Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Módosított hatóanyagleadású tabletta. Tramadolor 100 mg módosított hatóanyagleadású tabletta Fehér/zöld, kétrétegű, kerek, lapos felületű, metszett élű tabletták, egyik oldalon TR jelzéssel ellátva. Törési felületük fehér/zöld színű. 100R Tramadolor 150 mg módosított hatóanyagleadású tabletta Fehér/zöld, kétrétegű, kerek, lapos felületű, metszett élű tabletták, egyik oldalon TR jelzéssel ellátva. Törési felületük fehér/zöld színű. 150R Tramadolor 200 mg módosított hatóanyagleadású tabletta Fehér/zöld, kétrétegű, kerek, lapos felületű, metszett élű tabletták, egyik oldalon TR jelzéssel ellátva. Törési felületük fehér/zöld színű. 200R 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóSandoz Hungária Kereskedelmi Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Tramadolor 100 mg módosított hatóanyagleadású tabletta 100,0 mg tramadol-hidroklorid módosított hatóanyagleadású tablettánként (8,33 mg gyorsan felszabaduló formában, 91,67 mg lassan felszabaduló formában). Ismert hatású segédanyag: 59,0 mg laktóz-monohidrát tablettánként. Tramadolor 150 mg módosított hatóanyagleadású tabletta 150,0 mg tramadol-hidroklorid módosított hatóanyagleadású tablettánként (12,5 mg gyorsan felszabaduló formában, 137,5 mg lassan felszabaduló formában). Ismert hatású segédanyag: 88,5 mg laktóz-monohidrát tablettánként. Tramadolor 200 mg módosított hatóanyagleadású tabletta 200,0 mg tramadol-hidroklorid módosított hatóanyagleadású tablettánként (16,67 mg gyorsan felszabaduló formában, 183,33 mg lassan felszabaduló formában). Ismert hatású segédanyag: 118,0 mg laktóz-monohidrát tablettánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása zöld színező anyag (festék-komponensei: Indigókármin (E 132), kinolinsárga (E 104)), vízmentes kolloid szilícium-dioxid magnézium-sztearát povidon (Kolloidon 25) hidrogénezett ricinusolaj laktóz-monohidrát hipromellóz A-típusú karboximetilkeményítő-nátrium kukoricakeményítő kalcium-hidrogén-foszfát-dihidrát mikrokristályos cellulóz Javallat4.1 Terápiás javallatok A közepesen súlyostól a súlyosig terjedő fájdalmak kezelésére. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az adagot a fájdalom intenzitása és az egyes betegek érzékenysége szerint kell beállítani. Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatékony adagot kell kiválasztani. A 400 mg-os napi adagokat nem szabad túllépni, kivéve, ha különleges klinikai körülmények ezt indokolttá teszik. Felnőttek és 12 év feletti serdülők A javasolt adagok csak irányadók. Krónikus fájdalmat rögzített adagolási rend szerint kell kontrollálni. A kezdő adag általában naponta kétszer 100 mg tramadol-hidroklorid módosított hatóanyagleadású tabletta, amelyet reggel és este ajánlott bevenni. Ha a fájdalomcsillapító hatás nem kielégítő, az adag naponta kétszer 150 mg-ra vagy 200 mg-ra emelhető. Adagolási intervallum: minimum 8 óra. Gyermekek A Tramadolor módosított hatóanyagleadású tabletta alkalmazása ellenjavallt 12 év alatti gyermekeknél (lásd 4.3 pont). Ilyen esetben a tramadol adagolásához alkalmasabb gyógyszerformát kell választani, például tramadol hatóanyagú belsőleges oldatos cseppeket. Idősek Klinikailag manifesztálódó máj- vagy veseelégtelenségben nem szenvedő idős betegeknél (75 éves korig) általában nincs szükség adagmódosításra. Idős betegeknél (75 év felett) az elimináció elhúzódhat. Ezért az adagolási intervallumot szükség esetén növelni kell a betegek igényei szerint. Veseelégtelenség/dialízis és májelégtelenség Vese- és/vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell. Az alkalmazás módja A módosított hatóanyagleadású