Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Belsőleges oldat tasakban (a továbbiakban: belsőleges oldat). Halvány, citromos illatú és édes, citrom-citrus ízű oldat. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK GyártóBerlin-Chemie AG Menarini Group Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 25 mg dexketoprofént tartalmaz tasakonként, dexketoprofén-trometamol formájában. Ismert hatású segédanyagok: 2 g szacharóz és 20 mg metil-parahidroxibenzoát (E218). A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Ammónium-glicirrizát Neoheszperidin-dihidrokalkon Metil-parahidroxibenzoát (E 218) Szacharin-nátrium Szacharóz Makrogol 400 Citrom aroma Povidone K-90 Vízmentes dinátrium-foszfát Nátrium-dihidrogén-foszfát-dihidrát Tisztított víz Javallat4.1 Terápiás javallatok Enyhe és közepesen súlyos akut fájdalmak, mint például akut mozgásszervi fájdalmak, dysmenorrhoea, fogfájás rövid távú tüneti kezelésére. Ez a gyógyszer felnőtt betegek kezelésére javallott. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás A legkisebb hatásos dózist kell alkalmazni a tünetek enyhítéséhez szükséges legrövidebb ideig (lásd 4.4 pont). Felnőttek A fájdalom természetétől és súlyosságától függően a javasolt dózis általában 8 óránként 25 mg. Az összdózis ne haladja meg a napi 75 mg-ot. A nemkívánatos hatások előfordulása minimálisra csökkenthető, ha a tünetek kezelésére a legkisebb hatásos dózist a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). Ezt a gyógyszert kizárólag rövid időtartamú alkalmazásra tervezték, ezért a kezelést a tünetek idejére kell korlátozni. Idősek Idősebbeknél a kezelést ajánlott alacsonyabb dózissal kezdeni (50 mg napi összdózis). A dózis a szokásos szintre csak akkor emelhető, ha bizonyossá vált, hogy a beteg a kezelést jól tolerálja. A lehetséges mellékhatásprofil miatt (lásd 4.4 pont) az idős személyeket különösen gondos megfigyelés alatt kell tartani. Májkárosodás Enyhe vagy közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a kezelést csökkentett dózissal (50 mg napi összdózis) kell kezdeni. A beteget gondos megfigyelés alatt kell tartani. A dexketoprofén súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél nem alkalmazható. Vesekárosodás Enyhe vesekárosodásban szenvedő betegeknél a napi kezdő összdózist 50 mg-ra kell csökkenteni (kreatinin-clearance: 60-89 ml/perc) (lásd 4.4 pont). A dexketoprofén közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban nem alkalmazható (kreatinin-clearance ?59 ml/perc) (lásd 4.3 pont). Gyermekek és serdülők A dexketoprofén hatását gyermekekben és serdülőkben ezidáig nem vizsgálták. A készítmény biztonságosságát és hatásosságát még nem állapították meg, ezért a készítmény gyermekeknek és serdülőknek nem adható. Az alkalmazás módja Szájon át történő alkalmazásra. A belsőleges oldatot közvetlenül a tasakból a szájba juttatva vagy előzetesen a tasak teljes tartalmát egy pohár vízben elkeverve lehet meginni. A tasak felnyitása után annak teljes tartalmát be kell venni. Ha az oldat bevétele étkezéssel együtt történik, akkor ez késlelteti a hatóanyag felszívódását (lásd Farmakokinetikai tulajdonságok), ezért akut fájdalom esetén a gyógyszer bevétele legalább 15 perccel az étkezés előtt történjen. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok * a készítmény hatóanyagával, bármely más nem-szteroid gyulladáscsökkentővel vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyaggal szembeni túlérzékenység esetén. * olyan betegeknek, akiknél hasonló hatású anyagok (azaz például acetilszalicilsav, vagy más nem-szteroid gyulladáscsökkentő) szedése után asztmás roham, bronchospasmus, akut rhinitis lépett fel, orrpolip fejlődött ki, urticaria vagy angioödéma jelentkezett. * ketoprofén vagy fibrát kezelés kapcsán előforduló ismert fényallergia vagy fototoxikus reakciók esetén. * ha az anamnézisben gastrointestinális vérzés vagy perforáció fordult elő korábbi nem-szteroid gyulladáscsökkentő kezelés kapcsán. * olyan betegeknek, akiknél aktív peptikus gyomorfekély vagy gastrointestinális haemorrhagia áll fenn, illetve akiknek a kórelőzményében gastrointestinális vérzés, fekélyképződés vagy perforáció fordult elő. * krónikus dyspepsiában szenvedő betegeknek. * más aktív vérzésben vagy vérzési rendellenességben szenvedő betegeknek. * Crohn-betegségben vagy colitis ulcerosában szenvedő betegeknek. * súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknek. * közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin-clearance ? 