Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Abban az esetben, ha a következőkben felsorolt állapotok/rizikófaktorok közül bármelyik fennáll, gondosan mérlegelni kell a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazásának várható előnyeit és lehetséges veszélyeit az adott páciens vonatkozásában, mielőtt eldönti, hogy alkalmazni kívánja-e a készítményt. Figyelmeztetni kell a nőt, hogy haladéktalanul forduljon orvoshoz, ha az említett állapotok/rizikófaktorok súlyosbodását, kiújulását vagy kialakulását észleli. Az orvosnak ezt követően el kell döntenie, hogy szükséges-e a CHC szedésének abbahagyása.

Keringési rendellenességek
A vénás vagy artériás betegségek egy súlyos rizikófaktorának megléte, illetve több rizikófaktor együttes fennállása kontraindikációt is jelenthet. Antikoaguláns-terápia lehetősége is megfontolható. Thrombosisra mutató tünetek megjelenésekor az orális fogamzásgátlót használó nőknek javasolt kezelőorvosukkal konzultálni. Thrombosis gyanúja vagy fellépése esetén az orális fogamzásgátlás felfüggesztendő. A (kumarin-származékokat tartalmazó) antikoagulánsok teratogenitása miatt más típusú fogamzásgátló alkalmazását kell megkezdeni.

Figyelembe kell venni a puerperiumban jelentkező fokozott thromboemboliás kockázatot (lásd 4.6 pont).

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

Bármilyen kombinált orális hormonális fogamzásgátló (CHC) szedése fokozza a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát a CHC-t nem alkalmazókhoz képest. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával.

A Levonoree alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, ezzel biztosítva azt, hogy a nő megértette a Levonoree alkalmazásával járó VTE-kockázatot, továbbá azt, hogy a fennálló rizikófaktorok miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Bizonyíték van arra vonatkozóan is, hogy a kockázat fokozott, ha a CHC alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2-nél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet a háttérben fennálló rizikófaktoroktól függően (lásd alább).

A levonorgesztrelt tartalmazó CHC-t szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 61 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt. Az évente előforduló VTE-k fenti száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum-időszakban vártnál.

A VTE az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE-események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

CHC-t alkalmazók körében rendkívül ritkán más ereket, pl. hepaticus, mesenterialis, renalis, cerebralis és retinalis vénákat és artériákat érintő thrombosisról számoltak be.

A VTE kockázati tényezői

A CHC-t alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további rizikófaktorai vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).
A Levonoree filmtabletta alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan rizikófaktora is van, ami miatt magas a vénás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha egy nő egynél több rizikófaktorral rendelkezik, előfordulhat, hogy a kockázat nagyobb mértékben növekszik, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a VTE teljes kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat arány kedvezőtlen, a CHC-t nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői

Rizikófaktorok
Megjegyzés
Elhízás (a BMI, azaz a testtömegindex nagyobb, mint 30 kg/m2)
A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő.
Ezt különösen akkor fontos figyelembe venni, ha más
kockázati tényezők is jelen vannak.
Tartós immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma

Megjegyzés: az ideiglenes
immobilizáció, beleértve a >4 órás repülőutat is, a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más rizikófaktorok egyidejű fennállásakor.
Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz / tabletta / fogamzásgátló gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (a tervezett műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő 2 hét elteltével javasolt folytatni. A nemkívánt terhesség megelőzésére más fogamzásgátló módszert kell alkalmazni.
Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Levonoree filmtabletta alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.

Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előfordult vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha örökletes hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma
Daganat, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia
Növekvő életkor
Különösen 35 év felett

Nincs egyetértés a visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban.
Figyelembe kell venni a thromboembolia fokozott kockázatát a terhesség, és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (lásd 4.6 pont).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembolia) tünetei

A VTE tüneteinek jelentkezésekor a páciensnek javasolt, hogy sürgősen forduljon orvoshoz és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:
- egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat
- a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit esetleg csak állás vagy járás közben észlel a beteg
- az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembolia (TE) tünetei közé tartozhatnak:
- hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;
- hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;
- éles mellkasi fájdalom;
- súlyos szédülékenység vagy szédülés;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.

E tünetek némelyike (pl. "légszomj", "köhögés") nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).

Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalmatlanul kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a CHC-k alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a rizikófaktorokkal rendelkező, CHC-t alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Levonoree alkalmazása ellenjavallt, ha a nő egy súlyos vagy több olyan rizikófaktorral rendelkezik, ami miatt magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha egy nő egynél több rizikófaktorral rendelkezik, előfordulhat, hogy a kockázat nagyobb mértékben növekszik, mint az egyedi tényezők összege, ezért ilyen esetben a teljes kockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat arány kedvezőtlen, a CHC-t nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői

Rizikófaktor
Megjegyzés
Növekvő életkor
Különösen 35 éves kor felett
Dohányzás
A nőket figyelmeztetni kell, hogy hagyjanak fel a dohányzással, amennyiben CHC-t kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia

Elhízás (a BMI, azaz a testtömegindex nagyobb, mint 30 kg/m2)

A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik.
Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előfordult artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).
Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne
Migrén
A CHC-k alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma
Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei

Az ATE tüneteinek jelentkezésekor a paciensnek javasolt, hogy sürgősen forduljon orvoshoz és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:
- az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;
- hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;
- hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;
- az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;
- hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;
- eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy a nélkül.
Az átmenetileg észlelhető tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.
A myocardialis infarctus tünetei közé tartozhatnak:
- mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;
- a hátba, állkapocsba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;
- teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;
- verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;
- rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;
- szapora vagy rendszertelen szívverés.

Daganatok

Néhány epidemiológiai vizsgálatban a méhnyakrák fokozott kockázatát írták le olyan nőknél, akik tartósan alkalmaztak CHC-t, de továbbra is vita van arról, hogy ez milyen mértékben tulajdonítható a szexuális viselkedés és más tényezők, mint például az emberi papillomavírus (HPV) zavaró hatásainak.

54 epidemiológiai vizsgálat metaanalízise azt mutatta, hogy enyhén megnövekedett a CHC-t szedő nőknél az emlődaganat diagnózisának relatív kockázata (RR = 1,24). Ez a megnőtt kockázat a CHC szedésének abbahagyása után 10 év alatt fokozatosan megszűnik. Mivel az emlődaganat a 40 év alatti nőknél ritka, a betegség összegzett kockázatához viszonyítva csekély a különbség a fogamzásgátlót szedő, illetve nem szedő nőknél diagnosztizált emlődaganatok száma között. Ezek a vizsgálatok nem bizonyították az ok-okozati összefüggést.

A megnőtt kockázat a CHC-t szedőknél az emlődaganat korábbi diagnosztizálásának, a CHC biológiai hatásának vagy a kettő kombinációjának eredménye lehet. A CHC-t alkalmazóknál diagnosztizált emlődaganat klinikailag kevésbé előrehaladott, mint azoknál, akik soha nem szedtek CHC-t.

Ritka esetekben jóindulatú májdaganatokat, és még ritkább esetekben rosszindulatú májdaganatokat írtak le a CHC-t szedőknél. Izolált esetekben ezek a daganatok életveszélyes hasűri vérzéshez vezethetnek. A májdaganat lehetőségét figyelembe kell venni a differenciáldiagnózis során, ha súlyos hasi fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasűri vérzés lép fel a CHC-t szedő nőknél.

Egyéb állapotok

Hypertriglyceridaemiás nőknél, vagy olyanoknál, akiknél ez a családi kórtörténetben előfordult, megnőhet a pancreatitis kockázata, ha CHC-t szednek.

Bár számos CHC-t szedő nőnél leírták a vérnyomás enyhe emelkedését, a klinikailag releváns vérnyomás-emelkedés ritka. Csak ezekben a ritka esetekben indokolt a CHC-alkalmazás azonnali abbahagyása. Ha a CHC szedése közben a meglevő hypertonia, a folyamatosan megemelkedett vérnyomásértékek, vagy a vérnyomás szignifikáns emelkedése nem reagál megfelelően az antihypertensiv terápiára, az orális fogamzásgátló szedését le kell állítani. Ha a vérnyomást megfelelő antihypertensiv terápiával sikerül normalizálni, indokolt esetben újra lehet kezdeni a CHC szedését.

Az alábbi állapotok előfordulását vagy romlását észlelték, mind terhesség, mind CHC szedése során, de a CHC alkalmazásával való kapcsolat nem egyértelműen bizonyított: sárgaság és/vagy epepangáshoz kapcsolódó viszketés, epekövek, porphyria, szisztémás lupus erythematosus, hemolyticus uraemiás szindróma, Sydenham-chorea, herpes gestationis és otosclerosishoz kapcsolódó halláskárosodás.

