Alkalmazási elôirat
Gyógyszerforma3. GYÓGYSZERFORMA Lágy kapszula Medinac 10 mg lágy kapszula: kb. 10 mm hosszúságú és kb. 6,8 mm szélességű, sárga/narancssárga, átlátszatlan, viszkózus folyadékot tartalmazó halványlila, ovális, lágy zselatin kapszula. Medinac 20 mg lágy kapszula: kb. 13 mm hosszúságú és kb. 8 mm szélességű, sárga/narancssárga, átlátszatlan, viszkózus folyadékot tartalmazó vöröses barna, ovális, lágy zselatin kapszula. 4. KLINIKAI JELLEMZŐK Hatóanyag2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Medinac 10 mg lágy kapszula 10 mg izotretinoint tartalmaz lágy kapszulánként. Medinac 20 mg lágy kapszula 20 mg izotretinoint tartalmaz lágy kapszulánként. Ismert hatású segédanyagok: Medinac 10 mg lágy kapszula 140,5 mg szójababolajat (finomított és részlegesen hidrogénezett) tartalmaz lágy kapszulánként. 0,0026 mg Ponceau 4R-t (E124) tartalmaz lágy kapszulánként. 5,31 mg szorbitot tartalmaz lágy kapszulánként. Medinac 20 mg lágy kapszula 281 mg szójababolajat (finomított és részlegesen hidrogénezett) tartalmaz lágy kapszulánként. 0,336 mg Ponceau 4R-t (E124) tartalmaz lágy kapszulánként. 16,985 mg szorbitot tartalmaz lágy kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. Segédanyag6.1 Segédanyagok felsorolása Kapszulatöltet: finomított szójababolaj, all-rac-alfa-tokoferol (E307), dinátrium-edetát-dihidrát, butil-hidroxi-anizol (E320), hidrogénezett növényi olaj, részlegesen hidrogénezett szójababolaj, sárga méhviasz Kapszulatok: zselatin, glicerin (98% - 101%), nem kristályosodó szorbit szirup, titán-dioxid (E171), Ponceau 4R (E124), tisztított víz, fekete vas-oxid (E172) (csak a 10 mg lágy kapszula), indigókármin (E132) (csak a 20 mg lágy kapszula) Javallat4.1 Terápiás javallatok Az acne súlyos formái (noduláris acne, acne conglobata, vagy maradandó hegesedés veszélyével járó acne), melyek a hagyományos szisztémás antibakteriális és helyi kezelésre nem reagálnak. Adagolás4.2 Adagolás és alkalmazás Adagolás Az izotretinoint csak bőrgyógyász szakorvos írhatja fel, ill. csak olyan orvos felügyelete alatt írható fel, aki jártas a súlyos acne szisztémás retinoidokkal történő kezelésében és tisztában van az izotretinoin-terápia veszélyeivel, valamint a kezelés monitorozásának követelményeivel. A kapszulákat étkezés közben kell bevenni naponta egy vagy két alkalommal. Felnőttek, beleértve a serdülőket és időseket is: Az izotretinoin terápia javasolt kezdő adagja 0,5 mg/ttkg naponta. A terápiás hatás és az egyes mellékhatások dózisfüggőek és egyénenként változnak, ezért a terápia során az adagolást személyre szabottan kell beállítani. A legtöbb beteg esetében a napi adag 0,5 és 1,0 mg/ttkg között változik. A tartós javulási és visszaesési arány elsősorban nem a kezelés időtartamával vagy a napi dózissal, hanem az összdózissal áll szoros kapcsolatban. Kimutatták, hogy további előny nem várható a 120-150 mg/ttkg-nál magasabb kumulatív kezelési adagok alkalmazásától. A kezelés időtartama az egyéni napi adagtól függ. A 16-24 hetes kúra általában már kielégítő javulást eredményez. A betegek többségénél egyetlen kúrával elérhető az acne teljes megszűnése. Abban az esetben, ha valódi visszaesés következik be, egy újabb izotretinoin-kúra kezdhető ugyanazzal a napi és kumulatív dózissal. Minthogy a kezelés befejezése után 8 héten belül még további javulás következhet be, az újabb kúrát csak ezen időszak eltelte után javasolt elkezdeni. Vesekárosodásban szenvedő betegek A súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelését kisebb dózisokkal kell kezdeni (pl. 10 mg/nap). Ezután ajánlott az adagot napi 1 mg/ttkg-ig, vagy a beteg által tolerálható legmagasabb adag eléréséig emelni (lásd 4.4 pont). Gyermekek és serdülők Az izotretinoin nem alkalmazható a prepubertális acne kezelésére és nem javasolt 12 évesnél fiatalabb gyermekek számára a biztonságosságra és hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. A szokásos dózist nem toleráló betegek A szokásos adagolás mellett súlyos intolerancia kialakulása esetén a betegeket kisebb dózissal lehet kezelni, ilyenkor azonban a kezelés időtartama hosszabb és nagyobb a visszaesés veszélye. A lehetséges maximális hatás elérése érdekében a kezelést a betegek által tolerálható legmagasabb dózissal kell folytatni. Ellenjavallat4.3 Ellenjavallatok Az izotretinoin terhes vagy szoptató nőknek ellenjavallt (lásd 4.6 pont). Az izotretinoin fogamzóképes nőknek ellenjavallt, kivéve, ha mindenben eleget tesznek a Terhességmegelőző Programban (TMP) foglaltaknak (Pregnancy Prevention Programme (PPP) (lásd 4.4 pont). A Medinac ellenjavallt