Mediris

Figyelmeztetés

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Lítium
A lítium együttes alkalmazása perindopril és indapamid kombinációjával általában nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Neutropenia/agranulocytosis/thrombocytopenia/anaemia
ACE-gátlókat szedő betegeknél beszámoltak neutropeniáról/agranulocytosisról, thrombocytopeniáról és anaemiáról. Normális vesefunkciójú betegeknél, akiknél nem áll fenn más komplikáló tényező, ritkán fordul elő neutropenia. A perindoprilt rendkívül körültekintően kell alkalmazni kollagén-érbetegségben szenvedő, immunszuppresszív terápiában részesülő, allopurinollal vagy prokainamiddal kezelt betegeknél, vagy ezen komplikáló tényezők egyidejű fennállása esetén - különösen, ha a veseműködésük már előzőleg is károsodott volt. Ezen betegek közül néhánynál súlyos fertőzések léptek fel, melyek néhány esetben nem reagáltak az intenzív antibiotikus kezelésre. Ha a perindoprilt ilyen betegeknél alkalmazzák, akkor tanácsos rendszeresen ellenőrizni a fehérvérsejtszámot és a betegeket figyelmeztetni kell, hogy számoljanak be minden fertőzéses jelről (pl.: torokfájás, láz) (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Renovascularis hypertonia
Kétoldali veseartéria-stenosis vagy a szoliter vese artériájának szűkülete esetén az ACE-gátló-kezelés fokozza a hypotensio és veseelégtelenség kialakulásának a kockázatát (lásd 4.3 pont). Az egyidejű diuretikum-kezelés ilyenkor súlyosbító tényező lehet. A vesefunkció csökkenése előfordulhat a szérum kreatininszintjének kismértékű változása mellett, egyoldali veseartéria-stenosisban szenvedő beteg esetében is.

Túlérzékenység/angiooedema
Angiotenzin-konvertáló enzimgátlókat, köztük perindoprilt szedő betegeknél ritkán beszámoltak az arc, a végtagok, az ajkak, a nyelv, a hangrés és/vagy a gége angiooedemájáról (lásd 4.8 pont). Ez a kezelés során bármikor előfordulhat. Ilyen esetekben a perindopril adását azonnal le kell állítani és megfelelő monitorozással gondoskodni arról, hogy megbizonyosodhassunk a tünetek teljes megszűnéséről, mielőtt a beteget elbocsátanánk. Azokban az esetekben, amikor a duzzanat csak az arcra és az ajkakra korlátozódik, az állapot általában kezelés nélkül rendeződik, azonban az antihisztaminok hasznosak a tünetek enyhítésére.

A gégeödémával járó angiooedema végzetes lehet. A nyelv, a hangrés vagy a gége valószínűleg légúti obstrukciót okozó érintettsége esetén azonnal megfelelő kezelést kell alkalmazni, többek között 0,3-0,5 ml 1:1000 töménységű adrenalin oldatot adni szubkután és/vagy biztosítani a légutak átjárhatóságát.

Beszámolók szerint, az ACE-gátlókat szedő feketebőrű betegek körében gyakoribb az angiooedema, mint nem-feketebőrűeknél.

A kórtörténetben szereplő, ACE-gátló-kezeléssel nem összefüggő angiooedema esetén a betegnél fokozott lehet az angiooedema kockázata ACE-gátló szedése során (lásd 4.3 pont).

ACE-gátlókkal kezelt betegeknél ritkán beszámoltak intestinalis angiooedemáról. Ezek a betegek (hányingerrel, hányással járó vagy ezek nélkül fellépő) hasi fájdalommal jelentkeztek, néhány esetben előzőleg nem alakult ki arcödéma és C1-észterázok szintjei is normálisak voltak. Az angiooedemát többek között hasi CT- vagy ultrahang-vizsgálattal, vagy műtét során diagnosztizálták, és a tünetek az ACE-gátló-kezelés leállítása után megszűntek. Az ACE-gátlókat szedő, hasi fájdalmat jelző betegek esetében a differenciál diagnosztika során intestinalis angiooedema lehetőségére is gondolni kell.

Az ACE-gátlók szakubitril/valzartán-nal történő egyidejű alkalmazása ellenjavallt az angiooedema kialakulásának fokozott kockázata miatt. A szakubitril/valzartán-kezelést legkorábban 36 órával a perindopril utolsó adagját követően szabad elkezdeni. A perindopril-kezelést legkorábban 36 órával a szakubitril/valzartán utolsó adagját követően szabad elkezdeni (lásd 4.3. és 4.5 pont).