tablettát egészben, szétrágás nélkül, elegendő mennyiségű folyadékkal (pl. egy pohár vízzel) kell bevenni. A gyógyszer étkezéstől függetlenül is bevehető. Az alkalmazás időtartama A tramadol semmiképpen nem alkalmazható tovább, mint ahogy az a terápia szempontjából feltétlenül szükséges. Ha a betegség típusa és súlyossága szerint hosszabb ideig tartó tramadol-kezelés szükséges, akkor alapos és sűrűn végzett rendszeres ellenőrzés szükséges (adott esetben alkalmazási szünetek beiktatásával) annak megállapítására, hogy az orvosi javallat továbbra is fennáll-e, és ha igen, milyen mértékben. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A Tramadolor módosított hatóanyagleadású tabletta ellenjavallt az alábbi esetekben: - A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. - Akut mérgezés alkohollal, altatószerekkel, fájdalomcsillapítókkal, opioidokkal vagy egyéb pszichotróp gyógyszerekkel. - Olyan betegeknél, akik MAO-gátlókat kapnak vagy az utóbbi 14 napon belül MAO-gátlókat szedtek (lásd 4.5 pont). - Kezeléssel nem megfelelően kontrollált epilepsziában szenvedő betegeknél. - Kábítószer-megvonás kezelésére nem alkalmazható. - 12 év alatti gyermekek esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések A tramadol csak különleges óvatossággal alkalmazható opioid-függő betegeknél, illetve az alábbi kórállapotokban: fejsérülés, sokk, bizonytalan eredetű hypnoid tudatzavar, a légzőközpont vagy a légzésfunkció zavarai, koponyaűri nyomásfokozódás. Opiátokra érzékeny betegeknél a tramadol csak óvatosan alkalmazható. Fokozott körültekintés szükséges, amikor légzésdepresszióban szenvedő betegeket kezelnek, vagy ha az ajánlott adagot jelentősen túllépik (lásd 4.9 pont), mivel ezekben az esetekben nem zárható ki a légzésdepresszió lehetősége. Alvás alatti légzészavarok Az opioidok alvás alatti légzészavarokat, köztük centrális alvási apnoét (CSA) és alvás alatti hypoxaemiát okozhatnak. Az opioidok alkalmazása dózisfüggően fokozza a CSA kialakulásának kockázatát. CSA-ban szenvedő betegeknél megfontolandó az opioidok összdózisának csökkentése. Mellékvesekéreg-elégtelenség Az opioid analgetikumok időnként reverzibilis mellékvesekéreg-elégtelenséget okozhatnak, amely monitorozást és glükokortikoid-pótló kezelést igényel. Az akut vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei lehetnek például súlyos hasi fájdalom, hányinger és hányás, alacsony vérnyomás, rendkívüli fáradtságérzés, csökkent étvágy és testtömegcsökkenés. Szedatív gyógyszerek, például benzodiazepinek vagy rokon vegyületek egyidejű alkalmazásával kapcsolatos kockázatok Tramadol és olyan szedatív gyógyszerek, mint a benzodiazepinek, illetve rokon vegyületek egyidejű alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált okozhat. Ezen kockázatok miatt ilyen szedatív gyógyszerek egyidejűleg csak olyan betegek számára rendelhetők, akiknél nem lehetséges alternatív kezelési mód alkalmazása. Ha úgy döntenek, hogy a tramadolt szedatív gyógyszerrel egyidejűleg rendelik, a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, továbbá a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. A betegeket folyamatosan szoros ellenőrzés alatt kell tartani a légzésdepresszió, valamint a szedáció jeleinek illetve tüneteinek tekintetében. Erre vonatkozólag határozottan javasolt a beteg, valamint gondozóinak tájékoztatása, hogy felismerjék ezeket a tüneteket (lásd 4.5 pont). CYP2D6 metabolizmus A tramadol metabolizmusa a CYP2D6 májenzimen keresztül történik. Ha egy betegnél ezen enzim működése elégtelen vagy teljesen hiányzik, akkor nem biztos, hogy megfelelő fájdalomcsillapító hatás érhető el. A