59 ml/perc). * súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknek (10-15-ös Child-Pugh érték). * haemorrhagias diathesisben vagy más véralvadási zavarban szenvedő betegeknek. * súlyos dehidráció esetén (amit hányás, hasmenés vagy elégtelen folyadékbevitel okozott). * a terhesség harmadik trimeszterében és a szoptatás ideje alatt (lásd 4.6 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Óvatosság szükséges olyan betegek kezelésekor, akiknek anamnézisében allergiás reakció szerepel. Kerülendő a dexketoprofén egyidejű alkalmazása más nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, beleértve a szelektív ciklooxigenáz-2-gátlókat is. A nemkívánatos hatásokat minimálisra lehet csökkenteni a tüneteket még kontrollálni képes legkisebb hatékony dózisnak a szükséges legrövidebb ideig történő alkalmazásával (lásd a 4.2 pontot és alább a gastrointestinális és cardiovasculáris kockázatokat). Gastrointestinális biztonsági megfontolások Gastrointestinális vérzést, fekélyt vagy végzetessé váló perforációt is jelentettek minden nem-szteroid gyulladáscsökkentő-kezelés bármely szakában, figyelmeztető tünetekkel vagy azok nélkül, illetve súlyos gastrointestinális anamnézissel vagy anélkül is. Ha gastrointestinális vérzés vagy fekélyképződés fordul elő a dexketoprofén alkalmazása során, a kezelést azonnal le kell állítani. A gastrointestinális vérzés, fekély vagy perforáció kockázata növekszik a nem-szteroid gyulladás-csökkentő szerek adagjának emelésével, illetve olyan betegek esetében, akiknek korábban volt már gyomorfekélyük, különösen, ha ahhoz szövődményként vérzés vagy perforáció társult (lásd 4.3 pont), valamint idősebbeknél. Alkalmazása időseknél Időseknél gyakrabban jelentkeznek nem-szteroid gyulladáscsökkentők okozta mellékhatások, különösen gastrointestinális vérzés és perforatio, amely végzetes is lehet (lásd 4.2 pont). Ezeknél a betegeknél a lehető legkisebb dózissal kell kezdeni a kezelést. Hasonlóan más nem-szteroid gyulladáscsökkentőhöz, ki kell szűrni minden olyan beteget, akinél korábban oesophagitis, gastritis vagy gyomorfekély fordult elő, mivel a dexketoprofén kezelés csak akkor kezdhető el, ha megállapítható, hogy a beteg teljesen meggyógyult. Az emésztési zavarok, különösen a gastrointestinális vérzés jelentkezésére különös gonddal kell figyelni olyan betegeknél, akiknek gyomor-béltraktust érintő tüneteik vannak, illetve akiknek az anamnézisében gastrointestinális betegség szerepel. A nem-szteroid gyulladáscsökkentőket óvatosan kell adni gastrointestinális betegség (colitis ulcerosa vagy Crohn-betegség) esetén, mivel alkalmazásuk a betegek állapotát súlyosbíthatja (lásd 4.8 pont). Ezeknél a betegeknél protektív gyógyszerekkel történő kombinációs terápia (pl. mizoprosztol vagy proton pumpa inhibitorok) alkalmazása megfontolandó, valamint azoknál a betegeknél is, akik egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavat, vagy más, a gastrointestinális kockázatot feltehetően növelő készítményeket kapnak (lásd alább és a 4.5 pontot). Azoknak a betegeknek, akiknek korábban gastrointestinális toxicitási tünetei voltak, különösen az időseknek, minden szokatlan hasi tünetet (különösen a gastrointestinális vérzést) jelenteniük kell, főleg a kezelés kezdeti szakaszában. Óvatosság javasolt azon betegek esetében, akik egyidejűleg olyan gyógyszereket kapnak, melyek növelhetik a fekély vagy a vérzés veszélyét, mint például a kortikoszteroidok, antikoagulánsok mint pl. a warfarin, szelektív-szerotoninvisszavétel-gátlók vagy a thrombocytaaggregáció-gátló gyógyszerek, mint pl. az acetilszalicilsav (lásd 4.5 pont). Vesére vonatkozó biztonsági megfontolások Óvatosan kell eljárni vesekárosodásban szenvedő betegeknél. Ezeknél a betegeknél a nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása a vesefunkció romlását, folyadék-visszatartást és ödéma képződését eredményezhet. Fokozott óvatosság szükséges vízhajtó kezelésben részesülő, illetve hypovolaemiára hajlamos betegeknél is, mert esetükben fokozott a nephrotoxicitás kockázata. A kezelés során biztosítani kell a megfelelő folyadékbevitelt a kiszáradás és az esetlegesen ezzel járó fokozott vesekárosító hatás megelőzésére. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladásgátlók, a dexketoprofén is megemelheti a szérum urea nitrogén- és a kreatininszintet. Mint az egyéb prosztaglandinszintézis-gátlók, a dexketoprofén alkalmazása is vezethet a vese szövetét is érintő mellékhatások kialakulásához, így például glomerulonephritishez, interstitiális nephritishez, renális papillaris necrosishoz, nephrosis szindrómához vagy akut veseelégtelenséghez. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő vesekárosodás (lásd 4.2 pont). Májra vonatkozó biztonsági megfontolások Óvatosan kell eljárni májkárosodásban szenvedő betegek esetében. Mint az egyéb nem-szteroid gyulladásgátlók, a dexketoprofén is kismértékben és átmeneti jelleggel megemelhet egyes májfunkciós értékeket és szignifikánsan növeli a glutamát-oxálacetát transzamináz, GOT [ASAT] és a glutamát-piruvát-transzamináz, GPT [ALAT] -szintet. A fenti paraméterek nagyobb mértékű emelkedésekor a kezelést meg kell szakítani. Idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő májkárosodás (lásd 4.2 pont). Cardiovasculáris és cerebrovasculáris biztonsági megfontolások Hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos szívkárosodás előzetes fennállása esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell, és tanácsokkal kell ellátni. Fokozott óvatosság ajánlott az előzetesen szívbetegségben szenvedőknél, különösen, ha az anamnézisben szívelégtelenséggel járó epizódok fordultak elő, mivel a szívelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával kell számolni a nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazásával kapcsolatosan előforduló folyadékretenció és ödéma kapcsán. Klinikai vizsgálatokból származó és epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy egyes nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazása során kismértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A dexketoprofén esetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni. Következésképpen nem megfelelően beállított hypertonia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovasculáris betegség esetén a dexketoprofénnel történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonlóan megfontolandó olyan betegek hosszú távú kezelésének megkezdése, akiknél cardiovasculáris betegségekre hajlamosító kockázati tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) állnak fenn. A nem szelektív nem-szteroid gyulladáscsökkentők a prosztaglandinszintézis gátlása révén gátolhatják a thrombocyták aggregációját és meghosszabbíthatják a vérzési időt. Ezért nem ajánlott a dexketoprofén alkalmazása olyan betegeknél, akik a hemosztázist befolyásoló kezelést, például warfarint vagy más kumarin-, illetve heparin származékot kapnak, (lásd 4.5 pont). Idős betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek cardiovasculáris zavarokban (lásd 4.2 pont). Bőrreakciók Nagyon ritkán súlyos, esetenként végzetes kimenetelű bőrreakciókat, - beleértve az exfoliatív dermatitist, Stevens-Johnson-szindrómát és toxikus epidermális necrolysist - jelentettek nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazásával összefüggésben (lásd 4.8 pont). Ezen reakciók kockázata a terápia korai stádiumában a legnagyobb, a reakciók az esetek többségében a kezelés első hónapjában jelentkeztek. A Ketodex szedését bőrkiütés, nyálkahártya károsodás vagy más túlérzékenységi reakció első megjelenésekor abba kell hagyni. Fennálló fertőzések tüneteinek elfedése A dexketoprofén elfedheti a fertőzés tüneteit, ami miatt késhet a megfelelő kezelés megkezdése és ezáltal kedvezőtlenebb lehet a fertőzés kimenetele. Ezt bakteriális, területen szerzett tüdőgyulladás és a bárányhimlő bakteriális szövődményei esetében észlelték. Ha a dexketoprofént fertőzés kapcsán láz vagy fájdalom csillapítására alkalmazzák, ajánlatos a fertőzést figyelemmel kísérni. Nem kórházi környezetben a betegnek orvossal kell konzultálnia, ha a tünetek tartósan fennállnak vagy súlyosbodnak. Egyéb információk Különös óvatosságra van szükség az alábbi esetekben: - veleszületett porfirin-anyagcsere rendellenesség (pl. akut intermittáló porphyria) esetén, - dehidráció esetén, - közvetlenül nagy műtét után. Ha az orvos úgy ítéli meg, hogy hosszú távú dexketoprofén terápia szükséges, a máj- és a vesefunkciót, valamint a vérképet rendszeresen ellenőrizni kell. Nagyon ritkán súlyos akut túlérzékenységi reakciókat (pl. anaphylaxiás shockot) figyeltek meg. A kezelést meg