Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos fülcsepp Átlátszó, tiszta folyadék. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóGoodwill Pharma Kft. Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 3 mg ciprofloxacint (ciprofloxacin-hidroklorid-monohidrát formában) és 0,25 mg fluocinolon-acetonidot tartalmaz milliliterenként. Ismert hatású segédanyagok 0,6 mg metil-parahidroxibenzoátot tartalmaz milliliterenként. 0,3 mg propil-parahidroxibenzoátot tartalmaz milliliterenként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása metil-parahidroxibenzoát propil-parahidroxibenzoát povidon K-90 dietilén-glikol-monoetil-éter polietilén-glikol-26 glicerin-éter sósav és/vagy nátrium-hidroxid (a pH beállításához) tisztított víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Duoxal 3 mg/ml + 0,25 mg/ml oldatos fülcsepp (továbbiakban Duoxal) 6 hónapos kortól javallott olyan fertőzések esetén, amelyeket az 5.1 pontban felsorolt ciprofloxacinra érzékeny baktériumtörzsek okoznak: Akut otitis externa (AOE) Akut otitis media timpanosztómiás tubussal rendelkező betegeknél (AOMT) Figyelembe kell venni az antibakteriális szerek megfelelő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelveket. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Alkalmazása felnőtteknél, beleértve az időseket is A készítményből 6-8 csepp csepegtetése az érintett külső hallójáratba naponta kétszer, 7 napon keresztül. Nem volt megfigyelhető számottevő különbség a biztonságosság és a hatásosság tekintetében a felnőtt és az idősebb populáció között. Gyermekek és serdülők A 6 hónapos és annál idősebb gyermekek és serdülők esetén az adagolás megegyezik a felnőttek számára előírt alkalmazással. Alkalmazása májkárosodás és vesekárosodás esetén Nincs szükség az adagolás módosítására. Az alkalmazás módja Fülészeti alkalmazásra. Óvintézkedések a gyógyszer felhasználása vagy alkalmazása előtt Célszerű a tartályt pár percig kézben tartva, az oldatot testhőmérsékletűre felmelegíteni, így elkerülhető a hideg folyadék okozta diszkomfortérzés a hallójáratban. A betegnek le kell feküdnie az érintett fülével felfelé, és a fülcsepp becsepegtetése közben a fülkagylót enyhén hátra, felfelé kell húzni. A timpanosztómiás tubuson keresztüli váladékozással járó akut otitis media esetén becseppentés után a tragusra négyszer pumpáló nyomást kell gyakorolni, mely elősegíti a készítmény középfülbe való bejutását. A készítmény alkalmazása után még legalább 1 percig meg kell tartani a fekvő pozíciót a folyadék fülbe történő bejutásának elősegítése érdekében. Szükség esetén ismételje meg a másik fülön is. A cseppentő és az oldat beszennyeződésének elkerülése érdekében a tartály cseppentőjét nem szabad hozzáérinteni a fülkagylóhoz, a külső fülhöz és a környező területekhez. A tartályt használat után gondosan zárja vissza kell zárni. A tartályt a kezelés befejezéséig meg kell tartani. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagaival, vagy egyéb kinolon típusú antimikrobiális hatóanyaggal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. A külső fülkagyló vírusos megbetegedése (beleértve a Varicella és Herpes simplex fertőzéseket) vagy gombás fertőzése esetén. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kizárólag fülészeti alkalmazásra, nem alkalmazható szemészeti, inhalációs vagy injekciós célra. A készítményt nem szabad lenyelni vagy beinjektálni. Ha a fülfolyás a teljes terápiás kezelés után is fennáll, vagy ha két vagy több epizód fordul elő hat hónapon belül, akkor további vizsgálatok elvégzése javasolt az egyéb kiváltó okok, mint például cholesteatoma, idegen test vagy tumor kizárására. Ha a kezelés után bizonyos jelek és tünetek továbbra is fennállnak, további vizsgálatok elvégzése javasolt a betegség és a kezelés újraértékeléséhez. A Duoxal alkalmazását a bőrkiütés első megjelenésének vagy a