Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos injekció. Sárga, kissé zöldes árnyalatú oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBoehringer Ingelheim International GmbH Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10 mg meloxikámot tartalmaz milliliterenként. 15 mg meloxikámot tartalmaz ampullánként 1,5 ml oldatban enolát só formájában, mely in situ keletkezik a gyártási folyamat során. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Meglumin Glikofurol Poloxamer 188 Nátrium-klorid Glicin Nátrium-hidroxid Injekcióhoz való víz. Javallat4.1 Terápiás javallatok A Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása a következő kórképek és állapotok akut exacerbációjának kezdeti, valamint rövid távú tüneti kezelésére javallt, ha más alkalmazás (az orális vagy a rectalis kezelés) valamilyen okból nem megfelelő: * rheumatoid arthritis * spondylitis ankylopoetica. A Movalis injekció alkalmazása felnőtteknél javasolt. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Egy 15 mg-os injekció naponta egyszer. A NAPI 15 MG-OS ADAG NEM LÉPHETŐ TÚL. Általában a kezelés első napján egy injekció adható, nagyon indokolt, kivételes esetben (azaz ha más alkalmazás. az orális vagy rectalis adagolás nem lehetséges), az alkalmazás időtartama maximum 2-3 nappal meghosszabbítható. A mellékhatások gyakoriságának minimalizálása érdekében a lehető legkisebb adagot kell alkalmazni, a lehető legrövidebb ideig (lásd4.4 pont). A beteg igényét a tünetek enyhítésére és a terápiára adott választ időnként újra ellenőrizni kell. Különleges betegcsoportok Idősek (lásd 5.2 pont) Idős betegeknél a javasolt dózis 7,5 mg naponta (egy 1,5 ml-es ampulla fele) (lásd még 4.2 "A mellékhatások szempontjából fokozott rizikóval rendelkező betegek" fejezetét és 4.4 pontot). A mellékhatások szempontjából fokozott kockázatú betegek (lásd 4.4 pont) Azoknál a betegeknél, akiknél fokozott a mellékhatások kockázata, pl. gastrointestinalis vagy cardiovascularis betegség szerepel az anamnézisükben, a kezelést napi egyszer 7,5 mg-os dózissal kell kezdeni (egy 1,5 ml-es ampulla fele). Vesekárosodás (lásd 5.2 pont) A készítmény hemodialízist nem igénylő, súlyos vesekárosodásban ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Hemodializált, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében a maximális napi adag nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot (egy 1,5 ml-es ampulla fele). Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodás esetén (vagyis, ha a betegek kreatinin-clearance-e > 25 ml/perc), nem szükséges az adagot csökkenteni. Májkárosodás (lásd 5.2 pont) Nem kell az adagot csökkenteni enyhe és közepesen súlyos májkárosodás esetén (súlyos májkárosodás vonatkozásában lásd a 4.3 pontot). Gyermekek és serdülők A Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében (lásd 4.3 pont). Az alkalmazás módja Kizárólag intramuscularis alkalmazásra. A Movalis15 mg/1,5 ml oldatos injekciót lassan a farizom felső külső negyedébe, mélyen az izomba fecskendezve kell beadni, az szigorúan aszeptikus feltételeknek megfelelően. Ismételt beadás esetén célszerű a jobb és bal oldalt felváltva használni az injekció beadásához. Az injekció beadása előtt meg kell győződni arról, hogy a tű vége nincs érben. Az injekció beadását azonnal abba kell hagyni, ha beadásakor nagyon erős fájdalom jelentkezik. Csípőprotézis esetén az injekciót a másik oldalra kell beadni. A kezelést szájon át (tablettával) kell folytatni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A gyógyszer a következő esetekben ellenjavallt: * a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység; * a terhesség harmadik trimesztere alatt (lásd 4.6 pont "Termékenység, terhesség és szoptatás"); * 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében; * túlérzékenység hasonló hatású vegyületekkel, pl. nem-szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID-okkal), acetilszalicilsavval szemben. Nem adható meloxikám azoknak a betegeknek, akiknél acetilszalicilsav vagy más NSAID adását követően asthmás panaszok jelentkeztek, orrpolip, angiooedema vagy urticaria alakult ki; * NSAID-kezeléssel összefüggésbe hozható gastrointestinalis vérzés vagy perforáció az anamnézisben; * aktív, vagy a kórelőzményben szereplő kiújult peptikus fekély/vérzés (egymástól független fekélyes/vérzéses epizód két vagy több bizonyított esete); * súlyos májkárosodás; * nem dializált, súlyos vesekárosodás; * gastrointestinalis vérzés, a kórelőzményben szereplő cerebrovascularis vérzés vagy egyéb vérzéses betegség; * véralvadási zavarok vagy egyidejű véralvadásgátló kezelés (az ellenjavallat a beadás módja miatt áll fenn), * súlyos szívelégtelenség. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pont és alább a gastrointestinalis valamint cardiovasculáris és cerebrovascularis kockázatokat). Az ajánlott maximális napi adag nem léphető túl még abban az esetben sem, ha a kívánt terápiás hatást nem sikerült elérni, továbbá nem adható kiegészítésként más NSAID sem, mert ez fokozhatja a toxicitást, ugyanakkor a terápiás előnye nem bizonyított. Kerülni kell a meloxikám és egyéb NSAID-ok, köztük a szelektív cikloxigenáz-2 gátlók egyidejű alkalmazását. A meloxikám nem alkalmas akut fájdalom csillapítását igénylő betegek kezelésére. Amennyiben javulás néhány nap alatt sem következik be, újra kell értékelni a kezelés klinikai hasznosságát. Ha a beteg kórtörténetében oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély szerepel, a meloxikám kezelést csak a fennálló állapot teljes gyógyulása után szabad megkezdeni. Az ilyen betegeknél rutinszerűen figyelemmel kell kísérni a betegség esetleges kiújulását a meloxikám kezelés során, valamint azoknál a betegeknél is, akiknek a múltban ilyen