Az ACE-gátlók NEP-gátlókkal (pl. racekadotril), mTOR-gátlókkal (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptinekkel (pl.linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) történő egyidejű alkalmazása az angiooedema kialakulásának fokozott kockázatához vezethet (pl. a légutak vagy a nyelv duzzanata légzéskárosodással vagy anélkül) (lásd 4.5 pont). A racekadotril-, mTOR-gátló- (pl. szirolimusz, everolimusz, temszirolimusz) és gliptin- (pl. linagliptin, szaxagliptin, szitagliptin, vildagliptin) kezelés megkezdésekor elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik már ACE-gátló-kezelésben részesülnek.

Deszenzibilizáló kezelés során előforduló anaphylactoid reakciók
Szórványosan beszámoltak olyan betegekről, akiknél ACE-gátló szedése mellett a hártyásszárnyúak (méh, darázs) mérgével végzett deszenzibilizáló kezelés során tartós, életveszélyes anaphylactoid reakció alakult ki. Deszenzibilizáló kezelésben részesülő, allergiás betegeknél az ACE-gátlókat körültekintően kell alkalmazni, illetve alkalmazásuk kerülendő méreg-immunterápiában részesülő betegeknél. Mindazonáltal, ezek a reakciók megelőzhetők, ha az ACE-gátló szedését legalább 24 órával a kezelés előtt ideiglenesen leállítják azoknál a betegeknél, akik számára szükséges mind az ACE-gátló-, mind a deszenzibilizáló kezelés.

Anaphylactoid reakciók LDL aferezis során
ACE-gátlókat szedő betegek, dextrán-szulfáttal végzett, alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL)-aferezis során ritkán, életveszélyes anaphylactoid reakciókat tapasztaltak. Ezek a reakciók elkerülhetők voltak, ha a minden egyes aferezis előtt átmenetileg felfüggesztették az ACE-gátló-kezelést.

Hemodializált betegek
Anaphylactoid reakciókról számoltak high-flux membránokkal (pl. AN 69) dializált, egyidejűleg ACE-gátló-kezelésben is részesülő betegeknél. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell más típusú dializáló membrán vagy különböző osztályba tartozó vérnyomáscsökkentő szer alkalmazását.

Primaer hyperaldosteronismus
Primaer hyperaldosteronismusban szenvedő betegek általában nem reagálnak a renin-angiotenzin-rendszer gátlásán keresztül ható vérnyomáscsökkentő gyógyszerekre. Ezért a gyógyszer alkalmazása nem javasolt.

Hypokalaemia
A tiazid és tiazid-szerű diuretikumok jelentős kockázata a hypokalaemiával járó káliumvesztés.
A hypokalaemia izomproblémákat okozhat. Rhabdomyolysis esetekről számoltak be, főként súlyos hypokalaemiával összefüggésben. Az alacsony káliumszint (< 3,4 mmol/l) kialakulását meg kell előzni egyes, nagy kockázatú populációkban pl. idős és/vagy nem megfelelő tápláltságú egyéneknél (függetlenül attól, hogy szednek-e többféle gyógyszert vagy sem), ödéma- és ascites-képződéssel járó cirrhosisos betegeknél, koszorúérbetegeknél, és szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben a hypokalaemia fokozza a szívglikozidok kardiotoxicitását és a szívritmuszavarok kockázatát.

A perindopril és az indapamid együttes alkalmazása - különösen cukorbetegeknél vagy veseelégtelenségben szenvedőknél - nem előzi meg a hypokalaemia kialakulását. Mint bármilyen vérnyomáscsökkentő és diuretikum kombinálása esetében, a kálium plazmaszintjét rendszeresen monitorozni kell.

Az alacsony szérum magnéziumkoncentrációval összefüggő hypokalaemia kezelésre rezisztens lehet, ha a szérum magnéziumszintet nem korrigálják.

Káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók
A perindopril és káliummegtakarító gyógyszerek, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók együttes adása általában nem javasolt. (lásd 4.5 pont).

