Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Filmtabletta. Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta Narancssárga, kerek, mindkét oldalán domború felületű filmtabletta. Retard kemény kapszula. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula 311,4 mg fehér vagy halványsárga pelletek 1-es méretű, alsó részén színtelen, átlátszó, felső részén narancssárga, átlátszatlan, mindkét felén "Diclo. ret" felirattal ellátott kemény zselatin kapszulába töltve. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóTEVA Gyógyszergyár Zrt. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta 50 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz filmtablettánként. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula 100 mg diklofenák-nátriumot tartalmaz retard kemény kapszulánként. Ismert hatású segédanyag: Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula: 50 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta Tablettamag: vízmentes kolloid szilícium-dioxid, hipromellóz, nátrium-sztearil-fumarát, talkum, karboximetil-keményítő-nátrium (A típus), mikrokristályos cellulóz. Bevonat: kinolinsárga (E104), sárga vas-oxid (E172), titán-dioxid (E171), makrogol 6000, trietil-citrát, hipromellóz, talkum, metakrilsav-etil-akrilát-kopolimer (1:1). Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula Pellet: Mikrokristályos cellulóz, mikrokristályos cellulóz és karmellóz-nátrium keveréke, laktóz-monohidrát, glicerin-trimirisztát. Bevonat (pellet): víztartalmú kolloid szilícium-dioxid, trietil-citrát, titán-dioxid (E171), B típusú ammónium-metakrilát-kopolimer diszperzió. Kapszula test: sárga vas-oxid (E172), vörös vas-oxid (E173), titán-dioxid (E171), zselatin. Jelölőfesték: fekete vas-oxid (E172), sellak, propilénglikol, ammónium-hidroxid és/vagy kálium-hidroxid. Javallat4.1 Terápiás javallatok Fájdalom és gyulladások tüneti kezelése a következő esetekben: - akut arthritisek (beleértve a köszvényes rohamot is), - krónikus arthritisek, főként rheumatoid arthritis (krónikus polyarthritis), - spondylitis ankylopoetica (Bechterew-kór) és egyéb gyulladásos-reumás gerincoszlop-betegségek, - arthrosisok és spondylarthrosisok fellángolása, - gyulladással járó lágyrészreumatizmus, - sérülést követő fájdalmas duzzanat vagy gyulladás. Előfordulhat, hogy a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtablettából (monolitikus, gyomorsav rezisztens készítmény) a hatóanyag csak késve szabadul fel, ezért a hatás később jelentkezik. Ezért a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtablettát nem szabad olyan betegségeknél elsőként alkalmazni, amikor gyors hatásra van szükség. A Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula a késleltetett hatóanyag-felszabadulás miatt nem alkalmas olyan betegségek kezelésére, amikor gyors hatásra van szükség. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtablettát és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszulát a betegség súlyosságának függvényében kell adagolni. Felnőttek és 15 éven felüli serdülők esetében a javasolt dózistartomány 50-150 mg diklofenák-nátrium/nap, 1-2-3 egyenlő részre elosztva. Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta Életkor Egyszeri dózis Napi összdózis 15 éven felüli serdülők és felnőttek 1 filmtabletta (amelynek megfelel 50 mg diklofenák-nátrium) 1-3 filmtabletta (amelynek megfelel 50-150 mg diklofenák-nátrium) Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula Felnőtteknek naponta 1-szer 1 kapszula (amelynek megfelel 100 mg diklofenák-nátrium). Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Gyermekek reumás betegségeinek kezelésére vonatkozóan az adagolást illetően nem áll rendelkezésre elegendő ismeret. A magas hatóanyag-tartalma miatt a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula nem adható gyermekek és 15 éven aluli serdülők számára. Idősek (65 éves vagy idősebb betegek) Időskorúaknál a mellékhatások súlyos következményeinek fokozott kockázata áll fenn. Ha a NSAID-kezelés feltétlenül szükséges, a legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. A beteget a NSAID-kezelés során rendszeresen ellenőrizni kell a gastrointestinalis vérzés tekintetében. Pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) vagy jelentős cardiovascularis kockázati tényezők fennállása esetén Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I), illetve cardiovascularis betegség kialakulására jelentős kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg adagban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás A Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula veseelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Nem végeztek célzott vizsgálatokat vesekárosodott betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák enyhe, illetve közepesen súlyos vesekárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont). Májkárosodás A Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula májelégtelenségben ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Nem végeztek célzott vizsgálatokat májkárosodott betegek körében, így nem adhatók specifikus adagolási ajánlások. A diklofenák enyhe, illetve közepesen súlyos májkárosodás esetén történő alkalmazásánál óvatosság ajánlott (lásd 4.4 pont). Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta A filmtablettát összerágás nélkül, bőséges folyadékkal (pl. 1 pohár víz), étkezés előtt 1 vagy 2 órával, éhgyomorra kell bevenni. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula A kapszulát összerágás nélkül bőséges folyadékkal, és nem éhgyomorra kell bevenni. Érzékeny gyomor esetén a gyógyszert javasolt étkezés közben bevenni. Az alkalmazás időtartama Az alkalmazás időtartamáról a kezelőorvos határoz. A készítményeket reumás betegségek kezelésére hosszabb időn keresztül lehet alkalmazni. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a szükséges legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni ismert túlérzékenység. - Aktív gyomor- vagy bélfekély, vérzés vagy perforáció (lásd 4.4 és 4.8 pont). - Az anamnézisben szereplő, korábbi NSAID kezeléssel összefüggő gastrointestinalis vérzés vagy perforáció. Aktív, vagy az anamnézisben szereplő recurrens peptikus fekély vagy vérzés (két vagy több, egymástól független bizonyított fekély vagy vérzés). - A terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont). - Májelégtelenség. - Veseelégtelenség. - Más nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekhez (NSAID) hasonlóan, a diklofenák is ellenjavallt olyan betegekben, akiknél az acetilszalicilsav, vagy más NSAID asthmás rohamot, urticariát, vagy akut rhinitist vált ki (lásd 4.4 és 4.8 pont). - Diagnosztizált pangásos szívelégtelenség (NYHA II IV. stádium), ischaemiás szívbetegség, perifériás artéria betegség és/vagy cerebrovascularis betegség. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Emésztőrendszeri hatások Mint minden NSAID, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is beszámoltak gastrointestinalis vérzésről, ulceratióról vagy perforációról, amelyek halálos kimenetelűek is lehetnek, és a kezelés során bármikor kialakulhatnak, ráutaló, figyelmeztető jelekkel és a kórelőzményben szereplő súlyos gastrointestinalis eseményekkel, vagy azok nélkül. A következmények idős betegekben általában súlyosabbak. Ha diklofenákot kapó betegben gastrointestinalis vérzés vagy ulceratio alakul ki, a diklofenák további adását abba kell hagyni. Mint minden NSAID, így a diklofenák esetén is szoros orvosi felügyelet és különleges körültekintés szükséges, ha olyan beteg számára rendelnek diklofenák-kezelést, akinek emésztőrendszeri (GI) betegségre utaló tünetei vannak, vagy az anamnézise gyomor-, illetve bélfekélyre, vérzésre vagy perforációra utal (lásd 4.8 pont). A GI vérzés kockázata fokozódik a NSAID-ok magasabb adagjai mellett, valamint olyan betegekben, akiknek a kórelőzményében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idős betegekben is. A kezelést a legalacsonyabb hatékony adaggal kell megkezdeni és folytatni a GI toxicitás kockázatának csökkentésére olyan betegekben, akiknek a kórelőzményében fekély szerepel, különösen akkor, ha az vérzéses vagy perforációs szövődménnyel járt, illetve idős betegekben is. Ezen betegeknél, valamint azoknál, akiknél az alacsony dózisú acetilszalicilsavat (ASA) tartalmazó, illetve a GI kockázatot valószínűleg fokozó egyéb készítmények egyidejű alkalmazására van szükség, a protektív gyógyszerekkel (pl. protonpumpa-gátlók vagy mizoprosztol) történő kombinációs kezelés megfontolandó. Olyan betegek, akiknek a kórelőzményében szerepel GI toxicitás, és különösen az idős betegek minden szokatlan hasi tünetről (különösen GI vérzésről) számoljanak be kezelőorvosuknak. Óvatosság szükséges, ha a beteg egyidejűleg olyan gyógyszeres kezelésben részesül, amely fokozhatja az ulceratio vagy vérzés veszélyét (pl. szisztémás kortikoszteroidok, véralvadásgátlók, thrombocytaaggregáció-gátlók vagy szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók) (lásd 4.5 pont). Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges colitis ulcerosában vagy Crohn-betegségben szenvedő betegek esetében, mivel állapotuk súlyosbodhat (lásd 4.8 pont). Az NSAID-ok, beleértve a diklofenákot, a gastrointestinalis anastomosis insufficientia fokozott kockázatával járhatnak. Szoros orvosi felügyelet és körültekintés javasolt, amennyiben gastrointestinalis műtétet követően diklofenákot alkalmaznak. Légzőszervi hatások (előzőleg fennálló asthma) Asthma, szezonális allergiás rhinitis, orrnyálkahártya-duzzanat (pl. orrpolipok), krónikus obstruktív tüdőbetegség vagy a légutak krónikus fertőzései esetén (különösen, ha allergiás rhinitis-szerű tünetekhez társul) gyakoribbak a NSAID készítményekre adott reakciók, pl. asthma exacerbációk (az ún. fájdalomcsillapító intolerancia vagy fájdalomcsillapító által okozott asthma), Quincke-oedema vagy urticaria, mint más betegeknél. Ennek megfelelően az ilyen betegeknél különleges körültekintés (a sürgős ellátásra való felkészülés) javasolt. Ez érvényes azon betegekre is, akik más anyagokra allergiásak, pl. bőrreakciók, viszketés vagy urticaria formájában. Bőrreakciók NSAID készítmények, így a diklofenák alkalmazása kapcsán is nagyon ritkán beszámoltak súlyos, esetenként halálos kimenetelű bőrreakciókról, pl. exfoliativ dermatitisről, Stevens-Johnson-szindrómáról vagy toxicus epidermalis necrolysisről (lásd 4.8 pont). A betegek a kezelés kezdeti időszakában a leginkább veszélyeztetettek ezen reakciók szempontjából, az esetek többségében a reakciók a kezelés első hónapjában jelentkeznek. A diklofenák alkalmazását fel kell függeszteni bőrkiütés, nyálkahártya laesio, vagy a túlérzékenységre utaló bármilyen egyéb tünet első jelentkezésekor. Ritkán a diklofenák-kezelés során - egyéb, más NSAID készítményekhez hasonlóan - allergiás (anaphylaxiás és anaphylactoid) reakció alakulhat ki, a gyógyszerrel történt korábbi expozíció hiányában is. A hiperszenzitív reakciók Kounis-szindrómává is súlyosbodhatnak. Ez egy súlyos allergiás reakció, amely myocardialis infarctushoz vezethet. Az ilyen reakció megjelenő tünetei közé tartozik a mellkasi fájdalom, amely a diklofenákkal szemben kialakult allergiás reakcióval együtt jelentkezik A májra gyakorolt hatások Szoros orvosi felügyelet és óvatosság szükséges, ha beszűkült májfunkciójú betegeknek rendelnek diklofenák-kezelést, mivel állapotuk súlyosbodhat. Az egyéb NSAID készítmények, így a diklofenák is emelheti egy vagy több májenzim értékét, ezért a hosszú ideig tartó diklofenák-kezelés alatt - elővigyázatossági okokból - a májfunkció rendszeres ellenőrzése javasolt. Amennyiben a májfunkció eltérést, illetve romlást mutatna, esetleg májkárosodás kialakulására jellemző klinikai jelek, tünetek mutatkoznának, vagy ha egyéb rendellenesség (pl. emelkedett eosinophil szám, bőrkiütés) jelentkezne, a diklofenák-kezelést azonnal abba kell hagyni. Hepatitis előjelek nélkül is kialakulhat a diklofenák alkalmazása során. Óvatosság szükséges hepaticus porphyriában, mert a diklofenák adása rohamot válthat ki. A vesére gyakorolt hatások A NSAID terápia, így a diklofenák-kezelés kapcsán is beszámoltak folyadékretencióról és oedemáról, fokozott óvatosság szükséges beszűkült szív- vagy vesefunkciók esetén, ismert hypertoniában, idős betegeknél, vízhajtó vagy a vesefunkciókat számottevően befolyásoló gyógyszerek egyidejű alkalmazása, valamint az extracellularis térfogat bármilyen okból bekövetkező csökkenése esetén (pl. nagy sebészeti beavatkozások pre- vagy posztoperatív szakasza) (lásd 4.3 pont). Amennyiben ilyen esetekben diklofenákot alkalmaznak, óvintézkedésként a vesefunkciók monitorozása javasolt. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők által okozott esetleges vesefunkció-zavar általában reverzíbilis, a kezelés felfüggesztésével az eredeti funkcionális állapot visszatér. Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások Hypertonia és/vagy pangásos szívelégtelenség (NYHA-I) előzetes fennállása esetén a beteget megfelelően ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel a NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban folyadékretenció és oedema előfordulását jelentették. Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok egyöntetűen arra mutatnak, hogy a diklofenák alkalmazása összefüggésbe hozható az artériás thromboticus események (pl. myocardialis infarctus vagy stroke) kialakulásának megnövekedett kockázatával, különösen nagyobb adagok (napi 150 mg) és hosszabb ideig történő kezelés esetén. Pangásos szívelégtelenségben (NYHA-I) szenvedő vagy cardiovascularis betegség jelentős kockázati tényezőivel (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus és dohányzás) rendelkező betegeket csak alapos mérlegelést követően és csak legfeljebb napi 100 mg adagban alkalmazott diklofenákkal szabad kezelni, ha a kezelés időtartama meghaladja a 4 hetet. Mivel a diklofenák cardiovascularis kockázatai az adag emelésével és az expozíció időtartamának növekedésével fokozódhatnak, ezért a készítményt a lehető legrövidebb ideig és a legkisebb hatékony napi dózisban kell alkalmazni. Időszakosan újra kell értékelni a beteg igényét a tünetek csökkentésére, illetve a terápiára adott válaszát. A betegeknek figyelniük kell a súlyos artériás thrombosisos események jeleire és tüneteire (pl. mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség, kásás beszéd), amelyek figyelmeztető jelek nélkül is bekövetkezhetnek. A betegeket arra kell utasítani, hogy ilyen esemény bekövetkezése esetén azonnal forduljanak orvoshoz. Hematológiai hatások Hosszabb ideig történő diklofenák-kezelés esetén a vérkép ellenőrzése javasolt, más NSAID-okhoz hasonlóan. A NSAID-ok, így a diklofenák is átmenetileg gátolhatja a thrombocyta aggregációt. Ezért a diklofenák-kezelésben részesülő, véralvadási zavarban szenvedő betegek fokozott ellenőrzése szükséges. Idősek Idős korban különös elővigyázatosság szükséges. Gyenge általános állapotú, vagy kis testtömegű idős betegek esetén különösen fontos a legalacsonyabb hatékony adag alkalmazása. Gyógyszerkölcsönhatások más nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel Kerülendő a diklofenák és szisztémás NSAID készítmények, beleértve a ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorainak egyidejű alkalmazása, mivel fennáll az additív nemkívánatos hatások lehetősége (lásd 4.5 pont). Fertőzések tüneteinek elfedése Ahogy más NSAID, a diklofenák is -farmakodinámiás hatásából adódóan- elfedheti a fertőzés jeleit, tüneteit. Segédanyagok Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz filmtablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula: Laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz kemény kapszulánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Ha a Diclofenac-ratiopharm alkalmazása során látászavar, szédülés, vertigo, aluszékonyság vagy más központi idegrendszeri mellékhatás jelentkezik, nem javasolt a járművezetés vagy a gépek kezelése. 4.9 Túladagolás Tünetek A diklofenák túladagolásnak nincsenek tipikus klinikai tünetei. Túladagolás kapcsán jelentkezhet hányás, gastrointestinalis vérzés, hasmenés, szédülés, tinnitus vagy convulsiók. Jelentős mérgezés esetén akut veseelégtelenség vagy májkárosodás lehetősége áll fenn. Kezelés Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenákkal történő akut mérgezés kezelése szupportív és szimptomatikus jellegű. Szupportív és szimptomatikus kezelés szükséges az olyan szövődmények esetén, mint a hypotonia, veseelégtelenség, görcsök, gastrointestinalis zavarok és légzésdepresszió. A specifikus terápiák, mint például a forszírozott diurézis, dialízis vagy hemoperfúzió valószínűleg a NSAID-ok esetén, így a diklofenáknál sem segítik elő e szerek kiürülését a nagy fehérjekötődési arány és extenzív metabolizáció miatt. Potenciálisan toxikus túladagolást követően aktív szén alkalmazása, míg potenciálisan életveszélyes túladagolás esetén a gyomortartalom kiürítése (pl. hánytatás, gyomormosás) megfontolandó. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi gyógyszerkölcsönhatások tartalmazzák a diklofenák filmtabletta és/vagy a diklofenák más gyógyszerformáinál megfigyelt interakciókat is. Mérlegelendő észlelt kölcsönhatások Potens CYP2C9-inhibitorok A diklofenák és a potens CYP2C9-inhibitorok (mint például a vorikonazol) egyidejűleg történő rendelésekor elővigyázatosság szükséges, mert az a diklofenák-metabolizmus gátlása következtében a plazma csúcskoncentrációk és a diklofenák-expozíció jelentős emelkedését eredményezheti. Lítium Egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a lítium plazmakoncentrációját. A szérum lítiumszint ellenőrzése javasolt. Digoxin Egyidejű alkalmazása esetén a diklofenák megnövelheti a digoxin plazmakoncentrációját. A szérum digoxinszint ellenőrzése javasolt. Vizelethajtók és