a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység esetén. A Medinac szójababolajat és részlegesen hidrogénezett szójababolajat tartalmaz. A Medinac ezért ellenjavallt a földimogyoróra vagy szójára allergiás betegeknek. Az izotretinoin ugyancsak ellenjavallt azoknál a betegeknél, akiknek: • májelégtelenségük van; • extrém mértékben emelkedett a vérlipidszintjük; • A-hipervitaminózisuk van; • egyidejűleg tetraciklin-kezelést kapnak (lásd 4.5 pont). Figyelmeztetés4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Magzatkárosító hatások A Medinac erősen teratogén, gyakran okoz súlyos és életet veszélyeztető magzati fejlődési rendellenességeket. A Medinac szigorúan ellenjavallt: - Terhes nők esetében; - Fogamzóképes nők esetében, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek a Terhességmegelőző Programban foglaltaknak. Terhességmegelőző Program Ez a gyógyszer TERATOGÉN! Az izotretinoin ellenjavallt fogamzóképes nők számára, kivéve azokat, akik mindenben eleget tesznek az alábbi Terhességmegelőző Programban foglaltaknak: • Súlyos acnéja van (noduláris acne, acne conglobata, vagy maradandó hegesedés veszélyével járó acne), mely a hagyományos szisztémás antibakteriális és helyi kezelésre nem reagál (lásd 4.1 pont "Terápiás javallatok"). • A terhesség lehetőségét minden nőbetegnél meg kell vizsgálni. • A beteg megérti a teratogenitás veszélyeit. • A beteg megérti, hogy szigorú, havonta végzett ellenőrzésre van szükség. • A beteg megérti és elfogadja, hogy folyamatos, hatékony fogamzásgátlásra van szükség a kezelés megkezdése előtt 1 hónappal, végig a kezelés során és a kezelés befejezése után 1 hónapig. Legalább egy nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszer (azaz felhasználótól független forma), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszer alkalmazása javasolt. • Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza. • A betegnek akkor is követnie kell a hatásos fogamzásgátlásra vonatkozó összes előírást, ha amenorrheás. • A beteg ismeri és megérti a terhesség lehetséges következményeit és annak fontosságát, hogy abban az esetben, ha fennáll a terhesség kockázata, vagy lehet, hogy terhes, akkor mielőbb orvoshoz fordul. • A beteg megérti és elfogadja, hogy terhességi tesztet szükséges végeztetnie a kezelés megkezdése előtt, majd rendszeresen a kezelés alatt, ideális esetben havonta, és 1 hónappal a kezelés befejezése után is. • A beteg kijelenti, hogy megértette a veszélyeket és a szükséges óvintézkedéseket, amelyek az izotretinoin alkalmazásával járnak. Ezek a feltételek azokra a nőkre is vonatkoznak, akik nem élnek nemi életet, kivéve, ha a kezelést elrendelő orvos úgy ítéli meg, hogy meggyőző érvek támasztják alá, hogy nem áll fenn a teherbe esés veszélye. A kezelést elrendelő orvosnak meg kell bizonyosodnia arról, hogy: • a beteg betartja a fenti, terhesség megelőzését szolgáló feltételeket, és a beteg valóban megértette azokat. • a beteg elfogadta a fenti feltételeket. • a beteg megérti, hogy folyamatos és megfelelő fogamzásgátlásra van szüksége, vagy egy nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő fogamzásgátló módszert kell alkalmaznia a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, végig a kezelés során, valamint a kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig. • a beteg terhességi tesztje negatív volt a kezelés megkezdése előtt, a kezelés alatt, és 1 hónappal a kezelés befejezése után. A terhességi tesztek elvégzésének dátumát és eredményét dokumentálni kell. Amennyiben az izotretinoinnal kezelt nőbetegnél terhesség következik be, a kezelést le kell állítani, és a beteget teratológiára specializálódott, vagy abban jártas szakorvoshoz kell irányítani kivizsgálás és tanácsadás céljából. Amennyiben a terhesség a kezelés befejezését követően következik be, továbbra is fennáll a komoly és súlyos magzati fejlődési rendellenesség kialakulásának kockázata. A veszély fennmarad addig, amíg a gyógyszer teljesen ki nem ürül a szervezetből, ami megközelítőleg 1 hónappal a kezelés befejezése után következik be. Fogamzásgátlás A nőbetegeket részletes információval kell ellátni a terhesség megelőzésével kapcsolatosan, és ha nem alkalmaznak hatásos fogamzásgátlást, javasolt őket fogamzásgátlási tanácsadásra küldeni. Amennyiben a felíró orvos nincs abban a helyzetben, hogy a beteget ilyen információkkal lássa el, a beteget megfelelő szakorvoshoz kell irányítania. Minimális követelmény, hogy a fogamzóképes nőbeteg legalább egy nagy hatékonyságú fogamzásgátló módszert (azaz felhasználótól független formát), vagy két, egymást kiegészítő, felhasználófüggő módszert