kell szakítani a dexketoprofén bevételét követően fellépő súlyos túlérzékenységi reakciók első jeleinek felléptekor. A tünetektől függően megfelelő orvosi beavatkozásokra is szükség lehet. A lakosság többi részéhez viszonyítva nagyobb a kockázata az acetilszalicilsav és/vagy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők iránti allergiának az olyan asthmás betegeknél, akik egyidejűleg krónikus rhinitisben, krónikus sinusitisben, és / vagy nazális polyposisban szenvednek. Ezen gyógyszer alkalmazása asztmás rohamokat vagy bronchospasmust válthat ki, különösen azoknál, akik allergiásak acetilszalicilsavra vagy a nem-szteroid gyulladáscsökkentőkre (lásd 4.3 pont). Kivételesen a varicella összefüggésbe hozható súlyos bőr- és lágyrész-fertőzéses szövődmények kialakulásával. Nem zárható ki a nem-szteroid gyulladáscsökkentők szerepe ezen fertőzéses állapotok romlásában. Ezért ajánlott elkerülni a dexketoprofén használatát varicella fertőzés esetén. A dexketoprofén fokozott óvatossággal alkalmazható vérképzőszervi betegségek, szisztémás lupus erythematosus vagy kevert kötőszöveti betegség esetén. Kerülni kell az alkohol egyidejű fogyasztását, mivel ez fokozhatja a nem-szteroid gyulladáscsökkentők mellékhatásait, különösen a hatóanyaghoz köthető mellékhatásokat, a gyomor-bél traktuson vagy a központi idegrendszeren fellépőket. Ez a gyógyszer metil-parahidroxibenzoátot (E218) tartalmaz, ezért (esetleg késleltetett) allergiás reakciókat okozhat. Ez a gyógyszer szacharózt tartalmaz. Ritka örökletes fruktóz intoleranciában, glükóz-galaktóz felszívódási zavarban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban szenvedő betegek nem szedhetik ezt a gyógyszert. A szacharóz tartalmat figyelembe kell venni diabetes mellitusban szenvedő betegek esetében. Ez a gyógyszer kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tasakonként, vagyis lényegében "nátriummentes". 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre E gyógyszer alkalmazásakor mellékhatások léphetnek fel, például szédülés, látászavarok vagy álmosság. Ezek jelentkezése hátrányosan befolyásolhatja a reakcióképességet, a közlekedésben való aktív részvételhez, a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességet. 4.9 Túladagolás A túladagolás tünettana nem ismert. Hasonló gyógyszerek gastrointestinális tüneteket (hányás, anorexia, hasi fájdalom) és neurológiai rendellenességeket (álmosság, szédülés, dezorientáció, fejfájás) okoztak. Véletlenszerű, vagy tévedésből történő túladagolás esetében azonnal el kell végezni a beteg klinikai állapotának megfelelő tüneti kezelést. Egy órán belül aktív szenet kell beadni, ha felnőtt vagy gyermek 5 mg/ttkg-nál nagyobb mennyiséget nyelt le. A dexketoprofén-trometamol dialízissel eltávolítható. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Az alábbi kölcsönhatások általában a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerekre vonatkoznak: Nem ajánlott kombinációk: * Más nem-szteroid gyulladáscsökkentő, beleértve a szalicilátok nagy dózisait (? 3 g/nap): több nem-szteroid gyulladáscsökkentő együttes alkalmazása fokozhatja a gastrointestinális fekélyek és vérzés kockázatát, szinergista hatás révén. * Antikoagulánsok: a nem-szteroid gyulladásgátlók fokozhatják az antikoagulánsok, mint pl. a warfarin hatását (lásd 4.4 pont), mivel a dexketoprofén is erősen kötődik a plazmafehérjékhez, és gátolja a vérlemezkék funkcióját, valamint károsítja a gastroduodenális nyálkahártyát. Ha a kombináció alkalmazása elkerülhetetlen, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi paraméterek rendszeres ellenőrzésére van szükség. * Heparinok: megnő a vérzés kockázata (a vérlemezke funkció gátlása és a gastroduodenális nyálkahártya károsodása miatt). Ha a kombináció alkalmazása elkerülhetetlen, akkor szoros klinikai megfigyelésre és a laboratóriumi paraméterek rendszeres ellenőrzésére van szükség. * Kortikoszteroidok: a gastrointestinális fekély vagy a vérzés kockázata megnő. (lásd 4.4 pont) * Lítium (mint azt számos nem-szteroid gyulladáscsökkentő szernél leírták): a nem-szteroid gyulladáscsökkentők növelik a vérben a lítium szintjét, ami toxikus értékeket is elérhet (a lítium csökkent renális kiválasztása miatt). Ezért a lítium szintjét a dexketoprofén kezelés megkezdésekor, a dózis változtatásakor és a kezelés végén ellenőrizni kell. * Metotrexát magas, 15 mg/hét vagy ennél