vérnyomáscsökkentők Más NSAID-okhoz hasonlóan, a diklofenák és vízhajtók vagy vérnyomáscsökkentők (pl. béta-blokkolók, angiotenzin konvertáló enzim gátlók (ACE-gátlók)) egyidejű alkalmazása csökkentheti ezen készítmények vérnyomáscsökkentő hatását. Ilyen kombinációt ennek megfelelően fokozott óvatossággal kell alkalmazni, és a betegek, különösen az idős betegek vérnyomását rendszeresen ellenőrizni kell. A betegeket megfelelően kell hidrálni és megfontolandó a vesefunkciók ellenőrzése az egyidejű gyógyszeres kezelés bevezetése után, majd azt követően időszakosan, különösen vízhajtók és ACE-gátlók esetében, a nephrotoxicitás fokozott kockázatára való tekintettel (lásd 4.4 pont). Ciklosporin A diklofenák, más NSAID-hoz hasonlóan a renalis prosztaglandinokra hatva fokozhatja a ciklosporin nephrotoxicitást. Ennek megfelelően alacsonyabb adagok alkalmazandók, mint a ciklosporint nem kapó betegek esetében. Ismerten hyperkalaemiát okozó gyógyszerek A káliummegtakarító vízhajtókkal, ciklosporinnal, takrolimusszal vagy trimetoprimmel végzett egyidejű kezelés a szérum káliumszint emelkedésével járhat, amit ezért gyakran ellenőrizni kell (lásd 4.4 pont). Kinolon antibiotikumok Vannak feltehetőleg a kinolonok és a nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű alkalmazása miatt kialakuló convulsiókról szóló, izolált beszámolók. Mérlegelendő, előre várható kölcsönhatások Más szisztémásan alkalmazott NSAID-ok és kortikoszteroidok A diklofenák és más szisztémás NSAID-ok, vagy kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása növelheti az emésztőrendszeri nemkívánatos hatások gyakoriságát (lásd 4.4 pont). Véralvadásgátlók és thrombocytaaggregáció-gátlók Elővigyázatosság javasolt, mivel az egyidejű alkalmazás fokozhatja a vérzés kockázatát. Bár a klinikai vizsgálatok látszólag nem utalnak arra, hogy a diklofenák befolyásolja a véralvadásgátlók hatását, izolált jelentések a diklofenákot és véralvadásgátlókat egyidejűleg szedő betegeknél fokozott vérzési kockázatról számoltak be. Ezért az ilyen betegek szoros ellenőrzése javasolt. Szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k) A szisztémás NSAID-ok, beleértve a diklofenákot is, és SSRI-k egyidejű alkalmazása fokozhatja a gastrointestinalis vérzés kockázatát (lásd 4.4 pont). Antidiabetikumok Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a diklofenák orális antidiabetikumokkal együtt adható anélkül, hogy azok klinikai hatásosságát befolyásolná. Néhány egyedi eset alapján azonban számolni kell azzal a ténnyel is, hogy esetenként hypo-, illetve hyperglykaemia alakulhat ki. Ilyen esetben a diklofenák-kezelés alatt szükségessé válhat az antidiabetikum adagjának ismételt beállítása. Ebből adódóan diklofenák és orális antidiabetikumok egyidejű alkalmazása során óvintézkedésként a vércukorszintek ellenőrzése javasolt. Fenitoin A fenitoin és a diklofenák együttes alkalmazásakor a fenitoin-expozíció várható növekedése miatt a fenitoin plazmakoncentráció monitorozása javasolt. Metotrexát A diklofenák gátolhatja a metotrexát renális tubuláris clearance-ét, növelve ezáltal a metotrexátszintet. A NSAID-okat, beleértve a diklofenákot is, a metotrexát-kezelés előtt vagy után 24 órán belül óvatossággal kell adni, mivel növelhetik a metotrexát plazmakoncentrációját és toxicitását. Kolesztipol és kolesztiramin Ezek a szerek késleltethetik vagy csökkenthetik a diklofenák felszívódását. Ezért a diklofenák adása legalább 1 órával a kolesztipol/kolesztiramin adása előtt, vagy 4-6 órával az után javasolt. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A gyógyszer okozta mellékhatások táblázatos összefoglalása A klinikai vizsgálatokban észlelt és/vagy spontán jelentett vagy szakirodalomban megjelent, gyógyszer okozta mellékhatások (1. táblázat) MedDRA szervrendszeri kategóriánként vannak felsorolva. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva, a leggyakoribb reakció az első. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Emellett minden egyes, gyógyszer okozta mellékhatás esetén a megfelelő gyakorisági kategória az alábbi megegyezés szerint (CIOMS III) kerül megadásra: nagyon gyakori (>1/10); gyakori (?1/100-<1/10); nem gyakori (?1/1000-<1/100); ritka (?1/10 000-<1/1000); nagyon ritka (<1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az alábbi felsorolás tartalmazza a rövid vagy hosszú távú alkalmazás kapcsán jelentett mellékhatásokat. 