Hyperkalaemia
Az ACE-gátlók hyperkalaemiát okozhatnak, mivel gátolják az aldoszteron felszabadulását. Ez a hatás az ép vesefunkciójú betegeknél általában nem jelentős. A hyperkalaemia kialakulásának kockázati tényezői: veseelégtelenség, a veseműködés romlása, idős kor (70 év felett), diabetes mellitus, interkurrens szövődmények - főként dehidráció, acut cardialis decompensatio, metabolikus acidózis és a káliummegtakarító diuretikumok (pl. spironolakton, eplerenon, triamteren vagy amilorid) egyidejű alkalmazása, káliumpótlók vagy káliumtartalmú sópótlók, továbbá olyan gyógyszerek szedése, amelyek alkalmazása a szérum káliumszint emelkedésével jár (pl. heparin, trimetoprim vagy ko-trimoxazol, más néven trimetoprim/szulfametoxazol alkalmazásakor, továbbá különösen aldoszteron-antagonisták vagy angiotenzinreceptor-blokkolók, illetve 3 g/nap vagy annál nagyobb dózisú acetilszalicilsav, COX-2-gátlók és nem-szelektív NSAID-ok, immunszuppresszív szerek, mint pl. a ciklosporin vagy takrolimusz egyidejű alkalmazása esetén). A káliumpótlók, a káliummegtakarító diuretikumok vagy a káliumtartalmú sópótlók alkalmazása - mindenekelőtt a károsodott veseműködésű betegeknél - a szérum káliumszint jelentős emelkedéséhez vezethet. A hyperkalaemia súlyos, olykor végzetes szívritmuszavarokat okozhat. Ha a fent említett szerek együttes alkalmazását szükségesnek ítélik, akkor azokat körültekintően, a szérum káliumszint gyakori ellenőrzésével kell alkalmazni. Az ACE-gátló-kezelésben részesülő betegeknél a káliummegtakarító diuretikumok és az angiotenzinreceptor-blokkolók alkalmazása esetén elővigyázatossággal kell eljárni, továbbá a szérum káliumszint és a vesefunkció monitorozása szükséges (lásd 4.5 pont).

Plazma magnéziumszint
A tiazidok és a velük rokon diuretikumok, többek között az indapamid, igazoltan megemelik a magnézium vizelettel történő kiválasztását, ami hypomagnesaemiát eredményezhet (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Terhesség
ACE-gátlóval történő kezelést terhesség alatt nem szabad elkezdeni. Hacsak az ACE-gátlóval történő folyamatos kezelés nem elengedhetetlen, a terhességet tervező betegeket más, olyan antihipertenzív kezelésre kell átállítani, melynek biztonságossága terhességben alátámasztott. Az ACE-gátló szedését azonnal abba kell hagyni, amennyiben terhességet állapítottak meg. Szükség esetén más, megfelelő kezelésre kell átállni (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Fényérzékenység
Tiazidok és tiazid-szerű diuretikumok alkalmazása során fényérzékenységi reakciókról számoltak be (lásd 4.8 pont). Ha a kezelés során jelentkezik fényérzékenységi reakció, akkor ajánlott leállítani a kezelést. Ha szükségesnek tartják a diuretikum újbóli alkalmazását, akkor ajánlott gondoskodni a napfénynek vagy mesterséges UV-A sugárzásnak kitett bőrterületek védelméről.

Vesekárosodás
Súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance < 30 ml/perc), a kezelés ellenjavallt. A Roxiper filmtabletta nem megfelelő < 60 ml/perc kreatinin-clearance-ű betegek számára. Ezeknél a betegeknél egyénre szabott dózistitrálás javasolt, az összetevők monokomponens készítményeinek alkalmazásával (lásd 4.2 pont).

Bizonyos, előzetesen fennálló, nyilvánvaló vesekárosodástól mentes hypertoniás betegeknél, akiknél a vérvizsgálatok funkcionális veseelégtelenséget mutatnak ki, le kell állítani a kezelést, majd azt esetleg alacsonyabb dózissal, vagy a gyógyszer csupán egyik összetevőjével újraindítani.

Ezeknél a betegeknél az orvosi utánkövetés része a kálium- és kreatininszintek gyakori ellenőrzése, először két hetes kezelés után, majd a terápia stabil szakaszában kéthavonként. Veseelégtelenségről főként a súlyos szívelégtelenségben vagy a már fennálló, pl. veseartéria-szűkület okozta, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél számoltak be.

Ez a gyógyszer általában nem javasolt kétoldali veseartéria-szűkület vagy egyetlen működő vese esetén.

A rozuvasztatin nagyobb dózisaival, különösen a 40 mg-os adaggal kezelt betegeknél tesztcsíkkal kimutatott, többnyire tubuláris eredetű proteinuriát figyeltek meg, ami a legtöbb esetben átmeneti volt, vagy csak időszakosan jelentkezett. Nem igazolták, hogy a proteinuria akut vagy súlyosbodó vesebetegség kialakulását vetítené előre (lásd. 4.8 pont).

Veseműködés és diuretikumok
A tiazid, vagy tiazid-szerű diuretikumok hatása csak ép vagy csupán enyhén károsodott veseműködés (felnőtteknél a szérum kreatininszint kb. < 25 mg/l, azaz < 220 mikromol/l) esetén teljes.

Időseknél a szérum kreatininszintet az életkor, a testtömeg és a nem figyelembe vételével, a Cockroft-képlettel kell korrigálni:

ClKr = (140 - életkor) × testtömeg / 0,814 × plazma kreatininszint

ahol az életkort években,
a testtömeget kilogrammban,
a plazma kreatininszintet mikromol/l mértékegységben kell megadni.

Ez a képlet idős férfiakra érvényes; nők esetében az eredményt 0,85-tel kell megszorozni.