Az akut vagy krónikus májfunkciós rendellenességek miatt szükségessé válhat a CHC szedésének felfüggesztése a májfunkciós értékek normalizálódásáig. A korábban a terhesség alatt vagy nemi hormonok kezelés során előforduló cholestaticus sárgaság és/vagy az epepangáshoz kapcsolódó viszketés kiújulásakor szükség lehet a CHC-szedés leállítására.

Bár a CHC-k hatással lehetnek a perifériális inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs arra bizonyíték, hogy ez szükségessé teszi a terápiás kezelés megváltoztatását alacsony dózisú (0,05 mg-nál kevesebb etinilösztradiolt tartalmazó) CHC-t szedő diabéteszes betegeknél. Azonban a diabéteszes nőket gondos megfigyelés alatt kell tartani, különösen a CHC szedésének megkezdésekor.

CHC-alkalmazás kapcsán romló endogén depresszióról, epilepsziáról, Crohn-betegségről és fekélyes colitisről is beszámoltak.

Esetenként előfordulhat chloasma, különösen olyan nőknél, akiknél chloasma gravidarum előfordult. A chloasmára hajlamos nőknek kerülniük kell a napfényt vagy az ultraibolya sugárzást CHC-k szedése során.

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

Orvosi vizsgálat/konzultáció

A Levonoree 0,10 mg/0,02 mg filmtabletta szedésének megkezdése előtt, valamint akkor is, ha egy megszakítás után újrakezdik a szedését, fel kell venni a teljes anamnézist (beleértve a családi kórtörténetet is), és a terhességet ki kell zárni. Meg kell mérni a vérnyomást, és az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) alapján fizikális vizsgálatot kell végezni.

Fontos felhívni a páciens figyelmét a vénás és artériás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Levonoree más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz képesti kockázatait, a VTE és ATE tüneteit, az ismert kockázati tényezőket és a teendőket thrombosis gyanúja esetén.

A páciensnek emellett tanácsolni kell, hogy gondosan olvassa el a betegtájékoztatót, és kövesse az abban adott ajánlásokat. A további vizsgálatok gyakoriságát és jellegét egyénileg kell meghatározni a gyakorlati szakmai útmutatók alapján.

Figyelmeztetni kell a nőket, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem védenek meg a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más, szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

Csökkent hatékonyság

A CHC-k hatékonysága csökkenhet, pl. a hatóanyagot tartalmazó tabletták kihagyása esetén (lásd 4.2 pont), gastrointestinalis zavarok esetén (lásd 4.2 pont), vagy más gyógyszerek egyidejű szedése esetén (lásd 4.5 pont).

Csökkent ciklusszabályozás

Bármelyik CHC szedése során előfordul rendszertelen hüvelyvérzés (pecsételő vagy áttöréses vérzés), főleg az alkalmazás első hónapjaiban. Ezért a szabálytalan vérzés kiértékelésének csak egy adaptációs periódus, körülbelül három ciklus után van értelme.

Ha a rendszertelen vérzés fennmarad vagy korábbi szabályos ciklusok után lép fel, meg kell fontolni a nem hormonális okokat, és megfelelő diagnosztikai lépéseket kell tenni a malignitás vagy a terhesség kizárására. Küretre is szükség lehet.

Néhány nőnél nem lép fel megvonásos vérzés a tablettamentes időszakban. Ha a CHC-t a 4.2 pontban megadott instrukciók szerint szedik, akkor nem valószínű, hogy a nő terhes. Ha azonban a CHC-t nem az instrukciók szerint szedték az első kieső megvonásos vérzés előtt, vagy ha két megvonásos vérzés marad ki, a terhességet ki kell zárni, mielőtt folytatják a CHC szedését.

Ez a gyógyszer laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktózintoleranciában, teljes laktáz-hiányban, vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.
A rózsaszín (aktív) filmtabletta szójalecitint is tartalmaz. Azoknál a betegeknél, akik földimogyoróval vagy szójával szembeni túlérzékenységben szenvednek, a készítmény nem alkalmazható.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A CHC-k nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.9 Túladagolás

Túladagolással kapcsolatosan nem jelentettek súlyos káros hatásokat. A kombinált orális fogamzásgátlókkal kapcsolatos általános tapasztalatok alapján az esetlegesen előforduló tünetek a következők: hányinger, hányás és fiatal lányoknál az enyhe hüvelyvérzés. Nincs specifikus antidotuma. A kezelés tüneti jellegű.