget érintő mellékhatást. Gyermekek és serdülők A NuvaRing biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem vizsgálták. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Etonogesztrel Felszívódás A NuvaRing által leadott etonogesztrel gyorsan abszorbeálódik a hüvely nyálkahártyáján keresztül. Az etonogesztrel szérumkoncentrációja a felhelyezés után kb. 1 héttel éri el a mintegy 1700 pg/ml-es maximumot. A szérumkoncentráció enyhe fluktuációt mutat, és lassan csökken megközelítőleg 1600 pg/ml-re 1 hetes, 1500 pg/ml-re 2 hetes és 1400 pg/ml-re 3 hetes alkalmazás után. Az abszolút biohasznosulás hozzávetőleg 100%-os, ami magasabb, mint orális alkalmazás esetén. A cervicalis és intrauterin etonogesztrelszintet kisszámú nőnél mérték, akik NuvaRinget használtak vagy 0,150 mg dezogesztrelt és 0,020 mg etinilösztradiolt tartalmazó fogamzásgátlót szedtek orálisan. A megfigyelt szintek hasonlók voltak. Eloszlás Az etonogesztrel szérumalbuminhoz és nemi hormon-kötő globulinhoz (SHBG) kötődik. Az etonogesztrel látszólagos megoszlási térfogata 2,3 l/ttkg. Biotranszformáció Az etonogesztrel az ismert szteroidanyagcsere-utakon keresztül metabolizálódik. A látszólagos szérum clearance 3,5 l/óra. Nem találtak direkt interakciót az együtt alkalmazott etinilösztradiollal. Elimináció Az etonogesztrel szérumszintje két fázisban csökken. A terminális eliminációs fázist mintegy 29 órás felezési idő jellemzi. Az etonogesztrel és metabolitjai 1,7:1 arányban a vesén és az epén keresztül választódnak ki. A metabolitok kiválasztásának felezési ideje kb. 6 nap. Etinilösztradiol Felszívódás A NuvaRing által leadott etinilösztradiol gyorsan abszorbeálódik a hüvely nyálkahártyáján keresztül. A 35 pg/ml-es maximum szérum-koncentrációt a felhelyezés után 3 nappal éri el, majd lecsökken 19 pg/ml-re 1 hetes, 18 pg/ml-re 2 hetes és 18 pg/ml-re 3 hetes alkalmazás után. A havi szisztémás etinilösztradiol expozíció (AUC0-?) a NuvaRing esetében 10,9 ng·óra/ml. Az abszolút biohasznosulás hozzávetőleg 56%, ami hasonló az etinilösztradiol orális alkalmazásánál tapasztalthoz. A cervicalis és intrauterin etinilösztradiolszintet kisszámú nőnél mérték, akik NuvaRinget használtak vagy 0,150 mg dezogesztrelt és 0,020 mg etinilösztradiolt tartalmazó fogamzásgátlót szedtek orálisan. A megfigyelt szintek hasonlók voltak. Eloszlás Az etinilösztradiol nagymértékben, de nem specifikusan kötődik a szérumalbuminhoz. Látszólagos megoszlási térfogatként 15 l/kg-ot mértek. Biotranszformáció Az etinilösztradiol elsődlegesen aromás hidroxilációval metabolizálódik, de számos hidroxilált és metilált metabolit is képződik. Ezek jelen vannak szabad metabolitok és szulfát-, illetve glükuronid-konjugátumok formájában is. A látszólagos clearance 35 l/óra. Elimináció Az etinilösztradiol szérumszintje két fázisban csökken. A terminális eliminációs fázist a felezési idő nagy egyéni varianciája jellemzi, melynek középértéke kb. 34 óra. Az etinilösztradiol változatlan formában nem ürül; az etinilösztradiol metabolitjai 1,3:1 arányban a vesén és az epén keresztül választódnak ki. A metabolitok kiválasztásának felezési ideje kb. 1,5 nap. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők A NuvaRing farmakokinetikáját egészséges, fogamzóképes 18 évesnél fiatalabb női serdülőknél nem vizsgálták. A vesekárosodás hatása A vesebetegségnek a NuvaRing farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő vizsgálatokat nem végeztek. A májkárosodás hatása A májbetegségnek a NuvaRing farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő vizsgálatokat nem végeztek. Lehetséges azonban, hogy a szteroid hormonok a károsodott májműködésű betegeknél gyengén metabolizálódnak. Etnikai csoportok A farmakokinetikai tulajdonságok etnikai csoportokban történő értékelésére irányuló, szabályszerű vizsgálatokat nem végeztek. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Az etinilösztradiolra és az etonogesztrelre vonatkozó hagyományos - farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási - vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban az ismert kockázatokon kívül különleges kockázat nem várható. Környezeti kockázatbecslés A környezeti kockázatbecslési vizsgálatok kimutatták, hogy a 17-alfa-etinilösztradiol és az etonogesztrel kockázatot jelenthet a felszíni vizek élőlényeinek vonatkozásában (lásd 6.6 pont). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése NuvaRing Tasak, mely egy NuvaRinget tartalmaz. A tasak alumínium fóliából készült, egy belső, kis sűrűségű polietilén, és egy külső, polietilén-tereftalát (PET) réteggel. Visszazárható és vízálló. A tasak dobozba van csomagolva a betegtájékoztatóval együtt. NuvaRing applikátor Külön forgalmazzák vagy a csomagolás része. A NuvaRing applikátor nem feltétlenül érhető el minden országban. Az applikátor egy műanyag, nem steril, súrlódáscsökkentő adalékot (kevesebb mint 5%-ot) tartalmazó polipropilénből készült segédeszköz. Egyszeri használatra szánt segédeszköz (használat után eldobandó). Minden applikátor külön-külön csomagolt. Az applikátoron dombornyomott CE jelzés található. A készítmény kiszerelései: 1 db gyűrű csomagonként 1 db gyűrű és 1 db applikátor csomagonként 3 db gyűrű csomagonként 3 db gyűrű és 3 db applikátor csomagonként Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk NuvaRing Lásd a 4.2 pontot. A gyógyszert kiadó személynek fel kell tüntetnie a csomagoláson a kiadás dátumát. Ezt a dátumot a 3-gyűrűs kiszerelésnél javasolt a dobozon is és a tasakon is feltüntetni. A NuvaRinget a kiadás dátumát követő 4 hónapon belül, de minden esetben a lejárati időt megelőzően kell felhelyezni, bármelyik is jön előbb. Eltávolítás után a NuvaRinget vissza kell helyezni a visszazárható tasakba és a normál háztartási hulladékkal együtt kell kidobni úgy, hogy ne kerülhessen kontaktusba másokkal. Ez a gyógyszer kockázatot jelenthet a környezetre (lásd 5.3 pont). A NuvaRinget nem szabad lehúzni a WC-n. Bármilyen fel nem használt (lejárt) gyűrű megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. NuvaRing applikátor A Nuvaring applikátort tilos újra felhasználni; egyszeri használatra tervezték. Ha az applikátor véletlenül leesik, akkor le kell mosni hideg vagy langyos (NEM forró) vízzel. Az applikátort közvetlenül a használat után a normál háztartási hulladékkal együtt kell kidobni. Nem szabad lehúzni a WC-n. Megjegyzés: ? (egy kereszt) Osztályozás: II/1. csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J). 6.4 Különleges tárolási előírások A gyógyszer kiadása előtt: 3 évig hűtőszekrényben (2°C - 8°C) tárolandó. A gyógyszer kiadásakor: Kiadáskor rá kell írni a dobozra a kiadás dátumát. A készítményt a kiadás dátumától számított 4 hónapon belül, de minden esetben a lejárati időt megelőzően kell felhelyezni, bármelyik is következik be előbb. A gyógyszer kiadása után: 4 hónapig, legfeljebb 30°C-on tárolandó. A fénytől és a nedvességtől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 40 hónap. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Organon Hungary Kft. 1082 Budapest, Futó utca 37-45. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-9453/01 (1 db gyűrű) OGYI-T-9453/02 (3 db gyűrű) OGYI-T-9453/03 (1 db gyűrű és 1 db applikátor) OGYI-T-9453/04 (3 db gyűrű és 3 db applikátor) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2004. április 22. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2012. május 21. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. szeptember 5. 1 A levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) relatív kockázatán alapuló 5-7 eset per 10 000 nő-év tartomány középértéke alapján szemben a nem alkalmazók megközelítőleg 2,3-3,6 esetével. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ 23 OGYÉI/9530/2022 Várandósság,szopt.4.6 pont "Termékenység, terhesség és szoptatás"). A vénás thromboembolia (VTE) tünetei (mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia) A nőknek azt kell tanácsolni, hogy az alábbi tünetek jelentkezése esetén kérjenek sürgős orvosi segítséget, és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek. A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei lehetnek: - a láb és/vagy a lábfej egyoldali duzzanata, vagy egy véna mentén lévő duzzanat a lábban; - fájdalom vagy érzékenység a lábban, ami csak állás vagy séta során érezhető; - az érintett láb fokozott melegsége; a bőr vörös vagy elszíneződött a lábon; A tüdőembólia (TE) tünetei lehetnek: - hirtelen fellépő megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés; - hirtelen jelentkező köhögés, amelyhez haemoptoe társulhat; - éles mellkasi fájdalom; - súlyos szédelgés vagy szédülés; - gyors vagy szabálytalan szívverés. Ezek közül a tünetek közül van néhány nem specifikus (pl. "légszomj", "köhögés"), amelyek félreértelmezhetők, mivel sokkal általánosabb, vagy kevésbé súlyos esetek (pl. légúti fertőzések) tüneteinek vélhetők. Az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhe kék elszíneződése. Ha az elzáródás a szemben lép fel, a tünetek a fájdalommentes homályos látástól a látás elvesztéséig terjedhetnek. A látásvesztés néha szinte azonnal bekövetkezik. Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak a kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) alkalmazása és az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovascularis történés (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) kockázatának növekedése között. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek lehetnek. Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovascularis történés kockázata nő a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazó, kockázati tényezőkkel (lásd táblázat) rendelkező nőknél. A NuvaRing ellenjavallt, ha egy nő az artériás thromboembolia (ATE) egy súlyos, vagy több olyan kockázati tényezőjével rendelkezik, ami a nőt az artériás thrombosis tekintetében magas kockázatnak teszi ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nő több mint egy kockázati tényezővel rendelkezik, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata - ebben az esetben a nő összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3 pont). Táblázat: Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői Kockázati tényező Megjegyzés Növekvő életkor Különösen 35 éves kor felett Dohányzás A nőknek azt kell tanácsolni, hogy ne dohányozzanak, ha kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szeretnének alkalmazni. A 35 évesnél idősebb dohányzó nőknek kifejezetten tanácsolni kell, hogy egy másik fogamzásgátló módszert alkalmazzanak. Hypertonia Obesitas (30 kg/m2 feletti testtömegindex). A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni, ha a nőnek egyéb kockázati tényezői is vannak. Pozitív családi anamnesis (egy testvérnél vagy szülőnél, különösen viszonylag fiatal korban [pl. 50 éves kor előtt] valaha előfordult artériás thromboembolia) Ha gyanítható az örökletes hajlam, a nőnek ki kell kérnie a szakorvos tanácsát, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásáról dönt. Migrén A migrén gyakoriságának, vagy súlyosságának növekedése a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása alatt (ez akár egy cerebrovasculáris esemény előjele is lehet) indokolhatja az alkalmazás azonnali felfüggesztését. Érbetegségekkel kapcsolatos egyéb egészségi állapotok Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyűbetegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus Az artériás thromboembolia (ATE) tünetei Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek. A cerebrovascularis történés tünetei lehetnek: - az arc, a kar, vagy a láb hirtelen zsibbadása vagy gyengesége, főként a test egyik oldalán; - hirtelen kialakuló járászavar, szédülés, az egyensúly, vagy koordináció elvesztése; - hirtelen zavartság, beszédzavar, vagy beszédértési zavar; - hirtelen bekövetkező látászavar az egyik, vagy mindkét szemnél; - hirtelen súlyos, vagy elhúzódó fejfájás, aminek az oka nem ismert; - eszméletvesztés, vagy ájulás görcsrohammal vagy anélkül. Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attak (TIA) eseményére utalnak. A myocardialis infarctus (MI) tünetei lehetnek: - fájdalom, kellemetlen érzés, nyomás, nehézség, szorító-, vagy teltségérzés a mellkasban, a karban, vagy a szegycsont alatt; - a hátba, állkapocsba, torokba, karba, gyomorba sugárzó kellemetlen érzés; - teltségérzés, gyomorrontáshoz hasonló érzés, fulladásérzés; - izzadás, hányinger, hányás, szédülés; - rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj; - gyors, vagy szabálytalan szívverés. VTE vagy ATE gyanúja, vagy annak megerősítése esetén a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazását abba kell hagyni. Az antikoaguláns-kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell elkezdeni. 2. Tumorok * Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az orális fogamzásgátlók hosszan tartó alkalmazása - a humán papillomavírussal (HPV) fertőzött nőknél - kockázati tényezőt jelent a méhnyakrák kialakulása szempontjából. Ugyanakkor még mindig bizonytalan, hogy ezt a megállapítást milyen mértékben befolyásolják egyéb, együtt ható tényezők (így pl. különbségek a szexuális partnerek számában, vagy a barrier elvű fogamzásgátlók alkalmazásában). A NuvaRinget használók körében nem áll rendelkezésre adat a méhnyakrák kockázatára vonatkozóan (lásd "Orvosi vizsgálat/konzultáció"). * Ötvennégy (54) epidemiológiai vizsgálat meta-analízise alapján kismértékben megnövekedik az emlőrák diagnosztizálásának relatív kockázata (RR = 1,24) azoknál a nőknél, akik a vizsgált időszakban kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmaznak. Az emelkedett kockázat a kombinált orális fogamzásgátló (COC) alkalmazásának abbahagyását követő 10 év során fokozatosan visszatér a normál mértékre. Mivel az emlőrák 40 éves kor alatti nőknél ritkán fordul elő, az emlőrák összkockázatához viszonyítva a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) jelenleg, illetve nemrégiben szedők körében csak kismértékben emelkedett a diagnosztizált emlőrákos esetek száma. A diagnosztizált emlőrák azoknál, akik valaha alkalmaztak kombinált orális fogamzásgátlót általában kevésbé előrehaladott, mint azoknál, akik soha nem alkalmaztak. A megnövekedett kockázat okai lehetnek a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmazóknál történő korábbi emlőrák-diagnosztizálás, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) biológiai hatásai, vagy a kettő együtt. * Ritkán jóindulatú májdaganatot, még ritkábban rosszindulatú májdaganatot jelentettek kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) alkalmazóknál. Ezek a daganatok egyes elszigetelt esetekben életveszélyes hasűri vérzéshez vezettek. Ezért a differenciáldiagnózis során számításba kell venni a májdaganat lehetőségét, amikor a NuvaRinget alkalmazó nőknél a has felső részén észlelt erős fájdalom, a máj megnagyobbodása vagy hasűri vérzésre utaló panaszok jelentkeznek. 3. A GPT-szint (ALAT) emelkedése * Klinikai vizsgálatokban, amelyekben a betegek hepatitis C vírusfertőzését (HCV) ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt és dazabuvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelték (ribavirinnel együtt adva vagy anélkül), szignifikánsan gyakrabban fordult elő a normál érték felső határánál (ULN) 5-ször nagyobb transzaminázszint (ALAT, GPT)-emelkedés az etinilösztradiolt tartalmazó gyógyszereket, mint például kombinált hormonális fogamzásgátlókat (CHC-ket) alkalmazó nőknél. Emellett a glekaprevir/pibrentaszvirt tartalmazó gyógyszerekkel kezelt betegek esetében | 
