Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Oldatos infúzió Tiszta, színtelen oldat ampullában. Az oldat pH-értéke 5,5-6,8. Az oldat ozmolaritása 270-300 mOsm/kg. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (10 mg/5 ml) 1 ml oldatos infúzió 2 mg (2000 mikrogramm) baklofént és 3,5 mg nátriumot tartalmaz. 1 ampulla 10 mg (10 000 mikrogramm) baklofént és 17,5 mg nátriumot tartalmaz. Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (40 mg/20 ml) 1 ml oldatos infúzió 2 mg (2000 mikrogramm) baklofént és 3,5 mg nátriumot tartalmaz. 1 ampulla 40 mg (40 000 mikrogram) baklofént és 70 mg nátriumot tartalmaz. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása nátrium-klorid injekcióhoz való víz Javallat4.1 Terápiás javallatok A Baclofen Sintetica trauma, szklerózis multiplex vagy más gerincvelői rendellenesség folytán kialakuló súlyos, krónikus spaszticitás kezelésére javallott olyan betegeknek, akik a per os adott baklofén vagy más orális antispasztikus kezelésre nem reagálnak és/vagy olyan betegek részére, akik a hatásos per os dózis alkalmazása esetén nem tolerálható mellékhatásokat tapasztalnak. A Baclofen Sintetica hatásos felnőtt betegek esetén olyan súlyos, krónikus, agyi eredetű spaszticitás kezelésére, mely például agyi bénulás, agyi trauma vagy cerebrovaszkuláris sérülés következménye lehet - mindamellett a klinikai tapasztalatok korlátozottak. Gyermekek és serdülők Baclofen Sintetica 4 és 18 év közötti betegek számára javallott súlyos, krónikus agyi vagy gerincvelői eredetű spaszticitás (sérüléssel, szklerózis multiplex-szel vagy más gerincvelői betegséggel társulva) kezelésére olyan betegek számára, akiknél az orális antispasztikus szerek (így az orális baklofén) nem váltotta ki a megfelelő hatást és/vagy a hatásos dózis mellett nem tolerálható mellékhatást tapasztalnak. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás A Baclofen Sintetica egyrészről bolusban, egyszeri tesztdózisban (spinális katéteren keresztül vagy lumbálpunkciós eljárással), másrészről krónikus kezelés esetén adható, olyan (EU által tanúsított) beültethető pumpa segítségével, mely a Baclofen Sintetica-t folyamatosan képes az intratekális térbe juttatni. Ahhoz, hogy megállapíthassuk az optimális adagolási sémát, első lépésként minden betegnek egy szűrő fázison kell átesnie, melynek során intratekális bolus injekciókat kap. Ezt követi egy nagyon gondosan végrehajtott egyéni dózistitrálás, majd a fenntartó terápia. A Baclofen Sintetica implantált adagolórendszeren keresztüli intratekális beadását csak megfelelő szaktudással és tapasztalattal rendelkező orvos végezheti. A pumpa implantációjára, beállítására és feltöltésére vonatkozó gyártói utasítást maradéktalanul be kell tartani. Az intratekális baklofén hatásosságát - EU által tanúsított pumpa használatával - randomizált kontrollos klinikai vizsgálatokban mutatták ki. A pumpa egy beültethető adagolórendszer: egy újratölthető tartályt ültetnek be a bőr alá, legtöbbször a hasfalba. Ez a tartály össze van kötve egy intratekális katéterrel, amely a bőr alatt a subarachnoideális térbe vezet. Adagolás Tesztfázis Mielőtt elkezdenénk a baklofént intratekális infúzióként folyamatosan adagolni, a betegnek kedvezően kell reagálnia egy intratekális tesztdózis beadására. Általában a tesztadagot bolusban, lumbálpunkció vagy intratekális katéter segítségével adják be a válaszreakció kiváltása érdekében. A teszt megkezdésekor a betegnek nem lehet semmilyen fertőző betegsége, mivel egy szisztémás fertőzés befolyásolhatja a gyógyszerrre adott választ és annak értékelését. A kezdő dózis általában 25 vagy 50 mikrogramm, amelyet legalább 24 órás időközökkel növelnek 25 mikrogrammal, amíg el nem érik a körülbelül 4 - 8 óráig fennálló válaszreakciót. A megfelelő dózist legalább egy perc alatt kell beadni a gerincvelői folyadék fecskendőbe történő többszöri beszívásával és fokozatos visszaadásával (barbotage). Ehhez a teszthez létezik kis dózist tartalmazó ampulla (0,05 mg/ml, ez 50 mikrogramm/milliliternek felel meg). Az első dózis beadásakor újraélesztéshez szükséges felszerelésnek rendelkezésre kell állnia. Pozitív válaszadásnak az tekinthető, ha a betegnél az izomtónus és/vagy a spazmus frekvenciája és/vagy súlyossága szignifikánsan csökken. A betegek érzékenysége az intratekálisan alkalmazott baklofénre nagyon változó. Egy felnőtt beteg esetében már egyetlen 25 mikrogrammos tesztdózis beadása után túladagolási tüneteket (kóma) figyeltek meg. Azoknál a betegeknél, akik a 100 mikrogramm tesztdózis beadására sem reagálnak, a további dózisemelés tilos, ők nem alkalmasak a folyamatos intratekális infúziós kezelésre. A légzési és kardiális funkciók monitorozása elengedhetetlen a tesztelés ideje alatt, különösen azon betegeknél, akik kardiopulmonális betegségben, légzőizom-gyengeségben szenvednek vagy azoknál, akiket benzodiazepin- vagy opiát-kezelésben részesítenek, mivel náluk a légzésdepresszió kockázata emelkedett. Titrálási szakasz Amennyiben a tesztdózis alapján a beteg a Baclofen Sintetica-ra megfelelően reagál, megkezdhető az intratekális infúzió megfelelő adagolórendszerrel történő beadása. Fertőzés fennállása növelheti a sebészeti szövődmények kockázatát és nehezítheti a megfelelő dózis beállítását. A beültetést követően a kezdő, teljes napi dózist a tesztfázisban pozitív hatást kiváltott adag alapján kell meghatározni - ennek az adagnak a kétszeresét kell 24 óra alatt beadni, hacsak a bolusként beadott dózis hatása nem tartott tovább 12 óránál. Ez utóbbi esetben a kezdő napi dózisnak hasonlónak kell lennie a tesztfázisban adotthoz, és 24 óra alatt kell beadni. A dózist az első 24 órában tilos emelni. Az első 24 óra elteltével az adagon lassan, naponta lehet állítani a kívánt hatás eléréséig. A túladagolás elkerülése érdekében a mennyiségnövelés nem haladhatja meg a 10 - 30%-ot. A cerebrális eredetű spaszticitásban szenvedő betegek esetén az első 24 óra elteltével az adagon lassan, naponta lehet állítani a kívánt hatás eléréséig. A túladagolás elkerülése érdekében a mennyiségnövelés nem haladhatja meg az 5 - 15%-ot. Programozható pumpa