1. táblázat: Gyógyszer okozta mellékhatások Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Thrombocytopenia, leukopenia, anaemia (beleértve a haemolyticus és aplasticus anaemiát), agranulocytosis Immunrendszeri betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Túlérzékenységi reakciók, anaphylaxiás és anaphylactoid reakciók (beleértve a hypotoniát és a sokkot) Angiooedema (beleértve az arc oedemát) Pszichiátriai kórképek * Nagyon ritka: Dezorientáció, depresszió, álmatlanság, rémálmok, ingerlékenység, pszichotikus reakciók Idegrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Fejfájás, szédülés Aluszékonyság Paraesthesia, memóriazavar, convulsio, szorongás, tremor, asepticus meningitis, az dysgeusia, cerebrovascularis események Szembetegségek és szemészeti tünetek * Nagyon ritka: Látásromlás, homályos látás, kettőslátás A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei * Gyakori: * Nagyon ritka: Vertigo Tinnitus, halláscsökkenés Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek * Nem gyakori*: * Nem ismert: Palpitatio, mellkasi fájdalom, szívelégtelenség, myocardialis infarctus Kounis-szindróma Érbetegségek és tünetek * Nagyon ritka: Hypertonia, vasculitis Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek * Ritka: * Nagyon ritka: Asthma (beleértve a dyspnoét) Pneumonitis Emésztőrendszeri betegségek és tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: * Nem ismert: Hányinger, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, dyspepsia, flatulentia, csökkent étvágy Gastritis, gastrointestinalis vérzés, vérhányás, melaena, véres hasmenés, gastrointestinalis fekély (vérzéssel és/vagy perforációval, illetve azok nélkül) Colitis (beleértve a nem-specifikus haemorrhagiás colitist és colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség exacerbációját), constipatio, stomatitis (beleértve az ulcerativ stomatitist is), glossitis, oesophagealis zavarok, intestinalis diaphragma betegség, pancreatitis Ischaemiás colitis Máj- és epebetegségek illetve tünetek * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: A transzamináz szintek emelkedése Hepatitis, icterus, a májfunkció zavarai Fulmináns hepatitis, hepaticus necrosis, májelégtelenség A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei * Gyakori: * Ritka: * Nagyon ritka: Bőrkiütés Urticaria Dermatitis bullosa, ekcéma, erythema, erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, Lyell-szindróma (toxikus epidermális necrolysis), erythroderma (exfoliativ dermatitis), alopecia, fényérzékenység, purpura, Schönlein-Henoch purpura, pruritus Vese- és húgyúti betegségek és tünetek * Nagyon ritka: Akut veseelégtelenség, haematuria, proteinuria, nephrosis-szindróma, tubulointerstitialis nephritis, renalis papillaris necrosis Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók * Ritka: Oedema * A "nem gyakori" gyakoriság szívbetegségek és szívvel kapcsolatos tünetek esetén nagy dózisú (150 mg/nap), hosszútávú kezelésre vonatkozik. Kiemelt mellékhatások jellemzése Artériás thrombosisos esemény Klinikai vizsgálati és epidemiológiai adatok egyöntetűen arra utalnak, hogy a diklofenák alkalmazása mellett fokozott az artériás thrombosisos események kockázata (pl. myocardialis infarctus vagy stroke), különösen a nagy adagok (napi 150 mg) mellett és hosszú távú kezelés esetén (lásd a 4.3 Ellenjavallatok, és a 4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések című pontokat). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Nem-szteroid gyulladáscsökkentők és reuma ellenes készítmények, ATC kód: M01A B05. Hatásmechanizmus A diklofenák-nátrium, a Diclofenac-ratiopharm hatóanyaga kifejezett antirheumatikus, gyulladásgátló, fájdalom- és lázcsillapító hatású nem-szteroid gyulladáscsökkentő vegyület. Hatásmechanizmusában a prosztaglandin bioszintézis gátlásának kísérletekkel igazolt módon alapvető jelentősége van. A prosztaglandinok jelentős szerepet töltenek be a gyulladásos folyamatok, a fájdalom és a láz patomechanizmusában. In vitro a diklofenák-nátrium az emberi szervezetben elért plazmaszintnek megfelelő koncentrációban nem gátolta a proteoglikán-szintézist a porcszövetben. Farmakodinámiás hatások Reumás betegségekben a diklofenák gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása révén csökken a nyugalmi és mozgásra jelentkező fájdalom, a reggeli ízületi merevség, az ízületek duzzanata és javulnak az ízületi funkciók. Poszttraumás és posztoperatív gyulladásos állapotokban a diklofenák gyorsan enyhíti mind a spontán, mind a