alkalmazzon. A fogamzásgátlást a kezelés megkezdése előtt legalább 1 hónapon keresztül, majd a kezelés során mindvégig alkalmazni kell, valamint az izotretinoin-kezelés befejezése után még legalább 1 hónapig folytatni kell akkor is, ha a beteg amenorrheás. Az egyéni körülményeket minden esetben figyelembe kell venni a fogamzásgátló módszer kiválasztásánál, és ezt a beteggel is meg kell beszélni annak biztosítása érdekében, hogy a választott módszert a beteg is teljességgel elfogadja és együttműködően alkalmazza. Terhességi teszt A helyi gyakorlatnak megfelelően terhességi tesztet javasolt végezni orvosi ellenőrzés mellett, melynek érzékenysége legalább 25 mNE/ml, az alábbiak szerint: A kezelés megkezdése előtt Legalább 1 hónappal a fogamzásgátlás megkezdése után és röviddel (lehetőleg néhány nappal) az első felírást megelőzően a betegnél orvosi ellenőrzés mellett terhességi tesztet kell végezni. A tesztnek igazolnia kell, hogy az izotretinoin-kezelés megkezdésekor a beteg nem terhes. A kezelés alatt Ideális esetben rendszeresen, havonta kell ellenőrzésre jelentkezni. Az orvosi ellenőrzés mellett havonta végzett terhességi tesztek szükségességét a helyi gyakorlat szerint kell meghatározni, figyelembe véve a beteg szexuális aktivitását, az éppen aktuális menstruációs állapotát (abnormális menses, kimaradt menstruációk vagy amenorrhea) és a fogamzásgátló módszert. Amennyiben indokolt, a követéshez a terhességi tesztet a gyógyszerrendelés napján vagy az azt megelőző 3 nap valamelyikén kell elvégezni. A kezelés befejezése után 1 hónappal a kezelés befejezése után a nőbetegeknél egy utolsó terhességi tesztet kell végezni. Gyógyszerfelírási és gyógyszerkiadási korlátozások Fogamzóképes nők számára ideális esetben legfeljebb 30 napra elegendő Medinac írható fel, biztosítva ezzel a rendszeres követést, beleértve a terhességi tesztek elvégzését és ellenőrzését. Ideális esetben a terhességi teszt elvégzése, a Medinac felírása és kiadása egy napon történik. A felírt izotretinoint a felírástól számított legfeljebb 7 napon belül ki kell váltani. Ezzel a havi követéssel biztosítható a terhességi teszt rendszeres elvégzése és a beteg ellenőrzése, valamint az is, hogy a betegnél nem áll fenn terhesség, mielőtt megkapná a következő ciklusra szóló gyógyszerét. Férfi betegek A rendelkezésre álló adatok szerint a Medinac-kal kezelt férfiak spermájából eredő anyai expozíciós szint nem olyan mértékű, hogy összefüggésbe lehetne hozni a Medinac teratogén hatásával. A férfi betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy gyógyszerüket nem adhatják át másnak, különösen nem nőknek. További óvintézkedések A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy soha ne adják oda ezt a gyógyszert másnak, és a kezelés befejezése után a fel nem használt kapszulákat vigyék vissza a gyógyszerésznek. A betegek nem adhatnak vért a kezelés alatt és az izotretinoin-kezelés befejezése után 1 hónapig, mert ez potenciális veszélyt jelent a magzat számára egy terhes anya transzfundálása esetén. Tájékoztató anyag A forgalombahozatali engedély jogosultja tájékoztató anyagot bocsát rendelkezésre a gyógyszert felíró orvosok, a gyógyszerészek és a betegek számára a magzati izotretinoin-expozíció elkerülése céljából. Ez a tájékoztató anyag figyelmeztet az izotretinoin teratogenitására, tanácsot ad a terápia megkezdése előtt a fogamzásgátlásra vonatkozóan és útmutatást nyújt a terhességi tesztek elvégzésének szükségességéhez. A Terhességmegelőző Programban ismertetett teratogén veszélyről és a szigorú terhességmegelőző módszerekről az orvosnak részletes tájékoztatást kell adnia mind a férfi, mind a nőbetegek számára. Pszichiátriai kórképek Az izotretinoinnal kezelt betegeknél depresszió, súlyosbodott depresszió, szorongás, agresszióra való hajlam, hangulatváltozások, pszichotikus tünetek, és nagyon ritkán öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérletek és öngyilkosság előfordulását jelentették (lásd 4.8 pont). Különös gondot kell fordítani azokra a betegekre, akiknél korábban már előfordult depresszió, és minden beteget monitorozni kell a depresszió tüneteinek észlelése céljából, és szükség esetén megfelelő kezelésben kell őket részesíteni. Nem biztos azonban, hogy az izotretinoin-kezelés abbahagyásával a tünetek enyhülnek, ezért további pszichiátriai vagy pszichológiai vizsgálat lehet szükséges. A család vagy a barátok tudatos odafigyelése hasznos lehet a mentális állapot romlásának észlelése szempontjából. A bőr és a bőr alatti szövetek betegségei és tünetei Az akne akut exacerbációja esetenként előfordulhat a kezelés kezdetén, de