Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Hypotonia:
Fozinopril szimptómás hypotoniát okozhat, ez ritkán fordul elő, előfordulása azon betegeknél a legvalószínűbb, akik tartós diuretikum terápia, sómegvonás, dialízis, hasmenés vagy hányás miatt térfogat- vagy sóhiányosak. Duopril terápia megkezdése előtt a térfogat és/vagy sóhiányt korrigálni kell.
Ischaemiás szívbetegségben vagy cerebrovascularis megbetegedésben a jelentős vérnyomásesés myocardialis infarctushoz vagy cerebrovascularis incidenshez vezethet.
Veseelégtelenséggel vagy anélkül jelentkező pangásos szívelégtelenségben az ACE-gátló kezelés túlzott hypotoniát eredményezhet, ami oliguriával, azotaemiával járhat, vagy ritka esetben akut veseelégtelenséget és halált okozhat. Ilyen betegeknél a Duopril terápiát csak szoros orvosi felügyelet mellett szabad elkezdeni. A betegeket az első két hét során és bármilyen dózismódosításkor szoros megfigyelés alatt kell tartani.
Hypotonia jelentkezésekor a beteget le kell fektetni és izotóniás sóoldatot infundálni, ha szükséges. A normál vértérfogat és vérnyomás visszaállítása után a fozinopril kezelés folytatható, a dóziscsökkentés megfontolandó.

A tiazidok fokozhatják más vérnyomáscsökkentő szer hatását (lásd 4.5 pont) Továbbá a tiazid diuretikumok vérnyomáscsökkentő hatása szimpatectomián átesett betegnél növekedhet.

A renin angiotenzin aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS):
Bizonyíték van rá, hogy az ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy az aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és vesekárosodás kockázatát (beleértve az akut veseelégtelenséget is), ezért a RAAS ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával történő kettős blokádja nem javasolt (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád kezelést abszolút szükségesnek ítélik, az csak szakorvos felügyeletével, a vesefunkció, elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett történhet.
Az ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában szenvedő betegeknél.

Anaphylactoid reakciók:
Mivel az ACE központi szerepet játszik az endogén bradikin lebontásában, ACE-gátló, pl. fozinopril kezelésben részesülő betegek a következő enyhe- (pl. köhögés), ill. súlyos mellékhatásokat tapasztalhatják.

Angiooedema:
A végtagokra, az arcra, az ajkakra, a nyálkahártyákra, nyelvre, glottisra vagy larynx-ra kiterjedő angiooedemát figyeltek meg ACE-gátlókkal, köztük fozinoprillal kezelt betegeknél. Ha az ödéma érinti a nyelvet, a glottist vagy a larynxot, légúti elzáródás jöhet létre, ami halálos kimenetelű is lehet. Ha a gégében sípoló a légzés (laryngealis stridor), vagy az ajkakon, a nyálkahártyán, a nyelven, a glottison vagy a végtagokon megjelenik az ödéma, a fozinopril kezelést azonnal abba kell hagyni és azonnal meg kell kezdeni a megfelelő kezelést.
Sürgősségi kezelésként 1:1000 hígítású adrenalin oldatot kell azonnal adni subcutan, amit szisztémás glükokortikoid kezelés követ. Az arcra, szájnyálkahártyára, ajkakra vagy végtagokra terjedő duzzanat általában megszüntethető a fozinopril kezelés felfüggesztésével, de néha orvosi beavatkozás szükséges lehet.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angioödéma kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a fozinopril-nátrium/HCT utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A fozinopril-nátrium/HCT-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók racekadotrillal, mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz)
és vildagliptinnel történő egyidejű alkalmazása az angioödéma kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és vildagliptin-kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Intestinalis angiooedema:
Ritkán intestinalis angiooedemát jelentettek ACE-inhibitorral kezelt betegek esetében. Ezek a betegek gyakran hastáji fájdalomról (hányingerrel, hányással vagy anélkül) panaszkodtak, egyes esetekben a kórtörténetben nem szerepelt az arcra kiterjedő angiooedema és a C-1-észteráz szint normális volt. Az angiooedemát hasi CT vagy ultrahang vizsgálat során, illetve sebészeti beavatkozások esetén diagnosztizálták. A tünetek az ACE-gátló kezelés leállítása után megszűntek. Az inestinalis angiooeedema lehetőségével számolni kell azon ACE-gátlóval kezelt betegek differenciál diagnózisa során, akik hasi fájdalommal jelentkeznek.