Az indapamid-kezelés megkezdésekor a diuretikum okozta víz- és nátriumvesztés eredményeként kialakuló hypovolaemia csökkenti a glomerulus filtrációt. Ennek következményeként emelkedhet a vér karbamid- és kreatininszintje. Ez a múló jellegű, funkcionális veseelégtelenség ép veseműködésű betegeknél nem jár káros következménnyel, azonban súlyosbíthatja a már fennálló vesekárosodást.

Hypotonia, víz- és elektrolithiány
A már fennálló nátriumhiány (legfőképpen veseartéria-szűkülettel rendelkező betegeknél) hirtelen fellépő hypotonia kockázatával jár. Ezért módszeres vizsgálatokkal kell felfedni a folyadék- és elektrolit-hiány klinikai jeleit, amelyek pl. időközben lezajló hasmenéses epizód vagy hányás kapcsán jelentkezhetnek. Az ilyen betegek szérum elektrolit szintjeit rendszeresen ellenőrizni kell.

Kifejezett hypotonia esetén izotóniás sóoldat adása válhat szükségessé, intravénás infúzióban. Az átmeneti hypotonia nem ellenjavallata a kezelés folytatásának. A kielégítő vértérfogat és vérnyomás sikeres helyreállítása után a kezelés újrakezdhető - vagy kisebb dózissal, vagy a gyógyszer csupán egyik összetevőjének az alkalmazásával.

Artériás hypotonia és/vagy veseelégtelenség kockázata (szívelégtelenség, víz- és elektrolithiány, stb. esetén)
A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer nagyfokú stimulációját figyelték meg, mindenekelőtt jelentős víz- és elektrolit-hiány (szigorúan csökkentett nátriumtartalmú étrend, vagy hosszan tartó diuretikum-kezelés) esetén, kezdetben alacsony vérnyomású betegeknél, veseartéria-szűkületben, pangásos szívelégtelenségben, vagy vizenyő- és ascites-képződéssel járó májzsugorban.

Emiatt ennek a rendszernek a blokkolása angiotenzin-konvertáló enzimgátlóval az első alkalmazás idején, továbbá a kezelés első két hetében hirtelen vérnyomásesést okozhat és/vagy a plazma kreatininszint emelkedését válthatja ki, funkcionális veseelégtelenséget jelezve. Olykor ez heveny kezdetű lehet - jóllehet ez ritka - és a kialakulásáig változó hosszúságú idő telhet el. Ilyen esetekben a perindopril-kezelést kisebb adaggal kell kezdeni és azt fokozatosan növelni.

Renovascularis hypertonia
A renovascularis hypertoniát revaszkularizációval kell kezelni. Mindazonáltal, az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók jótékony hatásúak lehetnek renovascularis hypertoniás, korrekciós műtétre váró betegeknél, vagy amikor ilyen műtét nem lehetséges.
Ismert vagy feltételezett veseartéria-szűkületben szenvedő betegek perindopril/indapamid-kezelését kórházi körülmények között kell megkezdeni.

Aorta- vagy mitrális billenyű-stenosis/hypertrophiás cardiomyopathia
Az ACE-gátlókat körültekintően kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a bal kamra kiáramlási pályájának obstrukciója áll fenn.

Köhögés
ACE-gátlók szedésével összefüggésben improduktív köhögésről számoltak be. A köhögés jellemzően tartós és a terápia leállítása után megszűnik. Ennek a tünetnek jelentkezésekor iatrogén kóreredetre is gondolni kell. Ha továbbra is az ACE-gátló-kezelést részesítik előnyben, megfontolható a kezelés folytatása.

Interstitialis tüdőbetegség
Egyes sztatinok - mindenekelőtt hosszú távú - alkalmazása során, kivételes esetekben beszámoltak interstitialis tüdőbetegségről (lásd 4.8 pont). A kezdeti tünetek többek között nehézlégzés, improduktív köhögés, az általános állapot hanyatlása (fáradtság, testtömegcsökkenés, láz) lehetnek. Amennyiben felmerül a gyanú, hogy a betegnél interstitialis tüdőbetegség alakult ki, akkor a sztatin-terápiát le kell állítani.

Májkárosodás
Az ACE-gátlók alkalmazásához ritkán társul egy, cholestaticus icterussal kezdődő, fulmináns májnekrózisig súlyosbodó és (olykor) halállal végződő tünetegyüttes, amelynek mechanizmusa nem tisztázott. Azoknál az ACE-gátlót szedő betegeknél, akiknél sárgaság alakul ki, vagy jelentősen emelkednek a májenzimek szintjei, le kell állítani az ACE-gátló szedését és megfelelő orvosi felügyeletet kell biztosítani számukra (lásd 4.8 pont).