ez a kezelés folytatása során rendszerint 7-10 napon belül csökken, és általában nincs szükség a dózis módosítására. Az intenzív napfényt vagy UV-sugárzást kerülni kell. Amikor szükséges, magas faktorszámú, legalább SPF15-ös napvédő készítményt kell alkalmazni (SPF = Sun Protection Factor). Nem szabad agresszív kémiai dermabráziót és kután lézerkezelést alkalmazni izotretinoinnal kezelt betegeken a kezelés befejezése után legalább 5-6 hónapig, mert atípusos területeken hipertrófiás hegesedés, és ritkábban, a kezelt területeken, gyulladás utáni hiper-, vagy hipopigmentáció alakulhat ki. Nem szabad szőreltávolítás céljából gyantázást végezni izotretinoin-kezelés során és legalább 6 hónapig a kezelés befejezése után, mert fennállhat az epidermis leválásának veszélye. Az izotretinoint nem szabad helyi keratolitikus, vagy exfoliatív acne-ellenes szerekkel együtt adni, mert a helyi irritáció fokozódhat (lásd 4.5 pont). Tanácsos a betegnek hidratáló kenőcsöt vagy krémet alkalmaznia és az ajkakat ajakbalzsammal kezelnie a kezelés kezdetétől fogva, mert az izotretinoin kiszárítja a bőrt és az ajkakat. Az izotretinoin forgalomba hozatalát követően súlyos bőrreakciókat (pl. erythema multiforme (EM), Stevens-Johnson-szindróma (SJS) és toxicus epidermalis necrolysis (TEN)) jelentettek az izotretinoin alkalmazásával kapcsolatban. Mivel ezeket az eseteket nehéz megkülönböztetni azoktól a bőrreakcióktól, melyek még előfordulhatnak (lásd 4.8 pont), a betegeket tájékoztatni kell a tünetekről, továbbá szorosan monitorozni kell a súlyos bőrreakciók észlelése érdekében. Ha súlyos bőrreakció gyanúja merül fel, az izotretinoin-kezelést abba kell hagyni. Szembetegségek és szemészeti tünetek A szemszárazság, corneális homály, csökkent éjszakai látás és a keratitis általában megszűnnek a terápia abbahagyása után. Beszámoltak olyan esetekről, amikor a szemszárazság nem múlt el a kezelés abbahagyása után. A szemszárazság megfelelő szemkenőccsel, vagy műkönnyel kezelhető. Kontaktlencse-intolerancia is előfordulhat, ebben az esetben a kezelés folyamán a betegnek ajánlatos szemüveget viselni. Csökkent éjszakai látás is előfordult, amely egyes betegeknél hirtelen lépett fel (lásd 4.7 pont). A látászavarral küzdő betegeket szemészeti szakorvosi vizsgálatra kell utalni. Megfontolandó a kezelés abbahagyása is. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei Myalgia és arthralgia, emelkedett szérum-kreatinin-foszfokináz-értékek fordultak elő izotretinoinnal kezelt betegeken, különösen azokon, akik erős fizikai aktivitást fejtenek ki (lásd 4.8 pont). Néhány esetben ez potenciálisan életveszélyes rhabdomyolysishez vezethet. Néhány évvel a keratinizációs zavarok miatt adagolt nagy dózisok után csontelváltozásokat, beleértve az epiphysis korai záródását, hyperostosist, az inak és szalagok elmeszesedését figyelték meg. A dózisszint, a kezelés időtartama, és kumulatív dózis ezeknél a betegeknél általában messze meghaladta az acne kezelésére használt adagokat. Sacroileitist jelentettek izotretinoinnal kezelt betegeknél. A sacroileitisnek a derékfájás egyéb okaitól való megkülönböztetése érdekében a sacroileitis klinikai tüneteit mutató betegeknél további kivizsgálásra lehet szükség, beleértve a képalkotó vizsgálatokat, például az MR-t. A forgalomba hozatalt követően jelentett esetekben a sacroileitis javult az izotretinoin-kezelés abbahagyása és megfelelő kezelés után. Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás Néhány esetben jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás is fellépett, ilyenkor az esetek egy részében a beteg egyidejűleg tetraciklin-kezelést is kapott (lásd 4.3 és 4.5 pont). A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tünetei: fejfájás, émelygés és hányás, látászavarok és papillaödéma. A jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás tüneteit mutató betegeknek az izotretinoin-kezelést azonnal abba kell hagyni. Máj- és epebetegségek, illetve tünetek A májenzimeket ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta, kivéve, ha klinikai okok miatt gyakoribb ellenőrzés szükséges. A májtranszaminázok átmeneti és reverzibilis emelkedése előfordulhat. A változások sok esetben a normális határok között maradtak és az értékek a kezelés folyamán visszatértek a normális szintre. Ha azonban a transzaminázszintek tartósan, klinikailag jelentősen magasabbak, a dózis csökkentése vagy a kezelés abbahagyása megfontolandó. Veseelégtelenség Csökkent veseműködés és veseelégtelenség nem befolyásolják az izotretinoin farmakokinetikáját. Ezért az izotretinoin adható veseelégtelenségben szenvedő