becslések alapján a kaukázusi népcsoportba tartozók akár 7%-ánál fennállhat ez az elégtelenség. Ugyanakkor az ultragyors metabolizációjú betegeknél fennáll a lehetősége az opioid-toxicitással összefüggő mellékhatások kialakulásának, még a szokásos dózisok mellett is. Az opioid-toxicitás általános tünetei közé tartozik a zavartság, az aluszékonyság, a felületes légzés, a szűk pupillák, a hányinger, a hányás, a székrekedés és az étvágytalanság. Súlyos esetekben előfordulhat életveszélyes, és nagyon ritkán halálos keringési és légzési elégtelenség. Az ultragyors metabolizáció becsült prevalenciáját a különböző népcsoportokban az alábbi összefoglaló mutatja: Népesség: Prevalencia (%) Afrikai/etiópiai 29% Afroamerikai 3,4-6,5% Ázsiai 1,2-2% Kaukázusi 3,6-6,5% Görög 6,0% Magyar 1,9% Észak-európai 1-2% Posztoperatív alkalmazás gyermekeknél A szakirodalomi publikációk alapján a tramadol alkalmazása gyermekeknél tonsillectomiát és/vagy obstruktív alvási apnoe miatti adenoidectomiát követő posztoperatív szakban ritkán életveszélyes nemkívánatos hatásokhoz vezethet. A posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából gyermekeknél alkalmazott tramadol esetében fokozott óvatosság javasolt, az opioid-toxicitás tüneteinek - beleértve a légzésdepressziót - szoros monitorozásával. Károsodott légzésfunkciójú gyermekek Nem ajánlott a tramadol alkalmazása olyan gyermekeknél, akiknek a légzésfunkciója károsodott, például neuromuszkuláris betegségekben, súlyos szív- vagy légzőrendszeri betegségekben, felső légúti vagy tüdőfertőzésekben, többszörös traumák vagy kiterjedt műtéti beavatkozások esetén. Ezek a tényezők súlyosbíthatják az opioid-toxicitás tüneteit. A tramadol ajánlott adagjaival kezelt betegek esetében is beszámoltak görcsrohamokról. A görcsrohamok kockázata fokozódhat, ha a tramadol dózisa meghaladja az ajánlott napi adag felső határát (400 mg). Ezen kívül a tramadol növelheti az epilepsziás rohamok kockázatát, a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket is szedő betegeknél (lásd 4.5 pont). Epilepsziás vagy görcsrohamokra hajlamos betegek csak kényszerítő körülmények fennállása esetén kezelhetők tramadollal. Tolerancia, valamint pszichés és fizikai függőség alakulhat ki, különösen hosszú távú alkalmazást követően. Gyógyszerabúzusra vagy-függőségre hajlamos betegek csak rövid ideig kezelhetők tramadollal, szigorú orvosi felügyelet mellett. Ha egy beteg nem igényel további tramadol-kezelést, az elvonási tünetek megelőzése céljából a dózis fokozatos csökkentése javasolt. Opioid-függő betegeknél a tramadol nem alkalmas helyettesítő szerként. Bár a tramadol opioid-agonista, a morfin megvonási tüneteket nem tudja visszaszorítani. Szerotonin-szindróma A potenciálisan életveszélyes szerotonin-szindrómáról számoltak be olyan betegek esetén, akik tramadolt kaptak egyéb szerotonerg gyógyszerekkel kombinálva vagy önmagában (lásd 4.5, 4.8 és 4.9 pont). Ha az egyéb szerotonerg gyógyszer egyidejű alkalmazása klinikailag indokolt, a beteg gondos megfigyelése ajánlott, különösen a kezelés megkezdésekor és minden dózisemeléskor. A szerotonin-szindróma tünetei közé tartozhatnak a mentális állapot változásai, a vegetatív labilitás, neuromuscularis rendellenességek és/vagy gastrointestinalis tünetek. Amennyiben szerotonin-szindróma gyanúja merül fel, a tünetek súlyosságától függően mérlegelni kell a dózis csökkentését vagy a kezelés leállítását. A szerotonerg gyógyszerek alkalmazásának leállítása általában gyors javulást eredményez. A készítmény laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz módosított hatóanyagleadású tablettánként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A tramadol még a szedési utasítások betartása mellett is okozhat aluszékonyságot, szédülést és hasonló mellékhatásokat, ezért ronthatja a gépjárművezető és gépkezelő személyek reakcióit. Ez fokozottan érvényes más pszichotróp szerekkel, különösen alkohollal történő együttes alkalmazás esetén. 