túlérzékenységi reakció bármely tünetének jelentkezésekor abba kell hagyni. Kinolon típusú gyógyszerek szisztémás alkalmazása során súlyos és esetenként halálos kimenetelű, anafilaxiás reakciókat jelentettek. Súlyos akut túlérzékenységi reakció esetén azonnali kezelés válhat szükségessé. A többi antibakteriális készítményhez hasonlóan ennek a készítménynek is a hosszabb távú alkalmazása a nem-érzékeny baktériumtörzsek illetve gombák elszaporodásához vezethet. Amennyiben felülfertőzés alakul ki, célzott terápiát kell alkalmazni. Szisztémás kinolon-kezelésben részesülő betegeknél mérsékelt vagy súlyos fototoxicitást figyeltek meg. Az alkalmazás helye miatt nem valószínű, hogy ez a készítmény allergiás reakciókat vált ki. A kortikoszteroidok csökkenthetik a bakteriális, virális vagy gombás fertőzésekkel szembeni védelmet, segíthetik a fertőzések kialakulását és elfedhetik azok tüneteit, megakadályozva ezáltal az antibiotikum hatástalanságának felismerését. Emellett elnyomhatja a készítménnyel szembeni túlérzékenységi reakciókat is. Látászavar A kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazásával kapcsolatosan látászavarról számolhatnak be. Amennyiben a beteg olyan tünetekkel jelentkezik, mint például a homályos látás vagy egyéb látászavarok, fontolóra kell venni a beteg szemész szakorvoshoz történő utalását a lehetséges okok kivizsgálása céljából, amelyek között szerepelhet a szürkehályog, a glaukóma vagy olyan ritka betegségek, mint a centrális serosus chorioretinopathia (CSCR), amelyeket a szisztémás és helyi kortikoszteroid alkalmazása után jelentettek. Gyermekek és serdülők 6 hónapnál fiatalabb csecsemők esetén a Duoxal hatásosságát és biztonságosságát nem határozták meg. Kivételes körülmények között a Duoxal alkalmazható ezen korcsoport számára, - a gyógyszert felíró orvos körültekintő előny/kockázat mérlegelése mellett - figyelembe véve, hogy bár nincsenek ismert biztonsági aggályok vagy különbségek a betegség lefolyásával kapcsolatban, melyek kizárnák az alkalmazás lehetőségét, a rendelkezésre álló klinikai tapasztalatok nem elegendőek a gyermekek ezen specifikus populációjában. Segédanyagok Ez a gyógyszer 0,6 mg metil-parahidroxibenzoátot és 0,3 mg propil-parahidroxibenzoátot tartalmaz milliliterenként. Ezek allergiás reakciókat okozhatnak (amelyek esetleg csak később jelentkeznek). 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Duoxal az alkalmazási módja miatt nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. 4.9 Túladagolás Túladagolásról nem számoltak be. A fülben történő alkalmazás során mérhető elhanyagolható plazmaszint miatt nem valószínű, hogy a helyileg alkalmazott ciprofloxacin vagy fluocinolon-acetonid klinikailag jelentős szisztémás hatást fejthet ki. Az akut túladagolás nagyon valószínűtlen, azonban krónikus túladagolás vagy helytelen használat esetén megjelenhetnek a hiperkortizolizmus jellemzői. A hallójárat korlátozott tartókapacitása a helyi fülészeti készítmények esetén gyakorlatilag kizárja a túladagolás lehetőségét. Azonban a Duoxal orálisan túladagolva vagy a hosszú távú külsőlegesen, fülben történő alkalmazása a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese (HPA) tengely szupresszióját okozhatja. Habár a gyermekkori növekedési sebesség csökkenése és/vagy a kortizol plazmakoncentrációjának csökkenése kifejezettebben nyilvánul meg nagyobb mértékű túladagolás vagy hosszabb (pl. több hónapig tartó) kezelés esetén, ezek a hatások várhatóan átmenetiek (napokig, hetekig tarthat) és könnyen visszafordíthatóak, hosszú távú következmények nélkül. A készítményt lenyelése esetén a kezelés magában foglalja a hánytatással vagy gyomormosással történő gyomorürítést, valamint aktív szén és (magnéziumot vagy kalciumot tartalmazó) antacidok adását. A további kezelést a klinikai tünetek alapján kell végezni. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Nem végeztek interakciós vizsgálatokat a Duoxallal, de a fülben történő alkalmazást követően észlelt elhanyagolható plazmaszint miatt (lásd az 5.2 pontot) valószínűtlen, hogy a ciprofloxacin vagy a fluocinolon-acetonid klinikailag jelentős szisztémás kölcsönhatást mutasson más gyógyszerekkel. Bizonyos kinolonok szisztémás alkalmazásával kapcsolatosan kimutatták, hogy fokozzák az orális antikoagulánsok, a warfarin és származékai hatását, valamint a ciklosporin-kezelésben részesülő betegeknél szérum kreatininszint átmeneti emelkedését okozzák. A ciprofloxacin szájon át történő alkalmazása esetén gátolja a citokróm P450 CYP1A2 és CYP3A4 izoenzimeket és módosítja a metilxantin-származékok (koffein, teofillin) metabolizmusát. A Duoxal helyi alkalmazásának esetén a ciprofloxacin plazmakoncentrációja alacsony, és nem valószínű, hogy a P450 rendszeren metabolizálódó, egyidejűleg alkalmazott gyógyszerekkel történő kölcsönhatás a metilxantin-vegyületek plazmaszintjeinek klinikailag jelentős változásait eredményezné. Egyidejűleg más fülészeti készítmények alkalmazása nem javasolt. Ha egynél több gyógyszert szükséges használni ilyen módon, tanácsos őket külön alkalmazni. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A mellékhatásokat a klinikai vizsgálatokban vagy a forgalomba hozatalt követően figyelték meg. A következő mellékhatásokat osztályozták az alábbi besorolás szerint: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1000 -<1/100), ritka (?1/10 000 -<1/1000) nagyon ritka (<1/10 000), vagy nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Szervrendszerenkénti csoportosítás Gyakoriság Mellékhatások Fertőző betegségek és parazitafertőzések Nem gyakori Candidiasis, gombás fülfertőzés, contralateralis otitis media Idegrendszeri betegségek és tünetek Gyakori Ízérzés zavara Nem gyakori Paresztézia (bizsergés a fülben), szédülés, fejfájás, könnyezés A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei Gyakori Fülfájás, fülpanaszok, fülviszketés Nem gyakori Hypoacusis, tinnitus, otorrhea/fülfolyás, fülfeszülés, dobhártya-betegség, fülkagyló-duzzanat Szembetegségek és szemészeti tünetek Nem ismert Homályos látás (lásd még 4.4 pont) Érbetegségek és tünetek Nem gyakori Kipirulás Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Nem gyakori Hányás A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Nem gyakori Bőrhámlás, erythemás kiütés, bőrkiütés, sarjszövet Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Nem gyakori Ingerlékenység, fáradtság Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei Nem gyakori Gyógyszer-maradvány Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények Nem gyakori Eszköz elzáródása (timpanosztómiás tubus elzáródása) Immunrendszeri betegségek és tünetek Nem ismert Allergiás reakció Bizonyos mellékhatások részletezése Komoly és esetenként fatális kimenetelű, néha az első dózis alkalmazása után jelentkező hiperszenzitivitási (anafilaxiás) reakciókról számoltak be olyan betegeknél, akik szisztémás kinolon-terápiában részesültek. Néhány esetben keringés-összeomlás, eszméletvesztés, angioödéma (beleértve a gége, a garat vagy az arc ödémáját is), légúti obstrukció, dyspnoe, urticaria és viszketés kísérte az anafilaxiás reakciót. Szisztémás fluorokinolonokat szedő betegeknél jelentettek sebészeti beavatkozást igénylő vagy hosszan tartó rokkantságot okozó, a vállban vagy kézben lévő, az Achilles- vagy más inak szakadását. A szisztémás fluorokinolonokkal végzett vizsgálatok és a posztmarketing tapasztalatok azt mutatják, hogy az ilyen szakadások kockázata növekszik időskorú betegek esetében, azoknál akik kortikoszteroidokat is szednek, és azokban az inakban melyek fokozott terhelésnek vannak kitéve, mint például az Achilles-ín. Napjainkig a klinikai és a posztmarketing adatok nem mutattak egyértelmű összefüggést a ciprofloxacin fülészeti alkalmazása és az említett mozgásszervi és kötőszöveti mellékhatások között. Gyermekek és serdülők A Duoxal biztonságosan alkalmazható 6 hónapos vagy annál idősebb gyermekeknél. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Fülészeti készítmények, Kortikoszteroidok és fertőzés elleni szerek kombinációi, ATC kód: S02CA05 Fluocinolon-acetonid A fluocinolon-acetonid egy szintetikus fluorozott kortikoszteroid-származék, amely gyulladáscsökkentő, viszketéscsillapító és vazokonstriktor tulajdonságokkal rendelkezik. A topikális kortikoszteroidok korai gyulladáscsökkentő-hatásai közé tartozik a makrofágok és leukociták migrációjának gátlása, a gyulladásos területen lévő kapillárisok fokozott permeabilitásának normalizálása. A késői gyulladásos folyamatokat (mint például a kapilláris neovaszkularizációt, a kollagén-lerakódást, keloid hegszövet-formálódást) szintén gátolják a kortikoszteroidok. Ciprofloxacin Hatásmechanizmus A ciprofloxacin egy fluorokinolon típusú antibiotikum, baktericid hatását a topoizomeráz II (DNS giráz) és a topoizomeráz IV (melyek szükségesek a bakteriális DNS replikációjához, transzkripciójához, javításához és rekombinációjához) gátlása révén éri el. A rezisztencia kialakulásának mechanizmusa A P. aeruginosa baktériumtörzs fő rezisztenciamechanizmusa a ciprofloxacin célpontokat (gyrA, gyrN, parC, parE) kódoló gének mutációja. Emellett a másik rezisztenciamechanizmus az efflux pumpák (különösen a Mex (Multiple EffluX) gén) fokozott kifejeződése. Az egyes mutációk nem feltétlenül eredményezik a klinikai rezisztenciát, de a többszörös mutációk általában klinikai rezisztenciát eredményeznek. Mindazonáltal a helyi alkalmazású antibiotikum magas koncentrációja mindig jóval meghaladja az érintett szervezetek MIC-értékét, ami rendkívül valószínűtlenné teszi a bakteriális rezisztencia kialakulását. Összehasonlítva a helyileg alkalmazott készítményeket a szisztémásan adottakkal, a rezisztencia kialakulásának a lehetősége jelentősen alacsonyabb. Klinikai határértékek A legtöbb helyileg alkalmazott hatóanyag esetében a farmakológiai tulajdonságokra vonatkozóan korlátozottan, a kezelések eredményére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok. Ezért az EUCAST azt javasolja, hogy az epidemiológiai cut-off értékek (ECOFF-eket) legyenek irányadóak a külsőlegesen alkalmazandó hatóanyagokra való fogékonyság jellemzésére. Ciprofloxacin EUCAST Klinikai Határértéke (Táblázat 5.0 Verzió, érvényes 2015.01.01-től) Mikroorganizmus Érzékeny Rezisztens Staphylococcus species É ? 1 mg/l R ? 1 mg/l Streptococcus pneumoniae É ? 0,125 mg/l R ? 2 mg/l Haemophilus influenzae és Moraxella catarrhalis É ? 0,5 mg/l R ? 0,5 mg/l Pseudomonas species É ? 0,5 mg/l R ? 1 mg/l A rezisztencia az adott mikroorganizmusok földrajzi területe és időjárása függvényében változhat. A rezisztenciáról az adott földrajzi területre vonatkozó információnak rendelkezésre kell állnia, különösen súlyos fertőzések esetén. Ez az információ csak iránymutató a mikroorganizmus antibiotikummal szembeni érzékenységének valószínűségéről. Az alábbi táblázatokban az Európai Unió földrajzi területére jellemző ismert érzékeny és rezisztens törzsek vannak felsorolva: Akut otitis media timpanosztómiás tubussal rendelkező betegeknél (AOMT) Általában érzékeny fajok Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: Staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny) Streptococcus pneumoniae Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Olyan fajok, amelyeknél a szerzett rezisztencia problémát jelenthet Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: Staphylococcus aureus (meticillin-rezisztens) Akut otitis externa (AOE) Általában érzékeny fajok Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: Staphylococcus aureus (meticillin-érzékeny) Aerob Gram-negatív mikroorganizmusok: Pseudomonas aeruginosa Olyan fajok, amelyeknél