betegeknek is. Az ilyen betegek kezelését alacsony dózissal javasolt kezdeni és az adagot fokozatosan a maximális tolerált dózisig emelni (lásd 4.2 pont). Lipidmetabolizmus A szérumlipideket (éhezési értékek) ellenőrizni kell a kezelés előtt, 1 hónappal a kezelés megkezdése után, majd ezután 3 havonta, kivéve, ha klinikailag indokolt a gyakoribb ellenőrzés. Az emelkedett szérumlipidszintek általában visszatérnek a normális szintre a dózis csökkentése, vagy a kezelés abbahagyása után, de csökkentésük diétával is elérhető. Az izotretinoin emeli a plazma trigliceridszintjét. Az izotretinoin adagolását abba kell hagyni, ha a hypertriglyceridaemia nem kontrollálható a triglicerid elfogadható szintre csökkentésével, vagy ha pancreatitis tünetei lépnek fel (lásd 4.8 pont). A 800 mg/dl, vagy 9 mmol/l-nél magasabb szintek néha akut pancreatitist váltanak ki, mely halálos kimenetelű lehet. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek Az izotretinoin gyulladásos bélbetegséget is kiválthat (beleértve a regionális ileitist is) olyan betegeken, akik anamnézisében bélbetegség nem szerepel. Azoknak a betegeknek, akik súlyos (véres) hasmenést észlelnek, azonnal abba kell hagyni az izotretinoin-kezelést. Allergiás reakciók Anafilaxiás reakció ritkán jelentkezett, néhány esetben olyan betegnél, aki előzetesen lokális retinoid-kezelésben részesült. Ritkán allergiás bőrreakció is jelentkezett. Veszélyes allergiás vasculitis, gyakran a végtagok purpurájával (véraláfutások, vörös foltok) és extracutan érintettséggel szintén előfordult. Súlyos allergiás reakciók esetén a kezelés megszakítása és a beteg szoros megfigyelése szükséges. A Medinac egyéb összetevőihez kapcsolódó figyelmeztetések: * A Medinac szorbitolt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes fruktóz intoleranciában szenvedő betegek a készítményt nem szedhetik. * A Medinac Ponceau 4R-t tartalmaz, mely allergiás reakciót okozhat. * A Medinac szójababolajat és részlegesen hidrogénezett szójababolajat tartalmaz, ezért alkalmazása ellenjavallt a földimogyoróra vagy szójára allergiás betegeknek. Magas rizikójú betegek Azoknak a betegeknek, akik diabetesben szenvednek, túlsúlyosak, alkoholbetegek, vagy lipidmetabolizmus-zavarban szenvednek és izotretinoin-kezelést kapnak, gyakrabban kell a vér lipidszintjét és/vagy cukorszintjét ellenőrizni. Emelkedett éhezési vércukorszintet is megfigyeltek és friss diabetes-eseteket is diagnosztizáltak izotretinoin-kezelés során. 4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre A Medinac befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. Izotretinoinnal kezelt betegeknél sok esetben csökkent az éjszakai látás és ritkán az állapot a terápia abbahagyása után is fennállt (lásd 4.4 és 4.8 pont). Minthogy egyes betegeken a látásromlás hirtelen következett be, ennek eshetőségét a betegekkel közölni kell és a beteget figyelmeztetni kell, hogy legyen óvatos autóvezetés, vagy gépen végzett munka során. Álmosságot, szédülést, vagy látászavart nagyon ritkán tapasztaltak. A beteget figyelmeztetni kell arra, hogy ha ezeket tapasztalja, akkor nem vezethet gépjárművet, nem kezelhet gépeket és nem végezhet olyan tevékenységet, amely ezen tünetek miatt önmagára vagy másokra veszélyes lehet. 4.9 Túladagolás Az izotretinoin az A-vitamin származéka. Bár az izotretinoin akut toxicitása kicsi, az A-hipervitaminózis tünetei jelenhetnek meg véletlen túladagolás esetén. Az akut A-vitamin-mérgezés tünetei a következők: súlyos fejfájás, émelygés és hányás, álmosság, ingerlékenység és pruritus. A véletlen vagy szándékos izotretinoin túladagolás tünetei valószínűleg hasonlóak. A tünetek várhatóan reverzibilisek és kezelés nélkül megszűnnek. Kölcsönhatás4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók A betegek nem szedhetnek a kezeléssel egyidejűleg A-vitamint, mert A-hipervitaminózis alakulhat ki. Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás (pseudotumor cerebri) lépett fel tetraciklin és izotretinoin együttadásakor, ezért az egyidejű tetraciklin-adagolást kerülni kell (lásd 4.3 és 4.4 pont). Az izotretinoint nem szabad helyi keratolitikus, vagy exfoliatív acne-ellenes szerekkel együtt adni, mert a helyi irritáció fokozódhat (lásd 4.4 pont). 