Hepaticus encephalopathia
Károsodott májfunkció esetén a tiazidok és a tiazidszerű diuretikumok, különösen az elektrolit-háztartás zavarának egyidejű fennállásakor, májkómáig súlyosbodó hepaticus encephalopathiát okozhatnak. Ha ez előfordul, a diuretikumok alkalmazását azonnal le kell állítani.

Nátriumszintek
Ezeket az indapamid-kezelés megkezdése előtt és azt követően szabályos időközönként ellenőrizni kell. Bármilyen vízhajtó-kezelés hyponatraemiát okozhat, aminek néha nagyon súlyos következményei lehetnek. A nátriumszint csökkenése eleinte tünetmentes lehet, ezért a rendszeres ellenőrzés nélkülözhetetlen. Az ellenőrzést idős és cirrhosisos betegek esetében gyakrabban kell végezni (lásd 4.8 és 4.9 pont).
A hypovolaemiával járó hyponatraemia dehidrációhoz és orthostaticus hypotoniához vezethet. Az egyidejű kloridion-vesztés másodlagosan kompenzatórikus metabolikus alkalózist eredményezhet: ennek incidenciája és mértéke csekély.

A QT-szakasz megnyúlása
Kockázatnak vannak kitéve a hosszú QT-szakasszal rendelkezők is, függetlenül ennek (congenitalis vagy iatrogén) eredetétől. A hypokalaemia - éppúgy, mint a bradycardia - súlyos ritmuszavarok, mindenekelőtt potenciálisan végzetes torsades de pointes kialakulásának kedvez.

Minden esetben gyakrabban szükséges ellenőrizni a káliumszintet. A szérum káliumszint első meghatározását kezelés megkezdését követő első héten kell elvégezni. Ha alacsony szérum káliumszintet mutatnak ki, akkor azt korrigálni kell.

Kalciumszintek
A tiazid és tiazid-szerű diuretikumok csökkenthetik a kalcium kiválasztását a vizelettel, és ezáltal a plazma kalciumszintjének csekély és átmeneti emelkedését okozhatják. A kalciumszint kifejezett emelkedése nem diagnosztizált hyperparathyreosis jele lehet. Ilyen esetekben a kezelést a pajzsmirigyfunkció kivizsgálásáig szüneteltetni kell.

Húgysav
Hyperuricaemiás betegek esetében fokozódhat a köszvényes rohamra való hajlam.

Idősek
A kezelés megkezdése előtt ellenőrizni kell a vesefunkciót és a káliumszintet. Ezt követően a kezdő dózist a hirtelen fellépő hypotonia elkerülése érdekében -legfőképpen víz- és elektrolithiányban - a vérnyomásválasznak megfelelően kell módosítani.

Ismert atherosclerosisban szenvedő betegek
A hypotonia kockázata minden betegnél fennáll, azonban az ischaemiás szívbetegségben, vagy agyi vérkeringési elégtelenségben szenvedők esetében különösen körültekintően kell eljárni, vagyis a perindopril-kezelést kis dózissal kell megkezdeni.

Diabeteses betegek
Inzulindependens diabetes mellitusban szenvedő betegek (spontán hajlam a káliumszint emelkedésére) esetén a kezelést orvosi felügyelettel és csökkentett kezdő dózis adásával kell elkezdeni.
Előzőleg orális antidiabetikumokkal vagy inzulinnal kezelt betegek esetében a vércukorszintet gondosan kell monitorozni az ACE-gátló-kezelés első hónapja alatt (lásd 4.5 pont).

Egyes bizonyítékok alapján, az összes sztatin emeli a vércukorszintet, továbbá antidiabetikus kezelést igénylő hyperglykaemiát okozhatnak azoknál a betegeknél, akiknél nagy a diabetes későbbi kialakulásának kockázata. Ezt a kockázatot meghaladja a sztatinok érrendszeri kockázatot csökkentő hatásából származó előnye, ezért nem indokolt a sztatin-kezelés leállítása. A kockázatnak kitett betegek (éhomi glükózszint 5,6-6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m2, hypertriglyceridaemia, hypertonia) klinikai és biokémiai monitorozása szükséges a nemzeti irányelveknek megfelelően.
A JUPITER vizsgálatban a diabetes mellitus összesített gyakorisága 2,8% volt rozuvasztatin és 2,3% placebo-kezelés esetén, legfőképpen azoknál a betegeknél, akik éhomi glükóz szintje 5,6-6,9 mmol/l volt.

Vércukorszint
A vércukorszint monitorozása cukorbetegeknél fontos teendő - különösen, ha a káliumszint alacsony.

Szívelégtelenség/súlyos szívelégtelenség
Súlyos (IV-es fokozatú) szívelégtelenségben szenvedő vagy inzulindependens diabetes mellitusos betegek esetében (akik hajlamosak hyperkalaemia spontán kialakulására), a kezelést orvosi felügyelettel és csökkentett kezdő adaggal kell megkezdeni. A koszorúér-elégtelenséggel társuló hypertoniában szenvedő betegek béta-blokkoló-kezelését nem szabad leállítani - az ACE-gátlót a béta-blokkoló kiegészítéseként kell alkalmazni.

