Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Fehér, kerek, mindkét oldalán domború filmtabletta, mindkét oldalán bemetszéssel ellátva. A filmtabletta egyenlő adagokra osztható. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBerlin-Chemie AG Menarini Group Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg dexketoprofént tartalmaz filmtablettánként, dexketoprofén-trometamol formájában. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Tabletta mag: glicerin-disztearát karboximetilkeményítő-nátrium kukoricakeményítő mikrokristályos cellulóz. Filmbevonat: száraz lakk az alábbi összetevőkből: titán-dioxid (E 171) makrogol 6000 hipromellóz, propilénglikol. Javallat4.1 Terápiás javallatok Enyhe és közepesen súlyos fájdalmak, mint például mozgásszervi fájdalmak, dysmenorrhoea, fogfájás tüneti kezelésére. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Felnőtteknek: A fájdalom természetétől és súlyosságától függően az ajánlott dózis általában 12,5 mg (fél tabletta) 4-6 óráként vagy 25 mg 8 óránként. Az összdózis ne haladja meg a napi 75 mg-ot. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). A dexketoprofént nem hosszú időtartamú kezelésre tervezték, ezért a kezelést a tünetek idejére kell korlátozni. Idősek: Idős betegeknél a kezelést ajánlott alacsonyabb dózissal kezdeni (50 mg napi összdózis). A dózis a szokásos szintre csak akkor emelhető, ha megbizonyosodtunk, hogy a beteg a kezelést jól tolerálja. Májkárosodás: Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő beteg esetében a kezelést csökkentett dózissal (50 mg napi összdózis) kell kezdeni, és a beteget megfigyelés alatt kell tartani. A dexketoprofén súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem alkalmazható. Vesekárosodás: Enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél a napi kezdő összdózist 50 mg-ra kell csökkenteni (kreatinin-clearance 60-89 ml/perc) (lásd 4.4 pont). A dexketoprofén közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban nem alkalmazható (kreatinin-clearance ?59 ml/perc) (lásd 4.3 pont). Gyermekek és serdülők Mivel a dexketoprofént gyermekek és serdülők körében még nem vizsgálták, ezen betegcsoportokra vonatkozóan a készítmény biztonságossága és hatásossága még nem megállapított, így esetükben nem alkalmazható. Az alkalmazás módja A tablettát megfelelő mennyiségű folyadékkal kell lenyelni (például egy pohár vízzel). Ha a tabletta bevétele étkezéssel együtt történik, akkor ez késlelteti a hatóanyag felszívódását (lásd Farmakokinetikai tulajdonságok), ezért akut fájdalom esetében a gyógyszer bevétele legalább 30 perccel az étkezés előtt történjen. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A dexketoprofén nem alkalmazható a következő esetekben: * A készítmény hatóanyagával, bármely más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel vagy a készítmény 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. * olyan betegeknél, akiknél hasonló hatású anyagok (azaz például acetilszalicilsav, vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentő) szedése után asztmás roham, bronchospasmus, akut rhinitis lépett fel, orrpolip fejlődött ki, urticaria vagy angioneurotikus oedema jelentkezett. * ketoprofén vagy fibrát kezelés kapcsán előforduló ismert fényallergia vagy fototoxikus reakciók esetén. * korábbi nem-szteroid gyulladáscsökkentő-kezelés kapcsán a kórelőzményben gastrointestinális vérzés vagy perforáció előfordulása esetén * olyan betegeknek, akiknél aktív peptikus gyomorfekély/ gastrointestinális haemorrhagia áll fenn, illetve akiknek az anamnézisében gastrointestinális vérzés, fekélyképződés vagy perforáció fordult elő. * krónikus dyspepsiában szenvedő betegeknél. * más aktív vérzésben vagy vérzési rendellenességben szenvedő betegeknek. * Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő betegeknél. * súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknek. * közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance ?59 ml/perc). * súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél (10-15-ös Child-Pugh érték). * haemorrhagias diathesisben vagy más véralvadási zavarban szenvedő betegeknél. * súlyos dehyratio esetén (amit hányás, hasmenés vagy elégtelen folyadék bevitel okozott) * A terhesség harmadik trimeszterében és a szoptatás ideje alatt (lásd 4.6 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek anamnézisében allergiás reakció szerepel. Kerülendő a dexketoprofén egyidejű alkalmazása más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel, beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat is. A nemkívánatos hatásokat minimálisra lehet csökkenteni a tüneteket még kontrollálni képes legkisebb hatékony dózisnak a szükséges legrövidebb ideig történő alkalmazásával (lásd a 4.2 pontot és alább a gastrointestinális és cardiovasculáris kockázatokat). Gastrointestinális biztonságosság Gastrointestinális vérzést, fekélyt vagy végzetessé váló perforációt is jelentettek minden nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerrel a kezelés bármely szakában, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinális anamnézissel vagy anélkül is. Ha gastrointestinális vérzés vagy fekélyképződés fordulna elő dexketoprofén alkalmazása során, a kezelést azonnal le kell állítani. A gastrointestinális vérzés, fekély vagy perforáció kockázata növekszik a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek adagjának emelésével, illetve olyan betegeknél, akiknek korábban volt már gyomorfekélyük, különösen, ha vérzéssel vagy perforációval súlyosbított (lásd 4.3 pont), valamint időskorúaknál. Idősek: esetükben nagyobb a NSAID-okkal összefüggő mellékhatások gyakorisága, különösen a gastrointestinális vérzésé vagy perforációé, melyek végzetesek is lehetnek (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést. Mint minden nem-szteroid gyulladáscsökkentő esetén az oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély jelenlétét az anamnézisben fel kell tárni, hogy biztosítani lehessen a teljes gyógyulást a dexketoprofénnel való kezelés megkezdése előtt. Gastrointestinális tünetekkel rendelkező vagy gastrointestinális betegségben szenvedő betegeket monitorozni kell az emésztési zavarokat illetően, különösen gastrointestinális vérzés vonatkozásában. A nem-szteroid gyulladáscsökkentőket óvatosan kell adni gastrointestinális betegség (fekélyes colitis vagy Crohn-betegség) esetén, mivel a betegek állapota súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Ezeknél a betegeknél megfontolandó a protektív szerekkel történő kombinációs terápia (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa inhibitorok) megfontolandó, valamint azoknál a betegeknél is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy más, a gastrointestinális kockázatot feltehetően növelő készítményeket kapnak (lásd lent és 4.5 pont). Azoknak a betegeknek, akiknek korábban gastrointestinális tünetei voltak, különösen az időskorúaknak, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a gastrointestinális vérzést) jelenteniük kell, főleg a kezelés kezdeti szakaszában. Óvatosság ajánlott azon betegek esetében, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, melyek növelhetik a fekély vagy a vérzés veszélyét, mint például a kortikoszteroidok, antikoagulánsok mint a warfarin, szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók vagy a thrombocytaaggregáció-gátlók, mint az acetilszalicilsav (lásd 4.5 pont). Renális biztonságosság Óvatosan kell eljárni vesekárosodásban szenvedő betegek esetén, akiknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása a vesefunkció romlását, folyadék-visszatartást és ödéma képződést eredményezhet. Fokozott óvatosság szükséges vízhajtó kezelésben részesülő, illetve hypovolaemiára hajlamos betegeknél is, mert esetükben fokozott a nephrotoxicitás kockázata. A kezelés során biztosítani kell a megfelelő folyadékbevitelt a kiszáradás és az esetlegesen ezzel járó fokozott vesekárosodás megelőzésére. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a dexketoprofén is megemelheti a plazma urea nitrogén és kreatinin szintet. Mint az egyéb prosztaglandinszintézis-gátlók, a dexketoprofén alkalmazása is vezethet a vese szövetét is érintő mellékhatások kialakulásához, úgymint glomerulo- vagy interstitialis nephritishez, renális papillaris necrosishoz, nephrosis szindrómához vagy akut veseelégtelenséghez. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő vesekárosodás (lásd 4.2 pont). Hepatikus biztonságosság Óvatosan kell eljárni májkárosodásban szenvedő betegek esetében. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a dexketoprofén is kismértékben és átmeneti jelleggel megemelhet egyes májfunkciós paramétereket, és szignifikánsan emeli a glutamát-oxálacetát transzamináz GOT [ASAT] és a glutamát-piruvát-transzamináz GPT [ALAT] vérszintjét. Nagyobb fokú növekedés jelentkezésekor a kezelést meg kell szak(tani. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő károsodott májműködés (lásd 4.2 pont). Cardiovasculáris és cerebrovasculáris biztonságosság Hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell, és tanácsokkal kell ellátni. Különösen óvatosan kell eljárni olyan betegek esetében, akiknek már volt cardialis eredetű betegségük, főleg azoknál, akiknek szívelégtelensége volt, mivel megnő a szívelégtelenség kiújulásának kockázata, ugyanis a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatosan folyadékretenciót és oedemát jelentettek. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardiális infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A dexketoprofén tekintetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni. Következésképpen nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovasculáris betegség esetén a dexketoprofénnel történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó olyan betegek hosszabb távú kezelése, akiknél cardiovasculáris betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) fennállnak. Minden nem-szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentő szer a prosztaglandin szintézis gátlásával gátolhatja a vérlemezkék aggregációját, és meghosszabbíthatja a vérzési időt. Ezért azokat a betegeket, akik a hemosztázist befolyásoló kezelést, azaz például warfarint vagy más kumarin-, illetve heparin származékot, és dexketoprofént is kapnak, gondosan monitorozni kell (lásd 4.5 pont). Idős betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek cardiovasculáris zavarokban (lásd 4.2 pont). Bőrreakciók Súlyos bőrreakciókat, melyek közül néhány végzetes is lehet, köztük exfoliatív dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermalis necrolysist nagyon ritkán jelentettek nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásával összefüggésben. Ezen reakciók kockázata a terápia korai stádiumában a legnagyobb, a reakciók az esetek többségében a kezelés első hónapjában jelentkeztek. A kezelést bőrkiütés, nyálkahártyakárosodás vagy más túlérzékenységi reakció első megjelenésekor abba kell hagyni. Fennálló fertőzések tüneteinek elfedése A Ketodex elfedheti a fertőzés tüneteit, ami miatt késhet a megfelelő kezelés megkezdése és ezáltal kedvezőtlenebb lehet a fertőzés kimenetele. Ezt bakteriális, területen szerzett tüdőgyulladás és a bárányhimlő bakteriális szövődményei esetében észlelték. Ha a Ketodex-et fertőzés kapcsán láz és fájdalom csillapítására alkalmazzák, ajánlatos a fertőzést figyelemmel kísérni. Nem kórházi környezetben a betegnek orvossal kell konzultálnia, ha a tünetek tartósan fennállnak vagy súlyosbodnak. Kivételesen varicella képezheti az alapját a súlyos bőr- és lágyrész fertőzéses szövődményeknek. Mindezidáig nem zárható ki az NSAID-ok szerepe ezen fertőzéses állapotok romlásában. Ezért ajánlott elkerülni a dexketoprofén használatát varicella fertőzés esetén. Egyéb információk Különös óvatosságra van szükség az alábbi esetekben: - veleszületett porfirin-anyagcsere rendellenessége (pl. akut intermittáló porphyria) esetén, - dehydratio esetén, - közvetlenül nagy műtét után. Ha az orvos úgy ítéli meg, hogy hosszú távú dexketoprofén terápia szükséges, a máj- és vesefunkciót, valamint a vérképet rendszeresen ellenőrizni kell. Nagyon ritkán súlyos akut túlérzékenységi reakciókat (pl. anafilaxiás sokk) figyeltek meg. A kezelést meg kell szakítani súlyos túlérzékenységi reakciók első jeleinek felléptekor a dexketoprofén bevételét követően. A tünetektől függően orvosilag szükséges eljárásokat kell kezdeményezniük az egészségügyi szakembereknek. Azoknál az asthmás betegeknél, akik egyidejűleg krónikus rhinitisben, krónikus sinusitisben, és / vagy nazális polyposisban is szenvednek, nagyobb a kockázata az acetilszalicilsav és / vagy NSAID-ok iránti allergiának, mint a lakosság a többi részénél. Ezen gyógyszer alkalmazása asztmás rohamokat vagy bronchospasmust válthat ki, különösen azoknál, akik allergiásak acetilszalicilsav vagy NSAID-ok iránt (lásd 4.3 pont). A dexketoprofént csak megfelelő óvatosság mellett kaphatják a vérképzés rendellenességeiben, szisztémás lupus erythematosusban, vagy kevert kötőszöveti betegségekben szenvedő betegek. Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Gyermekek és serdülők Gyermekek és serdülők esetében a biztonságos alkalmazást még nem állapították meg. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A dexketoprofén mellékhatásokat okozhat, például szédülést, látási zavarokat vagy álmosságot. Ezek jelentkezése hátrányosan befolyásolhatja a reakcióképességet, a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességet. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünettana nem ismert. Hasonló gyógyszerkészítmények gastrointestinális (hányás, anorexia, hasi fájdalom) és neurológiai (álmosság, szédülés, dezorientáció, fejfájás) rendellenességeket okoztak. Véletlenszerű, vagy tévedésből történő túladagolás esetében azonnal el kell végezni a beteg klinikai állapotának megfelelő tüneti kezelést. Egy órán belül aktív szenet kell beadni, ha felnőtt vagy gyermek 5 mg/ttkg-nál nagyobb mennyiséget nyelt le. A dexketoprofén-trometamol dialízissel eltávolítható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi kölcsönhatások általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekre vonatkoznak: Nem ajánlott kombinációk: * Más nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek (beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat) és a szalicilátok nagy dózisai (? 3 g/nap): több nem-szteroid gyulladáscsökkentő szer együttes alkalmazása fokozhatja a gastrointestinális fekélyek és vérzés kockázatát, a szinergista hatás miatt. * Antikoagulánsok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők fokozhatják az antikoagulánsok, mint pl. a warfarin hatását (lásd 4.4 pont), mivel a dexketoprofén is erősen kötődik a plazmafehérjékhez, és gátolja a vérlemezkék funkcióját, valamint károsítja a gastroduodenalis nyálkahártyát. Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek ellenőrzésére van szükség. * Heparinok: megnő a vérzés kockázata (a vérlemezke funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt). Ha a kombinációt nem lehet elkerülni, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi értékek ellenőrzésére van szükség. * Kortikoszteroidok: a gastrointestinális fekély vagy vérzés kockázata megnő. (lásd 4.4 pont). * Lítium (számos nem-szteroid gyulladáscsökkentőnél leírták): a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelik a vérben a lítium szintjét, ami toxikus szintet is elérhet (a lítium csökkent kiválasztása a vesében). Ezért ezt a paramétert a dexketoprofén kezelés megkezdésénél, a dózis beállításakor és a kezelés végén ellenőrizni kell. * A magas, 15 mg/hét vagy nagyobb dózisban használt metotrexát: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel általában a gyulladáscsökkentő szerek csökkentik a veséből való kiürülését. * Hidantoinok és szulfonamidok: a hatóanyagok toxikus hatásai megnőhetnek. Az alábbi kombinációk adásakor óvatosság szükséges: * Vizelethajtók, ACE gátlók, antibakteriális aminoglikozidok és angiotenzin II receptor antagonistákkal együtt adva: A dexketoprofén csökkentheti a vizelethajtók és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását. Néhány csökkent vesefunkciójú betegben (azaz dehidratálódott betegekben vagy csökkent vesefunkciójú idősebb betegekben) a ciklooxigenázt gátló szerek együttes alkalmazása ACE-inhibítorokkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal vagy antibakteriális aminoglikozidokkal a vesefunkció további csökkenését eredményezheti, amely folyamat általában reverzibilis. Abban az esetben, ha dexketoprofént és egy vizelethajtót egyszerre írnak fel, akkor biztosítani kell a beteg megfelelő hidráltsági állapotát, és a kezelés kezdetén ellenőrizni kell a vesefunkciót (lásd 4.4 pont: Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). * Alacsony, 15 mg/hétnél kisebb dózisokban használt metotrexáttal együtt adva: a metotrexát haematológiai toxicitása megnő, mivel a gyulladáscsökkentő szerek általában csökkentik a veséből való kiürülését. A kombináció első heteiben hetente kell ellenőrizni a vérképet. Fokozott ellenőrzést kell végezni enyhén kóros vesefunkciójú, vagy idősebb betegeknél. * Pentoxifillinnel együtt adva: megnő a vérzés kockázata. Fokozott klinikai monitorozásra és a vérzési idő gyakoribb ellenőrzésére van szükség. * Zidovudinnel együtt adva: megnő az eritropoetikus toxicitás kockázata a retikulocytákra gyakorolt hatás miatt, a nem-szteroid gyulladáscsökkentő alkalmazásának megkezdése után egy héttel súlyos vérszegénység léphet fel. A nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés megkezdése után egy-két héttel a teljes vérképet és a retikulocyta számot ellenőrizni kell. * Szulfonilurea készítményekkel együtt adva: a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek képesek fokozni a szulfonilurea készítmények hypoglykaemiás hatását, oly módon, hogy leszorítják azokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről. Kombinációk, melyek figyelmet igényelnek: * Béta-blokkolók: nem-szteroid gyulladáscsökkentővel való kezelés a prosztaglandin bioszintézis gátlásával csökkentheti vérnyomáscsökkentő hatásukat. * Ciklosporin és takrolimusz: a vesekárosító hatást a nem-szteroid gyulladáscsökkentők a