használata esetén az adagot 24 óránként csak egyszer szabad emelni. A nem programozható, 76 cm hosszú katéterhez csatlakozó és 1 ml/nap átfolyási sebességgel működő pumpák esetén a válaszreakciót csak 48 óránként szabad értékelni. Ha már jelentősen meg lett emelve a napi dózis, de még mindig nem érzékelhető klinikai válasz, akkor ellenőrizni kell a pumpa működését és a katéter áteresztőképességét. Az 1000 mikrogrammot meghaladó napi dózis alkalmazásáról korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre. A tesztidőszak alatt, valamint - az implantációt követően - a titrálási fázisban a betegeket szorosan kell monitorozni egy olyan intézményben, ahol rendelkezésre állnak a szükséges eszközök és szakemberek. Az újraélesztő készüléket azonnali beavatkozás esetére készenlétben kell tartani, ha bármilyen, az életkilátásokat veszélyeztető reakció lépne fel vagy nagyon súlyos nemkívánatos hatás jelentkezne. Annak érdekében, hogy a perioperatív időszakban a kockázatot csökkentsük, a pumpa beültetése csak tapasztalt személyzettel ellátott intézményekben végezhető. Fenntartó terápia A klinikai cél, hogy az izomtónust amennyire lehet, normál szinten tartsuk, illetve minimálisra csökkentsük a spazmusok frekvenciáját és súlyosságát anélkül, hogy elviselhetetlen mellékhatásokat okoznánk. A megfelelő válasz kiváltásához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni. A kezelésre adott csökkenő válaszkészség vagy a betegség progressziója miatt a tartós kezelésen lévő betegek fokozatosan magasabb dózist igényelnek az optimális hosszú távú válasz fenntartásához. Az esetek többségében 1,5-2 év kezelés után stabilizálódik a dózis. Némi spaszticitás megtartása azonban ajánlatos, hogy a betegnél ne jelentkezzen paralysis érzése. Továbbá az izomtónus bizonyos fokú fenntartása és az alkalmankénti spazmus segít fenntartani a megfelelő keringési funkciót, valamint vélhetőleg segít megelőzni a mélyvénás trombózis kialakulását. A megfelelő tüneti kontroll fenntartásához a napi dózist fokozatosan, 10 - 30%-kal szabad emelni a pumpa áramlás változtatásával és/vagy a Baclofen Sintetica pumpatartályban lévő koncentrációjának változtatásával. Ha a betegnél mellékhatások jelentkeznek, a napi dózis csökkenthető 10 - 20%-kal. Amennyiben hirtelen jelentős dózisemelés válna szükségessé, az felveti a katéterrel kapcsolatos probléma (megtörés vagy elmozdulás) vagy a pumpa hibás működésének gyanúját. A folyamatos infúzióval biztosított hosszútávú fenntartó kezelés esetén az intratekális baklofén napi adagja 10 - 1200 mikrogramm. A legtöbb betegnél a megfelelő válasz napi 300 - 800 mikrogramm mennyiséggel elérhető. A hosszú távú kezelést kapó betegek körülbelül 5%-a refrakterré válik a dózisnövelésre. Ez előfordulhat a terápia sikertelensége miatt. A terápiás sikertelenség kezelésére vonatkozó ajánláshoz nem áll rendelkezésre megfelelő tapasztalat. Mindazonáltal ezt a jelenséget a kórházak esetenként az ún. "drug holiday" terápiával szokták kezelni, amely az intratekális baklofén 2 - 4 héten át tartó fokozatos elhagyását és a betegnek egy alternatív antispasztikus terápiára (például intratekális tartósítószer-mentes morfin-szulfátra) történő átállítását jelenti. Ezen időszak letelte után visszatérhet az intratekális baklofénnel szembeni érzékenység: a kezelést a folyamatos infúzió kezdeti dózisával kell újra kezdeni, amelyet egy titrálási fázis követ a túladagolás elkerülése céljából. Az átállás Baclofen Sintetica-ról morfinra és fordítva, elővigyázatosságot igényel (lásd "Interakciók"). Rendszeres klinikai monitorozás szükséges a beteg adagolási igényének értékelése, az adagolórendszer megfelelő működésének ellenőrzése és az esetleges nemkívánatos hatások vagy fertőzés észlelése céljából. A kezelés megszakítása A túladagolással összefüggő vészhelyezeteket kivéve a kezelést csak fokozatosan, egymást követő dóziscsökkentésekkel szabad abbahagyni. A Baclofen Sintetica-kezelést nem szabad hirtelen abbahagyni (lásd: "Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések"). Adagolás: különleges előírások A 10 mg/5 ml-es, 40 mg/20 ml-es és 10 mg/20 ml-es Baclofen Sintetica ampullákat kifejezetten infúziós pumpához való használatra fejlesztették. Az, hogy pontosan melyik koncentrációjú oldatot válasszuk, függ a szükséges teljes napi dózistól, illetve a pumpa legkisebb átfolyási sebességétől. Kérjük, hogy a gyártó felhasználási útmutatójában olvassa el az összes specifikus ajánlást. Az alkalmazás módja Legtöbbször a Baclofen Sintetica-t rögtön az implantáció után, folyamatos infúzióban kezdik el adagolni. Amint a beteg állapota stabilizálódik a napi dózist és a funkcionális paramétereit tekintve, és a pumpa is alkalmas rá, át lehet térni egy sokkal összetettebb adagolási módra, hogy optimális kontrollt lehessen gyakorolni a nap különböző időszakaiban fellépő spaszticitásra. Például, azoknál a betegeknél, akiknél az éjszakai spazmus gyakoribb, ott az infúzió óránkénti sebességét akár 20%-kal is emelni kell. Ezt a módosított adagolási sebességet már 2 órával a várható klinikai hatás előttre be kell programozni. Minden ampulla kizárólag egyszer használatos. Tilos újrasterilizálni. A gyógyszerkészítményt beadás előtt vizuálisan ellenőrizni kell. Csak tiszta, gyakorlatilag részecskementes oldat használható. Használati utasítás A Baclofen Sintetica intratekális injekciós és folyamatos infúziós alkalmazásra szánt készítmény, alkalmazása az infúziós rendszer specifikációjának megfelelően kell történjen. A készítmény beadás előtti hígítására vonatkozó utasításokat lásd a 6.6 pontban. Különleges betegcsoportok Gyermekek és serdülők Tesztfázis A kezdő, lumbálpunkcióban adott tesztdózis 4 és 18 év között a beteg korától és testtömegétől függően 25-50 mikrogramm/nap. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a tesztdózisra, 24 óránként 25 mikrogramm/nap dózissal lehet emelni az adagot. Gyermekeknél és serdülőknél a legnagyobb tesztdózis nem haladhatja meg a 100 mikrogramm/nap mennyiséget. A meghozandó biztonsági intézkedések felnőtteknél és gyermekeknél megegyeznek, kérjük, olvassa el a vonatkozó alfejezet tesztelési fázisról szóló szakaszát. Titrálási szakasz Az ajánlások felnőtteknél és gyermekeknél megegyeznek, kérjük, olvassa el a vonatkozó alfejezet titrálási fázisról szóló szakaszát. Fenntartó terápia Cerebrális és spinális eredetű spaszticitásban szenvedő 4-18 éves gyermekek és serdülők számára a hosszú távú folyamatos intratekális baklofén-infúzió kezdeti fenntartó dózisa 25 - 200 mikrogramm/nap (medián dózis 100 mikrogramm/nap). A teljes napi dózis általában növekszik a terápia első évében, ezért a fenntartó dózist a betegek egyéni klinikai válaszához szükséges igazítani. A napi 1000 mikrogrammot meghaladó dózisról korlátozott tapasztalatok állnak rendelkezésre. A súlyos cerebrális és spinális eredetű spaszticitásban szenvedő, 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél alkalmazandó intratekális baklofén-terápia biztonságossága és hatásossága nem bizonyított (lásd 4.4 pont). Vesekárosodás Nem végeztek olyan klinikai vizsgálatot, amelyben károsodott vesefunkciójú betegek kaptak Baclofen Sintetica-kezelést. Mivel a baklofén elsődlegesen változatlan formában ürül a vesén keresztül, ezért a vesekárosodásban szenvedő betegeknek csak fokozott elővigyázatossággal adható. Májkárosodás Nem végeztek olyan klinikai vizsgálatot, amelyben károsodott májfunkciójú betegek kaptak Baclofen Sintetica-kezelést. Szükségtelen a dózismódosítás, mivel a máj nem játszik jelentős szerepet a baklofén metabolizmusában a Baclofen Sintetica intratekális adagolása esetén. Ezért nem várható, hogy a károsodott májfunkció befolyásolná a gyógyszer szisztémás expozícióját. Idősek A klinikai vizsgálatokban számos, 65 év feletti beteget kezeltek Baclofen Sintetica-val anélkül, hogy a fiatalabb betegekhez képest emelkedett rizikót észleltek volna. Specifikusan erre a betegcsoportra jellemző probléma nem várható, mivel a dózist egyénre szabva titrálják. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Gyógyszerrezisztens epilepszia esetén. A gyógyszert kizárólag intratekális úton szabad alkalmazni. Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Orvosi ellátás A pumpát kizárólag csak azután szabad beültetni, miután a betegnek az intratekálisan, bolusban beadott baklofén injekcióra adott válaszreakciójának és/vagy a dózistitrálásnak a szigorú kiértékelése megtörtént. Az intratekális baklofén kezdeti adagolása és dózisbeállítása során fenyegető kockázat (a központi idegrendszeri működés általános depressziója, kardiovaszkuláris összeomlás és/vagy légzésdepresszió) miatt ezeket a lépéseket csak orvosi felügyelet mellett, a megfelelő felszereléssel rendelkező intézményben lehet kivitelezni, összhangban az "Adagolás és alkalmazás" fejezetben leírtakkal. Az újraélesztő készüléket azonnali beavatkozás esetére készenlétben kell tartani, ha a túladagolási tünetek a vitális prognózist veszélyeztetnék. A kezelőorvosnak az intratekális infúzióval történő krónikus kezeléssel kapcsolatban megfelelő tapasztalattal kell rendelkeznie. A betegek felügyelete A pumpa sebészi beültetése után a beteget gondosan monitorozni kell, különösen a pumpa alkalmazásának kezdeti szakaszában és minden olyan alkalommal, amikor az adagolás sebességét és/vagy a baklofén-koncentrációt a pumpa tartályában módosítani kell. A monitorozást mindaddig folytatni kell, amíg a beteg infúzióra adott válasza elfogadható nem lesz és állapota elfogadható határokon belül stabilizálódik. Nagyon fontos, hogy az intratekális kezelési móddal járó kockázat teljes mértékben ismert legyen a beteg, a kezelőorvosa és a gondozója számára. Mindenkinek, aki a beteg kezelésében és gondozásában részt vesz, tisztában kell lennie az alul- illetve felüldozírozás tüneteivel, az intoxikáció esetén alkalmazandó eljárásokkal és az otthon végzett teendőkkel a pumpa használatára és a bevezetés helyére vonatkozóan. Fejsérülésből adódó spaszticitás esetén a hosszú távú intratekális baklofén-terápia a spasztikus tünetek stabilizálódásáig nem ajánlott (azaz legalább a sérülést követő 1 évig). Tesztfázis A légzési és kardiális funkciók szoros monitorozása elengedhetetlen a kezdeti tesztfázis ideje alatt, különösen azon betegeknél, akik kardiopulmonális betegségben, légzőizom-gyengeségben szenvednek, vagy azoknál, akiket benzodiazepin- vagy opiát-kezelésben részesítenek, mivel náluk a légzésdepresszió rizikója emelkedett. A tesztelés megkezdésekor a betegnek nem lehet semmilyen fertőző betegsége, mivel egy szisztémás infekció befolyásolhatja a Baclofen Sintetica-ra adott választ és annak értékelését. Gyulladásos góc a beültetett katéter végénél A beültetett katéter végén kialakuló gyulladásos góc súlyos neurológiai károsodást, így paralízist okozhat a beszámolók szerint. Annak ellenére, hogy ezt a tünetet a Baclofen Sintetica alkalmazásánál figyelték meg, mindeddig MRI-vel vagy hisztopatológiai úton még nem sikerült megerősíteni. A gyulladásos góccal összefüggő leggyakoribb tünetek a következők: 1. csökkent terápiás válasz (romló spaszticitás, az előzőleg jól kontrollált spaszticitás visszatérése, elvonási tünetek, dóziseszkalációra, illetve gyakori vagy nagy adagú dózisemelésre adott gyenge válasz); 2. fájdalom; 3. neurológiai deficit/diszfunkció. A klinikusnak különös figyelemmel kell lennie akármilyen új neurológiai tünetre vagy tünetegyüttesre az intraspinális terápia során. A klinikusnak szakmai ítélőképessége szerint kell megállapítania, melyik monitorozási eljárás a legmegfelelőbb orvosi szempontból a beteg számára ahhoz, hogy felismerjék a gyulladásos góc kialakulásának prodromális tüneteit, különösen, ha a beteg gyógyszertárban készített opioidtartalmú magisztrális gyógyszerkészítményt vagy keverékinfúziót kap. A gyulladásos góc kialakulására utaló új neurológiai tüneteket mutató betegeknél érdemes megfontolni egy idegsebészeti konzultációt, mert a gyulladásos góc tüneteinek többsége nem tér el a betegségből adódó súlyos spaszticitáskor tapasztalható tünetektől. Néhány esetben a képalkotó eljárások alkalmasak lehetnek a gyulladásos góc diagnózisának felállításához vagy elvetéséhez. A pumpa beültetése A pumpa beültetését megelőzően a betegnek fertőzésmentesnek