4.9 Túladagolás Tünetek Tramadol-mérgezést követően elvben hasonló tünetek várhatók, mint más centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) esetében, konkrétan: pupillaszűkület, hányás, a keringés összeomlása, kómáig fokozódó hypnoid tudatzavar, görcsök és légzésleállásig terjedő légzésdepresszió. Beszámoltak szerotonin-szindrómáról is. Kezelés Az általános sürgősségi intézkedések érvényesek, azaz a légutak átjárhatóságát biztosítani kell (aspiráció!), valamint a tünetektől függően fenn kell tartani a keringést és a légzést. A légzésdepresszió ellenszere a naloxon. Állatkísérletekben a naloxon a görcsöket nem befolyásolta. Ilyen esetekben diazepámot kell adni intravénásan. Orális gyógyszerformákkal történt mérgezés esetén a gyomor-bél rendszer orvosi szénnel vagy gyomormosással történő méregtelenítése csak a tramadol bevételét követő 2 órán belül ajánlott. Ennél későbbi időpontban a gyomor-bél rendszer méregtelenítése akkor lehet hasznos, ha kivételesen nagy mennyiségű tramadollal vagy elnyújtott hatóanyag-felszabadulású gyógyszerformával történt a mérgezés. A tramadol a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval csak minimális mértékben távolítható el. Ezért akut tramadol-mérgezés esetén a hemodialízis vagy a hemofiltráció önmagában nem alkalmas a méregtelenítésre. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A Tramadolor módosított hatóanyagleadású tabletta nem szedhető együtt MAO-gátlókkal (lásd 4.3 pont). Az opioid petidinnel történő kezelést megelőző 14 napon belül alkalmazott MAO-gátló hatására központi idegrendszeri, valamint légzés- és szív-ér rendszeri funkciókat érintő életveszélyes kölcsönhatásokat figyeltek meg. Ugyanilyen kölcsönhatások előfordulása nem zárható ki MAO-gátlók és tramadol között sem. A tramadol és egyéb központi idegrendszeri depresszánsok, köztük az alkohol, egyidejű alkalmazása felerősítheti a központi idegrendszeri hatásokat (lásd 4.8 pont). Szedatív gyógyszerek, úgymint benzodiazepinek vagy egyéb rokon gyógyszerek Az additív központi idegrendszeri hatás következtében az opioidok és szedatív gyógyszerek, például benzodiazepinek, illetve rokon vegyületek egyidejű alkalmazása növeli a szedáció, a légzésdepresszió, valamint a kóma és a halál kockázatát. Az adagot, valamint az egyidejű alkalmazás időtartamát korlátozni kell (lásd 4.4 pont). A farmakokinetikai vizsgálatok eddigi eredményei azt mutatják, hogy a cimetidin (enzimgátló) egyidejű vagy korábbi alkalmazása mellett nem valószínű, hogy klinikailag jelentős kölcsönhatások lépnének fel. Karbamazepin (enziminduktor) egyidejű vagy korábbi alkalmazása csökkentheti a fájdalomcsillapító hatást és rövidítheti a hatástartamot. A tramadol görcsrohamokat válthat ki és növelheti a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (SNRI-k), a triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöbcsökkentő gyógyszerek (úgymint bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját. A tramadol egyidejű terápiás alkalmazása szerotonerg gyógyszerekkel, például szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókkal (SSRI-k), szerotonin- és noradrenalinvisszavétel-gátlókkal (SNRI-k), MAO-gátlókkal(lásd 4.3 pont), triciklusos antidepresszánsokkal vagy mirtazapinnal szerotonin-szindrómát okozhat, ami potenciálisan életveszélyes