típusú betegségük volt. Gastrointestinalis hatások Mindegyik NSAID alkalmazásakor, a kezelés ideje alatt bármikor, előzetes figyelmeztető tünetekkel vagy a kórelőzményben szereplő súlyos gyomor-bélrendszeri szövődmények után, illetve mindezek hiányában is felléphet potenciálisan fatális kimenetelű tápcsatornavérzés, fekélyképződés vagy perforáció. A gastrointestinalis vérzés, fekélyképződés vagy perforáció kockázata az NSAID-ok adagjának emelésével arányosan nő, különösen idős korban és azon betegek esetében, akik kórelőzményében vérzéssel vagy perforációval együtt jelentkező fekély szerepel (lásd 4.3pont). Ezen betegek a legkisebb adaggal kezdjék a terápiát. Protektív szerekkel (pl. mizoprosztollal vagy protonpumpa-gátlókkal) történő kombinációs kezelés is megfontolandó ezeknél a betegeknél, és azoknál is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetiszalicilsav kezelésben részesülnek vagy más, gastrointestinalis kockázatot valószínűleg növelő szert kapnak (lásd lentebb és 4.5 pont). Ha a betegek, különösen az idősek kórelőzményében gastrointestinalis toxicitás szerepel, minden szokatlan hasi tünetet (a tápcsatornavérzést kiemelten) jelentsen orvosának, különösen a kezelés kezdeti szakaszában. Azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg alkalmaznak bizonyos gyógyszereket, amelyek növelhetik a fekélyképződés vagy a vérzés kockázatát, mint pl. a terápiás dózisú illetve idős betegeknek adott heparin, egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek vagy ? 500 mg egyszeri vagy ? 3 g napi adagban alkalmazott acetilszalicilsav esetében a meloxikámmal történő kezelés nem javasolt (lásd 4.5 pont). Ha a meloxikám-kezelés alatt gastrointestinalis vérzés vagy fekély alakul ki, akkor a kezelést abba kell hagyni. Az NSAID-okat fokozott óvatossággal szabad alkalmazni, ha a beteg kórtörténetében gastrointestinalis betegség szerepel (pl. colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség), mivel ezek az állapotok bármikor kiújulhatnak (lásd a "Nemkívánatos hatások, mellékhatások" 4.8 pont). Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Megfelelő tanáccsal kell ellátni és gondos megfigyelés alatt kell tartani azokat a magas vérnyomásban és/vagy enyhétől a közepesen súlyosig terjedő pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeket, akiknek kórtörténetében NSAID kezeléssel összefüggésbe hozható folyadékvisszatartás és oedema szerepel. Javasolt a veszélyeztetett betegek vérnyomásának klinikai monitorozása a kezelés megkezdése előtt és különösen a meloxikám kezelés kezdeti szakaszában. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok - köztük a meloxikám - alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus és stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. Elegendő adat hiányában ezt a kockázatot a meloxikámmal kapcsolatosan nem lehet kizárni. Kontrollálatlan hypertonia, pangásos szívelégtelenség, előrehaladott ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás érbetegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a meloxikám csak gondos mérlegelés után alkalmazható. Hasonló megfontolásra van szükség, mielőtt cardiovascularis (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) rizikófaktorral rendelkező betegek hosszútávú kezelését kezdik el. Bőrreakciók A meloxikám alkalmazása kapcsán életveszélyes bőrreakciókról számoltak be, amilyen a Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és a toxikus epidermális nekrolízis (TEN). Fel kell hívni a betegek figyelmét a tünetekre, és szorosan ellenőrizni kell őket, hogy nem jelentkeznek-e náluk a bőrreakciók. Az SJS, illetve TEN megjelenésének a kockázata a kezelés első heteiben a legnagyobb. Hogyha az SJS vagy TEN tünetei (vagyis a gyakran hólyagosodással és nyálkahártya-elváltozásokkal kísért progresszív bőrkiütések) jelentkeznek, akkor a meloxikám kezelést abba kell hagyni. Az SJS, illetve TEN kezelésében a legjobb eredmények akkor érhetőek el, ha korán diagnosztizálják, és a gyanúba fogott gyógyszerrel történő kezelést azonnal abbahagyják. A korai megszüntetés jobb prognózissal társul. Hogyha egy beteg esetében a meloxikám alkalmazása kapcsán SJS vagy TEN alakult ki, akkor a beteg soha többé nem kaphat meloxikámot. Mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütések (fixed drug eruption, FDE) eseteit jelentették a meloxikám alkalmazásával összefüggésben. A meloxikám alkalmazásának újraindítása nem javasolt olyan betegeknél, akik anamnézisében meloxikámmal összefüggő FDE szerepel. Előfordulhat keresztreakció más oxikámokkal. Máj- és vesefunkciós paraméterek Az NSAID-ok többségéhez hasonlóan, esetenként meloxikám alkalmazásakor is észlelték a szérum transzamináz aktivitás és a szérum bilirubinszint emelkedését, illetve a májműködés egyéb paramétereinek a kórossá válását; megfigyelték a szérum kreatinin- és a vér karbamidszintjének az emelkedését és más laboratóriumi zavarok kialakulását is. Ezek az eltérések az esetek többségében csekély mértékűek és múló jellegűek voltak. A laboratóriumi értékek jelentős mértékű vagy tartós kóros emelkedése esetén le kell állítani a meloxikám kezelést és ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. Funkcionális veseelégtelenség Az NSAID-ok a renalis prosztaglandinok értágító hatásának gátlásával funkcionális veseelégtelenséget válthatnak ki a glomerulusfiltráció csökkentése révén. Ez a nemkívánatos hatás dózisfüggő. A kezelés elkezdésekor vagy az adag emelése után a veseműködés gondos ellenőrzése javasolt, többek között a vizeletmennyiség monitorozásával, az alábbi rizikófaktorokkal rendelkező betegekesetében: * idős betegek * egyidejű kezelés pl. ACE-gátlókkal, angiotenzin II antagonistákkal, szartánokkal, diuretikumokkal (lásd 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Nem végeztek specifikus vizsgálatokat a gyógyszer vezetési képességekre és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre kifejtett hatásait illetően. A farmakodinamikai profil és a jelentett mellékhatások alapján azonban a meloxikámnak nincs, vagy csak elhanyagolható hatása van ezekre a képességekre. Mindazonáltal, ha látászavar (pl. homályos látás), aluszékonyság, szédülés vagy egyéb központi idegrendszeri zavarok lépnek fel, kerülni kell a fenti tevékenységeket. 