a szerzett rezisztencia problémát jelenthet Aerob Gram-pozitív mikroorganizmusok: Staphylococcus aureus (meticillin-rezisztens) 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Fülészeti alkalmazás Két AOMT-vizsgálat során vérmintából határozták meg a ciprofloxacin és / vagy a fluocinolon-acetonid plazmaszintjét. A farmakokinetikai analízis során nem, vagy elhanyagolható mértékben voltak kimutathatóak a plazmából a hatóanyagok, ami azt mutatja, hogy a Duoxal lokális alkalmazása a fülben valószínűleg nem eredményez farmakokinetikailag vagy klinikailag releváns szisztémás ciprofloxacin és / vagy fluocinolon-acetonid szintet. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A ciprofloxacin toxicitását alaposan tanulmányozták. Az állatkísérletek nem mutatnak közvetlen vagy közvetett káros hatásokat a reproduktív toxicitás tekintetében. A központi idegrendszerre gyakorolt káros hatásokat, valamint a porc és az inak káros hatásait humán és preklinikai vizsgálatok is ismertették. A kinolonok éretlen porcra gyakorolt hatását fiatal és prenatális állatokon vizsgálták, azonban ezek a toxikus hatások szájon át történő valamint iv. adagoláskor léptek fel, mely dózist fülön történő alkalmazás során nem lehet elérni. Tengerimalacoknál a Duoxalt 28 napon keresztül intratympanálisan adagolva nem volt megfigyelhető ototoxicitás, így a készítmény fülészeti alkalmazása biztonságosnak tekinthető, és nem kell számolni esetleges halláskárosodással sem. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése A Duoxal 10 ml-es, polietilén cseppentővel ellátott fehér polietilén tartályba van töltve. A tartály polietilén kupakkal van lezárva. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: (( (két kereszt) Osztályozás: II. csoport Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 2 év. Első felbontás után: 1 hónap. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Goodwill Pharma Nyrt. 6724 Szeged Cserzy Mihály u. 32. Magyarország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-23414/01 1×10 ml polietilén tartály 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2018. július 31. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2023. március 6. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 6. OGYÉI/77356/2022 OGYÉI/5684/2023 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A ciprofloxacin terhes nőknél történő alkalmazására vonatkozó adatok nem utalnak sem malformatív, sem föto/neonatális toxicitásra. Mivel a ciprofloxacin szisztémás expozíciója nagyon alacsony, várhatóan nincs hatása a magzatra. A kortikoszteroidok állatkísérletek során teratogénnek bizonyultak már viszonylag alacsony dózisban, szisztémás beadás esetén. Bizonyos kortikoszteroidok állatkísérletek során, bőrön való alkalmazása esetén is teratogénnek bizonyultak. A fluocinolon-acetonid teratogén hatásával kapcsolatban nem állnak rendelkezésre terhes nőkkel végzett, megfelelő kontrollos vizsgálatok. A készítmény alkalmazása előtt mérlegelni szükséges, hogy a kezelés előnyei meghaladják-e a lehetséges kockázatokat. Szoptatás A ciprofloxacin kiválasztódik az anyatejbe. Mivel a ciprofloxacin szisztémás expozíciója nagyon alacsony a készítmény alkalmazása során, ezért nem várható, hogy hatása lesz az anyatejjel táplált csecsemőre. A szisztémásan alkalmazott kortikoszteroidok kiválasztódnak az anyatejbe, gátolhatják a növekedést, zavarhatják az endogén kortikoszteroid-termelést vagy más kedvezőtlen hatásokat okozhatnak. Nem ismert, hogy a kortikoszteroidok helyi alkalmazása olyan mértékű szisztémás felszívódást eredményezhet, amely mennyiség kimutatható lenne az anyatejben. Mivel számos gyógyszer kiválasztódik az emberi anyatejbe, szoptató anyáknál kellő óvatossággal kell eljárni a Duoxal alkalmazása során. Termékenység Nem végeztek állatkísérleteket a Duoxal termékenységre gyakorolt hatásával kapcsolatosan. | 