Etnikai különbségek
Más angiotenzin-konvertáló enzimgátlókhoz hasonlóan, a perindopril nyilvánvalóan kevésbé hatásos vérnyomáscsökkentő feketebőrűeknél, mint a nem-feketebőrűeknél - valószínűleg azért, mert a feketebőrű populációban elterjedtebb az alacsony reninszint.
Farmakokinetikai vizsgálatok során, ázsiai betegeknél a rozuvasztatin-expozíció növekedését mutatták ki kaukázusi betegekkel összehasonlítva (lásd 4.2, 4.3 és 5.2 pont).

Műtét/általános érzéstelenítés
Az angiotenzin-konvertáló enzimgátlók az általános érzéstelenítés során hypotoniát okozhatnak, különösen akkor, ha az alkalmazott érzéstelenítő vérnyomáscsökkentő hatást fejthet ki.
Ezért ajánlott a hosszú hatású angiotenzin-konvertáló enzimgátlók (pl. a perindopril) adását lehetőleg egy nappal a műtét előtt leállítani.

Choroidealis effusio, akut myopia és másodlagos zárt zugú glaucoma
A szulfonamid vagy szulfonamid származék gyógyszerek idioszinkráziás reakciót válthatnak ki, amely látótérkieséssel járó choroidealis effusiót, átmeneti myopiát és akut zárt zugú glaucomát eredményezhet. A tünetek közé tartoznak a látásélesség-csökkenés vagy a szemfájdalom, és ezek jellemző módon a gyógyszer adásának elkezdése után órákon - heteken belül jelentkeznek. A kezeletlen akut zárt zugú glaucoma maradandó látásvesztéshez vezethet. Elsődleges kezelésként a gyógyszer szedését minél hamarabb abba kell hagyni. Azonnali orvosi vagy sebészi kezelésre lehet szükség, ha az intraocularis nyomás kontrollálatlan marad. Az akut zárt zugú glaucoma kialakulásának kockázati tényezői közé tartozhat a kórelőzményben szereplő szulfonamid- vagy penicillinallergia.

Myasthenia gravis vagy ocularis myasthenia
Néhány esetben beszámoltak arról, hogy a sztatinok de novo myasthenia gravist vagy ocularis myastheniát okoztak, illetve súlyosbították ezeket, ha már korábban is fennálltak (lásd 4.8 pont). A Roxiper alkalmazását le kell állítani, ha a tünetek súlyosbodnak. Beszámoltak a tünetek kiújulásáról, miután a beteg (ismét) alkalmazni kezdte ugyanazt vagy egy másik sztatint.

A vázizomzatra kifejtett hatások
A vázizmok érintettségéről (pl. myalgia, myopathia és ritkán rhabdomyolysis) számoltak be rozuvasztatinnal kezelt betegeknél, bármekkora dózis, legfőképpen azonban 20 mg-nál nagyobb adagok alkalmazásakor. Rhabdomyolysis rendkívül ritka eseteit jelentették ezetimib és HMG-CoA-reduktáz-inhibitorok kombinált alkalmazásakor. Farmakodinámiás interakció lehetősége nem zárható ki (lásd 4.5 pont), ezért e szerek együttes alkalmazásakor körültekintően kell eljárni. Éppúgy, mint más HMG-CoA-reduktáz-inhibitorok esetében, a forgalomba hozatalt követő alkalmazás során gyakrabban számoltak be rozuvasztatinhoz társuló rhabdomyolysisről 40 mg-os dózis esetén.

Kreatin-kináz mérése
A kreatin-kinázt (CK) nem szabad kimerítő testedzés után vagy a CK-szint-emelkedés más olyan, kézenfekvő okának fennállása esetén mérni, amely zavarhatja a mérési eredmény értékelését. Ha a CK szint kiinduláskor szignifikánsan magasabb (> 5× a normálérték felső határa [ULN]), 5-7 napon belül kontroll tesztet kell végezni. Ha az ismételt mérés megerősíti, hogy a kiindulási CK-szint > 5×ULN, akkor a kezelést nem szabad megkezdeni.

Rozuvasztatin-kezelés előtt
A rozuvasztatin - más HMG-CoA-reduktáz-gátlókhoz hasonlóan - csak körültekintéssel írható fel olyan betegeknek, akiknél myopathiára/rhabdomyolysisre hajlamosító tényezők állnak fenn. Ilyen tényezők többek között:
* vesekárosodás,
* hypothyreosis,
* örökletes izombetegség az egyéni vagy a családi kórtörténetben,
* egyéb HMG-CoA-reduktáz-gátló- vagy fibrát-kezelés alkalmazása során kialakult izomkárosodás a kórtörténetben,
* alkoholabúzus,
* 70 év feletti életkor,
* olyan helyzetek, amelyekben a plazmaszint emelkedése fordulhat elő (lásd 4.2, 4.5 és 5.2 pont),
* fibrátok egyidejű alkalmazása.

Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell a kezelés kockázatát a terápia lehetséges előnyével szemben, és klinikai monitorozás javasolt. Ha a CK-szint kiinduláskor szignifikánsan emelkedett (> 5×ULN), akkor a kezelést nem szabad megkezdeni.

A kezelés során
A betegeket meg kell kérni, hogy azonnal számoljanak be ismeretlen eredetű izomfájdalom, izomgyengeség vagy izomgörcsök jelentkezéséről - legfőképpen, ha ehhez rosszullét vagy láz társul. Ezeknél a betegeknél meg kell mérni a CK-szintet. A terápiát meg kell szakítani, ha a CK-szint jelentősen megemelkedik (> 5×ULN), vagy az izomtünetek súlyosak és a mindennapi tevékenység során panaszokat okoznak (akkor is, ha a CK-szint ? 5×ULN). Ha a tünetek megszűnnek, és a CK-szint is normalizálódik, megfontolandó a rozuvasztatin vagy más HMG-CoA-reduktáz-gátló újbóli alkalmazása - a legkisebb dózisban, gondos monitorozással. Tünetmentes betegeknél a CK-szint ellenőrzése nem indokolt. Nagyon ritkán előfordult immunmediált nekrotizáló myopathia (IMNM) bizonyos sztatinokkal, köztük a rozuvasztatinnal való kezelés alatt vagy után. Az IMNM-t proximális izomgyengeség és emelkedett szérum kreatin-kináz-értékek jellemzik, amelyek a sztatin-kezelés megszakítása ellenére fennmaradnak.

A klinikai vizsgálatok során rozuvasztatinnal kezelt és egyidejű terápiában részesülő, kis létszámú betegpopulációban nem volt bizonyíték a vázizomzaton fokozottan érvényesülő hatásokra. Mindazonáltal, a myositis és a myopathia gyakoriságának növekedését észlelték más HMG-CoA-reduktáz-gátlókkal és fibrát-származékokkal (pl. gemfibrozil), ciklosporinnal, nikotinsavval, azol-típusú gomba elleni szerekkel, proteáz-gátlókkal és makrolid antibiotikumokkal egyidejűleg kezelt betegeknél. A gemfibrozil egyes HMG-CoA-reduktáz-gátlókkal együtt adva növeli a myopathia kockázatát, ezért a rozuvasztatin és a gemfibrozil kombinációja nem ajánlott. A rozuvasztatin fibrátokkal vagy niacinnal kombinált alkalmazásakor, a lipidszintek további csökkenéséből származó előnnyel szemben gondosan mérlegelni kell az ilyen kombinációk lehetséges kockázatait. A rozuvasztatin 30 mg-os és 40 mg-os dózisainak alkalmazása ellenjavallt fibrát egyidejű alkalmazásakor (lásd 4.5 és 4.8 pont).

A rozuvasztatint nem szabad alkalmazni myopathia gyanúját felvető vagy rhabdomyolysis okozta veseelégtelenség kialakulására hajlamosító, súlyos, akut állapotokban (pl. sepsis, hypotonia, nagy műtét, trauma, súlyos anyagcsere- és endokrin rendellenességek, az elektrolit-háztartás zavara, nem kontrollált görcsrohamok).

A Roxiper filmtablettát tilos együtt adni szisztémás fuzidinsav-készítményekkel, vagy a fuzidinsav-kezelés leállítását követő 7 napon belül alkalmazni. Azokban az esetekben, amelyekben nélkülözhetetlennek tekintik a fuzidinsav szisztémás alkalmazását, a fuzidinsav-kezelés teljes időtartamára le kell állítani a sztatin-kezelést. Fuzidinsav és sztatinok kombinációjával kezelt betegeknél (néhány esetben végzetes) rhabdomyolysisről számoltak be (lásd 4.5 pont). A betegnek azt kell tanácsolni, hogy azonnal forduljon orvoshoz, ha az izomgyengeség, izomfájdalom vagy izomnyomásérzékenység bármilyen jelét tapasztalja.
A sztatin-kezelés a fuzidinsav utolsó dózisa után 7 nappal kezdhető újra.
Kivételes esetekben, amikor a fuzidinsav tartós szisztémás alkalmazása szükséges (pl. súlyos fertőzések kezelése céljából), a Roxiper és a fuzidinsav egyidejű adását esetenként kell mérlegelni, és az alkalmazás szoros orvosi felügyeletet igényel.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer kettős blokádja (RAAS)
Bizonyított, hogy ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén egyidejű alkalmazása fokozza a hypotonia, hyperkalaemia és csökkent veseműködés kockázatát (ideértve az akut veseelégtelenséget is). Emiatt a RAAS kettős blokádja ACE-gátlók, angiotenzin II-receptor-blokkolók vagy aliszkirén kombinált alkalmazásával nem ajánlott (lásd 4.5 és 5.1 pont).
Ha a kettős-blokád-kezelést feltétlenül szükségesnek ítélik, akkor az csak szakorvosi felügyelettel, a vesefunkció, az elektrolitszintek és a vérnyomás gyakori és szoros ellenőrzése mellett végezhető.
ACE-gátlók és angiotenzin II-receptor-blokkolók nem alkalmazhatók egyidejűleg diabeteses nephropathiában is szenvedő betegeknél.