4.9 Túladagolás Tünetek Az akut NSAID túladagolás tünetei a következők lehetnek: letargia, álmosság, émelygés, hányás és epigastrialis fájdalom, mely általában reverzibilis támogató kezelés esetén. Gastrointestinalis vérzés előfordulhat. Súlyos mérgezés hypertoniát, akut veseelégtelenséget, májműködési zavart, légzésdepressziót, kómát, görcsöket, cardiovascularis kollapszust és szívmegállást okozhat. Anafilaktoid reakciók a szokásos NSAID adagok alkalmazása esetén is kialakulnak, tehát túladagolás esetén is előfordulhatnak. Kezelés A betegeket NSAID túladagolás után tüneti és támogató kezelésben kell részesíteni. Egy klinikai vizsgálatban a meloxikám fokozott ürülését érték el naponta háromszor adott 4 g orális kolesztiraminnal. Kölcsönhatás6.2 Inkompatibilitások Kompatibilitási vizsgálatok hiányában a gyógyszerkészítményt nem szabad ugyanazon fecskendőben semmilyen más gyógyszerrel elegyíteni. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások a) Általános leírás Klinikai vizsgálatok és epidemiológiai adatok alapján, egyes NSAID-ok alkalmazása során kismértékben fokozódhat az artériás thrombotikus szövődmények (pl. myocardialis infarctus, stroke) kockázata, különösen nagyobb adagok alkalmazása és hosszú távú kezelés esetén (lásd 4.4 pont). Oedema, hypertonia és szívelégtelenség kialakulásáról számoltak be NSAID-kezeléssel összefüggésben. A leggyakrabban észlelt mellékhatások gyomor-bélrendszeri természetűek. Peptikus fekély, perforáció, gyomor-bélrendszeri vérzés fordulhat elő, olykor fatális kimenetellel - különösen időskorúak esetében (lásd 4.4 pont). Hányinger, hányás, hasmenés, bélgázosság, székrekedés, emésztési zavar, hasi fájdalom, melaena, haematemesis, stomatitis ulcerosa kialakulásáról, colitis és Crohn-betegség heveny fellángolásáról (lásd a "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések" 4.4 pontban) számoltak be kezelés után. Gastritist ritkábban észleltek. Súlyos bőrreakciók (SCARs): Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és a toxikus epidermális nekrolízis (TEN) kialakulásáról számoltak be (lásd 4.4 pont). A nemkívánatos gyógyszerhatások következőkben ismertetett gyakorisági adatai 27, egyenként legalább 14 napos kezelést alkalmazó klinikai vizsgálat során bejelentett mellékhatások előfordulásán alapulnak. Az információ naponta 7,5 vagy 15 mg adagban szájon át alkalmazott meloxikámmal kezelt 15 197 beteg bevonásával végzett, legfeljebb 1 évig tartó klinikai vizsgálat adatain alapul. A felsorolás tartalmazza azokat a nemkívánatos gyógyszerhatásokat is, amelyekre a készítmény forgalomba hozatala után érkezett bejelentésekből derült fény. A mellékhatásokat gyakoriság szerint a következő, egyezményes kategóriákba csoportosították: Nagyon gyakori (?1/10); Gyakori (?1/100 - <1/10); Nem gyakori (?1/1000 - <1/100); Ritka (? 1/10 000 - <1/1000); Nagyon ritka (<1/10 000), Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). b) A mellékhatások táblázatos felsorolása Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: Nem gyakori: Anaemia Ritka: Vérsejtszám-rendellenességek (beleértve a differenciált fehérvérsejtszámot is): leukopenia, thrombocytopenia. Nagyon ritkán agranulocytosisról számoltak be (lásd c pont). Immunrendszeri betegségek és tünetek: Nem gyakori: Az anafilaxiás/anafilaktoid reakcióktól különböző egyéb allergiás reakciók Nem ismert: Anafilaxiás sokk, anafilaxiás/anafilaktoid reakciók Pszichiátriai kórképek: Ritka: Hangulati zavarok, rémálmok Nem ismert: Zavart állapotok, a tájékozódás zavara Idegrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori: Fejfájás Nem gyakori: Szédülékenység, álmosság Szembetegségek és szemészeti tünetek: Ritka: Látászavarok, a homályos látást is beleértve; conjunctivitis A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei: Nem gyakori: Vertigo Ritka: Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek: Ritka: Palpitatio Szívelégtelenséget NSAID-kezeléssel összefüggésben jelentettek. Érbetegségek és tünetek: Nem gyakori: Vérnyomás-emelkedés (lásd 4.4 pont), kipirulás Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek: Ritka: Acetilszalicilsavra vagy más NSAID-okra allergiás egyéneknél asztmás rohamokat észleltek Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Nagyon gyakori: Emésztőrendszeri betegségek, úgy mint dyspepsia, émelygés, hányás, hasi fájdalom, székrekedés, flatulencia, hasmenés Nem gyakori: Okkult vagy makroszkópos tápcsatornavérzés, stomatitis, gastritis, böfögés Ritka: Colitis, gastroduodenális fekély, oesophagitis Nagyon ritka: Gastrointestinalis perforáció Nem ismert: Pancreatitis A gastrointestinalis vérzés, a fekély vagy a perforáció néha súlyos és potenciálisan fatális kimenetelű lehet, különösen idős betegeken (lásd 4.4pont). Máj- és epebetegségek, illetve tünetek: Nem gyakori: Májműködési zavarok (pl. magas transzamináz- vagy bilirubinszint) Ritka: Hepatitis A bőr és a bőralatti szövet betegségei és tünetei: Nem gyakori: Angiooedema, pruritus, bőrkiütés Ritka: Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermális necrolysis, urticaria Nagyon ritka: Bullosus dermatitis, erythema multiforme Nem ismert: Fényérzékenység, mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütés (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek: Nem gyakori: Nátrium- és vízretenció, hyperkalaemia (lásd 4.4 és 4.5 pont), a vesefunkciós vizsgálatok kóros eredménye (magas szérum-kreatinin és/vagy szérum-karbamidszint) Nagyon ritka: Akut veseelégtelenség, különösen a rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél (lásd 4.4 pont) A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek: Nem ismert: Női terméketlenség, megkésett peteérés Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Gyakori: Duzzanat az injekció beadásának, fájdalom az injekció beadásának helyén Nemgyakori: Oedema, ideértve az alsó végtagok oedemáját is c) Információ egyes súlyos és/vagy gyakori mellékhatásokra vonatkozóan Nagyon ritka esetben agranulocytosis kialakulását észlelték meloxikámmal és más potenciálisan myelotoxikus hatású gyógyszerekkel történő kezelés során (lásd 4.5 pont). d) Mellékhatások, melyeket a készítménnyel kapcsolatban még nem figyeltek meg, de amelyek általánosan elfogadottan arra a gyógyszercsoportra jellemzőek, melyhez a meloxikám is tartozik Organikus vesekárosodás, mely valószínűen akut veseelégtelenséget okoz: nagyon ritka esetben beszámoltak interstitialis nephritis, akut tubularis necrosis, nephrosis szindróma és papillaris necrosis kialakulásáról (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Gyulladásgátlók és rheumaellenes szerek, Oxikámok ATC kód: M01A C06 A meloxikám az oxikámok csoportjába tartozó nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID) gyógyszer, gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító hatással rendelkező vegyület. A meloxikám gyulladásgátló hatását a gyulladás klasszikus kísérletes modelljein bizonyították. A többi NSAID-hoz hasonlóan a hatás pontos mechanizmusa nem ismert. Azonban van legalább egy hatásmechanizmus, mely az összes NSAID-ra (köztük a meloxikámra) jellemző: ezek a vegyületek mind gátolják a gyulladásos mediátorként ható prosztaglandinok bioszintézisét. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A meloxikám intramuscularis alkalmazás után teljesen felszívódik az orális beadáshoz hasonlítva 100%-ban, ezért az im. kezelésről az orálisra váltáskor nem kell módosítani az adagot. 15 mg intramuscularis beadása után a csúcs plazmakoncentráció a mintegy 1,6-1,8 mikrogramm/ml és a beadás után 1-6 órán belül alakul ki. Eloszlás A meloxikám nagyon erősen (99%-ban) kötődik a plazmafehérjékhez, lényegében az albuminhoz. A meloxikám bejut a synovialis folyadékba, ahol a koncentráció megközelítőleg a plazmakoncentráció felét éri el. A megoszlási tér kicsiny, átlagosan 11 liter im. vagy iv. adást követően, és7-20% körüli nagyságrendű egyéni változékonyságot mutat. A meloxikám ismételt, szájon át történő (7,5 mg-15 mg) adagolása után megoszlási tér kb. 16 liter11-32%-ig terjedő variációs együtthatóval. Biotranszformáció A meloxikám a májban kiterjedt biotranszformáción esik át. A vizeletben a meloxikám négy különböző metabolitját azonosították, melyek mindegyike farmakodinamikailag inaktív. A fő metabolit, az 5'-karboximeloxikám (az adag 60%-a) a kisebb mértékben (az adag 9%-a) szintén kiválasztódó intermedier metabolit 5'-hidroximetil-meloxikám oxidációja révén keletkezik. Az in vitro vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy a CYP2C9 fontos szerepet játszik ebben az anyagcsereútban, a CYP3A4 izomenzim csekélyebb hozzájárulásával. Valószínűleg a beteg peroxidáz aktivitása a felelős a másik két metabolitért, amelyek az alkalmazott adag 16%-át, illetve 4%-át teszik ki. Elimináció A meloxikám túlnyomóan a metabolitok formájában eliminálódik, és egyenlő mértékben fordul elő a vizeletben és a székletben. A napi adag kevesebb, mint 5%-a ürül ki változatlanul a székletben, míg az anyavegyület csupán nyomokban választódik ki a vizeletben. Az átlagos eliminációs felezési idő mintegy 13-25 óra szájon át történő, im., illetve iv. alkalmazást követően. A teljes plazma-clearance átlagosan 7-12 ml/perc, egyszeri szájon át történő, intravénás vagy rectalis alkalmazást követően. Linearitás/nem-linearitás Orális vagy intramuscularis alkalmazás után a meloxikám farmakokinetikája a 7,5 mg-tól 15 mg-ig terjedő terápiás dózistartományban lineáris. Különleges betegcsoportok Máj-, illetve vesekárosodás: Sem a májkárosodás, sem az enyhe-közepesen súlyos vesekárosodás nem hat számottevően a meloxikám farmakokinetikájára. Közepesen súlyos vesekárosodás esetén szignifikánsan magasabbnak találták a teljes gyógyszer clearance-t. Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél csökkent fehérjekötődést észleltek. Végstádiumú veseelégtelenségben az eloszlási tér növekedése nagyobb szabad meloxikám koncentrációkat eredményezhet (lásd 4.2 és 4.3 pont). Idősek: Az idős férfi betegeknél a fiatalabbak esetében kimutatotthoz hasonló átlagos farmakokinetikai paramétereket mértek. Az idős nőbetegek esetében az AUC-értékek magasabbnak, az eliminációs félidő hosszabbnak mutatkoztak a mindkét nembeli, fiatalabb betegek esetében mért értékeknél. Az idősek esetében a dinamikus egyensúlyi átlagos plazma-clearance valamivel kisebb volt a fiatalabbak esetében tapasztalhatónál (lásd 4.2 pont). 