prosztaglandin által mediált hatásokon keresztül fokozhatják. Kombináció esetében a vesefunkciót ellenőrizni kell. * Trombolitikumok: együttadás esetén megnő a vérzés kockázata. * A thrombocytaaggregáció-gátlók és a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-ok): fokozódik a gastrointestinális vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). * Probenecid: együttadás esetén a dexketoprofén plazmakoncentrációja megnőhet; ez a kölcsönhatás a vese tubularis szekréció és a glükuron-konjugáció helyén lejátszódó gátlási mechanizmus következménye, ami a dexketoprofén dózisának megváltoztatását teszi szükségessé. * Szívglikozidok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek növelhetik a plazma glikozid koncentrációját. * Mifepriszton: Elméletileg megvan annak a kockázata, hogy a prosztaglandin szintetáz inhibítorok megváltoztatják a mifepriszton hatásosságát. Korlátozott bizonyíték van arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők adása a prosztaglandin alkalmazásának napján nem befolyásolja hátrányosan a mifeprisztonnak vagy a prosztaglandinnak a méhnyak tágulására vagy a méh összehúzódására kifejtett hatását, és nem csökkenti a gyógyszeres terhesség-megszakítás klinikai hatásosságát. * Kinolon antibiotikumok: Az állatkísérletek adatai azt mutatják, hogy nagy dózisú kinolonok nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálva fokozhatják a konvulziók kialakulásának kockázatát. * A tenofovir: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a szérum urea nitrogén- és kreatininszintet, ezért a vesefunkciót monitorozni kell annak érdekében, hogy ellenőrizzék a vese működésére kifejtett potenciális szinergikus hatás jelenlétét. * A deferazirox: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a gastrointestinális toxicitást. Szoros klinikai megfigyelés szükséges, ha a deferaziroxot ilyen gyógyszerekkel kombinálják. * A pemetrexeddel egyidejűleg alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkenthetik a pemetrexed eliminációját, ezért óvatosan kell eljárni nagyobb dózisú nem-szteroid gyulladáscsökkentők adásakor. Enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben (kreatinin clearance 45-79 ml/perc) nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű adása kerülendő 2 nappal a pemetrexed alkalmazása előtt és 2 nappal azt követően. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A klinikai vizsgálatok során leírt, és a dexketoprofénnel - legalábbis valószínűsíthetően - kapcsolatba hozható mellékhatásokat, valamint a dexketoprofén forgalomba hozatala után bejelentett mellékhatásokat szervrendszerek szerint csoportosítva és a gyakoriságot is feltüntetve, az alábbi táblázatban adjuk meg: SZERV-RENDSZER OSZTÁLY Gyakori (?1/100 - <1/10 Nem gyakori (?1/1000 -<1/100) Ritka (?1/10 000 -<1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek --- --- --- Neutropenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek --- --- Laryngealis oedema Anafilaxiás reakció, beleértve az anafilaxiás sokkot Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek --- --- Anorexia --- Pszichiátriai kórképek --- Insomnia, szorongás --- --- Idegrendszeri betegségek és tünetek --- Fejfájás, szédülés, aluszékonyság Paraesthesia, ájulás --- Szembetegségek és szemészeti tünetek --- --- --- Homályos látás A fül- és az egyensúly- érzékelő szerv betegségei és tünetei --- Vertigo --- Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek --- Palpitatio --- Tachycardia Érbetegségek és tünetek --- Kipirulás Hypertensio Hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek --- --- Lassú légzés Bronchospasmus, Dyspnoe Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger / vagy hányás, hasi fájdalom, hasmenés, dyspepsia Gyomorhurut, székrekedés, szájszárazság, flatulentia Gyomorfekély, vérző gyomorfekély vagy gyomorfekély perforáció (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek --- --- Hepatocellularis sérülés A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei --- Bőrkiütés Urticaria, acne, fokozott izzadás Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermalis necrolysis (Lyell-szindróma), angioedema, arc oedema, fényérzékenységi reakciók, viszketés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei --- --- Hátfájás --- Vese- és húgyúti betegségek és tünetek --- --- Akut vese-elégtelenség Polyuria Nephritis vagy nephrosis szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek --- --- Menstruációs zavar, prosztata rendellenesség --- Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók --- Fáradtság, fájdalom, asthenia, merevség, rossz közérzet Perifériás oedema --- Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei --- --- A normálistól eltérő májfunkciós teszteredmények --- A leggyakrabban észlelt nemkívánatos hatások gastrointestinális jellegűek. Előfordulhat peptikus fekély, perforáció vagy gastrointestinális vérzés, melyek akár végzetesek is lehetnek, elsősorban idős korban (lásd 4.4 pont). Hányingert, hányást, hasmenést, felfúvódást, székrekedést, dyspepsiát, hasi fájdalmat, melaenát, vérhányást, fekélyes stomatitist, colitis és Crohn-betegség súlyosbodását (lásd a 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések pont) is jelentettek a beadást követően. Ritkábban gastritist is megfigyeltek. Oedemát, hypertoniát és szívelégtelenséget is jelentettek nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel történő kezeléssel összefüggésben. Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentő alkalmazása esetén is, a következő mellékhatások is előfordulhatnak: aseptikus meningitis, amely leginkább szisztémás lupus erythematosusban vagy kevert kötőszöveti betegségben szenvedő betegekben fordul elő; hematológiai reakciók (purpura, aplastikus és haemolytikus anaemia, és ritkán agranulocytosis és csontvelő hypoplasia). A Stevens-Johnson-szindrómát és a toxikus epidermalis necrolysist is magába foglaló hólyagos bőrreakciók (nagyon ritka). Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Propionsav származékok. ATC-kód: M01AE17 A dexketoprofén-trometamol az S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propionsav trometamin sója, amely fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító hatással rendelkezik, és a gyógyszerek nem-szteroid gyulladáscsökkentő csoportjába tartozik (M01AE). Hatásmechanizmus A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek hatásmechanizmusa a prosztaglandinszintézis csökkentésén alapul, mely a ciklooxigenáz út gátlásának következménye. Pontosabban: gátolt az arachidonsav ciklikus endoperoxidokká, PGG2-vé és PGH2-vé való átalakulása, amelyekből a PGE1, PGE2, PGF2? és a PGD2, valamint a prosztaciklin PGI2 és a tromboxánok (TxA2 és TxB2) keletkeznek. A prosztaglandinszintézis gátlása egyéb gyulladásos mediátorokat is gátolhat, mint például a kinineket, ami indirekt hatásként hozzájárul a direkt hatáshoz. Farmakodinámiás hatások Mind kísérleti állatokon, mind embereken kimutatták, hogy a dexketoprofén gátolja a COX-1-et és a COX-2-t. Klinikai hatásosság és biztonságosság Számos fájdalom-modellen végzett klinikai vizsgálatban igazolták a dexketoprofén hatékony fájdalomcsillapító aktivitását. Néhány vizsgálatban a hatás a kezelés megkezdése után 30 perccel kezdődik. Az analgetikus hatás 4-6 óra hosszat tart. 5.2. Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Emberben a dexketoprofén-trometamol Cmax értékét 30 perccel (15-60 perces tartomány) a per os beadás után éri el. Étkezéssel együtt adva az AUC érték nem változik, azonban a dexketoprofén Cmax értéke lecsökken, és a felszívódás lassabbá válik (megnőtt tmax). Eloszlás A dexketoprofén megoszlási illetve eliminációs felezési ideje 0,35, illetve 1,65 óra. A többi erős plazmafehérje-kötődést mutató (99%) anyaghoz hasonlóan megoszlási térfogata 0,25 l/ttkg alatt marad. Ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatokban megfigyelték, hogy az utolsó gyógyszerbevétel után az AUC érték nem tért el az egydózisos kísérletben kapott értéktől, jelezve, hogy az anyag nem akkumulálódik. Biotranszformáció és elimináció A dexketoprofén-trometamol beadása után csak S-(+) enantiomert találunk a vizeletben, ami azt mutatja, hogy emberben nincs R-(-) enantiomerré történő konverzió. A dexketoprofén fő eliminációs útja a glükuronsavas konjugáció, majd a vesén keresztül történő kiürülés. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos - farmakológiai biztonságossági, genotoxicitási és immunfarmakológiai - vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Az egereken és majmokon végzett krónikus toxicitási vizsgálatokban a NOAEL szint (no observed adverse effect level = az a szint, amelynél még semmilyen káros hatás nem figyelhető meg) az ajánlott maximális humán dózis kétszeresének megfelelő adagnak felelt meg. Majmok esetén a nagyobb dózisok alkalmazásakor a fő mellékhatás a véres széklet ürítés és a testtömeg növekedés mértékének csökkenése volt, míg a legmagasabb dózis adásakor erozív gastrointestinális laesiókat figyeltek meg. Ezek a hatások olyan dózisoknál jelentkeztek, amelyek a hatóanyag-expozíciót illetően14-18-szor nagyobbak voltak, mint a maximális ajánlott humán dózis. A karcinogén potenciálra vonatkozóan állatokon nem végeztek vizsgálatokat. Mint valamennyi nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén-trometamol is befolyásolhatja az embrionális/magzati túlélést állatkísérletes modellekben, mind közvetetten, a vemhes anyaállatra kifejtett gastrointestinális toxicitás révén, mind közvetlenül, a magzati fejlődésre hatva. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Filmtabletták PVC-alumínium, Aclar-alumínium vagy alumínium-alumínium buborékcsomagolásban és dobozban. 4, 10, 20, 30, 50, vagy 500 filmtabletta dobozonként. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: I. csoport Orvosi rendelvény nélkül is kiadható gyógyszer (VN). 6.4 Különleges tárolási előírások PVC-alumínium buborékcsomagolás: Legfeljebb 30 ?C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében a buborékcsomagolást tartsa a dobozában. Aclar-alumínium buborékcsomagolás és alumínium-alumínium buborékcsomagolás: Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam PVC-alumínium buborékcsomagolás: 2 év Aclar-alumínium és alumínium-alumínium buborékcsomagolás: 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Berlin-Chemie AG (Menarini Group), D-12489 Berlin, Glienicker Weg 125, Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-8884/01 10× PVC-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/02 30× PVC-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/03 50× PVC-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/04 4× PVC-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/05 20× PVC-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/24 4× Aclar-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/25 10× Aclar-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/26 20× Aclar-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/27 30× Aclar-alumínium buborékcsomagolás OGYI-T-8884/28 50× Aclar-alumínium buborékcsomagolás 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2003. május 12. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2006. november 20. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. október 6. 12 OGYÉI/27898/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A terhesség harmadik trimeszterében és a szoptatás alatt a dexketoprofén szedése ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a terhesség korai szakaszában alkalmazott prosztaglandinszintézis-gátló növeli a vetélés, a cardiális fejlődési rendellenesség, illetve a gastroschisis kockázatát. A cardiovasculáris malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra növekedett. A kockázat növekedése vélhetően függ a dózistól és a terápia időtartamától. Állatkísérletekben a prosztaglandinszintézis-gátló adása után emelkedett a pre-és poszt implantációs veszteség és az embrionális/foetalis letalitás. Ezenkívül állatkísérletek eredményei szerint az organogenezis periódusában adott prosztaglandinszintézis-gátló hatására megnövekedett a különböző fejlődési rendellenességek, többek között a cardiovasculáris malformatio előfordulása. Mindemellett, a dexketoprofénnel végzett állatkísérletek nem igazoltak reproduktív toxicitást (lásd 5.3 pont). A terhesség 20. hetétől kezdődően a dexketoprofén alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és második trimeszterében a Ketodex filmtabletta nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a dexketoprofént terhességet tervező nő szedi, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus szűkület antenatalis monitorozása, ha a Ketodex-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Ketodex filmtabletta alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló a következő hatásokat fejtheti ki a magzatra: - cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkületéhez/elzáródásához és pulmonalis hypertensiohoz vezethet), - vesekárosodás (lásd fent). A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: - a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat, - gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Szoptatás Nem ismert, hogy a dexketoprofén kiválasztódik-e az anyatejbe. Szoptatás alatt a Ketodex filmtabletta alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Termékenység Mint más nem-szteroid gyulladáscsökkentő, a dexketoprofén alkalmazása is károsíthatja a nők termékenységét, ezért nem ajánlott azon nők kezelésére, akik teherbe kívánnak esni. Azoknál a nőknél, akiknek nehézségeik vannak a teherbe eséssel, vagy akiknek a termékenységét vizsgálják, meg kell gondolni a dexketoprofén-kezelés leállítását. | 