Anaphylactoid reakciók deszenzitizáció során:
Két deszenzitizációs kezelésben részesülő betegnél, akik hymenoptera venom kezelést kaptak, egy másik ACE-gátló, az enalapril egyidejű szedésekor hosszantartó életveszélyes anaphylactoid reakciók jelentkeztek. Ezen betegeknél az ACE-gátló felfüggesztésekor a reakciókat el lehetett kerülni, de véletlen, ismételt beadáskor újra jelentkeztek. Ezért az ilyen deszenzitizációs eljárást óvatosan kell végezni azon betegeknél akiket ACE-gátlóval kezelnek.

Anaphylactoid reakciók nagyteljesítményű dializáló/lipoprotein aferezis membrán expozíció során:
Anaphylactoid reakciókat jelentettek nagy teljesítményű dialízis membránnal történő hemodialíziskor egyidejű ACE-gátló terápia esetén. Anaphylactoid reakciókat olyan betegeknél is jelentettek, akik dextrán-szulfát alkalmazásával alacsony sűrűségű lipoprotein aferezisen estek át. Ezen betegeknél más típusú dializáló membrán vagy más típusú gyógyszer alkalmazását fontolóra kell venni.

Neutropenia/agranulocytosis:
Az ACE-gátlók, anaemiát, thrombocytopeniát, neutropeniát, eosinophiliát, ritkán agranulocytosist és csontvelő-depressziót okoznak: ez vesekárosodásban gyakrabban jelentkezik, főleg egyidejű kollagén-ér betegség esetén, ill. egyidejű immunszupresszív gyógyszerek (pl. kortikoidok, citosztatikumok, antimetabolitok) vagy allopurinol, prokainamid alkalmazásakor. Ezek a reakciók nem zárhatók ki a Duopril-terápia során, ezért kollagén-ér betegségben (mint pl. szisztémás lupus erythematosusban vagy a sclerodermában) szenvedő betegeknél, különösen vesekárosodásban, a fehérvérsejtszám monitorozását rendszeresen el kell végezni. Tiazid diuretikumokról is leírták, hogy ritkán agranulocytosist és csontvelő-depressziót okoznak.

Terhesség:
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a gyermekvállalást tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelést kell elkezdeni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Magzati/újszülöttkori morbiditás és mortalitás:
Ha terhességben alkalmazzák, az ACE-gátlók magzatkárosodást és a fejlődő magzat halálát okozhatják. Ha a terhességet megállapítják, a Duopril-kezelést a lehető leghamarabb meg kell szakítani.

Májkárosodás:
Az ACE-gátlók alkalmazása ritkán cholestaticus sárgasággal kezdődik és fulmináns májnekrózisba progrediáló tünetekkel jár együtt, ami ritkán fatális kimenetelű lehet. A szindróma mechamizmusa nem ismert. Ha a betegnél ACE-gátló hatására icterus vagy fokozott májenzimérték-emelkedés jelentkezik, az ACE-gátló kezelést fel kell függeszteni és a beteget megfigyelés alatt kell tartani.

Vesekárosodás:
Súlyos vesekárosodásban (creatinin-clearance <30 ml/perc/1,73 m2) a Duopril alkalmazása nem javasolt (lásd 4.2 pont). Vesekárosodásban a HCT és a HCT okozta azotaemia kumulatív hatásai érvényesülhetnek. Érzékeny egyéneknél, mivel a fozinopril gátolja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert, vesefunkció változás léphet föl.

Azon hypertoniás betegeknél, akiknél egyik vagy mindkét vesére kiterjedő arteria stenosis is fennáll, az ACE-gátló kezelés során a vér-urea-nitrogén, illetve a szérum kreatininszint emelkedése előfordulhat. Ezek a szintemelkedések a terápia megszakítására reverzíbilisek. Ilyen betegeknél a vesefunkciót a kezelés első heteiben monitorozni kell.

Néhány hypertoniás betegnél, akinél a veseérbetegségnek nincs nyilvánvaló jele, fozinopril és diuretikum kombinációjának adásakor enyhe vagy átmeneti vér-urea-nitrogén- és szérum-kreatininszint-emelkedés figyelhető meg. Ilyen hatás már vesekárosodás esetén gyakrabban fordul elő. Dóziscsökkentés szükséges lehet.