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Preklinikai vizsgálatokban a meloxikám toxikológiai profilja azonosnak bizonyult az NSAID-ok toxikológiai profiljával: gastrointestinalis fekélyek és eróziók, valamint renalis papilláris nekrózis nagy dózisok krónikus adagolása során két állatfajon. A patkányokkal végzett orális reprodukciós vizsgálatokban kimutatták, hogy az anyaállatra toxikus 1 mg/ttkg-os és nagyobb adagok alkalmazása csökkentette az ovulációk számát, gátolta a beágyazódást, és embriotoxicus hatást fejtett ki (a reszorpciók növekedése). A patkányon és nyúlon elvégzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok során a per os adott meloxikám patkányon 4 mg/ttkg, illetve nyúlon 80 mg/ttkg dózishatárig nem fejtett ki teratogén hatást. A szóban forgó adagok szintje mg/ttkg-ra számítva (75 kg-os személy esetén) 5-10-szeresen meghaladta a klinikai adagolás (7,5-15 mg) szintjét. Mint a prosztaglandinszintézist gátló valamennyi hatóanyag esetében, a gesztációs időszak végén foetotoxicus hatásokat írtak le. A nemklinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a meloxikám kiválasztódik a laktáló állatok anyatejébe. A meloxikám nem bizonyult mutagén hatásúnak, sem in vitro, sem in vivo. Patkányon és egéren nem észleltek karcinogén hatást a klinikailag alkalmazottnál sokkal nagyobb adagokkal. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 1,5 ml oldat sárga kódgyűrűvel és fehér törőgyűrűvel ellátott, színtelen, átlátszó, I-es típusú 2 ml-es üvegampullába töltve. 3 db ampulla műanyag tálcában és dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Csak a tiszta, részecskementes oldatot szabad felhasználni, egyszeri alkalmazásra. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Straße 173 55216 Ingelheim am Rhein Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA OGYI-T-6152/04 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ ELFOGADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2003. május 20. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2009. április 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. augusztus 10. 4 CONFIDENTIAL / BIZALMAS - Boehringer Ingelheim Pharma GmbH Magyarországi Fióktelepe OGYÉI/44801/2023 Várandósság,szopt.4.6 pont "Termékenység, terhesség és szoptatás"); * 18 évnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetében; * túlérzékenység hasonló hatású vegyületekkel, pl. nem-szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID-okkal), acetilszalicilsavval szemben. Nem adható meloxikám azoknak a betegeknek, akiknél acetilszalicilsav vagy más NSAID adását követően asthmás panaszok jelentkeztek, orrpolip, angiooedema vagy urticaria alakult ki; * NSAID-kezeléssel összefüggésbe hozható gastrointestinalis vérzés vagy perforáció az anamnézisben; * aktív, vagy a kórelőzményben szereplő kiújult peptikus fekély/vérzés (egymástól független fekélyes/vérzéses epizód két vagy több bizonyított esete); * súlyos májkárosodás; * nem dializált, súlyos vesekárosodás; * gastrointestinalis vérzés, a kórelőzményben szereplő cerebrovascularis vérzés vagy egyéb vérzéses betegség; * véralvadási zavarok vagy egyidejű véralvadásgátló kezelés (az ellenjavallat a beadás módja miatt áll fenn), * súlyos szívelégtelenség. 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pont és alább a gastrointestinalis valamint cardiovasculáris és cerebrovascularis kockázatokat). Az ajánlott maximális napi adag nem léphető túl még abban az esetben sem, ha a kívánt terápiás hatást nem sikerült elérni, továbbá nem adható kiegészítésként más NSAID sem, mert ez fokozhatja a toxicitást, ugyanakkor a terápiás előnye nem bizonyított. Kerülni kell a meloxikám és egyéb NSAID-ok, köztük a szelektív cikloxigenáz-2 gátlók egyidejű alkalmazását. A meloxikám nem alkalmas akut fájdalom csillapítását igénylő betegek kezelésére. Amennyiben javulás néhány nap alatt sem következik be, újra kell értékelni a kezelés klinikai hasznosságát. Ha a beteg kórtörténetében oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély szerepel, a meloxikám kezelést csak a fennálló állapot teljes gyógyulása után szabad megkezdeni. Az ilyen betegeknél rutinszerűen figyelemmel kell kísérni a betegség esetleges kiújulását a meloxikám kezelés során, valamint azoknál a betegeknél is, akiknek a múltban ilyen típusú betegségük volt. Gastrointestinalis hatások Mindegyik NSAID alkalmazásakor, a kezelés ideje alatt bármikor, előzetes figyelmeztető tünetekkel vagy a kórelőzményben szereplő súlyos gyomor-bélrendszeri szövődmények után, illetve mindezek hiányában is felléphet potenciálisan fatális kimenetelű tápcsatornavérzés, fekélyképződés vagy perforáció. A gastrointestinalis vérzés, fekélyképződés vagy perforáció kockázata az NSAID-ok adagjának emelésével arányosan nő, különösen idős korban és azon betegek esetében, akik kórelőzményében vérzéssel vagy perforációval együtt jelentkező fekély szerepel (lásd 4.3pont). Ezen betegek a legkisebb adaggal kezdjék a terápiát. Protektív szerekkel (pl. mizoprosztollal vagy protonpumpa-gátlókkal) történő kombinációs kezelés is megfontolandó ezeknél a betegeknél, és azoknál is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetiszalicilsav kezelésben részesülnek vagy más, gastrointestinalis kockázatot valószínűleg növelő szert kapnak (lásd lentebb és 4.5 pont). Ha a betegek, különösen az idősek kórelőzményében gastrointestinalis toxicitás szerepel, minden szokatlan hasi tünetet (a tápcsatornavérzést kiemelten) jelentsen orvosának, különösen a kezelés kezdeti szakaszában. Azoknál a betegeknél, akik egyidejűleg alkalmaznak bizonyos gyógyszereket, amelyek növelhetik a fekélyképződés vagy a vérzés kockázatát, mint pl. a terápiás dózisú illetve idős betegeknek adott heparin, egyéb, nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek vagy ? 500 mg egyszeri vagy ? 3 g napi adagban alkalmazott acetilszalicilsav esetében a meloxikámmal történő kezelés nem javasolt (lásd 4.5 pont). Ha a meloxikám-kezelés alatt gastrointestinalis vérzés vagy fekély alakul ki, akkor a kezelést abba kell hagyni. Az NSAID-okat fokozott óvatossággal szabad alkalmazni, ha a beteg kórtörténetében gastrointestinalis betegség szerepel (pl. colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség), mivel ezek az állapotok bármikor kiújulhatnak (lásd a "Nemkívánatos hatások, mellékhatások" 4.8 pont). Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Megfelelő tanáccsal kell ellátni és gondos megfigyelés alatt kell tartani azokat a magas vérnyomásban és/vagy enyhétől a közepesen súlyosig terjedő pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeket, akiknek kórtörténetében NSAID kezeléssel összefüggésbe hozható folyadékvisszatartás és oedema szerepel. Javasolt a veszélyeztetett betegek vérnyomásának klinikai monitorozása a kezelés megkezdése előtt és különösen a meloxikám kezelés kezdeti szakaszában. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok - köztük a meloxikám - alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus és stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. Elegendő adat hiányában ezt a kockázatot a meloxikámmal kapcsolatosan nem lehet kizárni. Kontrollálatlan hypertonia, pangásos szívelégtelenség, előrehaladott ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás érbetegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a meloxikám csak gondos mérlegelés után alkalmazható. Hasonló megfontolásra van szükség, mielőtt cardiovascularis (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) rizikófaktorral rendelkező betegek hosszútávú kezelését kezdik el. Bőrreakciók A meloxikám alkalmazása kapcsán életveszélyes bőrreakciókról számoltak be, amilyen a Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és a toxikus epidermális nekrolízis (TEN). Fel kell hívni a betegek figyelmét a tünetekre, és szorosan ellenőrizni kell őket, hogy nem jelentkeznek-e náluk a bőrreakciók. Az SJS, illetve TEN megjelenésének a kockázata a kezelés első heteiben a legnagyobb. Hogyha az SJS vagy TEN tünetei (vagyis a gyakran hólyagosodással és nyálkahártya-elváltozásokkal kísért progresszív bőrkiütések) jelentkeznek, akkor a meloxikám kezelést abba kell hagyni. Az SJS, illetve TEN kezelésében a legjobb eredmények akkor érhetőek el, ha korán diagnosztizálják, és a gyanúba fogott gyógyszerrel történő kezelést azonnal abbahagyják. A korai megszüntetés jobb prognózissal társul. Hogyha egy beteg esetében a meloxikám alkalmazása kapcsán SJS vagy TEN alakult ki, akkor a beteg soha többé nem kaphat meloxikámot. Mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütések (fixed drug eruption, FDE) eseteit jelentették a meloxikám alkalmazásával összefüggésben. A meloxikám alkalmazásának újraindítása nem javasolt olyan betegeknél, akik anamnézisében meloxikámmal összefüggő FDE szerepel. Előfordulhat keresztreakció más oxikámokkal. Máj- és vesefunkciós paraméterek Az NSAID-ok többségéhez hasonlóan, esetenként meloxikám alkalmazásakor is észlelték a szérum transzamináz aktivitás és a szérum bilirubinszint emelkedését, illetve a májműködés egyéb paramétereinek a kórossá válását; megfigyelték a szérum kreatinin- és a vér karbamidszintjének az emelkedését és más laboratóriumi zavarok kialakulását is. Ezek az eltérések az esetek többségében csekély mértékűek és múló jellegűek voltak. A laboratóriumi értékek jelentős mértékű vagy tartós kóros emelkedése esetén le kell állítani a meloxikám kezelést és ellenőrző vizsgálatokat kell végezni. Funkcionális veseelégtelenség Az NSAID-ok a renalis prosztaglandinok értágító hatásának gátlásával funkcionális veseelégtelenséget válthatnak ki a glomerulusfiltráció csökkentése révén. Ez a nemkívánatos hatás dózisfüggő. A kezelés elkezdésekor vagy az adag emelése után a veseműködés gondos ellenőrzése javasolt, többek között a vizeletmennyiség monitorozásával, az alábbi rizikófaktorokkal rendelkező betegekesetében: * idős betegek * egyidejű kezelés pl. ACE-gátlókkal, angiotenzin II antagonistákkal, szartánokkal, diuretikumokkal (lásd 4.5 pont "Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók") * hypovolaemia (a kiváltó októl függetlenül) * pangásos szívelégtelenség * veseelégtelenség * nephrosis szindróma * lupus nephropathia * súlyos májkárosodás (a szérum albuminszint < 25g/l, vagy a Child-Pugh pontszám ? 10). Az NSAID-ok szórványosan előidézhetnek interstitialis nephritist, glomerulonephritist, vesevelő-necrosist vagy nephrosis szindrómát. Hemodializált, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a meloxikám adagja nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot. Enyhe-, illetve közepesen súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance > 25 ml/perc) nem kell az adagot csökkenteni. Nátrium, kálium- és vízretenció NSAID-ok alkalmazása során nátrium-, kálium- és vízretenció alakulhat ki, továbbá ezek a gyógyszerek gátolhatják a vizelethajtók nátriumürítő hatását. Ezen kívül gyengülhet a vérnyomáscsökkentők vérnyomáscsökkentő hatása is (lásd 4.5 pont). Mindez oedemát, szívelégtelenséget és hypertoniát idézhet elő, illetve súlyosbíthatja ezeknek a kórképeknek a kórlefolyását az arra hajlamos betegeknél. Következésképpen szükséges a veszélyeztetett betegek klinikai ellenőrzése (lásd 4.2 és 4.3 pont). Hyperkalaemia A hyperkalaemia kialakulását elősegítheti diabetes vagy más káliumszintet növelő egyidejű kezelés (lásd 4.5 pont). Ezekben az esetekben a kálium értékeket rendszeresen ellenőrizni kell. Pemetrexeddel történő kombináció A pemetrexedet kapó, enyhe-közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a meloxikám alkalmazását meg kell szakítani pemetrexed kezelés előtt 5 nappal, és nem adható meloxikám a pemetrexed kezelés napján, és utána még legalább 2 napig (lásd 4.5 pont). Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések Az időskorúak és a rossz általános állapotú vagy legyengült betegek gyakran kevésbé tolerálják a mellékhatásokat, ezért gondos megfigyelés alatt kell tartani őket. Más NSAID-okhoz hasonlóan különleges óvatosság szükséges idős betegek kezelése során, ugyanis az életkor előrehaladtával gyakoribbá válnak a vese-, a máj-, illetve a szívműködés zavarai. Időskorban gyakrabban fordulnak elő az NSAID-okkal tapasztalt mellékhatások, különösen a gastrointestinalis vérzés és perforáció, melyek fatális kimenetellel is járhatnak (lásd 4.2 pont). A meloxikám, az NSAID-ok többségéhez hasonlóan, elfedheti egy háttérben fennálló fertőzés tüneteit. A többi intramuscularisan beadott NSAID-hoz hasonlóan tályog és necrosis alakulhat ki a beadás helyén. A meloxikám alkalmazása károsíthatja a női termékenységet, és ezért nem javasolt az olyan nők esetében, akik gyermek vállalását tervezik. Éppen ezért azon nők esetében, akiknek fogamzással kapcsolatos nehézségei vannak, illetve akik terméketlenség miatt kivizsgáláson esnek át, fontolóra kell venni a meloxikám elhagyását (lásd 4.6 pont). Ez a gyógyszer kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz 1,5 ml-es ampullánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Hyperkalaemiával kapcsolatos kockázatok Bizonyos gyógyszerek, illetve terápiás csoportok elősegítik a hyperkalaemia kialakulását, ilyenek a káliumsók, a káliumot visszatartó diuretikumok, az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, az angiotenzin II receptor antagonisták, a nem-szteroid gyulladáscsökkentők, a (kis molekulasúlyú, illetve nem frakcionált) heparinok, a ciklosporin, a takrolimusz, továbbá a trimetoprim. A hyperkalaemia kezdete attól függhet, hogy vannak-e társuló, további tényezők. A kockázat fokozott, ha a fenti gyógyszereket meloxikámmal együtt alkalmazzák. Farmakodinámiás kölcsönhatások Egyéb nem-szteroid gyulladásgátlók (NSAID-ok és acetilszalicilsav Többféle NSAID gyógyszerrel történő kombináció, köztük az acetilszalicilsav ? 500 mg egyszeri vagy ? 3 g napi adagban történő együttadása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Kortikoszteroidok (pl. glükokortikoidok) A kortikoszteroidokkal történő együttes alkalmazás körültekintést igényel, mivel fokozott a gyomor-bélrendszeri fekélyképződés, illetve a vérzés kockázata. Orális antikoagulánsok, illetve heparin Fokozott vérzésveszély a vérlemezke funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt. Az NSAID-ok fokozhatják az antikoagulánsok (pl. warfarin) hatásait (lásd 4.4 pont). NSAID-ok és antikoagulánsok, illetve a terápiás dózisú heparin együttes adása illetve geriátriai alkalmazása nem javasolt. Az intramuscularis alkalmazás miatt az antikoagulánsokkal kezelt betegek esetében a meloxikám injekció alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.4 pontok). A heparin alkalmazásának fennmaradó eseteiben (például: megelőző jelleggel) fokozott óvatosság szükséges a vérzési kockázat növekedése miatt. Trombolítikumok és thrombocytaaggregáció-gátlók A vérlemezke-funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt nő a vérzés kockázata. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) Fokozott a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázata. Diuretikumok, ACE- gátlók és angiotenzin II antagonisták Az NSAID-ok csökkenthetik a diuretikumok és más antihipertenzív gyógyszerek hatását. Egyes (pl. dehidrált, vagy idős) vesekárosodásban szenvedő betegeknél a ciklooxigenáz-gátló szerek és ACE-gátló vagy angiotenzin II antagonista egyidejű adása tovább ronthatja a vesefunkciót, akár akut veseelégtelenség is kialakulhat, ami azonban általában reverzibilis. Ezért ezt a kombinációt óvatosan kell alkalmazni, különösen idős betegeknek. A betegeket megfelelően hidrálni kell és az együttes terápia megkezdése után a vesefunkciót ellenőrizni kell, de később is rendszeres időközönként ellenőrzésre van szükség (lásd 4.4 pont). Egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (pl. béta-blokkolók) Ami ez utóbbiakat illeti, a béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása is csökkenhet (az értágító hatású prosztaglandinok gátlása miatt). Kalcineurin-gátlók (pl. ciklosporin, takrolimusz) Az NSAID-ok a vesében a prosztaglandin-szintézis befolyásolásával fokozhatják a kalcineurin-gátlók nephrotoxikus hatását, ezért kombinált kezelés esetén a veseműködés monitorozása szükséges. Ajánlott a veseműködés gondos ellenőrzése, különösen idős betegek esetében. Deferaszirox A meloxikám és deferaszirox egyidejű alkalmazása növelheti a gastrointestinalis mellékhatások kockázatát. Ezen gyógyszerek kombinálása esetén óvatosan kell eljárni. Farmakokinetikai kölcsönhatások (a meloxikám hatása más gyógyszerek farmakokinetikájára) Lítium Beszámoltak arról, hogy az NSAID-ok (a lítium renalis kiválasztásának a csökkentése révén) növelik a lítium szintjét a vérben, ami toxikus értéket érhet el. A lítium és az NSAID-ok együttes alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Ha ez a kombináció szükségesnek látszik, akkor a meloxikámkezelés megkezdésekor, az adag módosításakor és a kezelés abbahagyásakor is gondosan ellenőrizni kell a lítium vérszintjét. Metotrexát Az NSAID-ok csökkentik a metotrexát tubularis szekrécióját, és ezzel megnövelik a metotrexát plazmakoncentrációját. Ebből a megfontolásból a nagy (heti 15 mg feletti) adagú metotrexátkezelést kapó betegek esetében az NSAID-ok egyidejű alkalmazása nem javasolt (lásd 4.4 pont). Szintén tekintetbe kell venni az NSAID készítmények és a metotrexát közötti kölcsönhatás kockázatát azon betegek esetében, akik a metotrexát kis adagjait kapják, különösen, ha károsodott a veseműködésük. Amennyiben szükséges a kombinált kezelés, akkor ellenőrizni kell a kvantitatív vérképet és a vesefunkciót. Óvatosan kell eljárni, ha 3 napon belül adnak NSAID-ot és metotrexátot, mert ebben az esetben a metotrexát vérszintje megemelkedhet, és toxikus hatásai fokozódhatnak. Bár az egyidejű meloxikámterápia nem befolyásolta releváns mértékben a (heti 15 mg) metotrexát farmakokinetikáját, tekintettel kell lenni arra, hogy az NSAID-okkal történő kezelés felerősítheti a metotrexát vérképzőszervi toxikus hatásait (lásd fent) (lásd 4.8 pont). Pemetrexed 45-79 ml/perc közötti kreatinin-clearance esetén a meloxikám és pemetrexed egyidejű alkalmazása esetén a pemetrexed adása előtt 5 napig, aznap, majd utána 2 napig szüneteltetni kell a meloxikám alkalmazását. Hogyha szükséges a meloxikám és a pemetrexed kombinálása, akkor szorosan ellenőrizni kell a betegeket, különös tekintettel a csontvelő-szuppresszióra és a gastrointestinalis mellékhatásokra. Súlyos vesekárosodás (45 ml/perc alatti kreatinin-clearance) esetén a meloxikám és a pemetrexed együttes adása nem ajánlott. A normál veseműködésű (kreatinin-clearance ? 