nagyobb dózisokban, dexketoprofénnel együtt adva: a metotrexát hematológiai toxicitása megnő, mivel a gyulladáscsökkentők általában csökkentik a vesén át történő kiürülését. * Hidantoinok és szulfonamidok: ezen hatóanyagok toxikus hatásai erősödhetnek. Fokozott óvatosságot igénylő kombinációk: * Diuretikumok, ACE-gátlók, antibakteriális aminoglikozidok és angiotenzin II-receptor antagonisták dexketoprofénnel együtt adva: A dexketoprofén csökkentheti a diuretikumok és vérnyomáscsökkentők hatását. Csökkent vesefunkciójú betegeknél (azaz dehidratált vagy idősebb, csökkent vesefunkciójú betegeknél) előfordul, hogy a ciklooxigenáz-gátló szerek együttadása ACE-inhibitorokkal, angiotenzin II-receptor antagonistákkal vagy antibakteriális aminoglikozidokkal a vesefunkció további, általában reverzibilis romlását eredményezheti. Dexketoprofén és diuretikum egyidejű felírásakor biztosítani kell, hogy a beteg megfelelően hidratált legyen, és ellenőrizni kell a vesefunkciót a kezelés megkezdésekor, és időnként a kezelés során is. Ketodex és kálium-megtakarító vízhajtók együttes adása hyperkalemiához vezethet. A vér kálium-koncentrációjának ellenőrzése szükséges (lásd 4.4 pont). * Metotrexát alacsony, 15 mg/hétnél kisebb dózisokban, dexketoprofénnel együtt adva: a metotrexát haematológiai toxicitása megnő, mivel a gyulladáscsökkentő szerek általában csökkentik vesén át történő kiürülését. A kombináció első heteiben hetente kell ellenőrizni a vérképet. Fokozott ellenőrzést kell végezni enyhén kóros vesefunkciójú, vagy idősebb betegeknél. * Pentoxifillinnel együtt adva: megnő a vérzés kockázata. Fokozott klinikai megfigyelésre és a vérzési idő gyakoribb ellenőrzésére van szükség. * Zidovudinnel együtt adva: megnő az eritropoetikus toxicitás kockázata a retikulocytákra gyakorolt hatás miatt, a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szer adagolásának megkezdése után egy héttel súlyos vérszegénység léphet fel. A nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerrel való kezelés megkezdése után egy-két héttel ellenőrizni kell a teljes vérképet és a retikulocyta számot. * Szulfonilurea készítményekkel együtt adva: a nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerek fokozhatják a szulfonilurea készítmények hypoglykaemiás hatását, oly módon, hogy leszorítják azokat a plazmafehérjék kötőhelyeiről. Fokozott figyelmet igénylő kombinációk: * Béta-blokkolók: nem-szteroid gyulladáscsökkentő szerrel való kezelés a prosztaglandinszintézis gátlásával csökkentheti vérnyomáscsökkentő hatásukat. * Ciklosporin és takrolimusz: a vesekárosító hatást a nem-szteroid gyulladáscsökkentők a prosztaglandin által mediált hatásokon keresztül fokozhatják. Kombináció esetében a vesefunkciót ellenőrizni kell. * Thrombolytikumok: együttadás esetén megnő a vérzés kockázata. * A thrombocytaaggregáció-gátlók és a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók (SSRI-ok): fokozódik a fekélyek és a gastrointestinális vérzés kockázata (lásd 4.4 pont). * Probenecid: együttadás esetén a dexketoprofén plazmakoncentrációja megnőhet; ez a kölcsönhatás a vese tubuláris szekréció és a glükuron-konjugáció helyén lejátszódó gátlási mechanizmus következménye, ami a dexketoprofén dózisának megváltoztatását teszi szükségessé. * Szívglikozidok: a nem-szteroid gyulladáscsökkentők megnövelhetik a plazma glikozid koncentrációját. * Mifepriszton: a prosztaglandinszintézis-gátlók megváltoztathatják a mifepriszton hatásosságát. Korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők adása a prosztaglandin alkalmazásának napján nem befolyásolja hátrányosan a mifeprisztonnak vagy a prosztaglandinnak a méhnyak tágulására vagy a méh összehúzódására kifejtett hatását, és nem csökkenti a gyógyszeres terhesség-megszakítás klinikai hatékonyságát. * Kinolon antibiotikumok: Az állatkísérletek adatai azt mutatják, hogy nagy dózisú kinolonok nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálva fokozhatják a convulsiók kialakulásának kockázatát. * Tenofovir: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a szérum urea-nitrogén- és kreatininszintjét, ezért a vesefunkciót monitorozni kell annak érdekében, hogy ellenőrizzék a vese működésére kifejtett potenciális szinergikus hatás jelenlétét. * Deferazirox: egyidejű alkalmazása nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel növelheti a gastrointestinalis toxicitást. Szoros klinikai megfigyelés szükséges, ha a deferaziroxot ezekkel a szerekkel kombinálják. * Pemetrexed: A pemetrexeddel egyidejűleg alkalmazott nem-szteroid gyulladáscsökkentők csökkenthetik a pemetrexed eliminációját, ezért óvatosan kell eljárni nagyobb dózisú nem-szteroid gyulladáscsökkentők adásakor. Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban (kreatinin-clearance 45-79 ml/perc) nem-szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű adása kerülendő 2 nappal a pemetrexed alkalmazása előtt és 2 nappal azt követően. 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A (tabletta gyógyszerformával végzett) klinikai vizsgálatok során jelentett, és a dexketoprofénnel legalább valószínűsíthetően kapcsolatba hozható nemkívánatos eseményeket, valamint a Ketodex belsőleges oldat tasakban forgalomba hozatala után bejelentett mellékhatásokat szervrendszerek szerint csoportosítva és a gyakoriságot is feltüntetve az alábbi táblázat adja meg: Mivel a maximális plazmaszint (Cmax) a dexketoprofén belsőleges oldat alkalmazásakor magasabb, mint a tabletta gyógyszerformánál, nem zárható ki az esetleges mellékhatások (gyomor-bélrendszeri) kockázatának fokozódása. SZERV-RENDSZER OSZTÁLY Gyakori (?1/100 - <1/10 Nem gyakori (?1/1000 -<1/100) Ritka (?1/10 000 -<1/1000) Nagyon ritka (<1/10 000) Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek --- --- --- Neutropenia, thrombocytopenia Immunrendszeri betegségek és tünetek --- --- Laryngealis oedema Anafilaxiás reakció, beleértve az anafilaxiás sokkot Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek --- --- Anorexia --- Pszichiátriai kórképek --- Insomnia szorongás --- --- Idegrendszeri betegségek és tünetek --- Fejfájás, szédülés, aluszékonyság Paraesthesia, ájulás --- Szembetegségek és szemészeti tünetek --- --- --- Homályos látás A fül- és az egyensúly- érzékelő szerv betegségei és tünetei --- Vertigo --- Tinnitus Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek --- Palpitatio --- Tachycardia Érbetegségek és tünetek --- Kipirulás Hypertensio Hypotensio Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek --- --- Lelassult légzés Bronchospasmus, Dyspnoe Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Hányinger / vagy hányás, hasi fájdalom, hasmenés, dyspepsia Gyomorhurut, székrekedés, szájszárazság, flatulentia Gyomorfekély, vérző gyomor-fekély vagy gyomorfekély perforáció (lásd 4.4 pont) Pancreatitis Máj- és epebetegségek, illetve tünetek --- --- Hepato-cellularis károsodás --- A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei --- Bőrkiütés Urticaria, acne, fokozott izzadás Stevens-Johnson-szindróma, toxikus epidermalis necrolysis (Lyell-szindróma), angioödéma, arcödéma, fényérzékenységi reakciók, viszketés A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei --- --- Hátfájás --- Vese- és húgyúti betegségek és tünetek --- --- Akut veseelégtelen-ség, polyuria Nephritis vagy nephrosis szindróma A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek --- --- Menstruációs zavar, prosztata rendellenesség --- Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók --- Fáradtság, fájdalom, asthenia, rigor, rossz közérzet Perifériás oedema --- Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei --- --- Abnormális májfunkciós paraméterek --- A leggyakrabban észlelt mellékhatások gastrointestinális jellegűek. Előfordulhat peptikus fekély, perforáció vagy gastrointestinális vérzés, melyek akár végzetesek is lehetnek, elsősorban idős korban (lásd 4.4 pont: Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések). Hányingert, hányást, hasmenést, felfúvódást, székrekedést, dyspepsiát, hasi fájdalmat, melaenát, vérhányást, fekélyes stomatitist, colitis és Crohn-betegség súlyosbodását (lásd 4.4 pont) is jelentették az alkalmazást követően. Ritkábban gastritist is megfigyeltek. Ödémát, hypertoniát és szívelégtelenséget is jelentettek nem-szteroid gyulladásgátlókkal történő kezeléssel összefüggésben. Mint más nem-szteroid gyulladásgátlók használata esetén is, a következő mellékhatások is előfordulhatnak: aszeptikus meningitis, amely leginkább szisztémás lupus erythematosusban vagy kevert kötőszöveti betegségben szenvedő betegeknél fordul elő; hematológiai reakciók (purpura, aplastikus és haemolytikus anaemia, valamint ritkán agranulocytosis és csontvelő hypoplasia). Bullózus reakciók, belértve a Stevens-Johnson-szindrómát és a toxikus epidermális necrolysist is (nagyon ritkán). Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes nem-szteroid gyulladásgátlók alkalmazása során (különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén) kismértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata (lásd 4.4 pont). Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül. Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: Propionsav származékok. ATC-kód: M01AE17 A dexketoprofén-trometamol az S-(+)-2-(3-benzoilfenil) propionsav trometamin sója, amely fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító hatással rendelkezik, és a gyógyszerek nem-szteroid gyulladáscsökkentő csoportjába tartozik (M01AE). Hatásmechanizmus A nem-szteroid gyulladáscsökkentők hatásmechanizmusa a prosztaglandinszintézis csökkentésén alapul, mely a ciklooxigenáz út gátlásának következménye. Pontosabban: gátolt az arachidonsav ciklikus endoperoxidokká, PGG2-vé és PGH2-vé való átalakulása, amelyekből a PGE1, PGE2, PGF2? és a PGD2, valamint a prosztaciklin PGI2 és a tromboxánok (TxA2 és TxB2) keletkeznek. A prosztaglandinszintézis gátlása egyéb gyulladásos mediátorokat is gátolhat, mint például a kinineket, ami indirekt hatásként hozzájárul a direkt hatáshoz. Farmakodinámiás hatások Mind kísérleti állatokon, mind embereken kimutatták, hogy a dexketoprofén gátolja a COX-1 és a COX-2 enzimeket. Klinikai hatásosság és biztonságosság Számos fájdalom-modellen végzett klinikai vizsgálatban igazolták a dexketoprofén hatékony fájdalomcsillapító aktivitását. Néhány vizsgálatban a hatás a kezelés megkezdése után 30 perccel kezdődött. Az analgetikus hatás 4-6 órán keresztül fennáll. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Két, egészséges önkénteseken végzett bioekvivalencia vizsgálatban a vízzel együtt illetve a víz nélkül alkalmazott 25 mg-os dexketoprofén belsőleges oldatotot hasonlították össze a filmtablettával. A dexketoprofén tablettát és a vízzel együtt szedett belsőleges oldatot összehasonlítva megállapították, hogy a két gyógyszerforma a totál expozíciót (AUC) tekintve bioekvivalens. A csúcskoncentráció (Cmax) körülbelül 20%-kal volt magasabb a belsőleges oldatnál, mint a tablettánál. A dexketoprofén tabletta és a víz nélkül alkalmazott belsőleges oldat összehasonlítása azt mutatta, hogy a két gyógyszerforma bioekvivalens mind AUC, mind Cmax vonatkozásában. Felszívódás A dexketoprofén szájon át történő bevételt követően gyorsan felszívódik, és 15-20 perc után (10 - 75 perces tartományban) mérhető a maximális plazmakoncentráció. Étkezéssel együtt alkalmazva az AUC érték nem változik, azonban a dexketoprofén Cmax értéke lecsökken, és a felszívódás lassabbá válik (megnő a tmax). Eloszlás A dexketoprofén megoszlási felezési ideje 0,35 óra, illetve eliminációs felezési ideje 1,65 óra. A többi erős plazmafehérje-kötődést mutató (99%) gyógyszerhez hasonlóan a megoszlási térfogata 0,25 l/ttkg alatti. Ismételt dózisokkal végzett farmakokinetikai vizsgálatokban megfigyelték, hogy az utolsó gyógyszer-bevétel után az AUC érték nem tért el az egyszeri adagolással végzett kísérletben kapott értéktől, jelezve, hogy az anyag nem akkumulálódik. Biotranszformáció és elimináció A dexketoprofén beadása után csak S-(+) enantiomert található a vizeletben, ami arra utal, hogy emberben nem történik R-(-) enantiomerré történő konverzió. A dexketoprofén fő eliminációs útja a glükuronsavas konjugációt követő renális kiürülés. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei A hagyományos nem klinikai biztonságossági, azaz a farmakológiai, krónikus toxicitási, genotoxicitási, reprodukciós toxicitási és immunfarmakológiai vizsgálatok eredményei alapján a készítmény emberekre nem jelent különös veszélyt. Az egereken és majmokon végzett krónikus toxicitási vizsgálatokban a nem toxikus dózisszint (NOAEL) meghaladta a maximális ajánlott humán adag kétszeresét. Majmoknál, magasabb dózisokban, a legfőbb mellékhatás a székletben észlelt vér, a csökkent testtömeg-növekedés és a legmagasabb dózisban tapasztalt eróziós gyomor-bélrendszeri léziók voltak. Ezek a hatások olyan dózisokban jelentkeztek, amelyek 14-18-szoros gyógyszer expozíciót eredményeztek a maximális ajánlott humán adaghoz viszonyítva. Nem vizsgálták állatokon a szer carcinogen potenciálját. Mint valamennyi nem-szteroid gyulladásgátló, a dexketoprofén is befolyásolhatja az embrionális/magzati túlélést állatkísérletes modellekben, mind közvetetten, a vemhes anyaállatra kifejtett gastrointestinális toxicitás révén, mind közvetlenül, a magzati fejlődésre hatva. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése A készítmény laminált poliészter/alumínium/alacsony sűrűségű polietilén fóliából készült egyadagos tasakokban kerül forgalomba. Tasakonként 10 ml belsőleges oldatot tartalmaz. A csomagolás 2, 4, 10, 20 egyadagos tasakot tartalmaz. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés ? (egy keresztes) Osztályozás: II. csoport Orvosi rendelvény nélkül is kiadható gyógyszer (VN). 6.4 Különleges tárolási előírások Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Berlin-Chemie AG (Menarini Group), D-12489 Berlin, Glienicker Weg 125, Németország 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) OGYI-T-8884/19 20× poliészter/Al/LDPE tasak OGYI-T-8884/21 2× poliészter/Al/LDPE tasak OGYI-T-8884/22 4× poliészter/Al/LDPE tasak OGYI-T-8884/23 10× poliészter/Al/LDPE tasak 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2017. november 10. A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2020. november 24. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2023. március 17. 12 OGYÉI/63098/2022 2.verzió Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás A terhesség harmadik trimeszterében és szoptatás alatt a Ketodex 25 mg belsőleges oldat tasakban alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Terhesség A prosztaglandinszintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/ magzati fejlődést. Az epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a terhesség korai szakaszában alkalmazott prosztaglandinszintézis-gátló növeli a vetélés, a cardiális fejlődési rendellenesség, illetve a gastroschisis kockázatát. A cardiovasculáris malformatio abszolút kockázata kevesebb, mint 1%-ról kb. 1,5%-ra növekedett. A kockázat növekedése vélhetően függ a dózistól és a terápia időtartamától. Állatkísérletekben a prosztaglandinszintézis-gátló adása után emelkedett a pre- és poszt-implantációs veszteség és az embrionális/foetális letalitás. Állatkísérletek eredményei szerint az organogenezis periódusában adott prosztaglandinszintézis-gátló hatására megnövekedett a különböző fejlődési rendellenességek, többek között a cardiovasculáris malformatio előfordulása (lásd 5.3 pont). A terhesség 20. hetétől kezdődően a dexketoprofén alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbahagyása után általában reverzibilis. Ezen felül - a második trimeszterben végzett kezelést követően - ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és második trimeszterében a Ketodex 25 mg belsőleges oldat tasakban nem alkalmazható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a dexketoprofént terhességet tervező nő szedi, vagy a terhesség első és második trimeszterében van rá szükség, a lehető legkisebb dózist kell alkalmazni a lehető legrövidebb ideig. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus szűkület antenatalis monitorozása, ha a Ketodex-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A Ketodex 25 mg belsőleges oldat tasakban alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén. A terhesség harmadik trimeszterében alkalmazott bármely prosztaglandinszintézis-gátló a következő hatásokat fejtheti ki a magzatra: o cardiopulmonális toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkületéhez/elzáródásához és pulmonális hypertensióhoz vezethet), o vesekárosodás (lásd fent). A terhesség végén az anyára és az újszülöttre a következő hatásokat fejtheti ki: o a vérzési idő esetleges meghosszabbodása, mely a thrombocytaaggregáció gátlására vezethető vissza, és ami már nagyon kis dózisok esetén is előfordulhat, o gátolhatja a méh összehúzódását és késleltetheti vagy elnyújthatja a szülést. Szoptatás: Nem ismert, hogy a dexketoprofén kiválasztódik-e az anyatejbe. Szoptatás alatt a Ketodex 25 mg belsőleges oldat tasakban alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Termékenység: Mint más nem-szteroid gyulladásgátló, a dexketoprofén alkalmazása is károsíthatja a nők termékenységét, ezért nem ajánlott megtermékenyülni szándékozó nők kezelésére. Megfontolandó a Ketodex-kezelés leállítása azoknál a nőknél, akiknek nehézségeik vannak a megtermékenyüléssel, vagy akiknél infertilitás vizsgálatot végeznek. | 