Májkárosodásban szenvedő betegek:
Duoprilt óvatosan kell adni májkárosodásban vagy progresszív májbetegségben szenvedő betegeknek, mivel a folyadék-és elektrolitháztartás enyhe eltérése májkómát idézhet elő. Májkárosodásban szenvedő betegek fozinopril-plazmaszintje emelkedhet. Alkoholos vagy biliáris cirrhosisban szenvedő betegek körében végzett vizsgálatban a fozinoprilát látszólagos teljes test clearance-e csökkent, míg plazma AUC értéke kb. megkétszereződött.

Choroidealis effusio, akut myopia és szekunder, zárt zugú glaucoma:
A szulfonamid vagy szulfonamid-származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zártzugú glaucomát eredményezhet. Bár a hidroklorotiazid egy szulfonamid, eddig csak elszórt esetekben jelentettek akut zárt zugú glaucomát vele kapcsolatban, de határozott ok-okozati összefüggés nélkül. A tünetek lehetnek akutan kialakuló látásélesség-csökkenés vagy szemfájdalom. Ezen tünetek jellemzően a gyógyszeralkalmazás megkezdése után néhány órával vagy hetek múlva is jelentkezhetnek. A kezeletlen zárt zugú glaucoma tartós látásvesztéshez vezethet. A kezelés első lépéseként a gyógyszer adagolását kell megszüntetni amilyen gyorsan csak lehet. Amennyiben a szembelnyomás kontrollálatlan marad, a sürgős orvosi vagy sebészeti beavatkozás szükségességét fontolóra kell venni. Korábbi szulfonamid vagy penicillinallergia a zárt zugú glaucoma kialakulásának rizikófaktorai között szerepelhet.

Elektrolit háztartás egyensúlyi zavara:
Megfelelő időközönként az elektrolitháztartás esetleges zavarának kimutatására szérumelektrolitszint-meghatározást kell végezni.
A tiazidok, beleértve a HCT-ot folyadék- vagy elektrolitháztartás egyensúlyának zavarát okozhatják (hypokalemia, hyponatremia és hypochloremiás alkalózis). A folyadék- és elektrolitháztartás egyensúlyzavarának klinikai jeleit és tüneteit a betegnél rendszeresen ki kell vizsgálni, mint pl. szájszárazság, szomjúság, gyengeség, letargia, álmosság, nyugtalanság, izomfájdalom vagy görcs, izomgyengeség, hypotonia, oliguria, tachycardia, hányinger vagy hányás. Bár tiazid diuretikumok alkalmazásakor hypokalemia kialakulhat, főként erőteljes diurézis vagy súlyos cirrhosis esetén, fozinopril egyidejű adása csökkenti a diuretikum által indukált hypokalemiát. A Duopril kombináció végső hatása lehet emelkedett, csökkent vagy változatlan szérumkáliumszint. A kloridhiány általában enyhe és nem igényel kezelést. Tiazidok a kalcium kiválasztását csökkentik. A mellékpajzsmirigy hypercalcaemiával és hypophosphataemiával járó kóros elváltozását figyelték meg tartós tiazid-kezelésben részesült betegeknél. A hyperparathyreoidismus olyan gyakori komplikációi, mint a vesekőképződés, csontfelszívódás vagy peptikus fekély, nem voltak láthatók. Tiazid-kezelést a parathyreoid funkció vizsgálat előtt fel kell függeszteni. Tiazidokról kimutatták, hogy fokozzák a magnézium vizeletbe történő kiválasztását, ami hypomagnesaemiát eredményezhet.

Laborérték-eltérések:
A fozinopril terápia előtt és alatt a vese- és májfunkciót, a szérum kálium-, elektrolit-, metabolitértékeket és húgysavszintet valamint a vér alakoselemszámot, ill. a vizelettel történő esetleges fehérjeürítést rendszeresen ellenőrizni kell.

Metabolikus megbetegedések:
Egyes tiazid terápián lévő betegeknél hyperurikaemia és akut köszvényes roham fordulhat elő. Diabeteses betegek inzulinigénye megváltozhat, latens diabetes mellitus manifesztálódhat a tiazid-kezelés során. Tiazid diuretikum kezelés emelkedett koleszterin- és trigliceridszinttel járhat.