állapot (lásd 4.4 és 4.8 pont). Tramadol és kumarin-származékok (pl. warfarin) egyidejű alkalmazásakor fokozott óvatosság szükséges, mivel egyes betegeknél emelkedett INR-ről (nemzetközi normalizált arány) számoltak be, jelentős vérzéssel és véraláfutásokkal. CYP3A4-et gátló egyéb hatóanyagok, mint pl. ketokonazol és az eritromicin gátolhatják a tramadol metabolizmusát (N-demetilálás) és valószínűleg az aktív O-demetilált metabolitok további metabolizmusát is. Ennek a kölcsönhatásnak a klinikai jelentőségét még nem vizsgálták (lásd 4.8 pont). Korlátozott számú vizsgálatban a hányáscsillapító hatású 5-HT3 antagonista ondanszetron pre- vagy posztoperatív alkalmazása növelte a tramadol igényt posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A leggyakrabban közölt nemkívánatos reakciók a hányinger és a szédülés: mindkettő a betegeknek több mint 10%-ánál fordul elő. A mellékhatások besorolása előfordulásuk gyakorisága alapján történik: Nagyon gyakori: ? 1/10 Gyakori: ? 1/100 - < 1/10 Nem gyakori: ? 1/1000 - < 1/100 Ritka: ? 1/10 000 - < 1/1000 Nagyon ritka: < 1/10 000 Nem ismert: a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg Immunrendszeri betegségek és tünetek Ritka: allergiás reakciók (pl. dyspnoe, bronchospasmus, ziháló légzés, angioneurotikus ödéma) és anaphylaxia. Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Ritka: az étvágy megváltozása Nem ismert: hypoglykaemia Pszichiátriai kórképek Ritka: hallucinációk, zavart állapot, szorongás, alvászavarok, delírium és rémálmok. A tramadol alkalmazását követően felléphetnek nemkívánatos pszichés reakciók, melyeknek intenzitása és jellege egyénileg változhat (a beteg személyiségétől és a kezelés időtartamától függően). Ide tartoznak a hangulat megváltozása (általában euforikus hangulat, alkalmanként nyugtalansággal társuló nyomott hangulat), az aktivitás megváltozása (általában csökkenés, alkalmanként fokozódás) és a kognitív és szenzoros képesség megváltozása (pl. ítélőképesség, észlelőképesség). Gyógyszerfüggőség is kialakulhat. Az opiát-megvonás során fellépő tünetekhez hasonlóan a gyógyszermegvonási szindróma az alábbi tünetekkel járhat: izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesis, tremor és gyomor-bél rendszeri tünetek. A tramadol elhagyását követően igen ritkán még az alábbi tüneteket észlelték: pánikrohamok, súlyos szorongás, hallucinációk, fonákérzés, fülcsengés és szokatlan központi idegrendszeri tünetek (úgymint zavartság, téveszmék, deperszonalizáció, derealizáció, paranoia). Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: szédülés Gyakori: fejfájás, aluszékonyság/kábultság Ritka: beszédzavarok, fonákérzés, remegés, epileptiform görcsök, akaratlan izom-összehúzódások, koordinációs zavar, syncope Görcsrohamokról is beszámoltak, melyek főként a tramadol nagy adagjait követően vagy rohamküszöböt csökkentő gyógyszerekkel történő egyidejű kezelés után léptek fel (lásd a 4.4 és 4.5 pont). Nem ismert: szerotonin-szindróma Szembetegségek és szemészeti tünetek Ritka: homályos látás, pupillatágulat, pupillaszűkület Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek Nem gyakori: szív-ér rendszeri szabályozás zavara (palpitáció, tachycardia) Ezek a nemkívánatos reakciók különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegekben fordulhatnak elő. Ritka: bradycardia Érbetegségek és tünetek Nem gyakori: a szív-ér rendszeri szabályozás zavara (ortosztatikus vérnyomásesés vagy a keringési összeomlása). Ezek a nemkívánatos reakciók különösen intravénás alkalmazást követően és fizikai megerőltetésnek kitett betegeknél fordulhatnak elő. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Ritka: légzésdepresszió, nehézlégzés Ha az ajánlott adagokat jelentősen túllépik, és egyidejűleg más központi idegrendszeri depresszáns szereket is alkalmaznak (lásd 4.5 pont), légzésdepresszió léphet fel. Beszámoltak az asztma súlyosbodásáról, de a gyógyszerrel való ok-okozati összefüggést nem sikerült megállapítani. Nem ismert: csuklás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori: hányinger Gyakori: hányás, székrekedés, szájszárazság Nem gyakori: öklendezés, hasmenés, gyomor-bél irritáció (pl. gyomortáji nyomásérzés, haspuffadás) Máj- és epebetegségek, illetve tünetek Néhány izolált esetben a tramadol terápiás alkalmazásával időbeli összefüggést mutató májenzimszint-emelkedésről számoltak be. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori: fokozott verejtékezés Nem gyakori: bőrreakciók (pl. viszketés, bőrkiütés, csalánkiütés) A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Ritka: motoros gyengeség Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Ritka: vizeletürítési zavarok (nehéz vizeletürítés és vizeletretenció) Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori: kimerültség Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Ritka: vérnyomás-emelkedés Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Opioidok ATC kód: N02AX02 Hatásmechanizmus A tramadol centrálisan ható opioid fájdalomcsillapító. Nem szelektív tiszta agonista a µ-, ?- és ?-opioid-receptorokon, a µ-receptorok iránt nagyobb affinitással. További hatásai, amelyek hozzájárulnak a fájdalomcsillapító hatáshoz, a noradrenalin újrafelvételének gátlása és a szerotonin-felszabadulás elősegítése. Klinikai hatásosság és biztonságosság A tramadol köhögéscsillapító hatással is rendelkezik. A morfinnal ellentétben a tramadol a fájdalomcsillapító adagjai széles tartományában nem fejtenek ki légzésdepressziót és a gyomor-bél rendszer mozgásképességét is kevésbé befolyásolják. A szív-ér rendszerre általában csekély hatásokat fejt ki. A tramadol hatékonysága a kutatók szerint a morfinénak 1/10-1/6-od része. Gyermekek és serdülők Az enterálisan és parenterálisan adott tramadol hatásait több mint 2000, újszülöttkor és 17 éves kor közötti gyermekgyógyászati beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban értékelték. A fájdalom kezelésének vizsgált javallatai közé tartozott többek között a sebészeti beavatkozás (főként hasi műtétek) és szájsebészeti fogeltávolítás utáni fájdalom, törések, égési sérülések és traumák, valamint egyéb, olyan állapotok által előidézett fájdalom, ami valószínűleg legalább 7 napos fájdalomcsillapító kezelést igényel. A legfeljebb 2 mg/kg egyszeri dózisokban vagy a napi legfeljebb 8 mg/kg ismételt dózisokban (maximum 400 mg naponta) adott tramadol hatásosabbnak bizonyult, mint a placebo és hatásosabb vagy ugyanolyan hatásos volt, mint a paracetamol, nalbufin, petidin, illetve az alacsony dózisú morfin. Az elvégzett vizsgálatok a tramadol hatásosságát igazolták. A tramadol biztonságossági profilja hasonló volt a felnőtt, és az 1 évesnél idősebb gyermekgyógyászati betegeknél (lásd 4.2 pont). 