kell lennie, mert egy szisztémás fertőzés fennállása növeli a posztoperatív komplikáció kialakulásának kockázatát, továbbá nehezítheti a dózisbeállítást. Lokális fertőzés vagy a katéter kicsúszása szintén okozhatja a gyógyszeradagolás megszakadását, amely hirtelen a Baclofen Sintetica elvonási tüneteit eredményezheti (lásd "A kezelés megszakítása"). A pumpa tartályának feltöltése A tartály feltöltését kizárólag szakképzett és gyakorlott egészségügyi személyzet végezheti, betartva a gyártói utasításokat. A feltöltés gyakoriságát pontosan ki kell számolni, hogy elkerüljük a pumpa kiürülését, amely súlyos visszatérő spaszticitáshoz vagy a Baclofen Sintetica életveszélyes elvonási tüneteihez vezethet (lásd "A kezelés megszakítása"). A feltöltést szigorúan aszeptikus körülmények között kell végezni, bármilyen mikrobiális szennyezés és súlyos központi idegrendszeri fertőzés elkerülése érdekében. Ezért a beteget a klinikai körülményeknek megfelelő megfigyelés alatt kell tartani minden feltöltés vagy pumpabeállítás után. Különös figyelem szükséges abban az esetben, ha a pumpa, melyhez egy port illeszkedik, közvetlenül csatlakozik az intratekális katéterhez, mert a direkt injektálás a katéterbe életveszélyes túladagoláshoz vezethet. Dózisbeállítás: további megjegyzések A Baclofen Sintetica adagolásánál figyelemmel kell lenni arra, hogy elkerüljük a túlzott elgyengülést vagy az elesést, amikor a felálláshoz vagy a járás közbeni egyensúly megtartásához bizonyos fokú spaszticitás szükséges vagy amikor a spaszticitás hozzájárul a funkcionális működés fenntartásához. Fontos lehet egy bizonyos fokú izomtónust megtartani és az időnként előforduló spazmusokat elviselni annak érdekében, hogy a keringési funkciót segítsük és a mélyvénás trombózis lehetséges kialakulását elkerüljük. Amennyiben lehetséges, minden további, per os adagolt antispasztikus gyógyszer alkalmazását fel kell függeszteni, hogy elkerüljük a túladagolás lehetőségét vagy nemkívánatos interakció fellépését - lehetőség szerint a Baclofen Sintetica infúzió alkalmazásának megkezdése előtt és szoros orvosi felügyelet alatt. Mindazonáltal, minden egyéb antispasztikus gyógyszeres kezelés hirtelen csökkentését vagy megszakítását kerülni kell a krónikus Baclofen Sintetica-kezelés során. Óvintézkedések különleges betegcsoportok esetén Lassult cerebrospinális folyadék (CSF) keringés esetén - például gyulladás vagy trauma okozta elzáródás miatt - a Baclofen Sintetica lassúbb eljutása miatt csökkenhet az antispasztikus hatás és fokozódhatnak a mellékhatások. Pszichotikus zavar, skizofrénia, zavart tudatállapot vagy Parkinson-kór fennállása esetén a beteget kellő körültekintéssel szabad csak Baclofen Sintetica-kezelésnek alávetni és szigorú nyomonkövetés szükséges abban az esetben, ha orális baklofén-alkalmazás mellett ezen állapotok súlyosbodását figyelték meg. Az öngyilkosságra hajlamos egyének szoros felügyelete szükséges Baclofen Sintetica terápia esetén. A betegek (és a beteggondozók) figyelmét fel kel hívni arra, hogy szükséges figyelemmel kísérni a klinikai kép rosszabbodását, a szuicid viselkedés vagy gondolatok megjelenését illetve a viselkedésben történő szokatlan változást és azonnal gyógyszeres támogatásban kell részesíteni, ha ezek a tünetek megjelennek (lásd a 4.8 pont). Az epilepsziás betegeket különösen figyelemmel kell kísérni, mert a rohamok esetenkénti bekövetkezése lehetséges mind a Baclofen Sintetica túladagolása, mind megvonása, sőt fenntartó terápiában terápiás dózis adagolása mellett is. Kórelőzményben szereplő autonóm dysreflexia esetén a Baclofen Sintetica-kezelést kellő óvatossággal kell kivitelezni. Nociceptív stimuláció vagy a Baclofen Sintetica hirtelen megvonása kiválthat ilyen epizódokat. Ugyanilyen óvatosság szükséges cerebrális vagy légzési elégtelenség esetén is, minthogy a baklofén súlyosbíthatja ezen állapotokat. A Baclofen Sintetica-nak nem valószínű, hogy bármilyen hatása lenne a nem központi idegrendszerrel összefüggő alapbetegségekre, mivel az intratekális adagolást követő szisztémás biohasznosulás jelentősen kisebb, mint per os adagolás esetén. Az orális baklofén-terápia alkalmazásakor szerzett tapasztalatok alapján az alábbi esetekben óvatosan kell eljárni: kórelőzményben szereplő gastro-duodenalis fekély, előzetesen fennálló sphincter-izomtónus-fokozódás, vesekárosodás. Orális baklofénnel kapcsolatban feljegyeztek olyan ritka eseteket, amikor az SGOT (ASAT) és az alkalikus foszfatáz enzim szintje, valamint a vércukorszint megemelkedett. Óvintézkedések gyermekeknél és serdülőknél Csak olyan gyermekeknél alkalmazható, akiknek testtömege megfelelő a krónikus infúziós adagolásra alkalmas pumpa beültetéséhez. Az intratekális baklofén alkalmazását gyermekek és serdülők esetében csak megfelelő ismerettel és tapasztalattal rendelkező szakorvos írhatja elő. Az intratekális baklofén 4 évesnél fiatalabb gyermekek körében történő alkalmazásának biztonságosságára és hatásosságára vonatkozóan csak nagyon korlátozott klinikai vizsgálati adatok állnak rendelkezésre. A pumpa implantációja során betett transzkután katéter, illetve PEG-cső jelenléte növelheti a fertőzések előfordulását gyermekekben. Vesekárosodás Súlyos neurológia mellékhatásokat jelentettek a orális baklofén-kezelés esetén vesekárosodott betegeknél, ezért az ő Baclofen Sintetica terápiájukat kiemelt figyelemmel kel kísérni. Vesekárosodásban szenvedő betegeknél szükséges lehet a dózis csökkentése, figyelembe véve a beteg klinikai állapotát és a veseclearance csökkenésének mértékét. Idősek Számos 65 év feletti beteget kezeltek klinikai vizsgálatokban intratekális baklofénnel anélkül, hogy bármilyen specifikus problémát észleltek volna. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő mellékhatás az orális baklofén-kezelés titrálási fázisában, így ez a Baclofen Sintetica-kezelésre is igaz lehet. Mindazonáltal, mivel az optimális dózis beállítása egyénileg történik, nem valószínű, hogy az idős betegek kezelése specifikus problémákat vetne fel. Ez a gyógyszerkészítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz milliliterenként, azaz gyakorlatilag "nátriummentes". A kezelés megszakítása Az intratekális baklofén-kezelés bármilyen okból történő hirtelen megszakítása - ami emelkedett spaszticitásban, pruritusban, paraesthesiában és hipotenzióban nyilvánult meg - szövődmények kialakulásához vezetett, köztük gyors, kontrollálatlan spazmusokkal járó hiperaktív állapothoz, hyperthermiához és a neuroleptikus malignus szindrómának (NMS) megfelelő tünetekhez, úgymint zavart mentális állapot és izomrigiditás. Ezek a folyamatok ritkán epilepsziás roham/status epilepticus, rhabdomyolysis, coagulopathia, többszervi elégtelenség kialakulásához vagy halálhoz vezettek. Minden intratekális baklofén-kezelést kapó beteg potenciális veszélynek van kitéve a gyógyszermegvonás miatt. Az intratekális baklofén megvonásának néhány klinikai jellemzője a következő kórképekre hasonlít: autonóm dysreflexia, infekció (szepszis), malignus hyperthermia, neuroleptikus malignus szindróma (NMS) vagy más, a hipermetabolikus állapottal vagy kiterjedt rhabdomyolysissel összefüggő állapotok. A betegek és gondozóik figyelmét fel kell hívni arra, hogy fontos, hogy dokumentálják a tartály újratöltésének időpontjait, valamint hogy tisztában legyenek a baklofén megvonásának jeleivel és tüneteivel, különösen azokkal, amelyek a megvonás korai fázisában jelentkeznek (pl. priapizmus). A legtöbb esetben a megvonási tünetek néhány órával az intratekális baklofén-kezelés megszakítása után jelentkeznek. Az intratekális baklofén-terápia hirtelen megvonásának gyakori okai a katéter rendellenes működése (különösen a szétkapcsolódás), a pumpatartályban lévő rendkívül alacsony gyógyszermennyiség és a pumpa elemének kimerülése, de néhány esetben részben vagy egészben emberi mulasztás vezetett ehhez. Az intratekális baklofén hirtelen megvonásának megelőzése érdekében különös figyelmet kell fordítani az infúziós rendszer programozására és ellenőrzésére, az újratöltés időpontjainak megtervezésére és magára az újratöltés folyamatára, valamint a pumpa riasztórendszerére. Az intratekális Baclofen Sintetica megvonásának javasolt kezelése a gyógyszer dózisának a terápia megszakítása előtti vagy azzal közel azonos dózisra történő visszaállítása. Mindazonáltal, ha az intratekális beadást nem lehet rögtön újra indítani, GABA-erg agonistával, mint amilyen az orális vagy enterális baklofén*, vagy orális, enterális illetve intravénás benzodiazepinnel megelőzhető a potenciálisan halálos kimenetelű szövődmények kialakulása. Az intratekális baklofén megvonási tüneteinek progresszióját önmagában csak az orális vagy enterális baklofén* készítménnyel nem szabad megpróbálni megállítani. Rendkívül fontos, hogy a pumpa implantációjakor, programozásakor, és a tartály feltöltésekor a gyártó utasításait szigorúan kövessük. *Magyarországon ezek a készítmények nem elérhetők. Scoliosis A Baclofen Sintetica-val kezelt betegeknél jelentettek kezdődő scoliosist vagy a már meglévő scoliosis romlását. A scoliosis jeleit monitorozni kell a Baclofen Sintetica alkalmazása során. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre Intratekális baklofénterápián lévő betegeknél olyan központi idegrendszeri (CNS) depresszív hatásokat jelentettek mint aluszékonyság és szedáció. Más tüneteket is megfigyeltek, így ataxiát, hallucinációt, diplopiát vagy elvonási tüneteket. Olyan betegek, akiknél ezek a mellékhatások megjelennek, nem vezethetnek járművet vagy kezelhetnek gépeket. 4.9 Túladagolás A beteget szorosan monitorozni kell a túladagolás tüneteit tekintve az egész kezelés alatt, különösen a kezdeti tesztfázisban és a titrálási fázisban, vagy akkor, amikor a Baclofen Sintetica-kezelést újrakezdik egy rövid kezelésfelfüggesztést követően. A túladagolás tünetei hirtelen vagy alattomosan jelentkezhetnek. A túladagolás tünetei: kiterjedt izom-hypotonia, álmosság, kábultság, szédülés, szedáció, epilepsziás rohamok, tudatvesztés, fokozott nyálelválasztás, hypothermia, hányinger és hányás. Légzésdepresszió, apnoe és kóma súlyos túladagolásban tapasztalható. Súlyos túladagolás fordulhat elő például akkor, amikor a katéter tartalma véletlenül az intratekális térbe kerül a katéter permeabilitásának vagy pozíciójának ellenőrzésekor. A programhiba, a túlságosan gyors dózisemelés vagy az egyidejű orális baklofén-kezelés szintén okai lehetnek a túladagolásnak. A pumpa nem megfelelő működését szintén ki kell vizsgálni. Kezelés A Baclofen Sintetica túladagolásának kezelésére nincs specifikus antidótum. Általában a következő intézkedéseket kell végrehajtani: 1.) A pumpából amilyen gyorsan csak lehet, le kell szívni a megmaradt baklofént. 2.) Ha szükséges, a légzésdepresszióban szenvedő beteget intubálni kell, amíg a gyógyszer eliminálódik. Néhány beszámoló szerint a fizosztigmin képes megszüntetni a központi idegrendszeri hatásokat, különösen az álmosságot és a légzésdepressziót. Mindazonáltal, a fizosztigmin intravénás beadásakor óvatosan kell eljárni, mert epilepsziás rohamot, bradycardiát, kardiális vezetési zavart idézhet elő. Intravénásan 5-10 perc alatt beadott 1-2 mg fizosztigminnel célszerű tesztet végezni. Ezalatt a beteget szigorú megfigyelés alatt kell tartani. A megfelelő légzés és éberség fenntartása érdekében 30 - 60 perces időközönként 1 mg-ot lehet adni ismételt adagolásban, ha a beteg kedvezően reagál. A fizosztigmin valószínűleg hatástalan rendkívül súlyos túladagolás esetén, ilyenkor a beteget mesterségesen kell lélegeztetni. Amennyiben a lumbálpunkció nem ellenjavallt, az intoxikáció korai szakaszában 30 - 40 ml agyi-gerincvelői folyadék leszívása megfontolandó, hogy a baklofén koncentrációját csökkentsük az agyi-gerincvelői folyadékban. Fontos a kardiovaszkuláris funkciók fenntartása. Rohamok alatt: intravénás diazepám-injekció adható óvatosan. A fizosztigmin csak abban az esetben ajánlott súlyos toxicitás esetén, ha a szupportív terápiára a beteg nem reagál. Gyermekeknél a dózis 0,02 mg/ttkg fizosztigmin intravénásan, maximum 0,5 mg/perc sebességgel beadva. Ezt a dózist 5 - 10 percenként lehet ismételni addig, amíg a terápiás hatást el nem érik, vagy a 2 mg-os teljes dózist be nem adták. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Orális baklofén és levodopa/DDC-gátló együttes adása olyan mellékhatások kockázatát növeli mint a vizuális hallucináció, zavartság, fejfájás vagy hányinger. A Parkinson-kór tüneteinek súlyosbodását is jelentették. Így levodoap/DDC-gátló gyógyszert szedő betegeknél óvatosság szükséges amennyiben egyidejűleg Baclofen Sintetica kezelésben is részesülnek. A rendelkezésre álló tapasztalatok nem elég rendszerezettek annak megállapításához, hogy melyek a Baclofen Sintetica és más gyógyszerek közötti specifikus interakciók. Amennyiben lehetséges, minden további per os adagolt antispasztikus gyógyszer alkalmazását fel kell függeszteni, hogy elkerüljük a túladagolás lehetőségét vagy nemkívánatos interakció fellépését - lehetőség szerint a Baclofen Sintetica infúzió alkalmazásának megkezdése előtt és szoros orvosi felügyelet alatt. Mindazonáltal, minden egyéb antispasztikus gyógyszeres kezelés hirtelen csökkentését vagy megszakítását kerülni kell a krónikus Baclofen Sintetica-kezelés során. A morfin és az intratekális baklofén kombinációja egy betegben hipotenziót okozott. A dyspnoe vagy más központi idegrendszeri tünet megjelenése nem zárható ki a párhuzamos gyógyszerelés ideje alatt. Más gyógyszerekkel ugyanazon intratekális úton történő együttes alkalmazásáról kevés vizsgálati eredmény áll rendelkezésre, így keveset tudunk az ilyen kombinációk biztonságosságáról. Az alkohol és más - ugyanilyen módon ható - vegyületek központi idegrendszeri depresszív hatása hozzáadódhat a Baclofen Sintetica hatásához. Orális baklofén és triciklusos antidepresszáns egyidejű adása fokozhatja a baklofén hatását és kifejezett izom-hypotoniát indukálhat. Óvatosság szükséges, ha a Baclofen Sintetica-t ilyen típusú kombinációban alkalmazzák. Orális baklofén és antihipertenzív szerek egyidejű adása a vérnyomásesés előfordulását növelheti, ami a vérnyomás folyamatos ellenőrzését és az antihipertenzív gyógyszer adagjának módosítását indokolhatja. Az intratekális baklofén és általános érzéstelenítők (többek között fentanil, propofol) együttes alkalmazása növelheti a kardiális zavarok és rohamok rizikóját. Így óvatosságot igényel, ha intratekális Baclofen Sintetica-kezelésben részesülő betegnek érzéstelenítőt adnak. 6.2 Inkompatibilitások A dextróz inkompatibilis a baklofénnel, mivel kémiai reakcióba lépnek egymással. Ez a gyógyszer kizárólag a 6.6 pontban felsorolt gyógyszerekkel keverhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások Sok esetben nem állapítható meg ok-okozati összefüggés a megfigyelt hatás és a baklofén-kezelés között, minthogy a legtöbb bejelentett nemkívánatos hatás az alapbetegséggel is összefüggésbe hozható. Mindazonáltal, néhány gyakran jelentett mellékhatás (aluszékonység, szédülés, fejfájás, hányinger, hypotensio, izom-hypotonia) úgy tűnik, hogy a gyógyszerrel hozható kapcsolatba. Ezek a hatások többnyire átmenetiek és elsősorban a tesztfázisban vagy a koncentráció változtatásakor jelentkeznek. 1. táblázat A mellékhatások a MedDRA adatbázis szervrendszer-kategóriái szerint vannak felsorolva. Az egyes szervrendszeri kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások gyakoriság szerint vannak felsorolva. Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a gyógyszer okozta mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra. Emellett minden egyes, gyógyszer okozta mellékhatás esetén a megfelelő gyakorisági kategória kerül megadásra: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100-<1/10), nem gyakori (?1/1000-<1/100), ritka (?1/10 000-<1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg) Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek Nem gyakori: dehidráció Pszichiátriai betegségek és tünetek Gyakori depresszió, szorongás, nyugtalanság Nem gyakori öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérlet (lásd a 4.4 pont), hallucináció, paranoia, eufórikus hangulat Nem ismert dysphoria Idegrendszeri betegségek és tünetek Nagyon gyakori aluszékonyság (különösen a tesztidőszakban) Gyakori görcsroham, szedáció, szédülés, kábultság, epilepsziás rohamok (különösen a kezelés hirtelen megszakítása esetén), fejfájás, paraesthesia, dysarthria, letargia, insomnia, zavartság/ tájékozódás zavara. Nem gyakori ataxia, memóriazavar, nystagmus Görcsrohamok és fejfájás gyakrabban fordul elő cerebrális eredetű spaszticitásban szenvedő betegeknél, mint spinális eredetű spaszticitásban szenvedő betegeknél. Szembetegségek Gyakori akkomodációs zavar, homályos látás, kettőslátás Kardiovaszkuláris betegségek Nem gyakori bradycardia Érbetegségek és tünetek Gyakori hypotensio Nem gyakori hypertensio, mélyvénás trombózis, bőrpír, sápadtság. Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek Gyakori légzésdepresszió, pneumonia, dyspnoea Nem ismert bradypnoea Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Gyakori hányinger/hányás, székrekedés, szájszárazság, hasmenés, étvágycsökkenés, fokozott nyáltermelés. Nem gyakori bélelzáródás, nyelési zavar, ízérzékelés zavara. Hányinger és hányás sokkal gyakrabban fordul elő cerebrális eredetű spaszticitásban szenvedő betegeknél, mint spinális eredetű spaszticitásban szenvedő betegeknél. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei Gyakori csalánkiütés, viszketés, arc- vagy perifériás ödéma. Nem gyakori alopecia, hyperhydrosis. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Nagyon gyakori izom-hypotonia (különösen a tesztidőszakban - átmeneti hatás). Gyakori izom-hypertonia. Nem ismert scoliosis (lásd 4.4 pont) Vese- és húgyúti betegségek és tünetek Gyakori vizeletvisszatartás zavara, vizelési nehézség A vizelési nehézség sokkal gyakrabban fordul elő cerebrális eredetű spaszticitásban szenvedő betegeknél, mint spinális eredetű spasztikus betegeknél. A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Gyakori szexuális diszfunkció (a Baclofen Sintetica károsan befolyásolhatja az erekciót és az ejakulációt. Ez a hatás általában reverzibilis, a Baclofen Sintetica megvonása után megszűnik.) Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók Gyakori asthenia, láz, fájdalom, hidegrázás Nem gyakori hypothermia Ritka a gyógyszeradagolás hirtelen leállása miatt kialakuló potenciálisan életveszélyes megvonási tünetek (lásd "A kezelés megszakítása") Az adagoló rendszerből adódó nemkívánatos hatásokról (többek között gyulladásos góc az implantált katéter végénél, katéterkicsúszás, helyi infekció, meningitis, túladagolás a rendszer nem helyes használata miatt) ebben a fejezetben nem esik szó. Egy szűrővizsgálat ("screening trial") kimutatta, hogy a PEG-cső növeli a mélyinfekciók incidenciáját gyermekekben. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Izomrelaxáns, egyéb centrális támadáspontú szer. ATC kód: M03B X01 Hatásmechanizmus A baklofén a GABAB receptorok ingerlésével csökkenti a mono- és poliszinaptikus gerincvelői reflexátvitelt. Farmakodinámiás hatás A baklofén kémiai szerkezete hasonló az inhibitor hatású neurotranszmitter gamma-amino-vajsavhoz (GABA). A neuromuszkuláris átvitelt nem befolyásolja a baklofén. A baklofén antinociceptív hatást fejt ki. A vázizomrendszeri spazmusokkal járó neurológiai betegségekben a baklofén tulajdonságai nemcsak a reflexes izomkontrakcióra kifejtett hatásban, hanem a fájdalmas spazmus és klónus intenzitásának csökkenésében is megnyilvánulnak. Klinikai hatásosság és biztonságosság A baklofén javítja a beteg mobilitását, miáltal nagyobb autonómiát biztosít és megkönnyíti a fizioterápiát. A baklofén általában depresszív hatású a központi idegrendszerre, szedációt, álmosságot, légzési és kardiovaszkuláris depressziót okoz. A baklofénnek bizonyítottan dózisfüggő hatása van a férfiak erektilis diszfunkciójára a GABAB-receptor stimulációja révén (lásd a 4.8 pont). A Baclofen Sintetica a destruktív idegsebészeti eljárások egyik alternatívájának tekinthető. A közvetlenül az intratekális térbe juttatott baklofén - az orális úton adott gyógyszerhez képest - 400 - 1000-szer kisebb dózisban alkalmas a spaszticitás kezelésére. Intratekális bolus A gyógyszer hatása általában 0,5 - 1 órával az egyszeri dózis intratekális beadása után jelentkezik. A maximális spazmolitikus hatás körülbelül 4 óra múlva tapasztalható, és 4 - 8 órán keresztül tart. A hatás kezdete, a hatás maximuma és a hatástartam betegenként eltérhet, függ az alkalmazott dózistól, a tünetek súlyosságától és az alkalmazás módjától és a beadás sebességétől. Folyamatos infúziós kezelés A baklofén antispasztikus hatása a folyamatos infúziós kezelés megkezdésétől számított 6 - 8 óra múlva jelentkezik és 24 - 48 órán belül éri el a maximumát. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok A következőkben leírt kinetikai paraméterek értelmezésekor figyelembe kell venni az intratekális adagolás jellegét, valamint a cerebrospinális folyadék lelassult keringését. Felszívódás A cerebrospinális folyadékba közvetlenül bejuttatott infúzió elkerüli a szokásos felszívódási utakat és ezáltal a hatóanyag a gerincvelő dorzális szarvának receptoraival közvetlenül kerül kapcsolatba, adszorpció útján. Eloszlás Az egyszeri intratekális bolusinjekció/rövid idejű infúzió beadását követően az eloszlási térfogat 22 - 157 ml, a cerebrospinális folyadékban mért koncentrációból számolva. Folyamatos intratekális infúzió adása esetén a napi 50 - 1200 mikrogramm dózisok 130 - 1240 ng/ml dinamikus egyensúlyi (steady-state) baklofén-koncentrációkat eredményeznek a lumbális cerebrospinális folyadékban. A cerebrospinális folyadékban mért felezési idő alapján az egyensúlyi koncentráció 1 - 2 nap alatt érhető el. Az intratekális infúziós adagoláskor a plazmakoncentráció nem haladja meg az 5 ng/ml-t, amely megerősíti azt, hogy a baklofén átjutása a vér-agy gáton lassú. Elimináció Egy egyszeri, 50 - 136 mikrogramm baklofént tartalmazó intratekális bolusinjekció/rövid idejű infúzió beadását követően a baklofén cerebrospinális folyadékban mért eliminációs felezési ideje 1 - 5 óra. A steady-state állapotot elért baklofén-koncentráció cerebrospinális folyadékban mért eliminációs felezési idejét nem határozták meg. A cerebrospinális folyadékra vonatkozó átlagos clearance 30 ml/óra mind az egyszeri bolusinjekciót, mind a lumbális szubarachnoideális térbe - implantálható pumpa segítségével - folyamatosan adagolt infúziót követően. A folyamatos intratekális baklofén-infúzió adagolása közben, miután a dinamikus egyensúlyi állapot kialakult, a lumbális és a szubarachnoideális ciszternális folyadéktér között koncentrációgradiens alakul ki, 1,8 : 1 - 8,7 : 1 közötti tartományban (átlag: 4 : 1). Ennek az a klinikai jelentősége, hogy az alsó végtagok spazmusa hatásosan kezelhető anélkül, hogy nagymértékben befolyásolnánk a felső végtagokat, és így kevesebb, a gyógyszer agyi központokra gyakorolt hatásából adódó központi idegrendszeri mellékhatás várható. Különleges betegcsoportok Idősek Idős betegekre vonatkozóan nem áll rendelkezésre farmakokinetikai adat a Baclofen Sintetica-kezeléssel kapcsolatban. Egyszeri orálisan adott dózis esetén az adatok szerint idős betegeknél az elimináció lassabb, de a szisztémás eloszlás hasonló a fiatal felnőttekéhez. Ezen eredmények extrapolációja a többszöri adagolásra azt sugallja, hogy nincs szignifikáns különbség a farmakokinetikai paramétereket tekintve a fiatal felnőttek és az idős betegek között. Gyermekek és serdülők Ebben a korcsoportban (8-18 év között) a tartós, napi 77-400 mikrogram dózistartományú intratekális baklofénterápián lévőknél a plazmakoncentráció 10 ng/ml alatt van. Májkárosodás Májkárosodásban szenvedő betegekre vonatkozóan nem áll rendelkezésre farmakokinetikai adat a Baclofen Sintetica-kezeléssel kapcsolatban. Mindazonáltal, minthogy a máj nem játszik jelentős szerepet a baklofén metabolizmusában, így kevéssé valószínű, hogy a farmakokinetikai paraméterek klinikailag szignifikáns mértékben eltérnének a májkárosodásban szenvedő betegek esetén. Vesekárosodás Vesekárosodásban szenvedő betegekre vonatkozóan nem áll rendelkezésre farmakokinetikai adat a Baclofen Sintetica-kezeléssel kapcsolatban. Mivel a baklofén túlnyomórészt a vesén keresztül ürül változatlan formában, a gyógyszer változatlan formában történő felhalmozódása nem zárható ki vesekárosodásban szenvedő betegek esetén. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Egy patkányokon végzett kétéves klinikai vizsgálat (orális adagolás) kimutatta, hogy a baklofén nem karcinogén. Ez a vizsgálat szintén kimutatta, hogy a kezelés és a petefészekciszta-képződés incidenciája között dózisfüggő kapcsolat van, viszont kevésbé jellegzetes az incidencianövekedés a hipertrófiás és/vagy hemorrhágiás mellékvesemirigyeket tekintve. A klinikai jelentősége ezeknek az eredményeknek nem ismert. In vivo és in vitro vizsgálatokban nem észleltek mutagén hatást. Nagy dózisú, per os adagolt baklofén növeli az omphalocele (ventrális hernia) incidenciáját a patkánymagzatokban. Egereknél nem mutattak ki teratogén hatást. Nagy dózisban adott orális baklofén növelte a sternum elégtelen csontosodásának incidenciáját a patkánymagzatokban. Nagy dózisban orálisan adott baklofén szintén növelte nyúlmagzatokban a mellső és hátsó lábakban a nem csontosodott phalangeális nucleusok előfordulási gyakoriságát. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (10 mg/5 ml) Átlátszó, színtelen, I-es típusú, törőponttal és lila kódgyűrűvel ellátott 5 ml-es üveg ampulla. Kiszerelés: 1, 5 vagy 10 db, 5 ml oldatot tartalmazó ampulla dobozban. Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (10 mg/5 ml) Átlátszó, színtelen, I-es típusú, törőponttal és lila kódgyűrűvel ellátott 5 ml-es üveg ampulla steril műanyag buborékfóliába csomagolva. Kiszerelés: 5 vagy 10 db, 5 ml oldatot tartalmazó ampulla dobozban. Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (40 mg/20 ml) Átlátszó, színtelen, I-es típusú, törőponttal és zöld kódgyűrűvel ellátott 20 ml-es üveg ampulla. Kiszerelés: 1 db, 20 ml oldatot tartalmazó ampulla dobozban. Baclofen Sintetica 2mg/ml oldatos infúzió (40 mg/20 ml) Átlátszó, színtelen, I-es típusú, törőponttal és zöld kódgyűrűvel ellátott 20 ml-es üveg ampulla steril műanyag buborékfóliába csomagolva. Kiszerelés: 1 db, 20 ml oldatot tartalmazó ampulla dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk A megmaradt gyógyszert meg kell semmisíteni. Felhasználási javaslat A Baclofen Sintetica-t intratekális injekcióként vagy folyamatos infúzióként szabad alkalmazni, az adott infúziós rendszer specifikációjának megfelelően. Baclofen Sintetica 2 mg/ml oldatos infúzió (10 mg/5 ml) A Baclofen Sintetica csomagolásának felbontásához két kézzel fogja meg a csomagolást, majd az éleket ellentétes irányba forgatva bontsa fel a csomagolást. (Csak a nem buborékfóliázott ampulla esetében alkalmazható) Stabilitás A Baclofen Sintetica-ról kimutatták, hogy EU által tanúsított, beültethető pumpában 180 napig stabil marad. Amikor lehetséges, a parenterálisan alkalmazott gyógyszert a felhasználást megelőzően ellenőrizni kell, hogy nem látható-e benne szilárd részecske, illetve nem változott-e meg a színe. Specifikus alkalmazási útmutatások A megfelelő koncentrációjú oldat kiválasztása függ a szükséges teljes napi dózistól, illetve a pumpa legkisebb átfolyási sebességétől. Kérjük, hogy a gyártó felhasználási útmutatójában olvassa el az összes specifikus ajánlást. Hígítás Amennyiben az 50, 500 vagy 2000 mikrogramm/ml koncentrációtól eltérő oldatra van szükség, a Baclofen Sintetica-t kizárólag aszeptikus körülmények között, steril és tartósítószer-mentes, injekcióhoz való nátrium-klorid-oldattal szabad hígítani. Adagolási rendszerek Többféle rendszer használatos a baklofén intratekális úton való hosszú távú adagolására. Ezek közül említhetők például az EU által tanúsított pumpák, amelyek újratölthető tartállyal felszerelt, implantálható rendszerek. Ezeket a pumpákat - lokális vagy általános anesztézia mellett - bőr alá vagy egy, leginkább a hasfalban kialakított zsebbe ültetik be. Ez a rendszer egy intratekális katéterhez kapcsolódik, amely a bőr alatt elvezetve a szubarachnoideális térben végződik. A rendszer használata előtt a felhasználónak meg kell bizonyosodnia arról, hogy a technikai feltételek, illetve a baklofén kémiai stabilitása a tartályban megfelelő a baklofén intratekális úton történő adagolásához. Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ? (egy keresztes) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). 6.4 Különleges tárolási előírások Hűtőszekrényben nem tárolható és nem fagyasztható! A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 5 év Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Sintetica GmbH Albersloher Weg 11 48155 Münster Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-23358/04 (5×5 ml) OGYI-T-23358/05 (10×5 ml) OGYI-T-23358/06 (1×20 ml) OGYI-T-23358/07 (1×5 ml) OGYI-T-23358/09 (5×5 ml) buborékfóliába csomagolt ampulla OGYI-T-23358/10 (10×5 ml) buborékfóliába csomagolt ampulla OGYI-T-23358/11 (1×20 ml) buborékfóliába csomagolt ampulla 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2018. március 2. Az utolsó felújítás dátuma: 2020.december 22. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2021.04.11. 15 OGYÉI/39661/2020 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség Terhes nőkkel kapcsolatban nincsenek megfelelő és kellően kontrollált vizsgálatok. A baklofén átjut a placentán. A Baclofen Sintetica-t nem szabad terhesség alatt használni, hacsak a potenciális előnyök meg nem haladják a magzatot érhető lehetséges károsodás kockázatát. Állatokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az orális úton adott baklofén teratogén hatású (lásd 5.3 pont). Szoptatás Nem ismert, hogy mérhető mennyiségben átjut-e az anyatejbe a gyógyszer a Baclofen Sintetica-val kezelt szoptató anyáknál. Orális terápiás dózis esetén a hatóanyag bejut az anyatejbe, de olyan kis mennyiségben, hogy a csecsemőknél valószínűleg nem várható semmilyen mellékhatás. Termékenység Az orális baklofént legfeljebb 1 éve szedő, szklerózis multiplexben szenvedő betegek körülbelül 4%-ánál petefészekciszták voltak kitapinthatók. A legtöbb esetben ezek a ciszták spontán eltűntek, mialatt a betegek tovább szedték a gyógyszert. Ismert tény, hogy a petefészekciszták az egészséges női populáció egy részénél is spontán kialakulnak. | 