6.2 Inkompatibilitások Nem értelmezhető. Mellékhatás4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások A biztonságossági profil összefoglalása A következő tünetek a leggyakrabban előforduló nemkívánatos hatások izotretinoin-kezelés során: bőrszárazság, nyálkahártya-szárazság, pl. az ajkak szárazsága (cheilitis), orrnyálkahártya-szárazság (orrvérzés), szemszárazság (conjunctivitis). Egyes, az izotretinoin által kiváltott mellékhatások dózisfüggőek. A mellékhatások általában megszűnnek, ha megváltoztatják az adagot, vagy abbahagyják a kezelést, de egyes mellékhatások a kezelés abbahagyása után is fennállhatnak. A mellékhatások táblázatos összefoglalása A nemkívánatos események előfordulási gyakoriságát az alábbi táblázat mutatja az összesített, 824 betegen izotretinoinnal végzett klinikai vizsgálati adatok és a forgalomba hozatalt követően gyűjtött adatok alapján. A mellékhatások MedDRA szervrendszer (SOC), ill. gyakorisági kategória szerint kerülnek felsorolásra. A gyakorisági kategóriák: nagyon gyakori (?1/10), gyakori (?1/100 - <1/10), nem gyakori (?1/1 000 - <1/100), ritka (?1/10 000 - <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000), nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Fertőző betegségek és parazitafertőzések: Nagyon ritka Gram-pozitív baktériumok okozta (mucocutan) bakteriális fertőzés Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek: Nagyon gyakori Anémia, magas vörösvértest-süllyedés (We), thrombocytopenia, thrombocytosis Gyakori Neutropenia Nagyon ritka Lymphadenopathia Immunrendszeri betegségek és tünetek: Ritka Allergiás bőrreakciók, anafilaxiás reakciók, túlérzékenység Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek: Nagyon ritka Diabetes mellitus, hyperuricaemia. Pszichiátriai kórképek: Ritka Depresszió, súlyosbodott depresszió, agresszióra való hajlam, szorongás, hangulatváltozások. Nagyon ritka Öngyilkosság, öngyilkossági kísérlet, öngyilkossági gondolatok, pszichózis, rendellenes viselkedés. Idegrendszeri betegségek és tünetek: Gyakori Fejfájás Nagyon ritka Jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás, görcsök, álmosság, szédülés. Szembetegségek és szemészeti tünetek: Nagyon gyakori Blepharitis, conjunctivitis, szemszárazság, szemirritáció. Nagyon ritka Homályos látás, cataracta, színvakság, (színlátási zavar), kontaktlencse-intolerancia, cornea-homály, csökkent éjszakai látás, keratitis, papillaödéma (mint a jóindulatú intracranialis nyomásfokozódás jele), fotofóbia, látászavarok. A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei: Nagyon ritka Halláskárosodás. Érbetegségek és tünetek: Nagyon ritka Vasculitis (pl. Wegener-granulomatosis, allergiás vasculitis). Légzőrendszeri, mellkasi, és mediastinalis betegségek és tünetek: Gyakori Orrvérzés, orrszárazság, nasopharyngitis. Nagyon ritka Bronchospasmus (különösen asztmás betegeknél), rekedtség. Emésztőrendszeri betegségek és tünetek: Nagyon ritka Colitis, ileitis, torokszárazság, gyomor-, bélvérzés, véres hasmenés, gyulladásos bélbetegség, émelygés, pancreatitis (lásd 4.4 pont). Máj- és epebetegségek, illetve tünetek: Nagyon gyakori Emelkedett transzaminázszintek (lásd 4.4 pont). Nagyon ritka Hepatitis. A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei: Nagyon gyakori Cheilitis, dermatitis, száraz bőr, helyi hámlás, viszketés, erythematosus bőrkiütés, repedezett bőr (dörzsölés okozta sérülés veszélye). Ritka Alopecia. Nagyon ritka Fulminans acne, súlyosbodó acne (az acne fellángolása), erythema (facialis), exanthema, a haj és testszőrzet elváltozásai, hirsutismus, köröm-dystrophia, paronychia, fényérzékenységi reakció, pyogen granuloma, a bőr hyperpigmentációja, fokozott verejtékezés. Nem ismert gyakoriságú Erythema multiforme, Stevens-Johnson-szindróma, toxicus epidermalis necrolysis. A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei: Nagyon gyakori Arthralgia, myalgia, hátfájás (különösen gyermekeknél és serdülőknél). Nagyon ritka Arthritis, calcinosis (szalagok és inak elmeszesedése), az epiphysisek korai záródása, exostosis, (hyperostosis), csökkent csontsűrűség, tendonitis. Nem ismert gyakoriságú Rhabdomyolysis, sacroileitis Vese- és húgyúti betegségek és tünetek: Nagyon ritka Glomerulonephritis. Nem ismert Urethritis. A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek Nem ismert Gynaecomastia, vulvovaginalis szárazság Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók: Nagyon ritka Granulációs szövet (kialakulása fokozott), rossz közérzet. Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei: Nagyon gyakori Vér-trigliceridszint-emelkedés, nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL) szintjének csökkenése. Gyakori Vérkoleszterinszint-emelkedés, vércukorszint-emelkedés, haematuria, proteinuria. Nagyon ritka A vér kreatinin-foszfokináz-szintjének emelkedése. Feltételezett mellékhatások bejelentése A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül Farmakológia5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK 5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok Farmakoterápiás csoport: retinoidok az acne kezeléséhez, ATC kód: D10BA01 Hatásmechanizmus Az izotretinoin a csupa-transz retinsav (tretinoin) sztereoizomerje. Az izotretinoin pontos hatásmechanizmusa még nem ismert részleteiben, de azt tudjuk, hogy a súlyos acnéban megfigyelhető klinikai javulás együtt jár a faggyúmirigyek működésének csökkenésével, és szövettanilag igazoltan, a faggyúmirigyek méretének csökkenésével. Továbbá igazolták, hogy az izotretinoinnak dermális gyulladásgátló hatása van. Klinikai hatásosság és biztonságosság A faggyúmirigy epithel-bélésének hiperkornifikációja miatt a corneocyták leválnak és bekerülnek a kivezető csőbe, és a keratin, illetve a túlzott mennyiségű faggyú eltömítik a kivezető csövet. Ezután comedo, és esetenként gyulladásos lézió keletkezik. Az izotretinoin gátolja a sebocyták proliferációját, és valószínűleg úgy hat acnéban, hogy újra rendezi a differenciálódás rendes programját. A faggyú a Propionibacterium acnes növekedésének fő szubsztrátja, ezért a csökkent faggyúszekréció gátolja a baktérium kolonizációját a kivezető csőben. 5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok Felszívódás Az izotretinoinnak a gastrointestinális rendszerből való felszívódása változó és a terápiás tartományban a dózissal lineáris. Az izotretinoin abszolút biológiai hasznosulását nem határozták meg, mert az anyagnak nincs humán célra szolgáló intravénás formája, de kutyákon végzett vizsgálatok alapján kijelenthető, hogy a szisztémás biológiai hasznosulás meglehetősen alacsony szintű és változó. Ha az izotretinoint étkezés közben veszik be, a biológiai hasznosulás megkétszereződik az éhgyomorra történő bevétel során észlelthez képest. Eloszlás Az izotretinoin nagymértékben kötődik a plazmafehérjékhez, főleg albuminhoz (99,9%). Az izotretinoin eloszlási térfogatát emberen nem határozták meg, mert nincs humán használatra szánt intravénás készítmény. Humán vonatkozásban kevés információ áll rendelkezésre az izotretinoin szöveti megoszlására vonatkozóan. Az izotretinoin koncentrációja az epidermisben csak fele a szérumban lévő koncentrációnak. Az izotretinoin plazmakoncentrációja kb. 1,7-szerese a vérkoncentrációnak, mert az izotretinoin rosszul penetrál a vörösvértestekbe. Biotranszformáció Per os adagolás után három fő metabolitot azonosítottak a plazmában: 4-oxo-izotretinoin, tretinoin, (csupa-transz retinsav) és 4-oxo-tretinoin. Ezek a metabolitok biológiai aktivitást mutattak néhány in vitro tesztben. Egy klinikai vizsgálatban kimutatták, hogy a 4-oxo-izotretinoin jelentősen hozzájárul az izotretinoin hatásához (a faggyúkiürülés aránya csökken annak ellenére, hogy nem hat az izotretinoin és a tretionin plazmaszintjére). Más, kisebb jelentőségű metabolitokat is észleltek, pl. glükuronid-konjugátumokat. A fő metabolit a 4-oxo-izotretinoin, melynek egyensúlyi plazmakoncentrációja 2,5-szer magasabb, mint az anyavegyületé. Az izotretinoin és a tretinoin (csupa-transz retinsav), reverzibilisen metabolizálódnak (interkonverzió), ezért a tretinoin metabolizmusa az izotretinoinéhoz kapcsolódik. Számítások szerint egy izotretinoin-dózis 20-30%-a metabolizálódik izomerizációval. Az enterohepatikus körforgás szignifikáns szerepet játszhat az izotretinoin farmakokinetikájában az emberi szervezetben. In vitro metabolizmus vizsgálatok azt mutatták, hogy néhány CYP-enzim részt vesz az izotretinoin 4-oxo-izotretinoinná és tretinoinná történő átalakításában. Úgy látszik, hogy nincs egyetlen kitüntetett enzim izoform sem. Az izotretinoin és metabolitjai nem fejtenek ki szignifikáns hatást a CYP aktivitásra. Elimináció Per os adagolás után a radioaktívan jelzett izotretinoin egyforma arányban jelent meg a vizeletben és a székletben. Izotretinoin per os adagolása után a változatlan gyógyszer eliminációs felezési ideje acnés betegeknél 19 óra volt. A 4-oxo-izotretinoin terminális felezési ideje hosszabb, átlagosan 29 óra. Az izotretinoin fiziológiás retinoid, az endogén retinoid-koncentráció mintegy két héten belül érhető el az izotretinoin-terápia abbahagyása után. Farmakokinetikája különleges betegcsoportoknál Minthogy az izotretinoin ellenjavallt májkárosodásban szenvedő betegeknél, ennél a populációnál korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre az izotretinoin farmakokinetikájáról. Veseelégtelenség esetén nem csökken jelentősen sem az izotretinoin, sem a 4-oxo-izotretinoin plazma clearance-e. 5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei Akut toxicitás A per os adott izotretinoin akut toxicitását