mozgás keltette fájdalmat, csökkenti a gyulladásos duzzanatot és a seb körül jelentkező oedemát. A klinikai vizsgálatokban a diklofenák kifejezetten csökkentette a mérsékelt-súlyos nem reumás eredetű fájdalmat. Klinikai vizsgálatokból kimutatták azt is, hogy primer dysmenorrhoeában enyhíti a fájdalmat és csökkenti a vérzés mennyiségét. A diklofenák juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekgyógyászati betegeknél történő alkalmazásával szerzett klinikai vizsgálati tapasztalat korlátozott. Egy randomizált, kettős-vak, 2-hetes, párhuzamos csoportos, 3-15 éves, juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekkel végzett vizsgálatban a napi 2-3 mg/ttkg diklofenák hatásosságát és biztonságosságát acetilszalicilsavval (napi 50-100 mg/ttkg) és placebóval hasonlították össze, csoportonként 15-15 betegen. A teljeskörű értékelésben a diklofenákkal kezelt 15 beteg közül 11, az acetilszalicilsavat kapó 12 beteg közül 6 és a placebót kapó 15 beteg közül 4 mutatott javulást, és a különbség statisztikailag szignifikáns volt (p<0,05). Az érzékeny ízületek száma a diklofenák és az acetilszalicilsav mellett csökkent, de a placebo esetén nőtt. Egy másik randomizált, kettős-vak, 6 hetes, párhuzamos csoportos, 4-15 éves, juvenilis rheumatoid arthritisben/juvenilis idiopathiás arthritisben szenvedő gyermekeken végzett vizsgálatban a diklofenák hatásossága (napi dózis 2-3 mg/ttkg, n=22) az indometacinéhoz hasonló volt (napi dózis 2-3 mg/ttkg, n=23). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A diklofenák a szokásos gyomorsav-rezisztens gyógyszerformák orális bevétele után a gyomorból distalisan csaknem teljesen reszorbeálódik. A gyomor-passzázs időtartamának függvényében a maximális plazmaszint 1-16 óra múlva, átlagosan 2-3 óra elteltével alakul ki. A maximális plazmaszint i.m. adást követően 10-20 perc múlva, rectalis adás után kb. 30 perc múlva alakul ki. Eloszlás A plazmafehérjékhez kötődés mértéke mintegy 99%-os. Biotranszformáció A per os bevett diklofenák jelentős first-pass hatás alatt áll; a reszorbeált hatóanyagnak csak 35-70%-a kerül változatlan formában a poszthepatikus keringésbe. Elimináció A hatóanyagnak mintegy 30%-a metabolizált formában a széklettel ürül. Mintegy 70%-a a májban végbemenő metabolizmust (hidroxileződés, konjugáció) követően farmakológiailag hatástalan metabolitok formájában renalisan ürül ki. Az eliminációs felezési idő a májtól és vesefunkciótól függetlenül kb. 2 óra. Különleges betegcsoportok A gyógyszer felszívódásában, metabolizmusában és a kiválasztódásában nem figyeltek meg releváns életkorfüggő különbségeket. Vesekárosodás esetén a szokásos adagolási rend szerinti gyógyszerszedés során nem következik be az intakt hatóanyag kumulációja. Kisebb, mint 10 ml/perc kreatinin-clearance esetén a hidroxilezett metabolitok elméleti steady-state plazmaszintjei mintegy négyszer magasabbak, mint egészséges egyének esetében. A metabolitok azonban az epén keresztül ürülnek. Májfunkció-elégtelenségben (krónikus hepatitis, nem-dekompenzált cirrhosis) a diklofenák kinetikája és metabolizmusa azonos a nem májbeteg személyekével. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A diklofenákra vonatkozó, akut és ismételt dózistoxicitási vizsgálatokból, valamint a genotoxicitási, mutagenitási és karcinogenitási vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy terápiás adagok mellett a készítmény emberen való alkalmazásakor különös veszély nem várható. A standard preklinikai állatkísérletekben nem volt bizonyíték arra, hogy a diklofenák egerekben, patkányokban vagy nyulakban teratogén potenciállal rendelkezik. A diklofenák patkányokban nem befolyásolta a fertilitást. Az anyára nézve toxicus dózisok melletti minimális magzati hatásokat kivéve nem gyakorolt hatást az utódok pre-, peri- és postnatalis fejlődésére sem. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása (a diklofenákot is beleértve) nyulaknál gátolta az ovulatiót, patkányoknál pedig az implantációt és a placenta kialakulását, és vemhes patkányoknál a ductus arteriosus Botalli idő előtti záródásához vezetett. A diklofenák anyára toxicus dózisai patkányoknál nehéz elléssel, megnyúlt gesztációval, a magzati túlélés csökkenésével és az intrauterin növekedés retardációjával társultak. A diklofenáknak a reprodukciós paraméterekre, az ellésre, valamint a ductus arteriosus Botalli in utero constrictiójára gyakorolt enyhe hatásai a prosztaglandin-szintézis inhibitorok osztályának farmakológiai következményei (lásd 4.3 és 4.6 pont). Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta 30 db vagy 50 db vagy 100 db filmtabletta PVC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula 10 db vagy 20 db kapszula fehér, átlátszatlan PVdC//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egykeresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta Legfeljebb 25°C-on tárolandó. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula Legfeljebb 25°C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Teva Gyógyszergyár Zrt. 4042 Debrecen, Pallagi út 13. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI OGYI-T-5411/05 (30× Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta) OGYI-T-5411/06 (50× Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta) OGYI-T-5411/07 (100× Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta) OGYI-T-5411/11 (10× Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula) OGYI-T-5411/12 (20× Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula) 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta: A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2000. március 17. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. április 22. Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula: A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2000. január 25. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. április 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2022. november 13. 14 OGYÉI/64908/2022 OGYÉI/64907/2022 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok arra utalnak, hogy egy prosztaglandinszintézis-gátónak a kora terhesség alatt történő alkalmazása után megnő a vetélés, a cardialis malformatio és a gastroschisis kockázata. A cardiovascularis malformatio abszolút kockázata kevesebb mint 1%-ról legfeljebb kb. 1,5%-ra nőtt. A kockázat várhatóan a dózissal és a kezelés időtartamával együtt nő. Állatoknál kimutatták, hogy egy prosztaglandinszintézis-gátló a pre- és posztimplantációs magzatveszteség és az embrionális-magzati letalitás növekedését eredményezi. Emellett az olyan állatoknál, amelyeknek az organogenesis időszaka alatt egy prosztaglandinszintézis-gátlót adtak, nőtt a különböző malformatiók, köztük a cardiovascularis malformatiók előfordulási gyakorisága. A diklofenákot a terhesség első és második trimesztere alatt nem szabad alkalmazni, csak akkor, ha erre egyértelműen szükség van. Ha a diklofenákot olyan nő alkalmazza, aki teherbe próbál esni, vagy a terhesség első és második trimeszterében van, akkor az adagnak a lehető legalacsonyabbnak, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. A terhesség 20. hetétől kezdődően a diklofenák alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. A terhesség első és második trimeszterében a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula nem alkalmazható, kivéve, ha egyértelműen szükséges. Ha a diklofenákot terhességet tervező nő alkalmazza, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion antenatalis monitorozása, ha a diklofenák-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Diclofenac-ratiopharm alkalmazását abba kell hagyni olygohidramnion észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló az alábbi hatásokat fejtheti ki a magzatra: - cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai záródásával és pulmonalis hypertensióval); - vesekárosodás (lásd fent); A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: - a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat; - gátolhatja a méh összehúzódását, ezáltal késleltetheti vagy elnyújthatja a vajúdást. Következésképpen a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula ellenjavallt a terhesség harmadik trimeszterében (lásd 4.3 és 5.3 pont). Szoptatás Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is kis mértékben átjut az anyatejbe. Ennek megfelelően, szoptatás ideje alatt nem javasolt a Diclofenac-ratiopharm 50 mg filmtabletta és Diclofenac-ratiopharm 100 mg retard kemény kapszula alkalmazása a csecsemőben fellépő nemkívánatos események elkerülése érdekében. Termékenység Más NSAID-okhoz hasonlóan a diklofenák is károsíthatja a nők termékenységét és alkalmazása nem javasolt olyan nők számára, akik teherbe kívánnak esni. Olyan nők esetében, akiknek nehézségeik vannak a teherbeeséssel, vagy akik meddőség miatti kivizsgálás alatt állnak, a Diclofenac-ratiopharm -kezelés felfüggesztése megfontolandó. | 