Szérumkáliumszint
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. Hyperkalaemia azonban kialakulhat vesekárosodásban, diabetes mellitusban vagy hypoaldosteronizmusban szenvedő betegeknél és/vagy káliumpótlók (beleértve a sópótlókat), káliummegtakarító diuretikumok, vagy egyéb, a szérum káliumszint emelkedéséhez vezető gyógyszer (például heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/ szulfametoxazol) alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Köhögés:
ACE-gátlók, köztük a fozinopril alkalmazásával kapcsolatban köhögésről számoltak be. A köhögés jellege nem produktív, perzisztens, a terápia felfüggesztésére megszűnik. ACE-gátló indukálta köhögést a köhögés differenciáldiagnózisa során figyelembe kell venni.

Sebészet/anaesthesia:
Műtéten áteső vagy hypotoniát okozó készítménnyel érzéstelenített betegnél a fozinopril a hipotenzív választ erősítheti.

Szisztémás lupus erythematosus:
Tiazid diuretikumokról leírták, hogy a szisztémás lupus erythematosus exacerbatióját vagy aktivációját okozzák.

Nem melanóma típusú bőrrák:
A nem melanóma típusú bőrrák (NMSC) (basalsejtes rák [BCC] és laphámsejtes rák [SCC]) megnövekedett kockázatát figyelték meg a hidroklorotiazid (HCT) növekvő kumulatív dózisával összefüggésben a Dán Nemzeti Rákregiszteren alapuló két epidemiológiai tanulmányban. Az NMSC lehetséges mechanizmusa a HCT fotoszenzitivitást okozó hatása.

A HCT-t szedő betegeket tájékoztatni kell az NMSC kockázatáról, valamint arról, hogy rendszeresen ellenőrizzék bőrüket - különös tekintettel az esetleges új elváltozásokra - és haladéktalanul jelentsenek minden gyanús bőrelváltozást. A bőrrák kockázatának minimalizálása érdekében a betegeket tanáccsal kell ellátni a lehetséges megelőző intézkedésekkel, például a napfény és az UV-sugárzás korlátozásával, valamint a napfénynek való kitettség esetén a megfelelő védelem alkalmazásával kapcsolatban. A gyanús bőrelváltozásokat azonnal meg kell vizsgálni, potenciálisan beleértve a biopsziás szövettani vizsgálatokat is. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban NMSC-t diagnosztizáltak, a HCT használatát felül kell vizsgálni (lásd még 4.8 pont).

Akut légzőszervi toxicitás:
Hidroklorotiazid bevételét követően nagyon ritkán akut légzőszervi toxicitásról, többek között akut respirációs distressz szindrómáról (ARDS) számoltak be. Pulmonális ödéma jellemzően a hidroklorotiazid bevételét követően perceken vagy órákon belül alakul ki. A jelentkezésekor fellépő tünetek közé tartozik a nehézlégzés, a láz, a légzőszervi tünetek romlása és az alacsony vérnyomás. Amennyiben felmerül az ARDS gyanúja, a Duopril adását le kell állítani és megfelelő kezelést kell alkalmazni. Nem adható hidroklorotiazid olyan betegeknek, akiknél a hidroklorotiazid bevételét követően korábban ARDS lépett fel.

Laktóz:
Laktózintoleranciában figyelembe kell venni, hogy a készítmény tablettánként 240,2 mg laktózt is tartalmaz. Ritkán előforduló örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Nátrium:
A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes".

Gyermekek és serdülők:
18 éves kor alatt a készítmény hatásosságát és biztonságosságát még nem állapították meg.

Idősek:
A klinikai vizsgálatok során a fozinopril/HCT kezelést kapó betegek 20%-a 65-75 éves volt. Hatásossági és biztonságossági szempontból jelentős eltérést ezen idősebb betegek és a fiatalabb betegek között nem figyeltek meg, bár néhány idős beteg fokozott gyógyszerérzékenységét nem lehet kizárni.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Erre vonatkozóan nem végeztek speciális vizsgálatokat.

4.9 Túladagolás

Speciális információ nem áll rendelkezésre. Tüneti és szupportív terápia szükséges. A kezelést meg kell szakítani és a beteg állapotát szorosan monitorozni kell. Javasolható a hánytatás és/vagy gyomormosás, a kiszáradás, az elektrolitháztartás és a hypotonia kezelése a szokásos eljárásokkal.
Fozinopril kevéssé távolítható el a szervezetből hemodialízissel vagy peritoneális dialízissel. Nem ismert, hogy a HCT milyen mértékben távolítható el hemodialízissel.