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás A tramadol orális adást követően több mint 90%-ban felszívódik. Az abszolút biohasznosulása az egyidejű táplálékfelvételtől függetlenül kb. 70%-os. A felszívódott és a nem metabolizálódott hasznosuló tramadol mennyisége közötti különbség valószínűleg a csekély first-pass effektusból ered. Orális adást követően a first-pass metabolizmus mértéke legfeljebb 30%-os. Eloszlás 100 mg tramadol folyékony gyógyszerformában való per os adása után a számított 1,2 órát követően a maximális plazmakoncentráció cmax = 309 ± 90 ng/ml. Ugyanezen dózis szilárd gyógyszerformában való beadása után 2 órával a maximális plazmakoncentráció cmax = 280 ± 49 ng/ml. A tramadol nagy szöveti affinitást mutat (Vdß = 203 ± 40 l). A szérumfehérjékhez való kötődés mértéke kb. 20 %-os. A tramadol átjut a vér-agy gáton és a placentán. Az anyatejben O-dezmetil-származékával együtt nagyon kis mennyiségben (az alkalmazott dózis 0,1, ill. 0,02 %-a) fordul elő. Biotranszformáció A tramadol emberben főként N- és O-demetiláció, valamint az O-demetilációs termékek glükuronsavval történő konjugációja útján metabolizálódik. Csak az O-dezmetil-tramadolnak van farmakológiai aktivitása. A többi metabolit mennyisége jelentős egyéni variabilitást mutat. A vizeletben eddig 11 metabolitot mutattak ki. Az állatkísérletek azt mutatják, hogy az O-dezmetil-tramadol az anyavegyület hatáserősségét 2-4-szer meghaladja. A felezési ideje (t1/2ß) (6 egészséges önkéntes alapján) 7,9 óra (tartomány:5,4 és 9,6 óra között) és ugyanolyan nagyságrendű, mint a tramadolé. A tramadol biotranszformációjában részt vevő CYP3A4 és CYP2D6 izoenzimek egyikének vagy mindkét típusának gátlása hatással lehet a tramadol vagy aktív metabolitjának plazmakoncentrációjára. Elimináció A tramadol és metabolitjai csaknem teljes mértékben a vesén keresztül ürülnek. A kumulatív vizeletkiválasztás a radioaktívan jelölt dózis teljes radioaktivitásának 90 %-át mutatja. Az eliminációs felezési idő - t1/2,ß - kb. 6 óra, az alkalmazási módtól függetlenül. 75 év feletti betegeknél ez a paraméter kb. 1,4-szeresére megnyúlhat. Májcirrhosisban szenvedő betegek esetében az eliminációs felezési idő tramadol esetén 13,3 ?4,9 óra (extrém esetben 22,3 óra), és az O-dezmetil-tramadol esetén 18,5 ? 9,4 óra (extrém esetben 36 óra) volt. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance ? 5 ml/perc) 11 ? 3,2 órát (extrém esetben 19,5 óra), illetve 16,9 ? 3 órát mértek (extrém esetben 43,2 óra). Linearitás/nem-linearitás A tramadol a terápiás dózistartományban lineáris farmakokinetikai profilt mutat. Farmakokinetikai/farmakodinámiás összefüggések A szérumkoncentrációk és a fájdalomcsillapító hatás között dózisfüggő korreláció állapítható meg, de ez izolált esetekben jelentősen változhat. A hatékony szérumkoncentráció általában 100-300 ng/ml között van. Gyermekek és serdülők Az egyszeri, valamint ismételt dózisokban adott per os, tramadol és O-dezmetil-tramadol farmakokinetikája az 1-16 éves korú alanyoknál általában hasonlónak bizonyult ahhoz, amit a felnőtteknél megfigyeltek, amikor az adagot testtömegre korrigálták, azonban a 8 éves, illetve fiatalabb gyermekeknél nagyobb volt az egyének közötti eltérés. A tramadol és O-dezmetil-tramadol farmakokinetikáját vizsgálták 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél, de nem jellemezték teljes mértékben. Az ezzel a korcsoporttal végzett vizsgálatokból származó információk arra utalnak, hogy a CYP2D6-on végbemenő O-dezmetil-tramadol képződés sebessége folyamatosan növekszik az újszülöttek esetében, akiknél a CYP2D6 aktivitás felnőttkori szintje feltételezhetően körülbelül 1 éves korra alakul ki. Ezen kívül az éretlen glükuronidációs rendszer és éretlen veseműködés az O-dezmetil-tramadol lassú eliminációját, valamint akkumulációját idézheti elő az 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Abban az esetben, amikor a tramadolt 6-26 héten át ismételten adták per os és parenterálisan patkányoknak és kutyáknak, illetve amikor 12 hónapon át per os adták kutyáknak, a hematológiai, klinikai kémiai és hisztológiai vizsgálatok nem mutattak az anyaggal összefüggően semmilyen