80 ml/perc) betegekben a meloxikám 15 mg-os adagjai csökkentik a pemetrexed eliminációját, ennek következtében növelik a pemetrexed mellékhatásainak az előfordulását. Ezért óvatosságra van szükség, ha 15 mg meloxikámot pemetrexeddel egyidejűleg alkalmaznak az ép veseműködésű (kreatinin-clearance ? 80 ml/perc) betegek esetében. Farmakokinetikai kölcsönhatások (más gyógyszerek hatása a meloxikám farmakokinetikájára) Kolesztiramin A kolesztiramin az enterohepatikus körforgás megszakításával felgyorsítja a meloxikám eliminációját, ezáltal 50%-kal növeli a meloxikám clearance-ét, és felezési idejét 13+3 órára csökkenti. Ez a kölcsönhatás klinikai szempontból jelentős. Farmakokinetikai kölcsönhatások (a meloxikám és más gyógyszerek kombinációjának hatása a farmakokinetikára) Orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid) A meloxikám csaknem teljesen a májmetabolizmuson keresztül eliminálódik, ennek a folyamatnak a közel kétharmada a (CYP) P450 enzimeken keresztül történik (a fő út a CYP 2C9, a CYP 3A4 kisebb mértékben vesz részt a folyamatban), egyharmada pedig egyéb utakon, például peroxidáz oxidáción keresztül. A farmakokinetikai interakció lehetőségére akkor kell gondolni, ha a meloxikámot olyan szerekkel adják együtt, amelyek gátolják a CYP 2C9 és/vagy CYP 3A4 enzimeket, vagy a metabolizmusuk ezeken az enzimeken történik. A CYP 2C9-en keresztül létrejövő interakcióra például az orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid) esetében lehet számítani, és ez ezen szerek és a meloxikám plazmaszintjének emelkedéséhez vezethet. Az egyidejűleg meloxikámot és szulfonilureákat vagy nateglinidet kapó betegeknél gondosan kell monitorozni a hypoglycaemia kialakulását. A meloxikám és az egyidejűleg adott antacidok, cimetidin, digoxin között nem mutattak ki klinikai szempontból jelentős farmakokinetikai kölcsönhatásokat. Gyermekek és serdülők Gyógyszerkölcsönhatás vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek. 4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A prosztaglandin-szintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrió, illetve a magzat fejlődését. Az epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy a prosztaglandinszintézist gátló szerek korai terhességben történő alkalmazása után megnő a vetélés és a szívfejlődési rendellenességek és gastroschisis rizikója. A cardiovascularis fejlődési rendellenességek abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra nőtt. Azt tartják, hogy a kockázat az adaggal és a kezelés időtartamával együtt növekszik. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a prosztaglandin-szintézist gátló szer alkalmazása a beágyazódás előtti és utáni veszteséggel, és az embrió, illetve a magzat elhalásával járt. Ezen kívül arról is beszámoltak, hogy megnőtt a különféle - így a cardiovascularis - fejlődési rendellenességek gyakorisága azoknak az állatoknak az esetében, amelyeknek prosztaglandin-szintézist gátló szert adtak az organogenezis időszakában. A terhesség 20. hetétől kezdődően a meloxikám alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. A terhesség első és második trimeszterében a Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Amennyiben a meloxikámot terhességet tervező nő alkalmazza, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, akkor a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és ductus arteriosus szűkület antenatalis monitorozása, ha a meloxikám-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Movalis injekció alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion és ductus arteriosus szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandin-szintézist gátló a következőhatásokat fejtheti ki a magzatra: * cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus Botalli korai szűkületéhez/elzáródásához és pulmonalis hypertoniához vezethet), * vesekárosodás (lásd fent). A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: * a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, anti-aggregációs hatás, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat, * gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Következésképpen a Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt a terhesség harmadik trimesztere alatt (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás Noha a meloxikámmal nincs külön tapasztalat emberben, ismeretes, hogy az NSAID-ok kiválasztódnak az anyatejbe. A meloxikámot kimutatták laktáló állatok anyatejében. Ezért a szoptató nők esetében a Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció alkalmazása nem javasolt. Termékenység A ciklooxigenáz-/prosztaglandinszintézis bármely ismert gátló gyógyszeréhez hasonlóan a meloxikám alkalmazása károsíthatja a női termékenységet és ezért nem javasolt az olyan nők esetében, akik gyermek vállalását tervezik. Éppen ezért azon nők esetében, akiknek fogamzással kapcsolatos nehézségei vannak, illetve akik terméketlenség miatt kivizsgáláson esnek át, fontolóra kell venni a Movalis 15 mg/1,5 ml oldatos injekció elhagyását. | 