Proteáz-gátlók
Megnövekedett szisztémás rozuvasztatin-expozíciót figyeltek meg a rozuvasztatinnal, továbbá különféle proteáz-gátlók és ritonavir kombinációjával egyidejűleg kezelt alanyoknál. Proteáz-gátlókkal kezelt HIV-betegeknél mérlegelni kell mind a lipidszintek rozuvasztatinnal elért csökkenéséből származó előnyt, mind az emelkedett rozuvasztatin plazmaszint kialakulásának lehetőségét a rozuvasztatin adásának megkezdésekor és dózisának növelésekor. Az egyidejű alkalmazás proteáz-gátlókkal nem ajánlott, kivéve, ha módosítják a rozuvasztatin adagját (lásd 4.2 és 4.5 pont).

Súlyos, bőrt érintő mellékhatások
A rozuvasztatin-kezeléssel kapcsolatban súlyos, bőrt érintő mellékhatásokat jelentettek, beleértve a Stevens-Johnson-szindrómát (SJS) és az eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerrreakciót (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms DRESS) is, amely életveszélyes vagy halálos kimenetű is lehet. A beteget a gyógyszer rendelésekor tájékoztatni kell a súlyos bőrreakciók jeleiről és tüneteiről, továbbá szoros felügyelet szükséges. Amennyiben ezen reakciókra utaló jelek és tünetek jelentkeznek a Roxiper alkalmazását azonnal fel kell függeszteni, és más kezelés lehetőségét kell megfontolni.
Ha a betegnél súlyos mellékhatás - például SJS vagy DRESS - jelentkezik a Roxiper alkalmazása során, akkor ezeknél a betegnél a Roxiper-kezelés újrakezdése a későbbiekben is tilos.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Roxiper filmtabletta nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket, azonban egyes betegek esetében az alacsony vérnyomással kapcsolatos egyéni reakciók előfordulhatnak - különösen a kezelés megkezdésekor, vagy más vérnyomáscsökkentőkkel végzett kombinált kezelés során.

Nem végeztek vizsgálatokat arra vonatkozóan, hogy a rozuvasztatin milyen hatással van a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre. Ugyanakkor farmakodinámiás tulajdonságai alapján nem valószínű, hogy a rozuvasztatin befolyásolná ezeket a képességeket. Gépjárművezetés és a gépek kezelése során figyelembe kell venni, hogy a kezelés időtartama alatt szédülés jelentkezhet.

Következésképpen, a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességek károsodhatnak.

4.9 Túladagolás

Tünetek
Túladagolás esetén a legvalószínűbb mellékhatás a hypotonia, olykor hányingerrel, hányással, izomgörcsökkel, szédüléssel, álmossággal, szellemi zavarodottsággal, oliguriával társul - utóbbi anuriává súlyosbodhat (hypovolaemia következtében). Só- és vízháztartási zavarok (alacsony nátrium- és káliumszint) előfordulhatnak.

Kezelés
Túladagolás esetére nincs speciális kezelés. Túladagolás esetén tüneti kezelést kell alkalmazni és szükség szerint támogató intézkedéseket tenni. Első intézkedésként a lenyelt gyógyszert gyomormosással és/vagy aktív szén adásával gyorsan el kell távolítani. Ezt követően szakintézményben helyre kell állítani a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyát és ezt mindaddig folytatni kell, amíg annak értékei nem normalizálódnak. Ha kifejezett hypotonia alakul ki, akkor a beteget hanyatt kell fektetni úgy, hogy a feje mélyebben legyen, mint az alsó végtagjai. Ha szükséges, akkor intravénás infúzióban izotóniás nátrium-klorid adható vagy egyéb volumen-expanziós eljárás alkalmazható. A májfunkciót és a CK-szintet monitorozni kell.

A perindoprilát - a perindopril aktív formája - dializálható (lásd 5.2 pont). A rozuvasztatin esetében valószínűtlen, hogy a hemodialízis előnyösnek bizonyul.