változást. Csupán nagy, a terápiás adagot nagymértékben meghaladó dózisok adását követően fordultak elő központi idegrendszeri tünetek, mint például hyperkinesis, nyálfolyás, görcsök, csökkent testtömeg-növekedés. A patkányok a 20 mg/ttkg, a kutyák 10 mg/ttkg per os adott dózist, illetve a kutyák 20 mg/ttkg rectalisan adott dózist bármiféle adverz reakció nélkül tolerálták. Patkányoknál a tramadol 50 mg/ttkg/nap adagtól felfelé toxikus hatásokat fejtett ki az anyaállatoknál és fokozta az újszülöttek mortalitását. Az ivadékoknál fejlődési elmaradást figyeltek meg, amely csontképződési zavarokban és a vagina, valamint a szem késleltetett megnyílásában nyilvánult meg. A szer a hím és nőstény fertilitást nem befolyásolta. Nyulaknál a szer 125 mg/ttkg adagtól felfelé toxikus hatásokat váltott ki, az ivadékokban pedig csontváz-rendellenességeket okozott. Egyes in vitro vizsgálatok mutagén hatásokat mutattak. In vivo vizsgálatok mutagén hatásra nem utaltak. A tramadol a jelenlegi ismeretek szerint a nem mutagén anyagokhoz sorolható. A tramadol tumorkeltő hatására vonatkozóan vizsgálatokat végeztek patkányoknál és egereknél. A patkányokon végzett vizsgálatban semmilyen adat nem utalt arra, hogy a tramadollal összefüggésben a daganat előfordulási gyakorisága fokozódott volna. Az egereken végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a hím állatokon a májsejtadenomák előfordulási gyakorisága emelkedett (ez 15 mg/ttkg és a felett fellépő dózisfüggő jelenség, nem emelkedik szignifikánsan). Nőstény állatoknál mindegyik dóziscsoportban a tüdő tumorok gyakoribb előfordulását (szignifikáns, azonban nem függ a dózistól) figyelték meg. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 20 db, illetve 50 db módosított hatóanyagleadású tabletta PP//Al buborékcsomagolásban és dobozban. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? ? (két keresztes) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 25 ?C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év 7. A FORGALOMBAHOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Sandoz Hungária Kft. 1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47. Magyarország Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Tramadollal végzett állatkísérletes vizsgálatok során, igen nagy adagok mellett a szervfejlődésre, a csontképződésre és az újszülött utódok mortalitására kifejtett hatásokat észleltek. A tramadol átjut a placentán. Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő és elegendő adat a tramadol biztonságossága tekintetében. Ezért a tramadol terhes nőknél nem alkalmazható. Szülés előtt vagy közben alkalmazva a tramadol nem befolyásolja a méhizomzat összehúzódó képességét. Újszülöttekben megváltoztathatja a légzésszámot, amelynek általában nincs klinikai jelentősége. Terhesség alatti tartós alkalmazás az újszülöttnél megvonási tünetekhez vezethet. Szoptatás Az anyának beadott tramadol dózisának körülbelül 0,1%-a választódik ki az anyatejbe. A szülés utáni közvetlen időszakban az anyának adott per os dózis legfeljebb napi 400 mg, így a szoptatott csecsemőbe jutó átlagos tramadol-mennyiség megfelel az anya testtömege szerint korrigált dózis 3%-ának. Emiatt a tramadol alkalmazása nem javasolt a szoptatás alatt, vagy alternatív megoldásként a szoptatás felfüggesztése javasolt a tramadol-kezelés időtartama alatt. A szoptatás felfüggesztése általában nem szükséges egyetlen adag tramadol bevételét követően. Termékenység A forgalomba hozatalt követő adatgyűjtések nem utalnak arra, hogy a tramadol befolyásolná a termékenységet. Állatkísérletes vizsgálatokban a tramadol nem befolyásolta a termékenységet. | 