különböző állatfajokon vizsgálták. Az LD50 kb. 2000 mg/ttkg nyulaknál kb. 3000 mg/ttkg egereknél és 4000 mg/ttkg felett van patkányoknál. Krónikus toxicitás Egy patkányokon végzett, két éves, krónikus toxicitási vizsgálatban (izotretinoin-dózisok 2, 8, és 32 mg/ttkg/nap) részleges kopaszodást és emelkedett plazma-triglicerid értékeket figyeltek meg a magasabb dózisokat kapó csoportokban. Tehát az izotretinoin mellékhatásspektruma patkányon nagyon emlékeztet az A-vitamin hatásaira, kivéve a nagyon erős szöveti és szervi elmeszesedést, melyet az A-vitamin vált ki patkányon. A májsejtelváltozások, melyeket A-vitamin vált ki, nem figyelhetők meg izotretinoinnal. Az A-hipervitaminózis szindróma minden megfigyelhető mellékhatása spontán reverzibilis volt az izotretinoin adagolásának abbahagyása után. Még a meglehetősen rossz állapotban lévő kísérleti állatok is regenerálódtak mintegy 1-2 héten belül. Teratogenitás Hasonlóan a többi A-vitamin-származékhoz, az izotretinoin állatkísérletekben teratogén és embriotoxikus volt. Az izotretinoin teratogén tulajdonsága miatt szülőképes korú nőkön történő alkalmazása terápiás következményekkel jár (lásd 4.3 pont, 4.4 pont és 4.6 pont). Mutagenitás Az izotretinoin nem volt mutagén vagy karcinogén hatású in vitro, vagy in vivo állatkísérletekben. Csomagolás6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése 10, 20, 30, 50, 100 lágy kapszula hőszigetelő lakkal bevont PVC/PVDC/Alumínium buborékcsomagolásban, dobozban. Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba. 6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani. Megjegyzés: ?? (két kereszt) Osztályozás: II./2 csoport Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz). 6.4 Különleges tárolási előírások Legfeljebb 30 °C-on tárolandó. A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó. 6.3 Felhasználhatósági időtartam 3 év. 7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA Mediner Kft. 4025 Debrecen, Miklós utca 16. I. em. 1. 8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I) Medinac 10 mg lágy kapszula OGYI-T-23225/01 10× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/02 20× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/03 30× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/04 50× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/05 100× buborékcsomagolásban Medinac 20 mg lágy kapszula OGYI-T-23225/06 10× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/07 20× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/08 30× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/09 50× buborékcsomagolásban OGYI-T-23225/10 100× buborékcsomagolásban 9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2017. július 19. 10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA 2024. január 25. 13 NNGYK/GYSZ/5690/2024 NNGYK/GYSZ/5693/2024 Várandósság,szopt.4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A terhesség abszolút ellenjavallt izotretinoin-kezelés esetén (lásd 4.3 pont). Fogamzóképes korú nőknél hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazni a kezelés során és még 1 hónapig a kezelést követően. Ha ezen óvintézkedések ellenére mégis terhesség következik be az izotretinoin-kezelés során, vagy a kezelést követő egy hónapon belül, rendkívül nagy a súlyos magzatkárosodás veszélye. Az izotretinoin-kezelés által kiváltott magzatkárosodások a következők: központi idegrendszeri zavarok (hydrocephalus, kisagyi fejlődési rendellenesség / abnormalitás, microcephalus), facialis dysmorphia, szájpadhasadék, külsőfül-abnormalitás (a külső fül hiánya, kicsi, vagy hiányzó külső hallójárat), szem-abnormalitások (microphtalmia), cardiovascularis abnormalitások (conotruncalis fejlődési rendellenesség, pl. Fallot-tetralogia, a nagy erek transzpozíciója, septum-defektusok), thymusmirigy-elváltozások és mellékpajzsmirigy-elváltozások. Fokozódik a spontán abortusz veszélye is. Ha izotretinoin-kezelés során terhesség következik be, a kezelést abba kell hagyni és a beteget teratológiára specializálódott vagy abban jártas szakorvoshoz kell utalni, kivizsgálás és tanácsadás céljából. Szoptatás Az izotretinoin erősen lipofil, ezért nagyon valószínű, hogy bejut az anyatejbe. Az anyatejen keresztül gyógyszerhatásnak kitett gyermeken jelentkező nem kívánatos események miatt az izotretinoin alkalmazása a szoptatás ideje alatt ellenjavallt (lásd 4.3 pont). Termékenység Terápiás adagokban az izotretinoin nem befolyásolja a spermiumok számát, motilitását és morfológiáját és az izotretinoinnal kezelt férfi részéről nem veszélyezteti az embrió kialakulását és fejlődését. | 
